Patiënten met bovenbuikklachten en echografisch aangetoonde galstenen: beginnen met een expectatief beleid

Transcriptie

1 klinische lessen Patiënten met bovenbuikklachten en echografisch aangetoonde galstenen: beginnen met een expectatief beleid C.H.van der Vlies, Y.C.A.Keulemans, D.J.Gouma en M.A.Boermeester Dames en Heren, Galstenen kunnen een breed scala aan symptomen veroorzaken, variërend van klassieke koliekpijn in de bovenbuik tot dyspeptische klachten. Galstenen en bijbehorende klachten komen vaak voor bij volwassenen. Een huisarts ziet frequent patiënten met symptomen en zal pro diagnosi echografie van de buik laten verrichten, waarbij dan inderdaad vaak galstenen worden ontdekt. De diagnose symp tomatische cholecystolithiasis lijkt dan rond en de patiënt wordt verwezen naar de chirurg voor een cholecystectomie. In deze klinische les willen wij u laten zien dat pijn in de bovenbuik met echografisch bewezen galstenen niet altijd een indicatie is voor cholecystectomie. Daartoe presenteren wij u 3 patiëntencasussen. Patiënt A, een Marokkaanse vrouw van 33 jaar, werd door de huisarts verwezen wegens pijn in epigastrio en in de bovenbuik. Er was eerder echografisch onderzoek van de bovenbuik verricht, waarbij een niet-afwijkende galblaas met een steen van 1,5 cm in diameter was gezien (figuur 1). De speciële anamnese vermeldde dat patiënte gedurende enige maanden meerdere episoden van zeurende pijn rechts in de bovenbuik had doorgemaakt. Zij gebruikte tijdens deze episoden paracetamol met codeïne. Tevens klaagde zij over refluxklachten met pyrosis. Zij had zeer vaste ontlasting, waarbij zij moest persen. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een adipeuze, nieticterische vrouw zonder palpabele afwijkingen in de buik. De gastroscopie liet een hernia diaphragmatica zien en matig erosief slijmvlies. In slijmvliesbiopten vond de patholoog een actieve ontsteking met een matige hoeveelheid Helicobacter pylori. Gezien de pyrosisklachten werd gestart met zuurremming door middel van een protonpompremmer. Tevens kreeg patiënte een Helicobacter-eradicatiekuur en een bulkvormer voor haar obstipatie. Geconcludeerd werd dat Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Chirurgie (G ), Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Hr.C.H.van der Vlies, assistent-geneeskundige; hr.prof.dr.d.j.gouma, chirurg; mw.dr.m.a.boermeester, gastro-intestinaal chirurg. Kennemer Gasthuis, afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Haarlem. Mw.dr.Y.C.A.Keulemans, maag-darm-leverarts. Correspondentieadres: mw.dr.m.a.boermeester (m.a.boermeester@amc.uva.nl). het hier niet ging om symptomatische cholecystolithiasis, zodat op dat moment werd afgezien van een cholecystectomie. Bij follow-up na 9 maanden was het klachtenpatroon onveranderd. Een herhaalde gastroscopie toonde geen gastro-oesofageale reflux of gastritis aan als verklaring voor de klachten. Hoewel de klachten werden toegeschreven aan functionele dyspepsie, een somatoforme stoornis, werd na lang aandringen van de patiënt alsnog een laparoscopische cholecystectomie verricht, die zonder complicaties verliep. Zes maanden na de operatie waren de klachten nog onveranderd aanwezig. Patiënt B, een 75-jarige vrouw, werd door de huisarts verwezen naar de polikliniek Chirurgie vanwege sinds 1 jaar bestaande krampende buikpijn met echografisch aangetoonde galstenen. De pijn was gelokaliseerd in de gehele bovenbuik en trad vooral s nachts op. Patiënte had geen bewegingsdrang; wel was zij misselijk gedurende een pijnaanval. Zij had pyrosisklachten bij een reeds eerder vastgestelde hernia diaphragmatica. Het defecatiepatroon was moeizaam, met harde ontlasting en onvolledige evacuatie. Voor haar pijnklachten gebruikte zij frequent paracetamol. Haar voorgeschiedenis vermeldde een hemicolectomie links wegens ischemische colitis, een uterusextirpatie, hypertensie en atriumfibrilleren. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een vitale, nieticterische vrouw. Behoudens drukpijn links in de bovenbuik waren er geen afwijkingen. Het laboratoriumonderzoek toonde geen aanwijzingen voor een ontstekingsbeeld of cholestase. Een coloscopie liet geen afwijkingen zien. Onder de werkdiagnose obstipatie met asymptomatisch galsteenlijden werd behandeling gestart met een bulkvormer en magnesiumoxide. Bij follow-up na 1 jaar bleek patiënte geen pijnaanvallen meer gehad te hebben en was het ontlastingspatroon verbeterd. Haar klachten leken te berusten op chronische obstipatie en er was geen symptomatisch galsteenlijden. Patiënt C, een 62-jarige man, werd verwezen naar de polikliniek Chirurgie in verband met bewezen galstenen en aanvalsgewijze epigastrische alsmede retrosternale pijn. Hij was in verband met deze pijnklachten opgenomen geweest op de afdeling Cardiologie. Er was echter geen cardiale oorzaak gevonden. Echografisch onderzoek van de buik liet multipele 1605

2 galsteen galblaas lever slagschaduw vrouwen en 20% van alle mannen galstenen. 1 2 In een Nederlands onderzoek wordt eveneens een hoge prevalentie van galstenen gevonden. 3 Het aantal cholecystectomieën is na introductie van de laparoscopische cholecystectomie in Nederland toegenomen van tot ingrepen per jaar, zonder dat de indicatie voor de ingreep is veranderd. 4 Indicatie voor cholecystectomie. De belangrijkste vraag voor zowel de huisarts, de maag-darm-leverarts als de chirurg blijft welke patiënten met galstenen geselecteerd moeten worden voor een cholecystectomie en aan welke criteria deze patiënten moeten voldoen. Hierbij moet de kans op het verdwijnen van de klachten na een cholecystectomie worden afgewogen tegen de risico s, dat wil zeggen de complicaties van deze ingreep. Het overgrote deel van de patiënten met galstenen (80%) heeft geen symptomen. 5 Er is dan ook geen indicatie voor profylactische cholecystectomie; de meeste patiënten krijgen immers nooit klachten. 6 7 Het blijkt echter niet mogelijk om de patiënten te selecteren bij wie zich uiteindelijk symptomen zullen ontwikkelen. 7 8 Aan de andere kant van het spectrum bevinden zich de patiënten met complicaties, dat wil zeggen met acute cholecystitis, obstructie-icterus, cholangitis en pancreatitis door galstenen. Bij hen dient, afhankelijk van het soort complicatie, een cholecystectomie à chaud (bij een cholecystitis) te worden verricht of een cholecystectomie à froid, na behandeling van de complicatie, bijvoorbeeld door endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) bij galwegstenen. 9 Echter, veel patiënten die door de huisarts, de maagdarm-leverarts of de chirurg worden gezien, hebben bovenfiguur 1. Echografisch beeld van patiënt A waarop zijn te zien: de lever, de galblaas met galsteen en een slagschaduw. concrementen in de galblaas zien. Zijn voor geschiedenis vermeldde een percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA), een bypassoperatie en maagklachten. Patiënt had het afgelopen jaar enkele malen een aanval doorgemaakt van pijn in epigastrio met uitstraling tot achter het sternum, zonder dat hij drang tot bewegen voelde. Deze aanvallen traden vooral op bij platliggen en na een warme maaltijd en hielden enige uren aan. Het defecatiepatroon was ongestoord. Patiënt gebruikte al langere tijd een H 2 -receptorantagonist en analgetica. Het lichaams- en laboratoriumonderzoek toonde geen afwijkingen. Bij gastroscopie was er erosieve gastritis, waarbij met histopathologisch onderzoek H. pylori werd aangetoond. Er werd een 24-uurs-pH-meting verricht, waarbij geen pathologische reflux werd gezien. Bij manometrie waren er slokdarmspasmen, vooral van het proximale deel van de oesofagus. Er werd geen beeld van achalasie gevonden. Onder de diagnose slokdarmspasmen, mogelijk secundair aan refluxklachten werd gestart met medicamenteuze