BPPV: Onderzoek naar het nystagmuspatroon tijdens bevrijdingsmanoeuvres

Transcriptie

1 Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar BPPV: Onderzoek naar het nystagmuspatroon tijdens bevrijdingsmanoeuvres Silke Naessens Promotor: Prof. Floris Wuyts Copromotor: Dr. Leen Maes Masterproef voorgedragen tot het behalen van de graad van master in de logopedische en audiologische wetenschappen

2 2

3 Voorwoord Deze studie werd opgezet in het kader van het behalen van een masterdiploma in de Audiologie. Ik koos dit onderwerp wegens mijn interesse voor evenwichtsstoornissen. Na een jaar hieraan te werken, ben ik tevreden mijn bevindingen te kunnen samenbundelen in dit eindrapport. Graag wens ik mijn promotor prof. Wuyts te bedanken om mij bij deze masterproef te begeleiden. Ik mocht bij hem en dr. De Valck de consultaties in het UZA meevolgen om de gegevens van de proefpersonen te verzamelen. Naast het verzamelen van de data, heeft het meevolgen van deze consultaties mij ook veel waardevolle kennis over evenwichtsstoornissen bijgebracht. Tevens was prof. Wuyts een grote hulp bij de statistische verwerking. Ook zou ik heel graag dr. Maes bedanken. Als copromotor heeft zij mijn teksten regelmatig nagelezen en mij geholpen met de opbouw en vorm van dit eindrapport. Als laatste bedank ik dr. Weerts. Zij heeft me geholpen met het raadplegen van de patiëntendossiers om de proefpersonen op te volgen. 3

4 4

5 Inhoudstabel Voorwoord... 3 Inhoudstabel Abstract... 7 Nederlandstalig... 7 English Inleiding Methodologie Resultaten Discussie Conclusie Referenties Appendices

6 6

7 1. Abstract Nederlandstalig Introductie: Benigne paroxysmale positionele vertigo is een veelvoorkomende evenwichtsstoornis met als oorzaak losgekomen otoconia die in de semicirculaire kanalen rondzweven of vastgehecht zijn op de cupula. Om deze stoornis te behandelen wordt een manoeuvre uitgevoerd die de otoconia terug op de utriculus brengt. In deze studie wordt nagegaan of het voorkomen van bepaalde nystagmuspatronen tijdens dit manoeuvre een voorspelling geeft over het oplossen van de BPPV. Methode: Nystagmuspatronen van 76 manoeuvres bij 26 proefpersonen werden geobserveerd. Omdat het voorkomen van anterieur (1,3%) en horizontaal kanaal BPPV (6,7%) heel beperkt was, werd vooral op BPPV van het posterieur kanaal (97%) en het daarvoor uitgevoerde Epleymanoeuvre gericht. Resultaten: Er werden geen significante associaties gevonden tussen de nystagmi en outcome van het Epley-manoeuvre (p > 0,05). Wel waren bepaalde tendensen zichtbaar. In alle posities was het voorkomen van een horizontale nystagmus een negatieve voorspeller. Ook een downbeating nystagmus in derde of vierde positie was eerder negatief. Een ipsilaterale rotatoire of upbeating nystagmus in de vierde positie kwam vaker voor bij een positieve outcome. Discussie: De observaties komen niet overeen met de literatuur, waarschijnlijk ten gevolge van de niet-representatieve, kleine steekproef. Conclusie: Het voorkomen van nystagmuspatronen is zeer variabel en geeft geen duidelijke voorspelling. English Introduction: Benign paroxysmal positional vertigo is a common balance disorder caused by otoconia that are floating around in the semicircular canals or have adhered to the cupula. To treat this disorder a maneuver is performed to return the otoconia to the utricle. This study determines whether the occurrence of certain nystagmus patterns during this maneuver can predict the recovery. Method: Nystagmus patterns of 76 maneuvers at 26 subjects were observed. Because the occurrence of anterior (1.3%) and horizontal canal BPPV (6.7%) 7

8 was very limited, we focussed particularly on the posterior canal BPPV (97%) and the Epley maneuver. Results: No significant associations were found between the nystagmi and outcome of the Epley maneuver (p > 0.05). Though, certain trends were visible. Generally, the occurrence of a horizontal nystagmus was a negative predictor. A downbeating nystagmus was a rather negative predictor in the third and fourth position. Ipsilateral rotatory or upbeating nystagmus in the fourth position was more often found in successful maneuvers. Discussion: The observations are not consistent with the literature, probably due to the nonrepresentative, small sample. Conclusion: The occurrence of certain nystagmi during the liberatory maneuver is variable and therefore the succes of that maneuver is not confirmed. 2. Inleiding Het evenwichtsorgaan is een vliezige structuur gelegen in het beenderig labyrint. Functioneel kan men het evenwichtsorgaan in twee grote delen opsplitsen: enerzijds de utriculus en sacculus en anderzijds de semicirculaire kanalen. Bij de utriculus en sacculus liggen de trilharen van de haarcellen ingebed in een gelatineuze massa. Op deze massa liggen otolietkristallen of otoconia ingebed. De haarcellen, gelatineuze massa en otoconia worden samen de macula genoemd. Dit orgaan werkt volgens het principe van traagheid en staat in voor de lineaire versnellingen. In de semicirculaire kanalen zijn de haarcellen gelegen op de crista en liggen de trilharen ingebed in de cupula. De kanalen staan in voor de detectie van hoekversnellingen (Wuyts & Stadsbader, 2010). Zelfs een kleine verandering in deze complexe structuur kan reeds aanleiding geven tot een verstoorde werking ervan. In deze studie richten we ons op de meest voorkomende evenwichtsstoornis met een mechanische verandering als oorzaak: benigne paroxysmale positionele vertigo. 8

