Draagt u deze schoenen thuis ook?

Transcriptie

1 Draagt u deze schoenen thuis ook? kwantitatief cross-sectioneel onderzoek naar de schoenendracht in de thuissituatie onder mensen met Diabetes Mellitus in Oost Nederland Saxion Hogeschool te Enschede Master Health Care and Social Work Meesterproef Michel Boerrigter Juni 2014 Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

2 Voorwoord Deze meesterproef is uitgevoerd in het kader van de masteropleiding Health Care and Social Work. Het onderzoek van deze meesterproef is gericht op de schoenendracht in de thuissituatie onder mensen met diabetes mellitus. Middels mijn functie als diabetespodotherapeut binnen het Medisch Spectrum Twente te Enschede ben ik wekelijks betrokken bij de behandeling van diabetische voetproblemen. Ook als vertegenwoordiger voor podotherapeuten binnen meerdere eerstelijns zorggroepen is dit een belangrijk onderdeel van mijn dagelijkse werkzaamheden. Het consequent dragen van adequate schoenen (in de thuissituatie) is een essentieel onderdeel van deze behandeling. Ik hoop middels mijn onderzoek inzicht te creëren in de beweegredenen achter de schoenendracht tijdens de thuissituatie. Dit onderzoek had ik niet af kunnen ronden zonder de hulp van anderen. Ik wil daarom de volgende mensen bedanken voor hun bijdrage. Margriet Braun voor haar begeleiding tijdens het schrijven van het onderzoeksplan. Mijn medestudenten voor de scherpe feedback tijdens de geplande lessen om te komen tot het onderzoeksplan. Jurjen van der Helden voor de begeleiding tijdens de meesterproef en de beoordeling daarvan. André Bieleman voor zijn rol als tweede beoordelaar. Collega s Mirjam van Kessel, Ed Wender, Jorrit van Dijk, Noor Visschedijk, Anke Michel Joey van Egmond en Carl Sligman voor de inhoudelijke feedback, financiële ondersteuning en praktische hulp vanuit de praktijk. Daarnaast wil ik Jan Dreteler, voorzitter regio Oost-Nederland van de Diabetes Vereniging Nederland bedanken, evenals kaderarts diabetes Sietse van Turennout van de huisartsengroepering THOON en pedicures Veronique Loohuis en Petra Harperink van de Vakgroep Voetzorg Twente. Als laatste wil ik Rita bedanken voor haar geloof en steun tijdens het voltooien van dit werk. Enschede, juni 2014 Michel Boerrigter Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

3 Samenvatting Achtergrond Mensen met suikerziekte, ook wel diabetes mellitus (DM) genoemd, hebben een verhoogde kans op complicaties aan de voeten. De gevalideerde Simm s (risico)classificatie wordt ingezet om ulcera (wonden) aan de voeten te voorkomen. Diabetespatiënten met een gemiddeld en hoog risico op voetproblemen (respectievelijk Simm s classificatie 2 en 3) worden naar de podotherapeut verwezen, waarbij de behandeling met name gericht is op het opheffen van drukplekken. Onbehandelde drukplekken kunnen in combinatie met een verminderd gevoel en/of doorbloeding tot ulcera leiden. De voornaamste reden voor de aanwezigheid van drukplekken is inadequaat schoeisel. Met name in de thuissituatie worden de geadviseerde schoenen niet gedragen, terwijl dan de meeste stappen worden gezet. Dit gedrag geeft een hoge kans op drukplekken en daarmee op ulcera. Tot op heden is onduidelijk waarom diabetespatiënten thuis niet het geadviseerde schoeisel dragen. Methode Een kwantitatief onderzoek met een cross-sectioneel design is uitgevoerd onder 300 type 2 DM-patiënten met risicoclassificatie Simm s 2 (150x) en 3 (150x). Alle patiënten stonden in het jaar 2013 onder behandeling bij een podotherapeut van Voetencentrum Wender in Oost-Nederland. In de vragenlijst zijn de verschillende constructen (persoonlijke attitude, ervaren sociale norm, ervaren gedragscontrole) uit de theorie van gepland gedrag (TPB) getoetst ten opzichte van de schoenendracht in de thuissituatie. Het doel van dit onderzoek is inzicht creëeren in de factoren die het gedrag van DM-patiënten met Simm s classificatie 2 en 3 ten opzichte van de schoenendracht in de thuissituatie beïnvloeden. Resultaten De respons met ingevulde enquêtes betreft 42% (n=126). Simm s 3 patiënten zijn over het algemeen minder therapietrouw in de schoenendracht tijdens de thuissituatie ten opzichte van Simm s 2 patiënten. Niet therapietrouw zijn onder Simm s 2 en 3 patiënten wordt met name bepaald door het construct persoonlijke attitude. De reden dat de Simm s 3 groep minder therapietrouw is dan de Simm s 2 groep valt te verklaren vanuit de constructen ervaren sociale norm en ervaren gedragscontrole. Conclusie Dit onderzoek geeft aanwijzingen dat het construct persoonlijke attitude oorzakelijk lijkt voor het niet therapietrouw zijn onder Simm s 2 en 3 patiënten. Simm s 3 patiënten zijn over het algemeen minder therapietrouw in het dragen van het voorgeschreven schoeisel in de thuissituatie. Dit verschil in therapietrouw zijn tussen Simm s 2 en 3 patiënten lijkt voort te komen uit de constructen ervaren sociale norm en ervaren gedragscontrole. Daarmee geeft deze studie aanwijzingen dat het overdragen van kennis (persoonlijke attitude) aan niet therapietrouwe Simm s 3 patiënten maar ten dele werkt. De implicaties en tekortkomingen van het onderzoek zullen verder worden besproken. Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

4 Summary Background Foot ulceration is one of the major health problems for people with diabetes mellitus (DM). The Simm s (risk)classification is widely used to prevent diabetic foot ulcers and amputations. Diabetic clients with Simm s classification 2 or 3 are referred to a podiatrist. The podiatric treatment is focused on reduction of high foot pressure. In combination with neuropathy and/or vascular disease high foot pressure can lead to chronic ulcers. The main reason for high foot pressure is inadequate footwear. Although patients exhibit their largest walking activity at home, prescribed shoes are poorly used. This behaviour is a risk factor for foot ulceration due to high foot pressures. Reasons for this behaviour are not known. Methods A cross-sectional quantitative survey was performed under 300 persons with diabetes type 2 and risk classification Simm s 2 (150x) or 3 (150x). In 2013 all selected persons underwent a podiatric treatment at Voetencentrum Wender in the eastern part of the Netherlands. A questionnaire was developed to examine the theory of planned behaviour (TPB) in relationship to at-home shoe wear. Insight in behavioural constructs (attitude toward the behaviour, subjective norm, perceived behavioural control) can help to understand why people with diabetes at high risk for foot problems do not wear the prescribed shoes at home. Results Completed questionnaires were returned by 126 participants, with an estimated response rate of 42%. Overall the adherence to wear prescribed shoes at home is lower for Simm s 3 clients in comparison with Simm s 2 clients. Low adherence under Simm s 2 and 3 is mainly caused by the construct attitude towards the behaviour. However the difference between Simm s 2 and 3 is not caused by the construct attitude towards the behaviour, but by the constructs subjective norm and perceived behavioural control. Conclusion This study implies adherence to wear prescribed shoes at home under Simm s 2 and 3 clients is mainly caused by the construct attitude towards the behaviour. Adherence to wear prescribed shoes at home is lower for Simm s 3 clients in comparison with Simm s 2 clients. Differences between Simm s 2 and 3 appear to be related to the constructs subjective norm and perceived behavioural control. Therefore transfer of knowledge in particular is insufficient for Simm s 3 clients with low adherence to wear prescribed shoes at home. Further implications and shortcomings of the present study will be discussed. Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

