THEMA INSULINETHERAPIE EN ANDERE OPTIES. april jaargang 9 ISSN MAGAZINE VOOR EN DOOR DIABETESTEAMS IN NEDERLAND

Transcriptie

1 MAGAZINE VOOR EN DOOR DIABETESTEAMS IN NEDERLAND 34 april 2010 jaargang 9 ISSN THEMA INSULINETHERAPIE EN ANDERE OPTIES Samen op pad Diabeteseducatie tijdens een stevige wandeling Nieuwe waarden HbA1c Van percentage naar mmol/mol Insulinetherapie Kwaliteit van leven bij hoogbejaarden Niek Sniekers Kwaliteitsprijs Diabeteszorg 2009 DEZE UITGAVE WORDT MOGELIJK GEMAAKT DOOR NOVO NORDISK B.V.

2 DS COLOFON DS REDACTIONEEL DiabeteSpecialist is een uitgave van Novo Nordisk B.V. DiabeteSpecialist is ook online: via kunt u alle uit gaven vanaf december 2001 bekijken en zoeken op onderwerp en auteur. DiabeteSpecialist wordt samengesteld door een onafhankelijke redactie. De in deze uitgave geventileerde meningen hoeven niet overeen te komen met die van de uitgever of de redactie. Doelgroep DiabeteSpecialist verschijnt viermaal per jaar en richt zich op internisten, kinderartsen, huisartsen met speciale belangstelling voor diabetes mellitus, diabetesverpleegkundigen en praktijkverpleegkundigen. Diëtisten van een diabetesteam komen in aanmerking voor een abonnement, uitsluitend op het adres van het ziekenhuis waar zij werkzaam zijn. Abonnement schriftelijk aanvragen Een abonnement op DiabeteSpecialist is gratis. Onder vermelding van uw adresgegevens (werkadres) en uw functie schriftelijk aan te vragen bij: Novo Nordisk B.V. secretariaat DiabeteSpecialist postbus 443, 2400 AK Alphen a/d Rijn fax (0172) specialist@novonordisk.com Redactiecommissie dr. Bob Michels, internist/eindredacteur dr. Simon Verhoeven, huisarts/eindredacteur Ida Wijsman-van Hummel, diabetesverpleegkundige Redactie-adres en productie Herbschleb & Slebos postbus 28011, 3828 ZG Hoogland telefoon (033) fax (033) gh@xs4all.nl Fotografie Pagina 1-6, 8-14, 16-26, 27 (boven) Herbschleb & Slebos Pagina 7 Siebe Baarda Pagina 27 (onder) R.G. van der Wal Druk Drukkerij Groen ISSN EXTRA SNELCODE De snelcodes onderaan de pagina leiden u naar extra informatie of uitgebreide versies van artikelen op internet. DiabeteSpecialist: meer interactie tussen drukwerk en website Toen het papieren kwartaalblad DiabeteSpecialist in december 2001 voor de eerste maal verscheen, bestond er wel internet, maar de sterke groei van toepassingen en het belang daarvan dateert van de laatste jaren. Reden genoeg om ook de website van DiabeteSpecialist aan een kritische blik te onderwerpen en te vernieuwen. De aan het blad gekoppelde website is nu totaal vernieuwd. De oude versie begon wat gedateerd te raken: er was weinig integratie en interactie mogelijk. De nieuwe website kent veel meer opties, onder andere een betere zoekfunctie, gemakkelijk aanklikbare links (die veel andere nuttige informatie snel toegankelijk maken) en de bundeling van informatie over één onderwerp in verschillende dossiers. De artikelen van DiabeteSpecialist komen op de site, zoals altijd al gebeurde. Daarnaast zijn er op de website achtergrondartikelen, die in de papieren versie alleen als kort abstract verschijnen. De website biedt ook nog eens de mogelijkheid extra beeldmateriaal (protocollen, tabellen, beslisbomen, foto s en andere illustraties) te plaatsen en indien van toepassing gemakkelijk printbaar te maken. Om snel van het blad naar internet te komen zullen wij zogenaamde snelcodes invoeren in de papieren versie, waarmee artikelen op de site makkelijk zijn te vinden, zonder ellenlange url s. Kortom, er is een grote operatie in gang gezet die als doel heeft meer interactie, snel toegankelijke informatie en dossiervorming. Natuurlijk zal het in het begin wel even wennen zijn en misschien zijn er bij de start nog een paar onvolkomenheden, maar het lijkt een mooie stap vooruit! Deze nieuwste DiabeteSpecialist gaat vooral over de praktijk van alledag bij insulinetherapie. De acute vragen in de diensten, de problemen bij ernstige obesitas en de afweging bij hoogbejaarden. Maar ook wordt ingegaan op valkuilen bij interpretatie van glucosedagcurves. En er is meer: hoe staat het met de nieuwe behandelopties als GLP-1 analogen en wat betekent de conversie van de HbA1c-waarden van percentage naar mmol/mol? Kortom, een praktisch nummer, waarbij u als nieuwtje ook nog eens extra kunt oefenen met de casuïstiek op internet, mede aan de hand van protocollen voor hypo- en hyperglykemie. Verder in deze DiabeteSpecialist en op de website meer uitleg over de vernieuwingen binnen het DIEP-programma. Veel lees- en ook veel web-plezier! Namens de redactie, Simon Verhoeven W meer weten? Kijk op verhoeven@langerhans.com 2 APRIL 2010 DiabeteSpecialist 34 SNELCODE 3401

3 DS INHOUD THEMA INSULINETHERAPIE EN ANDERE OPTIES 4 DS reportage Diabetesteam Wilhelmina Ziekenhuis Assen trekt de wandelschoenen aan: Veel mensen met diabetes zijn bang voor hypo s en daarmee ook huiverig om in beweging te komen. Daarom organiseren wij iedere maand een wandeltocht voor onze patiënten. Het mooie is dat de deelnemers ontspannen met elkaar en met ons als behandelaars kunnen praten in een informele sfeer. Je komt dan ook meer tot een gesprek en je hoort dingen die je tijdens een gewoon consult nooit te weten zou komen. Onze loopgroep draagt bij aan de acceptatie van diabetes en de mensen krijgen er zeker ook meer zelfvertrouwen door. Verder in dit nummer 7 DIEP: na de DESG-prijs enthousiast verder! Annette Ovink en Nicolaas Schaper 12 Een BMI 35 kg/m 2 en insuline: wat is zinvol? Nanno Kleefstra en Henk Bilo 15 Drie genomineerden voor Niek Sniekers Kwaliteitsprijs Diabeteszorg Hoogbejaarden en insulinetherapie: kwaliteit van leven, risico s en valkuilen Simon Verhoeven en Ruut Bianchi 21 Tien jaar DIT: voor optimale diabeteszorg in de eerstelijn 22 Diabeter: andere zorg voor een toekomst zonder complicaties Guus Herbschleb 23 Kidz&ko: Brabantse samenwerking voor goede kinderdiabeteszorg Guus Herbschleb 24 MIND: versterkt emotionele spieren om diabeteslast beter te kunnen dragen Guus Herbschleb 25 Bestellen uit de boekenkast van DiabeteSpecialist 26 Kort nieuws 8 Acute glykemische ontregeling Jan Palmen, kaderhuisarts diabetes mellitus Heerlen: Tijdens vrijwel elke dienst op de huisartsenpost krijgen dienstdoende huisartsen te maken met hulpvragen over acute glykemische ontregelingen bij diabetespatiënten. Het beleid over de adviezen, die al dan niet telefonisch worden gegeven, verschilt nogal. Door gebrek aan kennis kunnen verkeerde adviezen worden gegeven en levensbedreigende situaties niet als zodanig worden ingeschat. De huisartsenpost NightCare koos voor het opleiden van telefoonartsen en het ontwikkelen van protocollen. 10 Incretines bij diabetes mellitus type 2 Mireille Serlie, internist-endocrinoloog Academisch Medisch Centrum Amsterdam: Het farmacologisch verhogen van de circulerende GLP-1 spiegels heeft naast de effecten op het glucosemetabolisme ook effecten op de eetlust, waarbij een klinisch significant gewichtsverlies wordt geïnduceerd. Klachten van misselijkheid treden redelijk frequent op na starten met therapie met GLP-1 agonisten, maar persisteren slechts in een klein percentage van de patiënten. 14 Lastige curves bij insulinetherapie Rob Verhoeven, internist Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn, en Marjolein van der Leeden, diabetesverpleegkundige Sleeuwijk: In iedere praktijk komt het regelmatig voor dat de behandelaar niet begrijpt waarom de dagcurves van de bloedglucose en het HbA1c anders zijn dan verwacht. De altijd regelmatig en goed ingestelde patiënt met een mooi HbA1c en fraaie dagcurves komt ineens met onverklaarbare veranderingen. Of de patiënt heeft al direct na de diagnose problemen om een goede glucoseregeling te bereiken. Soms ook bestaat er een discrepantie tussen de glucosewaarden in het bloed en het HbA1c. 16 Nieuwe waarden HbA1c: procent wordt mmol/mol Robbert Slingerland en Cas Weykamp, klinisch-chemici in Zwolle en Winterswijk: Het meten van het HbA1c vormt een belangrijk onderdeel van de begeleiding van mensen met diabetes. De vertrouwde HbA1c-percentages zullen in de loop van dit jaar worden vervangen door nieuwe (veel grotere) getallen (mmol/mol). Dit is op internationaal niveau besloten. In Nederland houdt een Landelijke Stuurgroep onder auspiciën van de Nederlandse Diabetes Federatie zich bezig met de implementatie en de informatievoorziening. 18 Basaalbolusschema wel of niet in de eerstelijn? Bas Houweling, huisarts Sleeuwijk, en William van Houtum, internistendocrinoloog Spaarne Ziekenhuis Hoofddorp: De laatste jaren is insulinetherapie bij patiënten met diabetes type 2 steeds meer gemeengoed geworden in de eerstelijn. Mede door deze ontwikkeling, maar ook omdat steeds meer relatief jonge patiënten met een meer onregelmatige leefstijl overgaan op insulinetherapie, wordt de vraag naar intensieve insulineschema s (viermaal daags) groter. De vraag rijst of het altijd wenselijk is dat de huisarts en de praktijkondersteuner dit op grotere schaal zullen gaan doen. Volgende DiabeteSpecialist juni 2010 De volgende DiabeteSpecialist verschijnt op 8 en 10 juni 2010 tijdens het 6e Langerhans Symposium met als thema Diabetes en leefstijl: dweilen met de kraan open? (zie pagina 27). Ongezond leven wordt steeds normaler gevonden, waardoor het voor patiënt en hulpverlener moeilijker wordt om tot een structurele verbetering te komen. Dé grote vraag voor de hulpverlener is: wie is nu echt verantwoordelijk en welke aanpak heeft de meeste zin? DiabeteSpecialist 34 APRIL

