19 Schematherapie voor psychopathische en andere antisociale patiënten

Transcriptie

1 19 Schematherapie voor psychopathische en andere antisociale patiënten David Bernstein, Truus Kersten, en Marije Keulen-de Vos 1 Inleiding 2 Psychopathie: heersende opvattingen en alternatieve visie 3 Schematherapie 3.1 Schemamodi 3.2 Schemamodi en delictgedrag 3.3 Schematherapie voor forensische patiënten 4 Effectiviteit van schematherapie bij ASP en/of psychopathie 5 Casus: de behandeling van een psychopaat met schematherapie 5.1 achtergrondgegevens 5.2 Kennismaking en eerste fase schematherapie (1,5 jaar) 5.3 Middenfase schematherapie (2 jaar) 5.4 Eindfase schematherapie (1,5 jaar) 6 Conclusies Literatuur

2 416 Deel 2 Diagnostiek en behandeling 1 Inleiding Een voormalige moordenaar met psychopathische kenmerken uit een crimineel netwerk loopt hiv op. Terwijl hij spreekt over de mensen die hij pijn heeft gedaan of heeft vermoord, barst hij plotseling in huilen uit en toont hij berouw. Een psychopathische patiënt zegt tegen zijn therapeut dat het niet de moeite is om zijn emoties te onderzoeken omdat hij een psychopaat is. Hij begint echter te huilen als hij plotseling wordt opgenomen in een ziekenhuis en zijn vriendin op bezoek komt. Een psychopathische patiënt slaat een staflid en wordt in de separeercel geplaatst. Hij huilt als zijn therapeut naar hem toekomt en empathie toont. Hoe moeten we deze observaties duiden? Ze lijken in te gaan tegen de gevestigde beeldvorming over psychopathische personen als kil, emotieloos en zonder berouw. Geen van de genoemde patiënten lijkt te doen alsof, en de patiënten maken een oprechte indruk op de behandelaars. Er is geen duidelijke bijbedoeling of aanleiding om deze emoties te veinzen. Deze emotionele uitingen lijken spontaan en echt. In alle gevallen lijken de patiënten over te gaan naar een kwetsbaarder gemoedstoestand: een heel andere toestand dan de gevoelloze, onthechte gemoedstoestand die ze normaal gesproken ervaren. De omstandigheden waarin ze zich bevinden een aidsdiagnose, plotseling worden opgenomen, gesepareerd worden lijken het psychologische pantser van deze patiënten te hebben doorgeprikt, waardoor ze in staat zijn om gevoelens te ervaren waartoe ze normaal geen toegang hebben of lijken te hebben (zie ook hoofdstuk 2 en 5). Blijkbaar zijn sommige van deze patiënten in staat om kwetsbare emoties te ervaren als specifieke omstandigheden dit uitlokken. Psychopaten zijn dus niet altijd hetzelfde. Ze zijn net als wij allemaal in staat tot het ervaren van verschillende, wisselende emoties. 2 Psychopathie: heersende opvattingen en alternatieve visie Psychopathie wordt doorgaans gekenmerkt door de aanwezigheid van zowel specifieke persoonlijkheidskenmerken als specifieke gedragskenmerken (zie ook hoofdstuk 2, 4 en 5). Deze persoonlijkheidstrekken worden vaak onderverdeeld in emotionele en interpersoonlijke kenmerken. Het emotionele aspect houdt in: het ontbreken van emoties, een gebrek aan empathie of spijt, een arrogant zelfbeeld. De interpersoonlijke karakteristieken zijn onder meer het manipuleren van anderen, sociale dominantie, en het koelbloedig uitbuiten van anderen (Hare, 2003). Psychopathie wordt doorgaans gemeten met de Hare Psychopathy Checklist-Revised (pcl-r: Hare, 2003), een vragenlijst waarmee men de affectieve en interpersoonlijke kenmerken meet, evenals de impulsieve, antisociale levensstijl en antisociaal gedrag (zie ook hoofdstukken 7 en 8). Menig onderzoek heeft aangetoond dat psychopathische criminelen, meestal gedefinieerd als mensen met een pcl-r-score 30, een aanzienlijk groter recidiverisico hebben dan andere criminelen. Binnen één tot drie jaar na ontslag uit een forensische instelling is hun recidiverisico 2 tot 4 keer hoger dan dat van andere patiënten (Hemphill e.a., 1998; Salekin e.a., 1996). Psychopaten vertegenwoordigen dus een groep die een aanzienlijk gevaar vormt voor de maatschappij (zie ook hoofdstuk 4 en 23).

3 Hoofdstuk 19 Schematherapie voor psychopathische en andere antisociale patiënten 417 In de afgelopen tweehonderd jaar is psychopathie vaak beschouwd als een aangeboren hersenstoornis, en is psychopathie bijgevolg dikwijls opgevat als een ongeneeslijke ziekte (zie bijvoorbeeld Hervé, 2007; zie ook Harris e.a., 2015). Er is inderdaad enig onderzoek ter ondersteuning van het idee dat psychopaten neuropsychologische en biologische gebreken hebben (Blair, 2005; zie ook hoofdstuk 2). Psychopaten hebben bijvoorbeeld moeite met het herkennen van angst in de gezichten en stemmen van andere mensen (Blair, 2005). De amygdala wordt, anders dan bij niet-psychopathische mensen, niet geactiveerd bij het kijken naar angstige gezichten (Marsh & Blair, 2008; zie ook hoofdstuk 2). Soortgelijke gebreken lijken aanwezig te zijn bij sommige kinderen met zogeheten hardvochtige en emotieloze trekken, die een gebrek aan empathie blijken te hebben (zie ook hoofdstuk 4 en 5). Tweelingonderzoeken tonen aan dat deze trekken in kinderen een aanzienlijke genetische component hebben (Taylor e.a., 2004; Viding e.a., 2005). Gezien dit bewijs voor neuropsychologische en biologische determinanten van psychopathie is het niet verwonderlijk dat veel experts (zie bijvoorbeeld Harris e.a., 2015) denken dat psychopaten niet kunnen veranderen. Vele deskundigen, maar ook behandelaars die met forensische patiënten werken, geloven ook dat psychopaten niet succesvol behandeld kunnen worden (bijvoorbeeld Harris & Rice, 2006). In aansluiting op deze pessimistische visie en door de overtuiging dat er geen evidentie is voor het effectief behandelen van personen met psychopathie, menen velen dat psychotherapie averechts werkt bij psychopaten, doordat ze psychologische vaardigheden leren waardoor ze anderen (nog) beter kunnen manipuleren. Psychotherapie zou dus iemand leren om een effectievere psychopaat te zijn (Harris & Rice, 2006; Rice e.a., 1992). Zelfs diegenen die beweren optimistischer te zijn over de behandelmogelijkheden van psychopaten, beschouwen hen als gehandicapt. Het geen genezing maar controle -model (Laws e.a., 2000) veronderstelt bijvoorbeeld, dat het feit dat psychopaten niet kunnen worden genezen, niet betekent dat ze niet kunnen leren om hun agressieve gedrag beter te beheersen als ze hiertoe voldoende zijn gemotiveerd: een aanpak die vooral gericht is op het gedrag van de persoon en niet op de persoonlijkheid van de persoon. Deze aanpak is echter afhankelijk van de motivatie van de patiënt, die varieert en kan afnemen zodra hij de forensische instelling verlaat. Er is, verrassend genoeg, weinig tot geen bewijs uit gerandomiseerde klinische trials die het standpunt dat psychopaten onbehandelbaar zijn, ondersteunen (D Silva e.a., 2004; Salekin, 2002; Skeem e.a., 2011; Polaschek, 2014). Alle vorige onderzoeken over dit thema hebben ernstige methodologische tekortkomingen, zoals een gebrek aan willekeurige toewijzing aan experimentele en controlebehandelingen, een gebrek aan geschikte behandelingen, of inadequate instrumenten om behandeluitkomsten te meten (D Silva e.a., 2004). Hoewel sterk methodologisch en goed gecontroleerd effect onderzoek zeldzaam is (zie bijvoorbeeld Skeem e.a., 2011; Polaschek, 2014), zijn sommige latere onderzoeken meer optimistisch over de behandelmogelijkheden voor psychopaten (Chakhssi e.a., 2010; Skeem e.a., 2002). Er is bijvoorbeeld een Nederlands onderzoek naar de veranderingen bij forensische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen (Chakhssi e.a., 2010), gemeten aan de hand van een sociotherapeutisch instrument, namelijk de best-index (Reed e.a., 2000). Patiënten werden geclassificeerd volgens de reliable change index (Jacobson & Truax, 1991), die aangeeft of ze verbeteringen lieten zien die groter waren dan verandering door toeval dus als gevolg van meetfouten. Slechts een klein percentage (ongeveer 7%) van psychopaten en niet-psychopathische patiënten toonde een algemene achteruitgang in het tijdsinterval van twintig maanden waarin ze werden getest. Een substantieel gedeelte (59%) van de niet-psychopaten verbeterde. Echter, een

