Gaan richtlijnen en doelmatigheid samen? Regieraad Kwaliteit van Zorg

Transcriptie

1 Gaan richtlijnen en doelmatigheid samen? Regieraad Kwaliteit van Zorg

2 Gaan richtlijnen en doelmatigheid samen? Welke kosten en kostenberekeningen horen thuis in een richtlijn Regieraad Kwaliteit van Zorg

3 Regieraad Kwaliteit van Zorg Postbus AE Den Haag T F info@regieraad.nl Deze tekst is tot stand gekomen met belangrijke inbreng van dr. Talitha Feenstra en kritische kanttekeningen van prof. dr. Werner Brouwer, prof. dr. Frans Rutten, prof. dr. Niek Klazinga, dr. Jako Burgers en dr. Leontien Kremer. Ontwerp WIM Ontwerpers, Den Haag Regieraad Kwaliteit van Zorg Den Haag, januari 2011

4 Inhoud 1 Aanleiding 4 2 Inleiding Wat is doelmatigheid? Rol van doelmatigheid 7 3 Nadere invulling economische evaluatie in de richtlijn Doelmatigheid Impact op populatieniveau Informeren over de huidige ziektelast 12 4 Conclusie 13 5 Adviezen 14 6 Literatuur 16

5 4 Regieraad Kwaliteit van Zorg 1 Aanleiding Er zijn veel richtlijnen in omloop in de gezondheidszorg. De status en doelstellingen van die richtlijnen zijn divers en niet altijd helder geformuleerd. Dat schept verwarring in het veld, bij gebruikers en andere partijen. De Regieraad Kwaliteit van Zorg heeft in december 2009 een onafhankelijke werkgroep met richtlijnexperts samengesteld en de opdracht gegeven minimale eisen te formuleren waaraan een landelijke zorginhoudelijke richtlijn zou moeten voldoen. Het doel van deze opdracht is de kwaliteit van richtlijnen in de Nederlandse gezondheidszorg te verhogen en de methoden en processen rondom ontwikkeling, onderhoud, implementatie en evaluatie op elkaar af te stemmen. Na oplevering door de werkgroep in maart 2010 heeft de Regieraad het advies Richtlijn voor Richtlijnen 1 in juni 2010 aangeboden aan dhr. Van Halder, directeur-generaal van het ministerie van VWS. De Richtlijn voor Richtlijnen biedt houvast bij het ontwikkelen en onderhouden van een richtlijn en vormt een basis om meer uniformiteit in richtlijnen te verkrijgen, qua aanpak, inhoud en vormgeving. Hiermee is een eerste aanzet gegeven om alle partijen die bij richtlijnontwikkeling zijn betrokken op één lijn te krijgen wat betreft doelstelling, werkwijze en naleving. De Regieraad constateert tegelijkertijd dat de Richtlijn voor Richtlijnen geen harde eisen stelt aan doelmatigheid als vast onderdeel van richtlijnontwikkeling. De raad is van mening dat dit aspect zoveel mogelijk in richtlijnen moet worden meegenomen en heeft daarom een aanvullend advies uitgebracht op de Richtlijn voor Richtlijnen.

