Zeeland In Beweging Challenge aanmeldformulieren
|
|
- Maurits Brander
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Zeeland In Beweging Challenge 2017 aanmeldformulieren
2 Geachte heer/mevrouw, Fijn dat we u hebben mogen begroeten op deze informatieavond! Een nieuw initiatief van ons gezondheidscentrum voor mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, luchtweg klachten astma/copd, diabetes mellitus, of reeds ondervonden hart- of vaatproblemen. De Challenge is een traject van vijf maanden waarin de deelnemers onder begeleiding een trainingsprogramma volgen. Het einddoel is om op 27 Mei 2017 een nader te bepalen afstand te wandelen en op een mooie wijze deze Challenge af te sluiten, deze afstand bepaalt u samen met het begeleidingsteam (fysiotherapeut, POH, diëtist, en huisarts). De Challenge gaat ook over het behalen van een doel. Niet alleen voor de prestatie, maar vooral om daar trots op te zijn, gezondheidswinst te halen en er natuurlijk plezier in hebben zodat u deze gezonde leefstijl blijvend wilt toepassen! Dit doel is voor iedereen persoonlijk en anders. Tijdens de trainingsperiode zal er een moment zijn waarop er getest wordt of het doel nog steeds haalbaar is en we het misschien moeten bijstellen. Het trainingstraject start halverwege Januari en wordt op 27 Mei 2017 afgesloten! De opzet is eigenlijk simpel, maar kan een groot effect hebben op uw gezondheid. Aan de hand van een trainingsschema wandelt u elke week een aantal kilometers. Per week is er één gezamenlijk wandelmoment, de overige twee mag u zelfstandig wandelen. Hoeveel, dat bepaalt u samen met uw coach. Om te ontdekken dat dit ook een positief effect heeft duurt de trainingsperiode ongeveer vier maanden, in die vier maanden zijn er ook informatiebijeenkomsten over verschillende onderwerpen. Daarna volgt de challengedag waarbij we een dag gaan wandelen met allen om dit mooi af te sluiten. Het doel is dat u door deze ervaringen ook na deze periode doorgaat met de gezonde leefstijl! Of misschien volgend jaar weer aansluit om uw doel te verleggen! Als u wilt deelnemen kunt u zich hiervoor aanmelden via bijgevoegd aanmeldformulier. Na het aanmelden ontvangt u een uitnodiging voor een conditietest en een gezondheidscheck. Aan de hand daarvan krijgt u een advies voor het te volgen trainingsprogramma. Het trainingsprogramma is persoonlijk. U kunt dit individueel doen of samen met anderen. Vanuit het Team zullen wij u gedurende deze periode begeleiden en adviseren. Met vriendelijke groet, Stichting
3 Aanmeldingsformulier Zeeland In Beweging 2016 Ravensteijnweg PG Middelburg zeelandinbeweging@outlook.com Huisartsenpraktijk Persoonsgegevens Achternaam Meisjesnaam Voorletters Roepnaam Geboortedatum Geslacht Adresgegevens Straat Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer adres Medicatie Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke? M /V Vast: Mobiel: Hierna volgt een vragenformulier met 23 vragen, wilt u deze vragenlijst samen met dit aanmeldingsformulier ingevuld inleveren voor 16 December 2016 bij uw huisartsenpraktijk! U wordt na aanmelding uitgenodigd voor een conditietest en een gezondheidscheck. Eenmalige eigenbijdrage van 30,- contant te betalen op de testdag bij uw praktijkondersteuner. Wanneer er vroegtijdig gestopt wordt kan de eigenbijdrage niet worden teruggevorderd. Ondanks het invullen van de vragenlijst is deelname aan het beweegprogramma geheel voor eigen risico. Bij twijfel kunt u terecht bij degene die dit programma begeleidt.
