enquête 2013 Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad.

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "enquête 2013 Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad."

Transcriptie

1 CENTRAAL BUREAU VOOR DE STATISTIEK enquête 0 Voor u gaat invullen... te Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad. Het is de bedoeling dat u elke vraag beantwoordt, behalve wanr er aangegeven is dat u met een andere vraag moet doorgaan. door interview(st)er in te vullen interview(st)er-nr Omdat de vragenlijsten door een computer worden gelezen willen wij u dringend verzoeken om bij het invullen het volgende in acht te nemen: interview-maand invullen met een donkerblauwe of zwarte pen gegevens van de persoon door wie deze enquête wordt ingevuld man vrouw geboortedatum waarnemingseenheid leeftijd X X 9 per vraag maar één antwoord aankruisen, tenzij anders is aangegeven als u een fout maakt, dan het vakje gewoon zwart maken letters en getallen binnen de vakjes schrijven R Z 88

2 Het juiste antwoord aankruisen s.v.p. X Kunt u hard voedsel bijten en kauwen zoals bijvoorbeeld een harde appel?, zonder moeite Bij de volgende vragen gaat het erom wat u normaal kunt doen. Het gaat NIET om tijdelijke problemen (van voorbijgaande aard)., met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet Kunt u een gesprek volgen in een groep van of meer personen? (Zo nodig met hoorapparaat) Kunt u een voorwerp van kilo, bijvoorbeeld een volle boodschappentas, 0 meter dragen?, zonder moeite, zonder moeite, met enige moeite, met enige moeite, met grote moeite, met grote moeite, dat kan ik niet, dat kan ik niet Kunt u met één andere persoon een gesprek voeren? (Zo nodig met hoorapparaat), zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet Kunt u als u staat, bukken en iets van de grond oppakken?, zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet Zijn uw ogen goed genoeg om de kleine letters in de krant te kunnen lezen? (Zo nodig met bril of contactlenzen), zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet 8 Kunt u 00 meter aan een stuk lopen zonder stil te staan? (Zo nodig met stok), zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet Kunt u op een afstand van meter het gezicht van iemand herkennen? (Zo nodig met bril of contactlenzen) 9 Kunt u normaal verstaanbaar praten?, zonder moeite, zonder moeite, met enige moeite, met enige moeite, met grote moeite, met grote moeite, dat kan ik niet, dat kan ik niet

3 0 Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed a. Als u denkt aan uw werk of andere dagelijkse bezigheden, heeft u dan ten gevolge van een emotiol probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde) in de afgelopen weken: goed matig slecht minder bereikt dan u zou willen? a. In welke mate wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij: dagelijkse bezigheden die een matige inspanning vereisen, zoals bijvoorbeeld het verplaatsen van een tafel, stofzuigen of fietsen? Als u denkt aan uw werk of andere dagelijkse bezigheden, heeft u dan ten gevolge van een emotiol probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief af angstig voelde) in de afgelopen weken: het werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent? ernstig beperkt een beetje beperkt helemaal niet beperkt In welke mate wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij: In welke mate heeft pijn u de afgelopen weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? het oplopen van een paar trappen? helemaal niet ernstig beperkt een klein beetje een beetje beperkt nogal helemaal niet beperkt veel heel erg veel a. Als u denkt aan uw werk of andere dagelijkse bezigheden, heeft u dan ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen weken: minder bereikt dan u zou willen? Als u denkt aan uw werk of andere dagelijkse bezigheden, was u dan ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen weken: beperkt in het soort werk of het soort bezigheden?

4 Deze vragen gaan over hoe u zich de afgelopen weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord aankruisen dat het beste voortdurend aansluit bij hoe u zich heeft gevoeld? meestal vaak soms zelden nooit a. voelde u zich erg zenuwachtig zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken c. voelde u zich kalm en rustig d. voelde u zich erg energiek e. f. voelde u zich rslachtig en somber voelde u zich gelukkig Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd? voortdurend meestal soms zelden nooit Heeft u: Hoe vaak maakt u er gebruik van: a. een stok, kruk, looprek of rollator altijd af en toe nooit een rolstoel (elektrisch of handbewogen) of scoot(er)-mobiel altijd af en toe nooit c. orthopedisch schoeisel altijd af en toe nooit d. een (arm- of been-) prothese altijd af en toe nooit e. een orthese (beugel of spalk; niet bedoeld wordt een beugel voor het gebit) altijd af en toe nooit f. incontinentiemateriaal altijd af en toe nooit g. een katheter, urinaal altijd af en toe nooit h. stoma en stomamateriaal voor urine of ontlasting altijd af en toe nooit

5 8 Heeft u suikerziekte? Zo, a. bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? c. gebruikt u hiervoor op dit moment insuline? zo, bent u insuline gaan gebruiken binnen maanden nadat bij u suikerziekte was vastgesteld? Heeft u ooit een vorm van kanker gehad? Zo, a. c. heeft u dit in de afgelopen maanden gehad? bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? welke soort(en) kanker heeft u gehad? leukemie of bloedkanker 9 Heeft u ooit een beroerte, hersenbloeding of herseninfarct gehad? Zo, a. heeft u dit in de afgelopen maanden gehad? longkanker darmkanker borstkanker prostaatkanker huidkanker bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? anders, nl. c. ondervindt u als gevolg van deze aandoening nu nog steeds gezondheidsproblemen of beperkingen? 0 Heeft u ooit een hartinfarct gehad? Zo, a. heeft u dit in de afgelopen maanden gehad? bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? Heeft u in de afgelopen maanden een andere ernstige hartaandoening gehad (zoals hartfalen of angina pectoris)? Zo, bent u hiervoor onder behandeling of controle van de huisarts of specialist?

