Alvast hartelijk dank voor het invullen!

Transcriptie

1 Voordat u begint Het is de bedoeling dat de vragenlijst wordt ingevuld door de persoon aan wie de vragenlijst is gestd. Neem rustig de tijd voor het doorlezen van een vraag. Het gaat om uw eigen mening en úw ervaringen: er zijn geen goede of foute antwoorden. Uw antwoorden worden door de computer ingelezen. Daarom vragen wij u het volgende: De vragenlijst svp niet kreuken. De vragenlijst invullen met een zwarte of blauwe balpen (geen rode pen, geen potlood of viltstift). Een duidelijk kruisje zetten in het vakje van uw keuze. Voorbeeld 1: Heeft u een fiets? Als u zich vergist heeft, maak dan het hokje van het verkeerde antwoord (dat u niet wilt geven) helemaal zwart en zet een kruisje in het hokje van het antwoord dat u wél wilt geven. Voorbeeld 2: Heeft u een fiets? Soms wordt gevraagd om een getal in te vullen. Wilt u dan één cijfer per vakje invullen zoals hieronder in voorbeeld 3. Let erop dat u niet buiten het vakje schrijft i.v.m. het lezen door de computer. Voorbeeld 3: Hoeveel fietsen heeft u? 2 fietsen Wilt u de ingevulde vragenlijst in de bijgevoegde antwoordenvelop terugsturen? Een postzegel is niet nodig. Het invullen van de enquête dt ongeveer een half. Alvast hartelijk dank voor het invullen!

2 Uzelf en uw gezondheid 1. Wat is uw geslacht? man vrouw 2. Wat is uw geboortear? 3. Hoe is over het algemeen uw gezondheid? Is deze: zeer goed goed gaat wel slecht zeer slecht 4. Hoeveel kilo weegt u zonder kleren? Indien u zwanger bent hier graag uw gewicht van vóór de zwangerschap invullen. kilogram (afronden op hele kilo's) 5. Hoe lang bent u (zonder schoenen)? centimeter 6. Heeft u suikerziekte? bij, ga naar vraag 7 a. Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? b. Gebruikt u hiervoor op dit moment insuline? c. Bent u insuline gaan gebruiken binnen 6 maanden nadat bij u suikerziekte was vastgesteld? 7. Heeft u ooit een beroerte, hersenbloeding of herseninfarct gehad? bij, ga naar vraag 8 a. Heeft u dit in de afgelopen 12 maanden gehad? b. Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? 8. Heeft u ooit een hartinfarct gehad? bij, ga naar vraag 9 a. Heeft u dit in de afgelopen 12 maanden gehad? b. Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? 1

3 9. Heeft u in de afgelopen 12 maanden een andere ernstige hartaandoening gehad (zoals hartfalen of angina pectoris)? bij, ga naar vraag 10 a. Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? 10. Heeft u ooit een vorm van kanker (kwaadaardige aandoening) gehad? bij, ga naar vraag 11 a. Heeft u dit in de afgelopen 12 maanden gehad? b. Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? 11. Wilt u voor deze ziekten en aandoeningen met of aangeven of u die heeft of in de afgelopen 12 maanden heeft gehad? Vervolgvraag: Zo : wilt u dan ook de vervolgvraag in Bent u hiervoor in de afgelopen 12 het vak achter de ziekte of aandoening maanden onder behandeling of controle invullen? van de huisarts of specialist geweest? a. migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn b. hoge bloeddruk c. vernauwing van de bloedvaten in de buik of benen (geen spataderen) d. astma of COPD (chronische bronchitis, longemfyseem) e. psoriasis f. chronisch eczeem g. duizeligheid met vallen h. ernstige of hardnekkige darmstoornissen langer dan 3 maanden i. onvrijwillig urineverlies (incontinentie) j. gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën k. chronische gewrichtsontsteking (ontstekingsreuma, chronische reuma, reumatoïde artritis) l. ernstige of hardnekkige aandoening van de rug (inclusief hernia) m. andere ernstige of hardnekkige aandoening van de nek of schouder n. andere ernstige of hardnekkige aandoening van elleboog, pols of hand o. Heeft u nog andere langdurige ziekte of aandoeningen gehad in de afgelopen 12 maanden? 2, namelijk:

4 12. Bij de volgende vragen gaat het erom wat u normaal kunt doen. Het gaat hier niet om tijdelijke problemen van voorbijgaande aard., zonder, met enige, met grote, dat Kruis op iedere regel één antwoord aan. moeite moeite moeite kan ik niet a. Kunt u een gesprek volgen in een groep van 3 of meer personen (zo nodig met hoorapparaat)? b. Kunt u met één andere persoon een gesprek voeren (zo nodig met hoorapparaat)? c. Zijn uw ogen goed genoeg om de kleine letters in de krant te kunnen lezen (zo nodig met bril of contactlenzen)? d. Kunt u op een afstand van 4 meter het gezicht van iemand herkennen (zo nodig met bril of contactlenzen)? e. Kunt u een voorwerp van 5 kg (bijvoorbeeld een volle boodschappentas) 10 meter dragen? f. Kunt u als u staat, bukken en iets van de grond oppakken? g. Kunt u 400 meter aan een stuk lopen, zonder stil te staan (zo nodig met stok)? h. Kunt u 100 meter aan een stuk lopen, zonder stil te staan (zo nodig met stok)? Leefgewoonten 13. Rookt u wel eens? ga naar vraag Heeft u vroeger wel gerookt? ga naar vraag Rookt u wel eens sigaretten uit een pakje of zelf gerolde sigaretten? ga naar vraag Hoeveel sigaretten rookt u gemiddeld per dag? sigaretten 17. Welke soorten alcoholhoudende drank heeft u in de afgelopen 12 maanden wel eens gedronken? bier (geen alcoholvrij/malt bier) wijn, sherry, port, vermout likeur, advocaat, bessenjenever, citroenjenever jenever, brandewijn, vieux, rum, cognac, whisky, wodka of ander gedestilleerd alcoholhoudende drank gemengd met frisdrank of met vruchtensap (bijv. breezers, shooters enzovoort) licht alcoholische dranken (bijv. alcoholarm bier) ik dronk vroeger wel, maar ik heb de afgelopen twaalf maanden geen alcoholhoudende drank gedronken ik heb nooit alcoholhoudende drank gedronken ga naar vraag 24a ga naar vraag 24a 3

5 18. Op hoeveel van de 4 door-de-weekse dagen (= maandag t/m donderdag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank? 4 dagen 3 dagen 2 dagen 1 dag minder dan 1 dag ik drink nooit op door-de-weekse dagen ga naar vraag Hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld op zo n door-de-weekse dag? 11 of meer glazen 4 glazen 7-10 glazen 3 glazen 6 glazen 2 glazen 5 glazen 1 glas 20. Op hoeveel van de 3 weekend-dagen (= vrijdag t/m zondag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank? 3 dagen 2 dagen 1 dag minder dan 1 dag ik drink nooit in het weekend ga naar vraag Hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld op zo n weekend-dag? 11 of meer glazen 4 glazen 7-10 glazen 3 glazen 6 glazen 2 glazen 5 glazen 1 glas 22. Hoe vaak heeft u de afgelopen 6 maanden 4 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken? elke dag 1-3 keer per maand 5-6 keer per week 3-5 keer per 6 maanden 3-4 keer per week 1-2 keer per 6 maanden 1-2 keer per week nooit ga naar vraag 24a 23. Hoe vaak heeft u de afgelopen 6 maanden 6 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken? elke dag 1-3 keer per maand 5-6 keer per week 3-5 keer per 6 maanden 3-4 keer per week 1-2 keer per 6 maanden 1-2 keer per week nooit 4