5 Inhoud Voorwoord... 2 Samenvatting... 3 Summary Inleiding Aanleiding Vraagstelling Methode Onderzoeksdesign Onderzoekspopulatie Dataverzameling Methodologische kwaliteit Data-analyse Ethische verantwoording Resultaten Discussie Conclusies en aanbevelingen Conclusies Aanbevelingen...26 Literatuurlijst...28 Bijlagen...30 Bijlage 1. Informatiebrief...31 Bijlage 2. Vragenformulier...32 Bijlage 3. Demografische variabelen...36 Bijlage 4. Gemiddeldes + standaarddeviaties enquêtevragen 1 t/m Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

6 1. Inleiding 1.1 Aanleiding Diabetes mellitus (DM)(letterlijk 'honingzoete doorloop'), in de volksmond ook wel suikerziekte genoemd, is een stoornis waarbij het glucosegehalte te hoog is. Een te hoog glucosegehalte kan verschillende complicaties veroorzaken, waaronder voetproblemen. Het aantal mensen met DM is sinds 1980 wereldwijd meer dan verdubbeld. Ongeveer 350 miljoen mensen lijden aan de ziekte. In Nederland lijden in 2011 ongeveer mensen aan DM. Elk jaar komen er nieuwe diabetespatiënten bij (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2013). Rekening houdend met de groei en vergrijzing van de Nederlandse bevolking, de effecten van de huidige (hoge) kansen op DM en de verwachte verdere toename van overgewicht in de toekomst, is de verwachting dat er in 2025 ruim 1,3 miljoen mensen met gediagnosticeerde DM zullen zijn. Dit is bijna een verdubbeling ten opzichte van de mensen met diabetes in 2007 (Baan, 2011). Diabetische voetproblemen Eén van de belangrijkste complicaties van diabetes mellitus zijn voetproblemen, bestaande uit voetulcera (wonden) en hiermee samengaande amputaties. Voetulcera ontstaan zowel bij DM type 1 als type 2. In Nederland heeft ongeveer 25% van alle mensen met DM een verhoogd risico op ulcera. Het daadwerkelijk ontstaan van een ulcus gebeurt bij 2 tot 3% van alle mensen met DM in Nederland (CVZ, 2010; Nederlandse Internisten Vereniging, 2006). Meer dan 70% van alle amputaties aan tenen (>3000 per jaar in Nederland) of (onder)benen (>2000 per jaar in Nederland) worden uitgevoerd bij diabetespatiënten, bijna altijd voortkomend uit een ulcus. Van Houtum en anderen (2004) hebben onderzoek gedaan naar het aantal uitgevoerde amputaties bij diabetespatiënten in Nederland tussen 1991 en Met name door de toename van het aantal tweedelijns voetenpoli s in deze periode, is het aantal amputaties aan de onderste extremiteit gemiddeld met 37% afgenomen. Dit is in tegenstelling tot een recente studie, waarin is aangetoond dat het aantal amputaties in Noord-Nederland niet is afgenomen tussen de periode en (Fortington et al., 2013). Dit is te verklaren doordat pas de laatste jaren de aandacht voor preventie is gestegen. In een onder Nederlandse vlag uitgevoerde Eurodiale studie is gebleken dat de kosten voor de genezing van één ulcus tussen de en euro liggen. De kosten voor een amputatie zijn drie- tot viermaal zo hoog. Daarmee is de diabetische voet, en met name diabetische ulcera, de duurste complicatie van diabetes mellitus (Prompers et al., 2008). Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

7 Simm s classificatie Met name doordat de kosten voor ulcera inzichtelijk zijn geworden, heeft het College van Zorgverzekeringen (CVZ) haar beleid gewijzigd. In 2010 is het standpunt geformuleerd dat de preventieve voetzorg voor diabetespatiënten met een verhoogd risicoprofiel per 2012 vergoed dient te worden vanuit de basisverzekering (CVZ, 2010). Nu de voetzorg uit de basisverzekering bekostigd wordt, is er veel aandacht voor de primaire en secundaire preventie van diabetische voetproblemen. De Simm s classificatie is hierin leidend (zie tabel 1). Dit is een gevalideerde risicoclassificatie van de International Working Group on the Diabetic Foot, genoemd naar David Sims jr.* (Apelqvist et al., 2000; Peters & Lavery, 2001; Schaper, Apelqvist, & Bakker, 2003; Sims, Cavanagh, & Ulbrecht, 1988). In de Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera (Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten, 2011) staat beschreven welke Simm s classificatie naar de podotherapeut (Simm s 2 en 3) of pedicure (Simm s 1) verwezen dient te worden vanuit de huisartsenpraktijk. * De Simm s classificatie is vernoemt naar David Sims jr, waarbij de tweede m in de naam van de Simm s classificatie voor modified staat. Tabel 1 Simm s classificatie Classificatie Risicoprofiel 0 Geen verlies PS of PAV 1 Verlies PS of PAV, zonder tekenen van lokaal verhoogde druk 2 Verlies PS in combinatie met PAV en/of tekenen van lokaal verhoogde druk 3 Ulcus of amputatie in voorgeschiedenis PS = protectieve sensibiliteit; PAV = perifeer arterieel vaatlijden. Drukreductie door schoenendracht De rol van de podotherapeut bij patiënten met Simm s classificatie 2 en 3 is met name gericht op het opheffen van drukplekken (Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten, 2011). Zonder behandeling kunnen deze drukplekken (in combinatie met neuropathie of perifeer arterieel vaatlijden) tot ulcera leiden (Murray et al., 1996). De voornaamste reden voor de aanwezigheid van drukplekken is inadequaat schoeisel (Macfarlane & Jeffcoate, 1997; Veves et al., 1992). Alle patiënten met Simm s classificatie 2 of 3 krijgen daarom via de podotherapeut een persoonlijk schoenadvies om drukplekken op te heffen. Echter blijkt uit enquêteonderzoeken dat maar 22 36% van de patiënten dit voorgeschreven schoeisel 80% of meer van de tijd draagt. Twee tot 27% van de patiënten geeft aan het voorgeschreven schoeisel nooit te dragen (Knowles & Boulton, 1996; McCabe, Stevenson & Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

8 Dolan, 1998). Ondanks dat deze patiënten een gemiddeld tot hoog risico op een ulcus of amputatie hebben, gedragen zij zich niet alsof zij zich meer bewust zijn van de risico s. Een randomized controlled trial (RCT) van Bus (2013) onder Simm s 3 patiënten laat vergelijkbare resultaten zien in een onderzoek naar orthopedisch schoeisel. Zowel de interventie- als de controlegroep binnen dit onderzoek kreeg orthopedisch schoeisel, waarbij de drukverdelende eigenschappen van de orthopedische schoenen in de interventiegroep zijn geoptimaliseerd door middel van insoledrukmetingen (drukmetingen binnenin het schoeisel). Het opnieuw ontstaan van ulcera is niet significant verschillend tussen de beide groepen. De reden hiervoor is dat patiënten niet therapietrouw zijn in het dragen van het orthopedische schoeisel. Een vergelijkbare uitkomst van een retrospectieve studie van Connor en Mahdi (2004) is dat patiënten waarbij ulcera recidiveren niet therapietrouw zijn in het dragen van het voorgeschreven schoeisel. In de literatuur worden verschillende redenen gegeven voor het niet dragen van voorgeschreven schoeisel, bijvoorbeeld het comfort, esthetische aspect, gewicht en de kosten (Breuer, 1994; Knowles & Boulton, 1996; Macfarlane & Jensen, 2003). Gedrag ten opzichte van het voorgeschreven schoeisel Een onderbelicht item van de schoenendracht onder DM-patiënten is het gedrag zelf. DMpatiënten zijn zich vaak niet bewust van het belang van het voorgeschreven schoeisel ter voorkoming van ulcera (Knowles & Boulton, 1996). Zelfs als het voorgeschreven schoeisel optimaal is, leidt dit niet tot de verwachte gedragsverandering (Macfarlane & Jeffcoate, 1997). Macfarlane (2003) schrijft dat hoe therapietrouw patiënten zijn in het dragen van het voorgeschreven schoeisel niet gebaseerd is op de voetproblemen in het verleden, maar op de ervaren toegevoegde waarde voor de patiënt. Daarmee is dergelijk gedrag een belangrijke risicofactor, vooral omdat is aangetoond dat de re-ulceratie teruggedrongen kan worden door het consequent dragen van het voorgeschreven schoeisel (Chantelau & Haage, 1994). Schoenendracht in de thuissituatie In een recent proefschrift van Waaijman (2013) wordt het belang van de gedragsfactor bevestigd. In één van de deelpublicaties van dit proefschrift is objectief onderzocht hoe therapietrouw patiënten zijn in het dragen van orthopedisch schoeisel (Waaijman, et al., 2013). 107 patiënten met diabetes mellitus, neuropathie en een ulcus in de voorgeschiedenis zijn onderzocht. Door middel van een temperatuursensor in de schoen en een stappenteller is gedurende zeven dagen onderzocht hoeveel procent van de dag de schoenen worden gedragen. Slechts 29% van de personen is therapietrouw en draagt de schoenen meer dan 80% van de gezette stappen. Met name in de thuissituatie worden de schoenen niet Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

9 gedragen, terwijl dan de meeste stappen worden gezet (Armstrong et al., 2001; Waaijman, et al., 2013). Het niet therapietrouw zijn met betrekking tot de schoenendracht tijdens de thuissituatie komt overeen met subjectieve data van een eerdere studie, waarin 13% van de patiënten therapietrouw is en het voorgeschreven schoeisel 80% of meer van de tijd draagt in de thuissituatie. 24% van de patiënten geeft aan het voorgeschreven schoeisel nooit te dragen in de thuissituatie (Macfarlane & Jensen, 2003). Het niet dragen van het voorgeschreven schoeisel in de thuissituatie geeft grote risico s op re-ulceratie (Connor & Mahdi, 2004). In het proefschrift van Waaijman (2013) is geen aandacht besteed aan het onderliggende gedrag voor het minder dragen van het voorgeschreven schoeisel in de thuissituatie. Ook is niet duidelijk welke schoenen wel gedragen worden in de thuissituatie. Juist deze informatie is van essentieel belang voor behandelaars van diabetische voetproblemen en kan hen helpen tijdens de advisering aan patiënten. Dit is dan ook het onderwerp van de huidige studie. Kennis en mate van therapietrouw Het niet therapietrouw zijn is een groot probleem in vele chronische aandoeningen (Yach, 2003). Vooral leefstijlaanpassingen blijken lastig vol te houden voor patiënten (Ruggiero et al., 1997). Chan heeft onderzocht dat in sommige aspecten van diabeteseducatie, waaronder diabetische voetproblemen, de samenhang tussen kennis en mate van therapietrouw zijn laag is. Meer kennis bij de patiënt leidt niet per definitie tot een hogere mate van therapietrouw zijn. Patiënten weten vaak niet hoe ze de kennis over hun ziekte kunnen implementeren in het dagelijks leven (Chan & Molassiotis, 1999). Dit is één van de redenen waarom onderzoeken naar het effect van educatie om kennis te verbeteren, ter preventie van diabetische voetproblemen, niet tot nauwelijks een positief effect laten zien (Dorresteijn et al., 2012). Kennelijk is kennis alleen niet voldoende om gedrag te veranderen. Theorie van gepland gedrag Een theorie die inzicht kan verschaffen in de onderliggende gedragsfactoren is de theorie van gepland gedrag (Theory of Planned Behaviour; TPB) van Fishbein en Ajzen (Fishbein & Ajzen 1975; Ajzen, 1991). Deze theorie beargumenteert namelijk dat menselijk gedrag wordt bepaald door drie overwegingen: geloof in de logische gevolgen van het gedrag (gedragsovertuiging), geloof in de verwachtingen van anderen (normatieve overtuiging) en geloof in de factoren die bijdragen of belemmerend werken op het gedrag (controlerende overtuiging). Eerstgenoemde gedragsovertuigingen creëren een positieve of negatieve attitude ten opzichte van het gedrag (persoonlijke attitude). Normatieve overtuigingen resulteren in ervaren sociale druk (ervaren sociale norm). Controlerende overtuigingen leiden tot de mate van ervaren gedragscontrole. Samen leiden persoonlijke attitude, ervaren sociale Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

10 norm en ervaren gedragscontrole tot een intentie om bepaald gedrag te vertonen. Over het algemeen genomen geldt dat een positieve persoonlijke attitude en ervaren sociale norm, in combinatie met een hoge mate van gedragscontrole, tot de intentie leiden om het gedrag te vertonen wanneer de mogelijkheid zich voordoet. Intentie leidt op die manier tot het daadwerkelijk vertonen van gedrag. Samengevat bepalen de factoren (persoonlijke attitude, ervaren sociale norm en ervaren gedragscontrole) de gedragsintentie om bepaald gedrag te vertonen (zie figuur 1). Het model gaat er namelijk van uit dat veel menselijk gedrag tot op zekere hoogte beredeneerd is en iemand eerst de intentie moet hebben tot gedragsverandering, voor er daadwerkelijk verandering optreedt. Figuur 1. Theorie van gepland gedrag (Ajzen, 1991). TPB en diabetische voetproblemen Zoals hierboven beschreven leidt meer kennis bij de patiënt niet per definitie tot een hogere mate van therapietrouw zijn, omdat ook andere onderliggende gedragsfactoren uit de TPB (ervaren sociale norm en ervaren gedragscontrole) de intentie bepalen om bepaald gedrag te vertonen. Door het verstrekken van kennis wordt gepoogd de intentie tot gedrag via de factor persoonlijke attitude te beïnvloeden. Ondanks verwoede pogingen in de dagelijkse praktijk leidt kennisoverdracht van behandelaar naar patiënt vaak niet tot een hogere mate van therapietrouw zijn ten opzichte van de schoenendracht in de thuissituatie. Dit is de reden dat dit onderzoek zich richt op de andere factoren die de intenties van patiënten kan beïnvloeden. Hieronder wordt per factor een voorbeeld gegeven hoe dit het specifieke gedrag de schoenendracht van diabetespatiënten in de thuissituatie kan verklaren. Deze voorbeelden zijn vooral gebaseerd op praktijkervaring van de auteur en andere behandelaars van diabetische voetproblemen. - Persoonlijke attitude (opvattingen, gebaseerd op bijvoorbeeld kennis en ervaringen). Ondanks een verleden met wonden en amputatie ontstaat vaak bij dezelfde diabetespatiënt Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

11 weer opnieuw complicaties aan de voeten. Vaak lijkt de persoonlijke attitude hier oorzakelijk voor, bijvoorbeeld bij het niet verschijnen tijdens controleafspraken of het niet dragen van het voorgeschreven schoeisel. - Ervaren sociale norm (de invloed of sociale norm die anderen uitoefenen om bepaalde gedragingen wel of niet te vertonen). Als mensen in de omgeving thuis geen schoenen dragen (bijvoorbeeld vanwege geloofsovertuiging), wordt een diabetespatiënt met risicovoeten sociaal geremd ander gedrag te vertonen. - Ervaren gedragscontrole (de inschatting of iemand zekere gedragingen wel of niet uit kan voeren). Niet alle diabetespatiënten met risicovoeten kunnen zelf de schoenen aan- en uittrekken. Als in de thuissituatie niemand hen daarbij kan helpen, wordt logischerwijs gekozen voor een schoen die zelf aan- en uitgetrokken kan worden. Vaak is dit niet het voorgeschreven schoeisel met vetersluiting. In de voorgenoemde onderzoeken naar de schoenendracht (in de thuissituatie) onder diabetespatiënten met een verhoogd risico op ulcera, is geen koppeling gemaakt naar de factoren die gedragsverandering beïnvloeden. In dit onderzoek is de koppeling gemaakt naar de TPB om inzichtelijk te krijgen welke factoren (persoonlijke attitude, ervaren sociale norm, ervaren gedragscontrole) de mate van therapietrouw zijn in het dragen van het voorgeschreven schoeisel tijdens de thuissituatie verklaren. 1.2 Vraagstelling De volgende doelstelling is gehanteerd: Inzicht krijgen in de intenties achter de schoenendracht in de thuissituatie bij diabetespatiënten met een hoog risico op ulcera. De volgende vraagstelling is gehanteerd: Welke gedragsfactoren beïnvloeden het dragen van het geadviseerde schoeisel in de thuissituatie, onder diabetespatiënten met een verhoogd risico op ulcera en samengaande amputaties? De volgende deelvragen zijn onderzocht: 1. Welk schoeisel dragen diabetespatiënten met een hoog risico op ulcera (Simm s 2 en 3) in de thuissituatie? 2. Welke factoren uit de TPB (persoonlijke attitude, ervaren sociale norm, ervaren gedragscontrole) verklaren het gedrag van de schoenendracht in de thuissituatie bij diabetespatiënten met een hoog risico op ulcera (Simm s 2 en 3)? Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

12 3. Verschillen de intentiebepalende factoren uit de TPB (persoonlijke attitude, ervaren sociale norm, ervaren gedragscontrole) ten opzichte van de schoenendracht in de thuissituatie bij patiënten met een verleden met ulcera en/of amputatie (Simm s 3) en patiënten zonder verleden met ulcera en/of amputatie (Simm s 2)? Deze meesterproef is bedoeld voor meerdere partijen. Allereerst is het natuurlijk bedoeld voor mensen met DM met een hoog risico op voetproblemen. Het is van groot belang voor de kwaliteit van leven van mensen met DM om voetulcera te voorkomen (Houtum van et al., 2004). Vanwege deze reden is regio 6 (Oost-Nederland) van de Diabetes Vereniging Nederland (DVN) (Diabetes Vereniging Nederland, 2013) één van de betrokken partijen binnen dit onderzoek. De tweede partij zijn alle bij dit onderzoek betrokken behandelaars die diabetische voetproblemen trachten te voorkomen. Dit betreft de podotherapeuten van Voetencentrum Wender (Voetencentrum Wender, 2013), de huisartsengroepering in Oost- Nederland (THOON, 2013) en de pedicures van de Vakgroep Voetzorg Twente (Vakgroep Voetzorg Twente, 2013). Door inzicht te creëren in de beweegredenen achter de schoenendracht tijdens de thuissituatie, kunnen zij gerichter advies geven aan mensen met DM en een verhoogd risico op voetproblemen. Ook kunnen zij in conclaaf gaan met zorgverzekeraars om mogelijke interventies voor de thuissituatie te gaan vergoeden. De laatste stakeholder in dit onderzoek is de Saxion Hogeschool te Enschede en de Fontys Hogeschool te Eindhoven. De resultaten van dit onderzoek kunnen binnen het curriculum van de opleiding podotherapie geïmplementeerd worden. Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

