Kernbegrippen Classificatie: van symptoom tot syndroom Indeling volgens DSM-IV Klinische syndromen

Transcriptie

1 02-Psychiatrie-D1/H :16 Pagina Diagnose Kernbegrippen Classificatie: van symptoom tot syndroom Indeling volgens DSM-IV Klinische syndromen Overige assen Systematische diagnostiek Diagnostisch interview Lichamelijk en psychologisch onderzoek 25 Samenvatting 28 Kader 2a De neurosen 20 Kader 2b Biologische onderzoeksmethoden in de psychiatrie 27 Kader 2c Psychodiagnostische tests 28 Kernbegrippen diagnose, diagnostiek, classificatie, DSM-IV symptoom, syndroom psychotisch, neurotisch diagnostisch interview, anamnese, psychodiagnostische test.

2 02-Psychiatrie-D1/H :16 Pagina DIAGNOSE De vijftienjarige Patty is de laatste tijd onrustig en in de war. Ze voelt zich diep ongelukkig en praat over zelfmoord. De ouders besluiten de hulp van een psycholoog in te roepen. Om een goed beeld te krijgen van de problemen van hun dochter wordt de ouders gevraagd een uitvoerige vragenlijst over het functioneren van Patty in te vullen. Deze gegevens worden vervolgens door de psycholoog ingevoerd in een computerprogramma ( Computer Aided Diagnosis ). Met een druk op de knop heeft hij de resultaten van de vragenlijst vrijwel direct op het scherm. Met een druk op een andere knop worden deze resultaten vertaald in de psychiatrische stoornissen waaraan Patty zou kunnen lijden. Zo blijkt een depressie waarschijnlijk. Als deze stoornis op het scherm wordt aangeklikt, verschijnen de gegevens op basis waarvan de computer tot deze veronderstelling is gekomen. Ook staat vermeld dat nog moet worden nagegaan of er bijvoorbeeld geen lichamelijke factor of een sterfgeval in het spel is. Bij het vaststellen van psychiatrische stoornissen wordt de laatste jaren in toenemende mate gebruik gemaakt van computerprogramma s (afb. 2.1). De voordelen lijken duidelijk: het onderzoek verloopt steeds op dezelfde wijze en gebeurt snel en efficiënt. Kan een computer dan een psychiatrische diagnose stellen? Computerprogramma s als het bovenstaande kunnen wel een belangrijk hulpmiddel worden bij het diagnosticeren van psychiatrische stoornissen. Voor een goed beeld van de problemen van een patiënt is echter meer nodig, zoals dit hoofdstuk duidelijk zal maken. 2.1 Classificatie: van symptoom tot syndroom Elke wetenschap steunt op een classificatie of systematische ordening van de verworven kennis. Dat komt voort uit de noodzaak om vaststellingen of bevindingen nauwkeurig te omschrijven en een plaats te geven in het geheel van reeds bekende verschijnselen of kenmerken. Als men zich daar niet aan zou houden, zouden we verplicht zijn elke nieuwe vaststelling of waarneming te verwerken alsof het de eerste was. Of we nu planten, sterren, (Bron: Psychologie en Computers (1995), 12/1.) Afbeelding 2.1 Diagnostiek per computer.

3 02-Psychiatrie-D1/H :16 Pagina INDELING VOLGENS DSM-IV 17 dieren of mensen bestuderen: we zullen slechts systematisch onderzoek kunnen doen en hierover met anderen communiceren als we gebruik maken van een erkende wetenschapstaal. In de psychiatrie betekent dit vooral het classificeren (naamgeven en ordenen) van stoornissen. Dit is dus geen doel op zichzelf, maar een middel om meer kennis te verwerven over het vóórkomen, het ontstaan, de ontwikkeling, het beloop en de behandeling van psychiatrische stoornissen. We zagen reeds dat de psychiatrie in haar werkwijze het medische model volgt. Dit geldt ook voor de classificatie van stoornissen, die geïnspireerd is door de indeling in ziekten in de geneeskunde. Vanwege het ontbreken van een duidelijk aantoonbare lichamelijke oorzaak kan er echter in de psychiatrie meestal geen sprake zijn van ziekten. De psychiatrische stoornissen worden daarom geordend als syndromen. Een syndroom is een groep of samenhangend geheel van symptomen in puur beschrijvende zin. Dit laatste wil zeggen dat we deze groepering of samenhang enkel vaststellen (en onder een bepaalde naam omschrijven), zonder er een verklaring aan te geven. Een symptoom betekent in de geneeskunde een teken van ziekte. In de psychiatrie noemen we iets een symptoom ( symptomatisch ) als het verondersteld wordt een uiting, signaal of kenmerk van een psychiatrische stoornis of syndroom te zijn. Vaak wordt een onderscheid gemaakt tussen hoofdsymptomen, die met grote waarschijnlijkheid verwijzen naar een specifieke stoornis, en bijsymptomen, die het beeld van de stoornis volledig maken maar bijkomstig zijn. Bijvoorbeeld: een hoofdsymptoom of sleutelkenmerk van anorexia nervosa (een syndroom) is de allesoverheersende wens om mager te zijn; een bijkomstig symptoom is de afwezigheid van menstruaties (hoofdstuk 13). De ordening van psychiatrische stoornissen als syndromen berust op een categoriale classificatie: ze worden onderverdeeld in duidelijk afgebakende klassen of categorieën op grond van een aantal kenmerken die aanwezig moeten zijn om van een dergelijke stoornis of syndroom te mogen spreken. Maar in de praktijk blijken psychiatrische stoornissen niet zo eenvoudig te ordenen in strikt afgebakende syndromen. Naast twijfel over betrouwbaarheid en bruikbaarheid van dergelijke classificaties, is het de vraag of het wel geoorloofd is mensen (met psychosociale problemen) in vakjes in te delen. Het antwoord op deze vraag hangt af van de betekenis en het belang van een diagnose. In de geneeskunde betekent diagnose de nauwkeurige vaststelling, onderscheiding en omschrijving van stoornissen (symptomen, syndromen, ziekten). Diagnostiek is dan de werkwijze om een diagnose te bereiken. Een van de middelen hiertoe is een classificatiesysteem (zoals DSM- IV; zie de volgende paragraaf). Zo n systeem is te vergelijken met een atlas, die als gids of leidraad dient om een onbekend terrein overzichtelijk of toegankelijk te maken. Al kan een landkaart nooit het landschap vervangen, het is wel een handig instrument. Op soortgelijke wijze staat een classificatie van psychiatrische stoornissen ten dienste van onderzoek en hulpverlening bij mensen met psychosociale problemen. Voorwaarde hierbij is wel dat de ordening en de daarop gebaseerde diagnose betrouwbaar en bruikbaar zijn in de praktijk. Men kan de nauwkeurigheid van een diagnose toetsen door na te gaan in hoeverre verschillende beoordelaars tot dezelfde conclusie komen wanneer ze onafhankelijk van elkaar dezelfde patiënt onderzoeken. De graad van overeenstemming hangt grotendeels af van de gebruikte indelingscriteria (2.2) en de diagnostische methode (2.3). 2.2 Indeling volgens DSM-IV Neem willekeurig drie handboeken psychiatrie van vóór 1980 en zoek de term schizofrenie op. Je zult hoogst waarschijnlijk drie verschillende omschrijvingen vinden. Deze begripsverwarring heeft de psychiatrie gedurende het grootste deel van haar ontwikkeling sinds de vorige eeuw gekenmerkt. De grote verschillen in diagnostische omschrijvingen