9 Benigne paroxysmale positionele vertigo wordt meestal afgekort als BPPV. Het gaat om een korte episode van vertigo die optreedt na het maken van een bepaalde beweging met het hoofd. Bij welke bewegingen er vertigo optreedt, hangt af van het type BPPV. (Bhattacharyya et al., 2008) De oorzaak is otoconia die losgekomen zijn van de utriculus en die in een semicirculair kanaal terechtgekomen zijn. Deze kunnen dan in het semicirculair kanaal gaan rondzweven en bij een beweging de endolymfestroom beïnvloeden. Dit noemt men canalolithiasis. Het kan ook gebeuren dat de otoconia zich vasthechten op de cupula van het semicirculaire kanaal en door hun gewicht zorgen voor een druk op de cupula. Dit fenomeen noemt men cupulolithiasis. De afgezette otoconia verzwaren de cupula waardoor deze de eigenschappen van een otolietorgaan krijgt en dus ook gevoelig zal worden voor lineaire versnellingen. Het membraneuze kanaal bij mensen is erg dun. Dit leidt ertoe dat zelfs een kleine hoeveelheid otoconia een grote impact zal hebben op de beweging van het endolymfe of de druk op de cupula. (Suzuki, 2012) Afhankelijk van in welk semicirculair kanaal de otoconia terechtkomen hebben we verschillende types BPPV: posterieur kanaal BPPV (PC-BPPV), horizontaal kanaal BPPV (HC-BPPV) en anterieur kanaal BPPV (AC-BPPV). PC-canalolithiasis is de meest voorkomende vorm van BPPV. In de anamnese zien we dat vertigo optreedt bij het gaan neerliggen, rechtkomen of draaien in ruglig. De diagnose wordt gesteld door middel van het Dix-Hallpike-manoeuvre, waarbij een rotatoire upbeating nystagmus zichtbaar zal zijn gepaard gaande met vertigo. Deze treedt op na een bepaalde latentieperiode (tot de otoconia beginnen te bewegen) en heeft een korte duur (tot de otoconia stoppen met bewegen). Het bovenste deel van de iris slaat in de richting van de aarde (dus naar het aangedane oor toe). Dit noemt men een geotrope nystagmus. Bij BPPV van het linker PC zal bij het uitvoeren van het Dix-Hallpike manoeuvre de iris dus een beweging tegen de richting van de klok maken, ook wel counterclockwise nystagmus genoemd (CCW). In geval van een rechter PC-BPPV krijgen we dan een beweging van de iris met de klok mee of clockwise nystagmus (CW). In een rechtop zittende positie is een downbeating nystagmus aanwezig. (Bhattacharyya et al., 2008; Suzuki, 2012) 9

10 De behandeling van PC-BPPV bestaat uit het Epley-manoeuvre. Dit manoeuvre maakt gebruik van de zwaartekracht om de otoconia terug naar hun oorspronkelijke plaats te brengen. De zwaartekracht zorgt ervoor dat de otoconia bij elke positie naar het laagste punt van het kanaal zakken. Het manoeuvre bestaat uit vier posities waarin de patiënt achtereenvolgens gebracht wordt. (Bhattacharyya et al., 2008; Wuyts & Stadsbader, 2010). Aangezien het Dix- Hallpike-manoeuvre en de eerste positie dezelfde zijn, is tijdens de eerste positie een rotatoire upbeating nystagmus aanwezig die naar de aangedane zijde slaat. In de tweede positie, waarbij het hoofd 90 naar de gezonde zijde gedraaid wordt, zal volgens Oh, Kim, Han en Lim (2007) opnieuw een rotatoire upbeating nystagmus naar diezelfde zijde optreden. Dit zou erop wijzen dat de otoconia zich in de juiste richting bewegen en de kans op een positieve outcome groter is. Een nystagmus naar de gezonde zijde of de afwezigheid van nystagmus wordt als een negatieve voorspeller beschouwd. De nystagmi in andere posities kunnen volgens diezelfde studie geen voorspelling geven over het al dan niet slagen van het manoeuvre. Er valt echter op te merken dat in deze studie elke positie drie minuten wordt aangehouden. Bij een kortere wachttijd wordt deze ipsilaterale rotatoire en upbeating nystagmus eerder in de derde positie geobserveerd. Bij de laatste positie is het mogelijk dat de patiënt een sterke lineaire sensatie ervaart. Dit is het gevolg van het neerbotsen van de otoconia op de utriculus (Wuyts & Stadsbader, 2010). Minder vaak zien we HC-BPPV. Om HC-BPPV vast te stellen maken we gebruik van het Roll-manoeuvre of de Roll-test. Bij deze test wordt het horizontale kanaal in het verticale vlak georiënteerd. Wanneer we vervolgens aan beide zijden een hoofdrotatie van 90 uitvoeren, zien we hier typisch een richtingveranderende horizontale nystagmus. In het geval van canalolithiasis zal deze nystagmus meestal geotroop (GT) zijn (naar de aarde toe). Bij cupulolithiasis is deze vaker apogeotroop (weg van de aarde) (AGT). (Suzuki, 2012) Bij canalolithiasis is de nystagmus het hevigst als het hoofd in de richting van de aangedane zijde gedraaid is. De apogeotrope nystagmus die bij cupulolithiasis optreedt zal hevigst zijn als het hoofd in de richting van de gezonde zijde gedraaid is. (Escher, Ruffieux, & Maire, 2007; Lee & Kim, 2010) De GT nystagmus is zelden puur horizontaal en bevat meestal een rotatoire component. Dit komt waarschijnlijk 10

11 omdat de otoconia ook een invloed hebben op de andere kanalen. Er is frequent transitie van het horizontaal kanaal naar het posterieur of anterieur kanaal. Dit leidt ertoe dat de BPPV moeilijker te behandelen zal zijn. Bij het behandelen van HC-canalolithiasis is het voorkomen van een rotatoire component dus een eerder negatieve voorspeller voor de outcome. Bij cupulolithiasis zal de nystagmus vaker puur horizontaal zijn, omdat er niet snel transitie zal zijn van de otoconia naar andere kanalen. (Suzuki, 2012) Voor de behandeling van HC-BPPV zullen we het manoeuvre van Lempert toepassen. Dit manoeuvre wordt ook wel het Barbecue-Roll-manoeuvre genoemd. De patiënt zal hierbij in verschillende stappen rollen tot een volledige draai van 360 is bereikt. (Bhattacharyya et al., 2008) Dit manoeuvre heeft een bewezen efficiënte voor zowel de geotrope als apogeotrope variant van HC- BPPV. (Escher et al., 2007) Een alternatief voor het Barbecue-Roll-manoeuvre is het Gufoni-manoeuvre. Hier bij wordt de patiënt snel naar een liggende houding op de gezonde zijde gebracht met het hoofd in neutrale positie. Vervolgens wordt het hoofd 45 naar de gezonde zijde (en dus naar de grond) gedraaid. Tenslotte wordt de patiënt terug in de oorspronkelijke zittende houding gebracht. Elke positie wordt ongeveer twee minuten aangehouden. Ook dit manoeuvre heeft een bewezen efficiëntie zowel bij GT als AGT. (Lee & Kim, 2010) AC-BPPV komt zelden voor. Bij het uitvoeren van een Dix-Hallpike-manoeuvre krijgt men het omgekeerde fenomeen als bij PC-BPPV. Bij de AC-BPPV zal in de head-hanging positie de nystagmus downbeating en rotatoir zijn. (Suzuki, 2012) Voor de behandeling van AC-BPPV zijn veel verschillende manoeuvres beschreven. Een ervan bestaat uit een diep Dix-Hallpike manoeuvre dat wordt gevolgd door een rechtop zittende houding met het hoofd naar voor gebogen. In tegenstelling tot het normale Dix-Hallpike manoeuvre wordt het hoofd niet naar een zijde gedraaid. Dit diepe Dix-Hallpike-manoeuvre heeft een bewezen efficiëntie. (Yacovino, Hain, & Gaultieri, 2009) Een ander mogelijk manoeuvre, met bewezen efficiëntie, is van Kim, Shin en Chung (2005). Hierbij wordt gestart in een zittende houding met het hoofd 45 naar de gezonde zijde gedraaid. Vervolgens wordt de persoon in een liggende houding gebracht met het hoofd 30 in hyperextensie. Deze positie wordt gedurende 2 minuten aangehouden. 11

