Gezondheidsmonitor tot en met 64 jaar

Transcriptie

1 Gezondheidsmonitor tot en met 64 jaar Algemeen A1 Wat is uw geslacht? man vrouw A2 Wat is uw geboortejaar? 1 9 A3 Wat is uw burgerlijke staat? gehuwd, geregistreerd partnerschap samenwonend ongehuwd, nooit gehuwd geweest gescheiden, gescheiden levend weduwe, weduwnaar A4 Met welke personen woont u momenteel samen? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk met een partner / echtgenoot of echtgenote met kind(eren) jonger dan 18 jaar met kind(eren) van 18 jaar of ouder met mijn ouder(s) met een andere volwassene / andere volwassenen ik woon niet samen met een partner, maar heb wel een duurzame relatie ik woon alleen Uw gezondheid B1 Hoe is over het algemeen uw gezondheid? Is deze: zeer goed goed gaat wel slecht zeer slecht B2 Hoeveel kilo weegt u zonder kleren? Indien u zwanger bent hier graag uw gewicht van vóór de zwangerschap invullen kilogram (afronden op hele kilo s) B3 Hoe lang bent u (zonder schoenen)? centimeter Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 1

2 B4 Heeft u suikerziekte? ja GA NAAR VRAAG B5 a. Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? ja b. Gebruikt u hiervoor op dit moment insuline? ja c. Bent u insuline gaan gebruiken binnen 6 maanden nadat bij u suikerziekte was vastgesteld? ja B5 Heeft u ooit een beroerte, hersenbloeding of herseninfarct gehad? ja a. Heeft u dit in de afgelopen 12 maanden gehad? ja GA NAAR VRAAG B6 b. Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? ja B6 Heeft u ooit een hartinfarct gehad? ja GA NAAR VRAAG B7 a. Heeft u dit in de afgelopen 12 maanden gehad? ja b. Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? ja B7 Heeft u in de afgelopen 12 maanden een andere ernstige hartaandoening gehad (zoals hartfalen of angina pectoris)? a. Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? ja ja GA NAAR VRAAG B8 B8 Heeft u ooit een vorm van kanker (kwaadaardige aandoening) gehad? ja a. Heeft u dit in de afgelopen 12 maanden gehad? ja GA NAAR VRAAG B9 b. Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? ja Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 2

3 B9 Wilt u voor deze ziekten en aandoeningen met ja of aangeven of u die heeft of in de afgelopen 12 maanden heeft gehad? Zo ja: wilt u dan ook de vervolgvraag in het vak achter de ziekte of aandoening invullen? Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? a. Migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn b. Hoge bloeddruk c. Vernauwing van de bloedvaten in de buik of de benen (geen spataderen) d. Astma of COPD (chronische bronchitis, longemfyseem) e. Psoriasis f. Chronische eczeem g. Duizeligheid met vallen h. Ernstige of hardnekkige darmstoornissen, langer dan 3 maanden i. Onvrijwillig urineverlies (incontinentie) j. Gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën k. Chronische gewrichtsontsteking (ontstekings-reuma, chronische reuma, reumatoïde artritis) l. Ernstige of hardnekkige aandoening van de rug (inclusief hernia) m. Andere ernstige aandoening van nek of schouder n. Andere ernstige of hardnekkige aandoening van elleboog, pols of hand o. Heeft u nog andere langdurige ziekte of aandoeningen gehad in de afgelopen 12 maanden? ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja, anders namelijk: B10 In welke mate wordt u door deze aandoeningen (vraag B4 tot en met B9) belemmerd bij het uitvoeren van dagelijkse bezigheden thuis, op school of in uw werk, of in uw vrijetijdsbesteding? sterk belemmerd licht belemmerd niet belemmerd niet van toepassing, ik heb in de afgelopen 12 maanden geen van deze aandoeningen gehad Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 3