4 02-Psychiatrie-D1/H :16 Pagina DIAGNOSE hebben dan ook de wetenschappelijke communicatie lange tijd aanzienlijk belemmerd. Er was duidelijk behoefte aan een diagnostisch systeem dat moest beantwoorden aan twee basisprincipes: a De ordening van psychiatrische stoornissen moet losstaan van de mogelijke oorzakelijke verklaringen. b De indeling moet steunen op heldere en ondubbelzinnige criteria, die bruikbaar zijn in de diagnostische praktijk en het wetenschappelijk onderzoek. Met dit doel voor ogen ontwikkelde de vereniging van Amerikaanse psychiaters, de American Psychiatric Association, een handleiding, Diagnostic and Statistical Manual, die bekend staat onder de afkorting DSM, en die intussen, na allerlei herzieningen, aan haar vierde editie toe is: vandaar DSM-IV. Er bestaat nog een ander systeem, voorgesteld door de Wereldgezondheidsorganisatie: de tiende uitgave van de International Classification of Diseases, afgekort ICD-10. De DSM wordt echter zowel in Nederland en België als internationaal door psychiaters het meest gebruikt. Daarom hanteren wij in dit boek de DSM-IV voor de definiëring en ordening van psychiatrische stoornissen. Het DSM-systeem beperkt zich niet tot de precieze beschrijving en ordening van psychiatrische syndromen, maar beoogt verschillende aspecten van de diagnose aan de orde te stellen. Naast de vaststelling van aard, ernst en duur van de psychiatrische stoornis, moet ook rekening worden gehouden met de lichamelijke toestand en het algemeen (psychosociaal) functioneren van de patiënt. Deze verschillende diagnostische gegevens worden gestructureerd en samengevat op vijf verschillende niveaus, in de DSM assen genoemd: I klinische syndromen II persoonlijkheidsstoornissen III lichamelijke aandoeningen IV psychosociale problemen V globaal functioneren Klinische syndromen As I van DSM-IV bevat de classificatie van de meest bekende psychiatrische syndromen, waarvoor telkens de noodzakelijke kenmerken (de belangrijkste symptomen) worden aangegeven. De diagnose steunt op twee fundamentele principes, die aan elkaar gekoppeld zijn: spaarzaamheid en rangorde. De regel van spaarzaamheid houdt in dat men zo veel mogelijk moet zoeken naar één diagnose waarin alle verschijnselen onder te brengen zijn. De selectie van de verschillende mogelijkheden, de zogenaamde differentiële diagnose (bij welk syndroom hoort dit symptoom?), wordt geleid door het tweede principe, dat van de rangorde. Psychiatrische stoornissen zijn te ordenen volgens een hiërarchie van belangrijkheid: wanneer bepaalde verschijnselen bij meer syndromen kunnen thuishoren, moet men voorrang geven aan de diagnose van hogere rangorde (tabel 2.1). In afdalende orde van belangrijkheid ziet de hiërarchie er als volgt uit: psycho-organische stoornissen, stoornissen ten gevolge van gebruik van alcohol en drugs, (functionele) psychosen, stemmingsstoornissen, angststoornissen en vervolgens (zonder verdere rangordening) de overige syndromen. Het uitgangspunt van de DSM is louter beschrijvend te blijven en geen verklaring te suggereren. Desondanks mag de eerste vraag in de diagnostische hiërarchie niet over het hoofd worden gezien: zijn de klachten of symptomen mogelijk te wijten aan een afwijking in bepaalde hersenfuncties of aan een lichamelijke aandoening? De psychiatrische stoornissen die berusten op een specifieke organische factor noemen we (psycho-)organische stoornissen. Vanzelfsprekend veronderstelt een dergelijke diagnose een grondig medisch onderzoek. Wanneer geen duidelijk aantoonbare organische factoren ten grondslag liggen aan een gegeven stoornis, wordt zo n stoornis in de geneeskunde vaak functioneel genoemd (hoofdstuk 12). In een volgende stap wordt nagegaan of de betrokken patiënt

5 02-Psychiatrie-D1/H :16 Pagina INDELING VOLGENS DSM-IV 19 Tabel 2.1 Stapsgewijze diagnose van psychiatrische stoornissen (as I van DSM-IV). kenmerk syndroomgroep voorbeelden Lichamelijke oorzaak? ja organische delier neen stoornissen dementie Inname van alcohol/drugs? ja stoornissen t.g.v. vergiftiging neen psychoactieve stoffen afhankelijkheid Tekenen van psychose? ja psychotische schizofrenie neen stoornissen waanstoornis Gestoorde stemming? ja stemmings- depressie neen stoornissen manie Tekenen van angst? ja angst- paniekstoornis neen stoornissen agorafobie Andere problemen? Dissociatieve stoornissen (o.a. amnesie, fugue, depersonalisatie) Somatoforme stoornissen (o.a. hypochondrie, somatisatiestoornis) Eetstoornissen (o.a. anorexia nervosa, boulimia nervosa) Seksuele stoornissen (o.a. parafilie, seksuele disfunctie) Slaapstoornissen (o.a. dyssomnie, parasomnie) Impulscontrolestoornissen (o.a. kleptomanie, pathologisch gokken) Aanpassingsstoornissen Gaat het om een persoonlijkheidsstoornis? zie as II geen alcohol of drugs gebruikt. Het innemen van deze psychoactieve stoffen kan op zichzelf een probleem zijn (misbruik of afhankelijkheid) of bepaalde symptomen uitlokken (bijvoorbeeld hallucinaties door LSD). De volgende groep in de diagnostische rangorde omvat de psychotische stoornissen, voor zover deze niet te wijten zijn aan een organische stoornis of aan het gebruik van psychoactieve stoffen. Als dit niet het geval is, spreken we van functionele psychosen. De term psychotisch werd vroeger vaak geplaatst

6 02-Psychiatrie-D1/H :16 Pagina DIAGNOSE tegenover het begrip neurotisch (kader 2a) en verwees dan naar een ernstige verstoring in het realiteitsbesef. Psychotische patiënten zouden niet of moeilijk in staat zijn onderscheid te maken tussen subjectieve beleving en objectieve werkelijkheid. Maar een vervorming van de werkelijkheidsbeleving treft men ook aan bij niet-psychotische toestanden (bijvoorbeeld depressies en fobieën). Het ontbreken van ziekte-inzicht (probleembesef) is evenmin een bruikbaar criterium voor de afbakening van psychotische beelden. De DSM-IV omzeilt de definitieproblemen door de volgende kenmerken als symptomen van een psychose te beschouwen: wanen en hallucinaties (zonder besef dat deze abnormaal zijn) ernstige verstoring (incoherentie) van de logische gedachtegang ernstig ontregeld gedrag (katatonie, agitatie en desoriëntatie). Voor een nadere omschrijving en discussie van deze psychotische kenmerken verwijzen we naar hoofdstuk Overige assen As II betreft de persoonlijkheidsstoornissen. Met persoonlijkheid bedoelen we een voor elk individu kenmerkende levensstijl of karakteristiek patroon van omgang met de buitenwereld. Gezien de variëteit aan persoonlijkheidstrekken en de sterke invloed van socioculturele factoren, is het moeilijk hierin een beperkende ordening aan te brengen en normaliteit en stoornis van elkaar te scheiden. In de praktijk vertonen mensen een combinatie van persoonlijkheidstrekken in verschillende graden, zodat een categoriale indeling (zoals voor de syndromen van as I) veel moeilijker is. Een stoornis van de persoonlijkheid kent per definitie een lange ontwikkelingsgeschiedenis (met wortels tot in de jeugdjaren) en heeft een brede impact op het dagelijkse leven van de patiënt. Om al deze redenen blijkt het dus te gaan om stoornissen van een andere orde dan die op as I, al kunnen ze er nauw mee samenhangen. Kader 2a De neurosen De term neurotisch is moeilijk eenduidig te definiëren en wordt vaak als verzamelbegrip gehanteerd voor psychiatrische stoornissen die niet-psychotisch van aard zijn. Neurose letterlijk: ziekte van neuron of zenuwcel werd in 1769 als term geïntroduceerd door de Schotse arts William Cullen om functionele zenuwziekten aan te duiden: alle stoornissen waarbij het centrale zenuwstelsel een primaire rol zou spelen, maar zonder aantoonbare orgaanafwijkingen. Deze omschrijving ligt aan de basis van de nu nog vaak gehoorde uitdrukking het komt van de zenuwen of het zijn alleen maar zenuwen. In de loop van de negentiende eeuw werd, door de ontwikkeling van de neurologie (leer van de zenuwen en echte ziekten van het zenuwstelsel) en de afbakening van de psychosen ( krankzinnigen ) als aparte categorie, het ruime begrip neurose geleidelijk ingeperkt. Vanaf de twintigste eeuw, onder invloed van Freuds psychoanalytisch denken, verwierf het begrip neurose een specifieke theoretische inhoud: het voortbestaan van kinderlijke reactiepatronen in de vorm van bepaalde lichamelijke of psychische symptomen (symptoomneurosen) of onaangepaste karakterstructuren (karakterneurosen). Deze interpretatie stuitte echter vanaf de jaren zestig op steeds meer kritiek. Omdat men geen algemeen aanvaarde definitie vond en omwille van de psychoanalytische bijklank werd met de introductie van DSM-III in 1980 de term neurose geschrapt uit de officiële psychiatrische classificatie. Een dergelijke beslissing verhindert evenwel niet dat de omschrijving neurotisch evenals andere ingeburgerde begrippen, zoals hysterisch nog lang standhoudt, zowel in het gewone taalgebruik als in het gangbare psychiatrische jargon.