behandeling met een protonpompremmer, prokinetica en uiteindelijk een calciumantagonist, en met aanpassing van het eetpatroon, dat wil zeggen frequentere, kleinere en minder vette maaltijden. Tevens werd een eradicatiekuur voor de Helicobacter voorgeschreven. Bij follow-up waren de klachten nagenoeg verdwenen en hadden zich geen pijnaanvallen meer voorgedaan. Galstenen komen frequent voor in de westerse wereld. Een epidemiologisch onderzoek in Italië toont bij 6,7% van de mannen en 14,6% van de vrouwen echografisch galstenen aan; op 60-jarige leeftijd heeft zelfs bijna 30% van alle 1606

3 buikklachten met echografisch bewezen galstenen. De klachten die dan worden toegeschreven aan galstenen lopen uiteen van typische koliekaanvallen tot minder specifieke verschijnselen, zoals pijn in de bovenbuik, obstipatie en dyspeptische klachten. Bij deze groep is vanuit de literatuur veel minder duidelijk op te maken wat het juiste beleid is en welke patiënten baat hebben bij een cholecystectomie. De literatuur is niet eenduidig over de positief voorspellende waarde van de verschillende abdominale symptomen voor galstenen Uit een systematische review naar de voorspellende waarde van abdominale klachten voor de aanwezigheid van galstenen blijkt dat in de huisartspraktijk pijn in de bovenbuik en koliekpijn licht voorspellende factoren zijn voor symptomatisch galsteenlijden, met een oddsratio van respectievelijk 2,3 (95%-BI: 2,0-2,7) en 2,6 (95%- BI: 2,3-2,9). 13 In de onderzochte ziekenhuispopulatie waren koliekpijn, uitstralende pijn naar de rug en analgeticagebruik voorspellende factoren, met een oddsratio van respectievelijk 4,1 (95%-BI: 2,8-6,1), 2,7 (95%-BI: 2,1-3,7) en 4,1 (95%-BI: 2,8-6,1). De hogere diagnostische waarde van koliekpijn in een ziekenhuispopulatie ten opzichte van een huisartspraktijk kan worden verklaard door de hogere prevalentie van symptomatisch galsteenlijden bij een patiënt die zich met bovenbuikklachten en galstenen in het ziekenhuis presenteert, doordat op die plaats een geselecteerde groep wordt gezien. Uit verschillende retrospectieve studies blijkt dat 13-25% van de patiënten die werden geopereerd wegens al dan niet primair beleid: cholecystectomie (n = 1000) a pijnvrij (n = 764) ernstige persisterende pijn (n = 136) cholecystectomie (n = 44) galstenen (n = 6) overlijden primair beleid: expectatief met zonodig bijstellen van dit beleid en toch opereren (n = 1000) b pijnvrij (n = 678) ernstige persisterende pijn (n = 153) cholecystectomie (n = 69) galstenen overlijden figuur 2. Vijf gezondheidsuitkomsten bij 1000 fictieve patiënten met symptomatisch, ongecompliceerd galsteenlijden voor wie (a) primair cholecystectomie wordt verricht of (b) een primair expectatief beleid wordt gevoerd. De getallen zijn gebaseerd op gepubliceerd onderzoek, waarbij de navolgende aannamen golden: kiezen van patiënten voor de andere behandeloptie werd toegestaan in overeenstemming met de werkelijke situatie; 5% sterfte binnen 5 jaar aan welke oorzaak dan ook (al dan niet gerelateerd aan de behandeling) voor cholecystectomie en voor expectatief beleid; 5% kans op ernstiger complicaties gerelateerd aan cholecystectomie bij primair cholecystectomiebeleid; 1% risico per jaar (cumulatief 4,9% over 5 jaar) op galsteengerelateerde complicaties; 13% kans op persisterende pijn na cholecystectomie; dat is de ondergrens van de gepubliceerde percentages; 49% kans op uiteindelijk toch cholecystectomie bij een primair expectatief beleid; 12% van de patiënten bij wie de indicatie tot cholecystectomie is gesteld ondergaat de operatie uiteindelijk niet en kan daardoor complicaties door galstenen oplopen; 14% kans op ernstiger complicaties bij patiënten uit de observatiegroep die toch een cholecystectomie ondergaan. 1607