12 Nadien wordt gedurende 1 minuut het hoofd in neutrale positie geplaatst (nog steeds 45 naar de gezonde zijde gedraaid). Tenslotte wordt de persoon terug in een zittende positie gebracht met de kin tegen de borst gedrukt. In theorie zou bij AC-BPPV de nystagmus door positionele veranderingen moeten omkeren zoals we dat bij PC-BPPV observeren (lig => upbeating, zit => downbeating). Het is bij AC-BPPV inderdaad zo dat in de liggende houding, waarbij het hoofd in hyperextensie is, er een rotatoire downbeating nystagmus optreedt. De nystagmuspatronen van AC-BPPV in andere posities werden in de literatuur nog niet beschreven. (Suzuki, 2012) In de kliniek zien we vaak andere nystagmi dan deze hierboven beschreven. Bovendien is BPPV in sommige gevallen moeilijk te behandelen en zijn meer sessies nodig dan normaal. In deze studie worden de nystagmuspatronen van de verschillende types BPPV tijdens de bevrijdingsmanoeuvres nauwkeurig geobserveerd. Aan de hand van de follow-up proberen we een relatie te leggen tussen het voorkomen van bepaalde nystagmi tijdens het manoeuvre en het succes van dit manoeuvre. Dit leidt tot volgende onderzoeksvraag: kan het voorkomen van bepaalde nystagmi tijdens het manoeuvre ons een voorspelling geven over het al dan niet oplossen van de BPPV? 2. Methodologie De proefpersonen zijn patiënten die op consultatie kwamen op de dienst NKO van het UZA, tussen september 2012 en april 2013 met evenwichtsklachten en waarbij BPPV werd vastgesteld. In totaal waren dit 26 verschillende personen, waarvan 19 (73%) vrouwen en 7 (27%) mannen. De gemiddelde leeftijd bij de vrouwen is 62 jaar (Med = 62). Bij de mannenpopulatie is dit 58 jaar (Med = 58). Wanneer een patiënt na een geruime periode herviel of wanneer bij eenzelfde persoon eerst BPPV voorkwam aan een zijde, en in een tweede tijd aan de contralaterale zijde, werden deze gevallen van BPPV en hun behandeling als 12

13 apart beschouwd. Hierdoor kwamen we aan een aantal van 33 geïsoleerde gevallen van BPPV waarvoor telkens één of meerdere manoeuvres werden uitgevoerd. Op die manier konden we nagaan wat de gemiddelde duur van herstel was en hoeveel manoeuvres hier gemiddeld aan voorafgingen. Bij 30 gevallen ging het om BPPV van het posterieur kanaal. Slechts bij twee van deze was er sprake van cupulolithiasis. Bij een hiervan was er sprake van cupulolithiasis die voorafgegaan werd door canal plugging. Wegens de invloed van deze operatie op de nystagmi en het atypische verloop van de BPPV, werd deze uit de studie geëxludeerd. De andere werd wel geïncludeerd. In alle andere gevallen PC-BPPV ging het om canalolithiasis. Tevens werd per manoeuvre apart gekeken welke de voorkomende nystagmi waren en of de BPPV na dit manoeuvre al dan niet opgelost was. Alles apart beschouwd, werden in totaal 76 manoeuvres uitgevoerd. 74 werden geïncludeerd in de studie. Van deze manoeuvres waren 68 (92%) ter behandeling van PC- BPPV. Bij 8 manoeuvres van de 66 geïncludeerde Epley-manoeuvres is de outcome niet geweten (12,1% missings). Slechts één (1,3%) keer werd AC-BPPV vastgesteld en behandeld. Bij twee patiënten werd HC-BPPV vastgesteld. Bij de ene proefpersoon ging het om de geotrope en bij de andere om de apogeotrope variant van HC-BPPV. In totaal werden bij deze twee personen vijf Rollmanoeuvres uitgevoerd (6,7%). Bij beiden werd één maal het Barbecue-Rollmanoeuvre ter behandeling uitgevoerd. Bij het begin van de consultatie vond er een uitgebreide anamnese plaats, volgens de SO STONED methode (Wuyts & Stadsbader, 2010). Op basis hiervan was er reeds een vermoeden van BPPV. Bij dergelijk vermoeden werd ter diagnose het Dix-Hallpike-manoeuvre (bij vermoeden PC-BPPV) of het Rollmanoeuvre (bij vermoeden HC-BPPV) uitgevoerd. Bij het Dix-Hallpikemanoeuvre werd de persoon van zittende naar liggende houding gebracht. In de liggende houding was de nek ongeveer 20 in hyperextensie en het hoofd 45 naar de vermoedelijk aangedane zijde gedraaid. Wanneer een geotrope nystagmus optrad, werd het manoeuvre als positief beschouwd. Bij het Rollmanoeuvre werd het horizontale kanaal in het verticale vlak gebracht door de persoon op de rug te laten liggen op een tafel die 30 naar boven gekanteld is. Achtereenvolgens werd het hoofd 90 naar links en naar rechts gedraaid. Het 13

14 manoeuvre werd als positief beschouwd als een horizontale nystagmus optrad, die omkeerde als het hoofd naar de andere kant gedraaid werd. Wanneer uit dit manoeuvre bleek dat er sprake was van BPPV, werd onmiddellijk hierop aansluitend, dus nog voor het recht op zetten van de patient, het bevrijdingsmanoeuvre uitgevoerd. Voor PC-BPPV was dit bevrijdingsmanoeuvre het Epley-manoeuvre, voor HC-BPPV het Barbecue-Roll-manoeuvre en voor AC- BPPV een diep Dix-Hallpike-manoeuvre. Het manoeuvre werd steeds uitgevoerd aan de aangedane zijde. Elk manoeuvre bestaat uit een aantal opeenvolgende posities. In onderstaande tabel (tabel 1) vindt u een overzicht waarin de verschillende posities van het Epley-manoeuvre, het Barbecue-Roll-manoeuvre en het diep Dix-Hallpike-manoeuvre beschreven staan. Tabel 1: Toelichting posities bevrijdingsmanoeuvres Epley-manoeuvre voor PC-BPPV Positie 1 Ruglig met hoofd 20 in hyperextensie en 45 naar de aangedane zijde gedraaid. Positie 2 Hoofd 45 naar niet-aangedane zijde gedraaid (90 gedraaid t.o.v. positie 1) Positie 3 Liggend op de zij + hoofd wordt 90 graden verder gedraaid (neus wijst naar beneden) Positie 4 Rechtopzittende houding Barbecue-Roll-manoeuvre of manoeuvre van Lempert voor HC-BPPV Positie 1 Ruglig + hoofd 90 naar aangedane zijde gedraaid Positie 2 Ruglig + hoofd 90 naar niet-aangedane zijde Positie 3 Zijlig op niet-aangedane zijde (hoofd behoudt positie) Positie 4 Liggend op buik Positie 5 Zijlig op aangedane zijde Diep Dix-Hallpike-manoeuvre voor AC-BPPV Positie 1 Ruglig + hoofd ver in hyperextensie Positie 2 Rechtopzittende houding + kin tegen borst gedrukt Tijdens deze manoeuvres werd de patiënt geobserveerd en werden de oogbewegingen die tijdens elke positie voorkwamen in een database genoteerd. Bovendien werden deze nystagmi opgenomen met een digitaal videoregistratiesysteem, waarbij tevens de positie van de proefpersoon te zien was. Deze 14

