Voorwoord. Amsterdam, juni Janneke Stolk Patricia Vlaar

Transcriptie

1 Beroepsopdracht van Janneke Stolk en Patricia Vlaar Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, juni 2006

2

3 Beroepsopdracht van Janneke Stolk en Patricia Vlaar Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, juni 2006

4 Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 4 Voorwoord... 5 Verantwoording... 6 Inleiding... 7 Methode... 8 Resultaten A. Schouderoefeningen B. CDP versus SP C. Vergelijking methodes Literatuurlijst Artikelen Overige informatie Boeken: Bijlage I: Criterialijst experimenteel onderzoek Uitleg criterialijst Verklaring criterialijst Criterialijst Bijlage II: Criterialijst systematic reviews Uitleg criterialijst Criterialijst Bijlage III: Beoordeling artikelen Beoordeling expirimentele onderzoeken Beoordeling systematic reviews... 31

5 Voorwoord Deze scriptie is tot stand gekomen in het kader van de beroepsopdracht van AMPO: Amsterdamse Hogeschool voor Paramedische Opleidingen, Opleiding Fysiotherapie. Wij hebben gekozen voor deze opdracht omdat het onderwerp, lymfoedeem, ons beide aanspreekt. Beide waren we voorafgaand aan de beroepsopdracht bekend met het onderwerp. Wij hebben in het 2 e studiejaar allebei de X-line oedeemtherapie gevolgd. Naast deze x-line is erop de opleiding weinig aandacht aan deze problematiek besteed. Deze beroepsopdracht gaf ons de mogelijkheid om onze kennis te vergroten over de speciale problematiek en over de speciale aanpak van lymfoedeem. Tevens gaf deze opdracht ons de mogelijkheid onze competenties op het gebied van het methodisch uitvoeren van een wetenschappelijke onderzoek uit te breiden. In het bijzonder willen wij de volgende mensen bedanken voor hun hulp bij het uitvoeren van de beroepsopdracht en het ontwikkelen van onze eindproducten: - De opdrachtgevers en begeleiders van het IOF Oedeemtherapie RAMS 073: Miranda Sinneger en Heleen Willeboordse. Mede dankzij hun enthousiasme, inzet en feedback is ons literatuurverslag en onze Cd-rom zo geworden zoals deze nu voor u ligt. - Francien van Hoeve voor haar begeleiding vanuit de Hogeschool van Amsterdam gedurende de gehele beroepsopdracht. Het was altijd mogelijk om een beroep op haar te doen en ook haar enthousiasme, inzet en feedback hebben onze eindproducten gemaakt tot wat het nu is. Amsterdam, juni 2006 Janneke Stolk Patricia Vlaar

6 Verantwoording Samen hebben wij evenveel bijgedragen aan het product en proces. Elke stap hebben we samen ondernomen en tot het eind gebracht. Ook de presentatie en de vormgeving van het eindproduct is volledig samen besproken en bepaald. Alle gemaakte documenten zijn door ons beide gemaakt. We hebben beide onze documenten gescreend en van eventuele feedback voorzien. Deze feedback is tijdens besprekingen geëvalueerd en naar aanleiding van de feedback zijn onderdelen van het document aangepast of verwijdert. Omdat wij het product met z n tweeën hebben ontwikkeld hebben we beide een goed overzicht kunnen houden over het proces en de ontwikkeling van het product. Tevens was het daardoor mogelijk om samen elke stap te doorlopen. Dit was de eerste keer dat wij samen hebben gewerkt. De samenwerking verliep goed en prettig. We hadden vaak dezelfde ideeën en als wij het niet met elkaar eens waren, werd dit altijd snel weer opgelost.

7 Inleiding Lymfoedeem is een aandoening van vooral de extremiteiten. Klachten van lymfoedeem nemen onbehandeld vaak in de loop van het leven toe door het van nature progressieve karakter van de ziekte. Onbehandeld kan lymfoedeem op den duur aanleiding geven tot ernstige en invaliderende complicaties. 8 Een recent onderzoek bij 10 behandelingscentra in Groot-Brittannië wees uit dat de meeste patiënten gedurende 3.6 jaar aan chronisch lymfoedeem leden, 12% leed gedurende 10 jaar aan chronisch lymfoedeem en 5% leed 20 jaar of meer aan chronisch lymfoedeen. 2 Lymfoedeem ontstaat doordat het lymfevocht niet kan worden afgevoerd, waardoor het accumuleert in het apifasciale compartiment, waardoor primair een volumetoename ontstaat en later secundaire veranderingen optreden, zoals bijvoorbeeld fibrose. Dit alles is het gevolg van insufficiënte lymfatische drainage of overbelasting van het lymfatisch systeem 2,8 Lymfoedeem wordt verdeeld in twee types: primair en secundair lymfoedeem. Primair lymfoedeem wordt veroorzaakt door afwijkingen en ziekten die hun oorsprong hebben in het lymfatisch stelsel (zowel aangeboren als ook later verkregen) 2 Secundair lymfoedeem wordt veroorzaakt door operaties, trauma s of ziekten die niet hun oorsprong hebben in het lymfatisch stelsel waaronder filariasis, neoplastische ziekten, stralingsziekten, en het operatief verwijderen van de lymfeknopen. In het westen is secundair lymfoedeem in de meeste gevallen het gevolg van kanker. 2 Zo is de prevalentie van lymfoedeem na behandeling voor een mammacarcinoom 8-38%, bij een vulvacarcinoom is dit 40-60%, en bij een cervixcarcinoom is dit, afhankelijk van de behandeling, 30-50%. 10 Aangezien er geen genezing voor lymfoedeem bestaat richten de verschillende disciplines zich vooral op de reductie en controle van het oedeem. Ook richt men zich steeds vaker op de complicaties van lymfoedeem zoals huidproblematiek, verminderde beweeglijkheid en functie, pijn en psychologische problemen. 2 Dit verslag evalueert het effect van oefenen bij lymfoedeem.

