SAMENWERKINGSOVEREENKOMST TUSSEN DE BORSTKLINIEK VOORKEMPEN EN DE HUISARTSEN UIT LOGO ANTWERPEN NOORD EEN TRANSMURAAL KLINISCH ZORGPAD

Transcriptie

1 SAMENWERKINGSOVEREENKOMST TUSSEN DE BORSTKLINIEK VOORKEMPEN EN DE HUISARTSEN UIT LOGO ANTWERPEN NOORD EEN TRANSMURAAL KLINISCH ZORGPAD Samenwerken voor betere kwaliteit Vrouwen eisen terecht een kwalitatieve hoogstaande borstkankeropsporing en behandeling. Dit vertaalt zich meer en meer in Europese 1, federale en Vlaamse regelgeving. Deze bezorgdheid wordt ook door de ziekenhuizen en huisartsen in onze regio gedeeld. Daarom hebben AZ St. Jozef en AZ Klina voor hun borstkliniek Voorkempen samen met de huisartsen en Logo Antwerpen Noord een transmuraal klinisch zorgpad uitgestippeld dat moet zorgen voor een vlotte samenwerking met heldere verwijs- en opvolgafspraken. Dit transmuraal klinisch zorgpad wil geen verplicht parcours zijn dat ten alle prijze moet gevolgd worden. Het spreekt voor zich dat de individuele behoefte van de patiënten primeren. Het wil een richtlijn zijn om de beste garantie te bieden op kwalitatieve hoogstaande borstkankerpreventie en zorg in onze Logoregio. Opmerking: De in deze overeenkomst afgesproken termijnen gelden enkel voor elektronische verslaggeving via Medibridge. Aanmelding We onderscheiden twee groepen vrouwen die zich in de borstkliniek kunnen aanmelden (via verwijzing of rechtstreeks). De grootste groep bestaat uit vrouwen met de diagnose borstkanker of met symptomen die kunnen wijzen op borstkanker Ongeveer 1/3 bestaat uit vrouwen tussen 50 en 69 met een verdachte screeningsmammo. Het verschil tussen beide groepen ligt in hun kans op borstkanker. De kans van de eerste groep op een positieve diagnose is veel groter dan deze bij vrouwen uit de screening. 1. Vrouwen met diagnose borstkanker of met verdachte symptomen. Deze vrouwen kunnen op verschillende manieren in de borstkliniek Noorderkempen terechtkomen: - Ze worden door de huisarts verwezen naar de gynaecoloog - Ze gaan rechtstreeks naar de gynaecoloog - Ze melden zich aan op het telefoonnummer van de borstkliniek. De borstverpleegkundige die de opvang doet, verwijst deze vrouw steeds naar de gynaecoloog-borstchirurg. 1 European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis fourth edition 2006 XVI, 416 pp. 21 x 29.7 cm

2 Deze gynaecoloog staat in voor de nodige afspraken om tot een uiteindelijke diagnose en behandeling te komen volgens het afgesproken multidisciplinaire traject in de borstkliniek 2. Vrouwen met een verdacht letsel op screeningsmammografie 80 à 90 % van deze vrouwen heeft geen borstkanker. Deze vrouwen hoeven niet allemaal verwezen te worden naar een borstkliniek. In veel gevallen volstaat bijkomende beeldvorming om duidelijkheid te brengen. De huisarts verwijst deze vrouwen volgens het advies op het screeningsprotocol. Er kunnen zich drie situaties voordoen: - Een vrouw heeft een waarschijnlijk beninge letsel op het screeningsprotocol en bijkomende beeldvorming wordt voorgesteld. De huisarts verwijst voor bijkomende beeldvorming (volgens het advies van het RSC). Bij deze verwijzing is het belangrijk dat de radioloog de oorspronkelijke screeningsmammografie heeft. Ofwel verwijst de huisarts naar de radioloog eerste lezer. Deze bewaart de screeningsmammografie. Ofwel verwijst de huisarts naar een andere radioloog ( bv. omdat de vrouw dit wil of de eerste lezer was de mammobiel). De huisarts zorgt er voor dat de screenignsmammo s die de eerste lezer bewaart, doorgegeven worden aan de radioloog naar wie hij verwijst. Een huisarts kan hiervoor ook de borstkliniek contacteren. Hij zal dan duidelijk melden dat deze vrouw enkel bijkomend diagnostisch onderzoek nodig heeft. De borstverpleegkundige zal voor deze vrouwen afspraken voor beeldvorming maken en niet doorverwijzen naar de gynaecoloog. - Een vrouw heeft een waarschijnlijk kwaadaardig letsel en bijkomende beeldvorming wordt voorgesteld. Omdat de kans op borstkanker veel groter is, raden we de huisartsen aan om voor bijkomende beeldvorming door te verwijzen naar de borstkliniek waar deze vrouw waarschijnlijk zal behandeld worden. Dit om gegevens- en tijdsverlies te beperken. De huisarts zorgt ervoor dat de oorspronkelijke screeningsmammografie bij deze borstkliniek terecht komen. De huisarts kan rechtstreeks naar de beeldvorming verwijzen of via het telefoonnummer van de borstkliniek. In dat laatste geval zal hij de borstverpleegkundige er op attent maken dat het enkel over beeldvorming gaat. - Een vrouw heeft een kwaadaardig letsel. Ofwel verwijst de huisarts rechtstreeks naar de gynaecoloog. De gynaecoloog staat in voor de nodige afspraken voor de diagnose en behandeling volgens het afgesproken multidisciplinaire traject in de borstkliniek. Ofwel verwijst de huisarts naar de borstkliniek. De borstverpleegkundige zorgt dat de patiënte na één werkdag bij de gynaecoloog terecht kan.