4 vermeend symptomatische galstenen postoperatief pijnklachten hielden; dit percentage stijgt naar bij atypische preoperatieve klachten Patiënten met één of meer koliekaanvallen lijken dus baat te hebben bij een cholecystectomie. Echter, slechts 1 op de 5 patiënten met cholecystolithiasis heeft ook koliekpijnen. 13 Bij het merendeel van de patiënten betreft het aspecifieke buikpijnklachten. Bij deze patiënten is de kans groter dat er postoperatief pijnklachten aanwezig blijven Gezien de prevalentie van andere oorzaken, zoals dyspepsie (20-30%), 6 refluxklachten (6-10%) en obstipatie (3-10%), moeten deze bij een patiënt met dergelijke bovenbuikklachten zeker worden uitgesloten. Kans op het verdwijnen van klachten na operatie versus kans op operatieve complicaties. In veel gevallen kan het dilemma worden samengevat met de volgende vraag: is het gerechtvaardigd om bij een patiënt met bovenbuikklachten zonder koliekpijn en met bewezen galstenen een afwachtend beleid te voeren? Er is slechts één prospectieve studie verricht waarbij patiënten met ongecompliceerd, symptomatisch galsteenlijden werden gerandomiseerd voor een cholecystectomie of een expectatief beleid Na een mediane follow-upperiode van 5 jaar bleek dat bij 49% van de patiënten in de observatiegroep geen cholecystectomie was verricht. Verder blijkt uit diverse onderzoeken dat patiënten met symptomatisch galsteenlijden een laag risico, dat wil zeggen een jaarlijks risico van 1-2%, hebben op het krijgen van een complicatie ten gevolge van de galstenen Jonge patiënten met recidiverende pijnaanvallen en patiënten na een eerdere complicatie hebben een verhoogde kans op complicaties. 7 Zoals eerder genoemd, moet de kans op het verdwijnen van de klachten na een cholecystectomie worden afgewogen tegen de kans op complicaties van deze ingreep. Complicaties na een al dan niet laparoscopische cholecystectomie treden op bij 2-10% van de patiënten en de sterfte bedraagt 0,2% De voornaamste complicaties zijn al dan niet ernstige bloedingen, wondinfectie, galwegletsel en cardiopulmonale verschijnselen. Galwegletsel is een weliswaar weinig voorkomende (0,2-1,4%), maar ernstige complicatie, die grote gevolgen heeft voor de patiënt op zowel korte termijn, door peritonitis, sepsis, obstructie-icterus en re-interventies, als op lange termijn, door de kans op stenose, biliaire cirrose, 32 verminderde kwaliteit van leven en verhoogde mortaliteit. Geschatte uitkomsten van gekozen beleid. In figuur 2 staat schematisch het resultaat uitgedrukt in 5 gezondheidstoestanden bij 1000 fictieve patiënten met symptomatisch, ongecompliceerd galsteenlijden waarvoor primair een cholecystectomie of primair een expectatief beleid wordt gevoerd, gebaseerd op bovengenoemde percentages. Zoals u ziet, ontlopen de uitkomsten elkaar niet veel, zodat het gerechtvaardigd lijkt om bij patiënten met symptomatisch ongecompliceerd galsteenlijden een afwachtend beleid te voeren en dit zo nodig bij te stellen. Dames en Heren, bepalen wie van de patiënten met bovenbuikklachten voor een cholecystectomie in aanmerking komt, blijft een ingewikkeld probleem. Een klassiek klachtenpatroon met biliaire koliekpijn verhoogt de kans dat een patiënt baat zal hebben bij die ingreep. Echter, het merendeel van de patiënten met symptomatisch galsteenlijden heeft geen duidelijke koliekaanvallen. De besluitvorming moet gebaseerd zijn op een getalsmatige afweging van de kans op het verdwijnen van de klachten na een cholecystectomie en de risico s van de ingreep. Bij twijfel aan de diagnose symptomatische cholelithiasis kan zonder veel risico op complicaties een afwachtend beleid worden gevoerd. Deze periode kan gebruikt worden om aanvullend diagnostiek te verrichten of empirische behandeling te starten gericht op de veelvoorkomende andere oorzaken van bovenbuikpijn, namelijk dyspepsie, reflux en obstipatie. In deze periode kan ook pijnstilling worden toegepast, waarbij moet worden aangetekend dat morfinomimetica en codeïne een spasme van de M. sphincter ampullae hepatopancreaticae (sfincter van Oddi) kunnen veroorzaken en moeten worden afgeraden. Hernieuwde afweging naar aanleiding van het klachtenpatroon kan op ieder moment plaatsvinden. Een scherpere indicatiestelling, vooral bij patiënten zonder typische en frequente galsteenkolieken, kan het aantal nodeloze galblaasoperaties in Nederland verminderen. Hr.B.Groot Koerkamp, assistent-geneeskundige, af deling Chirurgie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, gaf adviezen voor het rekenkundige model dat heeft geleid tot figuur 2. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 9 februari 2007 Literatuur 1 The epidemiology of gallstone disease in Rome, Italy. Part I. Prevalence data in men. The Rome Group for Epidemiology and Prevention of Cholelithiasis (GREPCO). Hepatology. 1988;8: Barbara L, Sama C, Morselli Labate AM, Taroni F, Rusticali AG, Festi D, et al. A population study on the prevalence of gallstone disease: the Sirmione Study. Hepatology. 1987;7: Thijs C, Knipschild P, Engelshoven J van. The prevalence of gallstone disease in a Dutch population. Scand J Gastroenterol. 1990;25: Muhrbeck O, Sahlin S, Ahlberg J. Rise and fall in the number of cholecystectomies: Stockholm Eur J Surg. 1996;162: Thistle JL, Cleary PA, Lachin JM, Tyor MP, Hersh T. The natural history of cholelithiasis: the National Cooperative Gallstone Study. Ann Intern Med. 1984;101:

5 6 Lu CL, Lang HC, Chang FY, Chen CY, Luo JC, Wang SS, et al. Prevalence and health/social impacts of functional dyspepsia in Taiwan: a study based on the Rome criteria questionnaire survey assisted by endoscopic exclusion among a physical check-up population. Scand J Gastroenterol. 2005;40: Persson GE. Expectant management of patients with gallbladder stones diagnosed at planned investigation. A prospective 5- to 7-year follow-up study of 153 patients. Scand J Gastroenterol. 1996;31: Jorgensen T. Abdominal symptoms and gallstone disease: an epidemi ological investigation. Hepatology. 1989;9: Boerma D, Rauws EAJ, Keulemans YCA, Janssen IM, Bolwerk CJ, Timmer R, et al. Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile-duct stones: a randomised trial. Lancet. 2002;360: Festi D, Sottili S, Colecchia A, Attili A, Mazzella G, Roda E, et al. Clinical manifestations of gallstone disease: evidence from the multicenter Italian study on cholelithiasis (MICOL). Hepatology. 1999;30: Ahmed A, Cheung RC, Keeffe EB. Management of gallstones and their complications. Am Fam Physician. 2000;61: , Kraag N, Thijs C, Knipschild P. Dyspepsia how noisy are gallstones? A meta-analysis of epidemiologic studies of biliary pain, dyspeptic symptoms, and food intolerance. Scand J Gastroenterol. 1995;30: Berger MY, Velden JJ van der, Lijmer JG, Kort H de, Prins A, Bohnen AM. Abdominal symptoms: do they predict gallstones? A systematic review. Scand J Gastroenterol. 2000;35: Luman W, Adams WH, Nixon SN, Mcintyre IM, Hamer-Hodges D, Wilson G, et al. Incidence of persistent symptoms after laparoscopic cholecystectomy: a prospective study. Gut. 1996;39: Lublin M, Crawford DL, Hiatt JR, Phillips EH. Symptoms before and after laparoscopic cholecystectomy for gallstones. Am Surg. 2004; 70: Fenster LF, Lonborg R, Thirlby RC, Traverso LW. What symptoms does cholecystectomy cure? Insights from an outcomes measurement project and review of the literature. Am J Surg. 1995;169: Berger MY, Olde Hartman TC, Bohnen AM. Abdominal symptoms: do they disappear after cholecystectomy? Surg Endosc. 2003;17: Konsten J, Gouma DJ, von Meyenfeldt MF, Menheere P. Long-term follow-up after open cholecystectomy. Br J Surg. 1993;80: Shimazu T, Matsui T, Furukawa K, Oshige K, Mitsuyasu T, Kiyomizu A, et al. A prospective study of the prevalence of gastroesophageal reflux disease and confounding factors. J Gastroenterol. 