Beleidsbepaling door eerstelijns verloskundigen: Wat speelt er mee?

Transcriptie

1 Beleidsbepaling door eerstelijns verloskundigen: Wat speelt er mee? Kennispoort, D. Daemers, E. van Limbeek, H. Wijnen, M. Nieuwenhuijze, R. de Vries

2 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen n.v.t. Onderzoek tot stand gekomen binnen aanstelling bij Academie Verloskunde (Zuyd)

3 Aanleiding De verloskundige bevordert fysiologie van zwangerschap, bevalling en kraambed De verloskundige handelt evidence-based evidence values cliënt klin. expertise vk Sackett et al (1996)

4 Aanleiding Offerhaus e.a. (2015): The intrapartum referral rate varied from 9.7 to 63.7 % (mean 37.8, SD 7.0) ( ) The wide variation between referral rates may not be explained by medical factors or client characteristics alone ( )

5 Onderzoeksvraag - Welke factoren beïnvloeden het klinisch redeneren en de besluitvorming van verloskundigen werkzaam in de eerste lijn? - Welke afweging maken verloskundigen tussen die factoren om tot een besluit te komen?

6 Methode Kwalitatief onderzoek Individuele diepte-interviews Vignette methode Think-aloud methode Semi-gestructureerde interview Thematische analyse

7 Vignettes Inhoud Fase 1 Zwangerschap GII, PI, 35 jaar, BMI 36, thans 28 weken zwanger, sectio i.a., verder geen bijzonderheden. Overname door gynaecoloog bij gebruikelijk - consult ivm sectio i.a. bij 30 weken. Reden: obesitas Kraambed Dag 2 pp: Cliënte is vaginaal bevallen en vraagt of je Fraxiparine wilt spuiten 2 Zwangerschap GII, PI, 32 jaar, BMI 32, thans 20 weken zwanger, cliënte van naburige praktijk. Thuisbevalling blijkt geen optie, terwijl dat haar wens is. Voelt zich niet serieus genomen. Vraagt overname en thuisbevalling 3 Partus GI,PO, 26 jaar, thans 40+3 weken zwanger. 1) Partner belt: mevr heeft weeën 2) Eerste bezoek verloskundige 3) 10 uur na eerste telefoontje (partogram) 2 1 3

8 Steekproef N 11 man - vrouw 1-10 Leeftijd 43.8 (28-54) Jaren ervaring 19,6 (2-32) Verloskundige opleiding Bachelor in midwifery 3 years - 4 years 5-4 Bachelor of science in midwifery 1 Master of science in midwifery 1 Deskundigheidsbevordering >1 dag >1 6 Bovenpraktijkse nevenfuncties Ja 7 Nee 4

9 Steekproef Karakteristieken van de praktijk regulier / caseload / integrale zorg aantal inschrijvingen per jaar aantal verloskundigen aantal inschrijvingen per verloskundige duur partusdienst werkuren per week (wel/niet clientgeb.) 9 /1 / / /10 98 (40-158) u/continue/8u u Praktijkpopulatie gemiddeld getypeerd als: opleiding laag gemiddeld hoog - mix ethniciteit autochtoon autochtoon - westers allochtoon autochtoon - westers en niet-westers all

10 Zwangere in haar sociaalmaatschappelijke context Kennisbronnen van de verloskundige Interprofessionele samenwerking Klinisch redeneren en besluitvorming Organisatie van de zorg de verloskundige als professional en als persoon

11 Regionale werkafspraken wat zijn nu de werkafspraken want die zijn natuurlijk heel erg regiogebonden Kennisbronnen van de verloskundige dat is ook gewoon een strikt beleid hier in de omgeving om die mensen poliklinisch te laten bevallen ( ) met een BMI van 32 om poliklinisch partus te adviseren en het is heel fijn dat je verschillende ziekenhuizen hebt en dat je mensen kunt adviseren ik zou dat daar doen en dat daar ( )

12 Wensen en behoeften van cliënten ja ik wil iedereen een kans geven op een natuurlijke mooie gezonde goeie bevalling, dat is mijn doel maar wat ik al zei Zwangere in haar sociaalmaatschappelijke context van als je daar medische interventie voor nodig hebt om om hm tevreden en goede ervaring te hebben en natuurlijk een gezond kind te krijgen ja dan hoort dat er ook bij en daarin ben ik diegene die dat moet begeleiden, die goede risicoselectie moet doen, ja ik hoop dat iemand zich verbindt aan mij in de zwangerschap en tijdens de bevalling, dat iemand vertrouwen in me heeft en hm dat we samen gewoon ja de juiste keuzes maken en dat het gewoon goed en veilig verloopt