4 Vragenlijst Zeeland In Beweging 2017 Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. van uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan er worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent bezigheden uit te voeren. Beantwoord elke vraag door 1 Antwoord aan te kruisen. Wanneer u twijfelt kies dan de best mogelijke optie. Beantwoord alle vragen alstublieft. 1. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen; A. Uitstekend B.Zeer Goed C. Goed D. Matig E. Slecht 2. De volgende vraag gaat over uw dagelijkse bezigheden. Wordt u door uw gezondheid momenteel beperkt voor uw dagelijkse bezigheden? Ja/ Nee Zoja, in welke ma Matige inspanning (tafel verplaatsen/stofzuigen/zwemmen/fietsen) A. Ja, ernstig beperkt B. Een beetje beperkt C. Helemaal niet beperkt Een paar trappen lopen A. Ja, ernstig beperkt B. Een beetje beperkt C. Helemaal niet beperkt 3. Heeft u de afgelopen 4 weken, een van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? U heeft minder bereikt dan u zou willen U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden 4. In welke mate bent u de afgelopen 4 weken gehinderd door pijn in uw normale werk? Zowel buitenshuis als huishoudelijk werk? A. Helemaal niet B. Een klein beetje C. Nogal D. Veel E. Erg veel
5 Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging in de afgelopen 4 weken. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken. 5. Voelde u zich rustig en tevreden? A. Altijd B. Meestal C. Vaak Had u veel energie? A. Altijd B. Meestal C. Vaak Voelde u zich somber en neerslachtig? A. Altijd B. Meestal C. Vaak D. Soms E. Zelden F. Nooit D. Soms E. Zelden F. Nooit D. Soms E. Zelden F. Nooit Deze vragen gaan over uw beweeggedrag, neem voor deze vragen een normale week uit de afgelopen maand in gedachten! 6. Hoeveel dagen per week loopt u van/naar werk/school?.... dagen.. uur. minuten (gemiddelde tijd per dag) Hoeveel dagen per week fietst u van/naar werk/school?.... dagen.. uur. minuten (gemiddelde tijd per dag) Deze vragen gaan over activiteiten op werk/school 7. Hoeveel tijd per week heeft u licht en matig inspannend werk? Hoeveel tijd per week heeft u zwaar inspannend werk? Deze vragen gaan over huishoudelijke activiteiten: 8. Hoeveel tijd per week heeft u licht en matig inspannend werk? (koken, afwassen, strijken) Hoeveel tijd per week heeft u zwaar inspannend werk? (schrobben, zware boodschappen dragen) 9. Aan welke beweegactiviteiten doet u? A. Hardlopen/wielrennen op wedstrijdniveau (extra zware belasting) B. Balsporten op wedstrijdniveau (zware belasting) C. recreatief fietsen, recreatiesporten, sportief wandelen (matig intensieve belasting) D. Rustig wandelen, rustig fietsen (lichte belasting) 10. Hoelang doet u deze activiteiten achter elkaar? A. Meer dan 30 minuten B minuten C minuten D. Minder dan 10 minuten
6 11. Hoe vaak doet u aan beweegactiviteiten? A. 5-7 x per week B. 3-4 x per week C. 1-2 x per week D. 1x per maand of minder 12. Weet u wat de Nederlandse Norm Gezond bewegen is? A. Nee B. Ja 13. Hoeveel lichaamsbeweging is volgens u nodig om de gezondheid actief te bevorderen? A. 1x per week 10 minuten matig intensief actief zijn zoals flink doorwandelen of fietsen (15 km/u) B. 3x per week 10 minuten matig intensief actief zijn zoals flink doorwandelen of fietsen (15 km/u) C. Ten minste 5x per week, maar bij voorkeur dagelijks 30 minuten matig intensief actief zijn zoals flink doorwandelen of fietsen (15 km/u) D. 3 x per week tenminste minuten intensieve activiteiten, zoals hardlopen 14. Hoe fit bent u, naar uw eigen inzicht op een schaal van 1-10? niet fit heel fit (uw cijfer omcirkelen) Deze vragen gaan over uw gezondheid: 15. Is er ooit geconstateerd dat u last heeft van hart of vaat problemen, en dat u het advies kreeg om lichamelijke activiteit uit te voeren? 16. Heeft u pijn op de borst tijdens lichamelijke activiteiten? 17. Heeft u de afgelopen maand last gehad van pijn op de borst in rust? 18. Verliest u uw balans als gevolg van duizeligheid of verliest u het bewustzijn wel eens? 19. Heeft u bot/gewricht aandoeningen zoals artrose, reumatische artritits, die verergeren door inspanning? 20. Is er een goede reden die niet is genoemd waardoor u niet mee zou kunnen doen aan een beweegprogramma?