2005;40: Loffeld RJ, Putten AB van der. Prevalence of gastroesophageal reflux disease in immigrants living in the Zaanstreek region in the Netherlands. Dis Esophagus. 2004;17: Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Muller-Lissner SA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut. 1999;45(Suppl 2):II Garrigues V, Galvez C, Ortiz V, Ponce M, Nos P, Ponce J. Prevalence of constipation: agreement among several criteria and evaluation of the diagnostic accuracy of qualifying symptoms and self-reported definition in a population-based survey in Spain. Am J Epidemiol. 2004; 159: Vetrhus M, Soreide O, Eide GE, Solhaug JH, Nesvik I, Sondenaa K. Pain and quality of life in patients with symptomatic, non-complicated gallbladder stones: results of a randomized controlled trial. Scand J Gastroenterol. 2004;39: Vetrhus M, Soreide O, Solhaug JH, Nesvik I, Sondenaa K. Symptomatic, non-complicated gallbladder stone disease. Operation or observation? A randomized clinical study. Scand J Gastroenterol. 2002;37: Attili AF, de Santis A, Capri R, Repice AM, Maselli S. The natural history of gallstones: the GREPCO experience. The GREPCO Group. Hepatology. 1995;21: McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, Lahman E, Virshup M. The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. Ann Surg. 1985;202: Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, Doolas A, Ko ST, Airan MC. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. Am J Surg. 1993; 165: Go PM, Schol F, Gouma DJ. Laparoscopic cholecystectomy in the Netherlands. Br J Surg. 1993;80: Gouma DJ, Rauws EAJ, Laméris JS. Galwegletsel na cholecystectomie: sterk verhoogde kans op sterfte. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004; 148: Richardson MC, Bell G, Fullarton GM. Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: an audit of 5913 cases. West of Scotland Laparoscopic Cholecystectomy Audit Group. Br J Surg. 1996;83: Gouma DJ, Go PM. Bile duct injury during laparoscopic and conventional cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1994;178: Obertop H. Laparoscopische cholecystectomie; voorzichtig verder. Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136: Boerma D, Rauws EAJ, Keulemans YCA, Bergman JJ, Obertop H, Huibregtse K, et al. Impaired quality of life 5 years after bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective analysis. Ann Surg. 2001;234: Flum DR, Cheadle A, Prela C, Dellinger EP, Chan L. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA. 2003;290: Abstract Patients with upper abdominal pain and echographically-proven gallstones: start with expectative management. Three patients, two women aged 33 and 75 years and a 62-year-old man, presented with gallstones and upper abdominal pain due to functional dyspepsia, chronic constipation, and oesophageal spasm, respectively. After a period of watchful waiting, the first patient insisted on having a cholecystectomy, but her complaints persisted. In the second patient, the complaints disappeared after treatment with a bulking agent and magnesium oxide. The third patient received medication as well: a proton-pump inhibitor, prokinetic agents, a calcium antagonist and Helicobacter eradication, and recovered. The presence of gallstones is relatively easy to assess by ultrasound imaging, but the decision whether abdominal symptoms are related to gallbladder stones remains a diagnostic challenge for the clinician. The key question for the family practitioner, gastroenterologist and surgeon is which patients with upper abdominal pain and proven gallbladder stones might benefit from a cholecystectomy. The patients described illustrate that upper abdominal pain is not invariably related to symptomatic gallbladder disease. The published evidence supports initial watchful waiting with additional diagnostic investigation, and cholecystectomy only later if judged to be necessary. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: