Acute buikklachten bij patiënten met een maagband

Transcriptie

1 Klinische les Acute buikklachten bij patiënten met een maagband Chris Dickhoff, Fatih Polat, Paul P.C. Poyck, Annelien M. Oosterbaan en W.L.E.M. (Fried) Hesp Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1977 Dames en Heren, Complicaties veroorzaakt door een maagband kunnen zeer ernstig zijn en zelfs levensbedreigend (figuur 1). Door de stijgende incidentie van overgewicht en obesitas, 1 zal een maagband steeds vaker worden geplaatst. Hierdoor zullen huisartsen en medisch specialisten vaker geconfronteerd worden met complicaties als gevolg van deze ingreep. Om de juiste behandeling te kunnen instellen, moeten deze complicaties tijdig worden herkend en moet slagvaardig diagnostiek worden ingezet. In deze les maken wij u aan de hand van 3 casussen duidelijk dat de diagnostiek van acute buikklachten bij patiënten met in de voorgeschiedenis een laparoscopisch geplaatste maagband lastig kan zijn en dat met een interventie niet mag worden gewacht. Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht Afd. Heelkunde: drs. C. Dickhoff, aios; drs. F. Polat, chirurg; dr. P.P.C. Poyck, aios; A.M. Oosterbaan, coassistent (thans: arts in opleiding); dr. W.L.E.M. Hesp, chirurg. Contactpersoon: drs. C. Dickhoff (chrisdickhoff@yahoo.com). Patiënt A, een 32-jarige vrouw met een gewicht van 144 kg bij een lichaamslengte van 1,7 m (BMI: 49,8 kg/m 2 ), kreeg laparoscopisch een maagband geplaatst. Een jaar later meldde zij zich op de Eerste Hulp met acute pijn in de bovenbuik na te snel eten. Ze was matig ziek en had forse drukpijn links boven in het abdomen. Bloedonderzoek toonde een leukocytengetal van 14,2 x 10 9 /l en een BSE van 8 mm/1e uur. Op de thorax- en de buikoverzichtfoto zagen we respectievelijk geen vrij gas onder het diafragma en een ongestoorde positie van de maagband. We namen de patiënte op onder verdenking van een te strak opgeblazen maagband in combinatie met een te grote orale inname. De maagband werd gedesuffleerd in de veronderstelling dat hiermee de klachten zouden verdwijnen (verderop bespreken wij de eigenschappen van de maagband). De daarop volgende dag verbeterde de conditie van de patiënt echter niet en ze ontwikkelde een acute buik waarop we besloten tot een laparotomie. Hierbij vonden we net boven de maagband aan de ventrale zijde een grote ischemische pouch met een perforatie. Door het grote volume van de maag in de band als gevolg van de herniatie, was de maag geïncarcereerd. De maagband werd verwijderd waarna de bloedtoevoer naar de fundus herstelde. De perforatie werd overhecht en de oesofaguscardiaovergang bedekt met omentum. Na twee weken verrichten we een relaparotomie vanwege onverklaarbare persisterende koorts. Hierbij vonden we geen afwijkingen in het abdomen die deze koorts konden verklaren. Met name was de maag vitaal. Het verdere klinische beloop NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1504 1

2 FIGUUR 1 Maagband voor de behandeling van morbide obesitas. was ongecompliceerd. Of er later opnieuw een maagband is geplaatst, weten wij niet. de klachten aanhielden, ondanks het leeg laten van de maagband, maakten we een CT-scan waarop we een grote pouchdilatatie zagen zonder aanwijzingen voor perforatie. Door middel van een laparotomie werd de maagband verwijderd waarbij de maag er vitaal uit zag, zonder aanwijzingen voor ischemie. Hogerop, op de gastro-oesofageale overgang, werd een nieuwe maagband geplaatst. De maagfundus hechtten we naar proximaal, over de band, vast aan de pouch, met 3 hechtingen. Dit om de band te fixeren. Het postoperatieve verloop was ongecompliceerd en patiënte verliet na een week in goede klinische toestand het ziekenhuis. Twee jaar later volgde een nieuwe opname vanwege recidiverend braken en progressieve pijnklachten, die begonnen in de rug en uitstraalden naar de bovenbuik en de linker flank. Bij onderzoek van het abdomen was er zeer spaarzame peristaltiek en drukpijn links in de bovenbuik. In het afgenomen