6 Deze vraag gaat over een aantal langdurige ziektes en aandoeningen. Wilt u voor deze ziektes en aandoening met of aangeven of u die heeft of in de afgelopen maanden heeft gehad? Zo : wilt u dan ook de vervolgvraag in het vak achter de ziekte of aandoening invullen. Bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? a. migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn hoge bloeddruk c. vernauwing van de bloedvaten in de buik of de benen (geen spataderen) d. astma of COPD (chronische bronchitis, longemfyseem) e. psoriasis f. chronisch eczeem g. duizeligheid met vallen h. ernstige of hardnekkige darmstoornissen, langer dan maanden i. onvrijwillig urineverlies (incontinentie) j. gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën k. chronische gewrichtsontsteking (ontstekingsreuma, chronische reuma, reumatoïde artritis) l. ernstige of hardnekkige aandoening van de rug (incl. hernia) m. andere ernstige of hardnekkige aandoening van nek of schouder n. andere ernstige of hardnekkige aandoening van elleboog, pols of hand o. heeft u nog een andere langdurige ziekte of aandoening gehad in de afgelopen, maanden namelijk:

7 Wilt u aangeven welke soorten alcoholhoudende drank u in de afgelopen maand wel eens heeft gedronken? u mag meer dan één hokje aankruisen Op hoeveel van de weekenddagen (hiermee wordt bedoeld vrijdag t/m zondag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank? bier (geen alcoholvrij/malt bier) dagen wijn, sherry, port, vermouth dagen likeur, advocaat, bessenjenever, citroenjenever jenever, brandewijn, vieux, rum, cognac, whisky, wodka of ander gedestilleerd alcoholhoudende drank gemengd met frisdrank of met vruchtensap (bijv. breezers, shooters) licht-alcoholische dranken (bijv. alcoholarm bier) ik dronk vroeger wel, maar ik heb in de afgelopen maanden geen alcoholhoudende dranken gedronken ik heb nooit alcoholhoudende dranken gedronken 8 ik heb nooit alcoholhoudende dranken gedronken ingevuld, naar vraag ik dronk vroeger wel, maar heb in de afgelopen maanden geen alcoholhoudende dranken gedronken ingevuld, naar vraag 8 dag minder dan dag ik drink nooit in het weekend ik drink nooit in het weekend ingevuld, naar vraag 9 Hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld op zo n weekenddag? of meer glazen - 0 glazen glazen Op hoeveel van de door-de-weekse dagen (hiermee wordt bedoeld maandag t/m donderdag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank? dagen dagen glazen glazen glazen glazen glas 8 dagen dag minder dan dag ik drink nooit op door-de-weekse dagen ik drink nooit op door-de-weekse dagen ingevuld, naar vraag 9 Wanr heeft u voor het laatst alcohol gedronken? in de afgelopen 0 dagen tussen de 0 dagen en maanden geleden tussen de maanden en maanden geleden Hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld op zo n door-de-weekse dag? of meer glazen - 0 glazen tussen de 0 dagen en maanden geleden ingevuld, naar vraag tussen de maanden en maanden geleden ingevuld, naar vraag glazen glazen glazen glazen glazen glas 8 0 Hoe vaak heeft u in de afgelopen 0 dagen alcohol gedronken? dagelijks of bijna dagelijks meerdere malen per week minstens één keer per week minder dan één keer per week

8 Hoe vaak heeft u in de afgelopen maanden of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken? Heeft u ooit een periode gehad waarin u erg angstig of bezorgd was, minstens weken achter elkaar? elke dag - keer per week - keer per week - keer per week - keer per maand - keer per maanden Zo : a. heeft u dit in de afgelopen maanden gehad? bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van huisarts, specialist of psycholoog geweest? - keer per maanden nooit 8 nooit ingevuld, naar vraag Hoe vaak heeft u in de afgelopen maanden of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken? elke dag - keer per week - keer per week - keer per week Heeft u ooit een periode gehad waarin u erg somber of depressief was, minstens weken achter elkaar? Zo : a. heeft u dit in de afgelopen maanden gehad? bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van huisarts, specialist of psycholoog geweest? - keer per maand - keer per maanden - keer per maanden nooit 8 Hoe oud was u toen u voor het eerst alcohol dronk? Als u het niet precies weet, mag u schatten. ar 8

9 Hieronder staat een aantal acute ziekten en klachten. Wilt u per ziekte of klacht aangeven of u die heeft of in de afgelopen maanden heeft gehad? Heeft u hiervoor de huisarts geraadpleegd? Moest u hiervoor uw dagelijkse bezigheden verzuimen (bijv. werk, school, huishoudelijk werk)? Heeft u hier vaak last van ( keer per ar of vaker)? a. verkoudheid, griep, keelontsteking of voorhoofdsholteontsteking acute bronchitis of longontsteking (hier wordt niet bedoeld chronische bronchitis) c. oorontsteking d. infectie of ontsteking van de nieren, blaas of urinewegen e. diarree (= tenminste maal dunne ontlasting binnen uur) f. braken (= tenminste maal braken binnen uur) g. maagzweer Heeft u ooit een griepprik gekregen? ' ingevuld, verder met vraag 0 9

10 8 Wanr heeft u voor het laatst een griepprik gekregen? Jaar: nuari februari maart Hoe vaak heeft u de afgelopen ar bij de bloedbank bloed laten afnemen? Als u het niet precies weet, mag u schatten. keer mannen jonger dan 0 ar, verder met vraag mannen van 0 ar en ouder, verder met vraag vrouwen jonger dan 0 ar, verder met vraag april mei Vragen voor vrouwen van 0 ar en ouder juni juli De volgende vragen zijn van belang in verband met preventief bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (door middel van uitstrijkjes) augustus september 8 9 Hoe vaak is er in de afgelopen ar een uitstrijkje bij u gemaakt? oktober 0 keer november keer december keer weet niet keer of meer geen enkele keer 9 Kreeg u die laatste griepprik: op eigen verzoek op mondeling voorstel van de huisarts na schriftelijke oproep van de huisarts op voorstel van de specialist op voorstel van de GGD op voorstel van het werk Bent u in de laatste ar uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker? '' ingevuld en u bent 0 ar en ouder, verder met vraag '' ingevuld en u bent jonger dan 0 ar, verder met vraag 0 op voorstel van iemand anders Bent u bloeddonor? Hier wordt niet bedoeld het doneren van plasma. ingevuld en: man jonger dan 0 ar, verder met vraag man van 0 ar en ouder, verder met vraag vrouw jonger dan 0 ar, verder met vraag vrouw van 0 ar en ouder, verder met vraag Heeft u zich op grond van deze uitnodiging laten onderzoeken? Waarom niet? ik vind het niet nodig ik vind het onderzoek onplezierig '' ingevuld en u bent 0 ar en ouder, verder met vraag '' ingevuld en u bent jonger dan 0 ar, verder met vraag Wanr heeft u voor het laatst bloed als bloeddonor laten afnemen? korter dan ar geleden langer dan ar geleden langer dan ar geleden ingevuld en: man jonger dan 0 ar, verder met vraag man van 0 ar en ouder, verder met vraag vrouw jonger dan 0 ar, verder met vraag vrouw van 0 ar en ouder, verder met vraag ik had er geen tijd voor ik ben al behandeld/geopereerd ik word al regelmatig gecontroleerd ik had pas nog een uitstrijkje laten maken anders, nl. 0

