Aan welke eisen moet de verslaglegging door podotherapeuten voldoen?

Transcriptie

1 Aan welke eisen moet de verslaglegging door podotherapeuten voldoen? een beknopte versie van het Programma van Eisen voor podotherapie Project Paramedische Verslaglegging Patiëntenzorg deelproject podotherapie Opdrachtgever: Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP) Uitvoering: Nederlands Paramedisch Instituut (NPi) in samenwerking met de NVvP Tekst: K. Lakerveld-Heyl E. Visser H.W.A. Wams Amersfoort, december 1999 / Herziene versie juli 2007, H. Fuit NPi - Nederlands Paramedisch Instituut - Postbus BD Amersfoort - Telefoon: (033) Telefax: (033) NVvP - Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Noordse Bosje BG Hilversum - Telefoon: (035) Telefax: (035) Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch of door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de NVvP. Verslaglegging Podotherapie, juli 2007 Pagina 1 van 14

2 INHOUDSOPGAVE 1 INLEIDING 3 2 WAAROM VERSLAGLEGGING? Het nut en de noodzaak van verslagleggen 2.2 Doelen van verslaglegging 3 WELKE EISEN WORDEN AAN U GESTELD? Algemene eisen 3.2 Eisen uit de beroepsgroep podotherapie 3.3 Wettelijke eisen 3.4 Welke gegevens minimaal vast te leggen? 3.5 Eisen met betrekking tot de praktische bruikbaarheid 4 EENHEID VAN TAAL Eenheid van taal 4.2 Classificatie en codering 5 CONSEQUENTIES VOOR DE DAGELIJKSE PRAKTIJK 13 LITERATUUR 14 Verslaglegging Podotherapie, juli 2007 Pagina 2 van 14

3 1 INLEIDING Bij de podotherapeut staat in de uitoefening van het beroep het verlenen van podotherapeutische zorg centraal. Deze zorg omvat het onderzoeken en behandelen van patiënten met voetproblematiek/-klachten. Tot de zorgverlening behoort ook een aantal activiteiten, die vaak niet meteen geassocieerd worden met het beroep van podotherapeut. Eén van de ondersteunende activiteiten bij het verlenen van zorg is het vastleggen van patiëntgegevens en gegevens over het zorgproces. Iedere podotherapeut legt dagelijks gegevens vast over de patiënt en het zorgproces. Hiervoor worden momenteel nog uiteenlopende systemen/formulieren gebruikt. Om de podotherapie inzichtelijk te maken voor bijvoorbeeld de overheid, instellingen en (andere) zorgverleners, is het van belang dat gegevens over de gehele beroepsgroep en de beroepsuitoefening verzameld kunnen worden. Hiervoor is het noodzakelijk dat iedere podotherapeut dezelfde soort gegevens op dezelfde wijze, uniform, vastlegt. In opdracht van en in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP) is bij het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi) onderzocht welke eisen gesteld moeten worden aan de verslaglegging door podotherapeuten. Dit heeft geresulteerd in een Programma van Eisen (Lakerveld et al, 1999) waarin beschreven staat waar de verslaglegging door podotherapeuten aan moet voldoen uit hoofde van wetgeving, kwaliteitsbeleid en beroepsspecifieke ontwikkelingen. In juli 2007 is het Programma van Eisen bijgesteld op basis van onder andere een herziene versie van het Beroepscompetentieprofiel van de NVvP (2001) en veranderende wetgeving Tevens is een verslagleggingformulier met bijbehorende handleiding ontwikkeld dat aansluit bij het Programma van Eisen. In deze brochure zijn de belangrijkste bevindingen uit het Programma van Eisen samengevat. Hiermee komt de meest relevante informatie over verslaglegging voor alle podotherapeuten direct onder handbereik. Verslaglegging Podotherapie, juli 2007 Pagina 3 van 14