7 21. Heeft u een persoonlijk doel op het gebied van verbeteren van uw gezondheid? Heeft u Nee ingevuld, willen wij u verzoeken om hier alvast over na te denken. Bij de testdag komen wij hierop terug. Zo ja, wat is u persoonlijke doel? U kunt uw vragen, knelpunten in de voeding tijdens de wandelingen bespreken met de diëtiste. Verwacht u dat deze begeleiding voldoende is om uw persoonlijke doel te behalen? 23. Heeft u voorkeur/ behoefte aan individuele begeleiding door de diëtiste? De Zorgprofessionals, de coaches en de vrijwilligers van Zeeland In Beweging, wensen u een succesvolle Zeeland In Beweging Challenge toe! Op naar 27 Mei 2017!
4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:
IN TE VULLEN 3 MAANDEN NA DE OPERATIE CarolinasComfortScale Beantwoord alstublieft ALLE vragen voor elk van de 8 activiteiten. Gebruik nvt (niet van toepassing) als u een activiteit niet verricht. Omcirkel
Nadere informatieUitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5
SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat
Nadere informatie(Alle metingen) SF-12v2 Gezondheid De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent uw
Nadere informatieDe volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand
De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u
Nadere informatieMastocytose klachten lijst
Datum:.. /.. /.... Studie nr Mastocytose klachten lijst In de tabel hieronder kunt u aankruisen hoe vaak u last heeft van bepaalde mastocytose klachten, bij 0 zijn de klachten afwezig en bij vakje 10 zijn
Nadere informatieINCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties
Naam: Geb datum: INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Onderzoek naar het verschil in effectiviteit tussen open en laparoscopische littekenbreukcorrecties. Patiënten Dagboek In te vullen vanaf
Nadere informatieBijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden
Bijlage 5-1/9 Invulformulier patiënt opvolging Patiënt: Code: Geboortedatum: Adres: Controlemoment 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden 15 maanden 18 maanden 21 maanden 24 maanden (afsluiten) Sportactiviteit
Nadere informatieVragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.
Vragenlijsten VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m j j j j Postcode: (alleen cijfers) Geslacht: Vrouw/Man Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten
Nadere informatieHartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst.
Vragenlijst TULYP studie Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. U ontvangt deze vragenlijst omdat u recent op controle bent geweest of omdat u recent
Nadere informatieComparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten
Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT Trial identificatienummer Datum - - Short Form 36, VAS pain score, VAS discomfort
Nadere informatieKwaliteit van leven vragenlijst (SPF36)
Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over het
Nadere informatieIdentificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36
Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36 In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen? Wanneer u twijfelt over het antwoord
Nadere informatieKwaliteit van Leven vragenlijst
Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND
Nadere informatieInformatie. Blijf in je Kracht!
Informatie Door middel van deze brief willen wij u informeren over het project Blijf in je Kracht!. Mocht u nog twijfels of vragen hebben, dan kunt u dit bespreken met de onderzoeker bij aanvang van het
Nadere informatieNaam: Geb.dat.: Datum:
RAND-36 V2.0 1 Naam: Geb.dat.: Datum: Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer u twijfelt over het
Nadere informatieAanmeldformulier bariatrische chirurgie (deel 1)
Aanmeldformulier bariatrische chirurgie (deel 1) Het ingevulde aanmeldformulier kunt u samen met de gevraagde relevante aanvullende informatie* en de ingevulde toestemmingsverklaring opsturen naar Vitalys
Nadere informatiePatient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standputen t.a.v uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe
Nadere informatieIk geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Naam:...