4 DS THEMA REPORTAGE Samen op pad Diabeteseducatie, gezelligheid en een goed gesprek tijdens een stevige wandeling REPORTAGE GUUS HERBSCHLEB Hoe bevorder je als behandelaar dat mensen met diabetes mellitus méér gaan bewegen? Het antwoord is eigenlijk verbluffend eenvoudig: organiseer op gezette tijden een wandelochtend en loop als arts, diabetesverpleegkundige en diëtist zelf mee. Goed voor ieders gezondheid, terwijl er ook tijd is voor groepseducatie en een persoonlijk gesprek. Het diabetesteam van het Wilhelmina Ziekenhuis in Assen trekt vanaf vorig jaar september zelf ook de wandelschoenen aan onder het motto Samen op pad. Het is een winterse en witte dinsdagochtend in februari als zeven mensen met diabetes in alle vroegte bij elkaar komen in een zaaltje in Rolde. Zij worden met koffie en thee ontvangen door diabetesteamleden van het Wilhelmina Ziekenhuis in Assen: internist Rob Gonera, diabetesverpleegkundige Letty de Graaf en diëtist Ina Suurd-Liebe. Twee deelnemers komen niet opdagen, wellicht ontmoedigd door sneeuw, gladheid of... toch uit angst voor het onbekende? Rob Gonera heet iedereen van harte welkom en legt uit dat vandaag gekozen is voor het thema voeten. Tijdens de wandeling zullen de deelnemers af en toe een korte stop maken om een aantal vragen over dat onderwerp te beantwoorden. Voordat de deelnemers zich begeven op de rustieke Rolder Es-route, meten zij hun bloedglucose en pakken ze zonodig een extra koekje of een boterham. Er worden drie kleine groepjes geformeerd, elk bestaande uit een behandelaar en twee of drie deelnemers. Dan gaat de ploeg samen op pad naar het eerste doel: de twee hunebedden van Rolde. Vorig jaar juni ontstond in Assen het idee om deze loopgroepen te organiseren, vanuit een behoefte om zaken eens anders dan anders aan te pakken. Diabetesverpleegkundige Letty de Graaf vertelt: In september zijn we daadwerkelijk begonnen en nu is er iedere maand een wandeling met zo n tien tot twaalf personen. Belangstellenden hebben het recht om drie keer mee te lopen. Het mooie is dat de deelnemers ontspannen met elkaar en met ons als behandelaars kunnen praten in een informele sfeer. Je komt dan ook meer tot een gesprek en je hoort soms dingen die je tijdens een gewoon consult nooit te weten zou komen. Zo ontdekte ik waarom een vrouw weinig aan beweging toe kwam: haar man had een slechte gezondheid, was aan huis gekluisterd, waardoor de vrouw het moeilijk vond om er alleen op uit te gaan. Hunebed Na twintig minuten lopen bereikt de groep de hunebedden van Rolde, een prachtige plek voor het eerste moment van diabeteseducatie. In drie groepjes worden vragen gesteld en behandeld. Vragen als: kun je nieuwe schoenen het beste s ochtends of s middags kopen, hoe moet je de nagels van je tenen knippen, is het verstandig om thuis op blote voeten te lopen? Bij andere wandelingen zijn er de thema s insulinebehandeling en voeding. Jan Stevens loopt vandaag voor de tweede keer mee. Hij heeft vanaf 1985 diabetes en gebruikt sinds vier jaar een 4 APRIL 2010 DiabeteSpecialist 34

5 Wie zijn diabetes niet accepteert, loopt steeds te foeteren, staat niet open voor de juiste behandeling en is niet ontvankelijk voor adviezen. Maar wie in een ontspannen sfeer andere mensen met diabetes ontmoet, ontdekt dat hij niet alleen is en dat er heel veel mogelijk is, óók met je diabetes. insulinepomp. Lange tijd was hij als postbode voor TNT voldoende in beweging, maar sinds zijn pensionering is hij wat minder actief: Ik woon in Norg vlakbij een bos en met voldoende mogelijkheden om te wandelen, maar ik moet bekennen dat ik er toch weinig aan toe kom. Deze wandelgroep is dus een mooie stok achter de deur, je maakt een afspraak om mee te gaan en die moet je dan nakomen. Wij kunnen hier ervaringen uitwisselen en van elkaar leren: iedereen heeft zo zijn eigen manier om met de diabetes om te gaan. Het lijkt me leuk om contact te houden met andere deelnemers en wellicht zelf een loopgroepje voort te zetten. Zelfstandige wandelgroep Veel diabetespatiënten die drie keer zijn mee geweest met de behandelaars van het Wilhelmina Ziekenhuis, besluiten daarna inderdaad om als zelfstandige wandelgroep door te gaan. Letty de Graaf sinds kort met pensioen vindt het leuk zich ook bij die groepen aan te sluiten: Deze wandelingen worden steeds door een ander lid van de groep georganiseerd, zodat je op verschillende plekken komt. Dankzij de looptochten leren de wandelaars in te zien wat beweging doet met hun bloedsuikers, zodat zij de juiste voorzorgsmaatregelen kunnen nemen. Er zijn nog steeds veel mensen met diabetes bang voor hypo s en daarmee ook huiverig om in beweging te komen. Met ons project Samen op pad proberen wij deze mensen te stimuleren om mee te doen, maar zonder dwang. Het blijkt in de praktijk heel moeilijk om iemand die écht niet meewerkt, aan te sporen tot beweging. Je moet wel zelf het belang ervan inzien en zelf willen. Een aantal mensen doet ook zelf al aan beweging, maar vindt het gewoon gezellig om zich bij de loopgroep van het Wilhelmina Ziekenhuis aan te sluiten, zoals Grietje Dries, die 35 jaar diabetes heeft: Ik vind het leuk om mee te gaan en ik leer er altijd weer nieuwe dingen bij, zoals vandaag over de voeten, en andere keren over insuline spuiten en spuitplekken. Zelf wandel en fiets ik ook, maar het is toch wel heel bijzonder om met je eigen dokter, verpleegkundige en diëtist een paar uur te mogen optrekken. Als mijn bloedsuikers door de wandeltocht erg laag worden, kunnen zij me meteen vertellen wat ik in het vervolg wel of niet moet doen. Na een aantal stops onderweg bereikt de groep aan SNELCODE 3402 DiabeteSpecialist 34 APRIL

6 DS THEMA REPORTAGE het eind van de ochtend weer het zaaltje in Rolde, waar de koffie nu extra lekker smaakt en de wandeling wordt geëvalueerd. Alle vragen van onderweg worden nog eens doorgenomen en er ontstaat een levendige discussie als de antwoorden daartoe aanleiding geven. Zelfvertrouwen Volgens diëtist Ina Suurd wordt de loopgroep bijzonder gewaardeerd, al moeten sommige mensen even over de drempel worden geholpen: Wie lange tijd geen sport heeft beoefend of zelfs niet heeft bewogen, kan onzeker worden over de schommeling van de bloedglucosewaarden. Maar als ze eenmaal de stap hebben gezet om mee te gaan en de wandeling wordt een succes, dan zie je ze glimmen van trots. De mensen krijgen er dus zeker meer zelfvertrouwen door. Onze loopgroep draagt ook nog bij aan de acceptatie van diabetes, is de vaste overtuiging van Letty de Graaf. Veel mensen hebben er nog steeds problemen mee om hun diabetes te accepteren. Dat heeft altijd invloed op de wijze waarop zij met hun aandoening omgaan. Wie zijn diabetes niet accepteert, loopt steeds te foeteren, staat niet open voor de juiste behandeling en is niet ontvankelijk voor adviezen. Maar wie in een ontspannen sfeer andere mensen met diabetes ontmoet, ontdekt dat hij niet alleen is en dat er heel veel mogelijk is, óók met je diabetes. In onze wandelgroep is iedereen hetzelfde. Iemand zei eens tegen me: wat héérlijk dat er hier geen vragen worden gesteld waarom je je bloedglucose meet, of waarom je ineens iets moet eten. Alles is hier zo vanzelfsprekend, je kunt jezelf zijn en iedereen begrijpt elkaar. < Andere activiteiten van het Wilhelmina Ziekenhuis Assen Naast het succesvolle project Samen op pad, dat hier uitgebreid wordt beschreven, zijn ook andere activiteiten van het Wilhelmina Ziekenhuis Assen vermeldenswaard. Elektronisch Patiënten Dossier In het Wilhelmina Ziekenhuis Assen wordt gewerkt met een bijzonder goed ontwikkeld Elektronisch Patiënten Dossier. Rob Gonera, internist: Samen met onze afdeling Informatie & Automatisering hebben wij een EPD ontwikkeld, dat ook heel handig is bij het jaarlijks periodiek onderzoek van diabetespatiënten. Streef- en controlewaarden kunnen worden ingevoerd, met natuurlijk onze eigen conclusies daarbij. Tijdens het consult met de patiënt is het mogelijk met één druk op de knop een rapportagebrief te genereren ten behoeve van de huisarts. Vorig jaar hebben wij onze gegevens ook gezonden aan het Diabetes Kenniscentrum in Zwolle. Wij waren het eerste ziekenhuis in de regio dat in staat was dezelfde gegevens aan te leveren als de huisartsen. Wij krijgen eenmaal per jaar spiegelinformatie uit Zwolle, die wij met de huisartsen kunnen bespreken. Mogelijk is dit een stimulans voor andere ziekenhuizen om het EPD op dezelfde manier in te richten. Samenwerking met huisartsen Om de drempels tussen eerste- en tweedelijn te verlagen zijn er goede transmurale werkafspraken in de regio. Rob Gonera: Je kunt werkafspraken hebben, maar je moet die afspraken natuurlijk ook nákomen. Acht keer per jaar beleggen wij in de verschillende regio s van Drenthe een bijeenkomst in een horecagelegenheid voor partijen van het ziekenhuis en de huisartsenpraktijken. Aan de hand van casuïstiek wordt besproken hoe huisartsen een steeds grotere rol kunnen spelen bij de behandeling van diabetes, inclusief het instellen op insuline. Over en weer kunnen wij informatie uitwisselen en adviezen geven. Tweemaal per jaar zijn er ook spiegelinformatie-avonden, waarbij patiëntgegevens van huisartsen worden vergeleken met die van het ziekenhuis. Medisch Centrum Wilhelmina Het Medisch Centrum Wilhelmina (MCW) is een samenwerkingsverband tussen het Wilhelmina Ziekenhuis Assen en diverse medisch specialisten. In het MCW zijn enkele themapoliklinieken gevestigd, die zich onderscheiden door een multidisciplinaire aanpak. Het grote voordeel voor de patiënt is dat alle noodzakelijke onderzoeken in één bezoek worden uitgevoerd. Op deze wijze is snel een diagnose te stellen en kan ook snel een behandelplan worden opgesteld. Voorbeeld is de Obesitaskliniek van het MCW, waar zwaarlijvige patiënten in een gestructureerd programma adviezen krijgen. Na screening en toelating worden zij begeleid door een internist, diëtist, obesitasverpleegkundige en een psycholoog. Het programma duurt twee jaar: het eerste jaar is gericht op gewichtsverlies, het tweede jaar op behoud van het nieuwe (lagere) gewicht. Doelstelling is een gewichtsverlies van tien procent en een blijvend gezondere leefstijl. W meer weten? Kijk op > Obesitaskliniek MCW 6 APRIL 2010 DiabeteSpecialist 34