15 manier van registratie heet videonystagmografie. Hierdoor was het mogelijk de rechtstreekse observaties post hoc te toetsen aan de geregistreerde videobeelden. Het videonystagmografiesysteem dat bij deze studie gebruikt werd is de Nysstar II van het merk Difra. ( Deze oogbewegingen of nystagmi werden op basis van hun richting onderverdeeld in 6 types: ipsilaterale horizontale nystagmus, contralaterale horizontale nystagmus, upbeating, downbeating, ipsilaterale rotatoire nystagmus en contralaterale rotatoire nystagmus. Met ipsilateraal wordt de aangedane zijde bedoeld. Wanneer een patiënt met BPPV van het rechter posterieur kanaal bijvoorbeeld een horizontale nystagmus met de snelle fase naar rechts vertoonde, wordt in de studie over een ipsilaterale horizontale nystagmus gesproken. Tabel 2 geeft hiervan een overzicht. Tabel 2: Overzicht mogelijke nystagmi met gebruikte benaming Gebruikte benaming Observatie BPPV van het linker kanaal Ipsilaterale horizontale nystagmus Nystagmus naar links Contralaterale horizontale nystagmus Nystagmus naar rechts Upbeating nystagmus Nystagmus naar boven Downbeating nystagmus Nystagmus naar onder Ipsilaterale rotatoire nystagmus Counterclockwise nystagmus Contralaterale rotatoire nystagmus Clockwise nystagmus BPPV van het rechter kanaal Ipsilaterale horizontale nystagmus Nystagmus naar rechts Contralaterale horizontale nystagmus Nystagmus naar links Upbeating nystagmus Nystagmus naar boven Downbeating nystagmus Nystagmus naar onder Ipsilaterale rotatoire nystagmus Clockwise nystagmus Contralaterale rotatoire nystagmus Counterclockwise nystagmus Binnen elk type werd het onderscheid gemaakt tussen een afwezige, transiënte en persistente nystagmus. De patiënt werd opgevolgd om later een verband te 15

16 kunnen leggen tussen de geobserveerde oogbewegingen en de outcome van het manoeuvre. De BPPV werd als opgelost beschouwd wanneer er geen of nog minimale klachten resteerden. Om de duur te bepalen werd gerekend vanaf de eerste consultatie, en dus het eerste manoeuvre, tot wanneer de patiënt genezen was of enkel nog minimaal last ervoer. Zowel de start datum als de datum van herstel zijn hierdoor eerder subjectief en dus een schatting. Daarom zullen we de duur in een benadering van weken uitdrukken. De variabele outcome kan twee waarden aannemen in de statistische analyse: genezen of niet genezen, waarbij genezen wordt omschreven als het vrij zijn van duizeligheid bij het innemen van de posities die tot voor de behandeling nog last gaven van vertigo. Om correlaties na te gaan tussen bepaalde nystagmuspatronen en de outcome werd voor elk type nystagmus afzonderlijk ten opzichte van de outcome een chi-kwadraattest uitgevoerd. Ook de correlatie tussen de aanwezigheid van vertigo tijdens de verschillende posities van het bevrijdingsmanoeuvre en de outcome werd met deze test nagegaan. Er werd telkens een significantieniveau van p=0.05 gehanteerd. Nadien werd ook een meervoudige logistische regressie met eenzelfde significantieniveau uitgevoerd. Deze zou de gezamenlijke invloed van de nystagmi en vertigo op de outcome nagaan, en dus een relatie kunnen aan het licht brengen tussen specifieke combinaties van nystagmi en de uiteindelijke outcome. Daarnaast werd ook beschrijvende statistiek uitgevoerd op de gegevens uit de database. Door middel van diagrammen en tabellen werden bepaalde tendensen naar voorkomen van een bepaalde nystagmus per positie nagegaan. Deze werden ook gelinkt aan het al dan niet slagen van het manoeuvre. Tevens werd gekeken naar de duur van herstel en het aantal manoeuvres die aan het herstel voorafgingen. 16

17 3. Resultaten De centrale hypothese uit dit werk stelde dat op basis van het voorkomen van bepaalde nystagmuspatronen de outcome van het manoeuvre voorspeld kon worden. Verschillende statistische testen werden uitgevoerd om na te gaan of de hieruit afgeleide nulhypothese al dan niet verworpen kan worden. Omdat er slechts enkele horizontaal kanaal BPPV s en anterieur kanaal BPPV s voorkwamen in deze studie, werden deze testen enkel uitgevoerd voor het Epleymanoeuvre dat BPPV van het posterieur kanaal behandeld. Uit de statistische analyse (SPSS) bleek dat er geen associatie was tussen een nystagmuspatroon en de outcome (chi-kwadraattest p> 0.05). Ook een meervoudige logistische regressie toonde geen significante relatie aan tussen outcome en een combinatie van nystagmuspatronen en of vertigo (p> 0.05). Omdat geen associaties konden worden aangetoond, werden door middel van beschrijvende statistiek enkele tendensen nagegaan. Een overzichtstabel werd bijgevoegd in de appendix. Deze geeft aan hoe vaak een bepaalde nystagmus voorkomt in elke positie van het Epley-manoeuvre en dit voor alle manoeuvres in de groep met positieve (22 manoeuvres) en de groep met negatieve outcome (36 manoeuvres) afzonderlijk. In de tabel viel op dat het voorkomen van de verschillende nystagmi heel diffuus was. Bovendien was elk type nystagmus slechts bij een beperkt deel van de bestudeerde manoeuvres aanwezig. Nystagmi met een persistent karakter waren eerder uitzonderlijk. Daarom werd geen onderscheid gemaakt tussen een transiënt en persistent karakter en werd het voorkomen van transiënte en persistente nystagmi gecumuleerd. Door de eerder lage getallen in combinatie met een uitgebreide tabel, was het moeilijk specifieke tendensen terug te vinden. Wel viel op dat in de groep met negatieve outcome over het algemeen vaker nystagmi optraden dan in de groep met positieve outcome. Het grootste aantal nystagmi werden in de eerste en derde positie waargenomen. Mogelijke tendensen konden duidelijker gemaakt worden door middel van visualisatie met schijfdiagrammen. In deze diagrammen werden enkel de aanwezige nystagmi van het Epley-manoeuvre afgebeeld. Op die 17