4 418 Deel 2 Diagnostiek en behandeling aanzienlijke minderheid (37%) van de psychopaten verbeterde ook. Hoewel deze verbetering bij 37% niet leidde tot een significante verandering voor de groep psychopaten als geheel, logenstraft dit resultaat de aanname dat (sommige) psychopaten niet kunnen veranderen. Verder was er bij een vijfde van de psychopaten een verslechtering zien: ze toonden meer agressie. Bij geen van de niet-psychopathische patiënten werd een dergelijke verslechtering vastgesteld. Deze resultaten suggereren onzes inziens dat sommige psychopaten wel baat kunnen hebben bij forensische behandeling. Deze resultaten vertellen ons natuurlijk niets over wat er met psychopaten gebeurt als zij worden ontslagen uit een instelling. Hoewel psychopaten een zeer uitdagende groep blijft om te behandelen, is het onzes inziens niet juist om de categoriale visie vol te houden dat ze überhaupt niet behandeld kunnen worden, of dat ze slechter worden door behandeling. Het centrale uitgangspunt van onze benadering van psychopaten is dat deze patiënten, net als andere mensen, van elkaar kunnen verschillen: ze vertonen variatie in hun gedrag en in hun psychologische functioneren. Tot nu toe zijn psychopaten beschreven aan de hand van persoonlijkheidstrekken: langdurige (want stabiele) kenmerken van hun persoonlijkheid (Hare, 2003). Trekkentheorieën veronderstellen dat de persoonlijkheid van mensen en daardoor ook hun gedrag hetzelfde blijft in verschillende situaties en op verschillende tijdstippen. Deze theorieën gaan uit van een persoonlijkheid aan de hand van wat we gemiddeld kunnen verwachten in verschillende situaties. Maar zoals we hebben gezien (in onder meer de voorbeelden aan het begin van dit hoofdstuk), kunnen psychopaten verschillende kanten van zichzelf laten zien in verschillende omstandigheden. In aanvulling op de trekkentheorieën over psychopathie is een nieuw model nodig dat is gebaseerd op gemoedstoestanden, en dat moment-tot-momentfluctuaties in gedachten, gevoelens en gedrag beschrijft. We verwachten dat een dergelijke zienswijze het mogelijk maakt om de emotionele kilheid en onverschilligheid bij psychopathische personen te doorbreken en om ze contact te laten maken met gevoeligere, positievere en prosocialere emoties. Ons doel is om door de emotionele onthechting van psychopaten heen te breken om toegang te krijgen tot kwetsbare emoties. Als we psychopaten kwetsbaarder gemoedstoestanden kunnen doen ervaren, zijn we misschien in staat om hen te helpen om een groter emotioneel vermogen te ontwikkelen, inclusief prosociale emoties zoals empathie, schuld en schaamte. 3 Schematherapie Schematherapie is een benadering waarmee we deze doorbraak in emoties proberen te bereiken (Rafaeli e.a., 2011; Young e.a., 2003). Deze therapievorm is meer dan twintig jaar geleden door Jeffrey Young ontwikkeld. Schematherapie is een integratieve vorm van psychotherapie die cognitieve, gedragsmatige en psychodynamische objectrelaties combineert met humanistische en/of experiëntiële benaderingen (zie bijvoorbeeld Van Vreeswijk e.a., 2012). Schematherapie is specifiek ontwikkeld als behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen. Veel patiënten met een persoonlijkheidsstoornis reageerden emotioneel slecht op reguliere cognitieve gedragstherapie (cgt: Beck e.a., 1990), die onvoldoende effectief bleek (Linehan e.a., 1991; Paris, 2008). Onzes inziens hebben ze iets anders nodig dan wat standaard-cgt kan bieden. Ten eerste hebben ze een behandeling nodig die vooral gericht is op de hechtingsrelatie met de therapeut, vanwege de vaak voorkomende geschiedenis van onveilige hechting met verzorgers