8 Methode We hebben naar artikelen gezocht in het Nederlands en in het engels. We hebben gezocht bij de volgende databanken: - AMED : Allied and complementary medicine database - Bohn Stafleu Van Loghum Online Vakbibliotheek - Cancer Literature - CINAHL - Cochrane - Doconline - Encyclopædia Britannica - Google scholar - Online contents - PEDro - PICARTA - PubMed - PubMed Clinical Quieries De artikelen mochten niet van een datum eerder dan 1996 zijn. Om artikelen te vinden hebben we de volgende zoekwoorden en combinaties van deze zoekwoorden gebruikt - lymfoedeem - oedeem - therapie - oefentherapie - oefeningen - interventies - fysiotherapie - lymphedema - oedema - therapy - exercise - training - interventions - physiotherapy - physical therapy We hebben die artikelen gebruikt voor dit onderzoek die aan de volgende inclusiecriteria voldeden. - de behandeling van het lymfoedeem bestaat alleen of onder andere uit oefeningen/oefenen We hebben ervoor gekozen om geen eisen te stellen aan het format van de onderzoeken (om bijvoorbeeld alleen randomized controlled trials te gebruiken), aangezien er weinig artikelen te vinden waren, en er dan helemaal weinig artikelen over zouden blijven.

9 Om de artikelen te beoordelen maakten wij gebruik van criterialijsten. We gebruikten een criterialijst voor experimenteel onderzoek welke te vinden is in bijlage I, en een criterialijst voor systematic reviews, welke te vinden is in bijlage II. In deze bijlagen is wordt ook uitleg over het gebruik van deze criterialijsten gegeven. Met deze criterialijsten werden alle artikelen afzonderlijk door beide opdrachtnemers beoordeeld. Waarna de beoordelingen naast elkaar werden gelegd en in overleg tot een gezamenlijke beoordeling werd gekomen. De artikelen werden als voldoende beoordeeld wanneer zij minimaal 55% van het totaal aantal te behalen punten behaalden. Na beoordeling van alle artikelen bleven uiteindelijk 3 artikelen over die wij als voldoende beoordeeld hadden. Omdat dit erg weinig is besloten wij ook andere informatiebronnen bij dit literatuurverslag te betrekken.

10 Resultaten Van de zeven artikelen die wij gevonden hebben, zijn er 3 voldoende beoordeeld door ons. Alle artikelen onderzochten het effect van therapie(ën) na een borstkanker operatie. Eén artikel onderzocht het effect van schouderoefeningen, welke vroeg startte in de postoperatieve fase. Een ander artikel onderzocht een combinatie van compressie, manuele lymfedrainage, huisverzorging en oefentherapie. Het laatste artikel onderzocht een aantal therapieën na een borst kanker operatie, zoals oedeemtherapie door middel van CDP (complex decongestive physiotherapy), vroege of vertraagde schouderoefeningen en oefentherapie + aerobic oefeningen. Hieronder zullen wij de verschillende studies beschrijven in verschillende kopjes; A. Schouderoefeningen, B. CDP versus SP (standard physiotherapie) en C. Vergelijking methodes. In de verschillende kopjes zullen wij wat vertellen over de interventie, de methode, de uitkomsten van de interventie en de conclusie. A. Schouderoefeningen 5 Het artikel wat wij gevonden hebben is een experimenteel onderzoek en deze is in 2002 gepubliceerd. Het artikel beschrijft een studie en deze studie heeft schouderoefeningen vergeleken die beginnen in een vroeg stadium met schouderoefeningen die gegeven worden in een later stadium. Aan de studie werkten 230 vrouwen met borstkanker mee. Deze vrouwen hebben allen een mamma amputatie ondergaan, inclusief een okselklierdissectie in de periode November 1994 december 1996 aan de Sahlgrenska Universiteit, Göteborg, Zweden. Tijdens de studie zijn er vijfentwintig vrouwen uitgevallen vanwege een verhuizing, andere ziekten, een operatie aan de andere borst, persoonlijke redenen of vanwege hun overlijden. De vrouwen mochten niet ouder zijn dan 80 jaar, zij mochten geen bilaterale operatie hebben ondergaan en zij mochten geen ziektes hebben welke de uitkomsten zouden kunnen beïnvloeden, zoals bijvoorbeeld reumatoïde artritis of een CVA in het verleden. Aan het begin van het onderzoek werden alle patiënten onderzocht en werden er op bepaalde punten metingen verricht. Het volume van de arm werd gemeten door de arm van de aangedane zijde te laten hangen in een cilinder gevuld met water. Het water dat over de rand van de cilinder stroomde werd opgevangen en gemeten. Beide armen werden gemeten en het verschil tussen de twee waarden werd genoteerd. Als er sprake was van een toename van het volume met meer dan 10 % vergeleken met de niet-aangedane zijde werd dit gedefinieerd als lymfoedeem. Daarnaast werden de flexie, abductie en de rotatie gemeten met behulp van een goniometer. De spierkracht werd gemeten met behulp van een Vigorimeter. Met de VAS ( visueel analogische schaal) werd een indruk verkregen over de pijnbeleving, de zwaarte en de spanning van de arm aan de aangedane zijde. Uitslagen op de VAS tussen de een en de drie werden geïnterpreteerd als mild, uitslagen tussen de drie en de vijf als gemiddeld en hoger als vijf werd geïnterpreteerd als zwaar.

11 Oedeemtherapie bestaat uit een grote variatie methodes. Bends en Fagevik Olsén hebben in deze studie het effect van meteen beginnen met schouderoefeningen na een operatie tegenover het starten met het oefenen twee weken na de operatie met elkaar vergeleken. Andere methodes zijn in deze studie niet onderzocht. De groep vrouwen werd gerandomiseerd verdeeld in 2 groepen: groep A en groep B. Groep A startte de eerste dag na de operatie met oefentherapie. Voor de operatie ontvingen de patiënten een schouder/arm oefenprogramma voor na de operatie. Ook kregen zij de opdracht om te knijpen in een balletje met de hand, de elleboog te flecteren en extenderen en met de hand pro- en supinatie te maken in ruglig met de arm rustend op een kussen. Vanaf dag drie werd het programma uitgebreid met het oefenen van de elevatie en abductie in de schouder tot 90º met gebogen elleboog in zit. Vanaf dag 8 werd het oefenen van de elevatie en abductie van de schouder tot 90º met gestrekte elleboog toegevoegd. Ook endorotatie werd toegevoegd aan het programma. De patiënten in groep B kregen voor de operatie het advies om de arm zoveel als mogelijk te gebruiken, maar het heffen, tillen van zware voorwerpen en het maken van geforceerde bewegingen te vermijden de eerste veertien dagen na de operatie. Na de veertiende dag volgende beide groepen hetzelfde oefenprogramma. Dit programma bestond uit: In zit: Elevatie tot 180º met gestrekte ellebogen Endorotatie Abductie met de vingertoppen op de schouders Ellebogen tegen elkaar aan en van elkaar af met de handen achter in de nek Heffen van beide schouders zo hoog mogelijk met de schouders in elevatie tot 180º In stand: Armen strekken met een stok horizontaal achter het been Schouders naar voren, naar achteren, omhoog en omlaag bewegen Draaien met de schouder met de vingertoppen op de schouder Elevatie maken tijdens het staan in een hoek, met de handrug glijdend over de muur. De verschillen tussen de twee groepen waren niet veelbetekenend, maar het postoperatieve volume was beduidend hoger dan de preoperatieve waarden, gedurende de hele postoperatieve periode in groep B en na twee jaar en zes maanden postoperatief in groep A. Er was in beide groepen bij een aantal patiënten een toename van het volume van meer dan 10 % vergeleken met de niet-aangedane zijde. In groep A was dit aantal na een maand 1 %, na zes maanden 5 % en na twee jaar 13 % van de patiënten in deze groep. In groep B was dit aantal na een maand 3 %, na zes maanden 4% en na twee jaar 12% van de patiënten in deze groep. De ROM van de schouder in flexie, abductie en endo- en exorotatie is na de operatie flink afgenomen, maar na twee jaar vrijwel weer geheel op het niveau van voor de operatie. Alleen de flexie en de abductie zijn niet geheel teruggekomen. De ROM van

