gezondheidsenquête POLS 2005 Voor u gaat invullen...

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "gezondheidsenquête POLS 2005 Voor u gaat invullen..."

Transcriptie

1 Centraal Bureau voor de Statistiek gezondheidsenquête POLS 00 Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad. Het is de bedoeling dat u elke vraag beantwoordt, behalve wanr er aangegeven is dat u met een andere vraag moet doorgaan. Omdat de vragenlijsten door een computer worden gelezen willen wij u dringend verzoeken om bij het invullen het volgende in acht te nemen: door interview(st)er in te vullen invullen met een donkerblauwe of zwarte pen X interview(st)er-nr interview-maand per vraag maar één antwoord aankruisen, tenzij anders is aangegeven gegevens van de persoon door wie deze enquête wordt ingevuld man vrouw leeftijd als u een fout maakt, dan het vakje gewoon zwart maken X 9 letters en getallen binnen de vakjes schrijven 9 geboortedatum waarnemingseenheid dit getal kan een mens wèl, maar de computer niet lezen RZ08

2 X Het juiste antwoord aankruisen s.v.p. Bij de volgende vragen gaat het erom wat u normaal kunt doen, zo nodig met hulpmiddelen zoals bril of hoorapparaat als u die gewoonlijk gebruikt. Het gaat om tijdelijke problemen (van NIET voorbijgaande aard). Kunt u een gesprek volgen in een groep van of of meer personen? (Zo nodig met hoorapparaat), zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet Kunt u met één andere persoon een gesprek voeren? (Zo nodig met hoorapparaat), zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet Zijn uw ogen goed genoeg om de kleine letters in de krant te kunnen lezen? (Zo nodig met bril of contactlenzen), zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet Kunt u op een afstand van meter het gezicht van iemand herkennen? (Zo nodig met bril of contactlenzen), zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet 8 9 Kunt u hard voedsel bijten en kauwen zoals bijvoorbeeld een harde appel?, zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet Kunt u een voorwerp van kilo, bijvoorbeeld een volle boodschappentas, 0 meter dragen?, zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet Kunt u als u staat, bukken en iets van de grond oppakken?, zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet Kunt u 00 meter aan een stuk lopen zonder stil te staan? (Zo nodig met stok), zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet Kunt u normaal verstaanbaar praten?, zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet Werken met andere mensen vormt een te zware belasting voor mij. enkele keren per ar Ik heb het gevoel dat ik helemaal op ben. enkele keren per ar Bedankt voor uw medewerking!

3 De vragen 8 t/m zijn alleen bestemd voor mensen die betaald werk verrichten Hieronder staan uitspraken die betrekking hebben op hoe u uw werk beleeft en hoe u zich daarbij voelt. Geef aan hoe vaak iedere uitspraak op u van toepassing is door het best passende antwoord aan te kruisen. 8 Ik voel me emotiol uitgeput door mijn werk. enkele keren per ar 9 Aan het einde van de werkdag voel ik me leeg. enkele keren per ar 0 Ik voel me moe als ik 's morgens opsta en geconfronteerd word met mijn werk. enkele keren per ar Het vergt heel veel van mij om de hele dag met mensen te werken. enkele keren per ar Ik voel me compleet uitgeput door mijn werk. enkele keren per ar Mijn werk geeft me een gefrustreerd gevoel. enkele keren per ar Ik heb het idee dat ik te hard werk. enkele keren per ar 0 Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht In welke mate wordt u door gezondheid op dit moment uw beperkt bij: dagelijkse bezigheden die een matige inspanning vereisen, zoals bijvoorbeeld het verplaatsen van een tafel, stofzuigen of fietsen? ernstig beperkt een beetje beperkt helemaal niet beperkt In welke mate wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij: het oplopen van een paar trappen? ernstig beperkt een beetje beperkt helemaal niet beperkt Als u denkt aan uw werk of andere dagelijkse bezigheden, heeft u dan ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen weken: minder bereikt dan u zou willen? Als u denkt aan uw werk of andere dagelijkse bezigheden, was u dan ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen weken: beperkt in het soort werk of het soort bezigheden? Als u denkt aan uw werk of andere dagelijkse bezigheden, heeft u dan ten gevolge van een emotiol probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde) in de afgelopen weken : minder bereikt dan u zou willen? Als u denkt aan uw werk of andere dagelijkse bezigheden, heeft u dan ten gevolge van een emotiol probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief af angstig voelde) in de afgelopen weken: het werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent? In welke mate heeft u weken belemmerd bij uw normale pijn de afgelopen werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? helemaal niet een klein beetje nogal veel heel erg veel