7 02-Psychiatrie-D1/H :16 Pagina INDELING VOLGENS DSM-IV 21 As III betreft lichamelijke aandoeningen. Hier gaat het om lichamelijke stoornissen (een ziekte, aandoening, handicap) die samenhangen met het gestoorde psychisch functioneren en/of een belangrijke rol kunnen spelen bij de psychiatrische behandeling van de patiënt. Het kan dan een aandoening zijn, bijvoorbeeld een schildklierafwijking, die oorzakelijk samenhangt met een psychiatrisch syndroom, bijvoorbeeld een depressie. Een stoornis op as I kan ook een psychologische reactie zijn op een lichamelijke aandoening, bijvoorbeeld een aanpassingsstoornis met depressieve stemming na de vaststelling van een hersentumor. In andere gevallen heeft de lichamelijke aandoening geen oorzakelijke betekenis, maar wel een therapeutisch belang. Bijvoorbeeld: een gestoorde hartfunctie bij een depressieve patiënt heeft consequenties voor eventueel gebruik van antidepressieve medicijnen. As IV betreft psychosociale problemen. Hier gaat het om alle psychosociale problemen ( stress-factoren ) die zich in het afgelopen jaar hebben voorgedaan en die de diagnose, behandeling of prognose van de psychiatrische stoornis beïnvloeden. Het kan hier gaan om iedere negatieve levensgebeurtenis (bijvoorbeeld het overlijden van de partner), omgevingsproblemen (bijvoorbeeld huisvesting), economische problemen (bijvoorbeeld financiële krapte), studie- of werkproblemen, problemen in familie- en andere persoonlijke relaties (bijvoorbeeld seksueel of lichamelijk misbruik). Bedoeling van deze as is aandacht voor de sociale context van patiënten. Dit hoeft niet per se te betekenen dat de hier gesignaleerde psychosociale problemen de oorzaak of verklaring zijn van een stoornis op as I. Een psychiatrische stoornis zelf kan leiden tot psychosociale problemen. As V betreft de globale beoordeling van het functioneren. Hier wordt het psychisch, maatschappelijk en beroepsmatig functioneren globaal beoordeeld volgens een schaal: hoe gezonder hoe meer punten. Heeft de patiënt bijvoorbeeld slechts alledaagse probleempjes, dan wordt het niveau van functioneren uitgedrukt met de code 81-90, terwijl een suïcidepoging met duidelijke bedoeling van zelfdoding wordt gecodeerd als niveau 1-10 (tabel 2.2). Behalve van het functioneren op het tijdstip van beoordeling kan men ook een schatting maken van het hoogste niveau in het afgelopen jaar. Al kan men kritiek uiten op het gebruik van een dergelijke cijferbeoordeling, toch is de basisgedachte toe te juichen. Een combinatie van as V en as IV maakt het mogelijk de diagnose in een ruimer kader en in een tijdsperspectief te plaatsen, en ook rekening te houden met gezonde aspecten in het psychosociaal functioneren. Zo kan eruit blijken dat een op het eerste gezicht ernstige psychiatrische stoornis (bijvoorbeeld diagnose van waanstoornis op as I) gepaard kan gaan met een goed niveau van algemeen functioneren. Daarentegen kan een ogenschijnlijk lichte stoornis zoals een agorafobie een ernstige handicap in het dagelijkse leven blijken. In de praktijk komt het regelmatig voor dat er twee of meer stoornissen op as I kunnen worden gediagnosticeerd. Men duidt dan de hoofddiagnose aan, dat wil zeggen: de stoornis die in eerste instantie verantwoordelijk was voor het onderzoek of de behandeling. Het samen voorkomen van meerdere stoornissen bij dezelfde patiënt (bijvoorbeeld alcoholafhankelijkheid en depressie) noemt men comorbiditeit. Deze term kan eveneens verwijzen naar een bijzondere samenhang tussen een stoornis op as I en op as II (bijvoorbeeld boulimia nervosa en borderline persoonlijkheidsstoornis). Zijn er te weinig gegevens beschikbaar om een gefundeerde diagnose te stellen, dan kan men zich beperken tot een vermelding van de voorlopige diagnosemogelijkheden. DSM-IV is een classificatiesysteem bedoeld om wetenschappelijk onderzoek en communicatie te vergemakkelijken. In de klinische prak-

8 02-Psychiatrie-D1/H :16 Pagina DIAGNOSE Tabel 2.2 Beoordeling van algemeen functioneren (as V van DSM-IV). 100 Geen symptomen Levensproblemen worden goed aangepakt 91 Uitstekend functioneren op alle terreinen 90 Minimale symptomen (bijv. lichte examenvrees) Niet meer dan alledaagse problemen of zorgen 81 Goed functioneren op alle terreinen 80 Lichte voorbijgaande symptomen Te verwachten reacties op stressfactoren 71 Lichte beperking op sociaal vlak 70 Lichte symptomen (bijv. neerslachtigheid) Enkele problemen op sociaal vlak 61 Algemeen redelijk functioneren 60 Matige symptomen (bijv. soms paniekaanval) Matige problemen op sociaal vlak 51 Matige beperking in algemeen functioneren 50 Ernstige symptomen (bijv. suïcidegedachten) Ernstige problemen op sociaal vlak 41 Sterke beperking in algemeen functioneren 40 Matige verstoring van oordeel en communicatie Belangrijke problemen op sociaal vlak 31 Belangrijke beperking in algemeen functioneren 30 Ernstige verstoring van oordeel en communicatie Onvermogen tot functioneren op sociaal vlak 21 Niet in staat tot alledaagse taken 20 Grove beperking in oordeel en communicatie Ernstige verwaarlozing van zichzelf 11 Enig gevaar voor zichzelf of anderen 10 Niet in staat tot minimale persoonlijke zorg Ernstig aanhoudend gevaar voor anderen 1 Suïcidepoging met duidelijke doodswens