12 de patiënten in groep A is groter vergeleken met de patiënten in groep B, maar na twee jaar liggen deze waarden vrijwel gelijk. Het terugkomen van de spierkracht was minder belangrijk, maar veelbetekenend gedurende de postoperatieve periode voor vergelijking met de preoperatieve periode. De verschillen tussen de groepen waren niet belangrijk, maar er waren veelbetekenende verschillen tussen de postoperatieve waarden en de preoperatieve waarden. Dit was te zien in de metingen die gedaan waren twee maanden en twee jaar na de operatie. Op de VAS heeft niemand zijn of haar symptomen beoordeeld als zwaar en het meest voorkomende symptoom was pijn. Uit het onderzoek is gebleken dat de voordelen van een vroege start minimaal zijn vergeleken met een latere start in de meeste opzichten. De uitslagen van de flexie en de abductie van de arm zijn significant groter bij een vroege start van het oefenprogramma vergeleken bij een latere start. B. CDP versus SP 4 Het artikel wat wij gevonden hebben is een experimenteel onderzoek en deze is gepubliceerd in Het artikel beschrijft een onderzoek naar het verschil in de resultaten van twee verschillende behandelingen. Het gaat om de volgende twee behandelingen: CDP en SP. CDP staat voor complex decongestive physiotherapy en omvat compressietherapie, elevatie, manuele lymfedrainage, oefentherapie en huidverzorging. SP staat voor standard physiotherapie en omvat elevatie, compressietherapie, hoofd/nek- en schouderoefeningen en huidverzorging. Aan de studie werkten drieënvijftig patiënten mee. Deze vrouwen hadden unilateraal lymfoedeem ontwikkeld na hun behandeling voor borstkanker. Deze behandelingen vonden plaats in School of Physical Therapy tussen juni 2002 en mei Patiënten werden toegelaten als zij een milde of gemiddelde gradatie lymfoedeem hebben ontwikkeld (vergrootte omvang < 2 cm = mild, vergrootte omvang 2-5 cm = gemiddeld), als zij gedurende tenminste een jaar lang lymfoedeem hadden en als ze 2-5 cm verschil in omvang hadden vergeleken met de arm aan de niet-aangedane zijde. Patiënten welke duidelijk voortdurend psychisch ziek zijn, hevige pijn hebben in oksel regio, een ernstige hartaandoening hebben, een ongecontroleerde verhoogde bloeddruk hebben of welke een kwaadaardige of prognostisch ongunstige chronische aandoening hebben werden uitgesloten van deelname. Het oedeem in de armen werd gemeten door het bepalen van de omvang. Hiervoor werd meetlint gebruikt en met dit meetinstrument werd de omvang van de armen gemeten. Er werd altijd op dezelfde hoogtes gemeten, namelijk 10, 15 en 20 cm boven en onder de elleboog, op de pols en op de metacarpale verbindingen. De metingen werden per keer twee keer uitgevoerd en de uitslagen werden genoteerd in centimeters. Het volume van de arm werd gemeten door de arm van de aangedane zijde te laten hangen in een cilinder gevuld met water. Het water dat over de rand van de cilinder stroomde werd opgevangen en gemeten. Beide armen werden gemeten en het verschil tussen de twee waarden werd genoteerd.

13 De ROM van de schouder werd gemeten met behulp van een goniometer. De volgende bewegingen werden actief gemeten; extensie, flexie, abductie, adductie en exorotatie. Na alle metingen werd de groep gerandomiseerd in tweeën verdeeld. Zevenentwintig vrouwen in de experimentele (CDP) groep en zesentwintig vrouwen in de controle (SP) groep. De patiënten van beide groepen werden geadviseerd om thuis een huiswerkprogramma te volgen. Dit programma bestond uit het dragen van een compressiebandage, oefeningen, verzorging van de huid, zelfmassage en wandelen. Alle patiënten kregen een maal per dag, drie keer per week, vier weken lang therapie. Manuele lymfedrainage werd uitgevoerd volgens de methode van Földi en StröBenneother. De aangedane arm werd in zijn geheel gemasseerd en ook werd aangegeven hoe patiënten zichzelf konden masseren. De oefentherapie had als doel de mobiliteit van de gewrichten aan de aangedane zijde te verbeteren en de functie van de spierpomp te vergroten. Daarnaast werden er ook ademhalingsoefeningen gegeven. De compressiebandages werden aangebracht om de meest distale punten en namen geleidelijk in druk af naar mate de bandage naar proximaal werd aangebracht. Na de 4 weken therapie werden er opnieuw bij alle patiënten metingen verricht en deze vonden ook voor de therapie plaats. De gegevens werden geanalyseerd in het SPSS 11.0 programma. Verschillen tussen de twee groepen werden geanalyseerd door gebruik te maken van de Wilcoxon Rank Sum test. De gemiddelde afname van het oedeem was 55,7 % in de CDP groep en 36% in de SP groep. Alle patiënten boekten voortdurend voortgang in beide groepen, maar zoals hierboven beschreven is de afname in oedeem het grootst in de CDP groep. In de resultaten van de mobiliteit van de schouder zit bijna geen verschil tussen beide groepen. De uitslagen van flexie en abductie in beide groepen zijn na de therapie toegenomen, maar de exorotatie van de schouder is in beide groepen ongeveer gelijk gebleven vergeleken met de uitslag voor de therapie. Dit onderzoek toont aan dat CDP, in combinatie met huiswerkoefeningen, een effectieve behandelmethode is voor lymfoedeempatiënten. Effectiever dan SP therapie. C. Vergelijking methodes 3 Het artikel wat wij gevonden hebben met daarin dit onderwerp verwerkt is een sytematic review. In dit onderzoek worden de effecten van verschillende therapieën geëvalueerd. Er is gekeken naar schouderoefeningen, oefentherapie en aerobics. Kärki e.a. hebben een aantal studies opgezocht en met elkaar vergeleken. Zij hebben gezocht op MEDLINE, EMBASE en ArbSpriSwe. Zij zochten op termen zoals borstkanker, borstgezwel, fysieke therapie, fysiotherapie, herstel, oefening, lymfoedeem, gevorderde symptomen, therapie, kwaliteit van leven en fysieke activiteit. De studies moesten voldoen aan de volgende eisen: het moest een toekomstig klinisch onderzoek zijn en het moest een onderzoek zijn waar borstkanker patiënten aan mee deden. Het onderzoeksontwerp diende een één-onderwerp experimenteel, een vooronderzoek (geen controlegroep), een zogenaamd onderzoek of een