4 Deze vragen gaan over hoe u zich de weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord aankruisen dat het beste aansluit bij hoe u zich heeft gevoeld? afgelopen voortdurend meestal vaak soms zelden voelde u zich erg zenuwachtig zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken voelde u zich kalm en rustig d. voelde u zich erg energiek e. voelde u zich rslachtig en somber f. voelde u zich gelukkig Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd? voortdurend meestal soms zelden Heeft u: Hoe vaak maakt u er gebruik van: een stok, kruk, looprek of rollator altijd af en toe een rolstoel (elektrisch of handbewogen) of scoot(er)-mobiel altijd af en toe orthopedisch schoeisel altijd af en toe d. een (arm- of been-) prothese altijd af en toe e. een orthese (beugel of spalk; niet bedoeld wordt een beugel voor het gebit) altijd af en toe f. incontinentiemateriaal altijd af en toe g. een katheter, urinaal altijd af en toe h. stoma en stomamateriaal voor urine of ontlasting altijd af en toe Vrije tijd aantal dagen e tijd per dag wandelen dagen min. fietsen dagen min. tuinieren dagen min. d. klussen/doe-het-zelven dagen min. Sport (hier maximaal sporten opschrijven) bijv. tennis, handbal, gymnastiek, fitness aantal dagen e tijd per dag dagen min. dagen min. dagen min. d. dagen min. inspanning langzaam snel langzaam snel inspanning

5 Vragen voor iedereen Neem in uw gedachten een normale week in de afgelopen maanden. Wilt u aangeven hoeveel dagen u de onderstaande activiteiten verrichtte, hoeveel tijd u daar op zo n dag mee bezig was en hoe inspannend deze activiteiten waren? Woon/werkverkeer (heen en terug) aantal dagen lopen van/naar werk of school dagen e tijd per dag min. inspanning langzaam snel fietsen van/naar werk of school dagen min. langzaam snel niet van toepassing Lichamelijke activiteit op werk of school aantal uren en matig inspannend werk (zittend/staand werk, met af en toe lopen, zoals bureauwerk of lopend werk met e lasten) inspannend werk (lopend werk of werk waarbij regelmatig zware dingen moeten worden opgetild) niet van toepassing Huishoudelijke activiteiten aantal dagen en matig inspannend huishoudelijk werk (staand werk, zoals koken, afwassen, strijken, kind eten geven/in bad doen en lopend werk, zoals stofzuigen, boodschappen doen) dagen e tijd per dag min. inspannend huishoudelijk werk (vloer schrobben, tapijt uitkloppen, met zware boodschappen lopen) dagen min Heeft u suikerziekte? Zo, bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist gebruikt u hiervoor op dit moment insuline? zo, bent u insuline gaan gebruiken binnen maanden nadat bij u suikerziekte was vastgesteld? Heeft u ooit een beroerte, hersenbloeding of herseninfarct gehad? Zo, heeft u dit in de afgelopen bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist ondervindt u als gevolg van deze aandoening nu nog steeds gezondheidsproblemen of beperkingen? Heeft u ooit een hartinfarct gehad? Zo, heeft u dit in de afgelopen bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist Heeft u in de afgelopen maanden een andere ernstige hartaandoening gehad (zoals hartfalen of angina pectoris)? Zo, bent u hiervoor onder behandeling of controle van de huisarts of specialist? Heeft u ooit een vorm van kanker (kwaadaardige aandoening) gehad? Zo, heeft u dit in de afgelopen bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist welke soort(en) kanker heeft u gehad? leukemie of bloedkanker longkanker darmkanker borstkanker prostaatkanker huidkanker anders, nl.

6 Deze vraag gaat over een aantal langdurige ziektes en aandoeningen. Wilt u voor deze ziekten en aandoening met of aangeven of u die heeft of in de afgelopen maanden heeft gehad? Zo : wilt u dan ook de vervolgvragen in het vak achter de ziekte of aandoening invullen. migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn hoge bloeddruk Bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist Vragen voor vrouwen van 0 ar en ouder De volgende vragen zijn van belang in verband met preventief bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Het gaat hier om specifieke röntgenfoto s van één of beide borsten. Niet bedoeld worden: röntgenfoto s van de gehele borstkas zoals die wel eens gemaakt worden bij bijv. algemeen medisch onderzoek, ziekenhuisopname en hart- of longziekten. Hoe vaak zijn er in de afgelopen ar röntgenfoto s van één of beide borsten bij u gemaakt? keer keer 0 Waarom niet? ik vind het niet nodig ik vind het onderzoek onplezierig ik had er geen tijd voor ik ben al behandeld/geopereerd ik word al regelmatig gecontroleerd ik had pas nog foto s laten maken anders, nl. verder met vraag vernauwing van de bloedvaten in de buik of de benen (geen spataderen) keer of meer keer geen enkele keer Vragen voor mannen van 0 ar en ouder d. astma, chronische bronchitis, longemfyseem of CARA e. psoriasis f. chronisch eczeem g. duizeligheid met vallen h. ernstige of hardnekkige darmstoornissen, langer dan maanden Naar aanleiding waarvan werden de laatste foto s gemaakt? vanwege knobbeltje in de borst vanwege andere klachten naar aanleiding van eerder onderzoek of eerdere behandeling van de borst(en) uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek uit voorzorg (zonder bijzondere aanleiding) u mag meer dan één hokje aankruisen Bij mannen is het mogelijk om met behulp van een specifieke bloedtest vast te stellen of er een hoge kans is op prostaatkanker. Deze specifieke bloedtest wordt ook wel PSA-test genoemd (Prostaat Specifiek Antigeen). De volgende vragen zijn van belang om na te gaan hoe vaak deze bloedtest wordt afgenomen. Hoe vaak is er in de afgelopen ar bij u bloed afgenomen, speciaal voor prostaatonderzoek (PSA-test)? keer keer keer i. onvrijwillig urineverlies (incontinentie) j. gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën k. chronische gewrichtsontsteking (ontstekingsreuma, chronische reuma, reumatoïde artritis) 8 9 Bent u in de laatste ar uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker? '' ingevuld, verder met vraag Heeft u zich op grond van deze uitnodiging laten onderzoeken? '' ingevuld, verder met vraag keer of meer geen enkele keer Naar aanleiding waarvan werd de laatste bloedtest gedaan? vanwege plasklachten geen enkele keer ingevuld, verder met vraag vanwege pijnklachten in de rug vanwege een eerdere behandeling of operatie aan de prostaat omdat familieleden prostaatkanker hebben of hadden u mag meer dan één hokje aankruisen vanwege mijn leeftijd uit voorzorg (zonder bijzondere aanleiding)