6 24a. Deze vraag gaat over bewegen. Neem in uw gedachten een normale week in de afgelopen maanden. Wilt u aangeven hoeveel dagen per week u de onderstaande activiteiten verrichtte en hoeveel tijd u daar gemiddeld op zo n dag mee bezig was? Woon/werkverkeer. Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. aantal dagen per week gemiddelde tijd per dag a. lopen van/naar werk of school minuten b. fietsen van/naar werk of school minuten 24b. Lichamelijke activiteit op werk of school Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. a. licht en matig inspannend werk (zittend, staand werk, met af en toe lopen, zoals bureauwerk of lopend werk met lichte lasten) b. zwaar inspannend werk (lopend werk of werk waarbij regelmatig zware dingen moeten worden opgetild) aantal uren per week 24c. Huishoudelijke activiteiten Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. a. licht en matig inspannend werk (staand werk zoals koken, afwassen, strijken, kind eten geven/in bad doen en lopend werk zoals stofzuigen, boodschappen doen) b. zwaar inspannend werk (zoals vloeren schrobben, tapijt uitkloppen, met zware boodschappen lopen) aantal dagen per week gemiddelde tijd per dag minuten minuten 24d. Vrije tijd Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. aantal dagen per week gemiddelde tijd per dag a. wandelen minuten b. fietsen minuten c. tuinieren minuten d. klussen/doe-het-zelven minuten 24e. Sport Hier maximaal 4 sporten opschrijven, bijvoorbeeld fitness/conditietraining, tennis, trimmen/joggen, voetbal. Als u geen sport beoefent, vul dan een 0 in. aantal dagen per week gemiddelde tijd per dag minuten minuten minuten minuten 5

7 Welbevinden 25. Hieronder zijn 7 gezichtjes afgebeeld die gevoelens weergeven. Wilt u het hokje aankruisen onder het gezicht dat het meest overeenkomt met hoe u zich in de afgelopen 12 maanden meestal voelde? 26. De volgende vragen gaan over hoe u zich voelde in de afgelopen 4 weken. Kruis op iedere regel het antwoord aan dat het beste omschrijft hoe vaak u dit gevoel had. a. Hoe vaak voelde u zich erg vermoeid zonder duidelijke reden? b. Hoe vaak voelde u zich zenuwachtig? c. Hoe vaak was u zo zenuwachtig dat u niet tot rust kon komen? d. Hoe vaak voelde u zich hopeloos? e. Hoe vaak voelde u zich rusteloos of ongedurig? f. Hoe vaak voelde u zich zo rusteloos dat u niet meer stil kon zitten? g. Hoe vaak voelde u zich somber of depressief? h. Hoe vaak had u het gevoel dat alles veel moeite kostte? i. Hoe vaak voelde u zich zo somber dat niets hielp om u op te vrolijken? j. Hoe vaak vond u zichzelf afkeurenswaardig, minderwaardig of waardeloos? altijd meestal soms af en toe nooit 27. Er volgen nu enkele uitspraken. Wilt u van elk van de volgende uitspraken aangeven in hoeverre die op u, zoals u de laatste tijd bent, van toepassing is? Kruis op iedere regel één antwoord aan. min of meer a. Er is altijd wel iemand in mijn omgeving bij wie ik met mijn dagelijkse probleempjes terecht kan b. Ik mis een echt goede vriend of vriendin c. Ik ervaar een leegte om mij heen d. Er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen e. Ik mis gezelligheid om mij heen f. Ik vind mijn kring van kennissen te beperkt g. Ik heb veel mensen op wie ik volledig kan vertrouwen h. Er zijn voldoende mensen met wie ik me nauw verbonden voel i. Ik mis mensen om mij heen j. Vaak voel ik me in de steek gelaten k. Wanr ik daar behoefte aan heb, kan ik altijd bij mijn vrienden terecht Wonen en samenleving 28. Hoe vaak heeft u contact met buren of mensen die bij u in de straat wonen? minstens 1 keer in de week 1 keer per maand 3 keer per maand minder dan 1 keer per maand 2 keer per maand zelden of nooit 6