13 2. Methode 2.1 Onderzoeksdesign Het betreft een kwantitatief onderzoek dat gebaseerd is op een cross-sectioneel (=transversaal- of dwarsdoorsnedeonderzoek) design. De meting heeft plaatsgevonden via een analoog vragenformulier op één meetmoment. 2.2 Onderzoekspopulatie De onderzoekspopulatie bestond uit DM patiënten type 2 met risicoclassificatie Simm s 2 en 3 in Oost-Nederland, die onder behandeling staan of in het jaar 2013 onder behandeling zijn geweest bij een podotherapeut van Voetencentrum Wender. Er is gekozen voor DM type 2 patiënten, omdat preventie van voetproblemen vooral op deze groep gericht is. De patiënten zijn onttrokken uit het patiëntenadministratiesysteem van Voetencentrum Wender, waardoor het een gemakssteekproef betreft. De betreffende podotherapeuten zijn over dit onderzoek geïnformeerd, evenals de huisartsengroepering in Oost-Nederland, genaamd THOON. Daarnaast zijn regio 6 (Oost-Nederland) van de Diabetes Vereniging Nederland en de Vakgroep Voetzorg Twente geïnformeerd. Van alle genoemde partijen is gedeeltelijke participatie gevraagd, welke bestaat uit het motiveren van patiënten die een vragenlijst hebben ontvangen. Het motiveren van patiënten heeft mondeling plaatsgevonden tijdens de reguliere consulten, waardoor dit alleen geldt voor de patiënten die op consult kwamen ten tijde van het onderzoek. Het streven was om in totaal 300 patiënten met Simm s 2 en 3 deel te laten nemen aan dit cross-sectionele onderzoek. Op zijn 150 vragenformulieren verzonden aan patiënten met Simm s 2 en 150 vragenformulieren aan patiënten met Simm s 3. De uiterlijke responsedatum voor respondenten is De gebruikte inclusiecriteria zijn: Patiënten met DM type 2 met risicoclassificatie Simm s 2 of 3 Patiënten staan onder behandeling of stonden in het jaar 2013 onder behandeling bij een podotherapeut van Voetencentrum Wender De exclusiecriteria zijn: Patiënten met DM type 1 Patiënten die niet de huisarts als hoofdbehandelaar hebben, maar de internist of kinderarts Patiënten staan onder behandeling bij de onderzoeker Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

14 2.3 Dataverzameling Dit onderzoek naar de schoenendracht in de thuissituatie heeft plaatsgevonden door patiënten een gestandaardiseerd analoog vragenformulier met voornamelijk gesloten vragen op te sturen (zie bijlage 2). In de reeds uitgevoerde onderzoeken naar de schoenendracht in de thuissituatie onder diabetespatiënten met een verhoogd risico op ulcera, is geen koppeling gemaakt naar de TPB of een ander gedragsverklarend model. Deze onderzoeken waren vooral gericht op het bevestigen dat diabetespatiënten met een verhoogd risico op ulcera niet de geadviseerde schoenen dragen in de thuissituatie. Derhalve was er geen vragenlijst beschikbaar waarin getracht wordt dit specifieke gedrag te verklaren door de koppeling te maken naar de TPB of een ander gedragsverklarend model. Voor deze meesterproef is een vragenlijst ontwikkeld zoals beschreven in de appendix van het boek Predicting and changing behavior: The reasoned action approach (Fishbein & Ajzen, 2010). Dergelijke vragenlijsten zijn gevalideerd in meerdere onderzoeken gericht op gezondheidsgedragen (Ajzen, Albarracín & Hornik, 2007; Ajzen & Manstead, 2007). In de gebruikte vragenlijst van dit onderzoek worden middels stellingen met een vijfpuntsschaal de verschillende constructen van de TPB getoetst. De inhoud van de gebruikte vragen is gebaseerd op de praktijkervaring van de auteur van dit onderzoeksplan. Naast de vragen gericht op de TPB worden de demografische variabelen geslacht en leeftijd uitgevraagd. De vragenformulieren zullen te herleiden zijn voor Simm s 2 en 3 patiënten, zodat hierin onderscheid gemaakt kan worden bij de statistische analyse. De inhoud van de vragenformulieren voor Simm s 2 en 3 patiënten is identiek. Het vragenformulier is opgestuurd met een informatiebrief (zie bijlage 1) en retourenvelop met postzegel. 2.4 Methodologische kwaliteit Binnen dit onderzoek is een cross-sectioneel design gebruikt. Ondanks dat bekend is van subjectieve meetmethoden dat dit tot bias of missende data kan leiden (Adams et al., 1999), is er binnen het kader van deze meesterproef geen andere mogelijkheid. Een objectieve kwantitatieve meetmethode van de schoenendracht in de thuissituatie is te tijdrovend. Daarom is gekozen om het vragenformulier op te sturen per post met retourenvelop met postzegel. Omdat veel respondenten van oudere leeftijd zijn, is een digitaal vragenformulier geen mogelijkheid. Deelname aan dit onderzoek was voor de deelnemers vrijwillig en anoniem, zodat er geen bias ontstaat en er geen belemmering voor de deelnemers was om te participeren en de vragenlijst waarheidsgetrouw in te vullen. De verschillende behandelaars van diabetische voetproblemen (podotherapeuten Voetencentrum Wender, DVN regio 6, huisartsen THOON, pedicures Vakgroep Voetzorg Twente) zijn betrokken bij dit onderzoek om de respons te vergroten. Een groot gedeelte van de mogelijke deelnemers Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

15 staan bij hen onder behandeling. Zij hebben de patiënten het belang van het onderzoek uitgelegd en daarmee gemotiveerd om deel te nemen. 2.5 Data-analyse De statistische analyse vond plaats met behulp van het softwareprogramma SPSS (versie 20.0). Bij de analyse is uitgegaan van een 95% betrouwbaarheidsinterval, hetgeen inhoudt dat er een kans van 5% bestaat dat de gevonden resultaten op toeval berusten. Het verschil is statistisch significant als de gevonden p-waarde kleiner is dan de grenswaarde van 5% (p < 0,05) en niet statistisch significant als de p-waarde groter is dan 5%. Het vragenformulier bevat zowel demografische gegevens, gesloten vragen met een vijfpuntsschaal (gekoppeld aan de TPB) en eindigt met een open vraag voor eventuele opmerkingen. Van de demografische variabelen zijn frequenties berekend. Hiermee wordt inzicht verworven in de verschillende patiëntkarakteristieken. Hieronder wordt per deelvraag de data-analyse beschreven: 1. Welk schoeisel dragen diabetespatiënten met een hoog risico op ulcera (Simm s 2 en 3) in de thuissituatie? Alle negatieve antwoorden op enquêtevraag 15 bepalen de mate van therapietrouw zijn (zie bijlage 2). Met een chi-kwadraattoets zijn de verschillende demografische variabelen (leeftijd, geslacht, Simm s classificatie) getoetst ten opzichte van enquêtevraag 15 (mate van therapietrouw zijn). Daarna wordt in enquêtevraag 16 uitgesplitst welk schoeisel de niet therapietrouwe patiënten dragen in de thuissituatie. Er is bewust gekozen om deze eerste deelvraag als enquêtevragen 15 en 16 terug te laten komen, zodat de gegeven antwoorden de eerder gestelde enquêtevragen (vraag 1 t/m 14) voor onderzoeksvragen 2 en 3 niet beïnvloeden. 2. Welke factoren uit de TPB (persoonlijke attitude, ervaren sociale norm, ervaren gedragscontrole) verklaren het gedrag van de schoenendracht in de thuissituatie bij diabetespatiënten met een hoog risico op ulcera (Simm s 2 en 3)? De hierbij behorende vragen zijn gekoppeld aan een factor uit de TPB (persoonlijke attitude, ervaren sociale norm, ervaren gedragscontrole). De vooraf bedachte vragen voor het construct persoonlijke attitude betreffen de vragen 1 t/m 6, voor ervaren sociale norm de vragen 7 t/m 10 en voor ervaren gedragscontrole de vragen 11 t/m 14 (zie bijlage 2). Het doel is om door middel van de principale componentenanalyse de bovengenoemde constructen te testen en definiëren. Aan de hand van de knik in de curve zal bepaald worden welke vragen niet meegenomen dienen te worden in de analyse. De hierdoor ontstane constructen zullen getest worden op de mate van interne consistentie door middel van de Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