4 B11 Bij de volgende vragen gaat het erom wat u normaal kunt doen, zo nodig met hulpmiddelen zoals bril of hoorapparaat als u die gewoonlijk gebruikt. Het gaat niet om tijdelijke problemen van voorbijgaande aard. Kruis op iedere regel één antwoord aan. a. Kunt u een gesprek volgen in een groep van 3 of meer personen (zo nodig met hoorapparaat)? b. Kunt u met één andere persoon een gesprek voeren (zo nodig met hoorapparaat)? c. Zijn uw ogen goed genoeg om de kleine letters in de krant te kunnen lezen (zo nodig met bril of contactlenzen)? d. Kunt u op een afstand van 4 meter het gezicht van iemand herkennen (zo nodig met bril of contactlenzen)? e. Kunt u een voorwerp van 5 kg (bijvoorbeeld een volle boodschappentas) 10 meter dragen? ja, zonder moeite ja, met enige moeite ja, met grote moeite, dat kan ik niet f. Kunt u als u staat, buigen en iets van de grond oppakken? g. Kunt u 400 meter aan een stuk lopen, zonder stil te staan (zo nodig met een stok)? Welbevinden C1 Hoe gelukkig bent u, alles bijeen genomen? heel gelukkig tamelijk gelukkig niet zo gelukkig helemaal niet gelukkig weet niet C2 Hoe tevreden of ontevreden bent u, al met al, met uw leven tegenwoordig? Druk dit uit in een cijfer 1 = ontevreden, 10 = tevreden weet niet C3 Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? uitstekend zeer goed goed matig slecht Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 4

5 C4 De volgende vragen gaan over hoe u zich voelde in de afgelopen 4 weken. Kruis op iedere regel het antwoord aan dat het beste omschrijft hoe vaak u dit gevoel hebt. Kruis op iedere regel uw antwoord aan. altijd meestal soms a. Hoe vaak voelde u zich erg vermoeid zonder duidelijke reden? af en toe nooit b. Hoe vaak voelde u zich zenuwachtig? c. Hoe vaak was u zo zenuwachtig dat u niet tot rust kon komen? d. Hoe vaak voelde u zich hopeloos? e. Hoe vaak voelde u zich rusteloos of ongedurig? f. Hoe vaak voelde u zich zo rusteloos dat u niet meer stil kon zitten? g. Hoe vaak voelde u zich somber of depressief? h. Hoe vaak had u het gevoel dat alles veel moeite kostte? i. Hoe vaak voelde u zich zo somber dat niets hielp om u op te vrolijken? j. Hoe vaak vond u zichzelf afkeurenswaardig, minderwaardig of waardeloos? C5 Wilt u van elk van de volgende uitspraken aangeven in hoeverre die op u, zoals u de laatste tijd bent, van toepassing is? Kruis op iedere regel uw antwoord aan. a. Er is altijd wel iemand in mijn omgeving bij wie ik met mijn dagelijkse probleempjes terecht kan ja min of meer b. Ik mis een echt goede vriend of vriendin c. Ik ervaar een leegte om mij heen d. Er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen e. Ik mis gezelligheid om mij heen f. Ik vind mijn kring van kennissen te beperkt g. Ik heb veel mensen op wie ik volledig kan vertrouwen h. Er zijn voldoende mensen met wie ik me nauw verbonden voel i. Ik mis mensen om mij heen j. Vaak voel ik me in de steek gelaten k. Wanr ik daar behoefte aan heb, kan ik altijd bij mijn vrienden terecht Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 5

