vw Aan de Voorzitter van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat 7 maart 2001

Transcriptie

1 vw Aan de Voorzitter van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat 7 maart 2001 Op 8 juli 1999 heb ik u het rapport gestuurd van het openbaar onderzoek door de Spoorwegongevallenraad (SOR) naar het overwegongeval in Weert op 13 juli Hierbij geef ik u mijn standpunt over de aanbevelingen die door de (toenmalige) Spoorwegongevallenraad zijn gedaan. Als de uitvoering van een aanbeveling wordt opgedragen aan een vervoerder, een taakorganisatie of een andere organisatie, zijn de betrokkenen conform het toen vigerende art. 27d van de Spoorwegwet gehoord (dit artikel is met de inwerkingtreding van de Wet Raad voor de Transportveiligheid vervallen). Aan de Raad is een afschrift van deze brief gestuurd. Ik heb het formuleren van een reactie op het Weert-rapport enige tijd aangehouden omdat er een aantal mijns inziens belangrijke initiatieven op de verschillende onderwerpen gaande was. Hiervan wilde ik de uitkomsten meenemen bij het bepalen van een standpunt. Zo is het overwegenbeleid een belangrijke pijler van de Kadernota Railveiligheid die vorig jaar in de Tweede Kamer is behandeld. Ook is door Railned studie verricht naar verbetering van de veiligheid op overwegen (het VVO-rapport). Voorts is besloten over de omschakeling naar het nieuwe ommunicatiesysteem GSM-R. Hieronder is eerst de aanbeveling uit het SOR-rapport vermeld, vervolgens geef ik mijn reactie daarop. Aanbeveling 1 Bij de aanpak van de verbetering/opheffing van overwegen moeten uitdrukkelijk de wegsituatie en de verkeerssituatie worden meegewogen. Op baanvakken waar met hoge snelheden wordt gereden en er een hoge treinfrequentie is, of baanvakken waar wordt gestreefd naar hogere treinsnelheden of treinfrequenties, dient de nadruk op opheffing te worden gelegd, op baanvakken met een regionale functie kan die nadruk meer op verbetering worden gelegd. Het aantal overwegen met automatische knipperlicht installaties (AKI s) en onbeveiligde overwegen dient zoveel mogelijk te worden beperkt. Deze aanbeveling heb ik inmiddels overgenomen met de formulering van het overwegenbeleid in de Kadernota Railveiligheid. Alle elementen van de aanbeveling komen daarin terug. Een belangrijk onderdeel van het overwegenbeleid is het veiligheidsplan. De kern van een veiligheidsplan is dat het verbeteren van de veiligheid op overwegen moet plaatsvinden aan de hand van prioritering. De prioritering wordt voorafgegaan door het vaststellen van de daadwerkelijke veiligheidssituatie ter plekke: de verkeerssituatie en -intensiteit, de treinsnelheid, de treinfrequentie en het ongevalsverleden. Aan de hand van een risico-analyse op basis van deze elementen wordt een passende aanpak voor individuele overwegen bepaald. De maatregelen variëren van risico-uitsluitende maatregelen (opheffen) tot risico-reducerende maatregelen (ombouw). Ook ten aanzien van de aanbeveling dat het aantal overwegen met automatische knipperlicht installaties (AKI s) en de onbeveiligde overwegen zoveel mogelijk dienen te worden beperkt, verwijs ik naar het in de Kadernota geformuleerde beleid. De afgelopen jaren zijn er veel overwegen met een AKI-installatie omgebouwd naar een installatie met automatische halve overweg bomen (AHOB). Dit beleid wordt met kracht 1

2 voortgezet omdat gebleken is dat het een groot effect heeft op de verbetering van de veiligheid voor overweggebruikers. Hier geldt echter zoals bij alle vraagstukken aangaande veiligheid een kosten/ batenafweging. Het opheffen van alle AKI s (650) en onbeveiligde openbare overwegen (250) zal geruime tijd in beslag nemen. Daarbij kunnen de kosten van opheffen hoog zijn. De grootst mogelijke risicoreductie op korte termijn lijkt te kunnen worden bereikt door AKI s te voorzien van een fysieke barrière (slagbomen). Daarmee is een veiliger overweg realiseerbaar met geringe additionele kosten. Opheffen blijft de aangewezen weg. Daarnaast heb ik als beleidsuitgangspunt dat er geen nieuwe