16 Cronbach s alpha. De α is een indicatie van de mate waarin een aantal items in een test hetzelfde concept meten. Een α van 0.60 wordt als afkapwaarde gebruikt. Waarden < 0.50 wijzen doorgaans op onvoldoende betrouwbaarheid. Daarna zal een regressieanalyse uitgevoerd worden op de ontstane constructen om inzichtelijk te maken hoe de factoren uit de TPB van invloed zijn op het niet therapietrouw zijn in het dragen van het voorgeschreven schoeisel in de thuissituatie. Wanneer het niet lukt om door middel van de principale componentenanalyse constructen te vormen, zal enkel de Cronbach s alpha gebruikt worden om de interne consistentie te bepalen van de vooraf bedachte constructen. De constructen met de hoogst mogelijke α zullen in dat geval gebruikt worden voor de regressieanalyse. 3. Verschillen de intentiebepalende factoren uit de TPB (persoonlijke attitude, ervaren sociale norm, ervaren gedragscontrole) ten opzichte van de schoenendracht in de thuissituatie bij patiënten met een verleden met ulcera en/of amputatie (Simm s 3) en patiënten zonder verleden met ulcera en/of amputatie (Simm s 2)? Met deze vraag worden nogmaals de gedragsverklarende factoren (persoonlijke attitude, ervaren sociale norm, ervaren gedragscontrole) uit de TPB getest. De constructen voortgekomen uit de analyse van onderzoeksvraag 2 zijn wederom gebruikt. De vraag is welke factor die de intentie beïnvloedt, door een ervaring uit het verleden wordt beïnvloed. Deze deelvraag is gelijktijdig berekend met deelvraag 2. Om deelvraag 3 te berekenen is per gedrag verklarende factor uit de TPB een regressieanalyse uitgevoerd voor alle Simm s 2 en 3 patiënten afzonderlijk. De uitkomsten van de regressieanalyse zijn per factor met elkaar vergeleken. 2.6 Ethische verantwoording Onderzoek met mensen moet een medisch-ethische toets ondergaan als het valt onder de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). Onderzoek valt onder de WMO wanneer aan de volgende voorwaarden wordt voldaan: er is sprake van medisch-wetenschappelijk onderzoek; en de proefpersonen worden aan handelingen onderworpen, en/of aan de proefpersonen wordt een bepaalde gedragswijze opgelegd. Op de website van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) is te vinden dat het invullen van een vragenlijst in het algemeen niet onder de WMO valt (CCMO, 2013). Echter wanneer de proefpersoon ingrijpende, belastende of intieme vragen gesteld worden of wanneer de proefpersonen veel tijd kwijt zijn met invullen van de vragenlijst valt het wel onder de WMO. Vanwege deze redenen valt dit onderzoek niet onder de WMO. Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

17 Gezamenlijk met het vragenformulier wordt een informatiebrief verzonden. In deze informatiebrief is een item Vertrouwelijkheid van de gegevens opgenomen waarin beschreven staat dat deelname vrijwillig is, de gegevens alleen bekend zijn bij de onderzoeker en anoniem verwerkt zullen worden. De onderzoeksdata voortkomend uit deze meesterproef zal door de onderzoeker minimaal vijf jaar na afloop van het onderzoek bewaard worden. Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

18 3. Resultaten De respons met ingevulde enquêtes betreft 42% (n=126). Demografische variabelen zijn terug te vinden in bijlage 3. De gemiddelde waarde per enquêtevraag met bijbehorende standaarddeviatie is terug te vinden in bijlage 4. Tussen leeftijd en therapietrouw zijn is een randsignificant verband gevonden (df=34, P=0.06). Om de eerste onderzoeksvraag te beantwoorden is middels de chi-kwadraattoets de relatie tussen de Simm s classificatie en vraag 15 uit de enquête geanalyseerd (zie bijlage 2). Tussen de Simm s classificatie en therapietrouw zijn is een randsignificant verband gevonden (df=1, P=0.07), hetgeen inhoudt dat DM-patiënten met Simm s 3 vaker niet therapietrouw zijn met betrekking tot de schoenendracht in de thuissituatie dan DM-patiënten met Simm s 2. In figuur 2 wordt dit weergegeven aan de hand van de frequenties, waarbij de respondenten die negatief hebben geantwoord op vraag 15 niet therapietrouw zijn (zie figuur 2). De lichtgekleurde balken weerspiegelen de respondenten die nee hebben geantwoord op enquêtevraag 15 (niet therapietrouwe groep). De donkergekleurde balken weerspiegelen de respondenten die ja hebben geantwoord op enquêtevraag 15 (therapietrouwe groep). Figuur 2. Aantal antwoorden op vraag 15 per Simm s classificatie.. Voor de respondenten die negatief hebben geantwoord op vraag 15 zijn onderstaande cirkeldiagrammen weergegeven per Simm s classificatie. Hiermee is per Simm s classificatie inzichtelijk welke schoenen gedragen worden in de thuissituatie wanneer patiënten niet therapietrouw zijn (zie figuur 3 en 4). De resultaten voor Simm s 2 en 3 zijn vergelijkbaar met als opvallend gegeven dat in beide groepen erg vaak pantoffels en slippers worden Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