6 5 Gaan richtlijnen en doelmatigheid samen? 2 Inleiding Landelijke zorginhoudelijke richtlijnen zijn in toenemende mate gebaseerd op wetenschappelijk bewijsmateriaal. Omdat richtlijnen meer en meer normerend worden geïnterpreteerd en gepositioneerd, dienen naast de gebruikelijke medisch wetenschappelijke gegevens over de werkzaamheid van bepaalde behandelingen, ook bestaand bewijsmateriaal, over de financieel economische impact en doelmatigheid, eventueel aangevuld met nieuwe analyses, te worden betrokken in de afwegingen. Op meerdere plaatsen is dit gedachtegoed inmiddels terug te vinden. Het waren belangrijke uitgangspunten van het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) van ZonMw. Ook bij besluitvorming over opname in het verzekerde pakket, waarbij richtlijnen in belangrijke mate richtinggevend zijn, spelen gezondheidseconomische overwegingen een toenemende rol. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg noemt in haar advies uit de volgende eigenschappen van gepaste zorg : effectief, doelmatig, en noodzakelijk voor de gebruiker ervan. Dit sluit aan bij de criteria die het College voor Zorgverzekeringen hanteert bij haar adviezen 3 en grijpt terug op de beroemde Trechter van Dunning. 4 Deze notitie beoogt het begrip doelmatigheid nader te duiden en zal de relevantie c.q. rol van economische bewijsvoering in het kader van richtlijnontwikkeling omschrijven. Voorts wordt ingegaan op verschillende methoden van economische evaluatie en hoe deze ondersteunend kunnen zijn bij het opstellen van richtlijnen. 2.1 Wat is doelmatigheid? Doelmatigheid ofwel efficiëntie in de zorg kan gedefinieerd worden als het optimaal benutten van de beschikbare middelen. Dit betekent met een beperkte capaciteit zo veel mogelijk mensen zo goed mogelijk helpen, dan wel het gewenste effect (adequate zorg) genereren met minimale inzet van capaciteit. Zowel capaciteit als effect dienen in dit verband breed te worden opgevat. Effecten worden in de curatieve zorg vaak gemeten in termen van gezondheidswinst, maar voor veel typen zorg zal deze definitie te beperkt zijn, bijvoorbeeld bij palliatieve zorg, of bij aandoeningen als de ziekte van Parkinson, waarbij ook de rol en belasting van partners of andere mantelzorgers van belang is. Capaciteit in brede zin betreft de beschikbare zorginstellingen, apparatuur, geneesmiddelen, hulpmiddelen, en professionals, maar ook de financiële middelen. Denkend in termen van natuurlijke eenheden zoals beschikbare capaciteit van operatiekamers zal iedere professional de noodzaak om doelmatig te handelen direct herkennen, en niet schromen om conform te prioriteren en keuzen te maken. Dergelijke keuzen zijn ook in het kader van richtlijnen te rechtvaardigen en moeten daarom daarin worden opgenomen.

7 6 Regieraad Kwaliteit van Zorg Op een hoger aggregatieniveau, bijvoorbeeld waar het gaat om opname in het verzekerde pakket, of gezien over de langere termijn, is capaciteit vrijwel zonder uitzondering in financiële middelen uit te drukken. Richtlijnen die op nationaal niveau de keuzen in de zorg ondersteunen zouden daarom gebaseerd moeten zijn op de balans tussen benodigde capaciteit (lees financiële middelen) en bereikte effecten, waarbij de effecten zijn gemeten en gewaardeerd op een manier die recht doet aan het type zorg en de patiënten waar het over gaat. Met andere woorden, op doelmatigheid. Naast de engere interpretatie van doelmatigheid als extra kosten per extra eenheid gezondheid is het uiteraard belangrijk te kijken naar bedrijfsmatige efficiëntie en optimale benutting van capaciteit. Thema s als centraliseren van zorg om schaal en kwaliteitsvoordelen te kunnen genereren zijn ook belangrijk, maar vallen buiten bovenstaande definitie. Toch is het een belangrijk aspect van efficiënt gebruik van middelen dat althans bij het implementatievraagstuk aandacht verdient. Dat gezondheidseffecten schijnbaar moeilijk in geld zijn uit te drukken en meer betrekking hebben op uitkomstmaten als sterfterisico en kwaliteit van leven, maakt dat kosteneffectiviteitanalyses soms worden afgedaan als het vergelijken van appels met peren en daarom zouden moeten worden vermeden. In het dagelijks leven worden echter soortgelijke afwegingen gemaakt bijvoorbeeld bij het aanschaffen van een auto, waarin de koper nagaat hoeveel men bereid is te betalen voor extra power, veiligheid of zitcomfort. In elke omgeving waar schaarste heerst, zullen dergelijke afwegingen noodzakelijk zijn, met als intentie verstandige en verantwoorde besluiten te nemen. Daarom is de Regieraad van mening dat doelmatigheid en kosteneffectiviteitoverwegingen thuishoren in landelijke richtlijnen. Deze opvatting sluit aan bij de gangbare internationale standaard voor richtlijnkwaliteit Rol van doelmatigheid In de jaren negentig van de vorige eeuw zijn er pogingen gedaan om systematisch economische evaluaties op te nemen in de ontwikkeling van richtlijnen. De pilot projecten (het zogeheten richtlijnenproject, gefinancierd door het ministerie van VWS en uitgevoerd door onder andere het imta (Erasmus Universiteit), diverse beroepsorganisaties en het CBO) zijn toen niet gecontinueerd. 6 Destijds zijn bij 31 richtlijnen gezondheidseconomen betrokken. Het bleek moeilijk een goede bijdrage te kunnen leveren vooral omdat een specifiek kader voor doelmatigheid binnen richtlijnen ontbrak. De betrokken partijen bleken geen natuurlijke partners en daarmee kwamen verdere ontwikkeling en inbedding van doelmatigheid bij richtlijnen tot stilstand. Ook de hoge kosten voor het inhuren van gezondheidseconomische expertise was een belemmerende factor. Een quick scan uitgevoerd door Hakkaart van Roijen en co-auteurs 7 in opdracht van het ministerie van VWS laat zien dat in acht van de tien richtlijnen bij de adviezen voor medicatiegebruik er slechts beperkt aandacht voor economische aspecten zoals doelmatigheid en budgetimpact was. Uitzonderingen waren de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement , waarvan een voorloper onderdeel uitmaakte van het bovengenoemde pilotproject en de richtlijn Angst uit De auteurs keken naar richtlijnen met adviezen over de top 5 van geneesmiddelen gemeten naar uitgaven in Bij vergelijking van de aanbevelingen met beschikbare evidentie over doelmatigheid

