VOLWASSENENVRAGENLIJST 2005

Transcriptie

1 VOLWASSENENVRAGENLIJST 2005 ALGEMEEN 1 Wat is uw geslacht? Man Vrouw 2 Wat is uw geboortejaar? Wat is uw geboorteland? Nederland Suriname Nederlandse Antillen Aruba Turkije Marokko Overig, namelijk: 4 Wat is het geboorteland van uw moeder? Nederland Suriname Nederlandse Antillen Aruba Turkije Marokko Overig, namelijk: 5 Wat is het geboorteland van uw vader? Nederland Suriname Nederlandse Antillen Aruba Turkije Marokko Overig, namelijk: 1

2 6. Wat is uw burgerlijke staat? Gehuwd Samenwonend Ongehuwd, nooit gehuwd geweest Gescheiden, gescheiden levend Weduwe/weduwnaar 7. Uit hoeveel personen bestaat het huishouden waartoe u behoort, uzelf meegerekend? Personen 8 Met welke personen woont u momenteel samen? (Elke regel moet u invullen) Ja Met een partner Met kind(eren) tot en met 3 jaar Met kind(eren) van 4 t/m 11 jaar Met kind(eren) van 12 t/m 17 jaar Met kind(eren) van18 jaar en ouder Met mijn ouder(s) Met andere volwassene(n) Woon niet samen met een partner, maar heb een duurzame relatie 9 Wat is uw hoogst voltooide opleiding? (een opleiding afgerond met diploma of voldoende getuigschrift) Geen opleiding (lagere school niet afgemaakt) Lagere school (basisschool, speciaal basisonderwijs) Lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals LTS, LEAO, LHNO, VMBO) Middelbaar voorgezet algemeen onderwijs (zoals MAVO, (M)ULO, MBO-kort, VMBO-t) Middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs (zoals MBO-lang, MTS, MEAO, BOL, BBL, INAS) Hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS) Hoger beroepsonderwijs (zoals HBO, HTS, HEAO, HBO-V, kandidaats wetenschappelijk onderwijs) Wetenschappelijk onderwijs (universiteit) Anders 2

3 10. Welke situatie is het meest op u van toepassing? (één antwoord mogelijk) Ik werk, betaald, 32 uur of meer per week Ik werk, betaald, 20 of meer maar minder dan 32 uur per week Ik werk, betaald, 12 of meer maar minder dan 20 uur per week Ik werk, betaald, minder dan 12 uur per week Ik ben vervroegd met pensioen (AOW, VUT, FPU) Ik ben werkloos/werkzoekend (geregistreerd bij het arbeidsbureau) Ik ben arbeidsongeschikt (WAO, AAW, WAZ, WAJONG) Ik heb een bijstandsuitkering Ik ben fulltime huisvrouw / huisman Ik volg onderwijs / ik studeer 11. Wat is het netto maandinkomen van uw huishouden? (Netto is het bedrag dat u maandelijks op uw bank- of giro rekening krijgt. Dit zijn inkomsten uit arbeid, pensioen, uitkeringen of alimentatie. Eventuele kinderbijslag of vakantie-uitkering moet u niet meerekenen) Minder dan 850,- 851,- tot en met 1.150, ,- tot en met 1.750, ,- tot en met 3.050, ,- tot en met 3.500, ,- of meer Wil ik niet zeggen 12. Heeft u het afgelopen jaar moeite gehad om van het inkomen van uw huishouden rond te komen?, geen enkele moeite ga naar vraag 14, geen moeite, maar ik moet wel opletten op mijn uitgaven ga naar vraag 14 Ja, enige moeite Ja, grote moeite 13. Op welke terreinen bezuinigt u nu als gevolg van onvoldoende inkomen? U mag meerdere antwoorden aankruisen. Indien u nergens op bezuinigt, kunt u dat bij het eerste hokje aankruisen. Op geen enkel terrein Auto of kosten voor vervoer Uitgaan/ vrijetijdsbesteding (sport, hobby s ed.) Krant of andere abonnementen Huisvesting of reparaties aan woning Bezoek aan tandarts Andere medische voorzieningen Cadeautjes, verjaardagen Stookkosten Telefoneren Kleding Voeding Vakantie Anders 3

4 14. In welke gemeente woont u? Almere Dronten Lelystad Noordoostpolder Urk Zeewolde LEEFSTIJL 15. Rookt u (wel eens)? Ja, maar vroeger wel ga naar vraag 18, ik heb nooit gerookt ga naar vraag Wat rookt u en hoeveel? Sigaretten (uit pakje of zelf gerold) per dag Sigaren per week Pakje(s) pijptabak (van 50 gram) per week 17. Zou u willen stoppen met roken? Ja, zonder hulp van een ander/instantie Ja, met hulp van een ander/instantie 4

5 18. Hebt u de volgende middelen wel eens gebruikt? Bij elk middel één hokje aankruisen Ja, in afgelopen 4 weken Ja, in afgelopen 12 maanden, maar niet in afgelopen 4 Ja, langer dan 12 maanden geleden, nooit gebruikt weken Cannabis (hasj, marihuana of wiet) Amfetamine (pep, speed e.d.) XTC (ecstasy, MDMA) LSD Hallucinogene paddestoeltjes (paddo s of magic mushrooms) Cocaïne (ook crack/ gekookte coke/freebase) Heroïne (horse, smack of bruin) Methadon Andere 19. Wilt u aangeven welke soorten alcoholhoudende drank u in de afgelopen 12 maanden wel eens heeft gedronken? U mag bij deze vraag meer dan één hokje aankruisen. Bier (geen alcoholarm of alcoholvrij/malt bier) Wijn, sherry, port, vermout Likeur, advocaat, bessenjenever, citroenjenever Jenever, brandewijn, vieux, rum, cognac, whisky, wodka of ander gedestilleerd Alcoholhoudende drank gemengd met frisdrank of met vruchtensap (bv. breezers, shooters) Ik dronk vroeger wel, maar ik heb de afgelopen 12 maanden geen alcoholhoudende dranken gedronken ga naar vraag 25 Ik heb nooit alcoholhoudende dranken gedronken ga naar vraag Op hoeveel van de 4 doordeweekse dagen (hiermee wordt bedoeld maandag t/m donderdag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank? 4 dagen 3 dagen 2 dagen 1 dag Minder dan 1 dag Ik drink nooit op doordeweekse dagen ga naar vraag 22 5

6 21. Als u op zo n doordeweekse dag alcoholhoudende drank gebruikt, hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld? (Het gaat hierbij nog steeds om maandag t/m donderdag). Met een glas wordt bedoeld een glas dat voor die drank gebruikelijk is. Reken voor een blikje of flesje bier 1,5 glas. Dus twee flesjes bier is 3 glazen (halve glazen naar boven afronden). Ik drink op zo n doordeweekse dag gemiddeld glas/glazen 22. Op hoeveel van de 3 weekenddagen (hiermee wordt bedoeld vrijdag t/m zondag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank? 3 dagen 2 dagen 1 dag Minder dan 1 dag Ik drink nooit in het weekend ga naar vraag Als u op zo n dag in het weekend alcoholhoudende drank gebruikt, hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld? (Het gaat hierbij nog steeds om vrijdag t/m zondag). Met een glas wordt bedoeld een glas dat voor die drank gebruikelijk is. Reken voor een blikje of flesje bier 1,5 glas. Dus twee flesjes bier is 3 glazen (halve glazen naar boven afronden). Ik drink op zo n doordeweekse dag gemiddeld glas/glazen 24. Hoe vaak heeft u de afgelopen zes maanden 4 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken en hoe vaak dronk u in dezelfde periode 6 of meer glazen op één dag? Elke dag 5-6 keer per week 3-4 keer per week 1-2 keer per week 1-3 keer per maand 3-5 keer per half jaar 1-2 keer per half jaar 4 of meer glazen 6 of meer glazen Nooit 6

7 25. Hoeveel dagen in de week eet u gewoonlijk gekookte of gebakken groenten, sla of rauwkost? NB. Groenten in eenpansgerechten (zoals stamppotten) tellen ook mee, maar een blaadje sla op bijvoorbeeld een broodje gezond telt niet mee. Aantal dagen per week Gekookte/gebakken groente Minder dan dagen Sla/rauwkost 26. Op de dagen dat u groenten, sla of rauwkost eet, hoeveel opscheplepels eet u dan gewoonlijk? NB. Een opscheplepel is ongeveer 50 gram. Gekookte/gebakken groente Aantal opscheplepels Minder dan 1 Meer dan 5 Sla/rauwkost 27. Hoeveel dagen in de week eet u gewoonlijk fruit of drinkt u gewoonlijk vruchtensap? Aantal dagen per week Minder dan 1 dagen Fruit Vruchtensap (vers geperst of uit pak) 28. Op de dagen dat u fruit eet, hoeveel stuks fruit eet u dan? NB. 1 stuk fruit is bijvoorbeeld een middelgrote appel of 2 mandarijntjes. Bij klein fruit, zoals kersen, kunt u een handje vol voor 1 stuk tellen. Aantal stuks fruit Meer dan 5 7

8 29. Op de dagen dat u vruchtensap drinkt, hoeveel glazen vruchtensap (vers geperst of uit pak) drinkt u dan? Aantal glazen vruchtensap Meer dan Hoeveel dagen in de week gebruikt u gewoonlijk een ontbijt? NB. drinkontbijt, ontbijtreep, muesli en dergelijke telt ook als ontbijt. Minder dan 1 dagen 31. Hoeveel kilo weegt u (zonder kleren)? (Indien u zwanger bent hier graag het gewicht van vóór de zwangerschap invullen) Kilogram 32. Hoe lang bent u (zonder schoenen)? Centimeter 33. Hoeveel wandelt en/of fietst u per week? (bij elkaar optellen) Zelden of nooit Minder dan 30 minuten per week minuten per week 1-2½ uur per week Meer dan 2½ uur per week 34. Hoe vaak neemt u deel aan sport- en/of bewegingsactiviteiten (per keer minstens een half uur bewegen/sporten) Zelden of nooit minder dan 1 keer per week 1 keer per week 2-4 keer per week Meer dan 4 keer per week 35. Sport u bij een vereniging? Ja 8

9 36. Hoe omschrijft u uw dagelijkse bezigheden? Hoofdzakelijk zittend Zittend/staand, soms lopend Lopend, lopend met lichamelijke arbeid Zwaar lichamelijk werk GEZONDHEID EN WELZIJN 37. Hoe zou u, over het algemeen genomen, uw gezondheid noemen? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht De volgende vragen gaan over bezigheden die u zou kunnen doen op een doorsnee dag. Wilt u bij iedere bezigheid aangeven of u op dit moment door uw gezondheid ernstig, een beetje of helemaal niet beperkt wordt bij deze bezigheden, en zo ja, in welke mate? 38. Matige inspanning, zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen. Ja ernstig beperkt Ja een beetje beperkt helemaal niet beperkt Doe deze bezigheden niet 39. Een paar trappen oplopen Ja ernstig beperkt Ja een beetje beperkt helemaal niet beperkt Doe deze bezigheden niet De volgende paar vragen gaan over uw lichamelijke gezondheid en uw dagelijkse activiteiten 40. Heeft u gedurende de afgelopen 4 weken minder bereikt dan u zou willen ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? Ja 41. Was u gedurende de afgelopen 4 weken beperkt in het soort werk of andere bezigheden ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? Ja 9

10 Nu volgen enkele vragen over emotionele problemen en uw dagelijkse activiteiten 42. Heeft u gedurende de afgelopen 4 weken minder bereikt dan u zou willen ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? Ja 43. Deed u gedurende de afgelopen 4 weken uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als gewoonlijk ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? Ja 44. In welke mate bent u de afgelopen vier weken door pijn gehinderd in uw normale werk, zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk? Helemaal niet Een klein beetje Nogal Veel Heel erg veel De volgende vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging in de afgelopen vier weken. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe vaak u zich zo voelde. 45. Hoe vaak was u gedurende de afgelopen vier weken erg zenuwachtig? Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit 46. Hoe vaak zat u gedurende de afgelopen vier weken zo in de put, dat niets u kon opvrolijken? Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit 47. Hoe vaak voelde u zich gedurende de afgelopen vier weken kalm en rustig? Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit 48. Hoe vaak had u gedurende de afgelopen vier weken veel energie? Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit 10

11 49. Hoe vaak voelde u zich gedurende de afgelopen vier weken somber en neerslachtig? Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit 50. Hoe vaak was u gedurende de afgelopen vier weken een gelukkig mens? Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit 51. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen vier weken gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken)? Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit 52. Wilt u bij de volgende ziekten en aandoeningen aankruisen of u die heeft of in de afgelopen 12 maanden heeft gehad? Ja, niet door arts Ja, door arts vastgesteld vastgesteld Diabetes mellitus/ suikerziekte Beroerte, hersenbloeding, herseninfarct of TIA Hartinfarct Een andere ernstige hartaandoening (zoals hartfalen of angina pectoris) Een vorm van kanker (kwaadaardige aandoening) Migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn Hoge bloeddruk Vernauwing van de bloedvaten in buik of benen (geen spataderen) Astma, chronische bronchitis, longemfyseem of CARA/COPD Ernstige of hardnekkige darmstoornissen, langer dan 3 maanden Psoriasis 11