7 EXTRA SNELCODE DIEP: na de DESG-prijs enthousiast verder! Drs. Annette Ovink internist en eindredacteur DIEP Prof.dr. Nicolaas Schaper hoofdredacteur DIEP Het Diabetes Interactief Educatie Programma ontving in november de eervolle DESG-Educatieprijs Dat is voor betrokkenen geen reden op de lauweren te rusten: gesteund door onderzoek naar verbetermogelijkheden is de eerste inhoudelijke uitbreiding nu online. AUTEURS A.H.O.D. OVINK, INTERNIST NP, EINDREDACTEUR DIEP; N.C. SCHAPER, HOOFD AFDELING ENDOCRINOLOGIE/DIABETES, HOOFDREDACTEUR DIEP; E. HEINRICH EN R. CRUTZEN, ONDERZOEKERS VAKGROEP GEZONDHEIDSBEVORDERING, UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM MAASTRICHT In het juryrapport wordt DIEP onder meer geroemd vanwege de toegankelijkheid, lay-out en inhoud. De nieuwe versie biedt nog meer, zoals te zien is in bijgaand kader. Hieronder gaan wij in op de reden en de aard van de veranderingen. Inhoud en functionaliteiten van DIEP worden periodiek afgestemd op de behoeften van (potentiële) gebruikers: mensen met diabetes type 2 diabetes (DM2) en hun zorgverleners in de eerstelijn. Dat gebeurt op basis van richtlijnen en literatuur, onderzoek door de vakgroep Gezondheidsbevordering van de Universiteit Maastricht, feedback van gebruikers via suggesties@diep.info en in overleg met een multidisciplinaire Klankbordgroep. In 2009 is onderzoek gedaan onder de primaire doelgroep: mensen met DM2. Eerst is onderzocht welke persoonskenmerken samenhangen met het al dan niet gebruiken van DIEP. Vervolgens is bestudeerd hoe de doelgroep gebruik maakt van DIEP en in welke mate het programma aansluit bij de educatiebehoeften. De resultaten staan in de uitgebreidere online-versie van dit artikel. Uit dit onderzoek en uit feedback van zorgverleners bleek onder meer een belangrijke behoefte snel bij specifieke onderwerpen te kunnen komen. Medio 2009 kwam de gebruiksaanwijzing al onder een HELP-knop (met extra tips in de printversie). Nu is een sitemap toegevoegd met links naar alle onderwerpen. Steeds meer gebruikers hebben al vele jaren DM2. Onder hen zijn meer mensen die op insuline overgaan en complicaties ontwikkelen dan in de oorspronkelijke doelgroep van DIEP: mensen met recent vastgestelde DM2. Dit gegeven bepaalde de keuze voor uitbreiding met een module over de overstap van tabletten naar insuline, en verdieping van de inhoud met betrekking tot complicaties. Als eerste is gekozen voor neuropathie: een nog te weinig herkende maar potentieel invaliderende complicatie. De module Meer over neuropathie is vooral bedoeld voor mensen die al neuropathie hebben, en volgt dan ook op de gewone infoschermen over neuropathie. De inhoud van beide nieuwe modules berust mede op de uitkomsten van interviews met patiënten en met eerstelijns zorgverleners. DIEP is ook geactualiseerd met betrekking tot de fysio- logische rol van incretines en de behandeling met GLP-1 analogen en DPP-4 remmers. In het ABC is onder HbA1c een link geplaatst naar (de inhoud over het HbA1c wordt binnenkort aangepast). Met diverse partners wordt gewerkt aan verdere ontwikkeling van DIEP, met meer interactiviteit en profilering van de gebruiker. Een mooi en gelauwerd programma is prettig voor de gebruikers, maar voor implementatie als hulpmiddel bij zelfmanagementeducatie is meer nodig. Daarom is een cursus voor zorgverleners gestart: DIEP@ work. In de twee geaccrediteerde bijeenkomsten is ook in brede zin aandacht voor educatie in de dagelijkse praktijk. Belangstellenden kunnen hiervoor contact opnemen met Ruud van Loo (rvloo@its.jnj.com). Zo groeit DIEP, dankzij voortdurende aanpassing aan de vastgestelde wensen en behoeften van mensen met DM2 en hun zorgverleners, in zijn functie als educatief programma ter stimulering en ondersteuning van zelfmanagement. < W meer weten? Kijk op Nieuw op Inhoudelijk module Meer over neuropathie module Over op insuline update m.b.t. incretines en GLP-1-therapie Functioneel sitemap met links naar alle onderwerpen actuele gebruiksaanwijzing (printversie) annette.ovink@diep.info SNELCODE 3403 DiabeteSpecialist 34 APRIL

8 DS THEMA INSULINETHERAPIE EN ANDERE OPTIES EXTRA SNELCODE Acute glykemische ontregeling bij diabetespatiënten tijdens avond-, nacht- en weekenddienst Foto met dank aan Huisartsenpraktijk A.D. de Boer, Oss. Tijdens vrijwel elke dienst op de huisartsenpost krijgen dienstdoende huisartsen te maken met hulpvragen over acute glykemische ontregelingen bij diabetespatiënten. Het beleid over de adviezen die al dan niet telefonisch worden gegeven, verschilt nogal. Door gebrek aan kennis kunnen verkeerde adviezen worden gegeven en levensbedreigende situaties niet als zodanig worden ingeschat. De huisartsenpost NightCare in Heerlen onderkende deze tekortkoming en koos voor het opleiden van telefoonartsen en het ontwikkelen van protocollen over hyper- en hypoglykemische ontregeling tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten. AUTEUR J.V.H. PALMEN, KADERHUISARTS DIABETES MELLITUS HEERLEN, KERNGROEPLID DIHAG, DIABETESZORGGROEP OOSTELIJK ZUID-LIMBURG, DOCENT HUISARTSENOPLEIDING UNIVERSITEIT MAASTRICHT Een voorbeeld van een casus op de huisartsenpost: u heeft dienst, om uur overlegt u met de telefonist/triagist over een telefonische hulpvraag. Het betreft een 82-jarige man, sinds 17 jaar bekend met diabetes type 2, die de afgelopen zeven jaar ook werd behandeld met insuline. Drie jaar geleden maakte hij een myocardinfarct door. Mede hierdoor besloot het echtpaar destijds om naar het verzorgingshuis te gaan. Op verzoek van het verzorgingshuis besloot zijn huisarts het viermaal daags basaal/prandiaal insulineregime om te zetten naar een minder bewerkelijk tweemaal daags mix-analoog regime: 32E-0-18E. Als overige medicatie gebruikt hij een bètablokker, een ACE-remmer, een statine en acetylsalicylzuur. De verzorging belt de huisartsenpost. Sinds uur is patiënt misselijk en heeft hij tweemaal gebraakt. Hij heeft koorts 38,2 graden Celsius en zijn glucose bedraagt 23,1 mmol/l. Wat zijn uw afwegingen, welke risico s moet u inschatten en besluit u een visite te rijden? Op hetzelfde tijdstip wordt de huisartsenpost gebeld door een ander verzorgingstehuis. Door een overdrachtsfout heeft de verzorging in plaats van 36E NPH-insuline 36E kortwerkend insuline gespoten bij een 79-jarige patiënt met diabetes mellitus type 2. Wat zijn uw afwegingen, welke risico s moet u inschatten en besluit u een visite te rijden? Sinds midden jaren negentig worden de avond-, nachten weekenddiensten steeds meer georganiseerd vanuit huisartsenposten. De patiënten worden met hun hulpvraag in eerste instantie te woord gestaan door een geschoolde telefonist/triagist. Het hulpverleningsvoorstel kan variëren van een zelfzorgadvies tot het rijden van een spoedvisite. De triagist wordt hierbij gesuperviseerd door de (telefoon) huisarts. NightCare Heerlen NightCare Heerlen is een huisartsenpost met een adherentie van patiënten en 120 FTE huisartsen. Het is daarmee de grootste huisartsenpost van Nederland. Deze huisartsenpost krijgt jaarlijks tussen de en hulpvragen. Uit onderzoek blijkt 3% van deze hulpvragen diabetes gerelateerd. Aangezien de adviezen door de dienstdoende artsen sterk verschilden en soms zelfs gewoon verkeerd waren, werd besloten enkele wijzigingen aan te brengen in de telefonische triage. Er werd gestart met een groep telefoonartsen. Deze groep van doorgaans ervaren huisartsen kreeg een speciale opleiding in de telefonische triage van diabetes mellitus gerelateerde hulpvragen. Verder werden door de kwaliteitscommissie Nightcare Heerlen in samenwerking met de staf endocrino- 8 APRIL 2010 DiabeteSpecialist 34