8 7 Gaan richtlijnen en doelmatigheid samen? komt naar voren dat adviezen in de richtlijnen hadden kunnen worden aangescherpt als de beschikbare economische informatie was gebruikt. Soms ook blijken adviezen te worden gebaseerd op kosten in plaats van kosteneffectiviteit. Dan spelen economische afwegingen blijkbaar wel een rol, maar het goedkoopste middel is uiteraard niet per definitie het meest doelmatige middel. De auteurs komen tot de aanbeveling om altijd een HTA-expert deel te laten uitmaken van de richtlijncommissie. Ondanks het kader en de doelstelling van het nieuwe KKCZ programma bleef de inzet van gezondheidseconomen en de uiteindelijke rol die economische evaluaties in de richtlijn speelden zeer wisselend. Vanaf 2006 zijn er in dit programma meer dan 45 richtlijnen ontwikkeld, waarbij in vele gevallen geen gezondheidseconoom was betrokken. Dit betekent niet dat deze richtlijnen geen aandacht besteedden aan doelmatigheid. Het verzamelen en interpreteren van doelmatigheidsinformatie zonder de benodigde expertise vindt de Regieraad echter niet aan te bevelen (zie ook 3.1 hieronder). Ook is economische evidentie vaak impliciet meegewogen in de overige overwegingen, zonder dat er concrete schattingen en analyses zijn gedaan. Om de transparantie te bevorderen is een meer expliciete afweging aan te bevelen. De rol van doelmatigheid en aanvullende economische gegevens in richtlijnen is onlosmakelijk verbonden met de rol(len) die richtlijnen hebben en krijgen. Deze rol kan op verschillende manieren worden ingevuld. Een uitgangspunt zou kunnen zijn dat de resultaten van economische evaluaties slechts ondersteunende informatie bieden, die eventueel een rol kan spelen in de overige overwegingen. Zolang richtlijnen als advies aan professionals ten aanzien van de best mogelijke zorg worden beschouwd, is het zelfs discutabel of doelmatigheid een onderdeel van de richtlijn zou moeten zijn. Het is goed voor te stellen dat de doelmatigheidsafweging, die bijvoorbeeld ten grondslag ligt aan keuzes over de omvang van het te verzekeren pakket afwijkt van de medisch georiënteerde richtlijn. De richtlijn beschrijft in dat geval de beste zorg, het pakket biedt optimale zorg gegeven de budgettaire grenzen. Als de aanbevelingen in richtlijnen van het pakket afwijken, zou hiervan een signaal kunnen uitgaan om de aanbevolen interventies alsnog op te nemen in het pakket, mits dit vervolgens alsnog onderbouwd wordt met adequate kosteneffectiviteit- en budgetimpactanalyses. Anderzijds zouden resultaten van economische evaluaties een normatieve rol kunnen spelen in richtlijnen en expliciet worden meegewogen in richtlijnadviezen. Dit wordt onvermijdelijk wanneer richtlijnen een normatieve rol krijgen voor de omvang van het te verzekeren pakket. Zodra richtlijnen het karakter krijgen van een zorgstandaard waarnaar bijvoorbeeld patiënten kunnen verwijzen, impliceert dit dat zorg die in de richtlijnen wordt aanbevolen vergoed zal moeten worden. Omdat vergoeding van een type zorg binnen de kaders van een collectief zorgsysteem altijd implicaties heeft voor de beschikbare budgetten voor andere behandelingen, hebben zogenoemde puur medisch georiënteerde richtlijnen ook bredere economische implicaties. Het ligt in het huidige tijdsgewricht daarom zeer voor de hand een meer normatieve invulling te geven aan de rol van economische evaluaties, zodat binnen en tussen richtlijnen kan worden vergeleken en keuzen beter kunnen worden onderbouwd. Hierbij is het essentieel onderscheid te maken tussen doelmatigheid in het kader van

9 8 Regieraad Kwaliteit van Zorg richtlijnadviezen en adviezen van de professional aan patiënten in de spreekkamersituatie. Het is uiteraard niet wenselijk noch praktisch uitvoerbaar om in deze laatste situatie het begrip doelmatigheid op vergelijkbare wijze te hanteren als in het kader van algemeen geldende adviezen voor de beroepsgroep. Deze laatste dienen gebaseerd te zijn op beschikbare evidentie en een leidraad voor keuzen in de spreekkamer. Richtlijnen zijn in die zin normerend en schetsen de kaders waarbinnen keuzen in de spreekkamer gemaakt worden. Een meer normatieve rol voor economische evaluatie, sluit aan met de wijze waarop professionals in de praktijk rekenschap moeten geven van hun verantwoordelijkheid voor de samenleving (Nederlandse artseneed 2003). Hierdoor kunnen richtlijnen goed als basis dienen voor keuzes over de omvang van het te verzekeren pakket. Zo wordt de beste zorg die de richtlijn beschrijft ook haalbare zorg, waarbij budgettaire grenzen en capaciteitsbeperkingen mee bepalen wat haalbaar is. Op goede gronden kan hiervan welbewust worden afgeweken. Dit principe geldt onverminderd voor richtlijnen waarvan een economische evaluatie integraal onderdeel is. Wel zal er rekening moeten worden gehouden met de economische gevolgen van bepaalde adviezen voor patiënten als deze niet vergoed worden. Uit internationaal onderzoek blijkt echter dat de eigen bijdrage in Nederland zelden een reden is om af te zien van medische zorg, terwijl dat in andere landen vaak wel als probleem gezien wordt. 9

10 9 Gaan richtlijnen en doelmatigheid samen? 3 Nadere invulling economische evaluatie in de richtlijn Hierbij is het uitgangspunt dat economische evaluaties een normatieve rol gaan spelen zoals beschreven onder B hierboven. Er is daarom steeds aandacht voor de volgende punten: A Informatieverzameling B Interpretatie C Normatieve weging 3.1 Doelmatigheid Het woord doelmatigheid heeft hier betrekking op de verschillende diagnose/behandelstrategieën die in de richtlijn worden besproken. De informatie kan bestaan uit een overzicht van bestaande kosteneffectiviteitstudies en de resultaten daarvan, een vertaling van internationale resultaten naar de eigen situatie, of nieuwe berekeningen. Een en ander zal afhangen van de beschikbare gegevens en het verschil tussen de Nederlandse en internationale situatie. Zoals ook de quickscan van Hakkaart van Rooyen et al. 7 onderstreept, kan dergelijke informatie aanbevelingen in richtlijnen ondersteunen en aanscherpen. Het is essentieel dat de informatie wordt verzameld en geïnterpreteerd door een ter zake deskundige om de volgende redenen: Juiste interpretatie van internationale studies. Bij uitstek de resultaten van kosteneffectiviteitstudies uit het buitenland laten zich niet een op een vertalen naar de Nederlandse situatie. Toegang tot grijze literatuur en databases specifiek voor economische evaluaties (Health Economic Evaluations Database en NHS Economic Evaluations Database) Er is vaak verschil tussen de goedkoopste optie en de meest doelmatige optie. Voorkomen moet worden dat doelmatigheidsstudies die kwalitatief onder de maat zijn worden meegewogen in de adviezen. Voor de normatieve weging dient expliciet geduid te worden wanneer men spreekt van (on)doelmatigheid. Daarvoor is een drempelwaarde nodig die het kader voor verdere discussies stelt. Dat werd destijds al door Dunning e.a. in het rapport Kiezen en delen, advies in hoofdzaken gepropageerd: De derde zeef selecteert op doelmatigheid, hetgeen met behulp van kosteneffectiviteitanalyses en kostenutiliteitanalyses kan gebeuren. [..] De commissie is van mening dat voor opname van een vorm van zorg in het basispakket een ondergrens van doelmatigheid moet worden gehanteerd, die wordt bereikt bij een lage effectiviteit met zeer hoge kosten. 4 Tot nu toe is er in Nederland geen expliciete algemeen aanvaarde drempelwaarde in gebruik. Wel werd in 1998 in het kader van de CBO-behandelrichtlijn cholesterolverlagers voor het eerst een duidelijk uitspraak gedaan: De grens van een 10-jaarsrisico op sterfte door