7 Wanr heeft u voor het laatst een griepprik gekregen? nuari Jaar: februari maart april mei juni juli augustus 8 september 9 oktober 0 november december Kreeg u die laatste griepprik: op eigen verzoek op mondeling voorstel van de huisarts na schriftelijke oproep van de huisarts op voorstel van de specialist op voorstel van de GGD op voorstel van het werk op voorstel van iemand anders Bent u bloeddonor? ingevuld en: man jonger dan 0 ar, verder met vraag man van 0 ar en ouder, verder met vraag vrouw jonger dan 0 ar, verder met vraag vrouw van 0 ar en ouder, verder met vraag Wanr heeft u voor het laatst bloed als bloeddonor laten afnemen? korter dan ar geleden langer dan ar geleden man jonger dan 0 ar, verder met vraag langer dan ar geleden ingevuld en: man van 0 ar en ouder, verder met vraag vrouw jonger dan 0 ar, verder met vraag vrouw van 0 ar en ouder, verder met vraag Hoe vaak heeft u de afgelopen ar bij de bloedbank bloed laten afnemen? keer vrouwen jonger dan 0 ar, verder met vraag mannen jonger dan 0 ar, verder met vraag mannen van 0 ar en ouder, verder met vraag Vragen voor vrouwen van 0 ar en ouder De volgende vragen zijn van belang in verband met preventief bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (door middel van uitstrijkjes) Hoe vaak is er in de afgelopen ar een uitstrijkje bij u gemaakt? keer keer keer keer of meer geen enkele keer Bent u in de laatste ar uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker? '' ingevuld en u bent 0 ar en ouder, verder met vraag '' ingevuld en u bent jonger dan 0 ar, verder met vraag Heeft u zich op grond van deze uitnodiging laten onderzoeken? '' ingevuld en u bent 0 ar en ouder, verder met vraag '' ingevuld en u bent jonger dan 0 ar, verder met vraag Waarom niet? ik vind het niet nodig ik vind het onderzoek onplezierig ik had er geen tijd voor ik ben al behandeld/geopereerd ik word al regelmatig gecontroleerd ik had pas nog een uitstrijkje laten maken anders, nl. (Vervolg). Wilt u voor deze ziekten en aandoening met of aangeven of u die heeft of in de afgelopen maanden heeft gehad? Zo : wilt u dan ook de vervolgvragen in het vak achter de ziekte of aandoening invullen. l. ernstige of hardnekkige aandoening van de rug (incl. hernia) m. andere ernstige of hardnekkige aandoening van nek of schouder n. andere ernstige of hardnekkige aandoening van elleboog, pols of hand o. heeft u nog een andere langdurige ziekte, namelijk: of aandoening gehad in de afgelopen maanden Wilt u hieronder aangeven welke soort alcoholhoudende drank u wel eens drinkt? u mag meer dan één hokje aankruisen bier wijn, sherry, port, vermouth likeur, advocaat, bessenjenever, citroenjenever jenever, brandewijn, vieux, cognac, whisky, wodka alcoholhoudende drank gemengd met frisdrank -alcoholische dranken ik drink ik drink ingevuld, naar vraag Heeft u het laatste half ar wel eens of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken? '' ingevuld, verder met vraag Bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist Heeft u nog steeds last hiervan? anders, nl.

