Multidetectorcomputertomografie van de kransslagaderen

Transcriptie

1 Capita selecta Multidetectorcomputertomografie van de kransslagaderen j.dorgelo, h.m.willemsen, p.m.a.van ooijen, f.zijlstra en m.oudkerk Coronairlijden is de meest voorkomende hartaandoening en de belangrijkste doodsoorzaak in de westerse wereld. Uit cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek blijkt dat hart- en vaatziekten met zo n 34% de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland zijn. Coronairlijden vormt hiervan met circa 35% de grootste groep. De meest gebruikte techniek voor detectie en followup van coronairlijden is coronairangiografie. Deze procedure kan gecombineerd worden met therapie in de vorm van een dotterbehandeling of plaatsing. Veel coronairangiografieonderzoeken hebben echter een diagnostisch doel. Die gaan gepaard met een lage, maar niet verwaarloosbare, kans op complicaties. 1 De morbiditeit ligt tussen de 1 en 2% en de sterfte bedraagt 0,1%. In 1998 verschenen de eerste publicaties over nietinvasieve beeldvorming van de kransslagaderen met een CT-techniek, namelijk elektronenbundeltomografie. 2-4 Over multidetector-ct (MDCT) werd voor het eerst in 1999 gepubliceerd. 5 Het gebruik van MDCT voor nietinvasieve beeldvorming van de kransslagaderen zullen wij in dit artikel nader bespreken. historie In 1989 werd de spiraal-ct geïntroduceerd, waarbij röntgenbron en detectorsysteem continu draaien om de patiënt, die door de machine geschoven wordt. Hierdoor kan sneller gescand worden dan met de oude techniek, waarbij coupe voor coupe gescand werd. Met deze spiraal-ct konden de coronairvaten niet goed afgebeeld worden, omdat de rotatiesnelheid niet hoog genoeg was (te lange beeldacquisitietijden) en de scantijd te lang om het hart met hoge resolutie te kunnen scannen binnen de periode dat de patiënt de adem kan inhouden. In 1999 werd de 4-coupe-MDCT geïntroduceerd. De techniek berust op het gelijktijdig functioneren van meerdere, verbeterde detectoren in de scanrichting, waardoor meerdere coupes tegelijk gescand kunnen worden (figuur 1). De techniek wordt ook multicoupespiraal-ct, multicoupehelix-ct of multidetectorreeks- CT genoemd. Doordat een grotere afstand in de lengterichting van de patiënt gescand wordt, kan de tafelsnelheid opgevoerd worden en kunnen grotere volumes in Academisch Ziekenhuis, Postbus , 9700 RB Groningen. Afd. Radiologie: hr.j.dorgelo, assi-geneeskundige; hr.ir.p.m.a van Ooijen, wetenschappelijk medewerker; hr.prof.dr.m.oudkerk, radioloog. Afd. Cardiologie: hr.h.m.willemsen, assi-geneeskundige; hr.prof. dr.f.zijlstra, cardioloog. Correspondentieadres: hr.prof.dr.m.oudkerk. Zie ook het artikel op bl samenvatting Niet-invasieve beeldvorming van de kransslagaderen is in de laatste tien jaar mogelijk geworden door technische verbeteringen in de computertomografie. Multidetector-CT (MDCT) is momenteel een algemeen geaccepteerde techniek voor de follow-up van coronairs en bypassgrafts, het beoordelen van coronairanomalieën en de bepaling van de ernst van coronairvaatlijden. MDCT heeft als voordeel boven coronairangiografie dat behalve de graad van vernauwing ook de samenstelling van de vaatwand beoordeeld kan worden. Deze plaquekarakterisering is een belangrijkere risico-indicator voor acute coronaire syndromen dan de graad van de stenose. Daarnaast heeft MDCT een lager complicatierisico en lagere kosten. Beperkingen van MDCT zijn: gevoeligheid voor hartritmeen ademhalingsartefacten, een lagere spatiële en temporele resolutie dan coronairangiografie, en problemen met de beoordeling in gebieden met een hoge densiteit, zoals vaatwandkalk en s. Coronairangiografie blijft geïndiceerd indien functionele informatie over de coronaire bloedstroom is vereist. In plaats van diagnostische coronairangiografie zou altijd MDCT overwogen moeten worden. eenzelfde tijdsbestek gescand worden. Met de invoering van de MDCT zijn de mogelijkheden om coronair vaatlijden te beschrijven snel toegenomen. 