overwegen mogen komen en zeker niet op baanvakken waar met hoge snelheid (meer dan 140 km per uur) wordt gereden. Aanbeveling 2 De kosten van de onveiligheid met betrekking tot overwegen (inclusief verlies aan transportinkomsten) dienen beter zichtbaar gemaakt te worden. In de aanbeveling stelt de SOR voor dat de vervoerders de Minister van Verkeer en Waterstaat inzicht geven in de kosten van onveiligheid op overwegen. Als kosten wordt dan niet alleen de directe schade ten gevolge van de onveiligheid gezien, maar ook de minder directe, maatschappelijke kosten zoals tijdverlies van reizigers, kosten ten gevolge van opgelopen letsel en dergelijke. Er wordt een vergelijking gemaakt met de jaarlijkse publicatie van de kosten van het fileprobleem. Momenteel wordt door Railinfrabeheer een studie verricht waarbij alle overwegen in kaart worden gebracht, geclassificeerd en op basis daarvan mogelijkheden worden voorgesteld voor verbetering van de veiligheid. De uitkomst van deze studie is medio dit jaar beschikbaar. De volgende stap zal zijn het meten van de effectiviteit van de aanpak op basis van pilots. Het lijkt mij in het verlengde te liggen van een dergelijk onderzoek dat er bij het meten van de effectiviteit ook inzage komt in de kosten van de overwegonveiligheid. Ik zal opdracht verstrekken aan Railned om een studie uit te voeren die op basis van casuïstiek de kosten voor zover mogelijk vaststelt en voor het overige inschat, met als doel een redelijk betrouwbaar beeld te verkrijgen van de kosten van de onveiligheid op overwegen. Aanbeveling 3 Nagegaan dient te worden hoe het personeel (treinpersoneel, personeel Centrale Meld Kamer en personeel treindienstleiding) kan worden getraind voor noodsituaties. Voor het treinpersoneel dient tevens te worden nagegaan of en in welke mate functies van elkaar kunnen worden overgenomen in noodsituaties. In het veiligheidsonderzoek naar het ongeval te Weert heeft Railned vastgesteld dat de opleiding van machinisten en conducteurs op het gebied van te nemen maatregelen bij calamiteiten vooral theoretisch van aard is. Hoe te handelen staat voorgeschreven in de handboeken en wordt geïnstrueerd in de opleidingen. Van training in de vorm van praktijkoefening is niet gebleken. In de aanbeveling wordt niet alleen het treinpersoneel, maar worden ook de treindienstleiders en het personeel van de Centrale Meldkamer (CMK) van de Spoorwegpolitie genoemd. Het is in het algemeen gebruikelijk om personeel dat te maken kan krijgen met noodsituaties hiervoor, naast een theoretische opleiding, te trainen. Enkele functionarissen die hiervoor zijn genoemd, worden gedurende de opleiding of daarna ook daadwerkelijk getraind. Bij de betrokken bedrijven, in ieder geval de vervoerders en NS-Verkeersleiding, zou 2

3 geïnventariseerd moeten worden in hoeverre deze training al standaardonderdeel is van de opleiding/herinstructie, zo ja in hoeverre deze nog aansluit bij de huidige praktijk en zo nee, hoe deze hierin ondergebracht kan worden. Ik zal Railned opdracht verstrekken een dergelijke inventarisatie uit te voeren en mij over de vervolgaanpak te adviseren. Aanbeveling 4 Bij de meldingsprocedure dient te worden uitgegaan van de mogelijke toename van meldingen via alarmnummer 112. Ook deze meldingen dienen snel en adequaat te worden afgewikkeld. Het meest voorkomende stramien van alarmering bij voorvallen is dat een direct betrokkene (meestal een machinist) de treindienstleider alarmeert. Deze communicatielijn is van groot belang, zo is ook gebleken bij dit ongeval. De treindienstleider alarmeert vervolgens de CMK die de hulpdiensten en andere instanties waarschuwt. In het geval van Weert blijkt dat de eerste alarmering van het ongeval binnenkomt bij een regionale 112 alarmcentrale. Vrijwel direct daarna heeft de machinist via de combifoon contact met de CMK. In de keten van alarmering is vervolgens voor de treindienstleider essentiële informatie verloren gegaan. Hoewel hierover geen exacte zekerheid bestaat, is het waarschijnlijk dat deze informatie