11 Vragen voor vrouwen van 0 ar en ouder De volgende vragen zijn van belang in verband met preventief bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Het gaat hier om specifieke röntgenfoto s van één of beide borsten. Niet bedoeld worden: röntgenfoto s van de gehele borstkas zoals die wel eens gemaakt worden bij bijv. algemeen medisch onderzoek, ziekenhuisopname en hart- of longziekten. Waarom niet? ik vind het niet nodig ik vind het onderzoek onplezierig ik had er geen tijd voor ik ben al behandeld/geopereerd ik word al regelmatig gecontroleerd ik had pas nog foto s laten maken anders, nl. Hoe vaak zijn er in de afgelopen ar röntgenfoto s van één of beide borsten bij u gemaakt? keer keer keer of meer keer geen enkele keer Vragen voor mannen van 0 ar en ouder verder met vraag 8 Naar aanleiding waarvan werden de laatste foto s gemaakt? (Ook als de foto s langer dan ar geleden gemaakt zijn) vanwege knobbeltje in de borst u mag meer dan één hokje aankruisen Bij mannen is het mogelijk om met behulp van een specifieke bloedtest vast te stellen of er een hoge kans is op prostaatkanker. Deze specifieke bloedtest wordt ook wel PSA-test genoemd (Prostaat Specifiek Antigeen). De volgende vragen zijn van belang om na te gaan hoe vaak deze bloedtest wordt afgenomen. vanwege andere klachten naar aanleiding van eerder onderzoek of eerdere behandeling van de borst(en) uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek uit voorzorg (zonder bijzondere aanleiding) nooit foto s gemaakt Hoe vaak is er in de afgelopen ar bij u bloed afgenomen, speciaal voor prostaatonderzoek (PSA-test)? keer keer keer keer of meer geen enkele keer 9 Bent u in de laatste ar uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker? '' ingevuld, verder met vraag Naar aanleiding waarvan werd de laatste bloedtest gedaan? vanwege plasklachten geen enkele keer ingevuld, verder met vraag u mag meer dan één hokje aankruisen 0 Heeft u zich op grond van deze uitnodiging laten onderzoeken? '' ingevuld, verder met vraag vanwege pijnklachten in de rug vanwege een eerdere behandeling of operatie aan de prostaat omdat familieleden prostaatkanker hebben of hadden vanwege mijn leeftijd uit voorzorg (zonder bijzondere aanleiding)

12 Vragen voor iedereen Neem in uw gedachten een normale week in de afgelopen maanden. Wilt u aangeven hoeveel dagen per week u de onderstaande activiteiten verrichtte en hoeveel tijd u daar gemiddeld op zo n dag mee bezig was? Woon/werkverkeer (heen en terug) Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. aantal dagen per week gemiddelde tijd per dag a. lopen van/naar werk of school dagen uur min. fietsen van/naar werk of school dagen uur min. Lichamelijke activiteit op werk of school Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. a. licht en matig inspannend werk (zittend/staand werk, met af en toe lopen, zoals bureauwerk of lopend werk met lichte lasten) zwaar inspannend werk (lopend werk of werk waarbij regelmatig zware dingen moeten worden opgetild) aantal uren per week uur uur Huishoudelijke activiteiten Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. aantal dagen per week gemiddelde tijd per dag a. licht en matig inspannend huishoudelijk werk (staand werk, zoals koken, afwassen, strijken, kind eten geven/in bad doen en lopend werk, zoals stofzuigen, boodschappen doen) dagen uur min. zwaar inspannend huishoudelijk werk (vloer schrobben, tapijt uitkloppen, met zware boodschappen lopen) dagen uur min.

13 Vrije tijd Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. aantal dagen per week gemiddelde tijd per dag a. wandelen dagen uur min. fietsen dagen uur min. c. tuinieren dagen uur min. d. klussen/doe-het-zelven dagen uur min. 8 Sport (hier maximaal sporten opschrijven) bijv. fitness/conditietraining, tennis, trimmen/joggen, voetbal aantal dagen per week gemiddelde tijd per dag a. dagen uur min. dagen uur min. c. dagen uur min. d. dagen uur min. Indien jonger dan of ar en ouder, einde vragenlijst.

14 De vragen 9 t/m zijn alleen bestemd voor mensen van ar en ouder en jonger dan ar De volgende vragen gaan over dingen die kunnen gebeuren door het gebruik van hasj of marihuana. De volgende vragen gaan over het gebruik van drugs. Heeft u in de afgelopen maanden gemerkt dat u veel meer hasj of marihuana nodig hebt om hetzelfde effect te bereiken? Cannabis 9 Kent u persoonlijk mensen die cannabis, dus hasj of marihuana gebruiken? Heeft u in de afgelopen maanden gemerkt dat dezelfde hoeveelheid hasj of marihuana minder effect heeft dan vroeger? 0 Heeft u zelf ooit hasj of marihuana gebruikt?, maar alleen voor medicinaal gebruik, bijv. als pijnstillend middel '' of, maar alleen voor medicinaal gebruik ingevuld, verder met vraag 80 Heeft u dit meer dan keer gebruikt? Hoe oud was u toen u voor het eerst hasj of marihuana gebruikte? Als u het niet precies weet, mag u schatten. 8 Heeft u in de afgelopen maanden zonder succes geprobeerd om minder hasj of marihuana te gebruiken of te stoppen? Heeft u in de afgelopen maanden het verlangen gehad te stoppen met hasj of marihuana? ar Heeft u de laatste maanden hasj of marihuana gebruikt? 9 Heeft u in de afgelopen maanden veel tijd nodig gehad om bij te komen van de effecten van hasj of marihuana? '' ingevuld, verder met vraag 80 Hoe vaak heeft u de laatste maanden hasj of marihuana gebruikt? een keer 0 Heeft u in de afgelopen maanden veel tijd besteed aan het verkrijgen van hasj of marihuana? twee keer drie keer vier keer vijf keer of vaker Heeft u in de afgelopen maanden vaak hasj of marihuana in grotere hoeveelheden of vaker gebruikt dan u van plan was? 'één, twee, drie of vier keer ingevuld, verder met vraag