bloed werd een leukocytengetal van 19,6 x 10 9 /l en een CRP-concentratie < 5 mg/l gevonden. Op een slikfoto zagen we een naar proximaal door de maagband heen geschoven ( gehernieerde ) maagfundus met volledig gekantelde maagband en zonder passage van contrastvloeistof langs de maagband. Bij CT van het abdomen werd de diagnose pouchdilatatie bevestigd. We planden een operatie binnen enkele dagen om de maagband te verwijderen. In afwachting van deze operatie ontwikkelde de patiënt koorts (38,7 C) en steeg de CRP-waarde naar 316 mg/l. Op basis van deze gegevens besloten we de operatie te vervroegen. Bij de laparotomie troffen we een maagperforatie aan in een slecht doorbloed en dóór de maagband naar proximaal gehernieerd deel van de fundus. Tevens waren er lokale tekenen van peritonitis. Het ischemische deel van de maag werd samen met een deel van de gezonde maag gereseceerd door middel van een zogenaamde sleeveresectie; daarbij wordt een deel van de vitale kleine curvatuur gespaard, die als restmaag gaat functioneren. Hierna knapte de patiënt goed op en de verdere opname was ongecompliceerd. Patiënt B was een 35-jarige vrouw met morbide obesitas en onbekende preoperatieve BMI. Zij liet laparoscopisch een maagband plaatsen in België. Twee jaar later namen we haar op in het ziekenhuis in verband met braken en pijn in het epigastrium. We zagen een matig zieke vrouw zonder koorts. Bij lichamelijk onderzoek had zij een pijnlijk abdomen, zonder tekenen van lokale peritonitis. Het bloedonderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht en de thorax- en buikoverzichtsfoto lieten geen vrij gas zien en een goed gepositioneerde maagband. De maagband werd gedesuffleerd, waarna patiënte klinisch werd geobserveerd. Daar Patiënt C, een 37-jarige vrouw, had een gewicht van 111,6 kg bij een lichaamslengte van 1,57 m (BMI: 45,3). Bij haar was laparoscopisch een maagband geplaatst. Zij werd twee jaar later in ons ziekenhuis opgenomen met symptomen van dehydratie en hypokaliëmie, veroorzaakt door een te strak zittende maagband (de hypokaliëmie ontstaat daarbij door recidiverend braken). De maagband werd losser gezet door het legen van de ballon en kalium werd gesuppleerd. De patiënte verliet hierna in goede conditie het ziekenhuis. Na 7 jaar meldde zij zich op een Eerste Hulp elders in Nederland in verband met sinds 10 dagen bestaande mis- 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1504

3 selijkheid en braken en sinds 1 dag pijn in de bovenbuik. Bij lichamelijk onderzoek werd een hemodynamisch stabiele patiënt gezien zonder koorts en met drukpijn in epigastrio zonder peritoneale prikkeling. Laboratoriumonderzoek toonde een leukocytose van 15,6 x 10 9 /l en een BSE van 18 mm/1e uur. De thoraxröntgenfoto toonde dubieus vrij gas. Er werd geen slikfoto gemaakt of CT van het abdomen verricht. Aangezien er geen tekenen van dehydratie, elektrolytstoornissen of peritoneale prikkeling aanwezig waren, werd patiënte niet opgenomen, maar naar huis ontslagen met het advies snel contact op te nemen met de chirurg die bij haar de maagband had geplaatst. Maar 20 h later werd patiënte geïntubeerd en gereanimeerd op dezelfde Eerste Hulp teruggezien. Ondanks maximale inspanning trad geen herstel op en overleed zij. Bij obductie werd proximaal van de maagband een flinterdunne maagwand gevonden met daarin een perforatie. Tevens was er het beeld van peritonitis met vrij intra-abdominaal vocht. Beschouwing Als zich bij een patiënt met een maagband klachten voordoen zoals braken of pijn in het epigastrium of het linker hypochondrium (regio onder de ribben), kunnen die een eerste teken zijn van ernstige complicaties. Bij deze patiënten moet men snel tot nadere diagnostiek overgaan. De progressie naar ischemie en necrose kan zich namelijk voltrekken binnen enkele uren en elke tijdwinst in de diagnostiek van deze ernstige situatie is cruciaal. De hierboven besproken patiënten hadden allen acute buikklachten veroorzaakt door ischemie en necrose van de pouch als gevolg van verplaatsing ( herniatie ) van de maagfundus door de maagband naar craniaal. In de beschreven casussen werd niet adequaat gereageerd op deze klachten met ernstige consequenties voor de patiënten. maagband oesofagus pouch gevuld met contrastmiddel verbindingsslangen subcutaan poortsysteem FIGUUR 2 Röntgenslikfoto met oraal contrastmiddel bij een patiënt met een maagband, bij wie een deel van de maag naar proximaal door de band is geschoven. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1504 3

4 Leerpunten Huisartsen en medisch specialisten moeten alert zijn op ernstige complicaties bij patiënten die een maagband in de voorgeschiedenis hebben. Complicaties veroorzaakt door een maagband zijn vaak ernstig en kunnen levensbedreigend zijn wanneer ze niet op tijd worden herkend. Bij de complicaties gaat het vooral om pouchdilatatie en verschuiving van een deel van de fundus door de maagband, met als gevolg ischemie en necrose. Bij acute klachten is een slikfoto of CT-scan het eerst aangewezen onderzoek. Bij iedere twijfel aan de oorzaak van klachten bij deze patiëntengroep dient laagdrempelig laparoscopie of laparotomie te worden verricht. inspectie van de maag en voor een eventuele behandeling om progressie naar necrose en perforatie te voorkomen. Laboratoriumonderzoek kan aanwijzingen geven in de richting van peritonitis of dehydratie en elektrolytstoornissen. Een staande thoraxfoto en een buikoverzichtsfoto kunnen behulpzaam zijn bij het aantonen van vrij gas onder het diafragma bij een perforatie en geven goede informatie over de positie van de maagband. Bij acute pijn zijn ze echter niet als eerste aangewezen omdat in de eerste fase van ischemie en perforatie de thoraxfoto vaak foutnegatief is. Een slikfoto met gastrografine geeft goede informatie over de doorgankelijkheid van de maag en over een eventuele dilatatie van de pouch of herniatie van de maag door de maagband. 8 Bij iedere twijfel aan de oorzaak van de klachten moet CT worden verricht of dient men de maag rechtstreeks te inspecteren door middel van laparoscopie of laparotomie. Pouchdilatatie en necrose Bij een maagband wordt er net onder de gastro-oesofageale overgang een siliconen band geplaatst met aan de binnenkant hiervan, tegen de maag aan, een ballon. Opblazen van deze ballon via een subcutaan geplaatst poortsysteem beperkt de doorgang van oesofagus naar maag. Het maagdeel proximaal van de band wordt pouch genoemd. Pouchdilatatie is een toename van het maagcompartiment dat proximaal van de band is gelegen (figuur 2). Deze complicatie kan vroeg ontstaan, na enkele maanden, maar ook pas jaren na de operatie optreden, 3 en kan beschouwd worden als risicofactor voor het ontwikkelen van prolaps en strangulatie gevolgd door ischemie en necrose. 2,4 Door de fundus over de band heen aan de pouch te hechten, tracht men te voorkómen dat de fundus door de maagband naar proximaal schuift. 5 Diagnostiek Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn erg belangrijk in de diagnostiek van complicaties bij een patiënt met een maagband. De klachten waarmee dergelijke patiënten zich presenteren, zijn zeer uiteenlopend en aspecifiek en mogen niet worden onderschat. Typisch zijn progressieve klachten van zuurbranden, vooral bij liggen, en nachtelijk hoesten in het geval van een langzaam ontstane of milde herniatie. Men moet bedacht zijn op pouchdilatatie of herniatie van de fundus wanneer patiënten in korte tijd veel last krijgen van braken en pijn in het epigastrium of het linker hypochondrium. 