5 Hoofdstuk 19 Schematherapie voor psychopathische en andere antisociale patiënten 419 (Crawford e.a., 2007). Ten tweede hebben ze behandeling met meer nadruk op emotionele verwerking nodig, omdat ze vaak emotionele problemen hebben, zoals emotionele onthechting of emotionele instabiliteit (Holmes & Mathews, 2005). Als derde hebben ze behandeling met nadruk op het verleden nodig in plaats van een uitsluitende focus op het heden, vanwege hun veelvoorkomende traumatische ervaringen in het verleden, zoals seksueel misbruik en verwaarlozing (Johnson e.a., 1999). Schematherapie voldoet aan deze voorwaarden, omdat de nadruk ligt op de hechtingsrelatie met de therapeut, limited reparenting (een begrensde ouderrol voor de therapeut) en emotiegerichte technieken, zoals de meerstoelentechnieken (zie paragraaf 6.2) en imaginatie met rescripting (Arntz, 2011; Holmes & Mathews, 2005; Kellogg, 2004; Van den Broek e.a., 2011). Deze experiëntiële technieken worden toegepast om emoties uit te lokken en te verwerken, inclusief die emoties die voortkomen uit traumatische ervaringen. Daarnaast worden cognitieve technieken toegepast om cognities te herstructureren, en gedragstechnieken om effectieve coping aan te leren. Schematherapie is een middellange- tot langetermijnbehandeling die als doel heeft een grondige persoonlijkheidsverandering te bewerkstelligen. Voor patiënten met een ernstige persoonlijkheidsstoornis duurt de behandeling in de regel twee tot drie jaar, maar langer indien nodig. De effectiviteit van schematherapie voor de borderline-persoonlijkheidsstoornis (bps), die beschouwd wordt als een van de moeilijkste persoonlijkheidsstoornissen om effectief te behandelen, is aangetoond in drie onderzoeken, waaronder twee gerandomiseerde klinische trials (Farrell e.a., 2009; Giesen-Bloo e.a., 2006) en één implementatieonderzoek (Nadort e.a., 2009). In de eerste van deze onderzoeken (Giesen-Bloo e.a., 2006) herstelde 50% van de patiënten die schematherapie kregen van hun bps-symptomen; 70% toonde een klinisch significante verbetering na 3 jaar behandeling en 1 jaar follow-up. Schematherapie was ongeveer 2 keer zo effectief als de psychodynamische behandeling (transference-focused therapy) waarmee de therapie werd vergeleken. Schematherapiepatiënten lieten verbeteringen zien op bijna alle symptomen die werden onderzocht, waaronder identiteitsproblemen, impulsiviteit, relatieproblemen en zelfbeschadigende symptomen zoals zelfmoordpogingen en automutilaties (Giesen-Bloo e.a., 2006). Schematherapie bleek ook succesvol om patiënten in de behandeling te houden: slechts 27% van de schematherapiepatiënten viel uit tijdens de 3-jarige behandeling. In de psychodynamische behandeling viel 50% van de patiënten uit. Schematherapie bleek ook kosteneffectief te zijn (Van Asselt e.a., 2008), en bleek geassocieerd te zijn met verbeteringen in kwaliteit van leven (Giesen-Bloo e.a., 2006). Deze positieve resultaten waren de aanleiding voor Bernstein e.a. (2007) om schematherapie aan te passen voor forensische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, waaronder patiënten met een hoge mate psychopathie (zie verder Schemamodi bij antisociale en psychopathische patiënten in paragraaf 4.1). 3.1 Schemamodi In schematherapie zijn de zogeheten schemamodi de sleutel om te werken met ernstige persoonlijkheidsstoornissen (Rafaeli e.a., 2011; Young e.a., 2003). Schemamodi zijn wisselende gemoedstoestanden die op een gegeven moment iemands gedachten, gevoelens en gedrag domineren. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis hebben een relatief slecht geïntegreerde persoonlijkheid. Dit heeft tot gevolg dat ze snel van de ene naar de andere extreme gemoedstoestand kunnen wisselen, of lang vast kunnen blijven zitten in een bepaalde gemoedstoestand. Het klassieke voorbeeld is de borderline-persoonlijkheidsstoornis. Patiënten met een

6 420 Deel 2 Diagnostiek en behandeling borderline-persoonlijkheidsstoornis kunnen in dezelfde therapiesessie fluctueren van extreme emotionele kwetsbaarheid waarbij ze hevige, pijnlijke emoties ervaren, en gemoedstoestanden van woede of dissociatie waarin ze extreem emotioneel afstandelijk of verdoofd zijn. Schemamodi kunnen een grote vaak belastende uitdaging zijn voor therapeuten die deze patiënten behandelen. In de schematherapie leren therapeuten om de wisselende gemoedstoestanden van patiënten te herkennen en om hiermee te werken. Zij monitoren de fluctuaties in de modi van patiënten en passen hun interventies hier vervolgens op aan. Verschillende gemoedstoestanden vragen om verschillende soorten interventies. Wanneer een patiënt zich bijvoorbeeld emotioneel kwetsbaar opstelt, is de therapeutische benadering heel anders dan wanneer een patiënt boos of emotioneel onthecht is. De therapeut werkt met de gemoedstoestand waarin de patiënt zich op een bepaald moment bevindt. Het doel is om de patiënt vanuit een niet productieve gemoedstoestand zoals emotionele onthechting naar een meer productieve gemoedstoestand te brengen, zoals emotionele kwetsbaarheid of gezonde zelfreflectie. Therapeuten leren hun patiënten ook eigen gemoedstoestanden te herkennen en hiermee om te gaan. Patiënten leren de taal van de schemamodi aan, waarbij termen worden gebruikt die gemakkelijk te begrijpen en emotioneel neutraal zijn, zoals de Kwetsbare Kind-kant, de Boze Kind-kant, en de Onthechte kant. Wanneer therapeuten en patiënten dezelfde taal gebruiken om de gemoedstoestanden van patiënten te beschrijven, zijn ze op een productievere wijze in staat om probleemsituaties, zoals interpersoonlijke conflicten, aan te spreken. De therapeut kan de patiënt bijvoorbeeld vragen: Ik merkte zojuist een verandering, waarbij je ineens emotioneel afstandelijk werd, alsof je het contact met je gevoelens verloor. Welke kant is dit van jou? Het schemamodiconcept is voornamelijk een accepterend in plaats van een veroordelend concept. Het veronderstelt dat iedereen verschillende kanten of gemoedstoestanden heeft. Ook al hebben sommige gemoedstoestanden, zoals agressieve toestanden, ernstige gevolgen, ze hebben een bestaansreden: ze zijn er bijvoorbeeld om iemand te beschermen tegen een waargenomen dreiging. Deze onbevooroordeelde en accepterende houding stelt de patiënt in staat om vrij en open over de verschillende kanten van zichzelf te praten. Zoals bekend is uit effectonderzoek is een dergelijke therapeutische houding een groot voordeel (Lambert, 2013); ook bij het behandelen van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (in een forensische instelling (zie ook hoofdstuk 17 over de residentiële context van behandeling van personen met een antisociale-persoonlijkheidsstoornis (asp) en/of psychopathie). Om schematherapie aan te passen voor forensische patiënten, hebben Bernstein en collega s (2007) schemamodi beschreven die doorgaans worden gezien bij forensische populaties. Zij beschreven op basis van hun klinische ervaringen een cluster van vijf modi die karakteristiek lijken voor patiënten die antisociaal en psychopaat zijn: de Zelfverheerlijker-modus, de Pest en Aanval-modus, de Paranoïde Overcontroleerder-modus, de Bedrog en Manipulatie-modus en de Roofdier-modus (Bernstein e.a., 2007; 2012a; Keulen-de Vos e.a., 2014a). Deze modi, ook bekend als overcompensatiemodi, worden gekarakteriseerd door het omdraaien van de rollen, of door de boventoon voeren ten opzichte van een andere persoon. De Zelfverheerlijker-modus is een toestand van dominantie, superioriteit of arrogantie waarbij de patiënt zich boven andere mensen plaatst en hen minacht of denigreert. De Pest en Aanvalmodus wordt gekenmerkt door bedreigingen, intimidatie of agressie om iets te krijgen wat de patiënt wil of om de patiënt te beschermen tegen waargenomen bedreigingen. In de Paranoïde Overcontroleerder-modus richt de patiënt zijn aandacht op het vinden van personen die tegen