8 Hoe vaak dronk u het afgelopen half ar of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag? - keer - keer - keer - keer per maand - keer per half ar - keer per half ar Drinkt u wel eens alcohol op door-de-weekse dagen (bedoeld wordt hier maandag tot en met donderdag) Op hoeveel van de weekend-dagen drinkt u meestal? dag dagen dagen Hoeveel glazen drinkt u dan op zo n weekend-dag? of meer glazen - 0 glazen glazen - glazen glazen glazen Hieronder staat een aantal acute ziekten en klachten. Wilt u per ziekte of klacht aangeven of u die heeft of in de afgelopen maanden heeft gehad? verkoudheid, griep, keelontsteking of voorhoofdsholteontsteking acute bronchitis of longontsteking (hier wordt niet bedoeld chronische bronchitis) oorontsteking Heeft u hiervoor de huisarts geraadpleegd? Moest u hiervoor uw dagelijkse bezigheden verzuimen (bijv. werk, school, huishoudelijk werk)? Heeft u hier vaak last van ( keer per ar of vaker)? ingevuld, verder met vraag 0 glas d. infectie of ontsteking van de nieren, blaas of urinewegen 8 Op hoeveel van de door-de-weekse dagen drinkt u dan meestal? dag dagen dagen dagen Heeft u ooit een periode gehad waarin u erg angstig of bezorgd was, minstens weken achter elkaar? Zo : heeft u dit in de afgelopen bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van huisarts, specialist of psycholoog e. f. g. diarree (= tenminste maal dunne ontlasting binnen ) braken (= tenminste maal braken binnen ) maagzweer 9 Hoeveel glazen drinkt u dan op zo n door-de-weekse dag? of meer glazen - 0 glazen glazen - glazen glazen glazen glas Heeft u ooit een periode gehad waarin u erg somber of depressief was, minstens weken achter elkaar? Zo : heeft u dit in de afgelopen bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van huisarts, specialist of psycholoog Heeft u ooit een griepprik gekregen? (om te voorkomen dat u griep kreeg) ingevuld, verder met vraag 9 0 Drinkt u wel eens alcohol in het weekend? (bedoeld wordt hier vrijdag tot en met zondag) ingevuld, verder met vraag 8 9

gezondheidsenquête POLS 2004 Voor u gaat invullen... man Centraal Bureau voor de Statistiek leeftijd invullen met een donkerblauwe

gezondheidsenquête POLS 2004 Voor u gaat invullen... man Centraal Bureau voor de Statistiek leeftijd invullen met een donkerblauwe RZ08 Centraal Bureau voor de Statistiek gezondheidsenquête POLS 00 Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad. Het is de bedoeling

Nadere informatie

gezondheidsenquête POLS 2009 Voor u gaat invullen... Centraal Bureau voor de Statistiek

gezondheidsenquête POLS 2009 Voor u gaat invullen... Centraal Bureau voor de Statistiek Centraal Bureau voor de Statistiek gezondheidsenquête POLS 009 Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad. Het is de bedoeling dat

Nadere informatie

Voor u gaat invullen...

Voor u gaat invullen... CENTRAAL BUREAU VOOR DE STATISTIEK Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad. Het is de bedoeling dat u elke vraag beantwoordt, behalve

Nadere informatie

ndheids enquête 2010 Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad.

ndheids enquête 2010 Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad. CENTRAAL BUREAU VOOR DE STATISTIEK Ge ndheids enquête 00 Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad. Het is de bedoeling dat u elke

Nadere informatie

enquête 2013 Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad.

enquête 2013 Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad. CENTRAAL BUREAU VOOR DE STATISTIEK enquête 0 Voor u gaat invullen... te Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad. Het is de bedoeling dat u elke vraag beantwoordt,

Nadere informatie

Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36)

Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over het

Nadere informatie

Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36

Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36 Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36 In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen? Wanneer u twijfelt over het antwoord

Nadere informatie

Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst.

Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. Vragenlijst TULYP studie Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. U ontvangt deze vragenlijst omdat u recent op controle bent geweest of omdat u recent

Nadere informatie

Subregio Nederland t.o.v Sociaal economische status (SES) % / aantal subregio / regio

Subregio Nederland t.o.v Sociaal economische status (SES) % / aantal subregio / regio Tabel 1: Sociaal economische status Indicator Ridderkerk Afwijkend Subregio Nederland t.o.v Sociaal economische status (SES) % / aantal subregio / regio NL % / aantal % / aantal Percentage hoogopgeleiden

Nadere informatie

TOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST.

TOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST. Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van

Nadere informatie

uitstekend zeer goed goed matig slecht

uitstekend zeer goed goed matig slecht Inclusienummer: PI Datum van invullen: gezondheid en kwaliteit van leven 1. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht 2. In vergelijking met 1 jaar

Nadere informatie

Naam: Geb.dat.: Datum:

Naam: Geb.dat.: Datum: RAND-36 V2.0 1 Naam: Geb.dat.: Datum: Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer u twijfelt over het

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline

VRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline 2017 VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid, kwaliteit van leven en zorggebruik. Uw antwoorden worden

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager

VRAGENLIJST. Zorgvrager VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke

Nadere informatie

ALGEMEEN STICKER MET BARCODE. Door medewerkster in te vullen: Onderzoeksdatum. deelnemer. Lokatie. 1. Wat is uw geboortedatum?