14 gerandomiseerd waarheidsonderzoek te zijn. Ook diende de studie een onderzoek te zijn naar postoperatieve therapie, therapie methoden die toegepast worden bij gevorderde symptomen of therapeutische oefeningen of trainingen. Om de artikelen te beoordelen is er een criterialijst ontworpen. Door middel van deze criterialijst wordt een indruk verkregen over de studiepopulatie, over de interventie, over de meetinstrumenten de effecten van het meetinstrument en er wordt een indruk verkregen over de statistische validiteit. De kwaliteit van elke studie werd door twee personen apart beoordeeld. Hierna werd over elk verschil gediscussieerd totdat de twee personen het eens waren met elkaar. In het onderzoek naar lymfoedeem therapie hebben de onderzoekers zestien artikelen gevonden. Lymfoedeem therapie omvangt een variatie aan methoden, inclusief fysieke methodes, ultrageluid therapie, microgolf warmte, lasertherapie (lage intensiteit) en verschillende vormen mechanische-druk therapie. Ook zijn er verschillende massagemethodes toegevoegd aan dit onderzoek. Daarnaast is het effect van het gebruik van een elastische kous onderzocht en ook het oefenen van de elevatie van de schouder. Uit het onderzoek is moeilijk per therapie conclusies te trekken, omdat er verschillende behandelmethodes tegelijkertijd worden gebruikt. Wel is gebleken dat de elastische kous in alle studies positief naar voren komt en dat compressie en bandage worden aanbevolen boven massage. In het onderzoek naar schouderoefeningen zijn er zeven artikelen gevonden door Kärki e.a.. Uit het onderzoek is gebleken dat geen van de studies het voordeel van een vroege start ten opzichte van een late start heeft kunnen bewijzen. Geen van de studies rapporteerde metingen of functionele uitkomsten of de invloed van de therapie op de activiteiten van het dagelijks leven. In het onderzoek naar oefentherapie zijn er vier artikelen gevonden. In de artikelen werd onderzoek gedaan naar actieve oefeningen voor de arm, geleid-actieve oefeningen, huiswerkoefeningen, verzorging van de hand en de arm, houdingsoefeningen en ondersteunende oefeningen voor de arm. Aangezien er bij de onderzoeken gegevens ontbreken kan er geen duidelijke conclusie gegeven worden. In de drie onderzoeken met een controlegroep, bleek bij alle studies dat de experimentele groep betere resultaten scoorde. De therapieën hadden geen effect op de omtrek van de arm, maar er was wel een duidelijk effect te zien in de ROM van de schouder, wat dus geassocieerd wordt met een betere functionele capaciteit. In het onderzoek naar aerobics kon gebruik worden gemaakt van vier artikelen. In de artikelen werden de oefeningen omschreven als gepland, gestructureerd en er werd gebruik gemaakt van herhaalde lichaamsbewegingen die een of meer componenten van het uithoudingsvermogen verbeteren of handhaven. Uit het onderzoek zijn moeilijk conclusies te trekken omdat er verschillende methodes tegelijkertijd worden gebruikt. Uit het onderzoek is gebleken dat aerobics het functioneren verbeteren en de vermoeidheid verminderen, mits zij goed aangepast zijn op het individuele niveau van de patiënt.

15 Conclusie Uit de verschillende onderzoeken komen de volgende conclusies naar voren: - Voordelen van een vroege start van het oefenen met de schouder zijn minimaal ten opzichte van een late start. 3,5 De uitslagen van de flexie en abductie van de arm zijn echter significant groter bij een vroege start van het oefenprogramma. 5 Dit wordt echter weer tegengesproken door Kärki e.a. die melden dat geen van de studies metingen of functionele uitkomsten rapporteerde of de invloed van de therapie op de activiteiten van het dagelijks leven 5 - CDP, in combinatie met huiswerkoefeningen is een effectieve behandelmethode voor lymfoedeempatienten, effectiever dan SP 4. Dit komt vooral door de toegevoegde waarde van manuele lymfedrainage. - Oefentherapie heeft geen effect op de omvang van de arm, maar er is wel een duidelijk effect te zien in de ROM van de schouder, wat geassocieerd wordt met een betere functionele capaciteit 3 - Aerobics verbetert het functioneren en vermindert de vermoeidheid, mits zij goed aangepast is op het individuele niveau van de patiënt. 3

16 Discussie Aangezien er slechts 3 artikelen als voldoende beoordeeld werden, kunnen we uit dit literatuuronderzoek geen sterke conclusies trekken. Wij hebben geprobeerd met andere informatiebronnen onze conclusies verder te onderbouwen, maar dit is natuurlijk geen ideale situatie. Bij de gevonden wetenschappelijke artikelen was er sprake van een behandelingsbias. Verschillende therapiemethoden werden gebruikt waardoor het lastig is het effect alleen aan het oefenen toe te schrijven. De artikelen die wij gevonden hebben gingen vrijwel alleen over de behandeling van oedeem in de bovenste extremiteit na borstkanker, er waren geen artikelen te vinden over de behandeling van oedeem in de benen of het gelaat. In de artikelen werd vrijwel niets beschreven over de intensiteit waarmee werd geoefend of welke oefeningen precies werden uitgevoerd tijdens de wetenschappelijke onderzoeken. De kwaliteit van de onderzoeken varieerde en hing niet af van de publicatiedatum. Er is een grote behoefte aan vervolgonderzoek naar de effectiviteit van oefenen bij lymfoedeem. Wij adviseren om hierbij niet alleen de nadruk te leggen op het lymfoedeem in de arm, maar ook lymfoedeem in de onderste extremiteit en het gelaat mee te nemen in het onderzoek.