11 10 Regieraad Kwaliteit van Zorg hartinfarct of beroerte van 25% komt overeen met een kosteneffectiviteit van ongeveer ƒ ,- per gewonnen levensjaar. [..] Voor een harttransplantatie zijn de kosten per gewonnen levensjaar ongeveer ƒ ,-, voor een levertransplantatie ƒ ,- en voor screening op borstkanker ƒ ,- [..] In vergelijking met andere programma s acht de richtlijnwerkgroep een kosteneffectiviteitsratio van ƒ ,-/gewonnen levensjaar redelijk. 10 Als kosteneffectiviteit als besliscriterium wordt meegewogen, dan wordt in Nederland soms nog steeds deze grens van ongeveer ,- per QALY aangehouden. Voorbeelden zijn de NHG-richtlijn hartfalen en keuzes rond het rijksvaccinatieprogramma. In Groot-Brittannië wordt door NICE voor vergelijkbare berekeningen de waarde van ,- per QALY gehanteerd. In de V.S. wordt meestal een hogere drempelwaarde gekozen. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg heeft in 2006 voorstellen gedaan voor een drempelwaarde die varieert met de ernst van de aandoening en oploopt tot per QALY. Ook het College voor Zorgverzekeringen stelt voor een range te gebruiken van tot per QALY. 3 Duidelijk is dat wanneer in verschillende richtlijnen impliciet (door doelmatigheid te negeren) of expliciet verschillende drempelwaarden worden gehanteerd problemen zullen ontstaan. Dat maakt het ontbreken van een expliciete drempelwaarde extra prangend. Nader onderzoek is daarom aangewezen. Samenwerking en afstemming met NICE behoort ook tot de opties. Toch leveren schattingen van incrementele kosteneffectiviteit ook nu al beleidsrelevante informatie, mits deze worden gezien in relatie tot het type zorg, de ziektelast van de betreffende aandoening en de plaats in de keten. 3.2 Impact op populatieniveau Bij richtlijnadviezen die een wijziging van de huidige praktijk beogen kan naast informatie over de doelmatigheid ook informatie over de impact van adviezen op populatieniveau van grote waarde zijn. Daarbij zijn verschillende aspecten van belang. Ten eerste de totale financiële consequenties en de opsplitsing daarvan naar verschillende sectoren, bijvoorbeeld verschuivingen van eerste naar tweede lijn of vice versa of partijen, zoals de zorgverlener, de zorginstelling, de patiënt, de financier. Deze detailanalyse van de totale financiële consequenties wordt meestal budgetimpactanalyse genoemd en er bestaan internationale richtlijnen hoe deze uit te voeren. Ten tweede informatie over capaciteitsbeslag op belangrijke onderdelen, bijvoorbeeld het aantal inzetbare medische professionals, of aantal aanvragen diagnostiek. Ten derde de totale gezondheidseffecten en hoe die verdeeld zijn in de populatie. Zulke analyses zijn zeer gebruikelijk voor bijvoorbeeld screeningsprogramma s waarbij meestal diverse scenario s voor implementatie worden vergeleken. Ze zijn veel minder gebruikelijk bij evaluaties van nieuwe geneesmiddelen of technische hulpmiddelen. Het vereiste inzicht in de organisatie van de zorg, de omvang van potentiële gebruikersgroepen en de samenhang met indicatiestelling is juist bij het opstellen van richtlijnen naar verwachting aanwezig.