13 Wensen en behoeften van cliënten dat vertel ik dan aan de mensen luister he Zwangere in haar sociaalmaatschappelijke context gezien je BMI zou dat en dat en dat de richtlijn zijn wat vind je daarvan? Dat vraag ik gewoon, wat wil je daarmee? Bij een BMI van 40 zeg ik luister he gezien de richtlijn zou jij ook overgenomen moeten worden door de tweede lijn en dan gaan twee mensen die gaan en dan zeggen ze oh oke prima en de ander zegt dan nou ik heb daar geen behoefte aan ik voel me gezond ik ben gezond ik ben zwanger ik ga niet naar de gynaecoloog, wil ik niet nou dan gaan we daarover in gesprek ga ik ook niet overleggen met de gynaecoloog ga ik ook uitleggen wat de risico s zijn bij een BMI tenminste wat daar over gedacht wordt wat de risico s zijn ( )

14 Wensen en behoeften van cliënten ik denk dat ik het meer intuitief doe, ja en dan doe ik het meer ik ken die dames die heb ik in de zwangerschap gezien. Dan doe je het Zwangere in haar sociaalmaatschappelijke context intuitief: wat voor type is dit? Hm ik kijk naar de situatie als ze aan het bevallen zijn hm ik proef ook wel een beetje van wat mogelijk is. nee wij proberen ons wel gewoon aan de richtlijnen te houden he en uhm daarmee voorkom je ook dit soort situaties he je zit in de verloskundige kring maar je wil toch allemaal gewoon ja een beetje op dezelfde manier uhm omgaan met patiënten het moet niet zo zijn dat patiënt kan gaan shoppen he en denkt van nou ik kan bij die praktijk wel thuis bevallen en ik denk als je je grenzen gaat verleggen waar stop je op een gegeven moment he dus je moet ook voor jezelf gewoon duidelijke grenzen

15 1. Visie op fysiologie de verloskundige als professional en als persoon 2. Visie op organisatie van zorg/innovatie 3. Ervaring 4. Intuïtie / gevoel 5. Attitude in samenwerking 6. Persoonlijke karaktertrekken, gevoelens en omstandigheden

16 1. Visie op fysiologie als mensen gewoon natuurlijk bevallen de verloskundige als professional en als persoon en dat op een hele fijne manier doen en er goed op terugkijken, daar doe je het voor Overeenkomsten ts verloskundigen - Gesprek aangaan bij onterechte overname - Laagdrempelige zorg, informatie en ondersteuning - Afweging tijd vs draagkracht moeder bij trage ontsluiting - Eerstelijns interventies dp: wisselende houdingen, bad, massage

17 1. Visie op fysiologie Verschillen ts verloskundigen: - Toepassing van fysiologie ondersteunende zorg - Risicoperceptie en beleid - Goedkeuren, uitvoeren en afwijken van richtlijnen en aangaan discussie - Actief nastreven thuisbevalling - Kritisch over eerstelijns interventies Dilemma s: - tijdgeest, - invloed van media de verloskundige als professional en als persoon

18 2. Visie op organisatie van zorg/innovatie En we hebben nu ook nog een overleg dat is nieuw met de gynaecologen waarbij ze multidisciplinair zitten bij mensen die speciale wensen hebben ( ) en dat soort dingen worden nu wat duidelijker besproken. Dus dat ook, weet je met name om als mensen nergens gehoor vinden dat ze zich dan aan zorg gaan onttrekken en dat willen we eigenlijk voorkomen en dus dan kunnen we misschien kijken van wat kunnen we bieden en het is opvallend want we hebben nu twee vrouwen gehad met sectio in de anamnese dat ze uiteindelijk zich gehoord voelen en gewoon in het ziekenhuis gaan bevallen dat iedereen casemanager is zeg maar van een van de cliënten dus dat je toegewezen wordt. Maar dan krijg je wel een andere dimensie van zorg en contact, je leert iemand echt wel kennen, en en je gaat iemand echt voorbereiden op de bevalling en met ze ze gaan je daarin ook wat meer toevertrouwen

19 3. Ervaring op een gegeven moment hadden we de verloskundige als professional en als persoon ontzettend veel verwijzingen voor pijnbestrijding vroegen we ons af hoe kan dat nou? ( ) tijdje zijn we heel erg bezig geweest met active support of labour: bij iedereen de vliezen breken bij 3-4 cm en ik denk van ja logisch he die mensen zijn net in partu het is allemaal spannend en die hebben dan weeen om de 3-4 minuten bij 3-4 cm en je breekt de vliezen en ineens komen ze in een stroomversnelling, mensen schrikken zich kapot, geen wonder dat ze pijnbestrijding willen dus dat doen we niet meer ja ik heb een aantal slechte ervaringen met schouderdystocie dus daar ben ik heeel erg op gebrand. 4. Intuïtie / gevoel