17 Literatuurlijst Artikelen 1. McKenzie DC, Kalda AL: Effect of Upper Extremity Exercise on Secondary Lymphedema in Breast Cancer Patients: A Pilot Study. Journal of Clinical Oncology, vol. 21, Issue 3 (february): , Sitzia J, Stanton AWB, Badger C: A review of outcome indicators in the treatment of chronic limb oedema. Clinical Rehabilitation, 11: , Kärki A, Simonen R, Mälkiä E, Selfe J: Efficacy of Physical Therapy Methods and Exercise After a Breast Cancer Operation: A Systematic Review. Critical Reviews in Physical and Rehabilitation Medicine, 13 (2&3): , Didem K, Ufuk YS, Serdar S, Zümre A: The Comparison of two different physiotherapy methods in treatment of lymphedema after breast surgery. Breast Cancer Research and Treatment, 93: 49-54, Bendz I, Fagevik Olsén, M: Evaluation of immediate versus delayed shoulder exercises after breast cancer surgery including lymph node dissection A randomized controlled trial. The breast, 11, , 2002 Overige informatie 6. Johansson K: Is physiotherapy useful to the breast cancer patient? Acta Oncologica, 44: , Mangeot Buren J, Linton C: The role of exercise in treating lymphedema. Rehab management: the interdisciplinary Journal of Rehabilitation, 13 6): 26, 28, 30-1 (3 ref), 2000 Boeken: 8. Verdonk H.P.M. Oedeem en oedeemtherapie. Houten: Bohn Staffleu loghum, Damstra, R.J. Lymfoedeem in de praktijk, diagnostiek, behandeling en een nieuwe multidisciplinaire benadering. Drachten: Stichting lymfologie Centrum Noord-Nederland, 2000 Richtlijnen: 10. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, Richlijn lymfoedeem, Alphen aan de Rijn, Van Zuiden Communications B.V., 2002

18 Bijlage I: Criterialijst experimenteel onderzoek Uitleg criterialijst Hieronder wordt een uitleg gegeven over de criterialijst waarmee de artikelen gescoord zijn. Als eerste worden de categorieën uiteengezet, vervolgens wordt de criterialijst verklaard. De 19 criteria waaraan een goed onderzoek moet voldoen, zijn onderverdeeld in 6 categorieën: Populatie, Interventie, Onderzoeksvorm, Significantieniveau, Meetinstrument en Validiteit. Populatie Het is noodzakelijk dat de grootte van de steekproef vermeld wordt. Een grote steekproef is belangrijk omdat dat wat meer zegt over de betrouwbaarheid van het onderzoek. Hoe meer proefpersonen er gebruikt zijn in het onderzoek, hoe kleiner de kans is dat de resultaten van het onderzoek berusten op toeval. De in- en uitsluitingscriteria zijn belangrijk om te vermelden, omdat dat wat zegt over de samenstelling van de populatie die is onderzocht. Dit is van belang voor de eventuele implementatie in de praktijk. Ook is het van belang dat de drop-outs vermeld worden. Dit met name om de betrouwbaarheid van de resultaten te waarborgen. Interventies Het is belangrijk dat de interventie expliciet beschreven wordt. Dit met name voor de implementatie in de praktijk; het maakt het onderzoek of de behandeling reproduceerbaar. De vermelding van eventuele co-interventies is belangrijk omdat het gevonden effect alleen door de behandelingsinterventie komt, of dat er andere invloeden/interventies daarvoor verantwoordelijk zijn. Is de interventie gestandaardiseerd? Dit is wederom belangrijk voor de implementatie in de praktijk en de reproduceerbaarheid van het onderzoek. Onderzoeksvorm Een Randomized Clinical Trial (RCT) is de beste onderzoeksvorm voor een effect studie. Hierin is sprake van een gerandomiseerde behandelingsgroep en controlegroep, wat de betrouwbaarheid ten goede komt. Significantieniveau De α en de ρ-waarde zeggen iets over de methodologische kwaliteit van een onderzoek. De ρ-waarde moet in verhouding staan met de onderzoekspopulatie. De α-waarde is een vooraf bepaald percentage die weergeeft hoeveel procent van de resultaten berusten op toeval.

19 Het is noodzakelijk dat zowel de α, de ρ-waarde en de rekenmethode worden vermeld, omdat het inzicht geeft in de manier waarop de resultaten in de verschillende onderzoeken zijn verkregen. Meetinstrument Het vermelden van het meetinstrument dat wordt gebruikt in het onderzoek, en het vermelden van de betrouwbaarheid en validiteit hiervan geeft inzicht in de validiteit en betrouwbaarheid van het artikel. Validiteit Het vermijden van selectiebias is noodzakelijk om de methodologische kwaliteit van een onderzoek te waarborgen. Het onderzoek kan gemanipuleerd zijn om een positief effect te verkrijgen. Het vermijden van contaminatie is belangrijk, omdat het duidelijk moet zijn of het verkregen effect alleen van de interventie afkomstig is en niet van een andere interventie of gebeurtenis. Confounding moet zoveel mogelijk worden vermeden om ook weer zeker te zijn dat de verkregen resultaten van het onderzoek afkomstig zijn van de behandeling. Hebben de behandel- en controlegroep exact dezelfde behandeling ondergaan? Het vermijden van het Hawthorne-effect is belangrijk voor zowel de interne- als externe validiteit. (Campbell en Stanley, 1966). Zijn de verschillen in testresultaten verkregen door de onafhankelijke variabelen? Is de behandeling voor het verschil verantwoordelijk? (interne validiteit). De externe validiteit kan bedreigd worden in een situatie waarin bijvoorbeeld door een pretest de sensitiviteit of responsiviteit van de testpersoon wordt verhoogd of verlaagd. Randomisatie is belangrijk omdat zo een eventuele selectiebias wordt vermeden. Zo wordt ook voorkomen dat alleen de goede patiënten in de behandelingsgroep vallen. Homogeniteit is belangrijk om representatief te zijn voor de doelgroep.