4 2 WAAROM VERSLAGLEGGING? 2.1 HET NUT EN DE NOODZAAK VAN VERSLAGLEGGEN 'Uniforme verslaglegging' is een onderwerp waar steeds meer beroepsgroepen in de gezondheidszorg beleidsmatig aandacht aan besteden. Het op een juiste wijze vastleggen of verslagleggen van zorginhoudelijke gegevens geeft de mogelijkheid om gegevens te verzamelen over de verleende zorg ten behoeve van professionalisering, profilering en kwaliteitsbevordering. Daarnaast krijgt de individuele podotherapeut met uniforme verslaglegging de mogelijkheid om verantwoording af te leggen over de door hem verleende zorg conform hetgeen in de wet is vastgelegd over verslaglegging. 2.2 DOELEN VAN VERSLAGLEGGING Uniforme verslaglegging van patiëntgegevens dient meerdere doelen. Bij het verslagleggingsysteem voor de podotherapie ligt de nadruk op doelen die voor de individuele podotherapeut van belang zijn: persoonlijke verslaglegging; overdracht aan collega s informeren patiënt; verslag aan verwijzer en informeren andere disciplines; gegevens genereren ten behoeve van toetsing. Bij de ontwikkeling van het registratiesysteem is, waar mogelijk en zinvol, rekening gehouden met andere doelen zoals onderzoek en beleid. De verschillende doelen voor verslaglegging door podotherapeuten zijn in de tabel op de volgende pagina weergegeven. Aan de linkerzijde van de tabel staat de doelstelling: kwaliteit. Met deze overall-doelstelling wordt aangegeven dat met alle beschreven doelen voor verslaglegging in feite een bijdrage geleverd wordt aan het bevorderen en beheersen van de kwaliteit van de podotherapeutische zorg. Verslaglegging Podotherapie, juli 2007 Pagina 4 van 14

5 Tabel 1 Doelen van verslaglegging voor podotherapie doelen ten behoeve van K 1 persoonlijke verslaglegging 1 geheugensteun / verantwoording W 2 overdracht aan collega s (incl. stagiaires) 2 communicatie / continuïteit A 3 informeren patiënt 3 communicatie / verantwoording L 4 verslag naar verwijzer en informeren andere disciplines 4 communicatie / samenwerking I 5 berichtgeving aan derden (zorgverzekeraars e.d.) 5 communicatie / administratie T 6 gegevens genereren t.b.v. beleid (instelling of NVvP) 6 profilering en positionering / Strategie E 7 kwaliteitsjaarverslag 7 verantwoording / explicitering I 8 gegevens genereren t.b.v. toetsing 8 verantwoording / scholing T 9 gegevensverstrekking t.b.v. onderzoek (bijv. richtlijnontw.) 9 onderbouwing (evidence) / explicitering / indicatiestelling Verslaglegging Podotherapie, juli 2007 Pagina 5 van 14

6 3 WELKE EISEN WORDEN AAN U GESTELD? Aan verslaglegging worden uit verschillende hoeken verschillende eisen gesteld. Deze passeren in dit hoofdstuk de revue. 3.1 ALGEMENE EISEN Er zijn verschillende algemene eisen te noemen ten aanzien van het verslagleggen. Deze eisen zijn: beschikbaarheid, leesbaarheid, volledigheid, beknoptheid, betrouwbaarheid en inzichtelijkheid. Deze algemene eisen zijn, enigszins aangepast voor de podotherapie, overgenomen uit de Standaard Medische Verslaglegging van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG, 1990). Beschikbaarheid Beschikbaarheid van de verslaglegging is noodzakelijk voor een continue zorgverlening. Gegevens van patiënten moeten voor een eventuele waarnemer toegankelijk zijn. Ook stagiaires moeten inzicht hebben in dossiers. Een logisch opbergsysteem en discipline bij het opbergen zijn daartoe vereist. Dit geldt niet alleen voor het door de podotherapeut opgetekende, maar ook ten aanzien van ontvangen correspondentie. Leesbaarheid Een duidelijk leesbaar handschrift of het gebruik van de computer is zowel voor de podotherapeut als voor de waarnemer van belang om gebruik te kunnen maken van de vastgelegde gegevens. Volledigheid en beknoptheid De verslaglegging moet zo volledig mogelijk, maar ook zo beknopt mogelijk zijn. Er moet worden gestreefd naar het opnemen van alle relevante gegevens. Beknoptheid mag echter niet leiden tot gebruik van onbekende afkortingen, aangezien de inzichtelijkheid dan in het geding komt. Betrouwbaarheid Op grond van de vastgelegde gegevens moet de essentie van de podotherapeutische hulpverlening reproduceerbaar zijn. De verslaglegging moet in overeenstemming zijn met de werkelijkheid en mag geen aanleiding geven tot twijfel over wat wordt bedoeld. Voor de dagelijkse praktijk betekent dit dat de podotherapeut moet zorgen voor een zo objectief mogelijke weergave van de verkregen gegevens en het zo snel mogelijk vastleggen van die gegevens (op het moment van het onderzoek of de behandeling en niet pas veel later). Inzichtelijkheid In het dossier moeten de gegevens helder zijn weergegeven en zodanig bij elkaar aansluiten dat duidelijk inzicht in het gevolgde denkproces mogelijk is. De fasen die bij het methodisch handelen zijn doorlopen om het einddoel te bereiken, moeten in de verslaglegging herkenbaar zijn. Verslaglegging Podotherapie, juli 2007 Pagina 6 van 14

7 3.2 EISEN UIT DE BEROEPSGROEP PODOTHERAPIE In het Beroepscompetentieprofiel Podotherapeut (NVvP, 2001) staat onder het hoofdstuk Uitwerking van het beroep naar werkprocessen, kernactiviteiten, kernopgaven en competenties een aantal kernactiviteiten waarover gegevens moeten worden vastgelegd. Dit zijn gegevens betreffende: de anamnese; de inspectie; palpatie; het functieonderzoek; ganganalyse; podoscopie; podografie; schoeninspectie. behandeldoelen; behandelplan; behandeltermijn; differentiaaldiagnose; diagnose; resultaat. Tevens dienen vastgelegd te worden: akkoord van de patiënt met de voorgestelde behandeling; akkoord tarieven en betalingsvoorwaarden. Tot het taakgebied beheren wordt onder meer gerekend dat de podotherapeut verwijs- en onderzoeksgegevens in zijn patiëntendossier verwerkt. In de Gedragsregels voor Podotherapeuten (NVvP), Beroepscompetentieprofiel en Beroepscode (en de WGBO, artikel 457) staat dat de podotherapeut na afloop van de behandeling verslag aan de verwijzer moet uitbrengen (NVvP). De podotherapeut doet dit bij voorkeur schriftelijk. In het verslag moeten tenminste de volgende items voorkomen: de bevindingen van het podotherapeutisch onderzoek; het resultaat tijdens en na de behandelserie; eventueel advies; therapie. 3.3 WETTELIJKE EISEN De afgelopen jaren zijn de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP, vervangt de WPR die in 2001 is ingetrokken), de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG), de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Kwaliteitswet Zorginstellingen aangenomen. In deze verschillende wetten komt het vastleggen van patiëntgegevens aan de orde. Verslaglegging Podotherapie, juli 2007 Pagina 7 van 14

8 Tabel 2 geeft beknopt weer met welke aspecten de podotherapeut rekening dient te houden uit hoofde van wetgeving. Tabel 2 Wetgeving in relatie tot consequenties voor verslaglegging WET WGBO - Wet op de Geneeskundige Behandelingsov ereenkomst Dossierplicht Bewaarplicht Vernietiging CONSEQUENTIE BEROEPSBEOEFENAAR De therapeut is verplicht een dossier bij te houden met aantekeningen omtrent: de gezondheid van de patiënt de uitgevoerde verrichtingen relevante overige gegevens Het dossier dient 15 jaar bewaard te worden of zoveel langer als noodzakelijk (bijvoorbeeld bij chronische ziekten) De therapeut is verplicht het dossier te vernietigen: binnen 3 maanden na verzoek patiënt na 15 jaar Kwaliteitswet Zorginstellingen Deze wet verplicht de therapeut werkzaam in een instelling tot systematische bewaking, beheersing en registratie ter verbetering van de kwaliteit van zorg en het maken van een kwaliteitsjaarverslag. Wet BIG Voor een solopraktijk is een artikel in de wet-big opgenomen (artikel 40) waarin de verplichting is beschreven om kwaliteitszorg aan te tonen. WBP Wet Bescherming Persoonsgegevens Persoons- Registratie de registratiehouder dient zich bij de registratiekamer te melden indien persoonsgegevens worden vastgelegd dienen deze beveiligd bewaard te worden in een afgesloten ruimte/kast of in een computer beveiligd met wachtwoord Gegevensverstrekking Gebruik van gegevens voor weten- schappelijk onderzoek Gegevens mogen alleen aan derden worden verstrekt na toestemming van de patiënt De therapeut dient de patiënt te informeren over: deelname aan wetenschappelijk onderzoek het belang van de gegevens van de patiënt voor het onderzoek de privacyreglementen die van toepassing zijn Verslaglegging Podotherapie, juli 2007 Pagina 8 van 14