verloren is gegaan omdat de treindienstleider niet rechtstreeks en direct door de CMK bereikt werd. Dit werd veroorzaakt omdat het voor de CMK technisch niet mogelijk was om «in te breken» in het telefoongesprek dat de treindienstleider op dat moment voerde. In de meeste gevallen bestaat die mogelijkheid echter wel. Inmiddels zijn alle treindienstleidingsposten voorzien van deze «inbreekfunctie», is mij gemeld door de Railverkeersleiding. Meer algemeen ben ik voornemens de bestaande meldingsprocedures te laten onderzoeken waarbij het feit betrokken moet worden dat het aantal meldingen aan 112 door mensen met mobiele telefoons ongetwijfeld toeneemt. Ook deze 112 meldingen moeten tot een adequate (re)actie leiden. Aanbeveling 5 De betrouwbaarheid van Telerail dient te worden verbeterd, een aparte noodvoeding in de afzonderlijke cabines is nodig en bezien moet worden hoe de apparatuur minder kwetsbaar kan worden gemaakt bij ongevallen. De SOR noemt in deze aanbeveling twee aspecten van de betrouwbaarheid van Telerail die bij het ongeval in Weert een rol hebben gespeeld: een aparte noodvoeding zou nodig zijn en de apparatuur moet minder kwetsbaar worden gemaakt. Als eerste wil ik erop wijzen dat in juni 2000 is besloten tot implementatie van GSM-R vanaf 2002 op de Nederlandse railinfrastructuur ter vervanging van Telerail. De resterende levensduur van Telerail is dus beperkt. Het algemene probleem bij de beschikbaarheid van Telerail heeft als achtergrond dat Telerail is ontwikkeld als aanvullend communicatiesysteem en niet als systeem met een uitdrukkelijke veiligheidsfunctie. Tijdens het gebruik heeft het systeem die functie echter wel gekregen en is bovendien gebleken dat een dergelijke functie nodig is. De huidige beschikbaarheid van Telerail sluit hier echter niet bij aan. Wel zijn er gedurende de afgelopen jaren aanpassingen aan het systeem aangebracht die de beschikbaarheid hebben verhoogd. GSM-R heeft wel een uitdrukkelijke veiligheidsfunctie; de in Europees verband opgestelde specificaties sluiten hier dan ook bij aan. 3

4 De SOR beveelt een aparte noodvoeding per cabine aan. Dat zou betekenen dat naast de huidige dubbele voeding (voeding via de stuurstroom en rechtstreekse voeding uit de batterij) de bedienapparatuur van een back up voeding zou moeten worden voorzien. Het aanbrengen van een dergelijke voorziening zal een deel van de problemen zoals deze zich nu bij ongevallen openbaren, voorkomen. Gezien de beperkte resterende levensduur lijkt een dergelijke investering echter nu niet verantwoord. In de specificaties voor GSM-R is wel een back-up voeding in de bedienapparatuur voorzien. Aanbeveling 6 Met betrekking tot een nieuw communicatiesysteem dient één organisatie of instantie de verantwoordelijkheid als projectteam op zich te nemen. Zoals al in de reactie op aanbeveling 5 is aangegeven wordt Telerail vanaf 2002 vervangen door GSM-R, dat om redenen van interoperabiliteit in Europees verband wordt ontwikkeld. Ook Nederland is hierbij vertegenwoordigd. V&W voert de regie ten aanzien van GSM-R en stuurt de implementatie door Railinfrabeheer aan. Laatstgenoemde richt zich op het optimaal vertalen van de belangen van de betrokken partijen op het gebied van het specificeren, sturen en begeleiden van de ontwikkeling van GSM-R. Aanbeveling 7 De mogelijkheid van automatische alarmering bij ongevallen dient te worden onderzocht. In de rapportage van Railned-spoorwegveiligheid naar dit ongeval (rapport veiligheidsonderzoek d.d ) wordt ingegaan op dit onderwerp. Als laatste schakel in de keten van het doorkomen van de alarmoproep wordt genoemd dat de machinist in staat moet zijn om de alarmknop te bedienen. De SOR redeneert in het rapport dat de Telerailapparatuur op een kwetsbare plek in de trein aanwezig is, namelijk aan de voorzijde. Ook de machinist bevindt zich daar en de kans zou dus aanwezig zijn dat deze letsel oploopt en daardoor niet of niet goed in staat is om de alarmknop telerail te bedienen. Een onderzoek naar de mogelijkheden van automatische alarmering