20 Verklaring criterialijst In dit hoofdstuk wordt een verklaring gegeven voor de te behalen punten in elke categorie. De populatie: 4 punten - Grootte van de steekproef: Onderzoeken die meer dan 50 proefpersonen gebruiken krijgen 1 punt. Als de steekproef gelijk of groter is dan 100 dan worden er twee punten toegekend, omdat bij een hoger aantal proefpersonen de betrouwbaarheid van het onderzoek groter is. Bij het scoren van een effect studie zijn 50 tot 100 proefpersonen het minimale aantal om het onderzoek betrouwbaar te laten zijn. - In/uitsluitingscriteria: Als er in/uitsluitingscriteria vermeld zijn, wordt er 1 punt gegeven. - Drop-outs: Worden eventuele drop-outs vermeld? Zo ja, 1 punt Interventies: 5 punten - Wordt de interventie beschreven? Zo ja, 1 punt - Wordt er vermeld of er co-interventies hebben plaatsgevonden tijdens het onderzoek? Zo ja, 2 punten - Is de interventie gestandaardiseerd? Zo ja, 2 punten Onderzoek: 4 punten - Welke onderzoeksmethode wordt gebruikt? Pré-experimenteel design, 1 punt Quasi-experimenteel design, 2 punten Randomized Clinical Trial, 4 punten Significantieniveau: 4 punten - Als ρ wordt vermeld, 1 punt - Als α wordt vermeld, 1 punt - Als rekenmethode wordt vermeld, 1 punt - Worden alle drie de punten vermeld dan een punt extra Meetinstrument: 7 punten - Wordt meetinstrument vermeld? Zo ja, 1 punt - Wordt validiteit meetinstrument vermeld? Zo ja, 3 punten - Wordt de betrouwbaarheid meetinstrument vermeld? Zo ja, 3 punten Validiteit: 6 punten - Bias: Wordt bias vermeden geven we 1 punt - Wordt er rekening gehouden met contaminatie, 1 punt - Wordt er rekening gehouden met confounding, 1 punt - Wordt er rekening gehouden met het Hawthorne-effect, 1 punt - Randomisatie: Als er gerandomiseerd is geven we 1 punt - Homogeniteit: Als er sprake is van een homogene steekproef geven we 1 punt

21 Het totaal te behalen punten is 30. De onderzoeken scoren een voldoende indien zij meer dan 17 punten behalen. (55% van de 30 punten is 16,5 = 17)

22 Criterialijst Populatie - Grootte van de steekproef - Worden de drop-outs vermeld? - In/uitsluitingscriteria vermeld? Interventies - Wordt de interventie beschreven? - Worden er eventuele co-interventies vermeld? - Is de interventie gestandaardiseerd? Onderzoek - Welke onderzoeksmethode wordt gebruikt? Pré-experimenteel design Quasi-experimenteel design RCT Significantieniveau - Wordt ρ vermeld? - Wordt α vermeld? - Wordt de rekenmethode vermeld? Meetinstrument - Wordt meetinstrument vermeld? - Wordt validiteit meetinstrument vermeld? - Wordt betrouwbaarheid vermeld? Validiteit - Selectie bias - Contaminatie - Confounding - Hawthorne-effect - Randomisatie - Homogeniteit Totaal aantal punten 30

23 Bijlage II: Criterialijst systematic reviews Uitleg criterialijst Vraag 1: vraagstelling Een systematische review dient uit te gaan van een expliciete klinische vraagstelling. De vraag dient bij voorkeur de volgende aspecten te bevatten: de aandoening, de interventie, de controlebehandeling(en), de uitkomstmaten en eventueel de gewenste follow-up duur. Een leidraad kan het Engelse acroniem PICO zijn: Patient, Intervention, Control en Outcome. Met name zal beoordeeld moeten worden of de conclusies van de systematische review wel gebaseerd zijn op de uitkomstmaten waarop de richtlijncommissie zich wil richten. Vraag 2: zoekactie Uitgaande van de vraagstelling dient op gestructureerde wijze met behulp van duidelijk omschreven zoektermen in de internationale literatuur te worden gezocht. De zoektermen moeten zodanig gekozen zijn, dat naar verwachting nagenoeg alle relevante artikelen op het omschreven gebied gevonden zullen worden. Een minimum vereiste omtrent de databases is een zoekactie in MEDLINE. Indien niet in MEDLINE gezocht is, hoeft u met de beoordeling niet verder te gaan. Een adequate zoekactie is een zoekactie in de elektronische databases van MEDLINE en EMBASE en controle van de referenties van de verzamelde artikelen. Uit onderzoek naar het zoeken naar trials is gebleken dat met een MEDLINE-zoekactie 66% van de relevante gepubliceerde artikelen gevonden wordt, terwijl met MEDLINE en EMBASE tezamen 90% werd geïdentificeerd. Ook dient het Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) van de Cochrane Collaboration geraadpleegd te zijn. Optionele aanvullende zoekacties zijn gespecialiseerde, onderwerpspecifieke trialregisters zoals PsycINFO, CINAHL, Aidsline, Toxline en Cancerlit, gedrukte indexen, het aanschrijven van experts en fabrikanten en het handmatig doorzoeken van tijdschriften. Eveneens zullen de eventuele restricties in de zoekactie beschreven moeten zijn. Hierbij kan gedacht worden aan restrictie in jaartal van publicatie, publicatiestatus (wel of niet gepubliceerd) of in taal. Een zoektocht met taalrestricties wordt als minder valide beschouwd, omdat de uitkomst van een systematische review kan afhangen van beperkingen in taal. Vanzelfsprekend moet de zoekactie aansluiten op de vraagstelling zoals beoordeeld in vraag 1. Vraag 3: selectie Een uitputtende zoekactie (vraag 2) zal resulteren in een groot aantal treffers. Veel aldus gevonden artikelen zullen niet relevant zijn voor de systematische review en dus buiten de systematische review gelaten moeten worden. De selectie van artikelen die geïncludeerd moeten worden, dient bij voorkeur door twee reviewers onafhankelijk van elkaar te geschieden aan de hand van expliciet beschreven in- en