6 Zorggebruik D1 Wanr heeft u voor het laatst voor uzelf contact gehad met een huisarts? Bedoeld wordt een bezoek aan uw huisarts, huisbezoeken en telefonisch consult. Hiermee wordt niet bedoeld telefonisch contact voor het aanvragen van een herhaalrecept. in de afgelopen 2 maanden langer dan 2 maanden maar minder dan 12 maanden geleden 12 maanden geleden of langer nog nooit D2 Heeft u of iemand in uw huishouden in de afgelopen 12 maanden een medische behandeling of tandheelkundige behandeling nodig gehad, maar deze niet ontvangen? ja Mantelzorg Mantelzorg is de zorg die u geeft aan een bekende uit uw omgeving, zoals uw partner, ouders, kind, buren of vrienden, als deze persoon voor langere tijd ziek, hulpbehoevend of gehandicapt is. Deze zorg kan bijvoorbeeld bestaan uit het huishouden doen, wassen en aankleden, gezelschap houden, vervoer en het regelen van geldzaken. Mantelzorg wordt niet betaald. Een vrijwilliger vanuit een vrijwilligerscentrale is geen mantelzorger. E1 Heeft u in de afgelopen 12 maanden mantelzorg gegeven? ja GA NAAR VRAAG F1 E2 Geeft u deze mantelzorg nu nog? ja GA NAAR VRAAG F1 E3 Hoeveel uur mantelzorg geeft u momenteel gemiddeld per week, reistijd meegerekend? Afronden op hele uren. Gemiddeld aantal uur per week E4 Hoe lang geeft u al mantelzorg? korter dan 3 maanden 3 maanden of langer E5 Sommige mensen voelen zich erg belast door de verzorging van een ander. Zij vinden de zorg zwaar en moeilijk vol te houden. Voor andere mensen geldt dat minder. Alles bij elkaar genomen, hoe belast voelt u zich momenteel? niet of nauwelijks belast enigszins belast tamelijk zwaar belast zeer zwaar belast overbelast Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 6

7 Voeding F1 Hoeveel dagen in de week eet u gewoonlijk gekookte of gebakken groenten, sla of rauwkost? NB. Groenten in eenpansgerechten (zoals stamppotten) tellen ook mee, maar een blaadje sla op bijvoorbeeld een broodje gezond telt niet mee. Kruis op iedere regel uw antwoord aan a. Gekookte / gebakken groenten aantal dagen per week minder dan b. Sla / rauwkost F2 Op de dagen dat u groenten, sla of rauwkost eet, hoeveel opscheplepels eet u dan gewoonlijk? NB. Een opscheplepel is ongeveer 50 gram. ik eet nooit groenten, aantal opscheplepels Kruis op iedere regel uw antwoord aan sla of rauwkost minder dan meer dan 5 a. Gekookte / gebakken groenten b. Sla / rauwkost F3 Hoeveel dagen in de week eet u gewoonlijk fruit of drinkt u gewoonlijk vruchtensap? Kruis op iedere regel uw antwoord aan aantal dagen per week minder dan a. Fruit b. Vruchtensap (vers geperst of uit een pak) F4 Op de dagen dat u fruit eet, hoeveel stuks fruit eet u dan? NB. 1 stuk fruit is bijvoorbeeld een middelgrote appel of 2 mandarijnen. Bij klein fruit, zoals kersen, kunt u een handjevol voor 1 stuk tellen. ik eet nooit fruit Aantal stuks fruit meer dan 5 stuks F5 Op de dagen dat u vruchtensap drinkt, hoeveel glazen vruchtensap (vers geperst of uit pak) drinkt u dan? Aantal glazen vruchtensap ik drink nooit vruchten sap meer dan 5 glazen Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 7

8 Beweging Neem in uw gedachten een normale week in de afgelopen maanden. Wilt u aangeven hoeveel dagen per week u de onderstaande activiteiten verrichtte en hoeveel tijd u daar gemiddeld op zo n dag mee bezig was? G1 Woon / werkverkeer Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. Aantal dagen per week Gemiddelde tijd per dag a. Lopen van / naar werk of school dagen uur minuten b. Fietsen van / naar werk of school dagen uur minuten G2 Lichamelijke activiteit op werk of school Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. a. Licht en matig inspannend werk (zittend / staand werk, met af en toe lopen, zoals bureauwerk of lopend werk met lichte lasten) b. Zwaar inspannend werk (lopend werk of werk waarbij regelmatig zware dingen moeten worden opgetild) Aantal uren per week uur uur G3 Huishoudelijke activiteiten Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. a. Licht en matig inspannend werk (staand werk, zoals koken, afwassen, strijken, kind eten geven / in bad doen en lopend werk zoals stofzuigen, boodschappen doen) b. Zwaar inspannend werk (zoals vloeren schrobben, met zware boodschappen lopen) Aantal dagen per week Gemiddelde tijd per dag dagen uur minuten dagen uur minuten G4 Vrije tijd Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. Aantal dagen per week Gemiddelde tijd per dag a. Wandelen dagen uur minuten b. Fietsen dagen uur minuten c. Tuinieren dagen uur minuten d. Klussen / doe-het-zelven dagen uur minuten Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 8