15 Heeft u zich in de afgelopen maanden ziek gevoeld bij het stoppen of minder gebruiken van hasj of marihuana? 8 Gedurende hoeveel dagen heeft u de laatste 0 dagen hasj of marihuana gebruikt? dagelijks of bijna dagelijks meerdere malen per week minstens één keer per week Heeft u in de afgelopen maanden bij het stoppen of minder gebruiken van hasj of marihuana een middel gebruikt om gevoelens van ziekte te voorkomen? 9 minder dan één keer per week Als u blowt, hoeveel joints rookt u dan op een typische blowdag? aantal Heeft u in de afgelopen maanden toch hasj of marihuana gebruikt terwijl u wist dat het gezondheidsproblemen, psychische problemen of emotionele problemen bij u veroorzaakte? Ecstasy 80 Kent u persoonlijk mensen die ecstasy gebruiken? Heeft u in de afgelopen maanden belangrijke activiteiten zoals sport, werk, omgaan met familie of vrienden, opgegeven of sterk verminderd om hasj of marihuana te gebruiken? 8 Heeft u zelf ooit ecstasy gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 8 Waar kocht of kreeg u de hasj of marihuana die u in de afgelopen maanden heeft gebruikt? bij een coffeeshop u mag meer dan één hokje aankruisen 8 Heeft u dit meer dan keer gebruikt? bij een dealer thuis bij iemand anders thuis in een café, disco of andere uitgaansgelegenheid op straat, in een park e.d. via een bezorgdienst via internet anders Hoe oud was u toen u voor het eerst ecstasy gebruikte? Als u het niet precies weet, mag u schatten. ar Heeft u de laatste maanden ecstasy gebruikt? En heeft u ook de laatste 0 dagen hasj of marihuana gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 9 8 '' ingevuld, verder met vraag 8 En heeft u ook de laatste 0 dagen ecstasy gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 8

16 8 Gedurende hoeveel dagen heeft u de laatste 0 dagen ecstasy gebruikt? 9 Gedurende hoeveel dagen heeft u de laatste 0 dagen amfetaminen gebruikt? dagelijks of bijna dagelijks dagelijks of bijna dagelijks meerdere malen per week meerdere malen per week minstens één keer per week minstens één keer per week minder dan één keer per week minder dan één keer per week Amfetaminen Cocaïne 8 Kent u persoonlijk mensen die amfetaminen, of speed, gebruiken? 9 Kent u persoonlijk mensen die cocaïne gebruiken? 88 Heeft u zelf ooit amfetaminen gebruikt? 9 Heeft u zelf ooit cocaïne gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 9 '' ingevuld, verder met vraag 0 89 Heeft u dit meer dan keer gebruikt? 9 Heeft u dit meer dan keer gebruikt? 90 Hoe oud was u toen u voor het eerst amfetaminen gebruikte? Als u het niet precies weet, mag u schatten. ar 9 Hoe oud was u toen u voor het eerst cocaïne gebruikte? Als u het niet precies weet, mag u schatten. ar 9 Heeft u de laatste maanden amfetaminen gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 9 98 Heeft u de laatste maanden cocaïne gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 0 9 En heeft u ook de laatste 0 dagen amfetaminen gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 9 99 En heeft u ook de laatste 0 dagen cocaïne gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 0

17 00 Gedurende hoeveel dagen heeft u de laatste 0 dagen cocaïne gebruikt? 0 Gedurende hoeveel dagen heeft u de laatste 0 dagen heroïne gebruikt? dagelijks of bijna dagelijks dagelijks of bijna dagelijks meerdere malen per week meerdere malen per week minstens één keer per week minstens één keer per week minder dan één keer per week minder dan één keer per week Heroïne LSD 0 Kent u persoonlijk mensen die heroïne gebruiken? 08 Kent u persoonlijk mensen die LSD gebruiken? 0 Heeft u zelf ooit heroïne gebruikt? 09 Heeft u zelf ooit LSD gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 08 '' ingevuld, verder met vraag 0 Heeft u dit meer dan keer gebruikt? 0 Heeft u dit meer dan keer gebruikt? 0 Hoe oud was u toen u voor het eerst heroïne gebruikte? Als u het niet precies weet, mag u schatten. ar Hoe oud was u toen u voor het eerst LSD gebruikte? Als u het niet precies weet, mag u schatten. ar 0 Heeft u de laatste maanden heroïne gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 08 Heeft u de laatste maanden LSD gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 0 En heeft u ook de laatste 0 dagen heroïne gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 08 En heeft u ook de laatste 0 dagen LSD gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag

18 Gedurende hoeveel dagen heeft u de laatste 0 dagen LSD gebruikt? 0 Heeft u deze middelen meer dan keer incidenteel gebruikt? dagelijks of bijna dagelijks meerdere malen per week minstens één keer per week minder dan één keer per week Heeft u dit soort middelen in de afgelopen maanden gebruikt? Prestatieverhogende middelen Heeft u ooit middelen gebruikt om uw sportprestaties te verbeteren of om een gespierd lichaam te krijgen? '' ingevuld, verder met vraag Hoe oud was u toen u voor het eerst middelen gebruikte om uw sportprestaties te verbeteren of om een gespierd lichaam te krijgen? Als u het niet precies weet, mag u schatten. ar Welk van de volgende soorten middelen heeft u daarvoor gebruikt? u mag meer dan één hokje aankruisen Met welk doel heeft u deze middelen wel eens genomen? u mag meer dan één hokje aankruisen anabole steroïden groeihormoon EPO (erytropoiëtine) schildklierhormoon clenbuterol stimulerende middelen, zoals amfetaminen ofwel speed, cocaïne, efedrine ofwel Stackers of cafeïne in een hoge dosering een ander middel om beter te presteren tijdens wedstrijden beter te presteren tijdens trainingen beter te presteren tijdens werk of studie voor een sneller herstel na training of wedstrijd sneller terug te keren na een blessure om een slanker uiterlijk te krijgen om een gespierder uiterlijk te krijgen om u veiliger te voelen in het sociale leven anders 8 9 Heeft u deze middelen wel eens in de vorm van een kuur genomen? '' ingevuld, verder met vraag 9 8 Hoeveel kuren van deze middelen heeft u gebruikt? 9 aantal Heeft u deze middelen wel eens incidenteel gebruikt, dus niet in de vorm van een kuur? Hoe bent u aan deze middelen gekomen? op voorschrift van een arts via trainer, sportvereniging, fitnesscentrum of sportschool via vrienden, kennissen of familie via internet zelf ingekocht in het buitenland anders u mag meer dan één hokje aankruisen '' ingevuld, verder met vraag 8