18 manier werd de verdeling van de verschillende types nystagmus binnen de groep van aanwezige nystagmi duidelijk. Per positie werd een diagram met de verdeling bij positieve outcome en een diagram met de verdeling bij negatieve outcome uitgezet. De manoeuvres waarin geen nystagmus optrad, werden dus niet opgenomen in de figuur. Er dient echter voorzichtig te worden omgesprongen met dergelijke visualisaties omdat deze misleidend kunnen zijn. De verdeling van de verschillende types nystagmus (binnen de aanwezige nystagmi) tijdens de eerste positie van het Epley manoeuvre wordt weergegeven in figuur 1. Hieruit kan worden afgeleid dat voornamelijk een ipsilaterale rotatoire en upbeating nystagmus zichtbaar was. Bij de manoeuvres met negatieve outcome werden ook ipsilaterale horizontale, contralaterale horizontale of contralaterale rotatoire nystagmi geobserveerd. Deze kwamen enkel voor in combinatie met een ipsilaterale rotatoire, upbeating of downbeating component: contralateraal rotatoir upbeating (2,8%), horizontaal rotatoir (8,3%: 5,6% ipsilateraal horizontaal en 2,7% contralateraal horizontaal), contralateraal horizontaal upbeating (2,8%), ipsi- en contralateraal horizontaal downbeating rotatoir (2,8%) en ipsilateraal horizontaal upbeating die nadien downbeating werd (2,8%). Deze percentages duiden het voorkomen van pure of gecombineerde nystagmi ten opzichte van de totale groep manoeuvres met negatieve outcome aan. Van deze manoeuvres met negatieve outcome was 63,9% van de nystagmi puur ipsilateraal rotatoir en 16,7% ipsilateraal rotatoir upbeating. In de groep met positieve outcome (22 manoeuvres) kwamen volgende nystagmi voor: puur ipsilateraal rotatoir (63,6%), ipsilateraal rotatoir upbeating (13,6%), ipsilateraal rotatoir downbeating (13,6%) en puur upbeating (4,5%). Bij één manoeuvre was geen nystagmus zichtbaar (4,5%). Het grootste verschil tussen de groep met negatieve en de groep met positieve outcome is het dus het voorkomen van de nystagmi met horizontale of contralaterale rotatoire component in de groep met negatieve outcome. 18

19 Figuur 1: Verdeling aanwezige nystagmi tijdens de eerste positie van het Epley-manoeuvre Figuur 2 geeft de distributie van de aanwezige nystagmi tijdens de tweede positie van het Epley-manoeuvre weer. De aanwezigheid van een contralaterale horizontale nystagmus was volgens deze figuur een eerder negatieve voorspeller. Er was in deze positie over het algemeen een laag voorkomen van nystagmi, daarom moet opgelet worden met de interpretatie van figuur 2. In de groep met negatieve outcome was in 52,8% van de gevallen geen nystagmus aanwezig. Wanneer wel een nystagmus voorkwam, was deze voornamelijk puur horizontaal (van alle manoeuvres met negatieve outcome 11,2% contralateraal en 11,2% ipsilateraal) en iets minder vaak puur rotatoir (8,3% contralateraal en 5,6% ipsilateraal). Binnen de verdeling van aanwezige nystagmi (figuur 2) nam de horizontale nystagmus zelfs een gebied van 50% in. De aanwezigheid van een horizontale nystagmus zal dus een eerder negatieve voorspeller zijn. Volgende patronen kwamen eenmalig (2,8%) voor en geven hierdoor geen voorspelling: puur downbeating nystagmus, ipsilaterale rotatoire upbeating nystagmus, ipsilaterale horizontale upbeating nystagmus en contralaterale 19

20 horizontale downbeating nystagmus. In de groep met positieve outcome was in 68,2% van de gevallen geen nystagmus aanwezig. De nystagmuspatronen die geobserveerd werden zijn: contralateraal rotatoir (9,1%), ipsilateraal rotatoir (9,1%), downbeating (4,5%), ipsilateraal horizontaal (4,5%) en contralateraal rotatoir upbeating (4,5%). In figuur 2 valt in de groep met positieve outcome vooral de aanwezigheid van de contralaterale rotatoire nystagmus op. Van de aanwezige nystagmi (manoeuvres waarbij geen nystagmus optrad dus niet meegerekend) waren 38% contralateraal rotatoir in tegenstelling tot 15% bij de manoeuvres met negatieve outcome. Wanneer we echter kijken naar het voorkomen ten opzichte van het totaal aantal manoeuvres kwam deze in positieve outcome slechts 14% versus 8% in negatieve outcome voor, wat eerder een klein verschil is. Figuur 2: Verdeling aanwezige nystagmi tijdens de tweede positie van het Epley-manoeuvre 20

21 Het voorkomen van nystagmi bij de derde positie was heel diffuus (figuur 3). De derde positie van het Epley-manoeuvre heeft volgens dit diagram dus geen voorspellende waarde, aangezien zowel bij een positieve als een negatieve outcome het patroon van nystagmusverdeling erg gelijkaardig was. Ook wanneer we de verschillende combinaties van nystagmi bekeken, zagen we een heel grote variatie. De meest voorkomende patronen bij negatieve outcome waren: puur horizontaal (22,2% ipsilateraal en 8,3% contralateraal) en downbeating (13,9%). Andere nystagmuspatronen die elk eenmalig (2,8%) voorkwamen zijn: puur upbeating, puur ipsilateraal rotatoir, ipsilateraal rotatoir upbeating, ipsilateraal rotatoir downbeating, contralateraal rotatoir downbeating, ipsi- en contralateraal rotatoir en tenslotte ipsilateraal horizontaal downbeating. In 33,3% van de manoeuvres met negatieve outcome trad geen nystagmus op. Ook in de manoeuvres met positieve outcome waren de patronen heel divers. De volgende patronen kwamen elk twee maal voor (9,1%): downbeating, ipsilateraal rotatoir en de combinatie ipsilateraal en contralateraal horizontaal. 6 patronen kwamen eenmalig (4,5%) voor: puur upbeating, puur contralateraal horizontaal, puur ipsilateraal horizontaal, ipsilateraal rotatoir upbeating, contralateraal rotatoir ipsilateraal horizontaal en ipsilateraal horizontaal downbeating. In deze groep trad in 45,5% van de 22 manoeuvres geen nystagmus op. Als we naar de overzichtstabel (appendix) kijken valt echter wel op dat er in de groep met negatieve outcome een veel grotere aanwezigheid was van ipsilaterale horizontale en downbeating nystagmus dan in de groep met positieve outcome. 21