9 02-Psychiatrie-D1/H :16 Pagina SYSTEMATISCHE DIAGNOSTIEK 23 tijk en hulpverlening mag men het systeem níet als een soort catalogus hanteren, waarmee men even nagaat in welk vakje de patiënt zou passen (een geval van). Diagnostiek houdt veel meer in (afb. 2.2). Voorbeelden van diagnosen volgens DSM-IV Voorbeeld 1 As I Paniekstoornis met agorafobie As II Geen stoornis (wel trekken van een dwangmatige en afhankelijke persoonlijkheid) As III Geen As IV Overlijden van vader As V Huidig niveau = Voorbeeld 2 As I Alcoholmisbruik (hoofddiagnose) Dysthymie As II Geen stoornis As III Hypothyreoïdie (= traag werkende schildklier) As IV Conflicten op werk, financiële problemen As V bij opname = bij ontslag = Voorbeeld 3 As I Schizofreniforme stoornis (vermoeden) As II Schizoïde persoonlijkheidsstoornis (voorlopig) As III Diabetes mellitus (= suikerziekte) As IV Geen vrienden, werkloos As V Huidig niveau = Hoogste niveau laatste jaar = Systematische diagnostiek Een goede diagnose begint met een nauwkeurige verkenning van de problemen zonder deze direct te willen verklaren. Een beschrijvende diagnostiek gaat allereerst uit van een systematische en deskundige beoordeling van de psychische toestand. Een systematische werkwijze betekent niet dat men een rijtje vragen stelt of een aantal symptomen schematisch inventariseert. Een goed diagnostisch interview volgt geen strak script maar vereist wel enige systematiek in de wijze van informatie verzamelen. Een schematische ordening zoals in de DSM-IV is dan een hulpmiddel om de enorme variatie in gestoord menselijk gedrag overzichtelijker en begrijpelijker te maken. Bovendien kan zo n systematische verkenning de beoordelaar ervoor behoeden alleen stil te staan bij de symptomen of klachten die het meest opvallen. Bij een ruimere verkenning kan blijken dat andere verschijnselen of problemen belangrijker zijn voor de uiteindelijke diagnose. We kunnen dit proces vergelijken met het oplossen van een psychologisch onderzoek lichamelijk onderzoek behoefte aan meer specifieke informatie over psychisch functioneren vermoeden van lichamelijke factor ANAMNESE DIAGNOSE beoordeling psychische toestand kennis van psychiatrische stoornissen Afbeelding 2.2 Het diagnostisch proces in schema.

10 02-Psychiatrie-D1/H :16 Pagina DIAGNOSE puzzel waarvan we niet weten wat voor figuur de stukjes vormen. Soms vermoeden we op grond van enkele puzzelstukjes (symptomen) wat voor totaalbeeld (syndroom) erachter steekt, maar meestal moeten verschillende combinaties van allerlei stukjes in elkaar worden gepast om een duidelijke figuur (diagnose) te verkrijgen. Een diagnostisch onderzoek betekent zowel het verzamelen als het ordenen van gegevens, hetgeen onvermijdelijk een selectie inhoudt. Bij deze keuze laten we ons enerzijds leiden door enkele opvallende gegevens of verschijnselen, die we als mogelijke symptomen van een stoornis beschouwen. Dankzij opleiding en praktijkervaring zoeken we anderzijds gericht naar aanvullende informatie de bijpassende puzzelstukjes omdat we een vermoeden hebben van het gezochte klinisch beeld (syndroom). Het gaat dus om een beslissingsproces waarbij we meer dan één combinatie van symptomen als uitgangspunt nemen en/of meerdere hypothesen vormen over hun mogelijke samenhang. Bij het diagnostisch onderzoek volgen deskundige beoordelaars een systematische weg, met behulp van DSM-IV als een soort beslisboom. Nadat de verschillende mogelijkheden tegen elkaar zijn afgewogen (differentiële diagnose), tracht men tot een conclusie (einddiagnose) te komen. De psychiatrie streeft de laatste decennia steeds meer naar een wetenschappelijk gefundeerde werkwijze. Dit heeft de ontwikkeling van een diagnostische taal (zoals de DSM) gestimuleerd. Daarnaast heeft het geleid tot systematische observaties met behulp van een zo nauwkeurig en betrouwbaar mogelijk instrumentarium. Hoewel dat niet altijd eenvoudig is, wordt de vergelijkbaarheid van observeerbare gegevens aanzienlijk vergemakkelijkt wanneer we proberen (gestoord) menselijk gedrag in een maat of getal weer te geven. Maar ook hier geldt de regel die we bij het classificeren hebben benadrukt: het meten van psychopathologische verschijnselen is een middel, en geen doel van wetenschapsbeoefening (meten is niet gelijk aan weten!). In de psychiatrie bestaan drie soorten onderzoeksmethoden: interview, psychologisch en somatisch onderzoek Diagnostisch interview Een gericht vraaggesprek, een diagnostisch interview, is het belangrijkste middel om de (gestoorde) belevingswereld van een patiënt te verkennen. De interviewer moet niet alleen beschikken over de nodige psychiatrische kennis om een diagnostisch gesprek te voeren. Gezien het zeer persoonlijke karakter van een dergelijk interview men poogt immers binnen te dringen in de intieme belevingswereld van de patiënt moeten interviewers allereerst een vertrouwelijk contact tot stand brengen. Daarvoor moeten zij beschikken over specifieke vaardigheden (o.a. empathie, ofwel invoelend vermogen), die voor een aanzienlijk deel persoonsgebonden zijn: bepaald door de persoonlijkheid, het waardesysteem en de levenservaring van de interviewer. Deze laatste kan wel leren door opleiding, training, supervisie de mogelijk storende belemmeringen van het eigen functioneren, zoals blinde vlekken als gevolg van eigen problemen, tijdig te herkennen en bij te sturen. In het diagnostisch vraaggesprek maken we inhoudelijk een onderscheid tussen anamnese en beoordeling van de psychische toestand (tabel 2.3). De anamnese is het verzamelen van gegevens over de voorgeschiedenis van patiënten op basis van hun eigen mededelingen hierover. Dit kan aangevuld worden door ondervraging van familieleden, kennissen, andere hulpverleners of personen die de patiënt kennen. Het gaat dan zowel om informatie die direct verband houdt met de psychische stoornis of problematiek als om gegevens over de levensgeschiedenis van de patiënt (biografische anamnese). Daarbij krijgen eventuele bijzondere medische en psychosociale problemen of stoornissen bij directe familieleden (familieanamnese) ook aandacht. Behalve het vergaren van anamnestische gegevens achtergrond en geschiedenis van de