19 Paddo s GHB Kent u persoonlijk mensen die paddo s gebruiken? Kent u persoonlijk mensen die GHB gebruiken? Heeft u zelf ooit paddo s gebruikt? Heeft u zelf ooit GHB gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag '' ingevuld, verder met vraag 9 Heeft u dit meer dan keer gebruikt? Heeft u dit meer dan keer gebruikt? 8 Hoe oud was u toen u voor het eerst paddo s gebruikte? Als u het niet precies weet, mag u schatten. Hoe oud was u toen u voor het eerst GHB gebruikte? Als u het niet precies weet, mag u schatten. ar ar 9 Heeft u de laatste maanden paddo s gebruikt? Heeft u de laatste maanden GHB gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag '' ingevuld, verder met vraag 9 0 En heeft u ook de laatste 0 dagen paddo s gebruikt? En heeft u ook de laatste 0 dagen GHB gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag '' ingevuld, verder met vraag 9 Gedurende hoeveel dagen heeft u de laatste 0 dagen paddo s gebruikt? 8 Gedurende hoeveel dagen heeft u de laatste 0 dagen GHB gebruikt? dagelijks of bijna dagelijks dagelijks of bijna dagelijks meerdere malen per week meerdere malen per week minstens één keer per week minstens één keer per week minder dan één keer per week minder dan één keer per week 9

20 Slaapmiddelen 9 Heeft u in de laatste maanden slaap- of kalmerende middelen gebruikt? '' ingevuld, einde vragenlijst 0 Hoe oud was u toen u voor het eerst slaap- of kalmerende middelen gebruikte? ar En heeft u ook de laatste 0 dagen slaap- of kalmerende middelen gebruikt? '' ingevuld, einde vragenlijst Gedurende hoeveel dagen heeft u de laatste 0 dagen slaap- of kalmerende middelen gebruikt? dagelijks of bijna dagelijks meerdere malen per week minstens één keer per week minder dan één keer per week Bedankt voor uw medewerking! 0

In te vullen door de onderzoeker:

In te vullen door de onderzoeker: In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio

Nadere informatie

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over

Nadere informatie

Etniciteit volgens CBS-classificatie (uit GBA) Oldenzaal Twente hoog (HBO,

Etniciteit volgens CBS-classificatie (uit GBA) Oldenzaal Twente hoog (HBO, Monitor Volwassenen 2012 Etniciteit volgens CBS-classificatie (uit GBA) Nederlands 84 88 79 88 89 83 84 91 86 83 Marokkaans 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Turks 9 2 12 6 2 6 9 1 6 4 Surinaams 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nadere informatie

VOLWASSENENVRAGENLIJST 2005

VOLWASSENENVRAGENLIJST 2005 VOLWASSENENVRAGENLIJST 2005 ALGEMEEN 1 Wat is uw geslacht? Man Vrouw 2 Wat is uw geboortejaar? 1 9 3 Wat is uw geboorteland? Nederland Suriname Nederlandse Antillen Aruba Turkije Marokko Overig, namelijk:

Nadere informatie

Monitor Volwassenen 2012

Monitor Volwassenen 2012 Monitor Volwassenen 2012 Enschede Man Vrouw 19-35 jaar 35-50 jaar 50-65 jaar Aantal 149 217 114 113 139 131 116 115 366 6439 Geslacht Man 100 0 48 49 50 34 55 58 49 50 Vrouw 0 100 52 51 50 66 45 42 51

Nadere informatie

Gezondheidsmonitor 2012 17 tot en met 64 jaar

Gezondheidsmonitor 2012 17 tot en met 64 jaar Gezondheidsmonitor 2012 17 tot en met 64 jaar Algemeen A1 Wat is uw geslacht? man vrouw A2 Wat is uw geboortejaar? 1 9 A3 Wat is uw burgerlijke staat? gehuwd, geregistreerd partnerschap samenwonend ongehuwd,

Nadere informatie

V O LW A S S E N E N

V O LW A S S E N E N LICHAMELIJKE GEZONDHEID V O LW A S S E N E N Volwassenen 2009 2 Volwassenenonderzoek 2009 Om inzicht te krijgen in de van de inwoners in haar werkgebied, heeft de GGD Zuid-Holland West in 2009 een schriftelijke

Nadere informatie

<> oktober 2012. Geachte ,

<<NAW, Arial 10>> oktober 2012. Geachte <aanhef, arial 10>, oktober 2012 Geachte , Hoe gaat het met u? Onder deze titel doet de GGD dit naar onderzoek naar de gezondheid en leefstijl van volwassenen en ouderen. Drie weken geleden

Nadere informatie

Gezondheidspeiling. 1. Wat is uw geboortejaar? 2. Wat is uw geslacht? man vrouw. 3. Wat zijn de vier cijfers van uw postcode?

Gezondheidspeiling. 1. Wat is uw geboortejaar? 2. Wat is uw geslacht? man vrouw. 3. Wat zijn de vier cijfers van uw postcode? Gezondheidspeiling 1. Wat is uw geboortear? 2. Wat is uw geslacht? man vrouw 3. Wat zijn de vier cijfers van uw postcode? 4. Wat is uw burgerlijke staat? gehuwd / geregistreerd partnerschap samenwonend

Nadere informatie

Alvast hartelijk dank voor het invullen!

Alvast hartelijk dank voor het invullen! Brief Voordat u begint Het is de bedoeling dat de vragenlijst wordt ingevuld door de persoon aan wie de vragenlijst is gestuurd. Neem rustig de tijd voor het doorlezen van een vraag. Het gaat om uw eigen

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op

Nadere informatie

Ik ga u een aantal vragen stellen over alcoholhoudende dranken (bier, borrel, sherry, bessen, enz.)