ALGEMEEN STICKER MET BARCODE. Door medewerkster in te vullen: Onderzoeksdatum. deelnemer. Lokatie. 1. Wat is uw geboortedatum? STICKER MET BARCODE Door medewerkster in te vullen: Onderzoeksdatum - - 20 dag maand ar Nummer deelnemer Lokatie ALGEMEEN 1. Wat is uw geboortedatum? - - 19 dag maand ar 2. Wat is uw geslacht? man vrouw

Nadere informatie

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over

Nadere informatie

Uitwerking onderwerpen naar vraagstellingen Werkgroep vraagstellingen (november 2011)

Uitwerking onderwerpen naar vraagstellingen Werkgroep vraagstellingen (november 2011) Uitwerking onderwerpen naar vraagstellingen Werkgroep vraagstellingen (november 2011) Inleiding De werkgroep vraagstellingen heeft als taak om te komen tot een basisvragenset en de uitwerking van deze

Nadere informatie

Allereerst willen wij u hartelijk bedanken voor uw medewerking aan dit onderzoek.

Allereerst willen wij u hartelijk bedanken voor uw medewerking aan dit onderzoek. VOORDAT U BEGINT... Allereerst willen wij u hartelijk bedanken voor uw medewerking aan dit onderzoek. Het is belangrijk dat u de vragenlijst zelf invult en niet iemand anders uit uw gezin. Er zijn geen

Nadere informatie

PDQ-39 (Kwaliteit van leven)

PDQ-39 (Kwaliteit van leven) Set A Patiënt: PDQ 39, Vallen en fracturen, Werk en participatie, SQUASH Hoe vaak gedurende de laatste PDQ-39 (Kwaliteit van leven) helemaal niet 1. moeilijkheden ondervonden bij het uitoefenen van de

Nadere informatie

NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten

NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten 3 Toelichting bij de vragenlijst De vragenlijst Deze vragenlijst gaat over

Nadere informatie

Etniciteit volgens CBS-classificatie (uit GBA) Oldenzaal Twente hoog (HBO,

Etniciteit volgens CBS-classificatie (uit GBA) Oldenzaal Twente hoog (HBO, Monitor Volwassenen 2012 Etniciteit volgens CBS-classificatie (uit GBA) Nederlands 84 88 79 88 89 83 84 91 86 83 Marokkaans 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Turks 9 2 12 6 2 6 9 1 6 4 Surinaams 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nadere informatie

Bijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden

Bijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden Bijlage 5-1/9 Invulformulier patiënt opvolging Patiënt: Code: Geboortedatum: Adres: Controlemoment 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden 15 maanden 18 maanden 21 maanden 24 maanden (afsluiten) Sportactiviteit

Nadere informatie

In te vullen door de onderzoeker:

In te vullen door de onderzoeker: In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio

Nadere informatie

V O LW A S S E N E N

V O LW A S S E N E N LICHAMELIJKE GEZONDHEID V O LW A S S E N E N Volwassenen 2009 2 Volwassenenonderzoek 2009 Om inzicht te krijgen in de van de inwoners in haar werkgebied, heeft de GGD Zuid-Holland West in 2009 een schriftelijke

Nadere informatie

Mastocytose klachten lijst

Mastocytose klachten lijst Datum:.. /.. /.... Studie nr Mastocytose klachten lijst In de tabel hieronder kunt u aankruisen hoe vaak u last heeft van bepaalde mastocytose klachten, bij 0 zijn de klachten afwezig en bij vakje 10 zijn

Nadere informatie

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid. Vragenlijsten VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m j j j j Postcode: (alleen cijfers) Geslacht: Vrouw/Man Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten

Nadere informatie

Ik ga u een aantal vragen stellen over alcoholhoudende dranken (bier, borrel, sherry, bessen, enz.)

Ik ga u een aantal vragen stellen over alcoholhoudende dranken (bier, borrel, sherry, bessen, enz.) LASAB153 Ik ga u een aantal vragen stellen over alcoholhoudende dranken (bier, borrel, sherry, bessen, enz.) 1. Wilt u mij zeggen welke soort alcoholhoudende drank en u wel eens drinkt? (Meerdere antwoorden

Nadere informatie

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat

Nadere informatie

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan: IN TE VULLEN 3 MAANDEN NA DE OPERATIE CarolinasComfortScale Beantwoord alstublieft ALLE vragen voor elk van de 8 activiteiten. Gebruik nvt (niet van toepassing) als u een activiteit niet verricht. Omcirkel

Nadere informatie

Monitor Volwassenen 2012

Monitor Volwassenen 2012 Monitor Volwassenen 2012 Enschede Man Vrouw 19-35 jaar 35-50 jaar 50-65 jaar Aantal 149 217 114 113 139 131 116 115 366 6439 Geslacht Man 100 0 48 49 50 34 55 58 49 50 Vrouw 0 100 52 51 50 66 45 42 51

Nadere informatie

De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand

De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u

Nadere informatie

BASISSET GGD standaardvraagstellingen Gezondheidsmonitor Volwassenen 2016 (GM Volwassenen 2016) 31 mei 2016

BASISSET GGD standaardvraagstellingen Gezondheidsmonitor Volwassenen 2016 (GM Volwassenen 2016) 31 mei 2016 BASISSET GGD standaardvraagstellingen Gezondheidsmonitor Volwassenen 2016 (GM Volwassenen 2016) 31 mei 2016 Geslacht Leeftijd Huishoudsamenstelling Ervaren gezondheid Chronische aandoeningen (kort) Beperkingen

Nadere informatie

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT Trial identificatienummer Datum - - Short Form 36, VAS pain score, VAS discomfort

Nadere informatie

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?...