8 29. Hieronder wordt een aantal stellingen gegeven over mensen in de bt waar u in woont. Wilt u aangeven in hoeverre u het eens bent met deze stellingen? Kruis op iedere regel één antwoord aan. a. De mensen in mijn bt helpen elkaar b. De mensen in mijn bt voelen zich verbonden met elkaar c. De mensen in mijn bt zijn te vertrouwen d. De mensen in mijn bt kunnen in het algemeen slecht met elkaar opschieten e. Ik ga liever niet om met de mensen die in mijn bt wonen helemaal eens beetje eens niet eens/ niet ons beetje ons helemaal ons 30. Voelt u zich wel eens gediscrimird bijvoorbeeld vanwege uw geloof of huidskleur, uw seksuele voorkeur of uw leeftijd?, nooit, soms, vaak 31. Hoe tevreden bent u over uw woning? Druk dit uit in een rapportcijfer van 1 tot en met 10, 1=zeer ontevreden, 10=zeer tevreden Wat geldt voor u? a. Doet u vrijwilligerswerk? Hieronder wordt verstaan: werk dat in georganiseerd verband (bijvoorbeeld sportvereniging, kerkbest, school) onbetaald wordt uitgevoerd b. Ik geef geld aan goede doelen c. Ik doe af en toe iets voor de buren 33. Werken is slechts een manier om geld te verdienen. helemaal mee eens beetje eens niet eens, niet ons beetje ons helemaal ons 34. Bent u het wel of niet eens met onderstaande stellingen? Ik leef zo gezond mogelijk Het is mijn eigen verantwoordelijkheid om te bepalen hoe gezond ik leef Ik verwacht van anderen dat zij mij stimuleren gezond te leven, namelijk van: a. de gemeente (bijvoorbeeld door voorlichting, verbod op roken in openbare ruimten) b. mijn huisarts (bijvoorbeeld door een ongevraagd advies te geven over mijn leefstijl en mij daarin te begeleiden) c. mijn zorgverzekering (bijvoorbeeld door het vergoeden van begeleiding bij actief bewegen, voedingsadviezen of stoppen met roken en drinken) d. mijn werkgever (bijvoorbeeld met een gezonde lunch in de kantine, stimuleren van fietsen naar het werk) niet mee eens neutraal mee eens 7

9 Contact met huisarts en andere zorgverleners 35a. Wanr heeft u voor het laatst voor uzelf contact gehad met een huisarts? Bezoek aan huisarts, huisbezoeken en telefonisch consult. Hiermee wordt niet bedoeld telefonisch contact voor het aanvragen van een herhaalrecept. in de afgelopen 2 maanden langer dan 2 maanden maar minder dan 12 maanden geleden ga naar vraag maanden geleden of langer ga naar vraag 36 nog nooit ga naar vraag 36 35b. Hoe vaak heeft u in de afgelopen 2 maanden voor uzelf contact gehad met de huisarts? keer 36. Heeft u in de afgelopen 12 maanden voor uzelf contact gehad met: Kruis op iedere regel één antwoord aan. a. medisch specialist b. tandarts of mondhygiënist c. bedrijfsarts d. GGD of GG&GD (gemeentelijke gezondheidsdienst) e. diëtist f. ergotherapeut g. fysiotherapeut h. logopedist i. oefentherapeut Cesar/Mensendieck j. thuiszorg (wijkverpleging, gezinsverzorging, Alpha-hulp) k. GGZ (instellingen voor geestelijke gezondheidszorg) l. Algemeen Maatschappelijk Werk m. CAD/verslavingzorg n. vrijgevestigd psycholoog o. vrijgevestigd psychiater p. alternatieve behandelaars (homeopaat, acupuncturist, iriscopist, enz.) q. CJG Centrum voor Jeugd en Gezin r. loket van de gemeente voor wonen, welzijn en zorg (WMO) 37. Heeft u of iemand in uw huishouden de afgelopen 12 maanden een medische behandeling of tandheelkundige behandeling nodig gehad, maar deze niet ontvangen? Mantelzorg Mantelzorg is de zorg die u ontvangt van een bekende uit uw omgeving, zoals uw partner, ouders, kind, buren of vrienden, als u voor langere tijd ziek, hulpbehoevend of gehandicapt bent. Deze zorg kan bestaan uit het huishouden doen, wassen en aankleden, gezelschap houden, vervoer, geldzaken regelen, enzovoorts. Mantelzorg wordt niet betaald. N.B. Een vrijwilliger die werkt vanuit een vrijwilligerscentrale, is geen mantelzorger. Het zelf geven van mantelzorg 38. Heeft u in de afgelopen 12 maanden mantelzorg gegeven? ga naar vraag 45 8

10 39. Geeft u deze mantelzorg nu nog? ga naar vraag Hoeveel mantelzorg geeft u momenteel gemiddeld per week, reistijd meegerekend? Afronden op hele uren. gemiddeld uren per week 41. Hoe lang geeft u al mantelzorg? korter dan drie maanden drie maanden of langer 42. Aan wie geeft u mantelzorg? echtgenoot/echtgenote of partner kinderen, schoondochter of schoonzoon (schoon) ouders andere familieleden buren/vrienden/kennissen 43. Sommige mensen voelen zich erg belast door de verzorging van een ander. Zij vinden de zorg zwaar en moeilijk vol te houden. Voor andere mensen geldt dat minder. Alles bij elkaar genomen, hoe belast voelt u zich momenteel? niet of nauwelijks belast enigszins belast tamelijk zwaar belast zeer zwaar belast overbelast 44. Heeft u op dit moment behoefte aan advies of ondersteuning bij het geven van mantelzorg?, en die krijg ik al van:, en ik heb hulp gezocht maar ik kon nergens terecht, maar ik weet niet waar ik de hulp moet zoeken, maar ik heb nog niet geprobeerd om hulp te zoeken, ik heb daar geen behoefte aan Het ontvangen van mantelzorg 45. Heeft u de afgelopen 12 maanden vanwege uw gezondheid mantelzorg gekregen?, en ik krijg die mantelzorg nu nog, maar ik krijg die mantelzorg nu niet meer ga naar vraag 50 ga naar vraag Waaruit bestaat deze mantelzorg? hulp in de huishouding (boodschappen, schoonmaken) klaarmaken van de warme maaltijden hulp bij persoonlijke verzorging (wassen, aankleden) hulp bij medische verzorging gezelschap, troost, afleiding, enz. begeleiding en/of vervoer (bij bezoek aan arts, kapper, enz.) regeling geldzaken en/of andere administratie hulp bij iets anders 9

11 47. Van wie krijgt u momenteel deze hulp? echtgenoot/echtgenote of partner kinderen, schoondochter of schoonzoon (schoon)ouders andere familieleden buren/vrienden/kennissen 48. Is de persoon (of één van de personen) van wie u momenteel deze hulp krijgt een huisgenoot? 49. Hoe vaak krijgt u momenteel mantelzorg? meer dan één keer per dag één keer per dag meer dan één keer per week één keer per week minder dan één keer per week Andere vormen van hulp 50. Welke zorg of hulp ontvangt u op dit moment vanwege gezondheidsproblemen of ouderdom van een professionele zorgverlener? Onder een professionele zorgverlener wordt verstaan: iemand van een zorginstelling (bijv. de thuiszorg, een naburig tehuis, dienstencentrum of zorgsteunpunt) of particulier bureau of een (betaalde) particulier. ik ontvang geen hulp van een professionele zorgverlener hulp in de huishouding (boodschappen, schoonmaken) klaarmaken van warme maaltijden hulp bij persoonlijke verzorging (wassen, aankleden) hulp bij medische verzorging gezelschap, troost, afleiding, enz. begeleiding en/of vervoer (bij bezoek aan arts, kapper etc) regeling geldzaken en/of andere administratie hulp bij iets anders 51. Behalve dat u zorg kunt ontvangen van een mantelzorger of een professionele zorgverlener kunt u ook zorg of hulp ontvangen van een vrijwilliger. Onder een vrijwilliger wordt verstaan iemand die in georganiseerd verband (bijv. vanuit de kerk of de Zonnebloem) onbetaald zorg of ondersteuning verleent. Welke hulp ontvangt u op dit moment vanwege uw gezondheid van een vrijwilliger? ik ontvang geen hulp van een vrijwilliger hulp in de huishouding (boodschappen, schoonmaken) klaarmaken van warme maaltijden hulp bij persoonlijke verzorging (wassen, aankleden) hulp bij medische verzorging gezelschap, troost, afleiding, enz. begeleiding en/of vervoer (bij bezoek aan arts, kapper etc) regeling geldzaken en/of andere administratie hulp bij iets anders 52. In de voorgaande vragen is nagegaan of u hulp ontvangt. In de volgende vraag kunt u aangeven of u (meer) hulp wenst. Het kan dus ook zijn dat u al hulp krijgt, maar dat u extra hulp nodig heeft. Heeft u vanwege uw gezondheid behoefte aan (meer) hulp? ik heb geen behoefte ga naar vraag 55 aan meer hulp hulp in de huishouding (boodschappen, schoonmaken) klaarmaken van warme maaltijden hulp bij persoonlijke verzorging (wassen, aankleden) hulp bij medische verzorging gezelschap, troost, afleiding, enz. begeleiding en/of vervoer (bij bezoek aan arts, kapper etc) regeling geldzaken en/of andere administratie hulp bij iets anders 10