6-8 Met de in 2001 geïntroduceerde 16-coupe-MDCT-apparatuur kan nog sneller gescand worden, waardoor de kans op bewegings- en ademhalingsartefacten verminderd wordt. Door een hogere rotatiesnelheid zijn ook de beeldacquisitietijden verlaagd. In verschillende studies is de betrouwbaarheid van MDCT aangetoond met coronairangiografie als gouden standaard Met behulp van MDCT kan behalve over de graad van vernauwing ook een uitspraak gedaan worden over de vaatwandverandering. Contrastmiddel, calcificaties en zachte plaque (voornamelijk samengesteld uit atheromateus weefsel) zijn goed te onderscheiden, doordat deze op CT verschillende dichtheden hebben, uitgedrukt in Hounsfield-eenheden. 13 Dit is interessant, aangezien de samenstelling meer bepalend is voor het beloop dan de graad van vernauwing. 14 techniek Voor het vervaardigen van beoordeelbare beelden van de coronairvaten met behulp van CT zijn ECG-synchronisatie, een hoge tijdsresolutie, een hoge spatiële resolutie en een korte scantijd nodig Ned Tijdschr Geneeskd juli;148(27)

2 tafelbeweging röntgenbron detectorsysteem figuur 1. Multidetector-CT (MDCT), waarvan de techniek berust op het gelijktijdig functioneren van meerdere detectoren in de scanrichting. In deze schematische weergave is de patiënt voor een deel, met het hoofd eerst, door de MDCT geschoven waarin röntgenbron en detectorsysteem ronddraaien, worden 16 coupes gelijktijdig gescand, en beweegt de tafel per rotatie meer dan 2 maal de afstand van de totale detectorbreedte. Door overlappend te scannen kunnen grotere volumes in eenzelfde tijdsbestek gescand worden. Dit biedt de mogelijkheid om de kransslagaderen in beeld te brengen. ECG-synchronisatie is nodig om data te verkrijgen in de korte diastolische fase van de hartcyclus waarin het hart vrijwel niet beweegt. De scandata uit deze fase worden verzameld en samengevoegd tot één dataset. Hierbij bestaan twee technieken: bij de ene wordt gescand op vaste momenten na een R-top ( ECG-triggering ) en bij de andere wordt continu gescand en kan achteraf ieder willekeurig moment in de cyclus gekozen worden aan de hand van de ECG-registratie ( ECG-gating ; figuur 2). Het voordeel hiervan is dat achteraf voor extrasystolen en andere ritmestoornissen gecorrigeerd kan worden en een nadeel dat de stralenbelasting daarbij hoger is, doordat continu gescand wordt. De tijdsresolutie bepaalt de tijdsduur waarin één coupe gemaakt kan worden. Deze is onder andere afhankelijk van de rotatiesnelheid van de röntgenbron en het detectorsysteem. Voor de nieuwste CT-scanners bedraagt de rotatietijd minder dan 500 ms. De meeste systemen werken met een die 180 terug- kijkt. Hierbij wordt één coupe gegenereerd per halve rotatie. Bij een rotatiesnelheid van 500 ms is de tijdsresolutie dus 250 ms. Door overlappend te scannen kan één coupe gegenereerd worden met behulp van de data van meerdere acquisities per hartslag (multisegment); hierdoor kan de mathematische tijdsresolutie verder teruggedrongen worden (figuur 3). Gedurende de korte periode in de hartcyclus waarin er praktisch geen beweging is (ongeveer 100 ms), wordt gereconstrueerd. Dit moment van relatieve rust verschilt per patiënt en per kransslagader, waardoor vaak meerdere datasets per patiënt gereconstrueerd worden voor een optimale beeldvorming van alle kransslagaderen. Vaak worden β-blokkers gegeven, omdat de scankwaliteit het beste gebleken is bij een hartslag onder de 60 slagen/min. Sommige systemen maken gebruik van een 3- of 4-segment, waardoor de temporele resolutie verbeterd wordt en er zonder β-blokkers gescand kan worden (figuur 4). De spatiële resolutie bepaalt in hoeverre een beeldvormende techniek in staat is kleine details weer te geven. Voor de beoordeling van bloedvaten met een diameter van 2 mm of minder is een hoge spatiële resolutie 1 segment 2 segmenten a scan ms scan ms tafelpositie b c % figuur 2. Technieken voor ECG-synchronisatie van multidetector-ct om data te verkrijgen in de korte diastolische fase van de hartcyclus waarin het hart vrijwel niet beweegt: (a) er wordt gescand op vaste momenten na een R-top ( ECGtriggering ) of (b en c) er wordt continu gescand, waarna data worden gereconstrueerd die zijn verkregen op (b) een aantal ms vóór de R-top of (c) een bepaald percentage van het RRinterval ( ECG-gating ). % tijd figuur 3. Schematische weergave van beeldvorming met multidetector-ct: de stippellijnen geven aan dat de patiënt door de MDCT-scan geschoven wordt, waar continu 16 sneden gescand worden. De grijze balken geven het tijdsinterval weer dat nodig is voor het maken van de sneden. De data worden verzameld op een vast tijdstip in het RR-interval (ECG- gating ) en gecombineerd tot een aaneensluitende dataset van het hart. In de linker situatie worden data verkregen gedurende een halve rotatie (bijvoorbeeld in 250 ms bij een rotatietijd van 500 ms). In de situatie worden aansluitende data verkregen uit 2 hartslagen, waardoor de acquisitietijd verlaagd kan worden (tot 125 ms). Ned Tijdschr Geneeskd juli;148(27) 1331

3 figuur 4. Reconstructie van een multidetector-ct-snede, waarbij het beeld wordt opgebouwd uit meerdere segmenten ( multisegment ). Voor het reconstrueren van een snede is een halve rotatie van de scan nodig. Door niet van iedere hartslag de data van een halve rotatie te gebruiken, maar van bijvoorbeeld 3 hartslagen de data van drie aaneengesloten delen van eenzesde rotatie te gebruiken, wordt de tijdsresolutie driemaal zo goed. Voorwaarde hiervoor is een regelmatige hartslag. nodig. Met de 16-coupe-MDCT kan met een bijna isotrope resolutie (0,5 0,5 0,6 mm) gescand worden. Dit betekent dat er bijna kubische voxels gescand worden, waardoor een dataset in ieder willekeurig vlak met dezelfde spatiële resolutie bekeken kan worden. Een korte scantijd is nodig, omdat de patiënt tijdens het scannen de adem in moet houden. Er moet dus gescand worden binnen de periode dat de patiënt de adem kan inhouden. Met een 16-coupe-MDCT bedraagt de scantijd voor een coronaironderzoek s. Voor de patiënt duurt het onderzoek 10 tot 15 min. De stralenbelasting bedraagt 6 tot 8 msv. Ter vergelijking, de jaarlijkse natuurlijke achtergrondstraling in Nederland is ongeveer 2,5 msv. Tijdens de scan krijgt de patiënt 120 ml contrastmiddel toegediend via een infuus in de V. mediana cubiti met een snelheid van 5 ml/s. Om artefacten door hoge contrastconcentraties ter hoogte van de V. cava superior en het atrium te voorkomen, wordt de contrastinloop gevolgd door een zoutoplossing van 50 ml met dezelfde inloopsnelheid. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van een dubbelloopspomp. valkuilen Ondanks goede scanresultaten zijn er ook situaties die de beoordeling van de coronairvaten met behulp van MDCT bemoeilijken. De scandata tijdens de verschillende hartslagen sluiten niet goed op elkaar aan in drie situaties: door ademhalingsartefacten kunnen delen van de coronairvaten niet of dubbel afgebeeld worden, door verplaatsing van de patiënt tijdens het scannen kunnen soortgelijke artefacten ontstaan, en tot slot kunnen artefacten door een onregelmatige hartslag optreden. Hiervoor kunnen na interventricularis anterior hoofdstam circumflexus geen contrastmiddel figuur 5. Multidetector-CT-scan van een patiënt met 1 in de hoofdstam en 3 s in de interventricularis anterior (LAD). De hoofdstam en de eerste LAD- zijn doorgankelijk, gezien de vulling met contrastmiddel na de bifurcatie en tussen de eerste en tweede LAD-. Na de derde is er echter geen vulling van de LAD, wijzend op een volledige occlusie. contrastmiddel linker 1332 Ned Tijdschr Geneeskd juli;148(27)

4 A. gastroomentalis dextra vaatclips kransslagader anastomose linker interventricularis posterior vene figuur 6. Multidetector-CT-onderaanzicht van het hart met een anastomose van de A. gastro-omentalis dextra op het eindsegment van de kransslagader. het scannen correcties uitgevoerd worden door zorgvuldige analyse van het geregistreerde ECG. Bij een snelle hartslag neemt het interval af waarin het hart de minste beweging vertoont (het einde van de diastole). Als dit interval kleiner wordt dan de tijdsresolutie van de scan, is er meer beweging van het hart tijdens het scannen, wat tot een onscherpe beeld leidt. Door de maximale ruimtelijke resolutie is de diameter van vaten die nog afgebeeld en beoordeeld kunnen worden begrensd en zijn kleine distale vaatjes, die bij de coronairangiografie wél gezien worden, soms niet te zien. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de meeste en meest bedreigende afwijkingen zich in de grotere proximale segmenten bevinden. Tot slot kan hinder ondervonden worden van het zogenaamde deelvolume-effect. Hierbij vallen aangrenzende structuren binnen het gemeten voxel, waardoor de gemiddelde attenuatiewaarde van een voxel wordt verhoogd of verlaagd en structuren worden gemaskeerd. Dit leidt bijvoorbeeld tot een overschatting van een vernauwing in een sterk verkalkt vat. Ook bij coronairs geeft dit problemen. Daarnaast wordt door zogenaamde beam-hardening de röntgenstraal gehard tot een hogere golflengte, waardoor het achterliggende weefsel sterker gepenetreerd wordt en de voxels lagere absorptiecoëfficiënten hebben. Dit kan tot hypodense artefacten rond coronairs leiden. indicaties Sinds 1999 zijn verschillende valideringsstudies van MDCT gepubliceerd met coronairangiografie als gouden standaard. MDCT van de coronairvaten is thans het valideringsstadium voorbij en evaluatie van de praktische implementatie in de medische zorg is noodzakelijk. Vanwege de lagere kosten en het lagere complicatierisico moet een MDCT-scan van de coronairvaten overwogen worden in alle gevallen waar nu diagnostische coronairangiografie uitgevoerd wordt. 15 Indien stroominformatie vereist is, blijft coronairangiografie geïndiceerd. Enkele indicaties voor MDCT zullen hieronder kort behandeld worden. Follow-up van coronairs. Vanaf het midden van de jaren tachtig van de afgelopen eeuw worden coronairs geïmplanteerd, onder andere om restenose na een dotterbehandeling tegen te gaan. In 12-32% van de gevallen treedt echter in-restenose op. 16 Bij MDCT-beeldvorming van coronairs bestaat het probleem dat het lumen van de niet goed afgebeeld kan worden, waardoor het zelden mogelijk is de in-restenose in beeld te brengen. 17 Wel kan MDCT contrastvulling van de coronairvaten distaal van de s in beeld brengen en zo de doorgankelijkheid aantonen (figuur 5). Follow-up van bypassgrafts. Sinds het midden van de jaren zeventig van de afgelopen eeuw worden de Aa. thoracicae internae (Aa. mammariae internae; IMA s) als bypassgrafts gebruikt. Deze arteriële grafts verminderen de kans op postoperatieve complicaties en verhogen de overlevingskans. Naast de IMA s wordt sinds de jaren tachtig ook de A. gastro-omentalis dextra als graft gebruikt. Dit vat is bij controleonderzoek soms moeizaam of niet-selectief te katheteriseren. Door een hartscan gevolgd door een thoraxscan met de MDCT kunnen alle bypassvaten van oorsprong tot anastomose in beeld gebracht en beoordeeld worden (figuur 6). Wel kunnen metaalartefacten door vaatclips de beoordeling lokaal bemoeilijken. Coronairanomalieën. Coronairanomalieën komen bij 0,3 tot 3% van de bevolking voor. Een deel van de Ned Tijdschr Geneeskd juli;148(27) 1333

5 aberrante kransslagader truncus pulmonalis interventricularis anterior atrium linker atrium aorta hoofdstam circumflexus figuur 7. Multidetector-CT-afbeelding van een aberrante kransslagader die links uit de aorta ontspringt en verloopt tussen de aorta en de truncus pulmonalis. Er zijn ook ernstige kransslagaderverkalkingen zichtbaar. anomalieën kan ischemisch hartlijden of acute hartdood veroorzaken. Met coronairangiografie kan een aberrant coronairvat vaak wel gediagnosticeerd worden, maar zijn uitspraken over het verloop van het vat en de beweging tijdens de hartcyclus niet mogelijk. Dit is van belang, omdat een aberrant vat ingeklemd kan liggen tussen de aorta en de truncus pulmonalis of omdat een afknikking kan ontstaan tijdens de hartcyclus. Met behulp van een MDCT-scan kan het verloop van een vat goed in beeld worden gebracht (figuur 7). Klinische aanwijzingen voor coronairlijden. Bij patiënten met angineuze klachten en een afwijkend (stress)-ecg wordt coronairangiografie in vele gevallen gevolgd door een plaatsing of dotterbehandeling. Coronairangiografie is daarom bij sterke aanwijzingen voor coronairlijden de eerste keuze voor beeldvormend a kransslagader linker katheter stop kransslagader trombus diafragma b figuur 8. (a) Multidetector-CT(MDCT)-opname van een volledig geoccludeerde kransslagader (RCA) op basis van een trombus bij een patiënt met instabiele angina pectoris: er is geen contrastvulling van de RCA; (b) katheterangiografie bij dezelfde patiënt naar aanleiding van de MDCT-scan toont de occlusie van de RCA Ned Tijdschr Geneeskd juli;148(27)

6 onderzoek. Bij matige tot zwakke aanwijzingen lijkt het gebillijkt een MDCT-scan te maken (figuur 8). Op basis van de bevindingen kan zo nodig alsnog coronairangiografie gedaan worden. Een voordeel van de MDCTtechniek is dat ook de samenstelling van een plaque bepaald kan worden. 7 Zoals eerder gezegd, is deze samenstelling meer bepalend voor het beloop van de aandoening dan de graad van vernauwing. De toekomst zal moeten uitwijzen hoe therapeutisch met de bevindingen omgegaan moet worden. Screening. Voor systematische screening van risicopatiënten is de stralenbelasting te hoog. Wel kan met MDCT met een lage stralenbelasting (minder dan 1 msv) een calciumscore bepaald worden, waarbij de hoeveelheid kalk in de kransslagaderen (een maat voor de ernst van het coronairlijden) gemeten wordt en uitgedrukt in een score, volume of massa. Mogelijk zou MDCT in de toekomst als screeningstechniek gebruikt kunnen worden voor het al dan niet vervaardigen van een volledige coronairscan. conclusie Met de verbetering van de CT-technieken is een nietinvasieve beeldvormingstechniek gecreëerd, waarmee het hart met hoge resolutie gescand kan worden in de periode dat de patiënt (éénmaal) de adem inhoudt. In geval van coronairlijden kan met deze scans naast de ernst van een stenose ook de samenstelling beschreven worden. Daarnaast is de techniek geschikt voor followuponderzoek na plaatsing of bypassoperaties. Voordelen van MDCT ten opzichte van coronairangiografie zijn het lagere risico op complicaties, de lagere kosten en het patiëntvriendelijke karakter. Waar met coronairangiografie het beloop van aberrante coronairvaten soms moeilijk te bepalen is, is dit met behulp van een MDCTscan goed in beeld te brengen. Ondanks de kans op artefacten in de dataset zou een MDCT van de coronairvaten altijd overwogen moeten worden in de gevallen dat nu nog gekozen wordt voor diagnostische coronairangiografie. Onderzoek moet nog gedaan worden naar het gebruik van MDCT bij patiënten die aanwijzingen hebben voor coronair vaatlijden en bij therapeutische besluitvorming op basis van de samenstelling van gevonden vernauwingen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Multidetector Computed Tomography of the coronary arteries In the past decade, improvements in CT techniques have enabled non-invasive visualization of the coronary arteries. Multidetector CT (MDCT) is currently the generally accepted technique for the follow-up of coronary s and by-pass grafts, and for the evaluation of anomalous coronary arteries and coronary artery disease. Both the degree of stenosis, as well as plaque composition can be determined by MDCT. Plaque composition has proven to be a more important predictor for acute coronary syndromes than the degree of stenosis. In addition, MDCT has less risks of complication and lower costs. Limitations of MDCT are: sensitivity to rhythm- and breathing artefacts, a lower spatial and time resolution than coronary angiography (CAG), and difficulties in coronary evaluation close to high density structures such as calcifications and s. Coronary angiography is still indicated when functional information has to be obtained about coronary flow. MDCT should be considered in all cases in which diagnostic CAG is performed. literatuur 1 Bono D de. Complications of diagnostic cardiac catheterisation: results from 34,041 patients in the United Kingdom confidential enquiry into cardiac catheter complications. The Joint Audit Committee of the British Cardiac Society and Royal College of Physicians of London. Br Heart J 1993;70: Oudkerk M, Bongaerts AHH, Feijter PJ de, Roelandt JRTC. Elektronenbundeltomografie: eerste ervaringen in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142: Achenbach S, Moshage W, Ropers D, Nossen J, Daniel WG. Value of electron-beam computed tomography for the noninvasive detection of high-grade coronary-artery stenoses and occlusions. N Engl J Med 1998;339: Rensing BJ, Bongaerts A, Geuns RJ van, Ooijen P van, Oudkerk M, Feyter PJ de. Intravenous coronary angiography by electron beam computed tomography: a clinical evaluation. Circulation 1998;98: Nieman K, Oudkerk M, Rensing BJ, Ooijen P van, Munne A, Geuns RJ van, et al. Coronary angiography with multi-slice computed tomography. Lancet 2001;357: Ooijen PM van, Nieman K, Feyter PJ de, Oudkerk M. Noninvasive coronary angioscopy using electron beam computed tomography and multidetector computed tomography. Am J Cardiol 2002;90: Ooijen PM van, Ho KY, Dorgelo J, Oudkerk M. Coronary artery imaging with multidetector CT: visualization issues. Radiographics 2003;23:e16. 8 Ooijen PM van, Dorgelo J, Oudkerk M. Noninvasive coronary imaging: CT versus MR. Herz 2003;28: Knez A, Becker CR, Leber A, Ohnesorge B, Becker A, White C, et al. Usefulness of multislice spiral computed tomography angiography for determination of coronary artery stenoses. Am J Cardiol 2001;88: Nieman K, Rensing BJ, Geuns RJ van, Munne A, Ligthart JM, Pattynama PM, et al. Usefulness of multislice computed tomography for detecting obstructive coronary artery disease. Am J Cardiol 2002; 89: Nieman K, Cademartiri F, Lemos PA, Raaijmakers R, Pattynama PM, Feyter PJ de. Reliable noninvasive coronary angiography with fast submillimeter multislice spiral computed tomography. Circulation 2002;106: Ropers D, Baum U, Pohle K, Anders K, Ulzheimer S, Ohnesorge B, et al. Detection of coronary artery stenoses with thin-slice multidetector row spiral computed tomography and multiplanar reconstruction. Circulation 2003;107: Becker CR, Knez A, Ohnesorge B, Schoepf UJ, Reiser MF. Imaging of noncalcified coronary plaques using helical CT with retrospective ECG gating. Am J Roentgenol 2000;175: Filardo SD, Schwarzacher SP, Lo ST, Herity NA, Lee DP, Huegel H, et al. Acute myocardial infarction and vascular remodeling. Am J Cardiol 2000;85:760-2, A8. 15 Becker CR, Knez A. Past, present, and future perspective of cardiac computed tomography. J Magn Reson Imaging 2004;19: Jorgensen E, Kelbaek H, Helqvist S, Jensen GV, Saunamaki K, Kastrup J, et al. Predictors of coronary in- restenosis: importance of angiotensin-converting enzyme gene polymorphism and treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Am Coll Cardiol 2001;38: Pasowicz M, Klimeczek P, Pieniazek P, Wilkolek P, Konieczynska M, Zmudka K, et al. Assessment of patency using multi-slice spiral computed tomography: initial experience. Acta Cardiol 2002; 57:63-4. Aanvaard op 15 maart 200 Ned Tijdschr Geneeskd juli;148(27) 1335