6,7 Acute pijn en peritoneale prikkeling ontstaan bij ischemie en dit vindt men al geruime tijd voordat necrose en perforatie van de pouch of de maagwand optreden. Wanneer deze symptomen aanwezig zijn, hoeft men niet te wachten op verdere beeldvorming, maar moet direct een laparoscopie of laparotomie volgen voor Behandeling Patiënten met milde klachten, een pouch van geringe afmetingen en nog voldoende passage hebben meestal geen interventie nodig: de maag kan zich na leeglaten van de ballon goed herstellen (tabel). Dieetadviezen en maagzuurremmers verlichten de klachten meestal voldoende. Bij milde pouchdilatatie moet de maagband worden geleegd, maar deze hoeft niet acuut verwijderd te worden. Als er in de follow-up geen regressie van de pouch optreedt en de klachten niet verdwijnen, kan deze gedurende een electieve operatie worden gerepositioneerd. Pouchdilatatie gepaard met acute buikklachten is een indicatie om direct de maagband volledig te desuffleren en binnen enkele uren laparotomie of laparoscopie uit te voeren om progressie naar necrose en perforatie te voorkomen. 6 Indien hierbij aanwijzingen zijn voor ischemie van de pouch of van een gehernieerde fundus moet de maagband worden verwijderd. Bij de meeste patiënten zal hierdoor de bloedtoevoer herstellen. Als na verwijde- TABEL Beleid bij patiënten met een maagband die zich melden met klachten symptoom diagnostiek oorzaak behandeling vomitus, dysfagie, slikfoto, matige leeglaten maagband vage buikpijn eventueel CT pouchdilatatie en follow-up acute buikpijn slikfoto eventueel CT acute of ernstige pouchdilatatie leeglaten maagband; eventueel laparotomie/ laparoscopie acute buik eventueel CT ischemie of al perforatie leeglaten maagband; acute laparotomie/ laparoscopie 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1504

5 ren van de maagband de maagwand niet vitaal blijkt te zijn door irreversibele ischemische veranderingen of als er een perforatie wordt gevonden in een ischemisch deel van de maag, moet er een partiële maagresectie volgen. Dames en Heren, de ziektegeschiedenis van de beschreven patiënten illustreert de noodzaak tot waakzaamheid voor alle medische professionals die te maken krijgen met patiënten bij wie ooit een maagband is aangebracht. Hoewel acute herniatie van de maag via de maagband zeldzaam is, betreft het een ernstige complicatie die onmiddellijk behandeld moet worden. Huisartsen, eerste-hulpartsen en specialisten zullen in de toekomst steeds vaker geconfronteerd worden met patiënten met een maagband die zich aandienen met acute buikklachten en zij dienen de mogelijkheid van deze complicaties in de differentiële diagnose op te nemen. Voortvarend inzetten van aanvullende diagnostiek en aanvullende interventie is cruciaal in het voorkomen van levensbedreigende situaties. De bovenstaande patiëntencasussen laten ook zien dat kliniek, laboratoriumbevindingen en aanvullende diagnostiek zoals een slikfoto of CT-scan, niet altijd helpen bij de diagnose. Bij twijfel dient laagdrempelig een reoperatie te worden verricht ter exploratie van de maag en ter uitsluiting van ischemie en necrose. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 5 maart 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1504 > Meer op Literatuur 1 Seidell JC. Prevalence and time trends of obesity in Europe. J Endocrinol Invest. 2002;25: Chevallier JM, Zinzindohoué F, Douard R, Blanche JP, Berta JL, Altman JJ, et al. Complications after laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity: experience with 1000 patients over 7 years. Obes Surg. 2004;14: Niville E, Dams A. Late pouch dilatation after laparoscopic adjustable gastric and esophagogastric banding: incidence, treatment, and outcome. Obes Surg. 1999;9: Spivak H, Favretti F. Avoiding postoperative complications with the Lap- Band system. Am J Surg. 2002;184:31S-37S. 5 Kirchmayr W, Ammann K, Aigner F, Weiss HG, Nehoda H. Pouch dilatation after gastric banding causing gastric necrosis. Obes Surg. 2001;11: Landen S, Majerus B, Delugeau V. Complications of gastric banding presenting to the ED. Am J Emerg Med. 2005;23: Fischer G, Myers JA, Huang W, Shayani V. Gastric migration and strangulation after adjustable gastric banding. Obes Surg. 2008;18: Wiesner W, Schöb O, Hauser RS, Hauser M. Adjustable laparoscopic gastric banding in patients with morbid obesity: Radiographic management results, and postoperative complications. Radiology. 2000;216: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1504 5