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?... Datum van invullen: / / De volgende vragen gaan over de gevolgen van gezondheidsproblemen voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Deze vragen hebben steeds betrekking op de afgelopen

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Kwaliteit van Leven vragenlijst Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND

Nadere informatie

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters

Nadere informatie

Allereerst willen wij u hartelijk bedanken voor uw medewerking aan dit onderzoek.

Allereerst willen wij u hartelijk bedanken voor uw medewerking aan dit onderzoek. VOORDAT U BEGINT... Allereerst willen wij u hartelijk bedanken voor uw medewerking aan dit onderzoek. Het is belangrijk dat u de vragenlijst zelf invult en niet iemand anders uit uw gezin. Er zijn geen

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

2 Lichamelijke Gezondheid

2 Lichamelijke Gezondheid 2 Lichamelijke Gezondheid Gezondheid in Friesland In de uitwerking van het thema lichamelijke gezondheid wordt inzicht gegeven in het voorkomen van chronische (langdurige) aandoeningen onder de Friese

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet

Nadere informatie

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK In deze vragenlijst wordt gevraagd naar gevolgen van voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Denk bij aan acute of chronische lichamelijke ziekten,

Nadere informatie

Leeswijzer Gezondheidspeiling tabellen Deze leeswijzer geldt ook voor tabellen van de Inwonersenquête van Interne Bedrijf Onderzoek, Gemeente Utrecht

Leeswijzer Gezondheidspeiling tabellen Deze leeswijzer geldt ook voor tabellen van de Inwonersenquête van Interne Bedrijf Onderzoek, Gemeente Utrecht Leeswijzer Gezondheidspeiling tabellen Deze leeswijzer geldt ook voor tabellen van de Inwonersenquête van Interne Bedrijf Onderzoek, Gemeente Utrecht In de volgende werkblad(en) staan tabellen behorend

Nadere informatie

Leeswijzer Gezondheidspeiling tabellen Deze leeswijzer geldt ook voor tabellen van de Inwonersenquête van Interne Bedrijf Onderzoek, Gemeente Utrecht

Leeswijzer Gezondheidspeiling tabellen Deze leeswijzer geldt ook voor tabellen van de Inwonersenquête van Interne Bedrijf Onderzoek, Gemeente Utrecht Leeswijzer Gezondheidspeiling tabellen Deze leeswijzer geldt ook voor tabellen van de Inwonersenquête van Interne Bedrijf Onderzoek, Gemeente Utrecht In de volgende werkblad(en) staan tabellen behorend

Nadere informatie

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) 2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting

Nadere informatie

De vragenlijst bestaat uit enkele vragen over uw algehele gesteldheid en specifieke vragen over mogelijke buikklachten die u ervaart.

De vragenlijst bestaat uit enkele vragen over uw algehele gesteldheid en specifieke vragen over mogelijke buikklachten die u ervaart. Vragenlijst POLYP-studie Recent bent u op controle geweest in het ziekenhuis voor uw galblaaspoliep of heeft u een operatie ondergaan. In dit document vind u de vragenlijst horend bij de POLYP-studie,

Nadere informatie

Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602

Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602 In the LASA 600-series Health and chronic diseases is determined in waves C, D, E, F, G, and H in which case the proxy was interviewed. (In wave C the same questionnaire was also administered to the respondent.)

Nadere informatie

Toelichting bij de vragenlijst

Toelichting bij de vragenlijst Toelichting bij de vragenlijst 1 Deze vragenlijst bevat vragen over een aantal leefgewoonten, zoals lichaamsbeweging en voedingsgewoonten. Aan het einde van de vragenlijst staan enkele algemene vragen.

Nadere informatie

Gezondheidsmonitor Ouderen (65 jaar en ouder) 2012 Tabel 1: Resultaten per indicator voor de gemeente, wijken Tilburg en Nederland

Gezondheidsmonitor Ouderen (65 jaar en ouder) 2012 Tabel 1: Resultaten per indicator voor de gemeente, wijken Tilburg en Nederland Gezondheidsmonitor Ouderen (65 jaar en ouder) 2012 Tabel 1: Resultaten per indicator voor de gemeente, wijken Tilburg en gemeente Tilburg en wijken Gezondheid en Ziekte Ervaren gezondheid Ervaart eigen

Nadere informatie

Alvast hartelijk dank voor het invullen!

Alvast hartelijk dank voor het invullen! Voordat u begint Het is de bedoeling dat de vragenlijst wordt ingevuld door de persoon aan wie de vragenlijst is gestd. Neem rustig de tijd voor het doorlezen van een vraag. Het gaat om uw eigen mening

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; regio Noord- en Oost-Gelderland GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; regio Noord- en Oost-Gelderland GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; regio GGD, mei 2017 Toelichting: De resultaten voor de regio zijn weergegeven uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status(). De

Nadere informatie

Gezondheids onderzoek...