is dus op zijn plaats. Wat echter uit ongevalsanalyse blijkt, is dat de machinist in de meeste gevallen in staat is om de alarmknop Telerail te bedienen. In theorie blijft echter de mogelijkheid wel degelijk open. Het is daarom dat in een trein altijd een tweede Telerailset aanwezig moet zijn, zodat in noodgevallen de hoofdconducteur deze taak kan overnemen. Het realiseren van een automatische alarmoproep, al dan niet binnen het telerail/gsmr-systeem, lijkt op voorhand zodanig complex en daarbij niet zonder feilen, dat naar mijn mening onvoldoende redenen voorhanden zijn om een dergelijk onderzoek te verrichten. Het is naar mijn mening zo, dat betere waarborgen voor de beschikbaarheid van de GSM-R een belangrijk deel van het probleem zullen wegnemen. Aanbeveling 8 Er dient een plan van aanpak te worden opgesteld (door Railned en NS-Railinfrabeheer) voor de gefaseerde invoering van geleidevoorziening bij overwegen. In maart 1999 zijn de resultaten beschikbaar gekomen van een onderzoek door Rail-infrabeheer naar het toepassen van ontsporingsgeleiding («Beperken van de gevolgen van ontsporing door het toepassen van ontsporingsgeleiding»). In het kader van dit onderzoek is over de periode 1981 tot en met 1995 de ontsporingkans van een reizigerstrein, ten gevolge van een aanrijding met 4

5 het wegverkeer, per treinkilometer berekend op 2,1 op de 100 miljoen (in risicocijfers 2,1 x 10-8). In absolute cijfers zijn er over de periode na een aanrijding op een overweg twee botsingen met een tegentrein geweest, inclusief Weert. Hoewel de kans dat een trein op het nevenspoor terechtkomt gezien de casuïstiek heel laag is, kunnen de gevolgen heel groot zijn en kunnen de kansen hierop toenemen bij intensiever gebruik van het spoor. Daarom verdient ontsporingspreventie serieus aandacht. Om enige conclusie op dit punt te kunnen geven, acht ik aanvullend onderzoek nodig naar uitvoeringswijzen, alternatieve toepassingswijzen en daaraan gerelateerd kosten van de ontsporingsgeleiding. Inmiddels is aan Railned de opdracht voor dit onderzoek verstrekt. Aanbeveling 9 Ten behoeve van de verdere uitwerking van de beleidsvisie dient een studie te worden verricht naar de factoren die de toename van de ernst van overwegbotsingen veroorzaken. De SOR geeft aan dat zij het vermoeden heeft dat er aan de ene kant sprake is van een afname van het aantal overwegbotsingen maar aan de andere kant een toename van de ernst en de gevolgen ervan. Treinen lijken bijvoorbeeld vaker te ontsporen, zo geeft zij aan. Er zou een studie moeten worden gedaan om na te gaan of deze indruk juist is. Indien dit het geval is moet worden geanalyseerd welke aspecten hierbij een rol spelen. Er zijn in het recente verleden (de afgelopen 2 jaren) een aantal ongevallen voorgevallen die althans de indruk geven dat de ernst van de gevolgen van overwegbotsingen toeneemt. Vaak gaat het dan, net als in Weert, om ontsporingen van de trein na een overwegbotsing. Dat geeft volgens de SOR aanleiding te onderzoeken of een dergelijke tendens, maar dan over meerdere jaren, aanwezig is. Ik onderschrijf het nut om een dergelijke vermeende tendens te analyseren. Inmiddels heeft Railned opdracht van mij gekregen om een vijfjaarlijkse trendanalyse te maken gebaseerd op alle meldingen van ongevallen en (bijna-)incidenten. Hieruit moet blijken of het veiligheidsniveau van het spoor daalt of stijgt en welke factoren daaraan te grondslag liggen. Mogelijke factoren die de toename van de ernst van overwegbotsingen veroorzaken, maken deel uit van dit onderzoek. Aanbeveling 10 De mogelijkheid dient te worden onderzocht van het aanbrengen van baanschuivers bij Materieel 64, Plan T en V, voorzover dit langer in dienst dient te worden gehouden. Door de directie van NS-Reizigers is reeds eerder besloten bij de levensduurverlenging van Materieel 64 deze treinen te voorzien van baanschuivers. Dit wordt uitgevoerd tijdens een grote materieelrevisie die vanaf maart 2001 van start gaat. Hoogachtend, De Minister van Verkeer en Waterstaat, T. Netelenbos 5