7 Hoofdstuk 19 Schematherapie voor psychopathische en andere antisociale patiënten 421 hem zijn. In de Bedrog en Manipulatie-modus speelt de patiënt een rol om op een slinkse wijze zijn zin te krijgen. De Roofdier-modus is een toestand van kille, meedogenloze agressie, waarin de patiënt een obstakel, bedreiging of rivaal die in de weg staat elimineert. Onze hypothese is dat achter deze extreme schemamodi en de modi waarbij er sprake is van emotionele onthechting, een kwetsbaarder, kinderlijker kant van de patiënt schuilgaat. Deze kwetsbare kant blijft gewoonlijk verborgen, maar kan zichtbaarder worden onder bepaalde omstandigheden. Het doel van schematherapie is om: de overcompensatie- en disfunctionele copingmodi te reduceren; de vroegkinderlijke emotionele trauma s te genezen; de patiënt te helpen om een grotere frustratietolerantie te ontwikkelen en zijn impulsieve kind beter te beheersen; woede op een evenwichtiger en productiever manier te uiten; de vermogens tot gezonde zelfreflectie en spontaniteit te vergroten. Schematherapie heeft dus tot doel om structurele persoonlijkheidsverandering te bewerkstelligen door de schemamodi van patiënten te veranderen. Zie tabel 19.1 voor een beschrijving van alle schemamodi en de overkoepelende domeinen. 3.2 Schemamodi en delictgedrag Bernstein en collega s (2007) veronderstellen dat schemamodi de psychologische risicofactoren voor antisociaal gedrag zijn. Om deze hypothese te testen, hebben Keulen-de Vos en collega s (2014b) de relatie tussen schemamodi en delictgedrag onderzocht bij 95 forensische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Daarvan waren er 55 met een diagnose asp en 45 met psychopathie. De modi werden gemeten aan de hand van de Modus Observatie Schaal (mos: Bernstein e.a., 2009). De mos was aangepast om modi retrospectief te kunnen scoren aan de hand van delictbeschrijvingen zoals opgenomen in behandel- en strafdossiers. De beoordelaars die getraind waren om de mos te gebruiken, bleken in staat te zijn om op deze manier modi op een betrouwbare wijze te scoren (Keulen-de Vos e.a., 2014b). Het onderzoek vergeleek schemamodi in twee situaties: de situaties voorafgaand aan het delict, en de situaties tijdens de delicten. In de periode voorafgaand aan de delicten lieten patiënten significant meer kwetsbaarheid en eenzaamheid zien dan tijdens het delict. Tijdens het delict lieten de patiënten echter significant meer boosheid, impulsiviteit, pest- en aanval -, en wraakzuchtig gedrag zien. Deze retrospectieve resultaten ondersteunen de theorie dat kwetsbare emoties een rol spelen in het uitlokken van delicten terwijl de overcompensatiemodi juist actief zijn tijdens de delicten. Een interessante bevinding was verder dat de affectieve kenmerken van psychopathische patiënten, zoals een gebrek aan emotie, emotionele diepgang, en spijt, negatief correleerden met kwetsbaarheid in de periode voorafgaand aan hun delicten (Keulen-de Vos e.a., 2014b). Dit wijst erop dat ofwel patiënten minder geneigd zijn om hun emoties openlijk te uiten waardoor anderen ze kunnen zien, ofwel het ontstaan van hun delicten misschien een andere reden heeft. Misschien hebben delicten meer van doen met behoefte aan macht of beloning in plaats van het compenseren van gevoelens van kwetsbaarheid. Een laatste bevinding was dat retrospectief gescoorde schemamodi toekomstige agressieve of andere incidenten in een forensische instelling voorspelden (Keulen-de Vos e.a., 2014b). We zijn ons bewust van de beperkingen van retrospectieve data, maar we kunnen wel stellen dat de resultaten van dit onderzoek de theorie ondersteunen dat schemamodi een belangrijke rol spelen in crimineel en gewelddadig gedrag. Dit is een belangrijk argument voor schemathe-

8 422 Deel 2 Diagnostiek en behandeling Tabel 19.1 Schemamodi en domeinen Domeinen Nr. Modi Toelichting Kindmodi Hebben betrekking op voelen, denken en gedragen op een kinderlijke manier 1. Kwetsbare Kind Voelt zich kwetsbaar en overweldigd door pijnlijke gevoelens zoals angst, depressie, verdriet, of schaamte en/of vernedering 2. Boze Kind Voelt en uit ongecontroleerde boosheid of woede als reactie op vermeende of daadwerkelijke mishandeling, verlating, vernedering of frustratie; heeft vaak het gevoel onrechtvaardig behandeld te worden; gedraagt zich als een kind in een woedeaanval 3. Impulsieve Kind Gedraagt zich als een verwend kind dat krijgt wat hij wil wanneer hij dat wil en kan niet de frustratie van grenzen aanvaarden 4. Eenzame Kind Voelt zich alleen en leeg, omdat niemand hem begrijpt, geruststelt of contact met hem maakt Disfunctionele-copingmodi Hebben betrekking op pogingen om jezelf tegen pijn te beschermen via onaangepaste vormen van coping 5. Afstandelijke Beschermer Gebruikt emotionele onthechting om zichzelf te beschermen tegen pijnlijke gevoelens; is zich onbewust van zijn gevoelens, voelt niets, oogt emotioneel afstandelijk, vlak of robotachtig; vermijdt om hecht te zijn met anderen 6. Onthechte Zelfsusser Gebruikt herhaaldelijk verslavende of compulsieve gedragingen of zelfstimulerend gedrag om zichzelf te kalmeren of te sussen; gebruikt aangename of spannende sensaties om zichzelf te kunnen distantiëren van pijnlijke gevoelens 7. Gedweeë Gehoorzamer Geeft toe aan de echte of vermeende eisen of verwachtingen van anderen die als machtiger worden ervaren, in een angstige poging om pijn te vermijden of om zo toch nog aan zijn trekken te komen 8. Boze Beschermer Gebruikt een muur van woede om zichzelf te beschermen tegen anderen die als dreigend worden ervaren; houdt anderen op veilige afstand door groot vertoon van woede; boosheid is meer gecontroleerd dan in de Boze kind-modus Oudermodi Hebben betrekking op geïnternaliseerde disfunctionele ouderlijke stemmen 9. Straffende Ouder Geïnternaliseerde kritische of straffende stemmen van ouders; richt strenge kritiek op zichzelf; brengt gevoelens van schuld of schaamte teweeg 10. Veeleisende Ouder Stelt onmogelijk hoge eisen aan zichzelf en is nooit tevreden over zichzelf; dwingt zichzelf om meer te doen en meer te bereiken Overcompensatiemodi Hebben betrekking op extreme pogingen om gevoelens van schaamte, eenzaamheid of kwetsbaarheid te compenseren 11. Zelfverheerlijker Voelt zich superieur, speciaal of machtig; kijkt neer op anderen; ziet de wereld in termen van winnaars en verliezers, slooft zich uit. Dit alles uit zich in gedrag dat zichzelf vergroot en zijn eigen belangrijkheid bevestigt; is bezorgder over uiterlijk vertoon dan over gevoelens of echt contact met anderen