9 G5 a. Sport Hier maximaal 4 sporten opschrijven. Bijvoorbeeld fitness, conditietraining, tennis, trimmen, joggen, voetbal. Aantal dagen per week Gemiddelde tijd per dag dagen uur minuten b. dagen uur minuten c. dagen uur minuten d. dagen uur minuten G6 Is bewegen of sporten belangrijk voor u? ja, zeer belangrijk ja, belangrijk ja, een beetje belangrijk, niet belangrijk, helemaal niet belangrijk G7 Waarom beweegt of sport u? U kunt meerdere antwoorden invullen. ik beweeg / sport graag voor sociale contacten (vrienden en kennissen) voor de gezelligheid ik wil afvallen vanwege gezondheidsklachten om fit en gezond te blijven ik beweeg / sport niet G8 Vindt u dat u voldoende beweegt? ja, zeker ja, meestal wel Roken H1 Rookt u wel eens? ja GA NAAR VRAAG H3 H2 Heeft u vroeger wel gerookt? ja GA NAAR VRAAG I1 GA NAAR VRAAG I1 H3 Rookt u wel eens sigaretten uit een pakje of zelf ja gerolde sigaretten? GA NAAR VRAAG I1 H4 Hoeveel sigaretten rookt u gemiddeld per dag? sigaretten Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 9

10 Alcohol I1 Wilt u aangeven welke soorten alcoholhoudende drank u in de afgelopen 12 maanden wel eens hebt gedronken? Er zijn meer antwoorden mogelijk. bier (geen alcoholvrij / malt bier) wijn, sherry, port, vermout likeur, advocaat, bessenjenever, citroenjenever jenever, brandewijn, vieux, rum, cognac, whisky, wodka of ander gedistilleerd alcoholhoudende drank gemengd met frisdrank of met vruchtensap (bijvoorbeeld breezers, shooters) licht alcoholische dranken (bijvoorbeeld alcoholarm bier) ik dronk vroeger wel, maar ik heb de afgelopen 12 maanden geen alcoholhoudende dranken gedronken GA NAAR VRAAG J1 ik heb nooit alcoholhoudende dranken gedronken GA NAAR VRAAG J1 I2 Op hoeveel van de 4 doordeweekse dagen (hiermee wordt bedoeld maandag t/m donderdag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank? 4 dagen 3 dagen 2 dagen 1 dag minder dan 1 dag ik drink nooit op doordeweekse dagen GA NAAR VRAAG I4 I3 Hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld op zo n doordeweekse dag? 11 of meer glazen 7-10 glazen 6 glazen 5 glazen 4 glazen 3 glazen 2 glazen 1 glas I4 Op hoeveel van de 3 weekenddagen (hiermee wordt bedoeld vrijdag t/m zondag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank? 3 dagen 2 dagen 1 dag minder dan 1 dag ik drink nooit in het weekend GA NAAR VRAAG I6 Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 10