12 53. Waarom krijgt u deze (extra) hulp nu niet of onvoldoende? ik heb geen echtgenoot, echtgenote, partner of huisgenoot die deze hulp kan bieden ik heb geen familie, buren of vrienden die deze hulp kunnen bieden ik wil geen (extra) hulp vragen aan partner, familie, buren of vrienden ik kan (de eigen bijdrage voor) deze hulp niet betalen ik wil geen onbekenden in huis ik weet niet dat ik deze hulp kan aanvragen ik weet niet waar ik deze hulp kan aanvragen er is niemand in mijn omgeving die deze hulp regelt of kan regelen ik sta op een wachtlijst voor deze hulp mijn aanvraag voor deze hulp is afgewezen andere reden 54. Van wie zou u deze hulp het liefst ontvangen? huisgenoot (echtgenoot, echtgenote, partner, kind of andere huisgenoot) kinderen of andere familieleden (niet inwonend)/ buren / vrienden/ kennissen professionele zorgverlener vrijwilliger 55. Heeft u in het afgelopen ar via internet een vraag gesteld of een aanvraag gedaan voor zorg- of hulpverlening bij een overheidsloket? (bijvoorbeeld een WMO-aanvraag) ga naar vraag Heeft u uw vraag of aanvraag naar tevredenheid kunnen afhandelen via internet?, waarom niet: Huiselijk geweld Huiselijk geweld is geweld dat door iemand uit de huiselijke kring wordt gepleegd (gezinsleden, familieleden, (ex)partners, huisvrienden). Slachtoffers en daders van geweld kunnen zowel vrouwen, kinderen als mannen zijn. Het kan gaan om: Psychisch of emotiol geweld (getreiterd, gekleird of uitgescholden worden, enz.); Lichamelijk geweld (mishandeld, geschopt en geslagen, enz.); Ongewenste seksuele toenadering (seksueel getinte opmerkingen, ongewenst aangeraakt, enz.); Seksueel misbruik (aangerand of verkracht). 57. Bent u ooit slachtoffer geweest van huiselijk geweld? ga naar vraag Om welke vorm van huiselijk geweld ging het? psychisch of emotiol geweld lichamelijk geweld ongewenste seksuele toenadering seksueel misbruik 11

13 59. Wie was of waren de dader(s)? mijn partner mijn ex-partner mijn (stief)kind mijn (stief)ouder(s) mijn (stief)broer(s)/zus(sen) een ander familielid een huisvriend een hulpverlener anders 60. Hoe lang is het geleden dat u slachtoffer was van huiselijk geweld? Milieu 1 ar geleden of korter tussen 1 en 5 ar geleden langer dan 5 ar geleden 61. Denk bij deze vraag aan de afgelopen 12 maanden. Welk getal van 0 tot 10 geeft het beste aan in welke mate geluid van onderstaande bronnen u hindert, stoort of ergert wanr u thuis bent? Geef op iedere regel uw antwoord; als een bron niet hoorbaar is bij u thuis, vul dan niet in hoeveel u gehinderd bent. bij mij thuis ik ben helemaal ik ben exteem hoorbaar niet gehinderd gehinderd Geluid van a. wegverkeer b. treinverkeer c. vliegverkeer d. bedrijven/industrie e. buren 62. De volgende vragen gaan over uw woning in de afgelopen 12 maanden. Wilt u met of aangeven of het onderstaande geldt voor uw woning? a. Er is in mijn huis dagelijks gerookt b. In mijn huis is een geiser in gebruik zonder afvoerpijp en zonder aansluiting op een schoorsteen c. In mijn huis wordt gebruik gemaakt van een losstaande kachel of haard die op bijv. olie of gel brandt, zonder afvoerpijp en zonder aansluiting op een schoorsteen d. In mijn huis is een oven op gas in gebruik e. Er zijn schimmel- of vochtplekken in mijn woonkamer f. Er zijn schimmel- of vochtplekken in mijn slaapkamer g. In mijn huis is een barometer met kwik in de vorm van een grijze vloeistof aanwezig h. In mijn huis is een thermometer met kwik in de vorm van een grijze vloeistof, bijv. een ouderwetse koortsthermometer i. In mijn huis komt vaak te weinig verse lucht naar binnen j. In mijn huis is er vaak te veel tocht k. In mijn huis is het binnen vaak te warm 63. Ik breng glas naar de glasbak., altijd, soms, nooit 12