11 02-Psychiatrie-D1/H :16 Pagina SYSTEMATISCHE DIAGNOSTIEK 25 Tabel 2.3 Schema van het diagnostisch interview. Identificatie naam, leeftijd, adres huidige gezinssituatie (bijv. gehuwd, gescheiden, alleenstaand, samenwonend, kinderen) studie/beroep en andere relevante sociale informatie (bijv. etnische groep, religie, financiële toestand) Probleemanamnese huidige toestand: Wat is de directe aanleiding tot dit interview (waarom en door wie verwezen)? Wat zijn de belangrijkste klachten of problemen, de verwachtingen hieromtrent en de mogelijke verklaringen (volgens patiënt of anderen)? Bestaan er nog andere problemen (bijv. medische of sociale) buiten deze die aanleiding waren tot dit interview? voorgeschiedenis: Wanneer en hoe zijn de huidige problemen ontstaan? Traden er vroeger reeds soortgelijke of andere problemen op? Welke pogingen werden ondernomen om deze problemen te verhelpen (eerdere behandelingen)? Biografische anamnese belangrijke aspecten in de levensloop: gezin van herkomst, vroege ontwikkeling, opvoeding, schoolopleiding, beroepsleven, vrije tijd, relationele en seksuele ervaringen Familie-anamnese informatie over het voorkomen van bijzondere problemen en stoornissen bij verwanten (vooral broers, zussen, ouders en grootouders) Beoordeling van de psychische toestand gedrag en voorkomen bewustzijn waarneming denken en geheugen stemming en beleving patiënt beoogt het diagnostisch vraaggesprek ook een systematische beoordeling van de psychische toestand op grond van directe vragen en observatie van het gedrag van de patiënt. De belangrijkste verschijnselen (mogelijke symptomen) die men zo wil opsporen, worden opgesomd in tabel 2.4. In het contact met de patiënt let men op bijzondere aspecten van gedrag, voorkomen en bewustzijnstoestand. Het diagnostisch onderzoek besteedt verder aandacht aan waarneming, denken en geheugen. Ten slotte tracht men een indruk te krijgen van de stemming en de beleving van de betrokkene. Bij een dergelijke beoordeling van het psychisch functioneren wordt vaak gebruik gemaakt van beoordelingsschalen, vragenlijsten en andere psychologische tests (2.3.2) Lichamelijk en psychologisch onderzoek In de geneeskunde geldt de regel dat men voor een bepaalde klacht of symptoom eerst een organische verklaring moet trachten te vinden. Pas wanneer hiervoor geen aanwijzingen zijn, komt men tot het besluit: het moet psychisch zijn. Het is zeker niet eenvoudig om te bepalen of lichamelijke klachten een psychische oorsprong hebben. Anderzijds kan achter tal van psychiatrische stoornissen een somatische oorzaak schuilgaan (hoofdstuk 6).

12 02-Psychiatrie-D1/H :16 Pagina DIAGNOSE Tabel 2.4 Beoordeling van de psychische toestand. onderzocht aspect symptomen syndromen (hoofdstuk) Gedrag en voorkomen lichaamshouding katatonie schizofrenie (8) kleding, zelfverzorging decorumverlies dementie (6) beweging hyperactiviteit ADHD (19) Bewustzijn helderheid versuft drugsgebruik (7) aandacht, concentratie aandacht ADHD (19) oriëntatie desoriëntatie delier (6) Waarneming echtheid en interpretatie hallucinatie psychose (8) Denken en geheugen structuur van denken incoherentie schizofrenie (8) inhoud van denken waan psychose (8) geheugen inprenting dementie (6) Stemming en beleving stemmingen en gevoelens neerslachtigheid depressie (9) zelfbeeld depersonalisatie dissociatie (11) zelfbeheersing drang impulscontrole (16) probleembesef geen besef manie (9) betekent: de voorbeelden van mogelijke symptomen kunnen verwijzen naar meerdere syndromen; hier worden slechts de belangrijkste opgesomd (met vermelding van het hoofdstuk waarin meer informatie over deze diagnose te vinden is). betekent: vermindering, daling. Ook in de psychiatrie wordt het principe van de uitsluitingsdiagnose toegepast. Op de hoogste trap in de rangorde van klinische syndromen op as I volgens DSM-IV staan de organische stoornissen; daarnaast hecht as III bijzondere aandacht aan de mogelijke betekenis van lichamelijke aandoeningen voor de psychische toestand van de patiënt. Het belang van lichamelijk onderzoek zou dus duidelijk moeten zijn, maar wordt wel eens onderschat door hulpverleners die niet medisch zijn geschoold (bijvoorbeeld maatschappelijk werkenden en psychologen). Dit betekent niet dat men voor elke klacht het advies van een medisch specialist (met name neuroloog en internist) moet vragen. Wel moet men bedenken dat bij vele psychiatrische symptomen een organische factor in het spel kan zijn. In de hedendaagse psychiatrie reikt het somatisch onderzoek (door internist en neuroloog) echter veel verder dan de diagnostiek. We betreden het terrein van de biologische psychiatrie, die zich de laatste decennia sterk heeft ontwikkeld. Hierbij wordt gebruik gemaakt van steeds meer en ingewikkelder onderzoeksmethoden (kader 2b). Door snel groeiende wetenschappelijke kennis heeft de biologische psychiatrie niet alleen een stempel gedrukt op de moderne psychiatrische diagnostiek, maar vooral bijgedragen tot het verklaren en behandelen van psychiatrische stoornissen. Bij de psychiatrische diagnostiek wordt vaak de informatie uit het interview getoetst en aangevuld door specifiek psychologisch onder-