11 I5 Hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld op zo n weekenddag? 11 of meer glazen 7-10 glazen 6 glazen 5 glazen 4 glazen 3 glazen 2 glazen 1 glas I6 Hoe vaak heeft u de afgelopen 6 maanden 4 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken? elke dag 5-6 keer per week 3-4 keer per week 1-2 keer per week 1-3 keer per maand 3-5 keer per 6 maanden 1-2 keer per 6 maanden nooit GA NAAR VRAAG I8 I7 Hoe vaak heeft u de afgelopen 6 maanden 6 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken? elke dag 5-6 keer per week 3-4 keer per week 1-2 keer per week 1-3 keer per maand 3-5 keer per 6 maanden 1-2 keer per 6 maanden nooit I8 De volgende vragen hebben alleen betrekking op het afgelopen jaar. Kruis op iedere regel uw antwoord aan ja a. Heeft u wel eens de behoefte gehad om minder te gaan drinken b. Heeft u wel eens geprobeerd met drinken te stoppen zonder dat dat lukte? c. Heeft u wel eens maaltijden overgeslagen in een periode dat u meer alcoholhoudende drank dronk? d. Heeft u wel eens alcoholhoudende drank gedronken om uw zorgen te vergeten? e. Maakten uw partner en / of naaste familieleden zich wel eens zorgen over uw drankgebruik of klaagden ze er wel eens over? f. Raakte u wel eens geïrriteerd door aanmerkingen van anderen over uw drankgebruik? Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 11

12 Drugs J1 Heeft u de volgende middelen wel eens gebruikt? ja, in de afgelopen 12 maanden, maar niet in de afgelopen 4 weken Kruis op iedere regel uw antwoord aan. ja, in de afgelopen 4 weken ja, langer dan 12 maanden geleden a. Cannabis (hasj, marihuana of wiet) b. Amfetamine (pep, speed, e.d.), nooit gebruikt c. XTC (ecstasy, MDMA) d. LSD e. Hallocinogene paddenstoeltjes (paddo s of magic mushrooms) f. Cocaïne (ook crack / gekookte coke / Freebase) g. Heroïne (horse, smack of bruin) h. GHB i. Methadon j. andere drugs, namelijk J2 LET OP: De volgende vraag alleen invullen als u in de afgelopen 4 weken cannabis (hasj, marihuana, wiet) heeft gebruikt. Hoeveel dagen per week heeft u in de afgelopen 4 weken cannabis gebruikt? minder dan 1 dag per week 1 dag per week 2 à 3 dagen per week 4 à 5 dagen per week 6 à 7 dagen per week Seksuele gezondheid Nu volgt een aantal vragen over seksuele contacten. Het zou kunnen zijn dat u deze vragen als belastend of vervelend ervaart. In dat geval kunt u de vragen overslaan en doorgaan naar vraag L1. Onder seksueel contact verstaan we vaginale seks, anale seks en / of orale seks. Een losse sekspartner is iemand waarmee u geen vaste relatie heeft, of waarbij de relatie binnen 3 maanden weer over was K1 Heeft u seksueel contact met een vaste of losse sekspartner? ik heb geen seksueel contact GA NAAR VRAAG L1 ja, alleen met een vaste sekspartner GA NAAR VRAAG K3 ja, alleen met losse sekspartner(s) ja, met een vaste sekspartner en losse sekspartner(s) Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 12

13 K2 Hoe vaak heeft u met uw huidige sekspartner(s) condooms gebruikt bij seksueel contact in de afgelopen 3 maanden? nooit meestal niet soms wel, soms niet meestal wel altijd K3 SOA zijn seksueel overdraagbare aandoeningen. Bent u in de afgelopen 6 maanden onderzocht op een soa? ja K4 HIV is het virus dat op den duur AIDS veroorzaakt. Bent u in de afgelopen 6 maanden onderzocht op een soa? ja K5 Waar heeft u zich laten onderzoeken op soa en/of hiv-infectie? Indien u meerdere keren bent onderzocht, wilt u het dan aangeven voor het laatste onderzoek? ik heb mij nooit laten onderzoeken op soa of een hiv-infectie GA NAAR VRAAG L1 huisarts GGD (gemeentelijke gezondheidsdienst) soa polikliniek thuis, met een zelftest anders K6 Waarom heeft u zich laten onderzoeken op soa of hiv-infectie? Indien u meerdere keren bent onderzocht, wilt u het dan aangeven voor het laatste onderzoek? U kunt meerdere antwoorden aankruisen. periodieke controle ik had lichamelijke klachten ik begon aan een nieuwe relatie ik wilde graag zonder condoom seks hebben met mijn vaste sekspartner mijn sekspartner had onveilige seks uit vrees voor een soa of hiv-infectie ervaring van seksueel geweld onderdeel van een standaardtest (zwangerschap / kinderwens, bloeddonatie, keuring voor levensverzekering of hypotheek Wonen en samenleving L1 Hoe tevreden bent u met uw woonomgeving en woning? Druk dit uit in een rapportcijfer van 1 t/m 10, 1 = zeer ontevreden, 10 = zeer tevreden woning woonomgeving Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 13