12 Ja, niet door arts vastgesteld Ja, door arts vastgesteld Chronisch eczeem Onvrijwillig urineverlies (incontinentie) Ernstige of hardnekkige aandoening van de rug (incl. hernia) Gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën Chronische gewrichtsontsteking (ontstekingsreuma, chronische reuma, reumatoïde artritis) Andere ernstige of hardnekkige aandoening van de nek of schouder Depressie Andere langdurige ziekte of aandoening 53. In welke mate wordt u door een aandoening uit de vorige vraag belemmerd bij het uitvoeren van dagelijkse bezigheden thuis, op school of in uw werk, of in uw vrijetijdsbesteding? Sterk belemmerd Licht belemmerd Niet belemmerd 54. Heeft u iemand in uw omgeving met wie u vertrouwelijk praat als u ergens mee zit? (meer antwoorden mogelijk) Ja, partner Ja, kind (eren) Ja, ouder(s) Ja, ander familielid Ja, vriend(in) Ja, buurvrouw/man Ja, predikant/pastor/imam e.d. Ja, huisarts Ja, een ander 55. Doet u vrijwilligerswerk? (Zet u zich bijvoorbeeld belangeloos in voor een bond, vereniging of politieke partij) Ja, maar ik zou wel vrijwilligerswerk willen doen 12

13 56. Vindt u dat u voldoende wordt geïnformeerd over het aanbod van de in uw woonplaats aanwezige voorzieningen op het gebied van zorg en welzijn? Ja, ruim voldoende Ja, voldoende, onvoldoende 57. Er volgen nu enkele uitspraken. Wilt u van elk van de volgende uitspraken aangeven in hoeverre die op u, zoals u de laatste tijd bent, van toepassing is? Kruis op iedere regel het antwoord aan dat op u van toepassing is. Ja Min of meer Er is altijd wel iemand in mijn omgeving bij wie ik met mijn dagelijkse probleempjes terecht kan Ik mis een echt goede vriend of vriendin Ik ervaar een leegte om mij heen. Er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen. Ik mis gezelligheid om mij heen. Ik vind mijn kring van kennissen te beperkt. Ik heb veel mensen op wie ik volledig kan vertrouwen. Er zijn voldoende mensen met wie ik me nauw verbonden voel. Ik mis mensen om mij heen. Vaak voel ik me in de steek gelaten. Wanneer ik daar behoefte aan heb, kan ik altijd bij mijn vrienden terecht. 58. Heeft u de afgelopen 2 jaar wel eens serieus overwogen om een einde aan uw leven te maken?, nooit Ja, 1 keer Ja, regelmatig Ja, vaak 13

14 GEZONDHEIDSZORG 59. Heeft u de laatste 3 maanden voor uzelf contact gehad met uw huisarts? Ja, 1 keer Ja, 2 of 3 keer Ja, vaker dan 3 keer 60. Graag aankruisen met welke van de volgende personen of instelling u de afgelopen 3 maanden voor uzelf contact heeft gehad. (meer antwoorden mogelijk) Fysiotherapeut GGD Maatschappelijk werk Homeopathisch arts Psychiater Tandarts Thuiszorg Verloskundige Pastoraal werk Psycholoog CAD Apotheek Alternatief genezer 61. Bent u de afgelopen 12 maanden opgenomen geweest of heeft u een poliklinische behandeling gehad in een ziekenhuis? Ja 62. Welk rapportcijfer zou u geven voor de dienstverlening van uw Huisarts geen mening Tandarts geen mening Apotheek geen mening Huisartspost* geen mening * huisartsenzorg in de avond, nacht of het weekend 14

15 63. Welk rapportcijfer zou u geven voor de telefonische bereikbaarheid van uw Huisarts geen mening Tandarts geen mening Apotheek geen mening Huisartspost* geen mening Mantelzorg is de zorg die u geeft aan een bekende uit uw omgeving, zoals uw partner, ouders, kind, buren of vrienden, als deze persoon voor langere tijd ziek, hulpbehoevend of gehandicapt is. Deze zorg kan bestaan uit het huishouden doen, wassen en aankleden, gezelschap houden, vervoer, geldzaken regelen, enzovoorts. Mantelzorg wordt niet betaald. (NB. Een vrijwilliger vanuit een vrijwilligerscentrale is geen mantelzorger). 64. Geeft u momenteel mantelzorg of heeft u de afgelopen 12 maanden mantelzorg gegeven? Ja, ik geef die mantelzorg nu nog Ja, maar ik geef die mantelzorg nu niet meer ga naar vraag 67 ga naar vraag Hoeveel uur mantelzorg geeft u momenteel gemiddeld per week? Incidenteel (niet elke week) Gemiddeld uren per week (inclusief reistijd) 66. Sommige mensen voelen zich erg belast door de verzorging van een ander. Zij vinden de zorg zwaar en moeilijk vol te houden. Voor andere mensen geldt dat minder. Alles bij elkaar genomen, hoe belast voelt u zich momenteel? Niet of nauwelijks belast Enigszins belast Tamelijk zwaar belast Zeer zwaar belast Overbelast (kan de zorg eigenlijk niet meer volhouden) * huisartsenzorg in de avond, nacht of het weekend 15