13 02-Psychiatrie-D1/H :16 Pagina SYSTEMATISCHE DIAGNOSTIEK 27 Kader 2b Biologische onderzoeksmethoden in de psychiatrie De snelle technologische ontwikkelingen in de geneeskunde hebben het onderzoek van het zenuwstelsel, met name de hersenen, in een stroomversnelling gebracht en daardoor het biologisch onderzoek in de psychiatrie enorm aangewakkerd. Voor de studie van bouw en structuur van het zenuwstelsel, het neuromorfologisch onderzoek, staan onder andere elektronenmicroscoop en gecomputeriseerde hersenscans ter beschikking. In het neurofysiologisch onderzoek worden functie en activiteit van hersendelen getest met onder andere elektro-encefalografie (EEG, slaaplaboratorium) of in beeld gebracht door meting van de regionale doorbloeding ( brain mapping ). Op scheikundig vlak is de studie van hormoonregulering (neuro-endocrinologie) wat verdrongen door het neurobiochemisch onderzoek: studie van chemische processen in de hersenen, bijvoorbeeld prikkeloverdracht tussen hersencellen door middel van neurotransmitters (3.2.2). Vooral onderzoek naar de werking van psychofarmaca is hiervan een toepassing. Resultaten verkregen met deze methoden worden vaak in verband gebracht met bevindingen uit neuropsychologisch onderzoek (kader 2c). Op vergelijkbare wijze bestudeert het psychofysiologisch onderzoek de samenhang tussen psychologische kenmerken (gedragingen, gedachten, emoties) en fysiologische verschijnselen, overwegend gereguleerd door het autonoom zenuwstelsel (bijvoorbeeld meting van hartslag, ademfrequentie, spierspanning, huidtemperatuur). Ten slotte bestaat ook veel belangstelling voor de vraag naar de mogelijke erfelijkheid van allerlei psychiatrische stoornissen (3.2.1). Naast familiestudies worden hier ook de modernste technieken van genetisch onderzoek toegepast: studie van chromosomen (dragers van erfelijke eigenschappen) en erfelijke overdracht. zoek. We bedoelen hier vooral het gebruik van psychodiagnostische tests, vragenlijsten en beoordelingsschalen (kader 2c). De laatste jaren is een enorme variëteit aan dit soort instrumenten ontwikkeld voor bijna elke belangrijke groep psychiatrische stoornissen. Deze ontwikkeling is sterk aangewakkerd door de reeds genoemde tendens of behoefte tot meten van menselijk gedrag. Heel wat psychologische meetinstrumenten worden gebruikt in wetenschappelijk onderzoek, om de graad van ernst en veranderbaarheid van klachten en problemen objectief weer te geven. Bijvoorbeeld vóór en na behandeling: meting van therapie-effect. Om de waarde van een test of vragenlijst te beoordelen wordt eerst de betrouwbaarheid nagegaan volgens het principe van herhaalbaarheid: worden dezelfde resultaten verkregen bij herhaling van de test onder gelijksoortige omstandigheden? Is een test of schaal voldoende betrouwbaar, dan moet nog de validiteit worden onderzocht. De validiteit slaat enerzijds op de geldigheid of correctheid: de mate waarin de test beantwoordt aan het vooropgestelde doel. Bijvoorbeeld: komt de score op een zogenaamde depressie-vragenlijst wel overeen met de ernst van de depressie? Anderzijds gaat het om de geschiktheid of bruikbaarheid voor de praktijk, bijvoorbeeld het nut bij de psychiatrische diagnose of prognose. Zowel het lichamelijk als het psychologisch onderzoek verschaft gegevens die het diagnostisch interview (met observatie van de psychische toestand) volledig maken maar niet vervangen. De diagnostiek zoals hier voorgesteld heeft betrekking op een zo nauwkeurig mogelijke beschrijving van de toestand van een individuele patiënt. Maar een strikte scheiding tussen observatie en interpretatie is in de praktijk onmogelijk. Zelfs achter een zogenaamd neutraal of objectief wetenschappelijk standpunt (zoals beoogd door het me-