12 11 Gaan richtlijnen en doelmatigheid samen? Bij het opstellen van richtlijnadviezen blijken factoren zoals budgetimpact en capaciteitsbeslag naast kosteneffectiviteit in de praktijk een grote rol te spelen. Kwantitatieve, wetenschappelijk onderbouwde schattingen die op een heldere manier worden meegewogen in adviezen zullen daarom de praktische toepasbaarheid van richtlijnadviezen ten goede komen. Het is veel minder duidelijk hoe budgetimpact en capaciteitsbeslag precies gewogen zouden moeten worden. Een grote budgetimpact is niet per definitie onwenselijk, als tegelijk grote gezondheidswinst wordt geboekt. Inzicht in verwachte totale effecten, totale kosten en capaciteitsbeslag is noodzakelijk voor een adequate planning. De rol van de economische evaluatie zal daarnaast vooral ook signalerend zijn (van knelpunten die aandacht moeten krijgen bij implementatie). Bovendien zal bij richtlijnen voor (zeer) belangrijke aandoeningen in termen van ziektelast en adviezen met een (zeer) grote budgetimpact de waarde van de drempel voor kosten-effectiviteit heroverwogen dienen te worden. Immers een rigide drempelwaarde impliceert onbeperkte groei van de kosten van gezondheidszorg. 3.3 Informeren over de huidige ziektelast Voor een goed inzicht in de budgetimpact van richtlijnadviezen is meestal een goede schatting van de huidige ziektelast, in termen van kosten van zorg, zorggebruik en effect op kwaliteit van leven gewenst. Daarnaast is een schatting van de ziektelast van belang wanneer in navolging van het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, drempelwaardes worden gewogen naar ziektelast. Verder kan ziektelast een rol spelen in de prioritering van richtlijnen en de frequentie van herziening, naast allerlei andere aspecten, zoals de snelheid van technologische veranderingen in het betreffende vakgebied. Er zijn geen duidelijke grenzen om aan te geven welke ziektes een grote of kleine ziektelast hebben. Wel is er het kader zoals gehanteerd in het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg en de diverse ranglijsten zoals opgesteld door het ministerie van VWS en andere organisaties.

13 12 Regieraad Kwaliteit van Zorg 4 Conclusie Er zijn verschillende rollen voor economische analyses denkbaar, die elk verschillende eisen stellen aan de gebruikte methodes, in het bijzonder aan de mate van vergelijkbaarheid. Duidelijk is dat de huidige aanpak te gefragmenteerd is, geen formeel kader heeft en daardoor relatief weinig impact heeft. Een meer systematische aanpak is noodzakelijk. Daarbij is overeenstemming vereist ten aanzien van de rol die economische evaluaties moeten krijgen. Dit impliceert striktere eisen aan de invulling van de economische evaluaties. Budgetimpactanalyses en analyses van capaciteitsbeslag bieden voor het beleid in brede zin, dat wil zeggen inclusief zaken als planning van opleiding en capaciteit, een waardevolle aanvulling op doelmatigheid per behandeling. Voorts impliceert het introduceren van economische analyses in het kader van richtlijnen dat daarvoor middelen beschikbaar zullen moeten worden gesteld. De huidige organisatievorm waarbij richtlijnen alleen door en voor (para-)medisch geschoolde professionals worden opgesteld biedt onvoldoende draagvlak en expertise. Toevoegen van experts aan richtlijnwerkgroepen is daarom aan te bevelen maar zal betekenen dat de kosten voor richtlijnen toenemen. 11 Daarnaast moet de rol van deze experts en hun input helder zijn. Zonder duidelijke consensus over de rol van economische evaluatie in richtlijnen zal de rol in afzonderlijke richtlijnen nog steeds te veel afhangen van de al dan niet productieve samenwerking tussen individuele richtlijnvoorzitters, economische experts en werkgroepleden. Een meer systematische benadering zoals bijvoorbeeld door NICE in Engeland is aan te bevelen.