3 Diagnosestelling Bij al de vrouwen die naar de gynaecoloog zijn verwezen (rechtstreeks of via de borstverpleegkundige) wordt binnen de vijf werkdagen een diagnose gesteld. Deze diagnose komt altijd tot stand na intern informeel multidisciplinair overleg. De verslagen van alle uitgevoerde onderzoekingen die tot deze diagnose hebben geleid worden in kopie aan de huisarts bezorgd. De huisarts krijgt voor de geplande operatieve ingreep verslag van deze diagnose. De tijd tussen diagnose en eigenlijke operatie bedraagt maximaal 10 werkdagen. De huisarts wordt tijdig op de hoogte gebracht van het tijdstip van de ingreep. Het operatieverslag wordt binnen de drie dagen aan de huisarts bezorgd. Behandelingsplan Maximaal 10 werkdagen na de operatie wordt een formeel multidisciplinair oncologisch overleg (MOC) georganiseerd waarop de huisarts is uitgenodigd. In het operatieverslag wordt de huisarts ingelicht wanneer zijn patiënte op de MOC wordt besproken. De huisarts bevestigt zijn aanwezigheid aan de borstverpleegkundige. Zo wordt vermeden dat de patiënte al besproken is voor de huisarts arriveert. In de mate van het mogelijke zal een flashbericht via Medibridge verstuurd worden. In AZ Klina is er elke woensdagmiddag een MOC, in St. Jozef afwisselend maandag en dinsdag.om de veertien dagen, Tijdens de MOC wordt het behandelingsplan opgesteld. Vijf werkdagen na de MOC zal het verslag met behandelingsplan aan de huisarts worden bezorgd. De oncoloog stelt het behandelingsplan aan de patiënte voor. De patiënte wordt gevraagd 1 week na dit consult de huisarts te raadplegen voor eventuele verduidelijking en vragen. Behandelingsperiode De behandeling (radiotherapie en/of chemo) is zo intensief en de noodzakelijke contacten in het ziekenhuis zijn zo frequent dat tijdens deze periode geen extra huisartsencontacten worden ingebouwd. De begeleidende oncoloog wijst de patiënte er op dat ze voor acute problematiek tijdens de behandeling (koorts?braken ) steeds bij de huisarts terecht kan voor advies.

4 Follow-up De verantwoordelijkheid voor de follow-up is een gedeelde zorg tussen huisarts en specialist Afsluitconsultatie na de behandeling Een week na de behandeling bespreekt de oncoloog of gynaecoloog het verdere verloop met de patiënte. Vervolgconsulten De hierna volgende afspraken over de frequentie, inhoud en taakverdeling bij de follow-up moeten gezien worden als een werkkader. Het spreekt voor zich dat in het belang van de individuele noden van elke patiënte van dit werkkader afgeweken kan worden. Frequentie en duur De noodzakelijke frequentie en duur van de follow-up wordt op basis van het individuele risicoprofiel door de oncoloog bij het afsluiten van de behandeling (afsluitconsultatie) met de patiënte afgesproken en in de verwijsbrief aan de huisarts medegedeeld. Het volgende tijdsschema zal als uitgangspunt gebruikt worden. Tijd Laag/middenrisico Hoogrisico 0 tot 3 jaar 2 x huisarts 1 x gynaecoloog 1 x oncoloog 2 x huisarts 2 x gynaecoloog 2 x oncoloog 3 tot 5 jaar 1 x huisarts 1 x oncoloog 1 x gynaecoloog 1 x huisarts 1 x oncoloog 1 x gynaecoloog 5 tot 10 jaar 1 x onco- 1 x onco-/gynaecoloog /gynaecoloog 10 jaar Normale screening Huisarts Normale screening Huisarts Inhoud van het consult De oncoloog integreert in de eerste ontslagbrief na het einde van de behandeling (afsluitconsultatie) een standaard taakbeschrijving met checklist voor de huisarts (zie kader op het einde van dit document). Deze standaard is bovendien beschikbaar op de website oncologie. Hij wijst de huisarts op bijzondere aandachtpunten bij deze patiënte en vraagt om in het eerste consult een bloedname te doen om een eventuele anemie op te sporen. De borstverpleegkundige maakt voor de patiënte een afspraak bij haar huisarts die 1 maand na deze afsluitconsultatie gepland wordt.