Ik ga u een aantal vragen stellen over alcoholhoudende dranken (bier, borrel, sherry, bessen, enz.) LASAB153 Ik ga u een aantal vragen stellen over alcoholhoudende dranken (bier, borrel, sherry, bessen, enz.) 1. Wilt u mij zeggen welke soort alcoholhoudende drank en u wel eens drinkt? (Meerdere antwoorden

Nadere informatie

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK In deze vragenlijst wordt gevraagd naar gevolgen van voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Denk bij aan acute of chronische lichamelijke ziekten,

Nadere informatie

Documentatierapport Gezondheidsenquête (GECON) 2014

Documentatierapport Gezondheidsenquête (GECON) 2014 Centrum voor Beleidsstatistiek en Microdata Services Documentatierapport Gezondheidsenquête (GECON) 2014 Datum:10 september 2015 19 april 2012 Bronvermelding Publicatie van uitkomsten geschiedt door de

Nadere informatie

Volwassenen in Assen

Volwassenen in Assen Volwassenen in Resultaten van het volwassenenonderzoek 2013 Over de gezondheid en leefgewoonten van Drentse volwassenen December 2014 Colofon: Uitgave: GGD Epidemiologie, afdeling GIO epidemiologie@ggddrenthe.nl

Nadere informatie

Mastocytose klachten lijst

Mastocytose klachten lijst Datum:.. /.. /.... Studie nr Mastocytose klachten lijst In de tabel hieronder kunt u aankruisen hoe vaak u last heeft van bepaalde mastocytose klachten, bij 0 zijn de klachten afwezig en bij vakje 10 zijn

Nadere informatie

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Documentatierapport Gezondheidsenquête (GECON) 2014

Documentatierapport Gezondheidsenquête (GECON) 2014 Centrum voor Beleidsstatistiek en Microdata Services Documentatierapport Gezondheidsenquête (GECON) 2014 Datum:10 september 2015 19 april 2012 Bronvermelding Publicatie van uitkomsten geschiedt door de

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Kwaliteit van Leven vragenlijst Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND

Nadere informatie

Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602

Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602 In the LASA 600-series Health and chronic diseases is determined in waves C, D, E, F, G, and H in which case the proxy was interviewed. (In wave C the same questionnaire was also administered to the respondent.)

Nadere informatie

Someren Tabellenboek

Someren Tabellenboek Ouderenmonitor 65+ 2012-2013 Tabellenboek Ouderenmonitor 65+ 2012-2013 Onderwerpen Gezondheid en ziekte Zelfredzaamheid Welbevinden Leefstijl Leefbaarheid Eenzaamheid Maatschappelijke participatie Huiselijk

Nadere informatie

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Erasmus Universiteit Rotterdam Instituut Plastische Heelkunde September 1999 Versie 1.0, vertaling van Version 2.0 May 1997 As used in Modems * Deze vragenlijst bevat

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever: pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT Trial identificatienummer Datum - - Short Form 36, VAS pain score, VAS discomfort

Nadere informatie

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?...

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?... Datum van invullen: / / De volgende vragen gaan over de gevolgen van gezondheidsproblemen voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Deze vragen hebben steeds betrekking op de afgelopen

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor 2013 - Hattem. Algemene gegevens

Tabellenboek Volwassenenmonitor 2013 - Hattem. Algemene gegevens Tabellenboek Volwassenenmonitor 2013 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 196 221 82 144 198 424 5459 N=196 N=221 N=80 N=141 N=196 N=417

Nadere informatie

Eigen medische verklaring van:

Eigen medische verklaring van: MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING

AANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING AANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING Om in aanmerking te komen voor Oncologische Nazorg dient u het aanmeldingsformulier invullen en binnen drie weken retourneren

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?

Nadere informatie

Volwassenen in Noordenveld

Volwassenen in Noordenveld Volwassenen in Resultaten van het volwassenenonderzoek 2013 Over de gezondheid en leefgewoonten van Drentse volwassenen December 2014 Colofon: Uitgave: GGD Epidemiologie, afdeling GIO epidemiologie@ggddrenthe.nl

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek

Nadere informatie

Voorlopig tabellenboek Volwassenen- en seniorenenquête 2012 Flevoland

Voorlopig tabellenboek Volwassenen- en seniorenenquête 2012 Flevoland Voorlopig tabellenboek Volwassenen- en seniorenenquête 2012 Flevoland 1 Dit is een voorlopige uitgave. Na de zomer 2013 komen definitieve tabellen beschikbaar. Gezondheidsenquête: volwassenen en senioren

Nadere informatie

Sportmedische anamnese

Sportmedische anamnese Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw

Nadere informatie

Keuringseisen Parachutespringen

Keuringseisen Parachutespringen Keuringseisen Parachutespringen 1. Afwezigheid van elke lichamelijke of geestelijke ziekte, van elk gebrek of van elke afwijking, die kan leiden tot een plotselinge ongeschiktheid om een parachutesprong

Nadere informatie

INFOKAART OUDEREN EN CHRONISCHE ZIEKTEN

INFOKAART OUDEREN EN CHRONISCHE ZIEKTEN INFOKAART OUDEREN EN CHRONISCHE ZIEKTEN Inleiding Ouderdom komt met gebreken. Deze uitspraak gaat zeker niet bij alle ouderen op. Een meerderheid heeft immers geen ernstige chronische aandoening of heeft

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

Lichamelijke gezondheid

Lichamelijke gezondheid Lichamelijke gezondheid Deelrapportage met resultaten uit de gezondheidsenquête volwassenen/ouderen 2010 De ervaren gezondheid is een samenvattende gezondheidsmaat van alle gezondheidsaspecten zoals de

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Nadere informatie

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik: Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde

Nadere informatie

Ouderenmonitor 65+ 2012-2013. Waalre. Tabellenboek

Ouderenmonitor 65+ 2012-2013. Waalre. Tabellenboek Ouderenmonitor 65+ 2012-2013 Waalre Tabellenboek Ouderenmonitor 65+ 2012-2013 Gemeente Waalre Onderwerpen Gezondheid en ziekte Zelfredzaamheid Welbevinden Leefstijl Leefbaarheid Eenzaamheid Maatschappelijke

Nadere informatie

cijfers en feiten Hart- en vaatziekten bij vrouwen en mannen Uitgave van de Nederlandse Hartstichting februari 2011

cijfers en feiten Hart- en vaatziekten bij vrouwen en mannen Uitgave van de Nederlandse Hartstichting februari 2011 cijfers en feiten Hart- en vaatziekten bij vrouwen en mannen Uitgave van de Nederlandse Hartstichting februari 211 Sterfte bij vrouwen en mannen Hart- en vaatziekten zijn een belangrijke oorzaak van overlijden

Nadere informatie

MEMO. Aan : Raads- en burgerleden Van : HM Vonk - Schenkel Onderwerp : Gezondheidsmonitoren GGD Datum : 13 november 2013. Geachte heer/mevrouw,

MEMO. Aan : Raads- en burgerleden Van : HM Vonk - Schenkel Onderwerp : Gezondheidsmonitoren GGD Datum : 13 november 2013. Geachte heer/mevrouw, MEMO Aan : Raads- en burgerleden Van : HM Vonk - Schenkel Onderwerp : Gezondheidsmonitoren GGD Datum : 13 november 2013 Geachte heer/mevrouw, Bijgaand vindt u de volwassenenmonitor en de ouderenmonitor

Nadere informatie

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je?