9 Het beleid over de adviezen die al dan niet telefonisch worden gegeven, verschilt nogal. Foto met dank aan Bergerhoef Centrum voor Huisartsenzorg, Alkmaar. wordt alsnog besloten de patiënt naar het ziekenhuis te laten brengen. logie Atrium Heerlen beslis- en behandelschema s ontwikkeld. Dit zijn protocollen voor de telefoonarts en de triagist die gebruikt worden bij hulpvragen over hyper- en hypoglykemische ontregelingen tijdens de avond-, nachten weekenddiensten. Bij de implementatie van deze protollen werd een start gemaakt met een retrospectief onderzoek. De vraagstelling van dit onderzoek was of de acute zorg bij diabetische ontregeling tijdens de avond-, nacht- en weekenddiensten ook daadwerkelijk verbeterde met het gebruik van deze algoritmen. Gedurende tien weken werden alle diabetesgerelateerde hulpvragen geregistreerd. Er werden voor de invoering van het protocol in 2004 in totaal 119 hulpvragen geregistreerd, en na de invoering in 2005, 115 hulpvragen. De conclusie van deze studie was dat de acute zorg bij diabetische ontregeling buiten kantooruren inderdaad verbeterde. De verbeteringen werden gemeten aan de hand van een negental klinische indicatoren (zie tabel 1). Hiervan waren drie statisch significant verbeterd, drie verbeterd maar niet statisch significant, één indicator liet geen verschil zien en twee waren door te kleine aantalen niet te analyseren. Patiënten kregen betere adviezen ten aanzien van medicatie, dieet en het insulinebeleid. Tevens werd adequater gereageerd met thuisvisites en het inzetten van een ambulance. Het merendeel van de hulpvragen betrof zowel voor als na de implementatie van de protocollen hoofdzakelijk hyperglykemische ontregelingen (70%). Vervolg Casus Hyper- en Hyposchema Terug naar de casuïstiek aan het begin van dit artikel. De telefoonarts komt na raadpleging van het Hyperschema tot de volgende conclusie: er is sprake van een matige hyperglykemie met alarmsignalen. Hij geeft opdracht voor het rijden van een visite. Bij aankomst probeert de visitearts de oorzaak van de hyperglykemische ontregeling te achterhalen en een indruk te krijgen of de patiënt nog goed aanspreekbaar is. Hij adviseert twee liter water (24 uur) te drinken al dan niet in combinatie met een anti-emeticum om dehydratie te voorkomen. De hyperglykemie wordt gecorrigeerd volgens de regel, waarbij een pen met snelwerkend insuline wordt achtergelaten. De glucosewaarden worden om de twee uur gemeten en doorgegeven aan de huisartsenpost. Mocht de situatie niet verbeteren, dan Ten aanzien van de tweede casus komt de telefoonarts na raadpleging van het Hyposchema Insuline tot de volgende conclusie: de patiënt is nog bij kennis en er is geen sprake van alarmsignalen, te weten: koorts, braken en diarree. Er is sprake van een dreigende acute hypoglykemie met name in de eerste twee uur. Hij besluit een telefonisch advies te geven, zes tabletten dextrose of limonadesiroop of frisdrank (geen light!), gevolgd door een boterham met zoet beleg. Elke half uur worden de bloedglucosewaarden bepaald tot twee uur na de injectie. Daarna tweemaal om het uur en daarna tweemaal om de twee uur. Tijdens elke dienst worden huisartsen geconfronteerd met hulpvragen betreffende diabetische ontregelingen. De door kwaliteitscommissie NightCare en staf endocrinologie Atrium Heerlen ontwikkelde algoritmen zijn bij het adequaat reageren op deze hulpvragen een belangrijk hulpmiddel gebleken. Zij bewijzen tot de dag van vandaag nog tijdens elke dienst hun nut. < Telefoonschema Diverse protocollen bij hyper- en hypoglykemie Referenties j.palmen@ezorg.nl Tabel 1 Onderzoek naar handelen bij ontregeling op de huisartsenpraktijk Klinische Indicatoren Hyperglykemie 1. Lichte en milde hyperglykemie mmol/l en geen alarmsignalen: telefonisch advies volstaat 2. Lichte en milde hyperglykemie en geen alarmsignalen: geen verhoging van de insuline geïndiceerd 3. Lichte en milde hyperglykemie en geen alarmsignalen: advies extra vocht, twee liter/24 uur 4. Matige en ernstige hyperglykemie: advies ophogen van de insuline 5. Ernstige en zeer ernstige hyperglykemie: advies thuisvisite dan wel ambulance Hypoglykemie 6. Lichte of milde hypoglykemie: advies meer koolhydraten nuttigen 7. Lichte en milde hypoglykemie zonder alarmsignalen: telefonisch advies is voldoende 8. Patiënt met orale anti-diabetica met ernstige hypoglykemie: toediening glucagon en vervoer naar ziekenhuis 9. Patiënt met insuline en ernstige hypoglykemie: toediening glucagon en vervoer naar ziekenhuis NS = Niet significant ** = Aantal te weinig om te analyseren Verbetering na implementatie protocol NS NS NS NS ** N=1 ** N=7 SNELCODE 3404 DiabeteSpecialist 34 APRIL

10 DS THEMA INSULINETHERAPIE EN ANDERE OPTIES EXTRA SNELCODE Incretines bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 Al heel lang is bekend dat de circulerende insulinespiegel hoger is na een orale glucosebelasting dan na een intraveneuze glucosebelasting. Jarenlang werd vermoed dat er biologisch actieve stoffen in de darm geproduceerd worden die direct de insulinesecretie bevorderen. Nu zijn deze stoffen geïdentificeerd als glucagon-like peptide-1 (GLP-1) en glucose dependent insulinotropic polypeptide (GIP). AUTEUR M.J.M. SERLIE, INTERNIST-ENDOCRINOLOOG ACADEMISCH MEDISCH CENTRUM AMSTERDAM GLP-1 wordt door de entero-endocriene L-cellen van het terminale ileum en het colon geproduceerd en GIP door de K-cellen van het duodenum. De secretie is nutriëntafhankelijk, wat wil zeggen dat intake van eiwit, koolhydraten en vet leidt tot afgifte van deze darmhormonen. GLP-1 wordt bovendien waarschijnlijk ook gestimuleerd via een neurale reflex vanuit het bovenste gedeelte van de dunne darm. In dit korte overzicht zal alleen de rol van exogeen toegediend GLP-1 en ook de rol van remmers van de afbraak van het endogeen GLP-1 bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 (DM2) worden besproken. Effecten van GLP-1 GLP-1 wordt in de circulatie snel geïnactiveerd door het enzym dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4). De halfwaarde tijd in de circulatie is hierdoor heel erg kort (minuten). Slechts 10-15% van het GLP-1 bereikt hierdoor de systemische circulatie. GLP-1 heeft multipele metabole effecten, die alle gunstig lijken bij de behandeling van DM2. 1 Deze worden puntsgewijs samengevat. 1 Ten eerste stimuleert GLP-1 de insulinesecretie via binding aan de GLP-1 receptor op de celmembraan van de bètacellen. Dit proces is glucose-afhankelijk en treedt niet op bij een glucoseconcentratie <4 mmol/l. Dit beschermt patiënten dan ook voor een postprandiale hypoglykemie. 2 Ten tweede heeft GLP-1 trofische effecten op de bètacellen. Het induceert zowel proliferatie als ook differentiatie van bètacellen. Ook zijn er aanwijzingen dat GLP-1 cytoprotectief is. Gezegd moet worden dat veel van deze observaties stammen uit dierexperimenteel onderzoek. 3 Een derde effect van GLP-1 is de remming van de glucagonsecretie door de alfacellen van de pancreas. Hoe GLP-1 de glucagonsecretie beïnvloedt, is nog niet geheel opgehelderd. Een deel zou kunnen worden verklaard door het paracriene effect van somatostatine, een hormoon dat door de pancreas wordt geproduceerd onder andere in respons op GLP-1 en dat de glucagonsecretie remt. Ook de remming van de glucagonsecretie door GLP-1 is glucoseafhankelijk, wat betekent dat er bij een hypoglykemie geen gestoorde contraregulatoire respons bestaat tijdens behandeling met GLP-1 agonisten of DPP-4 remmers. 4 Tot slot heeft GLP-1 naast de effecten op de insuline- en glucagonsecretie ook centrale effecten op de hersenen met remming van de eetlust. Ook zijn er effecten op de maagontlediging, wat de klachten van misselijkheid bij de start van de behandeling met GLP-1 agonisten kan verklaren. GLP-1 beïnvloedt de eetlust en de maag- en darmmotiliteit zeer waarschijnlijk via activatie van GLP-1 receptoren op de vagale afferente zenuwen die de darmen en het portale gebied van de lever innerveren. Deze effecten spelen een belangrijke rol bij het gewichtsverlies, dat optreedt bij mensen die worden behandeld met GLP-1 agonisten. Klinische studies In een meta-analyse werd aangetoond dat de gemiddelde HbA1c-daling tijdens behandeling met GLP-1 agonisten rond de 1% bedraagt. 2 Mogelijk dat er een wat sterkere 10 APRIL 2010 DiabeteSpecialist 34

11 De patiënt met ernstig overgewicht ervan overtuigen dat afvallen en dagelijks een half uur tot een uur bewegen écht noodzakelijk is. Foto met dank aan Nederlandse Obesitas Kliniek, Hilversum. HbA1c-daling optreedt bij gebruik van 1 dd liraglutide in vergelijking tot 2 dd exenatide. 3 Zoals te verwachten is de daling in HbA1c groter bij een hoger uitgangs-hba1c. Voor DPP-4 remmers is de daling in HbA1c gemiddeld ongeveer 0,75%. 2 Hypoglykemieën treden nauwelijks op en worden vooral gezien in combinatie met sulfonylureumderivaten (SU). Bijwerkingen van misselijkheid treden vooral op bij het gebruik van GLP-1 agonisten. Meestal verdwijnen de gastroïntestinale klachten daarbij in de loop van de behandeling. Na 26 weken behandeling heeft 3-9% van de patiënten nog persisterende klachten van misselijkheid. In een recente vergelijkende open-label studie tussen exenatide en liraglutide was het gemiddelde gewichtsverlies bij beide middelen rond de 3 kg. 3 DPP-4 remmers zijn gewichtsneutraal. In het licht van de bekende gewichtstoename na start van insuline is dit een gunstig effect voor de patiënten met DM2. De daling van het HbA1c lijkt onafhankelijk van het gewichtsverlies op te treden. Toch is er in Nederland helaas gekozen voor alleen een vergoeding van GLP-1 agonisten voor patiënten met DM2 en een BMI 35 kg/m 2. ADA/EASD-consensus In 2009 werd een consensus algoritme gepubliceerd voor de behandeling van hyperglykemie bij DM2 door de twee belangrijkste internationale wetenschappelijke diabetesverenigingen, namelijk de EASD en de ADA. 4 Hierin wordt een onderscheid gemaakt tussen goed gevalideerde therapieën en minder goed gevalideerde therapieën. Kort samengevat wordt geadviseerd na het stellen van de diagnose DM2 te starten met metformine in combinatie met leefstijladviezen. Bij falen van deze therapie kan een SU of basaal insulineschema worden toegevoegd aan de behandeling. Dit kan dan worden uitgebreid naar een intensief insulineregime bij onvoldoende resultaat. De alternatieve behandeling na falen van leefstijladviezen en metformine is het toevoegen van pioglitazone, een PPARgamma-agonist (PPAR-gamma = peroxisome proliferated activated receptor-gamma), of het toevoegen van een GLP-1 agonist. Conclusie Het door de darm gesecerneerde GLP-1 speelt een belangrijke rol in de insulinerespons op een maaltijd. Het stimuleert niet alleen de insulinesecretie, maar remt ook de glucagonsecretie. Dit is een gunstig werkingsprofiel voor patiënten met DM2 die gekenmerkt worden door een gestoorde insulinerespons en hyperglucagonemie. Behandeling met zowel DPP-4 remmers als GLP-1 agonisten leidt dan ook tot een klinisch significante HbA1c-daling, waarbij de daling groter is in de met GLP-1 agonisten behandelde groep. Bovendien zijn deze processen glucose-afhankelijk, wat wil zeggen dat de respons niet optreedt bij een glucose <4 mmol/l. Daardoor ontstaan er in de behandeling van DM2 met GLP-1 agonisten of DPP-4 remmers nauwelijks hypoglykemieën en is de contraregulatoire glucagonrespons niet verstoord. Het farmacologisch verhogen van de circulerende GLP-1 spiegels heeft naast de effecten op het glucosemetabolisme ook effecten op de eetlust, waarbij een klinisch significant gewichtsverlies wordt geïnduceerd. Klachten van misselijkheid treden redelijk frequent op na starten met therapie met GLP-1 agonisten, maar persisteren slechts in een klein percentage van de patiënten. Een consensus algoritme biedt de mogelijkheid om GLP-1 agonisten vroeg te starten in de behandeling van hyperglykemie bij DM2 en toe te voegen aan metformine en leefstijladviezen. In Nederland worden de GLP-1 agonisten echter alleen vergoed bij patiënten met DM2 met een BMI 35 kg/m 2. < Referenties 1-4 m.j.serlie@amc.uva.nl SNELCODE 3405 DiabeteSpecialist 34 APRIL