9 Hoofdstuk 19 Schematherapie voor psychopathische en andere antisociale patiënten 423 Tabel 19.1 vervolg Domeinen Nr. Modi Toelichting 12. Pest en Aanval Gebruikt bedreiging, intimidatie, agressie of dwang om te krijgen wat hij wil, waaronder vergelding ten opzichte van anderen, handhaving van zijn dominante positie; ervaart een gevoel van sadistisch genoegen in het aanvallen van anderen 13. Bedrog en Manipulatie Bedriegt, liegt of manipuleert om een specifiek doel te bereiken: ofwel het anderen tot slachtoffer maken, ofwel op het ontlopen van straf 14. Roofdier Op een kille, meedogenloze en berekenende wijze bedreiging, rivalen, obstakels of vijanden elimineren 15 Overcontroleerder Probeert zichzelf te beschermen tegen vermeende of daadwerkelijke dreiging door aandacht, gedachten en gedragingen extreem te controleren. Het obsessieve type gebruikt orde, herhaling of rituelen. Het paranoïde type probeert verborgen (vermeende) dreiging te lokaliseren en te onthullen Gezonde modi Hebben betrekking op gezonde wijzen van emotionele expressie en aanpassing 16. Gezonde Volwassene Denkt over zichzelf en zijn situatie na op een gebalanceerde, realistische manier. Is zich bewust van zijn behoeften en gevoelens; schat situaties realistisch in en denkt er over na hoe hij aan zijn behoeften kan voldoen op een productieve, gepaste en aangepaste wijze 17. Blije Kind Gedraagt zich op een speelse, vrije en spontane manier; houdt ervan om plezier te maken en ervaart oprecht plezier aan mensen of activiteiten; is open in het uiten van zijn blije gevoelens De modi 1-7, 9-12, en zijn een aanpassing van Young e.a., 2003 rapie, die gericht is op het bewerken van schemamodi om het recidiverisico te reduceren. Ook onderschrijven de resultaten de psychologische heterogeniteit van antisociale en psychopathische patiënten. Deze patiënten kunnen variëren in de motieven voor hun criminele gedrag. De schemamodibenadering stelt de therapeut in staat om de therapie op die modi die een risicofactor zijn voor een bepaald individu, aan te passen. Het blijft vooralsnog echter nog een belangrijke onderzoeksuitdaging om prospectief na te gaan of gecontroleerd onderzoek tot dezelfde conclusies leidt. Een belangrijke vraag is ook of het gebruik van schematherapie andere effecten oplevert bij de primaire dan bij de secundaire psychopaten. Indien het juist is dat de etiologie van primaire psychopathie meer het gevolg is van genetische aanleg of een atypische prenatale breinontwikkeling dan is het te verwachten dat secundaire psychopathie effectiever te behandelen zal zijn met schematherapie (zie ook hoofdstuk 2 en 3). 3.3 Schematherapie voor forensische patiënten Limited reparenting is het centrale kenmerk van schematherapie voor antisociale en psychopathische patiënten (Rafaeli e.a., 2011; Young e.a., 2003). De centrale aanname is hierbij dat (naast onder meer biologische oorzaken) ook ontwikkelingspsychologisch een en ander in de basis

10 424 Deel 2 Diagnostiek en behandeling misgelopen is, zodat asp en/of psychopathie daar (mede) het ineffectieve en/of verstoorde resultaat van is (zie hoofdstuk 3). Middels limited reparenting past de therapeut zijn stijl aan om, binnen gepaste grenzen, datgene te bieden wat de patiënt tijdens het opgroeien heeft gemist. De therapeut richt zich op de onbevredigde ontwikkelingsbehoeften, zoals de behoefte tot hechting, erkenning krijgen voor emoties en hier uiting aan kunnen geven, autonomie, spontaniteit en spel, en rechtvaardige grenzen. In onze ervaring hebben antisociale en psychopathische patiënten veel meer tijd nodig dan andere patiënten om een hechtingsrelatie met de therapeut op te bouwen. De therapeut moet geduldig en volhardend blijven, en zich blijven richten op de muur van emotionele onthechting, met als doel contact te maken met de Kwetsbare Kind-modus. De therapeut wordt in deze taak geholpen door het gebruik van het schemamodimodel dat hem in staat stelt om aandacht te schenken aan en te praten over de emotionele afstandelijkheid bij de patiënt, en andere schemamodi die het therapeutische proces ondermijnen (bijvoorbeeld een Zelfverheerlijker-kant waarin de patiënt zich boven de therapeut probeert te plaatsen, of een aanvallende kant waarin de patiënt de therapeut in een hoek wil drijven). De therapeut gebruikt ook andere technieken, zoals de patiënt empathisch confronteren met problematische gemoedstoestanden, en het stellen van grenzen aan problematische modi als deze modi de behandeling kunnen te ondermijnen (zie ook hoofdstuk 17). Daarnaast gebruikt de therapeut emotiegerichte technieken zoals meerstoelentechnieken (zie paragraaf 6.2) en imaginatie met rescripting om disfunctionele modi te omzeilen en meer kwetsbare gemoedstoestanden te bereiken, waarna de therapeut kan beginnen met het genezen van de onderliggende, vroegkinderlijke, onaangepaste schema s: de emotionele wonden die zijn ontstaan als de basale ontwikkelingsbehoeften van kinderen niet zijn bevredigd (Rafaeli e.a., 2011; Young e.a., 2003). Antisociale en psychopathische patiënten hebben een sterk wantrouwen ontwikkeld ten opzichte van anderen (Chakhssi e.a., 2014), en hebben vaak empathische confrontatie en grenzen stellen nodig voor de overcompenserende modi. Het opbouwen van een hechtingsrelatie met deze patiënten en het toegang krijgen tot positieve of kwetsbare emoties is niet eenvoudig. In onze ervaring beginnen veranderingen vaak pas na één tot anderhalf jaar. De patiënt wordt door zijn omgeving dan vaak ervaren als wat toegankelijker en kwetsbaarder. Hij profileert zich niet meer zo gepantserd en keihard. Hij heeft minder conflicten met andere mensen en begint meer vertrouwen te ontwikkelen, eerst in de psychotherapeut, later ook in andere mensen, zoals sociotherapeuten op de afdeling. We zien dus een verandering plaatsvinden in zijn schemamodi: minder overcompensatie en onthechte modi en meer positieve of kwetsbare emoties en verbondenheid. Maar we moeten realistisch zijn in onze verwachtingen; er zal een zeker recidiverisico blijven bij deze patiënten. Daar staat tegenover dat zelfs een graduele verandering in de schemamodi van de patiënt al gepaard kan gaan met niet alleen vermindering van het probleemgedrag en incidenten in de kliniek, maar ook lage scores op gestandaardiseerde risicotaxatie-instrumenten (bijvoorbeeld de Historical Clinical Risk Management Version 3, 20 items (HCR-20 V3 ): Douglas e.a., 2013). Deze verlaagde risico s leiden vaker tot goedkeuring van verlofaanvragen van deze patiënten. Dit is een grote stap naar resocialisatie in de maatschappij. De uitdaging is nu om ook na te gaan of er sprake is van een significante reductie van recidive buiten de kliniek, zowel op korte als op lange termijn.