AANMELDINGSFRMULIER VR HET PRGRAMMA HERSTEL & BALANS, GEZNDHEIDSBEVRDERING EN REVALIDATIE VR KANKERPATIËNTEN U kunt u opgeven voor het revalidatieprogramma Herstel & Balans, door dit aanmeldingsformulier
Nadere informatiePatient Details. Evaluation Date: / /
EQ5D FORM-RELAPSE OR Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant Zet bij iedere groep in de lijst hieronder een kruisje in het hokje achter de zin die het best past bij uw eigen
Nadere informatieWij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de vierde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO Studie!
DIABOLO Trial 12 maanden Geachte Mijnheer / Mevrouw, U doet mee aan de DIABOLO Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen. Om uit te zoeken
Nadere informatieuitstekend zeer goed goed matig slecht
Inclusienummer: PI Datum van invullen: gezondheid en kwaliteit van leven 1. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht 2. In vergelijking met 1 jaar
Nadere informatiePatiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar
Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen
Nadere informatieNaam:... man/vrouw. Geboortedatum:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoonnummer:... Mobiel nummer:... adres:...
Aanmeldingsformulier Oncologische Revalidatie Jeroen Bosch Ziekenhuis Herstel & Balans of Fysieke training Om in aanmerking te komen voor Oncologische Revalidatie moet u het aanmeldingsformulier invullen
Nadere informatieRAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)
RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over
Nadere informatieHEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014
HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014 Voor een beoordeling van mogelijke gezondheidsrisico s en een advies m.b.t. leefstijl verzoeken wij u de vragenlijst ingevuld mee te nemen naar de healthcheck.
Nadere informatieTOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST.
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van
Nadere informatieZonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen.
Geachte heer, mevrouw, U wilt zich inschrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Blaak. Wilt u bijgaande formulieren invullen en persoonlijk bij ons inleveren, tezamen met een kopie van uw identiteitsbewijs
Nadere informatieSportmedische anamnese
Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw
Nadere informatiePANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum:
PANDORA Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Vragenlijst Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum: Geachte heer/mevrouw, U krijgt hierbij een aantal korte
Nadere informatieIKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie
IKDC Subjective Knee Form Nederlandse Versie Lees dit eerst: De vragenlijst die voor u ligt, gaat over uw klachten aan uw knie en over uw algemene gezondheid. Wij willen u vragen deze vragenlijst zo goed
Nadere informatieNaam. Datum. Zet een kruisje of omcirkel het aantal punten bij het antwoord van uw keuze.
Inventarisatie (A) Naam Datum Zet een kruisje of omcirkel het aantal punten bij het antwoord van uw keuze. A Sociale aspecten (wonen, werken, zelfstandigheid) Ervaart u op onderstaande onderwerpen problemen?
Nadere informatieVragenlijst obesitaspatiënten
Vragenlijst obesitaspatiënten Persoonsgegevens Naam: Adres incl. huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon thuis: Mobiel tel. nummer: Emailadres: Huisarts: Geboortedatum: Burgelijke staat Gehuwd / ongehuwd
Nadere informatieShort Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)
P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING
AANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING Om in aanmerking te komen voor Oncologische Nazorg dient u het aanmeldingsformulier invullen en binnen drie weken retourneren
Nadere informatieVragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen
sticker met patiëntgegevens Datum: Verpleegkundige: Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen Instructie: Wilt u de ingevulde vragenlijst alstublieft binnen twee weken na ontvangst terug zenden in bijgevoegde
Nadere informatieWij ontvangen graag, onderstaande formulieren compleet ingevuld, van u retour:
Geachte heer, mevrouw, U wilt zich inschrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Baecke & Nobel. Wilt u bijgaande formulieren invullen en persoonlijk bij ons inleveren, tezamen met een kopie van uw identiteitsbewijs
Nadere informatieProject - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)
P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
Nadere informatieBestemd voor ouders / verzorgers
Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar dyslexie (buiten vergoede zorg) NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig
Nadere informatieIn te vullen door de onderzoeker:
In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio
Nadere informatieInhoud Hoe BRAVO ben jij?