22 Figuur 3: Verdeling aanwezige nystagmi tijdens de derde positie van het Epley-manoeuvre In de vierde positie van het Epley manoeuvre (figuur 4) vielen meteen enkeie tendensen op. Meer dan een derde van de optredende nystagmi bij manoeuvres met negatieve afloop was downbeating in tegenstelling tot de nystagmi van de manoeuvres met positieve afloop die geen enkele keer downbeating waren. Ook het voorkomen van een ipsilaterale horizontale nystagmus bij deze groep met negatieve outcome viel op. 21% van de optredende nystagmi bij negatieve outcome waren van dit type, terwijl deze ipsilaterale horizontale nystagmus in de groep met positieve outcome niet voorkwam. De aanwezigheid van dergelijke nystagmi zijn dus vermoedelijk negatieve voorspellers. Toch dient men voorzichtig te zijn met interpretatie van deze vaststellingen omdat deze downbeating en ipsilaterale horizontale nystagmus respectievelijk slechts in 13,9% en 8,3% van deze manoeuvres voorkwamen. Een contralaterale rotatoire en contralaterale horizontale nystagmus kwamen elk in 8,3% van de manoeuvres voor. In 61,1% van de manoeuvres met negatieve outcome trad geen nystagmus 22

23 op. Ook bij de manoeuvres die tot een oplossing van de PC-BPPV leidden, was het voorkomen van nystagmus eerder zeldzaam. In 68,2% van de 22 manoeuvres trad geen nystagmus op. De aanwezigheid van ipsilaterale rotatoire nystagmus en upbeating nystagmus is opvallend in figuur 4. Men dient echter indachtig te zijn dat zowel deze upbeating als ipsilaterale rotatoire nystagmus slechts één maal (4,5%) geobserveerd werden. Andere manoeuvres die elk eenmalig (4,5%) in deze groep optraden zijn: contralaterale horizontale nystagmus en ipsilaterale rotatoire upbeating nystagmus. Een puur contralaterale rotatoire nystagmus kwam in 13,6% van de manoeuvres met positieve outcome voor. Figuur 4: Verdeling aanwezige nystagmi tijdens de vierde positie van het Epley-manoeuvre Het voorkomen van vertigo is ook weergegeven in de overzichtstabel (appendix). Hier werd ook de vergelijking gemaakt tussen de aanwezigheid van vertigo bij 23

24 manoeuvres met een positieve outcome en deze met een negatieve outcome. In positie 1, 2 en 3 was er zo goed als geen verschil. In de vierde positie zagen we dat bij de manoeuvres met negatieve outcome er 44% van de gevallen sprake was van vertigo in tegenstelling tot slechts 27% bij de manoeuvres met positieve outcome. De chi-kwadraattest toonde echter aan dat dit verschil niet significant was (p = 0.191). Over het algemeen viel wel op dat in de eerste positie het meest vertigo optrad (93%). In de tweede positie trad het minst vertigo op (14%). In de derde en vierde positie traden respectievelijk in 31% en 38% van de manoeuvres vertigo op. Het gemiddelde aantal manoeuvres voor herstel was 2,24 (Med = 2). Het maximaal aantal manoeuvres nodig voor het herstel van de PC-BPPV was 6. Meer dan een derde van alle gevallen van PC-BPPV was na het eerste manoeuvre opgelost. Dus 70% van de patiënten was geholpen na 2 manoeuvres. De verdeling van het aantal manoeuvres is weergegeven in figuur 5. Figuur 5: Het aantal PC-BPPV's ten opzichte van het aantal manoeuvres dat werd uitgevoerd vooraleer deze PC-BPPV was opgelost 24

25 Uitgedrukt in weken was de gemiddelde duur van het herstel vanaf aanvang van het eerste manoeuvre 10,52 weken (Med = 5). Door enkele outliers is het gemiddelde veel hoger dan de mediaan. De grootste groep (11 van de 23) had een herstel van 2,5 tot 7,5 weken. Figuur 6: Het aantal PC-BPPV's ten opzichte van de duur van herstel uitgedrukt in weken Bij 2 proefpersonen werd HC-BPPV vastgesteld. Bij proefpersoon 1 trad een geotrope nystagmus op zowel wanneer het hoofd 45 naar ipsilateraal als naar contralateraal gedraaid was in de verschillende uitgevoerd Roll-testen. Het ging om een HC-BPV van het rechter horizontaal kanaal. Op de tweede consultatie werd een Barbecue-Roll-manoeuvre uitgevoerd die tot een herstel leidde. Proefpersoon 2 vertoonde tijdens het Roll-manoeuvre (tabel 7) een apogeotrope nystagmus. Het nystagmuspatroon was niet puur horizontaal, maar vertoonde ook een contralaterale rotatoire component in alle posities en een downbeating component in de positie met het hoofd naar contralaterale zijde gedraaid. Tijdens de eerste consultatie werd een Barbecue-Roll-manoeuvre uitgevoerd. De consultatie die daarop volgde, gaf de proefpersoon aan geen last meer te hebben 25

26 van de BPPV. Bij het Roll-manoeuvre in deze consultatie trad een discrete geotrope nystagmus op. Het nystagmuspatroon tijdens het Barbecue-Roll-manoeuvre bij de twee proefpersonen was heel divers. In de tweede en vijfde positie werd, net zoals tijdens het Roll-manoeuvre, bij proefpersoon 1 een GT en bij proefpersoon 2 een AGT nystagmus waargenomen. Bij proefpersoon 2 was in alle posities tevens een downbeating nystagmus aanwezig. Bij 1 proefpersoon werd AC-BPPV vastgesteld en behandeld. Bij het Dix-Hallpike manoeuvre trad een downbeating nystagmus op. Het diepe Dix-Hallpikemanoeuvre werd uitgevoerd: het hoofd werd verder in hyperextensie gebracht (reeds liggende houding) en bij het rechtkomen werd de kin tegen de borst gedrukt. In deze laatste positie trad geen nystagmus op. De patiënt was sinds dit manoeuvre klachtenvrij. Het manoeuvre kan dus als succesvol beschouwd worden. 4. Discussie In de studie worden 74 manoeuvres bij 26 verschillende proefpersonen beschreven. De steekproef is niet aselect gekozen uit de populatie van BPPVpatiënten. Enkel de BPPV-patiënten die op consultatie kwamen op de NKOdienst in het UZA waren voorhanden. De BPPV-patiënten die daar op consultatie kwamen, waren vaak reeds onsuccesvol behandeld elders, of alvast na een eerste evaluatie (met Dix-Hallpike) doorverwezen naar de vertigoconsultatie in het UZA. Veel patiënten hadden dus een eerder hardnekkige vorm van BPPV. Dat resulteerde in het feit dat er vaak meer dan één bevrijdingsmanoeuvre nodig was (56%) om de patiënten van hun aandoening te verlossen. De steekproef is hierdoor niet representatief voor de volledige populatie BPPV-patiënten. Bovendien zijn hierdoor in de database vaak meerdere nystagmuspatronen van 26