14 Tot slot 64. Wat is uw burgerlijke staat? gehuwd/geregistreerd partner samenwonend ongehuwd, nooit gehuwd geweest gescheiden, gescheiden levend weduwe/weduwnaar 65. Met welke personen woont u momenteel samen? met een partner/echtgenoot of echtgenote met kind(eren) jonger dan 18 ar met kind(eren) van 18 ar of ouder met mijn ouder(s) met een andere volwassene/andere volwassenen ik woon niet samen met een partner, maar heb wel een dzame relatie ik woon alleen 66. Wat is uw hoogst voltooide opleiding? Een opleiding afgerond met diploma of voldoende getuigschrift. Slechts één antwoord aankruisen. geen opleiding (lager onderwijs niet afgemaakt) lager onderwijs (basisschool, speciaal basisonderwijs) lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals Ambachtsschool, Huishoudschool, LTS, LEAO, LHNO, VMBO) middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (zoals MAVO, (M)ULO, MBO-kort, VMBO-t) middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs (zoals vakopleidingen bakker of kapper, MBO-lang, MTS, UTS, MEAO, BOL, BBL, INAS) hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS) hoger beroepsonderwijs (zoals kweekschool, HBO, HTS, HEAO, HBO-V, kandidaats wetenschappelijk onderwijs) wetenschappelijk onderwijs (universiteit) anders, namelijk: 67. Welke situatie is op u van toepassing? ik werk, betaald, 32 of meer per week ik werk, betaald, 20 of meer maar minder dan 32 per week ik werk, betaald, 12 of meer maar minder dan 20 per week ik werk, betaald, minder dan 12 per week ik ben (vervroegd) met pensioen (AOW, VUT, FPU) ik ben werkloos/ werkzoekend (geregistreerd bij het UWV WERKbedrijf; voorheen CWI / arbeidsbureau) ik ben arbeidsongeschikt (denk aan WAO, AAW, WAZ, WAJONG) ik heb een bijstandsuitkering ik ben huisvrouw/ huisman ik volg onderwijs/ ik studeer 13

15 68. Heeft u de afgelopen 12 maanden moeite gehad om van het inkomen van uw huishouden rond te komen?, geen enkele moeite, geen moeite, maar ik moet wel letten op mijn uitgaven, enige moeite, grote moeite 69. Heeft uw huishouden meestal voldoende geld om de volgende dingen te doen? a. uw huis goed verwarmen b. lidmaatschap van sportclub of vereniging betalen c. bij vrienden of familie op visite gaan 70. Bent u in staat een onverwachte noodzakelijke uitgave van 1000 euro te betalen zonder daarvoor schulden te maken of leningen aan te gaan? altijd meestal soms meestal niet nooit 71. Deze vraag hoeft u alleen in te vullen als u 65 ar of ouder bent. Bestaat uw (gezamenlijke) inkomen alleen uit AOW? WIJ DANKEN U HARTELIJK VOOR HET INVULLEN VAN DE VRAGENLIJST U kunt de ingevulde vragenlijst aan ons terugsturen in de bijgevoegde antwoordenvelop (een postzegel is niet nodig). Heeft u nog opmerkingen over deze vragenlijst, dan kunt u deze hieronder kwijt. Ruimte voor opmerkingen 14