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je? Eerst wat algemene gegevens. 1. In welke klas zit je? 2. Bij wie woon je de meeste dagen van de week? Je mag één antwoord geven. Ik woon: Bij mijn vader en moeder (samen) Ongeveer de helft van de tijd

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be campus Kortenberg Leuvensesteenweg 517 3070 Kortenberg T +32 2 758 05 11 campus Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven

Nadere informatie

pre-operatieve vragenlijst

pre-operatieve vragenlijst pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,

Nadere informatie

Gezondheidsenquête Drenthe 2003. Tabellenboek Borger-Odoorn

Gezondheidsenquête Drenthe 2003. Tabellenboek Borger-Odoorn Gezondheidsenquête Drenthe 2003 Tabellenboek Borger C.A. Bos, epidemioloog N. van Zanden, epidemioloog GGD Drenthe Overcingellaan 19 9401 LA Assen Tel.: 0592 306300 c.a.bos@ggddrenthe.nl n.van.zanden@ggddrenthe.nl

Nadere informatie

Bijlage 1 Toelichting op de vragenlijst

Bijlage 1 Toelichting op de vragenlijst Bijlage 1 Toelichting op de vragenlijst Wilt u alstublieft vóórdat u begint met invullen onderstaande instructies lezen? Deze vragenlijst gaat over uw gezondheid. Het is de bedoeling dat de vragenlijst

Nadere informatie

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

Uitslagen leerlingen onderzoek (2003)

Uitslagen leerlingen onderzoek (2003) Uitslagen leerlingen onderzoek (00) Als onderdeel van het onderzoek naar het verslavingspreventieproject op scholen voor voortgezet onderwijs in Katwijk is een anonieme online-enquête afgenomen met behulp

Nadere informatie

GENOTMIDDELEN. Jongerenmonitor 2015 10.163. 40% ooit alcohol gedronken. Klas 2. Klas 4. 5% ooit wiet gebruikt. 24% weleens gerookt.

GENOTMIDDELEN. Jongerenmonitor 2015 10.163. 40% ooit alcohol gedronken. Klas 2. Klas 4. 5% ooit wiet gebruikt. 24% weleens gerookt. IJsselland GENOTMIDDELEN Jongerenmonitor 1 4% ooit alcohol gedronken.163 jongeren School Klas 13-14 jaar Klas 4 1-16 jaar 4% weleens gerookt % ooit wiet gebruikt Genotmiddelen Psychosociale gezondheid

Nadere informatie

Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P)

Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Instructie Het eerste gedeelte van deze vragenlijst is bedoeld om in kaart te brengen met welke hulpverleners u voor uzelf in de afgelopen 3 maanden

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Ouderenmonitor Zeeland 2010. Tabellenboek Gemeente Tholen

Ouderenmonitor Zeeland 2010. Tabellenboek Gemeente Tholen Ouderenmonitor 2010 Tabellenboek Gemeente Tholen Colofon Ouderenmonitor 2010 Ons kenmerk: 1715 KW/ML (tweede herziene versie) december 2011 GGD, afdeling Algemene Gezondheidszorg, cluster Epidemiologie

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Vragenlijst voor mannen. Geachte meneer,

Vragenlijst voor mannen. Geachte meneer, Vragenlijst voor mannen Geachte meneer, U heeft zich aangemeld bij de bekkenbodempoli. Dit kan alleen op verwijzing van uw huisarts. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor

Nadere informatie

POSTCODE EN WOONPLAATS:

POSTCODE EN WOONPLAATS: NEDERLANDSE ARTHRITIS IMPACT MEASUREMENT SCALES - 2 (DUTCH-AIMS2) Begint u alstublieft met onderstaande vragen: NAAM: GEBOORTEDATUM: - - 20 ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: DATUM: - - 20 BELANGRIJK Vult

Nadere informatie

6. Werkt u nu, of heeft u ooit gewerkt, in de gezondheidszorg of de maatschappelijke dienstverlening? ja nee bij uzelf

6. Werkt u nu, of heeft u ooit gewerkt, in de gezondheidszorg of de maatschappelijke dienstverlening? ja nee bij uzelf Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier

Nadere informatie

Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :...

Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... p. 1 9 Second Opinion Aanvraagformulier contactgegevens Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... aanvraag voor : (aankruisen

Nadere informatie

Tandartspraktijk A. van der Tuin

Tandartspraktijk A. van der Tuin Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen

Nadere informatie

TABELLEN ALCOHOLGEBRUIK JONGEREN STAPHORST

TABELLEN ALCOHOLGEBRUIK JONGEREN STAPHORST TABELLEN ALCOHOLGEBRUIK JONGEREN STAPHORST 2011 Tabellen alcoholgebruik jongeren Staphorst Nooit alcohol gedronken ja 33,3% 37,6% 74,4% 12,7% 35,3% nee 66,7% 62,4% 25,6% 87,3% 64,7% Drink bier ja 67,8%

Nadere informatie

Vragenlijst gezondheid tbv FysioFit Invuldatum: Compunummer:

Vragenlijst gezondheid tbv FysioFit Invuldatum: Compunummer: Vragenlijst gezondheid tbv FysioFit Invuldatum: Compunummer: Omdat u bij ons sport weten we graag wat meer over uw gezondheid. Alle gegevens zijn veilig bij ons. Zo nodig gaan we er dieper op in bij een

Nadere informatie

Preoperatieve vragenlijst

Preoperatieve vragenlijst Preoperatieve vragenlijst UVC Brugmann - site Paul Brien Dr.Alex HEYLEN- Dr. Monika LYBEER Schaarbeeksehaardstraat 36 Kuringersteenweg 521 1030 Brussel (Schaarbeek) 3511 Hasselt (Kuringen) opname: 02/

Nadere informatie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie IKDC Subjective Knee Form Nederlandse Versie Lees dit eerst: De vragenlijst die voor u ligt, gaat over uw klachten aan uw knie en over uw algemene gezondheid. Wij willen u vragen deze vragenlijst zo goed