20 5. Attitude in samenwerking dan zou ik overlegd hebben met de gynaecoloog ( ) mag ik het nog aankijken of willen jullie haar toch al ter overname hebben? de verloskundige als professional en als persoon bijvoorbeeld de richtlijn diabetes he alleen al de verschillende referentiewaarden, maakt mij in ieder geval duidelijk dat het gewoon helemaal niet zo zeker is wat we daar van moeten vinden, en dat als een gynaecoloog dat tegen mij heel stellig zegt: deze mevrouw heeft diabetes en het is overname, dan zeg ik: ja maar zo stellig is het niet hier zit ruimte in en deze mevrouw die heeft een speciale wens en die wil het wel graag op die manier, kunnen we dat niet samen doen? ( ) ik probeer het iedere keer ik ben iemand van compromissen en van heh, ik ben beschouwend, hm ik vind het belangrijk dat mensen tevreden zijn, ik ga niet heel veel weerstand oproepen of zo of conflicten aan, beweeg altijd een beetje mee

21 6. Persoonlijke karaktertrekken, gevoelens en omstandigheden hele pittige dienst heb en ik ben dan bijna op de verloskundige als professional en als persoon het eind van mijn dienst dan is mijn waarnemingsvermogen iets anders, en eh dat neem ik wel mee tot nu toe heeft dat nog nooit geresulteerd in dat ik achteraf dacht van weet je, je had gewoon naar bed gemoeten, je had een collega moeten vragen dus geduldig en uhm ja ik denk dat dat wel belangrijkste is dat ik eindeloos veel geduld heb met van alles en nog wat Ja, dus je neemt je eigen gemoedstoestand mee en de dingen die je heel spannend vindt, die neem je ook mee.

22 we hebben ook mensen die bijvoorbeeld drie keer bevallen zijn, echt een trauma aan over hebben gehouden die laten we ook altijd al een keer in het ziekenhuis gewoon zien voor een gesprek en dan maakt de gynaecoloog ook echt in een dossier aantekeningen en die mensen voelen Interprofessionele samenwerking zich daar dan toch wel in gesteund ( ) gewoon het feit al dat ze zich gehoord voelen dat werkt echt uhm in de praktijk wel heel goed ja we hebben een heel klein team, en we hebben 1keer per twee weken werkoverleg, vrij uitgebreid meestal waarin we niet de reguliere casussen bespreken maar wel de bijzonderheden en de beleidsdingen en ( ) dat we korte lijntjes hebben, dat we heel makkelijk alles met elkaar kortsluiten ( ) En dat je eigenlijk bij alle zorg altijd wel allemaal betrokken bent. Ja wij hebben een collega die het soms wat lastiger vindt en de afspraak is gewoon duidelijk dat we de thuisbevalling open laten en diegene die de verantwoordelijkheid draagt beslist tijdens de bevalling of die het ook echt aandurft of niet en anders moet die zelf de beslissing nemen en aan die mevrouw uitleggen waarom het toch niet gaat lukken

23 als jij op de eerste verdieping bevalt en jij gaat ruim vloeien bijv dan gaan we in jouw situatie wel eerder de ambulance bellen, we geven je minder tijd daarvoor Organisatie van de zorg bij ons is het boven de 100 kg ( ) als ze in een flat wonen zonder lift ze moeten op de benedenverdieping bevallen bij ons, dat is de afspraak hier in de regio vanwege het tillen van de ambulance als je een echo maakt vind ik dat je de echo op inhoudelijke zaken moet maken en niet omdat het leuk is om de baby gezien te hebben dat vind ik geen kwaliteit( ) ik ga minder kwaliteit bieden uit concurrentieoverweging soms neem je ook het tijdstip misschien mee in een bepaald beleid ( )of het weekend of ( ) of woon je ergens uhm nog een kwartier rijden he dus dat neem je ook mee in je beleid

24 Interprofessionele samenwerking Zwangere in haar sociaalmaatschappelijke context Klinisch redeneren en besluitvorming de verloskundige als professional en als persoon

25 Conclusie Interprofessionele samenwerking Zwangere in haar sociaalmaatschappelijke context Klinisch redeneren en besluitvorming de verloskundige als professional en als persoon De verloskundige als instrument voor het bevorderen van de fysiologie

26 Beleidsbepaling in eerstelijns zorg: Wat speelt er mee? Bedankt voor uw aandacht!