27 eenzelfde proefpersoon afkomstig (doordat deze meerdere manoeuvres onderging). Ook zal de kans mogelijk groter zijn dat in bepaalde gevallen meerdere kanalen betrokken zijn. In de resultaten worden de nystagmuspatronen bij manoeuvres met positieve outcome vergeleken met deze bij manoeuvres met negatieve outcome. In de groep met positieve outcome gaat het sowieso om 22 verschillende gevallen van BPPV, aangezien na een oplossing van de BPPV uiteraard geen manoeuvres meer worden uitgevoerd. In de groep van manoeuvres met negatieve outcome zullen, wanneer meer dan twee manoeuvres noodzakelijk waren, opeenvolgende manoeuvres bij eenzelfde geval van PC-BPPV opgenomen zijn. Er wordt dus een vergelijking gemaakt tussen een groep met van elkaar losstaande manoeuvres en een groep met manoeuvres waarvan sommigen aan elkaar gerelateerd zullen zijn. Er werd geen onderscheid gemaakt tussen PCcanalolithiasis en PC-cupulolithiasis. Misschien is het in toekomstige studies interessant ook deze op te splitsen, van zodra de aantallen voldoende groot zijn. In de eerste positie van het Epley-manoeuvre werd logischerwijze in bijna alle manoeuvres een ipsilaterale rotatoire en upbeating nystagmus waargenomen. De verklaring hiervoor is dat het Epley-manoeuvre in principe pas uitgevoerd wordt wanneer tijdens het Dix-Hallpike-manoeuvre (en dus de eerste positie van het Epley-manoeuvre) een geotrope nystagmus geobserveerd wordt. (Suzuki, 2012) Belangrijkst is het feit dat bij de groep met negatieve outcome ook andere nystagmi voorkwamen. Deze zouden kunnen wijzen op de aanwezigheid van otoconia in andere kanalen, wat er toe leidt dat de BPPV moeilijker oplosbaar zal zijn en het manoeuvre een lagere slaagkans heeft. Dit kan echter niet gestaafd worden aan de literatuur en is eerder een persoonlijke hypothese. In de tweede positie van het Epley manoeuvre is er een laag voorkomen van nystagmi. Dit maakt dat zeer kritisch moet worden omgesprongen met de interpretatie van de aanwezige nystagmi. Oh et al. (2007) stelden vast dat het voorkomen van een ipsilaterale rotatoire nystagmus een positieve voorspeller is voor het slagen van het manoeuvre. Echter in onze studie komt deze nystagmus slechts bij 9% van de manoeuvres met positieve outcome voor en werd in vele gevallen geen nystagmus geobserveerd. Dit is een laag percentage in 27

28 vergelijking met de studie van Oh et al. (2007) waar deze ipsilaterale nystagmus bij 93% van deze manoeuvres voorkwam. Een contralaterale rotatoire nystagmus werd als negatieve voorspeller beschouwd. In deze studie echter komt deze nystagmus of nystagmuscomponent procentueel vaker voor bij positieve (14%) dan negatieve outcome (8%). Ze gaven in hun studie ook aan dat de afwezigheid van nystagmus op recurrente of hardnekkige PC-BPPV kon wijzen. Aangezien in deze studie meer dan de helft (56,0%) van de aandoening twee of meer manoeuvres nodig heeft en dus eerder hardnekkig is, is dit meteen ook een mogelijke verklaring waarom zo vaak geen nystagmus zichtbaar is in de tweede positie. In de groep met negatieve outcome valt in deze studie de aanwezigheid van een horizontale nystagmus op, zowel ipsi- als contralateraal. De horizontale nystagmus zou dus, met enige voorzichtigheid, als een negatieve voorspeller beschouwd kunnen worden. Het feit dat een horizontale nystagmus een negatieve voorspeller zou zijn, wordt niet teruggevonden in de resultaten van Oh et al. (2007). Ook hiervan is de samenstelling van de steekproef mogelijk de oorzaak. Wat opvalt is dat deze horizontale nystagmus enkel voorkomt bij proefpersonen waarbij na dat manoeuvre (met optreden horizontale nystagmus in tweede positie) gemiddeld nog 3,0 (Med = 3) manoeuvres nodig zijn voor herstel en waarbij de aandoening dus eerder hardnekkig is. Een mogelijke verklaring voor deze horizontale nystagmus kan zijn dat er een aanwezigheid van otoconia in het horizontale kanaal (en dus multi-kanaalse betrokkenheid) is. Wanneer in het manoeuvre naar de tweede positie wordt gegaan, wordt met het hoofd een draaibeweging (90 ) van het hoofd gemaakt. De aanwezigheid van otoconia in het horizontaal kanaal veroorzaakt bij dergelijke beweging ook een horizontale nystagmus. (Suzuki, 2012) Over het voorkomen van nystagmi tijdens de derde positie was in de taartdiagrammen (figuur 3) geen tendens zichtbaar. Toch komt uit de overzichtstabel (appendix) naar voor dat de aanwezigheid van een ipsilaterale horizontale of downbeating nystagmus eerder negatieve voorspellers zijn. Dit komt niet overeen met wat men zou verwachten op basis van de literatuur (Wuyts & Stadsbader, 2010) die aangeeft dat een contralaterale rotatoire nystagmus een negatieve voorspeller zou zijn. Een ipsilaterale rotatoire nystagmus zou dan weer tot een herstel moeten leiden. In overzichtstabel zien we echter dat in de derde 28

29 positie van de manoeuvres met een positieve outcome slechts 14% van dit type zijn. In de vierde positie werden het minst aantal nystagmi geobserveerd. Op de taartdiagrammen werd wel duidelijk dat een downbeating en ipsilaterale horizontale nystagmus negatieve voorspellers en een upbeating en ipsilaterale rotatoire nystagmus positieve voorspellers kunnen zijn. Suzuki (2012) gaf aan dat een downbeating nystagmus in zittende houding een kenmerk is van PC- BPPV. Het voorkomen van deze nystagmus in de laatste positie van het bevrijdingsmanoeuvre zou er dus op kunnen wijzen dat nog steeds een PC- BPPV aanwezig is en het manoeuvre met andere woorden een negatieve outcome kent. Dit is echter in strijd met wat Oh et al. (2007) beweren. In hun studie kon niet aangetoond worden dat een downbeating nystagmus een negatieve voorspeller is voor het manoeuvre. Zij stellen daarom dat de downbeating nystagmus in de vierde positie een andere oorzaak heeft dan deze die wordt geobserveerd bij het rechtop zitten na het Dix-Hallpike-manoeuvre. Het voorkomen van vertigo in de verschillende posities is in beide groepen min of meer gelijk. In de vierde positie wordt het grootste verschil (27 % versus 44 % bij positieve en negatieve outcome respectievelijk) geobserveerd. Hiervoor is geen verklaring voorhanden. We kunnen het voorkomen van vertigo ook niet staven aan de literatuur. Wat wel aan de hand van de literatuur verklaard kan worden is dat in bijna alle gevallen vertigo optreedt in de eerste positie van het manoeuvre. Deze vertigo wordt uitgelokt door het uitvoeren van het Dix-Hallpike-manoeuvre en dus het brengen in de eerste positie van het Epley-manoeuvre. (Bhattacharyya et al., 2008) In de andere posities is het voorkomen van vertigo veel lager. In de resultaten wordt ook de duur tot herstel en het aantal manoeuvres nodig besproken. De duur dienen we echter kritisch te behandelen omdat dit een zeer subjectieve variabele is. Deze wordt bepaald op basis van de bevindingen van de proefpersoon. Wanneer enkel nog minimale klachten aanwezig zijn, wordt de BPPV als opgelost beschouwd. De mate van last die de proefpersoon nog ondervindt, is uiteraard zeer subjectief. In toekomstige studies kan geprobeerd worden dit objectiever te bepalen. Het gemiddeld aantal manoeuvres nodig voor 29