Nadere informatie

Ouderen in Coevorden

Ouderen in Coevorden Ouderen in Resultaten van het ouderenonderzoek 2012 Over de gezondheid en leefgewoonten van ouderen September 2014 Versie 1.1 Colofon: Uitgave: GGD Epidemiologie, afdeling GIO epidemiologie@ggddrenthe.nl

Nadere informatie

Volwassenen (19-65 jaar) Gemeente Nijmegen

Volwassenen (19-65 jaar) Gemeente Nijmegen Volwassenen (19-65 jaar) Gemeente Nijmegen Opleidingsniveau man vrouw 19-35 jaar 35-50 jaar 50-65 jaar laag midden hoog Totaal Regio Nijmegen Oost NL 2012 Totaal 2008 Aantal correct ingevulde vragenlijsten,

Nadere informatie

Volwassenen (19-65 jaar) Druten

Volwassenen (19-65 jaar) Druten Volwassenen (19-65 jaar) Druten Opleidingsniveau man vrouw 19-35 jaar 35-50 jaar 50-65 jaar laag midden hoog Totaal Regio Nijmegen Oost NL 2012 Totaal 2008 Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar

Nadere informatie

GGD. Portefeuillehouders gezondheidszorg

GGD. Portefeuillehouders gezondheidszorg Aan: Portefeuillehouders gezondheidszorg GGD GOOI & VECHTSTREEK Van: Wendeline Thijs, beleidsmedewerker en Manita van Acker, epidemioloog, namens de Begeleidingscommissie GP2012 Datum: 22 mei 2012 Betreft:

Nadere informatie

Volwassenen (19-65 jaar) West Maas en Waal

Volwassenen (19-65 jaar) West Maas en Waal Volwassenen (19-65 jaar) West Maas en Waal Opleidingsniveau man vrouw 19-35 jaar 35-50 jaar 50-65 jaar laag midden hoog Totaal Regio Nijmegen Oost NL 2012 2008 Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar

Nadere informatie

Volwassenen (19-65 jaar) Millingen aan de Rijn

Volwassenen (19-65 jaar) Millingen aan de Rijn Volwassenen (19-65 jaar) Millingen aan de Rijn Opleidingsniveau man vrouw 19-35 jaar 35-50 jaar 50-65 jaar laag midden hoog Totaal Regio Nijmegen Oost NL 2012 Totaal 2008 Aantal correct ingevulde vragenlijsten,

Nadere informatie

Vragenlijst voor volwassenen:

Vragenlijst voor volwassenen: Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Uitgave april 2015 Voor een arbeids ongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer en Bedrijfsnaam Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Geachte mevrouw, Patiëntnummer Diaconessenhuis: Achternaam: Geboortedatum: Adres: straat Huisnummer: Mobiel: Telefoonnummer E-mailadres:

Geachte mevrouw, Patiëntnummer Diaconessenhuis: Achternaam: Geboortedatum: Adres: straat Huisnummer: Mobiel: Telefoonnummer E-mailadres: Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenbodempoli. Dit kan alleen op verwijzing van uw huisarts. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting,

Nadere informatie

Logboek. Polikliniek hartfalen

Logboek. Polikliniek hartfalen Logboek Polikliniek hartfalen Inleiding Uw cardioloog heeft u naar de hartfalenpolikliniek verwezen. De hartfalenverpleegkundige is er om u te begeleiden hoe u met uw hartklachten om kunt gaan. Hij/zij

Nadere informatie

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling Binnenkort komt u naar OLVG voor een onderzoek of een behandeling. Uw arts heeft met u besproken dat u tijdens dit onderzoek een (lichte) sedatie krijgt

Nadere informatie

Heeft behandeling van ankyloserende spondylitis met medicatie enig nadelig effect op de nakomelingen?

Heeft behandeling van ankyloserende spondylitis met medicatie enig nadelig effect op de nakomelingen? Heeft behandeling van ankyloserende spondylitis met medicatie enig nadelig effect op de nakomelingen? Zoals in de inleiding reeds aangehaald, gaan anti-reumatische medicijnen nog steeds gepaard met een

Nadere informatie

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr. Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek

Nadere informatie

Gezondheidsenquête 1997 Schriftelijke vragenlijst

Gezondheidsenquête 1997 Schriftelijke vragenlijst MINISTERIE VAN VOLKSGEZONDHEID EN LEEFMILIEU INSTITUUT VOOR HYGIËNE EN EPIDEMIOLOGIE Gezondheidsenquête 1997 Schriftelijke vragenlijst BETROKKEN PERSOON N van de persoon Voornaam:... INTERVIEWER Naam van

Nadere informatie

Gezondheidsmonitor 2012, Ouderen versie 2.0, september 2013 Kenmerk: 13-1693 KW/CdR GGD Zeeland, afdeling Algemene Gezondheidszorg, cluster

Gezondheidsmonitor 2012, Ouderen versie 2.0, september 2013 Kenmerk: 13-1693 KW/CdR GGD Zeeland, afdeling Algemene Gezondheidszorg, cluster Gezondheidsmonitor 2012, Ouderen versie 2.0, september 2013 Kenmerk: 13-1693 KW/CdR GGD, afdeling Algemene Gezondheidszorg, cluster Epidemiologie Postbus 345 4460 AS Goes 0113-249 456 onderzoek@ggdzeeland.nl

Nadere informatie

Logboek Polikliniek hartfalen

Logboek Polikliniek hartfalen Logboek Polikliniek hartfalen Inleiding Uw cardioloog heeft u naar de hartfalenpolikliniek verwezen. De hartfalenverpleegkundige is er om u te begeleiden hoe u met uw hartklachten om kunt gaan. Hij/zij

Nadere informatie

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden. VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst

Nadere informatie

Beleving van de leefomgeving 2011

Beleving van de leefomgeving 2011 Beleving van de leefomgeving 2011 1 Beleving van de leefomgeving 2011 Deze vragenlijst gaat over de beleving van milieufactoren in uw omgeving. Specifieke aandacht wordt hierbij besteed aan het vliegveld

Nadere informatie

Gezondheidsenquête Drenthe 2003

Gezondheidsenquête Drenthe 2003 Gezondheidsenquête Drenthe 2003 Tabellenboek C.A. Bos, epidemioloog N. van Zanden, epidemioloog GGD Drenthe Overcingellaan 19 9401 LA Assen Tel.: 0592 306300 c.a.bos@ggddrenthe.nl n.van.zanden@ggddrenthe.nl

Nadere informatie