19 gedragen in de thuissituatie. Het is onduidelijk wat de groep overige draagt in de thuissituatie. Ook is er een kleine groep die thuis alleen sokken draagt en derhalve geen beschermende schoenen draagt. Figuur 3. Schoenendracht in de thuissituatie bij Simm s 2. Figuur 4. Schoenendracht in de thuissituatie bij Simm s 3. Om onderzoeksvraag twee te beantwoorden was het de bedoeling om door middel van factoranalyse constructen te maken van meerdere vragen die dezelfde factor van de TPB weergeven. De vooraf bedachte vragen voor het construct persoonlijke attitude betreffen de Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

20 vragen 1 t/m 6, voor ervaren sociale norm de vragen 7 t/m 10 en voor ervaren gedragscontrole de vragen 11 t/m 14 (zie bijlage 2). De uit de principale componentenanalyse voortkomende constructen bleken volgens de α allen een lage interne consistentie te hebben. Daardoor is gekozen voor een alternatieve analyse, waarbij de principale componentenanalyse buiten beschouwing is gelaten. Er zijn gemodificeerde constructen gevormd die de hoogst mogelijke α per construct weergeven. Voor persoonlijke attitude bestaat het construct uit de vragen 1, 4, 5 en 6 (α = 0.56), voor ervaren sociale norm bestaat het construct uit de vragen 9 en 10 (α = 0.58) en voor ervaren gedragscontrole bestaat het construct uit de vragen 12, 13 en 14 (α = 0.45) (zie bijlage 2). Voor alle constructen geldt dat de α onder de 0.60 ligt. Waarden < 0.50 wijzen doorgaans op onvoldoende betrouwbaarheid. De constructen persoonlijke attitude en ervaren sociale norm hebben een matige betrouwbaarheid. Het construct ervaren gedragscontrole heeft een lage betrouwbaarheid. Desondanks is besloten de verdere analyse met bovengenoemde constructen uit te voeren, waarbij de hieruit voortkomende resultaten met voorzichtigheid in acht genomen dienen te worden. Per construct is het gemiddelde bepaald voor Simm s 2 en 3 patiënten. Op deze wijze wordt inzichtelijk welke constructen van de TPB verschillen tussen Simm s 2 en 3 (zie figuur 5). Uit de chikwadraattoets van onderzoeksvraag 1 is reeds gebleken dat de Simm s classificatie een randsignificant verband (df=1, P=0.07) heeft ten opzichte van therapietrouw zijn, hetgeen inhoudt dat diabetespatiënten met Simm s 3 vaker niet therapietrouw zijn met betrekking tot de schoenendracht in de thuissituatie. Figuur 5 ondersteunt dit beeld: op alle constructen van de TPB scoren Simm s 3 patiënten lager dan Simm s 2 patiënten. Het verschil tussen beide groepen is het kleinst voor het construct persoonlijke attitude en het grootst voor het construct ervaren sociale norm. Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

21 De donkergekleurde balken weerspiegelen Simm s 2 patiënten. De lichtgekleurde balken weerspiegelen Simm s 3 patiënten. Figuur 5. Gemiddeldes per construct Simm s 2 versus 3. Tevens is per construct het gemiddelde bepaald voor de therapietrouwe en niet therapietrouwe groep. Op deze wijze wordt inzichtelijk welke constructen van de TPB verschillen tussen therapietrouwe en niet therapietrouwe patiënten (zie figuur 6). Figuur 6 geeft weer dat het onderscheid tussen therapietrouwe en niet therapietrouwe patiënten wordt bepaald door het construct persoonlijke attitude, maar in grotere mate door het construct ervaren gedragscontrole. Het construct ervaren sociale norm laat geen onderscheid zien tussen therapietrouwe en niet therapietrouwe patiënten. De donkergekleurde balken weerspiegelen therapietrouwe Simm s 2 en 3 patiënten. De lichtgekleurde balken weerspiegelen niet therapietrouwe Simm s 2 en 3 patiënten. Figuur 6. Gemiddeldes per construct therapietrouw versus niet therapietrouw. Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

22 Daarnaast is een regressieanalyse berekend om de invloed van de factoren uit de TPB te bepalen ten opzichte van het niet therapietrouw zijn in het dragen van het voorgeschreven schoeisel in de thuissituatie. Het therapietrouw zijn wordt afgeleid uit het antwoord op enquêtevraag 15. Hieruit blijkt dat het construct persoonlijke attitude een positieve statistisch significante relatie (β=0.28, P<0.05) heeft met het niet therapietrouw zijn in het dragen van het voorgeschreven schoeisel in de thuissituatie voor Simm s 2 en 3 gezamenlijk. De overige constructen ervaren sociale norm (β=0.18, P=0.07) en ervaren gedragscontrole (β=0.06, P=0.6) laten geen statistisch significant verband zien. Met andere woorden wordt het niet therapietrouw zijn met name bepaald door het construct persoonlijke attitude. Deze uitkomst komt deels overeen met figuur 6 waarin niet therapietrouwe patiënten lager scoren op de constructen persoonlijke attitude en ervaren gedragscontrole. Het construct persoonlijke attitude verklaart daarmee het niet therapietrouw zijn in het dragen van het voorgeschreven schoeisel in de thuissituatie voor Simm s 2 en 3 gezamenlijk. Voor onderzoeksvraag drie zijn dezelfde constructen gebruikt als voor onderzoeksvraag twee. Per construct is het gemiddelde bepaald voor de therapietrouwe en niet therapietrouwe Simm s 2 en 3 groep afzonderlijk. Het therapietrouw zijn wordt afgeleid uit het antwoord op enquêtevraag 15. Op deze wijze wordt inzichtelijk welk onderdeel van de TPB het minder therapietrouw zijn van Simm s 3 patiënten verklaart (zie figuur 7). Uit de chikwadraattoets van onderzoeksvraag 1 is gebleken is dat de Simm s classificatie randsignificant (df=1, P=0.07) is ten opzichte van therapietrouw zijn. Dit houdt in dat diabetespatiënten met Simm s 3 vaker niet therapietrouw zijn met betrekking tot de schoenendracht in de thuissituatie. Figuur 7 geeft weer dat het verschil tussen de niet therapietrouwe Simm s 2 en 3 groep voortkomt uit de constructen ervaren sociale norm en ervaren gedragscontrole. Het construct persoonlijke attitude laat geen verschil zien tussen de niet therapietrouwe Simm s 2 en 3 groep. Deze uitkomsten komen overeen met figuur 5 waarin de gehele Simm s 2 en 3 groep met elkaar vergeleken is. Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