Inhoud Hoe BRAVO ben jij? Inleiding 2 De behandeling van een aandoening 2 Medicijnen 2 Leefstijl 5 Een verergering van je klachten 6 Jouw behandelplan 8 Bewegen 8 Roken 8 Alcohol en voeding 8 Ontspanning
Nadere informatieShort Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden
Nadere informatieTitia Schram Praktijk voor Psychotherapie
Titia Schram Praktijk voor Psychotherapie Aanmeldingsformulier Psychotherapie BASISGEGEVENS CLIËNT Datum van aanmelding: Achternaam: Meisjesnaam ( indien gehuwd ): Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum:
Nadere informatieInformatiebrief en toestemmingsformulier registratie voor mensen met facioscapulohumerale spierdystrofie
18+ jr Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie voor mensen met facioscapulohumerale spierdystrofie Geachte mevrouw, meneer, Wij willen u vragen deel te nemen aan de landelijke, een unieke
Nadere informatieEerste meting deelnemers Bekal (individueel)
Eerste meting deelnemers Bekal (individueel) Dit is de vragenlijst van de eindmeting bij deelnemers aan Bekal. Deze wordt bij elke deelnemer individueel afgenomen aan het eind van Bekal, maar vóór 1 december
Nadere informatieBestemd voor ouders / verzorgers
Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar dyslexie (buiten vergoede zorg) NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog en uroloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieGeachte ouder, verzorger, voogd,
Geachte ouder, verzorger, voogd, Hartelijk dank voor uw belangstelling voor deze school van de VCPO Noord-Groningen. Hopelijk heeft u een goede indruk gekregen. Als u uw kind voor deze school wilt aanmelden,
Nadere informatieBrief 1: Bevestiging geen deelname zorgprogramma
Brief 1: Bevestiging geen deelname zorgprogramma Datum Onderwerp: bevestiging afzien van ketenzorg voor Diabetes / COPD / Astma / CVRM Geachte heer/ mevrouw, Inleiding Voor patiënten met Diabetes / COPD
Nadere informatieVragenlijst Beweeggedrag Deelnemers / ouderen
Vragenlijst Beweeggedrag Deelnemers / ouderen Noot voor de vragenlijst-maker: onderstaande vragen kunnen ingezet worden bij: 1. De ervaring van uw beweegproject of activiteit 2. Het beweeggedrag van deelnemers
Nadere informatiepro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:
pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch
Nadere informatieINTAKE FORMULIER. Massage. JOHN S HOLISTIC Walestraat 31, 6039 DX Stramproy Mobiel nummer
INTAKE FORMULIER Massage JOHN S HOLISTIC Walestraat 31, 6039 DX Stramproy Mobiel nummer 06-82667964 e-mail: John@JohnsHolistic.nl 1 Intake formulier massage (jouw naam) Persoonlijke gegevens: Voornaam:
Nadere informatieZonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen.
Geachte heer, mevrouw, U wilt zich inschrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Blaak. Wilt u bijgaande formulieren invullen en persoonlijk bij ons inleveren, tezamen met een kopie van uw identiteitsbewijs
Nadere informatieTAAQOL. Vragenlijst. voor personen van 16 jaar en ouder. Nummer: [ ] Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw?
Nummer: [ ] TAAQOL Vragenlijst voor personen van 16 jaar en ouder Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw? man vrouw Wat is uw geboortedatum?......... (dag) (maand (jaar)
Nadere informatieIntakeformulier Nieuwe Patiënt
Intakeformulier Nieuwe Patiënt Voor elk gezinslid een apart formulier invullen Datum Persoonsgegevens Achternaam Voorletters Geboortedatum Meisjesnaam Roepnaam Geslacht : Man / Vrouw BSN Beroep Burgerlijke
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieNaam : man vrouw. Geboortedatum : BSN nummer
AANMELDFORMULIER LTC Boost Naam : man vrouw Voorletters en roepnaam : Straat en huisnummer : Geboortedatum : BSN nummer Telefoon privé/mobiel : Telefoon werk : E-mail : Werkgever / bedrijf : Ik ben verzekerd
Nadere informatieWij hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd, maar als u nog vragen of opmerkingen heeft laat het ons dan vooral even weten.