30 herstel is bij deze studie hoog gelegen. Dit is waarschijnlijk het gevolg van de steekproef die niet representatief is voor een normale populatie BPPV-patiënten. Wegens een heel beperkt aantal proefpersonen met HC- of AC-BPPV, worden deze louter als gevalsstudies behandeld. Op basis van deze gevalsstudies is het uiteraard niet mogelijk conclusies te trekken. Bij beide proefpersonen met HC- BPPV leidt het Barbecue-Roll-manoeuvre tot een herstel van de respectievelijk GT en AGT variant. Het feit dat het Barbecue-Roll-manoeuvre voor beide types een effectieve behandeling is, was ook de bevinding van Escher et al. (2007). De nystagmuspatronen die optreden tijdens dit manoeuvre zijn in overeenstemming met het Roll-manoeuvre: in de tweede en vijfde positie treedt bij proefpersoon 1 een GT en bij proefpersoon 2 een AGT op. Bij proefpersoon 2 treedt in verschillende posities ook een downbeating nystagmus op. Hiervoor kan echter geen verklaring gevonden worden. Om conclusies te trekken is een studie-opzet met grotere steekproef noodzakelijk. Bij één proefpersoon is AC-BPPV aanwezig. Hier wordt in de liggende houding een downbeating nystagmus geobserveerd, wat overeenkomt met de bevinding van Suzuki (2012). Het diepe Dix-Hallpike-manoeuvre heeft een positieve outcome. Omdat het slechts om een gevalsstudie gaat kunnen we hierover ook geen conclusies trekken. 5. Conclusie In de studie konden geen concrete nystagmuspatronen aangeduid worden die een voorspelling geven over het al dan niet oplossen van de BPPV. Er kan hierdoor dan ook geen duidelijk antwoord geformuleerd worden op de onderzoeksvraag. Dit is wellicht toe te schrijven aan mogelijk een te kleine steekproef, en aan het feit dat de patiënten in een aantal gevallen reeds elders onderzocht of zelfs behandeld waren zonder succes. Dit zou een complicatie van 30

31 BPPV met zich kunnen meebrengen. Desalniettemin kunnen we bij het Epleymanoeuvre wel enkele observaties distilleren. Volgende nystagmuspatronen leidden vaker tot een negatieve outcome: Positie 1: nystagmus die een horizontale of contralaterale rotatoire component vertoont Positie 2: horizontale nystagmus Positie 3: ipsilaterale horizontale of downbeating nystagmus Positie 4: ipsilaterale horizontale of downbeating nystagmus Deze nystagmi kwamen slechts in een beperkt deel van de manoeuvres met negatieve outcome voor. Het niet voorkomen ervan, wijst er dus zeker niet op dat het manoeuvre zal slagen. Bij een positieve outcome van het Epley-manoeuvre vielen deze nystagmi op: Positie 1: ipsilaterale rotatoire nystagmus Positie 2: / Positie 3: / Positie 4: ipsilaterale rotatoire en upbeating nystagmus Het is in de praktijk dus zeer moeilijk het succes van het manoeuvre te voorspellen op basis van het voorkomen van bepaalde nystagmi. Ook op basis van de aanwezigheid van vertigo kunnen geen voorspellingen gemaakt worden. Voor verder onderzoek lijkt het me interessant een grotere steekproef te gebruiken die representatief is voor een normale populatie BPPV-patiënten, door bijvoorbeeld meerdere ziekenhuizen te betrekken. 31

32 6. Referenties Bhattacharyya, N., Baugh, R.F., Orvidas, L., Barrs, D., Bronston, L.J., Cass, S.,... Haidari, J. (2008); Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 139, S47- S81. doi: /j.otohns Escher, A., Ruffieux, C., & Maire, R. (2007); Efficacy of the barbecue manoeuvre in benign paroxysmal vertigo of the horizontal canal. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 264, , doi: /s Kim, Y.O., Shin, J.E., & Chung, J.W. (2005); The effect of canalith repositioning for anterior semicircular canal canalithiasis. ORL - Journal for Oto-Rhino- Laryngology and Its Related Specialties, 67, doi: / Lee, S.H., & Kim, J.S. (2010); Benign paroxysmal positional vertigo. Journal of Clinical Neurology, 6, doi: /jcn Oh, H.J., Kim, J.S., Han, B.I., & Lim, J.G. (2007); Predicting a successful treatment in posterior canal benign paroxysmal positional vertigo. Neurology, 68, doi: /01.wnl e4 Suzuki, M. (2012); Basic and clinical approach to BPPV based on model experiment results; Tokio, Japan: SPIO Wuyts, F., & Stadsbader, T. (2010); Dizzy me, leven met evenwichtsstoornissen; Brussel: ASP Yacovino, D., Hain, T., & Gualtieri, F. (2009); New therapeutic maneuver for anterior canal benign paroxysmal positional vertigo; Journal of neurology, 256, doi: /s

33 7. Appendices Overzichtstabel: Voorkomen nystagmi en vertigo in de verschillende posities van het Epley-manoeuvre ten opzichte van de outcome Goedkeuring Ethisch Comité 33

34 Overzichtstabel: Voorkomen afzonderlijke types nystagmi en vertigo in de verschillende posities van het Epley-manoeuvre ten opzichte van de outcome Horizontaal Horizontaal Upbeating Downbeating Rotatoir Rotatoir Vertigo ipsilateraal contralateraal ipsilateraal contralateraal Positie 1 Niet genezen (totaal = 36) 11 % 8 % 25 % 6 % 92 % 3 % 94 % Genezen (totaal = 22) 0 % 0 % 18 % 14 % 91% 0 % 91 % Positie 2 Niet genezen (totaal = 36) 14 % 14 % 6 % 6 % 8 % 8% 14 % Genezen (totaal = 22) 5 % 0 % 5 % 5 % 9 % 14 % 14 % Positie 3 Niet genezen (totaal = 36) 28 % 8 % 6 % 25 % 14 % 6 % 31 % Genezen (totaal = 22) 18 % 5 % 9 % 14 % 14 % 9 % 32 % Positie 4 Niet genezen (totaal = 36) 8 % 8 % 0 % 14 % 0 % 8 % 44 % Genezen (totaal = 22) 0 % 5 % 9 % 0 % 9 % 14 % 27 %

35

36

37