14 L2 De volgende vragen gaan over uw woning in de afgelopen 12 maanden. Wilt u met ja of aangeven of het onderstaande geldt voor uw woning? a. Er is in mijn huis dagelijks gerookt b. In mijn huis is een geiser in gebruik zonder afvoerpijp en zonder aansluiting op een schoorsteen c. Er zijn schimmel- of vochtplekken in mijn woonkamer en / of slaapkamer d. In mijn huis is een thermometer met kwik in de vorm van grijze vloeistof, bijvoorbeeld een ouderwetse koortsthermometer ja L3 Hieronder wordt een aantal stellingen gegeven over mensen in de buurt waar u in woont. Wilt u aangeven in hoeverre u het eens bent met deze stellingen? Kruis op iedere regel uw antwoord aan a. De mensen in mijn buurt helpen elkaar b. De mensen in mijn buurt voelen zich verbonden met elkaar c. De mensen in mijn buurt zijn te vertrouwen d. De mensen in mijn buurt kunnen in het algemeen slecht met elkaar opschieten e. Ik ga liever niet om met de mensen die in mijn buurt wonen helemaal eens beetje eens niet eens / niet ons beetje ons helemaal ons L4 Als een groep jongeren uit de buurt aan het spijbelen is en rondhangt op straat, doen de buurtbewoners er dan wat aan? zeer waarschijnlijk waarschijnlijk onwaarschijnlijk zeer onwaarschijnlijk weet niet L5 Als een kind zich respectloos gedraagt tegenover een volwassene, doen de buurtbewoners er dan wat aan? zeer waarschijnlijk waarschijnlijk onwaarschijnlijk zeer onwaarschijnlijk weet niet L6 Als buren niet thuis zijn, hoe vaak houdt u dan een oogje in het zeil? vaak soms zelden nooit Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 14

15 L7 Hoe vaak vragen u en andere mensen in uw buurt advies aan elkaar over persoonlijke zaken, bijvoorbeeld over het opvoeden van de kinderen, of werk gerelateerde zaken? vaak soms zelden nooit L8 L9 L10 L11 Hoeveel volwassenen uit de buurt kent u van gezicht? geen weinig veel zeer veel Hoeveel van uw vrienden wonen in uw buurt? geen vrienden weinig vrienden veel vrienden de meeste of alle vrienden Hoe vaak heeft u contact met buren of mensen die in uw straat wonen? minstens 1 keer in de week 3 keer per maand 2 keer per maand 1 keer per maand minder dan 1 keer per maand zelden of nooit Heeft u in de afgelopen 12 maanden deelgenomen aan buurtfeesten en / of andere buurtbijeenkomsten? vaak soms zelden nooit L12 Hoe lang woont u al in uw buurt? Aantal jaren L13 Wat geldt voor u? ja a. Doet u vrijwilligerswerk? Hieronder wordt verstaan: werk dat in georganiseerd verband (bijvoorbeeld sportvereniging, kerkbestuur, school) onbetaald wordt uitgevoerd. b. Ik geef geld aan goede doelen c. Ik doe af en toe iets voor de buren L14 Ik breng glas naar de glasbak ja, altijd ja, soms, nooit Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 15