www.lauwerseneemspo.nl OBS Klinkenborg Pastorieweg 6 9995 PN Kantens Tel. 0595-551788 Website: www.obsklinkenborg.nl e-mail: obsklinkenborg@lauwerseneems.nl Beste ouder, verzorger, Hartelijk dank voor
Nadere informatieBestemd voor ouders / verzorgers
Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar ernstige enkelvoudige dyslexie NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig
Nadere informatieAls u geen correcte verwijsbrief aan ons overhandigt, bent u nog niet bij ons ingeschreven en kan uw therapie niet starten.
Empathon B.V. Praktijk voor Eerstelijnspsychologie en Psychotherapie Postbus 7, 3220 AA Hellevoetsluis. Telefoon: 0181-316265 Fax: 0181-339440. Praktijkadressen: ROTTERDAM: 3025HB Aelbrechtskolk 45b, HELLEVOETSLUIS:
Nadere informatiePersoonlijke gegevens
Persoonlijke gegevens Gegevens Cliënt Contactpersoon 1 (ICE) Achternaam : Relatie met cliënt : Voorvoegsels : Naam : Voornamen / voorletter : Adres : Roepnaam : man vrouw Postcode : Huidige woonadres :
Nadere informatieInschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas
Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: M / V Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID ja / nee Adresgegevens
Nadere informatieVragenlijst mantelzorg
Vragenlijst mantelzorg Aanwijzingen bij de vragenlijst Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer twintig minuten Als u leest uw naaste, dan gaat de vraag over de persoon voor wie u mantelzorger bent.
Nadere informatieBestemd voor ouders / verzorgers
Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar ernstige enkelvoudige dyslexie NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig
Nadere informatieInformatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor mensen van 16 jaar en ouder
16+ jr Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor mensen van 16 jaar en ouder Geachte mevrouw, meneer, Wij willen u vragen deel te nemen aan de landelijke
Nadere informatieIntakeformulier nieuwe patiënt, vast of periodiek
Van harte welkom bij apotheekhoudende huisartsenpraktijk Donkerbroek. Om u te kunnen inschrijven als patiënt hebben wij uw gegevens nodig. Vul daarom onderstaand formulier zo zorgvuldig mogelijk in. Wij
Nadere informatieKlacht(en) afhandeling
01-01-2015 Klachtenregeling versie: 01 Pagina 1 van 5 Klacht(en) afhandeling De Nieuwe Zorg 01-01-2015 Klachtenregeling versie: 01 Pagina 2 van 5 Algemeen Alle medewerkers van De Nieuwe Zorg doen hun best
Nadere informatieZeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland` Midweken Dagen
INFORMATIE 1. Hoe kan ik me aanmelden? Stap 1. Aanmelding Je meldt je aan door het opsturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanmeldformulier (3 pagina s). Vul deze samen met je ouder(s)/bewindvoerder
Nadere informatieVragenlijst. Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer 30 minuten. Uw gegevens worden anoniem behandeld.