14 13 Gaan richtlijnen en doelmatigheid samen? 5 Adviezen De Regieraad doet de volgende aanbevelingen: In de richtlijnprogramma s van (para)medische beroepsgroepen is voldoende aandacht voor economische evaluaties en kostenberekeningen. Waar dit onvoldoende gebeurt, kan de beroepsgroep worden aangesproken. Er is consensus over de rol van economische evaluatie in richtlijnen, vooral over de al dan niet normatieve invulling van die rol. De overheid, verzekeraars, patiënten/consumenten en zorgverleners maken op korte termijn afspraken met elkaar over de verdeling van de kosten die dit met zich meebrengt. De Regieraad is voorstander van structurele financiering van een landelijk richtlijnenprogramma, waarbij ook beroepsgroepen die wegens gebrek aan mankracht of middelen niet daadkrachtig genoeg zijn, op de een of andere manier worden ondersteund. Doelmatigheid is een vast onderdeel in het nieuwe landelijke richtlijnenprogramma en krijgt hierin meer aandacht dan in het voorgaande KKCZ-programma. De Regieraad vindt dat de economische evaluatie ten behoeve van een richtlijn ten minste de volgende onderdelen moet bevatten (zie ook rapport Inventarisatie kosten corpus richtlijnen 11 ): Inventarisatie van literatuur over doelmatigheidsaspecten, op kwaliteit beoordeeld en geïnterpreteerd met het oog op de Nederlandse situatie. Een schatting van de ziektelast (kosten van ziekte, effect op kwaliteit van leven en omvang patiëntenpopulatie). Een schatting van de kosten en consequenties van belangrijke aanbevelingen uit de richtlijn. Het gaat daarbij vooral om organisatorische voorwaarden of inhoudelijke kwaliteitseisen die kostenverschuivingen tot gevolg hebben Indien relevant kunnen bovenstaande onderdelen aangevuld worden met Nieuwe doelmatigheidsanalyses voor interventies waar de literatuur tekort schiet, of onvoldoende relevant voor de Nederlandse situatie. Uitgebreide budgetimpactanalyses wanneer de aanbevelingen grote gevolgen hebben voor de kosten van zorg of leiden tot grote verschuivingen tussen sectoren of beroepsgroepen. Schattingen van capaciteitsbeslag als dat een knelpunt wordt. Deze onderdelen worden naast de medische wetenschappelijke bewijsvoering in de uiteindelijke aanbevelingen meegewogen. Dit blijft complex. Het is daarom belangrijk dat de richtlijnmaker expliciet aangeeft waarom bepaalde keuzes zijn gemaakt.

15 14 Regieraad Kwaliteit van Zorg Richtlijnmakers kunnen aangeven dat uitgebreidere analyses nodig zijn. Dit kan ook op indicatie van zorgverzekeraars of overheid. Dit betekent dat er aanvullend onderzoek wordt uitgevoerd in een apart traject en mogelijk ook met een andere projectleider (niet primair een zorgprofessional). Vertegenwoordigers van de zorgprofessionals, zorginstelling en patiënt moeten wel in de projectgroep plaatsnemen. De kosten van een dergelijke uitgebreide economische evaluatie worden hierbij afgewogen tegen de opbrengsten. Nader onderzoek is nodig voor de verfijning en verbetering van de methoden van economische evaluaties, met name voor de normatieve afweging van resultaten en voor de internationale afstemming en samenwerking.

16 15 Gaan richtlijnen en doelmatigheid samen? 6 Literatuur 1 Regieraad. Richtlijn voor Richtlijnen. Den Haag: Regieraad, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Passend bewijs; ethische vragen bij het gebruik van evidence in het zorgbeleid. Den Haag: RvZ, College voor zorgverzekeringen, Pakketbeheer in de praktijk. Diemen: CVZ, Commissie Keuzen in de zorg ( Commissie Dunning ). Rapport Kiezen en delen, advies in hoofdzaken. Zoetermeer: Ministerie van VWS, Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ Jul 5. 6 Rutten FFH et al. Practice guidelines based on clinical and economic evidence. Indispensable tools in future market oriented health care. Eur J Health Econom. 2005; 6: Hakkaart-Van Roijen L, Tan SS, Goossens L, Schawo S, Brouwer WBF, Rutten-van Molken M, Rutten FFH. Doelmatigheid in praktijkrichtlijnen voor medicijnen: resultaten van een quickscan. TSG, Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2010; 88(4): CBO. Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Utrecht: CBO, Davis K, Schoen C, Stremikis K. Mirror, Mirror on the Wall: How the Performance of the U.S. Health Care System Compares Internationally 2010 Update, The Commonwealth Fund, June Simoons ML, Casparie AF. Behandeling en preventie van coronaire hartziekten door verlaging van de serumcholesterolconcentratie; derde consensus Cholesterol. Ned tijdschr Geneeskd 1998; 142: Giepmans L, Moret-Hartman M, Burgers J, Ouwens M, Loman I, Buskens. Inventarisatie kosten corpus richtlijnen. Uitgevoerd door UMCG, UMCN en IQ Healthcare in opdracht van de Regieraad, 2010.

17 Regieraad Kwaliteit van Zorg Postbus AE Den Haag T F info@regieraad.nl