12 DS THEMA INSULINETHERAPIE EN ANDERE OPTIES EXTRA SNELCODE Mogelijk is een GLP-1 analoog een optie bij mensen met een BMI van meer dan 35 kg/m 2. Foto met dank aan Nederlandse Obesitas Kliniek, Hilversum. Een BMI 35 kg/m 2 en insuline Wat is zinvol? Ernstige adipositas komt wereldwijd, en zeker ook in Nederland, steeds vaker voor. Hierdoor wordt aanzienlijk gezondheidsverlies geleden en leven wij gemiddeld twee jaar korter. Dit verlies aan levensverwachting is het gevolg van het vaker optreden van met overgewicht gerelateerde ziektes, zoals diabetes, hart-, vaat-, nierziekten en verschillende vormen van kanker. AUTEURS N. KLEEFSTRA, ARTSONDERZOEKER DIABETES KENNISCENTRUM ZWOLLE H.J.G. BILO, INTERNIST, ISALA KLINIEKEN ZWOLLE EN UMC GRONINGEN Bij onderzoek in de regio Zwolle bleek een sterke relatie tussen het moment van manifest worden van diabetes mellitus type 2 (DM2) en de mate van overgewicht (zie figuur 1). Ondanks deze bekende feiten, lukt het toch veel mensen niet om een gezond gewicht te handhaven, of af te vallen. Welke consequenties heeft overgewicht voor mensen met DM2? Als DM2 wordt vastgesteld en er sprake is van fors overgewicht, moet veel energie worden besteed aan pogingen om meer te bewegen, gezonder te eten en af te vallen. Iedere hulpverlener weet dat dit voor de hulpvrager (en vaak ook voor de hulpverlener) een frustrerende zaak kan zijn. Om fors in te zetten op overgewicht is er een aantal argumenten: overgewicht is onder andere debet aan afwijkingen in het vetspectrum, een verhoogde bloeddruk, een toegenomen vaatreactiviteit en een verhoogde kans op diep veneuze trombose. Tabel 1 Effect van verschillende bloedglucoseverlagende middelen op het gewicht Biguanides Sulfonylureum derivaten Thiazolidinedionen (TZD s) Meglitinides Alfaglucosidase-remmers Insuline GLP-1 therapie DPP-4 0 kg +3 tot +7 kg +3 tot +7 kg +1,5 tot +3 kg 0 kg +4 tot +11 kg 1 tot 1,5 kg +0,6 tot +0,7 kg Hoe hoger de BMI, des te uitgesprokener de insuline resistentie, zeker als ook de hoeveelheid lichaamsbeweging te wensen overlaat. Dat betekent praktisch dat mensen naast metformine (dat de insulineresistentie vermindert) en een Figuur 1 Gemiddelde Body Mass Index (BMI) en leeftijd van vaststellen van diabetes mellitus type 2 (T2DM) in Noord-Oost Nederland BMI (kg/m 2 ) 40,0 37,5 35,0 32,5 30,0 27,5 25,0 22,5 < >85 Leeftijd (jaren) SU-derivaat vroeg of laat een uitbreiding van de glucoseverlagende medicatie nodig zullen hebben. Daarbij moet worden aangetekend dat gebruik van metformine geen gewichtsstijging geeft, maar een SU-derivaat wel (zie tabel 1). Volgens de huidige NHG-Standaard is de volgende stap het toevoegen van insuline. Echter, juist insuline geeft nu weer verdere gewichtsstijging. De ervaring van veel hulpverleners is dat die gewichtsstijging forser is, naarmate het uitgangsgewicht hoger is. Waarom nu deze gewichtsstijging door insuline? Mensen worden van insuline zelf niet dikker, maar insuline faciliteert de stofwisseling (deze wordt als het ware 12 APRIL 2010 DiabeteSpecialist 34

13 economischer). Insuline remt de afbraak van eiwit en vet, en stimuleert de opbouw ervan. Daarnaast kunnen er bij gebruik van insuline hypo s voorkomen die weer leiden tot koolhydraatinname en dus extra calorieën. Zelfs de angst voor hypo s kan leiden tot extra koolhydraatinname! Waarom dan wel insuline? Nog steeds zijn er veel argumenten, zeker bij mensen die jonger dan 70 jaar zijn of minder dan 10 jaar diabetes hebben, de diabetes zo scherp mogelijk te regelen, dit om de kans op macrovasculaire complicaties te reduceren. Hierbij speelt metformine in sterke mate een rol en in iets mindere mate de SU-derivaten en insuline. Daarnaast geeft goede regulatie met insuline en SU-derivaten ook een reductie van microvasculaire complicaties. Probleem is echter dat de kans op vermindering van complicaties door goede glucoseregulatie mogelijk voor een deel of volledig teniet gedaan wordt door de stijging in gewicht bij gebruik van insuline, maar ook van SU-derivaten. Bij mensen met fors overgewicht blijkt vaak na starten van insuline dat er weliswaar steeds meer insuline wordt voorgeschreven, maar dat de glucoseregulatie niet echt verbetert, terwijl wel tot frustratie van patiënt en hulpverleners het gewicht sterk toeneemt. Hoe kunnen we deze gewichtsstijging tegengaan? U kunt vóór de fase van het toevoegen van insuline proberen de patiënt met een ernstig overgewicht ervan te overtuigen dat afvallen en dagelijks een half uur tot een uur bewegen écht absoluut noodzakelijk is. Begeleiding door een diëtist en eventueel een fysiotherapeut is daarbij zinvol. Eventueel kan ook cognitieve gedragstherapie overwogen worden. In de praktijk wordt ook veel gebruik gemaakt van het educatieve effect van zelfcontrole. Zelfcontrole alleen is echter onvoldoende, er moet ook sprake zijn van voldoende educatie en motivatie. Volgens de NHG-Standaard wordt, als de glucoseregulatie door leefstijl en orale medicatie niet verbetert, geadviseerd om als volgende stap NPH-insuline toe te voegen (zie ook Figuur 2 Huidige schema binnen NHG-Standaard Diabetes Mellitus Type 2 SU-preparaat Metformine Insuline Intensivering insuline Pioglitazon figuur 2). Daarbij wordt de kans op het sterk toenemen van het gewicht na het starten van insuline zoveel mogelijk beperkt. Met de juiste leefstijlmaatregelen is gewichtstijging ook bij insulinetherapie niet nodig. Ook als de insulinetherapie verder wordt geïntensiveerd, is het verstandig om hoe dan ook de metformine te blijven handhaven. In de HOME-studie is namelijk gebleken dat, zelfs als al insuline gebruikt wordt, het toevoegen van metformine uiterst zinvol is om de verdere gewichtsstijging met minder insulinebehoefte tegen te gaan. Daarnaast kan ook overwogen worden om bij een BMI 35 kg/m 2 van andere mogelijkheden gebruik te maken, zoals orale triple therapie met acarbose, een DPP-4 remmer (medicatie met een gewichtstijging van minder dan 1 kg), of het toevoegen van een GLP-1 analoog. Nadelen van deze opties zijn de afwezigheid van harde uitkomsten in verschillende studies en de geringere effecten van acarbose en DPP-4 remmers op het HbA1c dan de meer gebruikelijke middelen. Dit dan naast ook nog eens de onaangename bijwerkingen van acarbose. Mogelijk is wel een GLP-1 analoog een optie bij mensen met een BMI 35 kg/m 2. Een gunstige (bij)werking van de GLP-1 analogen is dat het gewicht daalt met 1-1,5 kg ten opzichte van placebo en met 3-4 kg ten opzichte van insulinebehandeling. Maar ook hier missen wij de harde eindpunten op langere termijn. In recente literatuur wordt gewag gemaakt van mogelijk gunstige effecten van zogenoemde U-500 in plaats van de standaard U-100 insuline bij zeer obese patiënten. Op deze studies valt echter methodologisch één en ander af te dingen. Samenvattend: het doel van de behandeling van de hyperglykemie is de preventie van (verslechtering van) complicaties. We weten dat dit gebeurt bij middelen als metformine, SU-derivaten en insuline; van andere middelen weten wij dat niet. Bij een aantal zeer obese patiënten echter is de bijwerking van insuline vaak (indien geen leefstijlaanpassing volgt) een verdere stijging van het gewicht met dikwijls ook nog eens een teleurstellend effect op de glucoseregulatie. Mogelijk zijn nieuwe middelen een optie. U dient zich echter te realiseren dat van deze nieuwe geneesmiddelen nog niet de gunstige of minder gunstige effecten op lange termijn bekend zijn. < Referenties 1-4 kleefstra@langerhans.com h.j.g.bilo@isala.nl Patiënten met BMI 35 over op insuline? 1. In samenwerking met de diëtist met als doel geen gewichtsstijging. 2. Streven naar 3000 mg metformine per dag (of maximaal haalbaar). 3. Overweeg agressiever titreren van de insuline. SNELCODE 3406 DiabeteSpecialist 34 APRIL