Effect van deelname aan het bevolkingsonderzoek naar darmkanker op de kwaliteit van leven Geachte heer, mevrouw, U ontvangt deze vragenlijst omdat u heeft meegedaan aan het proefbevolkingsonderzoek naar
Nadere informatieGelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar en
Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan het Climbing for Life event 2019, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,
Nadere informatieAanmeldformulier. OBS De Opstap De Ommegang 11a 9822 AZ Niekerk Intakegesprek. Datum: Inschrijfdatum:
Aanmeldformulier Intakegesprek Datum: Inschrijfdatum: OBS De Opstap De Ommegang 11a 9822 AZ Niekerk 0594-500089 directie-deopstap@quadraten.nl 1. Leerlinggegevens Achternaam + voorvoegsel Voorna(a)m(en)
Nadere informatiepagina 1 van 7 Vragenlijst Toestemming uitwisselen medische gegevens Invullen namens: NPCF - Nanda Beck Tekstgrootte: A A A Toestemming uitwisselen medische gegevens Inleiding Uw zorgverlener is verplicht
Nadere informatieIntakeformulier nieuwe patiënt
Kennismakingsgesprek ingepland op datum : / / tijdstip : Intakeformulier nieuwe patiënt Historie Al eerder patiënt geweest in onze praktijk: Ja / Nee Persoonsgegevens Achternaam: Meisjesnaam: Voorletters:
Nadere informatieSchoolverzorgingsformulier
Schoolverzorgingsformulier S.v.p. alle velden invullen LEERLING Achternaam Voorvoegsel(s) Voorna(a)me(n) Roepnaam Geslacht Man / Vrouw Geboortedatum Geboorteplaats BSN Geloofsovertuiging Eerste nationaliteit
Nadere informatieBijlage 3: Onderzoek beweeggedrag bewoners
Bijlage 3: Onderzoek beweeggedrag bewoners Enquête Deze enquête toetst het beweeggedrag en de beweegwens van de cliënten, oftewel de bewoners, van uw woonzorginstelling. Hieronder vindt u een vragenlijst
Nadere informatieVragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens
Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters
Nadere informatiePersoonlijke gegevens. Gezinssamenstelling. Beroep. Voor- en achternaam: Adres en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel nummer:
Assessment formulier Dit assessment formulier gee1 uw personal trainer een beeld van uw fysieke capaciteiten, en zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er persoonlijke vragen gesteld om aanvullend
Nadere informatieVOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)
2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting
Nadere informatieFysiotherapie Van Heeswijk en Van der Valk
Geachte heer, mevrouw, Fysiotherapie Van Heeswijk en Van der Valk BaLaDe 119 Waalwijk Telefoon: 0416 337651 e mail: Info@hevafysio.nl De dubbele vergrijzing zorgt ervoor dat het percentage ouderen in Nederland
Nadere informatiePrivé omstandigheden Gehuwd Samenwonend Alleenstaand
Intake formulier zwangerfit na zwangerschap (training per maand) Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursist worden vrijgegeven aan derde. Naam Voornaam
Nadere informatieWij hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd, maar als u nog vragen of opmerkingen heeft laat het ons dan vooral even weten.
www.lauwerseneemspo.nl OBS Klinkenborg Pastorieweg 6 9995 PN Kantens Tel. 0595-551788 Website: www.obsklinkenborg.nl e-mail: obsklinkenborg@lauwerseneems.nl Beste ouder, verzorger, Hartelijk dank voor
Nadere informatieGelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be
Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,
Nadere informatieVirtueleThuiszorg = preventieve inzet Voor Diabetes Mellitus Type 2 en Gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico
VirtueleThuiszorg = preventieve inzet Voor Diabetes Mellitus Type 2 en Gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico Diabetes Mellitus type 2 (DM2) wordt door verschillende experts aangeduid als een leefstijlziekte
Nadere informatieVoor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.
VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst
Nadere informatieInformatie aan patiënten opgenomen na een hartinfarct, pci of hartoperatie (CABG en/of klep)
Informatie aan patiënten opgenomen na een hartinfarct, pci of hartoperatie (CABG en/of klep) Eigendom van Naam Adres Plaats Telefoonnummer Bij verlies wordt de vinder vriendelijk verzocht contact op te
Nadere informatieInformatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor jongeren van 12-17 jaar
Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor jongeren van 12-17 jaar Beste lezer, Wij willen je vragen deel te nemen aan de landelijke FSHD registratie,
Nadere informatieInschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
Nadere informatieVoorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...
INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats
Nadere informatieInschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
Nadere informatieAudiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling
Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling Marslaan 7 T (0164) 26 65 99 E acbergenopzoom@auris.nl 4624 CT Bergen op Zoom F (0164) 23 81 73 W www.audiologischcentrum.nl
Nadere informatieAanmeldingsformulier Gastgezin Hulphond Nederland
Aanmeldingsformulier Gastgezin Hulphond Nederland Procedure van aanmelding gastgezin U overweegt gastgezin van een pup te worden. Door middel van dit informatie- en aanmeldingsformulier geeft u ons inzicht
Nadere informatie