16 Groen in uw buurt en geluidshinder Met groen bedoelen we groengebieden in uw buurt, zoals parken, plantsoenen, grasstroken, groenstroken, of speelplaatsen, parken ergens anders in de woonplaats en natuur- en recreatiegebieden in de regio Rotterdam-Rijnmond. M1 Welk rapportcijfer geeft u aan het groen in uw buurt? Geef uw antwoord door een hokje aan te kruisen (1=heel slecht, 10=heel goed) M2 In hoeverre bent u het eens met de volgende uitspraken over het groen in uw buurt? niet eens, Kruis op iedere regel uw antwoord aan. helemaal ons ons niet ons eens helemaal eens a. Ik vind dat er voldoende groen in mijn buurt is. b. Ik vind het belangrijk dat er groen in mijn buurt is. M3 Hoe vaak bezocht u de afgelopen 12 maanden de onderstaande groengebieden in uw vrije tijd? minder Kruis op iedere regel uw antwoord aan. (bijna) dagelijks 1-4 keer per week 1-3 keer per maand dan 1 keer per maand nooit a. Groen in uw buurt b. Natuur- en recreatiegebieden in de regio Rotterdam-Rijnmond M4 Denk bij deze vraag aan de afgelopen 12 maanden. Welk getal van 0 tot 10 geeft het beste aan in welke mate geluid van de onderstaande bronnen u hindert, stoort of ergert wanr u thuis bent? Als een bron niet hoorbaar is bij u thuis, vul dan niet in hoeveel u gehinderd bent. Geef op iedere regel uw antwoord a. Wegverkeer b. Treinverkeer c. Vliegverkeer d. Bedrijven / industrie e. Buren f. Brommers / scooters (eventueel ook als ze stilstaan) g. Trams / metro Bij mij thuis hoorbaar ja ja ja ja ja ja ja Ik ben helemaal niet gehinderd Ik ben extreem gehinderd Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 16

17 De volgende vragen gaan over huiselijk geweld. Huiselijk geweld Huiselijk geweld is geweld dat door iemand uit de huiselijke kring wordt gepleegd (gezinsleden, familieleden, (ex)partners, huisvrienden). Slachtoffers en daders van geweld kunnen zowel vrouwen, kinderen als mannen zijn. Het kan gaan om: Psychisch of emotiol geweld (getreiterd, gekleird of uitgescholden worden) Lichamelijk geweld (mishandeld, geschopt en geslagen) Ongewenste seksuele toenadering (seksueel getinte opmerkingen, ongewenst aangeraakt) Seksueel misbruik (aangerand of verkracht) N1 Bent u ooit slachtoffer geweest van huiselijk geweld? ja GA NAAR VRAAG O1 N2 Om welke vorm van huiselijk geweld ging het? Er zijn meer antwoorden mogelijk. psychisch of emotiol geweld lichamelijk geweld ongewenste seksuele toenadering seksueel misbruik N3 Wie was of waren de dader(s)? Er zijn meer antwoorden mogelijk. mijn partner mijn ex-partner mijn (stief)kind mijn (stief)ouder(s) mijn (stief)broer(s) / zus(sen) een ander familielid een huisvriend anders N4 Hoe lang is het geleden dat u slachtoffer was van huiselijk geweld? 1 jaar geleden of korter tussen 1 en 5 jaar geleden langer dan 5 jaar geleden N5 Heeft u het huiselijk geweld met iemand besproken of om hulp gevraagd bij een instantie? U kunt meerdere antwoorden aankruisen., ik heb geen hulp gezocht ja, bij de politie ja, bij vrienden / familie / kennissen ja, bij het Advies- en Steunpunt huiselijk geweld ja, bij mijn huisarts ja, anders, namelijk Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 17