14 DS THEMA INSULINETHERAPIE EN ANDERE OPTIES Controle in het ziekenhuis: wordt er voldoende geroteerd ter voorkoming van spuitinfiltraten? Foto met dank aan Diakonessenhuis, Utrecht. Lastige curves bij insulinetherapie: Waarom begrijp ik het niet? EXTRA SNELCODE In iedere praktijk komt het regelmatig voor dat de behandelaar niet begrijpt waarom de dagcurves van de bloedglucose en het HbA1c van een persoon met diabetes mellitus anders zijn dan verwacht. Met andere woorden: wat is er aan de hand? AUTEURS R.P. VERHOEVEN, INTERNIST GELRE ZIEKENHUIZEN APELDOORN M.B. VAN DER LEEDEN, DIABETESVERPLEEGKUNDIGE SLEEUWIJK De onbegrepen gevallen kunnen we grofweg indelen in drie categorieën: a. De altijd regelmatig en goed ingestelde patiënt met een mooi HbA1c en fraaie dagcurves komt ineens met onverklaarbare veranderingen. b. De patiënt heeft al direct na de diagnose problemen om een goede glucoseregeling te bereiken. c. Bij de patiënt bestaat er een discrepantie tussen de glucosewaarden in het bloed en het HbA1c. De problematiek bij de categorieën a. en b. zijn sterk verwant en zullen daarom gezamenlijk worden besproken. Ad a. en b. Een eerste reeks vragen bij de problematiek a. en b. richt zich daarbij op: veranderde (meestal verhoogde) insulinebehoefte, een verhoogde energie intake en/of een veranderd (meestal verminderd) energieverbruik. De volgende vragen dient u daarbij te stellen: Zijn er veranderingen in leefpatroon (mobiliteit, inspanning, werk etc)? Worden extra koolhydraten gebruikt; denk daarbij ook aan angst voor hypoglykemiëen waardoor toch voor de zekerheid iets extra s wordt genomen. Is er stress in huis, in de familie of op het werk? Is er sprake van gebruik van niet bij u bekende medicatie, meestal corticosteroïden? Is er sprake van onderliggend lijden; denk daarbij aan een infectie (koorts, grieperig gevoel, wond die geïnfecteerd is) en heel soms aan een maligniteit, hoewel in dat geval ook vaak juist sprake is van een afname van de insulinebehoefte. Daarna controleert u de zelfcontrole en de injectietechniek. Wat betreft problemen met de zelfcontrole: meestal leidt dit tot een discrepantie tussen het HbA1c en de glucosedagcurve (zie ad c.). Wat betreft de injectietechniek gaat het om problemen met de pen, patroon of injectieplaats en wat dat laatste betreft dan met name om: wordt voldoende geroteerd ter voorkoming van spuitinfiltraten? U kijkt uw patiënt goed na op mogelijke spuitinfiltraten, maar doet ook zonodig een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek als er verdenking is op een onderliggend lijden. Bent u verpleegkundige, dan overlegt u zonodig met de arts in verband met eventueel aanvullend onderzoek dat volgt op anamnese en lichamelijk onderzoek. Als u dit allemaal systematisch hebt afgewerkt, is er een grote kans dat u de oorzaak van de ontregeling op het spoor bent. Deze dient dan adequaat te worden aangepakt. Maar er is nog een aantal andere zaken van belang, als het niet lukt tot een goede glucoseregeling te komen: Houdt de patiënt zich qua insuline-injecties aan uw adviezen? Is hij/zij gezien lichaamgewicht nog niet toe aan de verwachte insulinedosis? Gebruikt hij/zij een niet adequaat schema van de insulines; denk in dit verband aan de insulineprofielen. Is er sprake van een toenemende insulineresistentie, die op een andere wijze doorbroken dient te worden? 14 APRIL 2010 DiabeteSpecialist 34

15 Ad c. Er is sprake van een discrepantie tussen het HbA1c en de gemeten bloedglucosewaarden. Wat zijn hier de mogelijke oorzaken? Alleen de nuchtere waarde wordt gemeten en niet de resterende glucosewaarden over de dag. Er zijn problemen met druppelgrootte etc. Er wordt gemanipuleerd met de uitslagen; niet alles wordt opgeschreven of er wordt bewust iets anders genoteerd. De meter is vuil, defect, of niet (goed) geijkt. De manier van meten is onjuist. Er worden niet juist gecodeerde strips gebruikt; de meter is niet ingesteld op de correcte eenheden (mg/dl en niet mmol/l). Als de bovenstaande vragen geen verklaring geven voor de discrepantie, is de vervolgstap een bepaling van het hemoglobinegehalte (Hb-gehalte). Bij een anemie kan er namelijk sprake zijn van een foutief verlaagd HbA1c. Niet zozeer de anemie zelf, maar de verkorte levensduur van de erytrocyten (rode bloedcellen) kan leiden tot een foutieve waarde van het HbA1c. 1 Bij vele oorzaken (maar niet alle!) van een anemie zijn relatief veel jonge erytrocyten in het bloed aanwezig, omdat het beenmerg probeert de anemie te corrigeren. Deze jonge cellen hebben minder tijd om te glyceren, waardoor gemiddeld het geglyceerde Hb (HbA1c) lager uitvalt. Bij anemieën kan het volgende onderscheid worden gemaakt: Bij een relatief snelle daling van het Hb zal ter compensatie de aanmaak van erytrocyten toenemen met als gevolg dat er dan veel jonge erytrocyten in de bloedsomloop terecht komen. Een verhoogde aanmaak van erytrocyten uit zich in het vóórkomen van reticulocyten in een méér dan normale hoeveelheid in het bloed. Voorbeelden van een dergelijke anemie zijn onder andere acuut bloedverlies (bijvoorbeeld trauma, forse menstruatie) of een verhoogde bloedafbraak (hemolyse). Ook de zogenaamde hemoglobinopathieën, waartoe de thalassemieën en sikkelcelanemie behoren, horen in dit rijtje thuis. Dit zijn varianten van het normale Hb die leiden tot een verkorte levensduur van de erytrocyten. Het gevolg is een verlaagd HbA1c. In veel gevallen van anemie wordt overigens hierop al automatisch gecontroleerd bij de HbA1c-bepaling. Wanneer het Hb langzaam daalt, is er voldoende tijd voor het ontstaan van een nieuw evenwicht. Het aantal jonge erytrocyten is dan niet verhoogd; een dergelijke situatie zal dus niet leiden tot een verlaagd HbA1c. Een voorbeeld hiervan is de langdurig bestaande ijzergebreksanemie. 2 Bij ijzersuppletie neemt de aanmaak van erytrocyten juist weer snel toe, en dus stijgt ook het aantal reticulocyten, waardoor het HbA1c weer daalt. Bij een anemie en problemen bij het interpreteren van de HbA1cuitslag is er daarom wel wat voor te zeggen om naast het Hb-gehalte ook de celgrootte (Mean Corpuscular Volume = MCV) en de reticulocyten te bepalen. Bij een anemie is er echter toch al een aantal redenen voor een uitgebreider onderzoek. Als het Hb-gehalte en het MCV normaal zijn en het aantal reticulocyten niet te hoog is, dan is er mogelijk sprake van een langzame glyceerder. Hierbij leiden hoge glucosewaarden minder snel tot glycering van het hemoglobine; er ontstaat dus een lager HbA1c dan u zou verwachten. Het omgekeerde, een snelle glyceerder, komt theoretisch natuurlijk ook voor. Hierbij vindt glycering sneller plaats en is het HbA1c juist hoger dan verwacht. 3 De diagnose snelle of langzame glyceerder is buitengewoon zeldzaam. Deze diagnose moet pas na grondig onderzoek naar andere mogelijke oorzaken worden gesteld. Als u vermoedt dat u wel hiermee te maken hebt, dan kan het beste worden verwezen naar de tweedelijn. < Referenties 1-3 r.verhoeven@gelre.nl marjolein@diabetesteam.nl Drie genomineerden voor Niek Sniekers Kwaliteitsprijs Diabeteszorg 2009 Er zijn drie genomineerden voor de Niek Sniekers Kwaliteitsprijs Diabeteszorg 2009, die op 20 mei aanstaande in Utrecht wordt uitgereikt. De tweejaarlijkse prijs is in 2001 ingesteld voor innovatieve en/of kwaliteitsverbeterende activiteiten en projecten, bijvoorbeeld op het gebied van zorgstructuur, educatie, preventie van diabetes en toepassing van (niet)medicamenteuze therapie. Genomineerd zijn Diabeter (het eerste kinderdiabetescentrum in Rotterdam, Deventer en dit voorjaar ook in Veldhoven), Kidz&ko (een samenwerkingsverband van zeven Brabantse ziekenhuizen voor diabeteszorg aan kinderen) en MIND (een programma in het VUmc te Amsterdam voor structurele psychologische zorg). De prijs is opgedragen aan Niek Sniekers, voormalig directeur van Novo Nordisk, die in 2008 is overleden. De winnaar krijgt een cheque van , ; voor de twee andere genomineerden is er een cheque van 1.500,. Het geld dient te worden besteed aan verbetering van de kwaliteit van de diabeteszorg. De drie genomineerden worden in deze DiabeteSpecialist beschreven op de pagina s 22, 23 en 24. Meer uitgebreide informatie is te vinden op de twee hieronder genoemde websites. W meer weten? Kijk op svdm@novonordisk.com SNELCODE 3407 DiabeteSpecialist 34 APRIL