Gezondheids onderzoek... Gezondheids onderzoek... 2012 Gezondheidsonderzoek 2012 1 Voor u begint... Allereerst hartelijk dank voor uw medewerking aan dit onderzoek. Wij willen u vragen deze vragenlijst alleen in te vullen als

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Oude IJsselstreek GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Oude IJsselstreek GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Winterswijk GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Winterswijk GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Apeldoorn GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Apeldoorn GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Montferland GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Montferland GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Brummen GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Brummen GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Oost Gelre GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Oost Gelre GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Voorst GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Voorst GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Ermelo GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Ermelo GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Oldebroek GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Oldebroek GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Hattem GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Hattem GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Bronckhorst GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Bronckhorst GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Berkelland GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Berkelland GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; dorpen gemeente Nunspeet GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; dorpen gemeente Nunspeet GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; dorpen gemeente Nunspeet GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de dorpen zijn uitgesplitst naar en 65 jarigen en ouder.

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; subregio Noord-Veluwe GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; subregio Noord-Veluwe GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; subregio Noord-Veluwe GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 De cijfers voor de subregio zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; subregio Achterhoek GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; subregio Achterhoek GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; subregio Achterhoek GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 De cijfers voor de subregio zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

zeer goed goed gaat wel helemaal niet mee eens helemaal mee eens a. Het leven is zinvol voor mij ja nee

zeer goed goed gaat wel helemaal niet mee eens helemaal mee eens a. Het leven is zinvol voor mij ja nee ALGEMENE VRAGEN A1. Wat is uw geslacht? man vrouw A2. Wat is uw geboortear? 1 9 A3. Wat is uw burgerlijke staat? gehuwd / geregistreerd partnerschap samenwonend ongehuwd, nooit gehuwd geweest gescheiden,

Nadere informatie

2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of...

2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of... Page 1 of 8 2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol A. Patiënt informatie 1. Initialen patiënt (1e letter 1e voornaam, 1e en 2e letter achternaam) 2. Geboortedatum

Nadere informatie

Leeswijzer Gezondheidspeiling tabellen Deze leeswijzer geldt ook voor tabellen van de Inwonersenquête van Interne Bedrijf Onderzoek, Gemeente Utrecht

Leeswijzer Gezondheidspeiling tabellen Deze leeswijzer geldt ook voor tabellen van de Inwonersenquête van Interne Bedrijf Onderzoek, Gemeente Utrecht Leeswijzer Gezondheidspeiling tabellen Deze leeswijzer geldt ook voor tabellen van de Inwonersenquête van Interne Bedrijf Onderzoek, Gemeente Utrecht In de volgende werkblad(en) staan tabellen behorend

Nadere informatie

Bijlagen bij hoofdstuk 6 Met zorg gezond leven

Bijlagen bij hoofdstuk 6 Met zorg gezond leven Bijlagen bij hoofdstuk 6 Met zorg gezond leven 1 Bijlage 6.1 Gezondheid en zorg Tabel B6.1 Niet-roken en verantwoord alcoholgebruik onder 12-plussers, naar achtergrondkenmerken, 2004 (in procenten) niet-roken

Nadere informatie

INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties

INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Naam: Geb datum: INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Onderzoek naar het verschil in effectiviteit tussen open en laparoscopische littekenbreukcorrecties. Patiënten Dagboek In te vullen vanaf

Nadere informatie

2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of...

2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of... Page 1 of 7 2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol A. Patiënt informatie 1. Initialen patiënt (1e letter 1e voornaam, 1e en 2e letter achternaam) 2. Geboortedatum

Nadere informatie

<<NAW, Arial 10>> oktober 2012. Geachte <aanhef, arial 10>,

<<NAW, Arial 10>> oktober 2012. Geachte <aanhef, arial 10>, oktober 2012 Geachte , Hoe gaat het met u? Onder deze titel doet de GGD dit naar onderzoek naar de gezondheid en leefstijl van volwassenen en ouderen. Drie weken geleden

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016 selectie 55+ voor gemeente Apeldoorn GGD Noord- en Oost-Gelderland, januari 2018

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016 selectie 55+ voor gemeente Apeldoorn GGD Noord- en Oost-Gelderland, januari 2018 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016 selectie 55+ voor gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, januari 2018 Toelichting: Alle cijfers in dit tabellenboek (zowel lokaal als (sub)regionaal) hebben

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; subregio Midden-IJssel / Oost-Veluwe GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; subregio Midden-IJssel / Oost-Veluwe GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; subregio Midden-IJssel / Oost-Veluwe GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 De cijfers voor de subregio zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

2. Bent u op dit moment onder behandeling van de huisarts, bedrijfsarts of een specialist? nee ja:

2. Bent u op dit moment onder behandeling van de huisarts, bedrijfsarts of een specialist? nee ja: Vragenlijst gezondheid & leefstijl U hebt aangegeven interesse te hebben in medische screening & leefstijladvies bij het Preventiecentrum Zuid-Holland zuid. Als voorbereiding hierop willen we u vragen

Nadere informatie

ISCOPE Screening vragenlijst

ISCOPE Screening vragenlijst ISCOPE meetmoment: Screening baseline 0649584400 HAnr respnr ISCOPE Screening vragenlijst Deze vragenlijst gaat over uw situatie in de afgelopen maand. Het zijn 26 korte vragen, die soms op elkaar lijken.