11 Hoofdstuk 19 Schematherapie voor psychopathische en andere antisociale patiënten Effectiviteit van schematherapie bij ASP en/of psychopathie Hoeveel psychopaten baat kunnen hebben bij schematherapie, is nog onbekend. De literatuur over psychopathie veronderstelt dat het een heterogeen ziektebeeld is, met patiënten die variëren in hun hechtingsvermogen en vermogen om kwetsbare emoties te ervaren (Murphy & Vess, 2003; Vassileva e.a., 2005). Het is mogelijk dat deze heterogeniteit of deze subtypen samenhangen met de effectiviteit van schematherapie. Onze klinische ervaring is dat veel en misschien de meeste psychopathische patiënten voldoende mogelijkheden hebben om schematherapie te volgen. Aan de andere kant wordt niet verwacht dat patiënten die volledig onvermogend zijn om zich te hechten of emoties te ervaren, zullen profiteren van schematherapie. Uiteindelijk is de vraag hoeveel patiënten baat kunnen hebben bij schematherapie, empirisch van aard. De voorlopige resultaten van ons onderzoek (zie paragraaf 5.1) en recente ontwikkelingen in de behandeling van personen met psychopathie (Polaschek, 2014) zijn hoopvol voor de effectiviteit van schematherapie. Bernstein en collega s onderzoeken sinds 2007 de effectiviteit van schematherapie in een grote gerandomiseerde klinische trial (rct) in Nederland (Bernstein e.a., 2012b). De rct wordt ondersteund door de deelnemende tbs-klinieken, het ninisterie van Veiligheid en Justitie, het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (efp), en de Faculteit der Psychologie en Neurowetenschappen van de Universiteit Maastricht. Er nemen 103 patiënten van 7 tbs-klinieken deel aan dit project: vanuit de Rooyse Wissel (Venray) (N = 25), de Forensische Zorgspecialisten (voorheen: Van der Hoevenkliniek, Utrecht) (N = 17), de Oostvaarderskliniek (Almere) (N = 7), De Kijvelanden (Poortugaal) (N = 18), Veldzicht (Balkbruk) (N = 11), de Mesdagkliniek (Groningen) (N = 16), en Forensisch Psychiatrische Kliniek (fpk) Assen (N = 9). Het onderzoek is een 3 jaar durende klinische trial, gevolgd door een 3 jaar durende follow-up. De patiënten uit alle klinieken worden willekeurig toegewezen aan hetzij schematherapie, hetzij treatment as usual (standaardbehandeling). Treatment as usual (tau) is elke andere vorm van behandeling die patiënten typisch gesproken krijgen, zoals cognitieve gedragstherapie (cgt), psychodynamische therapie, of cliëntgerichte therapie. Omdat behandeling in tbs-klinieken multimodaal is, ontvangen patiënten in beide behandelcondities een verscheidenheid aan andere behandelingen, zoals specifieke behandelmodules voor agressie of verslaving. De patiënten in het onderzoek hebben onder meer de volgende diagnoses volgens de dsm-iv (apa, 2000): een antisociale, borderline-, narcistische- of paranoïde-persoonlijkheidsstoornis, of een persoonlijkheidsstoornis niet anderszins omschreven met cluster B-trekken. Ongeveer 80% van de deelnemende patiënten heeft een antisociale-persoonlijkheidsstoornis; ongeveer 50% wordt geclassificeerd als psychopaat met een pcl-r-score 25: de Europese drempelwaarde. Ongeveer 20-25% van de patiënten heeft een pcl-r-score van 30 of hoger: de drempelwaarde in Noord-Amerikaanse onderzoek. Alleen mannelijke patiënten zijn geïncludeerd in het onderzoek, omdat de overgrote meerderheid van de tbs-patiënten man is. Exclusiecriteria waren: een diagnose schizofrenie, bipolaire stoornis, autismespectrumstoornis, of een lage intelligentie (iq < 80). De overgrote meerderheid van patiënten (ongeveer 90%) pleegde een gewelddadig (zeden)delict.