18 Uw kijk op het leven O1 Kunt u voor elk van de onderstaande stellingen aankruisen in hoeverre u het er mee eens bent. Kruis op iedere regel uw antwoord aan. helemaal mee eens mee eens niet mee eens / niet mee ons niet mee eens helemaal niet mee eens a. Ik heb vrij weinig controle over de dingen die me overkomen. b. Sommige van mijn problemen kan ik met geen mogelijkheid oplossen. c. Er is weinig dat ik kan doen om belangrijke dingen in mijn leven te veranderen. d. Ik voel me vaak hulpeloos bij het omgaan met de problemen van het leven. e. Soms voel ik dat ik een speelbal van het leven ben. f. Wat er in de toekomst met me gebeurt, hangt voor het grootste deel van mezelf af. g. Ik kan ongeveer alles als ik m n zinnen erop gezet heb. O2 Kunt u zich, ondanks uw ziekte(n) of beperking(en), redden in de samenleving? ik heb geen ziekte of beperking ja, zonder moeite ja, met enige moeite ja, met grote moeite, dat kan ik niet O3 Voelt u zich wel eens gediscrimird vanwege uw geloof, huidskleur, uw seksuele voorkeur of leeftijd?, nooit ja, soms ja, vaak O4 In hoeverre bent u het eens met de volgende stelling? Werken is slechts een manier om geld te verdienen. helemaal eens beetje eens niet eens / niet ons beetje ons helemaal ons Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 18

19 O5 Heeft u wel eens het gevoel buiten de samenleving te staan? zeer vaak vaak soms zelden nooit Opleiding, werk en financiële situatie P1 Wat is uw hoogst voltooide opleiding? Een opleiding afgerond met diploma of voldoende getuigschrift. geen opleiding (lager onderwijs niet afgemaakt) lager onderwijs (basisschool of speciaal onderwijs) lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals Ambachtsschool, huishoudschool, LTS, LEAO, LHNO, VMBO) middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (zoals MAVO, (M)ULO, MBO-kort, VMBO-t) middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs (zoals vakopleidingen bakker of kapper, MBO-lang, MTS, UTS, MEAO, BOL, BBL, INAS) hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS) hoger beroepsonderwijs (zoals kweekschool, HBO, HTS, HEAO, HBO-V, kandidaats wetenschappelijk onderwijs) wetenschappelijk onderwijs (universiteit) anders, namelijk P2 Welke situatie is het meest op u van toepassing? Meerdere antwoorden mogelijk. ik werk, betaald, 32 uur of meer per week ik werk, betaald, 20 of meer maar minder dan 32 uur per week ik werk, betaald, 12 of meer maar minder dan 20 uur per week ik werk, betaald, minder dan 12 uur per week ik ben (vervroegd) met pensioen (AOW, VUT, FPU) ik ben werkloos / werkzoekend (geregistreerd bij het UWV WERKbedrijf; voorheen CWI / het arbeidsbureau ) ik ben arbeidsongeschikt (denk aan WAO, AAW, WAZ, WAJONG) ik heb een bijstandsuitkering ik ben huisvrouw / huisman ik volg onderwijs / ik studeer P3 Heeft u in de afgelopen 12 maanden moeite gehad om van het inkomen van uw huishouden rond te komen?, geen enkele moeite, geen moeite, maar ik moet wel opletten op mijn uitgaven ja, enige moeite ja, grote moeite Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 19

20 P4 Bent u in staat om een onverwachte noodzakelijke uitgave van te betalen zonder daarvoor schulden te maken of leningen aan te gaan? altijd meestal soms meestal niet nooit P5 Heeft uw huishouden gewoonlijk voldoende geld om: ja a. Uw huis goed te verwarmen? b. Lidmaatschap van een sportclub of vereniging te betalen? c. Bij vrienden of familieleden op visite te gaan? Beleving zomerse omstandigheden Q1 Kunt u tijdens aanhoudend warm weer verkoeling vinden in uw woning en in uw tuin of buurt? Druk dit uit in een rapportcijfer van 1 t/m 10, 1 = vrijwel onmogelijk, 10 = heel goed mogelijk Binnen, in uw woning Buiten, in uw tuin of buurt Q2 Wat is de datum waarop u deze vragenlijst heeft ingevuld? (dag - maand - jaar) BEDANKT VOOR HET INVULLEN VAN DE VRAGENLIJST Eventuele opmerkingen kunt u hieronder opschrijven. Stuurt u de ingevulde vragenlijst aan ons terug in de bijgevoegde antwoordenvelop (een postzegel is niet nodig). Ruimte voor opmerkingen Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 20