23 De donkergekleurde balken weerspiegelen het construct persoonlijke attitude. De middelste blauwe balken weerspiegelen het construct ervaren sociale norm. De lichtgekleurde balken weerspiegelen het construct ervaren gedragscontrole. Figuur 7. Gemiddeldes per construct Simm s 2 en 3 versus therapietrouw en niet therapietrouw. Regressieanalyses zijn berekend om inzicht te geven hoe de factoren uit de TPB van invloed zijn op het niet therapietrouw zijn in het dragen van het voorgeschreven schoeisel in de thuissituatie voor Simm s 2 en 3 afzonderlijk. Het therapietrouw zijn wordt afgeleid uit het antwoord op enquêtevraag 15. Hieruit blijkt dat het construct persoonlijke attitude een positieve statistisch significante relatie (β=0.42, P<0.05) heeft met het niet therapietrouw zijn in het dragen van het voorgeschreven schoeisel in de thuissituatie voor Simm s 2. De overige constructen ervaren sociale norm (β=0.23, P=0.14) en ervaren gedragscontrole (β=0.03, P=0.87) laten geen statistisch significant verband zien bij Simm s 2. Het construct persoonlijke attitude verklaart daarmee het niet therapietrouw zijn in het dragen van het voorgeschreven schoeisel in de thuissituatie voor Simm s 2. Bij Simm s 3 zijn geen statistisch significante relaties gevonden in de regressieanalyse bij de constructen persoonlijke attitude (β=0.21, P=0.19), ervaren sociale norm (β=0.14, P=0.32) en ervaren gedragscontrole (β=0.03, P=0.87). Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

24 4. Discussie Uit de resultaten blijkt een randsignificant verband tussen leeftijd en therapietrouw zijn (df=34, P=0.06). Daarnaast zijn Simm s 3 patiënten over het algemeen minder therapietrouw in de schoenendracht tijdens de thuissituatie ten opzichte van Simm s 2 (df=1, P=0.07). Niet therapietrouw zijn hangt met name samen met de persoonlijke attitude, waarbij de regressieanalyse een positieve statistisch significante relatie (β=0.28, P<0.05) heeft met het niet therapietrouw zijn in het dragen van het voorgeschreven schoeisel in de thuissituatie voor Simm s 2 en 3 gezamenlijk. Ook is een positieve statistisch significante relatie (β=0.42, P<0.05) gevonden met het niet therapietrouw zijn in het dragen van het voorgeschreven schoeisel in de thuissituatie voor Simm s 2 afzonderlijk. Voor Simm s 3 is geen statistisch significante relatie gevonden tussen het construct persoonlijke attitude en het niet therapietrouw zijn in het dragen van het voorgeschreven schoeisel in de thuissituatie (β=0.21, P=0.19). Uit de gemiddelde waarden per construct blijkt echter dat niet zozeer het construct persoonlijke attitude het verschil in therapietrouw zijn tussen Simm s 2 en 3 bepaalt, maar met name de constructen ervaren sociale norm en ervaren gedragscontrole. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het construct persoonlijke attitude verklaart waarom Simm s 2 en 3 patiënten niet therapietrouw zijn in het dragen van het voorgescheven schoeisel in de thuissituatie. De reden dat de Simm s 3 groep minder therapietrouw is dan de Simm s 2 groep valt te verklaren vanuit de constructen ervaren sociale norm en ervaren gedragscontrole. Bij deze groep dient de behandelaar van diabetische voetproblemen zich niet alleen te focussen op de persoonlijke attitude, maar vooral op deze omgevingsfactoren. Voor deze meesterproef is een vragenlijst ontwikkeld (Fishbein & Ajzen, 2010). Dergelijke vragenlijsten zijn gevalideerd in meerdere onderzoeken gericht op gezondheidsgedragen (Ajzen, Albarracín & Hornik, 2007; Ajzen & Manstead, 2007). De gebruikte vragenlijst binnen deze meesterproef is niet vooraf gevalideerd. Tijdens de statistische analyse is duidelijk geworden dat de vooraf bedachte constructen niet bruikbaar zijn. De vooraf bedachte constructen tonen onvoldoede samenhang volgens de principale componentenanalyse en hebben een lage interne consistuentie volgens de Cronbach s alpha. Als alternatief is getracht met gewijzigde constructen de onderzoeksvragen te beantwoorden. Ook deze gewijzigde constructen hebben geen α boven de 0.60, hetgeen een matige tot lage interne consistentie weergeeft. De gebruikte constructen hebben respectievelijk een α van 0.56 (persoonlijke attitude), 0.58 (ervaren sociale norm) en 0.45 (ervaren gedragscontrole). Desondanks zijn deze constructen gebruikt voor verdere analyse om antwoord te geven op de opgestelde onderzoeksvragen. Middels regressieanalyse zijn de drie constructen van de Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni

25 TPB getest ten opzichte van therapietrouw zijn. De discrepantie tussen de resultaten van de regressieanalyse en de gemiddelde waarden per construct kan mogelijk verklaard worden door de lage interne consistentie van de constructen. Ook de geringe hoeveelheid respondenten (n=126) binnen deze meesterproef kan hebben bijgedragen aan deze discrepantie. Door deze tekortkomingen dienen de resultaten met voorzichtigheid in acht genomen te worden Bovengenoemde tekortkomingen in acht nemend is er een zichtbare trend dat de factor persoonlijke attitude oorzakelijk is voor het niet therapietrouw zijn onder Simm s 2 en 3 patiënten. De reden dat de Simm s 3 groep minder therapietrouw is dan de Simm s 2 groep valt te verklaren vanuit de constructen ervaren sociale norm en ervaren gedragscontrole. Behandelaars van diabetische voetproblemen zien zowel therapietrouwe als niet therapietrouwe Simm s 2 en 3 patiënten in de praktijk. Zij focussen zich bij alle groepen vooral op kennisoverdracht om de mate van therapietrouw zijn te beïnvloeden. Meer kennis bij niet therapietrouwe Simm s 3 patiënten leidt echter niet tot een hogere mate van therapietrouw zijn ten opzichte van de schoenendracht in de thuissituatie. Het construct persoonlijke attitude speelt zeker een rol in het beïnvloeden van de schoenendracht in de thuissituatie voor therapietrouwe Simm s 2 en 3 en niet therapietrouwe Simm s 2 patiënten, echter zijn de constructen ervaren sociale norm en ervaren gedragscontrole belangrijker voor niet therapietrouwe Simm s 3 patiënten. Alleen het overdragen van kennis door behandelaars van diabetische voetproblemen is derhalve niet voldoende om het gedrag van niet therapietrouwe Simm s 3 patiënten ten opzichte van de schoenendracht in de thuissituatie te veranderen. Bij niet therapietrouwe Simm s 3 patiënten dienen behandelaars van diabetische voetproblemen zich te focussen op de omgevingsfactoren (ervaren sociale norm en ervaren gedragscontrole) die dan een belangrijke rol spelen om de mate van therapietrouw zijn te beïnvloeden. Draagt u deze schoenen thuis ook?, meesterproef Master HC&SW, Michel Boerrigter, juni