24 exclusiecriteria. Een minimum van twee reviewers voor de definitieve selectie is bedoeld om de kans op selectiebias in te perken. Onder in- en exclusiecriteria vallen bijvoorbeeld: een specifieke onderzoekspopulatie (bijvoorbeeld alleen kinderen), een specifiek onderzoeksdesign (bijvoorbeeld alleen RCT s) of een specifieke interventie. De in- en exclusiecriteria dienen aan te sluiten op de vraagstelling en dienen expliciet beschreven te zijn om de reproduceerbaarheid van de systematische review te verhogen. Tevens moet de selectie vanaf de initiële database zoekactie tot de uiteindelijke inclusie in de systematische review duidelijk beschreven zijn. Vraag 4: kwaliteitsbeoordeling De kwaliteit van de opgenomen onderzoeken dient beoordeeld te zijn. Indien geen kwaliteitsbeoordeling heeft plaatsgevonden, hoeft u niet met de beoordeling verder te gaan. Idealiter dient de kwaliteitsbeoordeling door twee reviewers onafhankelijk van elkaar aan de hand van een expliciete lijst van criteria beoordeeld te zijn. De onafhankelijke beoordeling verkleint de kans op informatiebias. De kwaliteit van de opgenomen RCT s is mede bepalend voor de validiteit van de conclusies van en aanbevelingen in de systematische review. Er zijn veel verschillende criterialijsten om de kwaliteit van RCT s te beoordelen. Slechts van een beperkt aantal criteria is door empirisch onderzoek de vertekenende invloed aangetoond. Het betreft de criteria blindering van de randomisatie (allocation concealment) en blindering van de beoordelaars. De gebruikte criterialijst zal derhalve tenminste deze twee criteria moeten bevatten. Aangezien bij quasi-randomised trials (ook wel controlled clinical trials (CCT's) genoemd) geen randomisatie plaatsvindt zal voor dit type onderzoek een criterium aan de vergelijkbaarheid van de patiëntengroepen gewijd moeten zijn. Het resultaat van de kwaliteitsbeoordeling per individueel onderzoek zal in het artikel terug te vinden moeten zijn. De wijze waarop tot consensus gekomen wordt en de mate van overeenstemming tussen de reviewers dient beschreven zijn. Vraag 5: data-extractie Data-extractie is het verzamelen van de resultaten uit de oorspronkelijke onderzoeken. Het dataextractieproces dient duidelijk beschreven te zijn en heeft weer bij voorkeur door twee reviewers onafhankelijk van elkaar plaatsgevonden. Vraag 6: beschrijving oorspronkelijke onderzoeken De belangrijkste kenmerken van de oorspronkelijke onderzoeken moeten in de systematische review beschreven zijn. Welke items belangrijk zijn, hangt af van het onderwerp. Tenminste zullen beschreven moeten zijn: onderzoeksontwerp populatie (relevante patiëntenkarakteristieken) interventie en controlebehandelingen primaire uitkomsten follow-up duur Vraag 7: adequate omgang met heterogeniteit

25 Indien de oorspronkelijke onderzoeken onderling sterk verschillen is sprake van heterogeniteit. Men spreekt van klinische heterogeniteit als de patiënten, de interventies of de uitkomstmaten niet voldoende vergelijkbaar zijn. In dergelijke gevallen is het weinig zinvol de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken te combineren tot één overall resultaat ( poolen ). Bij klinische heterogeniteit kan worden gezocht naar voldoende vergelijkbare subgroepen; indien deze niet voorhanden zijn dient te worden afgezien van pooling (zie schema op laatste pagina van dit formulier). Hoewel in sommige situaties geen sprake is van klinische heterogeniteit, lopen de resultaten van de oorspronkelijke onderzoeken soms toch sterk uiteen. In dat geval spreekt men van statistische heterogeniteit (of onverwachte heterogeniteit). Bij het bestaan van statistische heterogeniteit zijn er de volgende opties: 1. Heterogeniteit verdisconteren. Door toepassing van het zogenoemde random effects model wordt rekening gehouden met de variatie tussen onderzoeken (= heterogeniteit). Door deze extra variatie te verdisconteren worden bij pooling bredere betrouwbaarheidsintervallen verkregen en is dit model dus conservatiever (leidt minder snel tot significante resultaten dan het gangbare fixed effect model ). Toepassing van het random-effectsmodel is alleen zinvol als sprake is van mooie heterogeniteit, dat wil zeggen de resultaten wijzen alle in dezelfde richting, lopen niet al te ver uiteen en de betrouwbaarheidsintervallen van de afzonderlijke onderzoeken overlappen elkaar voldoende. 2. Heterogeniteit exploreren. Aan de hand van subgroepanalysen of metaregressie-analyse kan onderzocht worden wat de invloed is van verschillende onderzoekskenmerken (of kwaliteitskenmerken) op het resultaat. Deze post-hoc analysen dienen echter met grote voorzichtigheid beoordeeld te worden, aangezien er een grote kans is op het vinden van fout-positieve resultaten. 3. Afzien van pooling. In dit geval kan bijvoorbeeld gekeken worden naar de consistentie van de resultaten (wijzen alle uitkomsten in dezelfde richting). Vraag 8: statistische pooling Statistische pooling is het samenvoegen van de resultaten van de oorspronkelijke RCT s om te komen tot één overall schatting van het effect van de bestudeerde interventie. Voor het combineren van resultaten zijn verschillende statistische technieken beschikbaar. De voorwaarde voor pooling is dat de onderzoeken klinisch en statistisch voldoende gelijk (homogeen) zijn om bij elkaar gevoegd te worden (zie vraag 7). Indien subgroepanalysen zijn uitgevoerd, dienen deze bij voorkeur aan de hand van een vooraf opgesteld analyseplan geschied te zijn. Indien dit niet zo is dient dit te worden vermeld. Post-hoc subgroepanalysen hebben minder zeggingskracht. Vraag 9: inclusie- en exclusiecriteria De in- en uitsluitingscriteria zijn belangrijk om te vermelden, omdat dat wat zegt over de samenstelling van de populatie die is onderzocht. Dit is van belang voor de eventuele implementatie in de praktijk. Vraag 10: algemeen oordeel Hier wordt een inschatting gevraagd van de validiteit (Is dit een goede systematische review?) en toepasbaarheid (Gaat deze review over mijn PICO?). Let hierbij ook op eventuele fouten in de review die funest zijn voor de validiteit ervan (red flags, fatal flaws). Er zijn geen regels te geven voor welke items positief gescoord moeten worden of hoeveel items tenminste positief gescoord