16 MISHANDELING 67. Bent u de afgelopen 12 maanden wel eens emotioneel mishandeld? (herhaaldelijk getreiterd, gekleineerd of uitgescholden) (meer antwoorden mogelijk) Ja, door partner Ja, door ex-partner Ja, door zoon of dochter Ja, door ouder(s) Ja, door ander familielid Ja, door professionele hulpverlener Ja, door collega op het werk Ja, door andere bekende Ja, door onbekende 68. Bent u de afgelopen 12 maanden wel eens lichamelijk mishandeld? (geschopt, geslagen e.d.) (meer antwoorden mogelijk) Ja, door partner Ja, door ex-partner Ja, door zoon of dochter Ja, door ouder(s) Ja, door ander familielid Ja, door professionele hulpverlener Ja, door collega op het werk Ja, door andere bekende Ja, door onbekende 69. Bent u in de afgelopen 12 maanden wel eens seksueel mishandeld? (tegen uw zin betrokken bij of gedwongen tot seksuele handelingen) (meer antwoorden mogelijk) Ja, door partner Ja, door ex-partner Ja, door zoon of dochter Ja, door ouder(s) Ja, door ander familielid Ja, door professionele hulpverlener Ja, door collega op het werk Ja, door andere bekende Ja, door onbekende 70. Welke gevolgen heeft de mishandeling (emotioneel en/of lichamelijk en/of seksueel) voor u (gehad)? (meer antwoorden mogelijk) Niet van toepassing, ik ben niet mishandeld Er zijn geen noemenswaardige gevolgen Ik werd neerslachtig Ik had minder zelfvertrouwen Ik kreeg nachtmerries Ik had moeite mensen te vertrouwen Ik ben er overspannen door geworden Ik kreeg emotionele problemen Ik liep letsel op Anders, nl. 16

17 BUURT EN WONING 71. Hoe lang woont u in uw huidige woonplaats? Eén jaar of korter 1 tot en met 4 jaar 5 tot en met 10 jaar Langer dan 10 jaar 72. Hoe tevreden bent u met uw woning? (druk dit uit in een rapportcijfer van 1-10, 1 = zeer ontevreden, 10 = zeer tevreden) Hoe tevreden bent u met uw woonomgeving? (druk dit uit in een rapportcijfer van 1-10, 1 = zeer ontevreden, 10 = zeer tevreden) Hieronder wordt een aantal stellingen gegeven over mensen in de buurt waar u in woont. Wilt u aangeven in hoeverre u het eens bent met deze stellingen? Helemaal eens Beetje eens Niet eens/ niet oneens Beetje oneens Helemaal oneens De mensen in mijn buurt helpen elkaar De mensen in mijn buurt voelen zich verbonden met elkaar De mensen in mijn buurt zijn te vertrouwen De mensen in mijn buurt kunnen in het algemeen slecht met elkaar opschieten Ik ga liever niet om met de mensen die in mijn buurt wonen 75. Voelt u zich wel eens onveilig? Ja, vaak Ja, soms Zelden Overdag s Avonds/ s nachts 17

18 76. Hoe lang woont u in uw huidige buurt? Eén jaar of korter 1 tot en met 4 jaar 5 tot en met 10 jaar Langer dan 10 jaar 77. Bent u van plan om binnen twee jaar te verhuizen? Beslist niet Eventueel wel, misschien Zou wel willen, kan niets vinden Beslist wel Ik heb reeds andere huisvesting/woning gevonden Weet niet 78 Wat is de reden van uw verhuiswens? Gezondheid of behoefte aan zorg Studie Werk Ontevreden met huidige woning Ontevreden met woonomgeving Anders 79. Wat zijn de vier cijfers van uw postcode? VRAAG VOOR MENSEN MET KINDEREN T/M 18 JAAR 80. Heeft u behoefte aan advies/ondersteuning bij de opvoeding van uw kind(eren)? Ja, ik zou wel meer advies/ondersteuning willen hebben Ja, maar in die behoefte wordt voorzien Op de volgende bladzijde kunt u uw opmerkingen over de vragenlijst kwijt. Wilt u nog even nakijken of u alle vragen heeft ingevuld? Onze hartelijke dank voor uw medewerking! 18

19 Opmerkingen over de vragenlijst 19