16 DS THEMA INSULINETHERAPIE EN ANDERE OPTIES EXTRA SNELCODE Invoering nieuwe waarden HbA1c Van percentage naar mmol/mol Het meten van Hemoglobine A1c (HbA1c) vormt een belangrijk onderdeel van de begeleiding van patiënten met diabetes mellitus. De vertrouwde HbA1c-percentages (%) zullen in de loop van dit jaar worden vervangen door nieuwe (veel grotere) getallen (mmol/mol). Dit is op internationaal niveau besloten. In Nederland houdt een Landelijke Stuurgroep onder auspiciën van de Nederlandse Diabetes Federatie zich bezig met de implementatie en de informatievoorziening. AUTEURS R.J. SLINGERLAND, KLINISCH-CHEMICUS ISALA KLINIEKEN, ZWOLLE C.W. WEYKAMP, KLINISCH-CHEMICUS, STREEKZIEKENHUIS KONINGIN BEATRIX, WINTERSWIJK Foto s pag 16 en 17 rechtsonder met dank aan Bethesda Diabetes Centrum, Hoogeveen. Het HbA1c geeft een indicatie van de voortdurende blootstelling aan glucose en wordt veelvuldig gebruikt voor zowel het monitoren van de langetermijn glykemische status als voor het evalueren van de mate van metabole controle in een individuele patiënt. Het percentage HbA1c wordt gebruikt om vast te stellen of met de toegepaste therapie een gemiddeld aanvaardbare lage glucoseconcentratie is bereikt. De doeltreffendheid van een therapie om bij patiënten met diabetes mellitus de glucoseconcentratie in bloed te verlagen wordt vastgesteld met twee elkaar aanvullende methoden. Enerzijds is er de glucosemeting, zoals die door de patiënt zelf wordt uitgevoerd en ook op het centrale laboratorium wordt verricht. Aanbevolen wordt dat patiënten op insulinetherapie hun bloedglucose ten minste viermaal daags controleren. Anderzijds is er de meting van glycohemoglobine, of meer gebruikelijk het percentage HbA1c. Glycohemoglobine Glycohemoglobine wordt gevormd door binding van glucose aan hemoglobine via een niet-enzymatisch proces, aangeduid als glycering. Het membraan van de erytrocyt is permeabel voor glucose, dat daardoor de cel binnen kan en voor een klein gedeelte zal binden aan hemoglobine. Het gevormde onstabiele tussenproduct, genaamd aldimine, ondergaat vervolgens een Amadori omlegging om uiteindelijk een stabiel ketoamine (glycohemoglobine) te vormen, dat aanwezig blijft gedurende de levensduur van een rode bloedcel (gemiddeld 120 dagen). 1 De concentratie glycohemoglobine is relatief stabiel en is niet onderhevig aan de grote dagelijkse fluctuaties, zoals die gezien worden bij glucose als gevolg van inspanning, voedsel inname en andere factoren. Omdat de vorming van het glycohemoglobine evenredig is met de glucoseconcentratie in het bloed, is de hoeveelheid glycohemoglobine een afspiegeling van de cumulatieve waarde van glucose over de afgelopen 8-12 weken. Bij de interpretatie van de hoogte van het glycohemoglobinegehalte gaat men uit van een normale levensduur van de bloedcel in de bloedbaan. HbA1c Verschillende vormen van glycohemoglobine zijn te benoemen, zoals HbA1c, HbA1 en totaal glycohemoglobine (HbA1 en andere hemoglobine-glucose adducten). HbA1c wordt gevormd door de binding van glucose aan het N- terminale aminozuur valine van de bètaketen van HbA. De klinische waarde van het HbA1c is duidelijk aangetoond en gedocumenteerd in de Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), waarin de relatie is vastgelegd tussen bloedglucoseconcentratie (vastgesteld met HbA1c) en het risico op microvasculaire complicaties bij patiënten met type 1 diabetes. 2 Een vervolgstudie resulteerde in een vergelijkbare relatie tussen HbA1c en microvasculaire complicaties bij patiënten met type 2 diabetes. 3 In Nederland wordt 16 APRIL 2010 DiabeteSpecialist 34

17 Materiaal van de landelijke campagne Invoering Nieuwe HbA1c-waarden aanbevolen om bij alle personen met diabetes een- of tweemaal per jaar HbA1c te meten. De algemene streefwaarden voor HbA1c liggen tussen de 6,5 en 7,5%, echter deze streefwaarden moeten voor ieder individu vastgesteld worden, waarbij het risico op ernstige hypoglykemie, de cardiovasculaire status en eventuele comorbiditeit een belangrijke rol spelen. Standaardisatie en harmonisatie De huidige HbA1c-assays zijn in sommige landen in het verleden op verschillende wijzen geharmoniseerd, gebaseerd op referentiemethoden die bijvoorbeeld een mengsel meten van glycohemoglobines. 4,5 In verschillende gebieden in de wereld (zoals Japan, Verenigde Staten, Zweden en andere delen van Europa) zijn nu verschillende standaardisaties doorgevoerd. Om een uniforme wereldwijde standaardisatie te bereiken was het nodig om een referentiemethode te gebruiken die enkel een goed gedefinieerde component meet. Na enkele jaren werk heeft de International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) een nieuwe referentiemethode ontwikkeld die specifiek de concentratie van alleen HbA1c ten opzichte van HbA0+HbA1c meet. 6,7 De resultaten van de nieuwe referentiemethode zijn vergeleken met de resultaten, zoals die met de al oudere referentiemethoden zijn verkregen en de relaties tussen de nieuwe en de oude referentiemethoden zijn vastgelegd in regressievergelijkingen (zogenaamde master equations). 8 Opgemerkt dient te worden dat de nieuwe referentiemethode alleen maar gebruikt mag worden om HbA1cassays te standaardiseren en niet geschikt is voor routinematige bepaling van HbA1c door klinisch chemische laboratoria in patiëntenmateriaal. Nieuwe rapportagewaarden Tabel 1 Relatie tussen oude en nieuwe rapportagewaarden voor HbA1c OUD DCCT-HbA1c NIEUW IFCC-HbA1c 6,0% 42 mmol/mol 6,5% 48 mmol/mol 7,0% 53 mmol/mol 7,5% 58 mmol/mol 8,0% 64 mmol/mol 8,5% 69 mmol/mol 9,0% 75 mmol/mol 9,5% 80 mmol/mol 10,0% 86 mmol/mol 10,5% 91 mmol/mol 11,0% 97 mmol/mol 11,5% 102 mmol/mol Omrekenformules OUD = (0,0915 x nieuw) + 2,15 procent NIEUW = (10,93 x oud) 23,5 mmol/mol De IFCC heeft in lijn met andere bepalingen aanbevolen de geharmoniseerde HbA1c-uitslagen weer te geven in wetenschappelijk correcte eenheden, namelijk als mmol HbA1c per mol Hb. 9 Een internationaal gezelschap, waarin vertegenwoordigd de International Diabetes Federation, European Association for the Study of Diabetes, American Diabetes Association en IFCC, heeft uiteindelijk in consensus besloten tot de invoering van deze nieuwe eenheden. 10 De HbA1c-resultaten uitgedrukt in de nieuwe eenheden zijn duidelijk afwijkend van de huidige eenheden. In tabel 1 wordt de relatie tussen de oude en de nieuwe waarden weergegeven. Invoering In Nederland is ervoor gekozen om de voorbereiding van de invoering van de nieuwe rapportagewaarden voor HbA1c te laten uitvoeren door een stuurgroep* met zoveel mogelijk partijen die te maken hebben met diabetes. Deze stuurgroep heeft tot het volgende besloten. Vanaf 1 januari 2010 is een landelijke campagne gestart, waarbij diabeteszorgverleners en in tweede instantie patiënten voorbereid worden op de overgang naar de nieuwe waarden voor HbA1c. Er wordt een nieuwe website met informatie voor professionals en patiënten opgezet om deze campagne te ondersteunen: In Nederland worden de HbA1c-resultaten vanaf 6 april 2010 gerapporteerd in zowel de IFCC-gestandaardiseerde eenheden (mmol/mol), als de oude DCCT-percentages. Hierdoor kunnen artsen, zorgverleners en patiënten wennen aan de nieuwe eenheden en hoe die zich verhouden tot de DCCT-getallen. Vanaf 1 januari 2011 worden de resultaten alleen nog in de nieuwe IFCC-eenheden gerapporteerd. < * Aan de Landelijke Stuurgroep Invoering Nieuwe HbA1c Waarden onder de auspiciën van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) hebben deelgenomen: drs. M. de Groot en drs. S.M. Bouma (NDF) dr. B.J. Potter van Loon (NIV) drs. W.H. Stokvis-Brantsma (NVK) dr. P. Janssen (DiHAG) W. Veenendaal (DVN) A. Goedhart (EADV) drs. E. Smets (DIAGNED) dr. C. Weykamp dr.ir. R.J. Slingerland (NVKC) G.A. van Felius (DNO) Dit artikel is een verkorte versie van een artikel, verschenen in het Nederlands Tijdschrift Voor Klinische Chemie Referenties 1-10 W meer weten? Kijk op r.j.slingerland@isala.nl c.w.weykamp@skbwinterswijk.nl SNELCODE 3408 DiabeteSpecialist 34 APRIL

18 DS THEMA INSULINETHERAPIE EN ANDERE OPTIES Is basaalbolusschema iets voor mij? Wanneer wél en wanneer géén basaalbolusschema in de eerstelijn? De laatste jaren is insulinetherapie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) steeds meer gemeengoed geworden in de eerstelijn. Mede door deze ontwikkeling, maar ook door het feit dat steeds meer relatief jonge patiënten met een meer onregelmatige leefstijl overgaan op insulinetherapie, wordt de vraag naar intensieve insulineschema s (viermaal daags) groter. Dit is ook duidelijk te zien op het forum van AUTEURS S.T. HOUWELING, HUISARTS SLEEUWIJK W.H. VAN HOUTUM, INTERNIST-ENDOCRINOLOOG SPAARNE ZIEKENHUIS, HOOFDDORP De vraag rijst of het inderdaad wenselijk is dat de huisarts en de praktijkondersteuner (POH) dit doen of op grotere schaal zullen gaan doen. Misschien ja, gelet op het grote aanbod van patiënten, misschien ook ja, gezien de flexibiliteit die een dergelijk intensief insulineregime aan patiënten biedt, zeker bij de steeds jongere populatie. Maar misschien nee, gelet op de benodigde expertise en misschien ook nee, gezien het ontbreken van een goede 24-uurs back-up door zorgverleners met voldoende ervaring. In dit artikel willen wij ingaan op twee patiëntengroepen, waarbij er behoefte is aan een intensiever insulineregime. Eén waarbij wij denken dat overzetting en begeleiding in de eerstelijn kan gebeuren, en één waarbij de zorgverlener in de eerstelijn in het algemeen niet het voortouw moet nemen, tenzij er aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan. Casus 1: de eerstelijn Mevrouw Verwaal, 78 jaar, heeft sinds acht jaar DM2 waarvoor zij een jaar geleden in eerste instantie is overgezet op een 1dd insulineregime en later op een 2dd insulineregime met een snelwerkende analoge mix-insuline, plus 2dd 1000 mg metformine. Ook met het 2dd regime wil het niet lukken ondanks ophogen van de insulinedosering; over de hele dag zijn de bloedglucosewaarden tussen de 11 en 15 mmol/l, terwijl het HbA1c 9,1% (76 mmol/mol) is. Mevrouw spuit inmiddels E. Ze heeft een regelmatige leefstijl. De huisarts stelt voor om over te gaan op een 4dd schema. Deze casus laat zien dat een 2dd insulineschema soms niet voldoende daling (meer) geeft van de bloedglucosewaarden. Dit kan een reden zijn om over te stappen op een basaalbolusschema. De reden is hierbij dus niet primair dat de patiënt minder geschikt is voor een 2dd insulineregime wegens haar onregelmatige leefstijl. Het doel in dit geval is een spreiding van de insuline over de dag, waardoor de kans op verlaging van de bloedglucosewaarden groter wordt. Hierbij kan op basis van de dagcurven een regime worden ingesteld, waarbij in principe naar een relatief vaste insulinedosering gestreefd wordt (net zoals er een vaste insulinedosering wordt gebruikt in het 2dd regime). Natuurlijk moet hierbij worden aangetekend dat een 4dd schema eigenlijk ook gekoppeld dient te zijn aan zelfregulatie en zelfcontrole. Er kunnen zich echter situaties voordoen, zoals bij deze oudere dame, dat veranderingen in het insulineschema niet per injectiemoment en door de patiënt altijd zelf geregeld hoeven te worden. Door gezamenlijk als huisarts (of POH) en patiënt te kijken naar de dagcurves en het afspreken van momenten waarbij overleg gewenst is, kan veel worden opgevangen. Toch is het ook bij dit soort patiënten wel van belang om bij de educatie aan een zekere 18 APRIL 2010 DiabeteSpecialist 34