26 moeten worden. Dit is deels afhankelijk van de state-of-the-art met betrekking tot het betreffende onderwerp. Het gaat er hier om het samenvattend oordeel van wat de beoordelaar de werkgroep zou willen mededelen over de bruikbaarheid van het artikel voor de besluitvorming. Vraag 11 en 12: resultaten Het is belangrijk dat de interventie expliciet beschreven wordt. Dit met name voor de implementatie in de praktijk; het maakt het onderzoek of de behandeling reproduceerbaar. De vermelding van eventuele co-interventies is belangrijk omdat het gevonden effect alleen door de behandelingsinterventie komt, of dat er andere invloeden/interventies daarvoor verantwoordelijk zijn. Vraag 15 en 16: toepasbaarheid in de Nederlandse gezondheidszorg Beide vragen zijn een belangrijk onderdeel van richtlijnontwikkeling en dienen daarom in de werkgroep bediscussieerd te worden. Het totaal te behalen punten is 35. De onderzoeken scoren een voldoende indien zij meer dan 19 punten behalen. (55% van de 35 punten is 19,3 = 19)

27 Criterialijst Naam beoordelaar: Datum: Titel: Auteurs: Bron: 1. Is de vraagstelling adequaat geformuleerd? [ ] Ja 3 punten [ ] Nee 0 punten 2. Is de zoekactie adequaat uitgevoerd? [ ] Ja 2 punten [ ] Nee 0 punten 3. Is de selectieprocedure van artikelen adequaat uitgevoerd? [ ] Ja 2 punten [ ] Nee 0 punten 4. Is de kwaliteitsbeoordeling adequaat uitgevoerd? [ ] Ja 3 punten [ ] Nee 0 punten

28 5. Is adequaat beschreven hoe data-extractie heeft plaatsgevonden? [ ] Ja 1 punt [ ] Nee 0 punten 6. Zijn de belangrijkste kenmerken van de oorspronkelijke onderzoeken beschreven? [ ] Ja 2 punten [ ] Nee 0 punten 7. Is adequaat omgegaan met klinische en statische heterogeniteit van de onderzoeken? [ ] Ja 2 punten [ ] Nee 0 punten 8. Is statische pooling op een correcte manier uitgevoerd? [ ] Ja/niet van toepassing ( vanwege heterogeniteit terecht geen pooling uitgevoerd) 1 punt [ ] Nee 0 punten 9. Zijn de inclusie- en exclusiecriteria beschreven? [ ] Ja 2 punten [ ] Nee 0 punten

29 ALGEMEEN OORDEEL 10. Zijn de resultaten van de systematische review valide en toepasbaar? [ ] Voldoende valide en toepasbaar 3 punten [ ] Onvoldoende valide en toepasbaar 0 punten RESULTATEN 11. Is de interventie beschreven? [ ] Ja 3 punten [ ] Nee 0 punten 12. Zijn de co-interventies beschreven? [ ] Ja 1 punt [ ] Nee 0 punten 13. Is de controlebehandeling beschreven? [ ] Ja 2 punten [ ] Nee 0 punten 14. Hoeveel trials zijn er gebruikt? [ ] < 10 1 punt [ ] punten [ ] > 20 3 punten TOEPASBAARHEID IN DE NEDERLANDSE GEZONDHEIDSZORG 15. Kan het gevonden resultaat worden toegepast op de Nederlandse situatie? (hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan de beschikbare therapeutische faciliteiten) [ ] Ja 2 punten [ ] Nee 0 punten 16. Op welk(e) echelon(s) kan het resultaat worden toegepast? (meerdere opties tegelijk mogelijk) [ ] eerste lijn 1 punt [ ] tweede lijn [ ] academische ziekenhuizen 1 punt [ ] perifere ziekenhuizen 1 punt n.b.: Bij vraag 16 kan een maximaal van 3 punten behaald worden.

30 Bijlage III: Beoordeling artikelen Beoordeling expirimentele onderzoeken Artikel 1: Cancer Artikel 4: Artikel 5: Effect of Upper Extremity Exercise on Secondary Lymphedema in Breast Patients: A Pilot Study The Comparison of two different physiotherapy methods in treatment of lymphedema after breast surgery Evaluation of immediate versus delayed shoulder exercises after breast cancer surgery including lymph node dissection A randomized controlled trial Populatie - Grootte van de steekproef - Worden de drop-outs vermeld? - In/uitsluitingscriteria vermeld? Interventies - Wordt de interventie beschreven? - Worden er eventuele co-interventies vermeld? - Is de interventie gestandaardiseerd? Onderzoek - Welke onderzoeksmethode wordt gebruikt? Pré-experimenteel design Quasi-experimenteel design RCT Significantieniveau - Wordt ρ vermeld? - Wordt α vermeld? - Wordt de rekenmethode vermeld? Meetinstrument - Wordt meetinstrument vermeld? - Wordt validiteit meetinstrument vermeld? - Wordt betrouwbaarheid vermeld? Validiteit - Selectie bias - Contaminatie - Confounding - Hawthorne-effect - Randomisatie - Homogeniteit Artikel 1 Artikel 4 Artikel Totaal aantal punten

31 Beoordeling systematic reviews Artikel 2: Artikel 3: A review of outcome indicators in the treatment of chronic limb oedema Efficacy of Physical Therapy Methods and Exercise After a Breast Cancer Operation: A Systematic Review 1. Is de vraagstelling adequaat geformuleerd? 2. Is de zoekactie adequaat uitgevoerd? 3. Is de selectieprocedure van artikelen adequaat uitgevoerd? 4. Is de kwaliteitsbeoordeling adequaat uitgevoerd? 5. Is adequaat beschreven hoe data-extractie heeft plaatsgevonden? 6. Zijn de belangrijkste kenmerken van de oorspronkelijke onderzoeken beschreven? 7. Is adequaat omgegaan met klinische en statische heterogeniteit van de onderzoeken? 8. Is statistische pooling op een correcte manier uitgevoerd? 9. Zijn de inclusie- en exclusiecriteria beschreven? 10. Zijn de resultaten van de systematische review valide en toepasbaar? 11. Is de interventie beschreven? 12. Zijn de co-interventies beschreven? 13. Is de controlebehandeling beschreven? 14. Hoeveel trials zijn er gebruikt? 15. Kan het gevonden resultaat worden toegepast op de Nederlandse situatie? 16. Op welk(e) echelon(s) kan het resultaat worden toegepast? Artikel 2 Artikel n.v.t. 3 n.v.t. 1 n.v.t. - n.v.t. 3 n.v.t. 2 n.v.t. 3 Totaal aantal punten - 32