5 Taken huisarts Tijdens deze eerste follow-upconsultatie evalueert de huisarts de status van de patiënte volgens de adviezen van de oncoloog. In de eerste consultatie spoort hij een eventuele anemie op. De huisarts stuurt verslag van deze consultaties en dubbel van het bloedonderzoek op anemie ( eerste consult) naar de oncoloog en/of gynaecoloog Bij het klinisch onderzoek en de anamnese wordt gefocust op klachten die wijzen op lokale recidieven of perifere metastasen. De huisarts heeft aandacht voor het psychosociaal functioneren, het voorkomen van cognitief deficit, vermoeidheid, overgewicht, osteoporose, seksuele functioneren en voor vaginaal bloeden bij Tamoxifentherapie. Taken oncoloog/gynaecoloog Naast anamnese en klinisch onderzoek zorgt de specialist voor de jaarlijkse mammografie. Hij regelt eventuele medicatie en hormoontherapie en volgt specifiek aan medicatie gebonden problemen mee op. (bv. herceptine en hartfalen) Bepaalde attesten en registratie zijn de verantwoordelijkheid van de specialist. Hij is verantwoordelijk voor eventuele klinische en wetenschappelijke studies. Communicatie Bij elke vervolgonderzoek uitgevoerd door huisarts, gynaecoloog of oncoloog wordt aan elkaar verslag uitgebracht over de bevindingen en eventuele uitgevoerde technische onderzoekingen. Taken huisarts: Van de huisarts wordt verwacht dat hij minimaal de ingevulde checklist en eerste bloedonderzoek naar anemie, terugstuurt naar de borstkliniek. De verantwoordelijke verpleegkundige zorgt voor doorstroming van deze informatie naar de oncoloog en gynaecoloog. Taken oncoloog en gynaecoloog Van de specialist wordt verwacht dat hij zijn bevindingen en adviezen rapporteert naar de huisarts.

6 Checklist 2 - Klinisch onderzoek o De borsten o De regionale lymfeknopen o De borstwand o De longen o Het abdomen o De armen (lymfoedeem) o Gewichtsbewaking: Overgewicht wordt bij alle borstkankerpatiënten bewaakt. Adequate behandeling met inschakeling een diëtiste is aangewezen - Bijzondere aandacht voor o Cognitief functioneren: effecten van chemotherapie op cognitieve functie nagaan. o Vermoeidheid: Vermoeidheid wordt nagevraagd. Fysiologische oorzaken opgespoord of uitgesloten. Depressie en pijn zijn mogelijke onderliggende oorzaken. o Osteoporose: - Patiënte krijgt advies over inname calcium en vitamine D en lichaamsbeweging wordt gestimuleerd. - Botdensiteitsmeting is aan te raden bij postmenopauzale vrouwen, bij premenopauzale vrouwen met andere risicofactoren en bij patiënten die aromatase-inhibitoren nemen. - Behandeling van osteoporose omvat ook bifosfonaten o Seksuele functioneren wordt bevraagd. o Vaginaal bloeden wordt nagevraagd worden bij vrouwen op Tamoxifen - Geen routine bloed-of radiologisch onderzoek voor het opsporen van metastasen. - Patiënte erop wijzen om bij blijvende klachten onmiddellijk te raadplegen zonder de volgende afspraak af te wachten. - Zelfonderzoek aanleren bij vrouwen die dit willen doen. - Psychologische ondersteuning aanmoedigen. - Communicatie met de borstkliniek verzorgen (minimaal terugsturen checklist)zodat dubbele of vergeten onderzoeken zoveel mogelijk worden vermeden 2 Naar hoofdstuk 9 Clinical practice guidelines for care and treatment of breast cancer, update 2005 van de Canadian Task force