19 De praktijkondersteuner kan samen met de patiënt kijken naar de dagcurves en afspreken op welke momenten er overleg gewenst is. Foto met dank aan Bergerhoef Centrum voor Huisartsenzorg, Alkmaar. mate van zelfregulatie aandacht te geven. Een omzetting en begeleiding bij dit soort patiënten met een beperking in de zelfregulatie en vaker terugkoppeling naar huisarts c.q. POH, is ons inziens bij voldoende ervaring goed uit te voeren in de eerstelijn. Casus 2: de tweedelijn Meneer Franci, 54 jaar, heeft sinds vier jaar DM2 en is vier maanden geleden gestart met een langwerkend insuline voor de nacht, wegens zijn HbA1c van 8,3% (67 mmol/mol) ondanks behandeling met maximale dosis metformine en tolbutamide. Zijn nuchtere waarde blijft echter hoog, gemiddeld 12 mmol/l, en ook zijn HbA1c is maar marginaal gedaald tot 8,2% (66 mmol/mol) ondanks het gebruik van inmiddels 44 E langwerkende insuline. De POH stelt voor om de patiënt over te zetten op een 4dd insulineregime, mede omdat meneer Franci als zakenman een onregelmatige leefstijl heeft en regelmatig naar Amerika reist. De praktijkondersteuner en de huisartsen hebben de afgelopen jaren twee patiënten ingesteld op een 4dd insulineregime. Bij deze casus wordt terecht niet gekozen voor een 2dd insulineregime. Voor een 2dd insulineregime is immers een zeer regelmatige leefstijl noodzakelijk, omdat iedere dag dezelfde dosering insuline wordt gespoten en er bij iedere injectie een vaste combinatie van twee soorten insuline wordt gespoten (een snel/kortwerkende insuline en een middellangwerkende insuline), waardoor ook het eten op vaste tijdstippen moet plaatsvinden. Een 4dd schema geeft de meeste vrijheid voor de patiënt. Echter, dit is zeker niet per definitie zo. De patiënt moet namelijk geleerd worden om flexibel om te gaan met zijn/haar insulineschema en te reageren op veranderingen in de dag. Hiervoor is veel educatie en begeleiding nodig. Daarvoor dient de hulpverlener veel ervaring te bezitten, omdat anders de kans bestaat dat niet optimaal gebruik gemaakt wordt van de mogelijkheden tot flexibiliteit die zo n 4dd schema biedt. Bovendien dient de patiënt voldoende in staat en gemotiveerd te zijn om zo n flexibel schema te leren begrijpen en uit te voeren. Er moet onder meer geleerd worden om de insulinedosering aan te passen op basis van de momentane waarden en er moet veel kennis zijn over de hoeveelheid koolhydraten in de maaltijden (koolhydraten tellen) en de daarbij vereiste aanpassing. Daarnaast moet de patiënt kennis hebben over de invloed van beweging, stress en variatie in het dag- en nachtritme. Om dit allemaal aan te leren moet gerekend worden op globaal zo n vier tot zes uur totaal aan (extra) educatie en begeleiding in het eerste jaar. In de tweedelijn is veel ervaring in de begeleiding van patiënten met zo n intensief schema en een onregelmatige leefstijl. Dit komt onder meer omdat veel DM1 patiënten (vaak jonge mensen) op dit soort schema s of zelfs op een insulinepomp staan. In de tweedelijn is er vaak een team van deskundige en ervaren zorgverleners aanwezig dat 24 uur zorg kan bieden aan de patiënten. Zowel de internisten, diabetesverpleegkundigen als ook de diëtisten in de tweedelijn hebben in het algemeen veel ervaring met alle factoren die de diabetesregulatie kunnen beïnvloeden en weten hoe te reageren als er een ontregeling dreigt. Alle bovengenoemde facetten die van invloed zijn op de dagelijkse glucosevariatie, worden bij herhaling met de patiënten besproken. Het bespreken van dagcurven in relatie tot activiteit en intake van voeding zijn in de tweedelijn aan de orde van de dag. Hierbij is educatie en patient empowerment essentieel. Het is aan het diabetesteam om aan de patiënt alle noodzakelijke kennis over te dragen die hem of haar het leven met diabetes plezierig maakt. Dit moet dan leiden tot inzicht dat het mogelijk is te leven met insulinetherapie en de dagelijkse beslommeringen (zoals reizen, stress, sport maar ook verdriet, zoals nu eenmaal bij het leven hoort). Kortom, intensievere insulineschema s, waarbij naast een langwerkend insuline ook kortwerkende insulines bij de maaltijden worden gebruikt, kunnen een ideale optie zijn bij patiënten die op een 1dd insulineregime niet uitkomen en onvoldoende regelmatige leefstijl hebben voor een 2dd insulineregime. Deze groep heeft veel begeleiding en educatie nodig van professionals die zelf veel ervaring hebben met dit soort regimes. Diabetesverpleegkundigen en internisten op diabetespoliklinieken zijn hiervoor beschikbaar. Huisartsen en prakijkondersteuners met veel ervaring en tijd zouden deze patiëntengroep mogelijk ook binnen de eerstelijn kunnen begeleiden, zo nodig met extra ondersteuning van een diabetesverpleegkundige vanuit bijvoorbeeld een diabeteszorggroep. Ziet men echter maar een paar patiënten met een 4dd schema, zoals in de tweede casus, dan kan men de zorg veel beter aan de tweedelijn overlaten. < houweling@langerhans.com wvanhoutum@spaarneziekenhuis.nl SNELCODE 3409 DiabeteSpecialist 34 APRIL

20 DS THEMA INSULINETHERAPIE EN ANDERE OPTIES EXTRA SNELCODE Hoogbejaarden en insulinetherapie: kwaliteit van leven, risico s en valkuilen Onderzoek naar behandelingsstrategieën bij diabetes mellitus type 2 (DM2) heeft zich niet of nauwelijks bezig gehouden met de oudste populatie. Opmerkelijk, omdat DM2 nu juist een ziekte is van de (ver)gevorderde leeftijd. In de gemiddelde huisartsenpraktijk is 50% van de patiënten met DM2 ouder dan 65 jaar; ongeveer 14 patiënten zijn ouder dan 80 jaar. Van die laatste groep verblijft 25-30% in een verzorgingshuis. AUTEURS S. VERHOEVEN, HUISARTS N.P. APELDOORN R. BIANCHI, INTERNIST ATRIUM MEDISCH CENTRUM PARKSTAD, KERKRADE Op oudere leeftijd bestaat er een verminderd contraregulatiesysteem, waardoor een hypo een ernstiger verloop kan hebben. Foto met dank aan Huisartsenpraktijk A.D. de Boer, Oss. Een tweede belangwekkend gegeven voor DM2 op oudere leeftijd is de vermindering in levensverwachting. De normale levensverwachting op 40-jarige leeftijd is in Nederland ongeveer 42 jaar, maar bij een patiënt die DM2 krijgt op 40-jarige leeftijd is deze levensverwachting ruim acht jaar korter. De levensverwachting van een gezonde 80-jarige in Nederland is ongeveer 7 jaar voor een man en 8 jaar voor een vrouw. Krijgt iemand op 80-jarige leeftijd DM2, dan is de levensverwachting gereduceerd met hooguit 1 jaar voor een man en anderhalf jaar voor een vrouw. Bij diabetes ontstaan op hogere leeftijd is de levensverwachting groter dan wel eens gedacht. Het lijkt een redelijke optie de bloedglucosewaarden bij DM2 minder stringent te regelen, zeker wanneer deze aandoening op oudere leeftijd wordt ontdekt. Daarvoor zijn meerdere argumenten. Ten eerste is het duidelijk dat het ontwikkelen van een vooral door het HbA1c bepaalde microvasculaire complicatie minimaal acht jaar kost; voor een macrovasculaire complicatie geldt een duur van ongeveer 5 jaar. Ten tweede zijn gegevens over het nut van scherpe glucoseregeling afkomstig uit grote studies (zoals de UKPDS) die alleen patiënten includeerden tot een leeftijdsgrens van bijvoorbeeld 65 jaar. Een studie (ACCORD) die patiënten tot 79 jaar includeerde, liet juist bij een te scherpe regeling problemen zien. Studies die de groep hoog-bejaarden (>80 jaar) includeerden, zijn helemaal niet bekend. Tot slot is er nog een aantal factoren die specifiek gelden voor de groep patiënten met DM2 op hogere leeftijd, zoals de plaats van hypoglykemie. Op oudere leeftijd bestaat er een verminderd contraregulatiesysteem, waardoor een hypo een ernstiger verloop kan hebben en een trager herstel. Een fractuur van een heup en tijdelijk of blijvende neurologische schade bij vooral ernstige hypoglykemieën zijn nogal eens een gevolg. Daarnaast komen cognitieve problemen veel meer op hoogbejaarde leeftijd voor, wat weer kan leiden tot vaak ernstige medicatiefouten. Tot slot kan een fors verlaagde calorieënintake op hogere leeftijd, zeker bij patiënten behandeld met insuline, ernstige consequenties hebben. Het lijkt dan ook verdedigbaar om de streefwaarde van het HbA1c bij de groep boven de 70 jaar te stellen op 7,5% (58 mmol/mol) en bij de groep boven de 80 jaar op 8,0% (64 mmol/mol). Bij veel comorbiditeit en een te verwachten levensduur van minder dan 5 jaar is eventueel een HbA1c zelfs boven de 8,0% (64 mmol/mol) acceptabel. Aangetekend dient wel te worden dat bij het bestaan van hyperglykemische klachten (moeheid, dorst en veel plassen) er zeer goede redenen kunnen zijn toch weer scherper in te stellen. Insulinetherapie bij hoogbejaarden kent een aantal bijzondere aspecten; deze worden besproken aan de hand van casuïstiek zoals: valkuilen rond insuline: immobiliteit en infecties; cognitieve problemen en insuline; wijkverpleegkundige en insulinetherapie; ontslag uit het ziekenhuis met tijdelijk (?) insuline; eten en insuline in een verzorgingshuis. < Casuïstiek Protocol Diabeteszorg Hoogbejaarden in verzorgings- en verpleeghuizen Referenties 1-6 verhoeven@langerhans.com 20 APRIL 2010 DiabeteSpecialist 34 SNELCODE 3410