14 02-Psychiatrie-D1/H :16 Pagina DIAGNOSE Kader 2c Psychodiagnostische tests Beoordelingsschalen zijn instrumenten waarbij bepaalde aspecten van een persoon op een gestandaardiseerde wijze worden beoordeeld met behulp van een puntensysteem of scoring waardoor het resultaat (bijvoorbeeld de frequentie van bepaald gedrag) in de vorm van een cijfer wordt uitgedrukt (bijvoorbeeld 0 = nooit; 5 = zeer dikwijls). De beoordelaar is meestal een deskundige (een arts, psycholoog of verpleegkundige), maar kan ook een familielid zijn of de betrokkene zelf. In het laatste geval spreken we van zelfbeoordelingsschalen. Deze zijn een variant van vragenlijsten in het algemeen, die erg populair zijn in de psychiatrie omdat ze gemakkelijk afgenomen en gescoord kunnen worden. Globaal zijn er twee groepen te onderscheiden: Persoonlijkheidsvragenlijsten: onder andere de Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV) en Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Vragenlijsten voor klachten of probleemgebieden: onder andere de Symptom Check List (SCL-90), Child Behavior Check List (CBCL), Beck Depression Inventory (BDI) en Münchener Alcohol Test (MALT). Functietests maken gewoonlijk gebruik van bepaalde opgaven die de proefpersoon moet oplossen (prestatietests). In de psychodiagnostiek worden deze tests vooral gebruikt voor het bepalen van intelligentie en cognitieve vaardigheden (taal, geheugen, aandacht, oriëntatie, waarneming). Intelligentietests: onder andere de Groninger Intelligentietest (GIT), Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS). Neuropsychologische tests: onder andere de Mini Mental State Examination (MMSE), Taaltests voor Kinderen (TvK). Projectieve tests zijn methoden waarbij de proefpersoon vage taken krijgt aangeboden met de bedoeling persoonlijke interpretaties of reacties te ontlokken. Dit soort tests zou werken als een soort scherm waarop de onderzochte veelal onbewuste gevoelens en gedachten projecteert. Men moet bijvoorbeeld een verhaal vertellen bij een reeks tekeningen die vage scènes met een of meer personen voorstellen (Thematische Apperceptie- Test of TAT) of er wordt een serie symmetrische inktvlekken getoond met de vraag wat men erin ziet (Rorschach Test). dische model) schuilt een bepaald mensbeeld met eigen normen en waarden. Daarom blijft het hier gehanteerde onderscheid tussen beschrijving en verklaring van psychiatrische stoornissen altijd kunstmatig. Samenvatting Als wetenschap kan de psychiatrie niet zonder een algemeen aanvaarde indeling en omschrijving van psychiatrische stoornissen (tabel 2.5). Dit vormt de basis van een beschrijvende diagnose: het vaststellen en onderscheiden van stoornissen zonder een uitspraak te doen over de oorzaak ervan. De betrouwbaarheid van de diagnostiek, dat wil zeggen de werkwijze om een diagnose te bereiken, hangt af van de gehanteerde classificatie en de gebruikte diagnostische methode. Na een lange tijd van verwarring, vanwege gebrek aan overeenstemming over psychiatrische begrippen, heeft een Amerikaans classificatiesysteem orde op zaken gesteld. Dit systeem staat bekend onder de afkorting DSM- IV en ordent de gegevens op vijf niveaus of assen. De meest gebruikte as is as I, die de psychiatrische stoornissen in afzonderlijke categorieën ordent door symptomen te groeperen tot samenhangende gehelen of syndromen. Bij deze indeling in psychiatrische syndromen op as I van DSM-IV wordt een rangorde gevolgd. Eerst wordt gezocht of de klachten en symptomen te wijten zijn aan een licha-

15 02-Psychiatrie-D1/H :16 Pagina 29 SAMENVATTING 29 Tabel 2.5 Onderverdeling van psychiatrische stoornissen. Psycho-organische Stoornissen door gebruik Schizofrenie en Stemmingsstoornissen van alcohol en drugs andere psychosen stoornissen Dementie Misbruik en afhanke- Schizofrenie Depressie Delier lijkheid van alcohol Niet-schizofrene Manie Amnestisch syndroom en drugs psychosen Bipolaire stoornis Andere organische Dysthymie stoornissen Cyclothymie Angststoornissen Dissociatieve Somatoforme Eetstoornissen stoornissen stoornissen Paniekstoornis Dissociatieve amnesie Somatisatiestoornis Anorexia nervosa Fobieën Dissociatieve fugue Conversiestoornis Boulimia nervosa Dwangstoornis Dissociatieve identiteits- Pijnstoornis Posttraumatische stoornis Hypochondrie stress-stoornis Depersonalisatiestoornis Lichaamsbeeldstoornis Veralgemeende angststoornis Seksuele stoornissen Slaapstoornissen Impulscontrole- Persoonlijkheidsstoornissen stoornissen Seksuele disfuncties Dyssomnieën Pathologisch gokken Paranoïde Parafilieën Parasomnieën Kleptomanie Schizoïde Gender-identiteits- Pyromanie Schizotypische stoornis Periodieke explosieve Antisociale stoornis Borderline Trichotillomanie Theatrale Narcistische Vermijdende Afhankelijke Dwangmatige Aanpassingsstoornissen Aanpassingsstoornis Stoornissen bij kinderen en adolescenten Autisme Aandachtstekortstoornis en hyperactiviteit Antisociale gedragsstoornis Tic-stoornissen Stoornissen in de uitscheiding Specifieke ontwikkelingsstoornissen

16 02-Psychiatrie-D1/H :16 Pagina DIAGNOSE melijke aandoening. Heeft men deze zogenaamde organische stoornissen uitgesloten, dan wordt nagegaan of de problematiek toe te schrijven is aan het gebruik van alcohol of drugs (psychoactieve stoffen). Is dit niet het geval en vertoont de patiënt wanen, hallucinaties of een ernstig verstoorde gedachtegang, dan is er sprake van een psychotische stoornis. De term neurotisch of neurose (als tegenhanger van psychotisch of psychose) wordt liefst niet meer gebruikt omdat een algemeen aanvaarde definitie ontbreekt. De DSM-IV verkiest de psychiatrische stoornissen te groeperen en omschrijven volgens de hoofdkenmerken: bijvoorbeeld stemmingsstoornissen en angststoornissen. Op as II van DSM-IV wordt apart vastgesteld of er bij de patiënt een persoonlijkheidsstoornis te diagnosticeren is. As III vermeldt de lichamelijke aandoeningen die samenhangen met de op as I gevonden psychiatrische stoornissen. Heeft de patiënt belangrijke psychosociale problemen dan worden deze aangeduid op as IV. Ten slotte tracht men op as V het globaal functioneren van de betrokken patiënt te beoordelen. Om voor elke patiënt een dergelijke diagnose volgens DSM-IV te stellen moet men over de nodige deskundigheid beschikken. Men gaat bij voorkeur systematisch te werk met behulp van het diagnostisch interview. Hierin worden allereerst gegevens over het leven van de patiënt verzameld (anamnese). Daarnaast is de interviewer gespitst op een beoordeling van de psychische toestand van de patiënt: gedrag, bewustzijn, waarneming, denken, geheugen, stemming en beleving. Om deze informatie volledig te maken is vaak een lichamelijk onderzoek noodzakelijk en kan ook gebruik worden gemaakt van psychodiagnostische tests.