12 426 Deel 2 Diagnostiek en behandeling De primaire doelstelling van het onderzoek is om de effectiviteit van schematherapie ten opzichte van tau te vergelijken voor verscheidende behandeluitkomsten: afname in persoonlijkheidsstoornis symptomen; agressie en andere incidenten tijdens verblijf in de kliniek; toestemming om op verlof te gaan; afname van het recidiverisico zoals gemeten aan de hand van gestandaardiseerde risicotaxatieinstrumenten; feitelijke recidive, zoals arrestaties en veroordelingen nadat de patiënt is teruggekeerd in de maatschappij. Patiënten kregen in de schematherapieconditie tweewekelijkse sessies aangeboden, terwijl in de tau-conditie een wekelijks therapieaanbod gebruikelijk is. Voorlopige resultaten In het eerste, nog kleine cohort van dertig patiënten die de behandelfase van het onderzoek hebben afgerond, blijkt schematherapie het beter te doen dan tau op belangrijke uitkomsten. Een groter percentage van schematherapiepatiënten dan tau-patiënten ontvingen toestemming voor verlof, zowel begeleid als onbegeleid verlof. Na twee jaar van de behandeling kregen ongeveer twee keer zo veel schematherapiepatiënten dan tau-patiënten verlof. Bovendien kregen de schematherapiepatiënten gemiddeld vijf maanden eerder verlof dan de tau-patiënten (Bernstein e.a., 2012b). Het lijkt er dus op dat schematherapie de terugkeer in de maatschappij sneller faciliteert dan in de tau-conditie. Het moet worden vermeld dat deze verschillen, hoewel gemiddeld tot groot, statistisch niet significant waren in deze kleine, voorlopige steekproef. Deze resultaten zijn congruent met de analyses van de risicotaxatiescores die ook een voordeel voor schematherapie lieten zien. Patiënten in de schematherapieconditie lieten een curvilineaire trend zien (p = 0,09) met een snellere afname in mate van risico dan patiënten in de tau-conditie. Uit een latere analyse van de data van de eerste 72 patiënten blijkt schematherapie het nog steeds beter te doen dan tau, waarbij op meerdere variabelen een statistisch significant verschil te zien is. We moeten deze resultaten met voorzichtigheid interpreteren. Met de eindresultaten van de behandelfase die in het najaar van 2015 is afgerond, en de follow-up die in 2018 zal worden afgerond, kunnen we definitievere conclusies trekken. Bovendien hebben we vooralsnog geen data over de mate van recidive van strafbaar en agressief gedrag na terugkeer in de samenleving: noch op korte, noch op lange termijn. Evenmin weten we of de behandelde personen na de behandeling significant lagere pcl-scores zullen hebben. Bijgevolg is de nodige voorzichtigheid geboden. Wel wijzen deze voorlopige resultaten erop dat schematherapie een hoopvolle benadering is voor patiënten die vaak worden beschouwd als moeilijk of niet behandelbaar. Op basis van deze veelbelovende bevindingen en het toenemende bewijs voor het theoretische model (zie Keulen-de Vos e.a., 2014b) heeft de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie van het ministerie van Veiligheid en Justitie schematherapie als voorlopig erkende behandeling voor forensische persoonlijkheidsstoornis patiënten aangemerkt. Dat steunt onze aanpak, maar kan de uitkomsten van valide effect onderzoek niet vervangen. Als schematherapie de verblijfsduur van patiënten in een forensische instelling zou verkorten, dan zou het ook een kosteneffectieve behandeling zijn. De kosten van drie jaar durende schematherapie, inclusief training en supervisie kosten, en het salaris van een ervaren therapeut is ongeveer euro per patiënt (Bernstein e.a., 2012b). Dit zijn de kosten bovenop de gewone

13 Hoofdstuk 19 Schematherapie voor psychopathische en andere antisociale patiënten 427 klinische forensische behandeling. De behandeling in tbs-klinieken is prijzig, met een gemiddelde van ongeveer euro per patiënt per jaar (Avramenko e.a., 2009). De kosten van drie jaar durende schematherapie kunnen dus volledig worden terugverdiend door de verblijfsduur met slechts twee maanden te verkorten. En bij deze kostenbesparingen is niet eens de enorme besparing meegeteld die geldt wanneer schematherapie recidive zou reduceren. Onze voorlopige onderzoeksgegevens ondersteunen ook het centrale uitgangspunt van de schematherapie dat het effectief is in het bereiken van de kwetsbare emoties van een patiënt. In een pilotonderzoek van Van den Broek e.a. (2011) werden de videobanden van 40 therapiesessies van tien willekeurig geselecteerde patiënten gescoord op schemamodi met de Modus Observatie Schaal (mos): zes patiënten kregen schematherapie en vier patiënten kregen tau. In beide condities kregen patiënten zowel psychotherapie als vaktherapie. De modiscores zijn gebaseerd op therapiesessies toen patiënten 12 tot 18 maanden in behandeling waren. Patiënten die schematherapie kregen, vertoonden twee keer zo veel emotionele kwetsbaarheid als patiënten die tau kregen. Dit verschil benaderde een statistisch significant verschil. Als deze trend bevestigd wordt voor de gehele groep als statistisch significant, lijkt schematherapie effectiever te zijn om emotionele kwetsbaarheid uit te lokken dan standaard tbs-behandeling. Maar zoals gesignaleerd is het wachten op de uiteindelijke resultaten van ons onderzoek om te kunnen toetsen of al deze hoopvolle resultaten ook leiden tot een reductie van recidive en psychopathie. 5 Casus: de behandeling van een psychopaat met schematherapie 5.1 Achtergrondgegevens Jeffrey Jeffrey (33 jaar) is tot tbs veroordeeld voor het mede plegen en plegen van moord, diefstal met geweld, en wapenbezit en -handel. Hij heeft een antisociale-, een narcistische- en een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Zijn PCL-R-score is 33. Hij scoort over de gehele linie hoog, met uitzondering van schending van voorwaarden (factor 1: 6; factor 2: 8; factor 3: 8; factor 4: 9). Daarnaast is er sprake van misbruik van alcohol, cocaïne en hallucinogenen. Als belangrijkste risicofactoren worden gezien: antisociale levensstijl, egocentrisme, impulsiviteit en gebrekkige agressieregulatie, krenkingsgevoeligheid, sadisme en middelenmisbruik. Er wordt één beschermende factor onderscheiden: zijn intelligentie en leerbaarheid. Jeffrey komt uit een gezin met een vader, een moeder en een jongere broer. Zijn ouders zijn al vroeg gescheiden en hij is op jonge leeftijd op een kostschool geplaatst, omdat zijn tienermoeder niet voor hem kon zorgen. Zijn vader werkte in het buitenland en kwam maar af en toe bij hem langs. Op zijn 8e is hij uit de kostschool gezet vanwege een gewelddadig incident met een medebewoner. Hij kwam toen bij zijn vader (die inmiddels in Nederland werkte) en stiefmoeder te wonen. Zijn jeugd wordt getekend door emotionele verwaarlozing, lijfstraffen in de kostschool, sadistische mishandeling door zijn stiefmoeder en seksueel misbruik door zijn oom. Hij ontwikkelt al vroeg ernstige gedragsproblemen en sadistische fantasieën. Vanaf zijn 14e is hij meerdere malen voor geweldsdelicten en inbraken veroordeeld. Hij heeft meer dan de helft van zijn leven in justitiële inrichtingen en detentie doorgebracht, als hij op zijn 28e wordt opgepakt wegens verdenking van een liquidatie. Dan besluit hij schoon schip te maken: hij bekent alle gepleegde delicten. Hij wordt veroordeeld tot tien jaar detentie en tbs.