Nadere informatie

Zet een kruis in het hokje van uw keuze of maak het hokje zwart

Zet een kruis in het hokje van uw keuze of maak het hokje zwart Vragenlijst DALEZ (concept Profielen + GFI 2015) Deze vragenlijst bestaat uit 24 vragen. Er wordt gevraagd naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid en ziekte,

Nadere informatie

KERNCIJFERS VOLWASSENEN- EN OUDERENPEILING 2012 TEYLINGEN --> SASSENHEIM, VOORHOUT, WARMOND

KERNCIJFERS VOLWASSENEN- EN OUDERENPEILING 2012 TEYLINGEN --> SASSENHEIM, VOORHOUT, WARMOND KERNCIJFERS VOLWASSENEN- EN OUDERENPEILING 2012 TEYLINGEN --> SASSENHEIM, VOORHOUT, WARMOND De waarden die in de tabellen worden weergegeven zijn percentages, tenzij anders aangegeven. Sassenheim Voorhout

Nadere informatie

Bronckhorst. SES midden SES hoog Totaal man vrouw SES laag.

Bronckhorst. SES midden SES hoog Totaal man vrouw SES laag. Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016 uitsplitsing naar leeftijdsgroepen 19-65 jaar voor gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, juli 2018 Toelichting: Alle cijfers in dit tabellenboek (zowel

Nadere informatie

Leeswijzer Gezondheidspeiling tabellen Deze leeswijzer geldt ook voor tabellen van de Inwonersenquête van Interne Bedrijf Onderzoek, Gemeente Utrecht

Leeswijzer Gezondheidspeiling tabellen Deze leeswijzer geldt ook voor tabellen van de Inwonersenquête van Interne Bedrijf Onderzoek, Gemeente Utrecht Leeswijzer Gezondheidspeiling tabellen Deze leeswijzer geldt ook voor tabellen van de Inwonersenquête van Interne Bedrijf Onderzoek, Gemeente Utrecht In de volgende werkblad(en) staan tabellen behorend

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

INFOKAART OUDEREN EN CHRONISCHE ZIEKTEN

INFOKAART OUDEREN EN CHRONISCHE ZIEKTEN INFOKAART OUDEREN EN CHRONISCHE ZIEKTEN Inleiding Ouderdom komt met gebreken. Deze uitspraak gaat zeker niet bij alle ouderen op. Een meerderheid heeft immers geen ernstige chronische aandoening of heeft

Nadere informatie

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever: pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch

Nadere informatie

MEDISCHE VRAGENLIJST

MEDISCHE VRAGENLIJST MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor Steenwijkerland

Tabellenboek Volwassenenmonitor Steenwijkerland Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 190 215 85 142 198 425 5459 N=190 N=214 N=79 N=135 N=190 N=404

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor Hardenberg. Algemene gegevens

Tabellenboek Volwassenenmonitor Hardenberg. Algemene gegevens Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 173 223 95 153 182 430 5459 N=173 N=222 N=84 N=144 N=167 N=395 N=5162 Gehuwd, samenwonend

Nadere informatie

Gezondheidspeiling. 1. Wat is uw geboortejaar? 2. Wat is uw geslacht? man vrouw. 3. Wat zijn de vier cijfers van uw postcode?

Gezondheidspeiling. 1. Wat is uw geboortejaar? 2. Wat is uw geslacht? man vrouw. 3. Wat zijn de vier cijfers van uw postcode? Gezondheidspeiling 1. Wat is uw geboortear? 2. Wat is uw geslacht? man vrouw 3. Wat zijn de vier cijfers van uw postcode? 4. Wat is uw burgerlijke staat? gehuwd / geregistreerd partnerschap samenwonend

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor Ommen. Algemene gegevens

Tabellenboek Volwassenenmonitor Ommen. Algemene gegevens Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat Algemene gegevens 174 245 85 136 206 427 5459 N=174 N=243 N=82 N=133 N=202 N=417

Nadere informatie

PANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum:

PANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum: PANDORA Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Vragenlijst Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum: Geachte heer/mevrouw, U krijgt hierbij een aantal korte

Nadere informatie

Tabellenboek Ouderenmonitor Deventer

Tabellenboek Ouderenmonitor Deventer Tabellenboek Ouderenmonitor 2013 Aantal correct ingevulde 230 244 441 51 492 Burgerlijke staat N=228 N=241 N=424 N=48 N=472 Gehuwd, samenwonend 75 49 65 26 61 Ongehuwd, nooit gehuwd geweest 3 6 5 3 5 Gescheiden

Nadere informatie