14 428 Deel 2 Diagnostiek en behandeling 5.2 Kennismaking en eerste fase schematherapie (1,5 jaar) In de kliniek wordt schematherapie geïndiceerd. Na een kennismakingsgesprek tussen de therapeute en Jeffrey, waarin hij haar test op stevigheid en haar vraagt of zij hem wel aankan, want hij is immers een gevaarlijke, dominante man, besluiten ze met elkaar in zee te gaan en start de therapie, twee sessies per week, zoals gebruikelijk. Jeffrey volgt dan al beeldende therapie en weet al iets over modi. Hij is gemotiveerd voor de therapie, vertelt open over zijn leven, en is meestal trouw aanwezig. Alleen als hij te veel last heeft van lichamelijke klachten, laat hij het afweten. Hij ervaart de tbs als terecht en erkent dat hij behandeling nodig heeft. Hij is intelligent, leergierig en leerbaar, zo blijkt al snel. De doelen van de eerste therapiefase zijn het opbouwen van de therapeutische relatie via limited reparenting, het maken van een geïndividualiseerd modimodel (dat als basis voor de behandeling geldt), en stabilisatie. Dit hield onder meer in: het bespreken van zijn levensverhaal; het exploreren van, en psycho-educatie geven over: (het ontstaan van) zijn verschillende schema s en schemamodi en de relatie met de risicofactoren en beschermende factoren, en het aanleren van agressieregulatie en impulscontrolevaardigheden. Jeffreys wantrouwen is hoog, zo blijkt tijdens de therapie. De therapeutische houding die zijn therapeute aanneemt, limited reparenting, bestaat bij Jeffrey vooral uit betrouwbaar zijn, afspraken nakomen, en direct, open en transparant zijn. Jezelf zijn, meeleven en functionele zelfonthullingen (bijvoorbeeld iets vertellen over een vakantie of de thuissituatie van de therapeut) blijken essentieel. In Jeffreys geval leidt dit al relatief snel (in vergelijking met de meeste patiënten) tot het tonen van verdriet en pijn (Kwetsbare Kind-modus) tijdens de sessies als hij over zijn verleden praat. In het overleg tussen de patiënt en de therapeute worden de kindmodi ingedeeld in het Eenzame Kind, het mishandelde kind en het misbruikte kind. Reparenting vindt veelal in de therapeutische relatie in een sessie plaats: als de patiënt zich bijvoorbeeld eenzaam en niet gehoord voelt, biedt de therapeute gezelschap en luistert naar hem; zij probeert hem te begrijpen. Jeffreys wantrouwen wordt vooral opgeroepen op de afdeling. Uitlokkers zijn onder meer: onduidelijkheid in regels, zich niet houden aan afspraken, inconsequent handelen, dominant gedrag van sociotherapie en zich niet gehoord en/of niet serieus genomen voelen. Hij blijkt veel moeite te hebben met één sociotherapeute, die in zijn beleving gelijkenis vertoont met zijn stiefmoeder. De modi die vooral op de afdeling actief worden, zijn: het Impulsieve Kind en het Boze Kind, de Overcontroleerder, de aanvaller (Aanval en Pest-modus) en de dominante kant (Zelfverheerlijker). Ook de vergelder (Roofdier) kan worden opgeroepen (vooral in de vorm van sadistische fantasieën), vooral als er iemand schijnheilig gedrag laat zien (zoals vroeger zijn stiefmoeder). Deze modi blijken tevens risicoschemamodi te zijn: zij komen overeen met de risicofactoren antisociale levensstijl, egocentrisme, impulsiviteit en gebrekkige agressieregulatie, krenkingsgevoeligheid, sadisme en impulsiviteit. Positief is dat hij op de afdeling al één vertrouwensrelatie heeft kunnen opbouwen met een sociotherapeute die veel voor hem betekent. Dit is de eerste normale hechtingsrelatie met een volwassene in zijn leven. Haar transparantie, de directheid en het feit dat zij voor hem opkomt, maken dat patiënt een band met haar gaat voelen. Het exploreren van schemamodi wordt onder meer gedaan door modusdialogen: het interviewen van een modus die actief is tijdens de sessie. In de schematherapie wordt een modusdialoog normaal gesproken gehouden door gebruik te maken van een meerstoelentechniek: de patiënt gaat dan op een andere stoel zitten en speelt de rol van de modus. Jeffrey wil dat echter

15 Hoofdstuk 19 Schematherapie voor psychopathische en andere antisociale patiënten 429 niet: hij houdt niet van een stoelendans. Hij is wel bereid om zich te laten interviewen over een modus. Zo wordt zijn drukke kind (Impulsieve Kind-modus) geëxploreerd. Het op de afdeling leren begrenzen van het Impulsieve Kind is een van de eerste therapiedoelen. De patiënt leert zelfcontroletechnieken (zich terugtrekken of weglopen in plaats van onmiddellijk reageren), waardoor hij een minder kort lontje krijgt. Daarnaast wordt enkele keren een imaginatie- en rescriptingoefening gebruikt voor exploratie en reparenting van het Eenzame Kind en het verlaten kind (tijdens kostschool). Deze oefeningen roepen heftige emoties op bij Jeffrey. Aan het einde van de eerste therapiefase zijn de schemamodi helder en op papier gezet, zowel in een modimodel (zie figuur 19.1) als in tekst, inclusief uitlokkers. Jeffrey herkent deze modi (hij heeft het zelf liever over rollen ) en de uitlokkers beter. Zijn intelligentie en leerbaarheid spelen hierbij duidelijk een positieve rol. Voor hem is een eyeopener dat hij (ook) een borderline-persoonlijkheidsstoornis heeft. Deze herkent hij goed, naast de andere stoornissen. Hij herkent ook de afwisselingen in modi zoals die vaak voorkomen bij borderlinepatiënten, bijvoorbeeld van de onverschillige rol naar het mishandelde kind en vervolgens naar de alerte rol of de aanvallersrol. Jeffrey heeft ook meer zelfcontrole ontwikkeld, is beter in staat uitlokkers te herkennen en die vervolgens te vermijden. Zijn Gezonde Volwassene-modus is gegroeid: hij is beter in staat eerst na te denken voordat hij tot actie overgaat. Dit blijkt ook uit een afname van agressieve incidenten en Jeffreys overplaatsing van een intensievezorgafdeling, met een streng regime, naar een gewone behandelafdeling aan het einde van deze periode, hetgeen als vooruitgang gezien kan worden. Figuur 19.1 Modimodel uitgewerkt voor casus Jeffrey Controlerende alerte rol Alles checken uit wantrouwen (paranoïde overcontroleerder) Manipuleren, liegen en schijngedrag (bedrog- en manipulatiemodus) Vergeldersrol (roofdier) Dominante rol (zelfverheerlijker) Aanvallersrol (pest- en aanvalmodus) Gezonde volwassene Onverschillige rol Het kan me niks schelen, terugtrekken (afstandelijke en boze beschermer) Troostende rol Drugsgebruik, veel eten en drinken (zelfsusser/ stimulator) Mishandelde kind, Wantrouwend vernederd, pijn, onveilig Destructieve rol Je bent slecht, nietsnut, héél veel drugs gebruiken Boze kind Boos vanwege onrecht (Straffende ouder) Misbruikte kind, Wantrouwend vies en vernederd, schaamte Drukke kind (impulsieve kindmodus) Behoeftige, eenzame kind, verlaten, geïsoleerd (kostschool)