9 3.4 WELKE GEGEVENS MINIMAAL VASTLEGGEN? Om te bepalen welke gegevens minimaal vastgelegd moeten worden zijn de activiteiten die een podotherapeut gedurende het behandelproces uitvoert geanalyseerd. Hierbij is gebruik gemaakt van het Beroepscompetentieprofiel Podotherapeut (NVvP, 2001). Tabel 3 Fasen van methodisch handelen (taakgebied Verlenen van zorg ) Fasen van methodisch handelen 1. Aanmelding van patiënt op verwijzing van de arts 2. Het podotherapeutisch onderzoek 3. Het opstellen van een behandelplan 4. Het uitvoeren en evalueren behandelplan 5. Preventie en voorlichting Aan de hand van de fasen van methodisch handelen (Tabel 3) is vervolgens per fase nagegaan welke gegevens van belang zijn voor een podotherapeut met het oog op een adequate behandeling van de patiënt. Het overzicht van deze set minimaal vast te leggen gegevens wordt in Tabel 4 gegeven. Tabel 4 Minimaal vast te leggen gegevens per fase van het methodisch handelen FASE aanmelding en verwijzing podotherapeutische anamnese podotherapeutisch onderzoek GEGEVENS patiëntnummer personalia patiënt verzekeringsgegevens datum eerste behandeling verwijsgegevens (inclusief diagnose) gegevens huisarts naam verantwoordelijk podotherapeut contactreden en/of belangrijkste klachten andere (huidige en eerdere) hulpverlening medische gegevens sociaal maatschappelijke gegevens verwachtingen van de patiënt inspectie & palpatie functieonderzoek metingen ganganalyse podoscopie podografie schoeninspectie overige tests Verslaglegging Podotherapie, juli 2007 Pagina 9 van 14

10 FASE conclusie opstellen behandelplan uitvoeren en evaluatie behandeling preventie en voorlichting GEGEVENS podotherapeutische diagnose: stoornissen, beperkingen, participatieproblemen achterliggende medische factoren prognose (relatieve) contra-indicaties differentiaaldiagnose (indien van toepassing) indicatie podotherapie bespreken onderzoeksgegevens met de patiënt nog benodigde gegevens opstellen behandelplan doelstelling(en) behandeling formuleren prognose opstellen en verwachte behandeltermijn bespreken behandelplan met de patiënt multidisciplinaire afspraken advies geven aan de patiënt patiënt akkoord behandelplan datum behandeling naam behandelaar uitgevoerde verrichtingen overige journaalgegevens informatie geven aan patiënt en/of verzorgers evalueren van de behandeling inclusief adviezen afronding/nazorg verrichten rapportage maken van de behandeling voor verwijzers samenwerken met verwijzer en andere zorgverleners Behandelproces behandelresultaat bijstelling behandelplan bijstellen eerder gegeven adviezen Screening met educatie en voorlichting of screening met behandeling Voorlichting geven over preventie aan patiënten, verzorgers en derden 3.5 EISEN MET BETREKKING TOT PRAKTISCHE BRUIKBAARHEID De praktische bruikbaarheid van het verslagleggingsysteem is naast de inhoud het belangrijkste aspect. Wat betreft praktische bruikbaarheid zijn voor de podotherapie onder andere de volgende eisen te noemen: het verslagleggingsysteem moet uitlokken en uitnodigen tot gebruik; het gebruik van het verslagleggingsysteem mag de podotherapeut per cliënt niet te veel tijd kosten; per werkveld en/of groep van aandoeningen moet het mogelijk zijn slechts de benodigde onderdelen te kunnen selecteren; het verslagleggingsysteem moet aansluiten bij de dagelijkse activiteiten, handelingen en taken van de podotherapeut; het verslagleggingsysteem moet eenvoudig te hanteren zijn, het systeem moet een duidelijk overzicht vertonen zodat het invullen van de verschillende items snel mogelijk is; Verslaglegging Podotherapie, juli 2007 Pagina 10 van 14

11 het verslagleggingsysteem moet de podotherapeut snel een indruk geven van de diagnose, het behandelplan, de gezondheidstoestand van de cliënt en het behandelverloop; het verslagleggingsysteem moet eenvoudig aan te passen zijn; het registreren van gegevens dient door iedere beroepsbeoefenaar op dezelfde wijze en met dezelfde inhoud te gebeuren; dit kan door gebruik van identieke taal, met behulp van classificaties en diagnosecoderingen; het verslagleggingsysteem moet aansluiten bij bestaande (geautomatiseerde) verslagleggingsystemen zodat het dubbel registreren van gegevens zoveel mogelijk voorkomen wordt. Verslaglegging Podotherapie, juli 2007 Pagina 11 van 14

12 4 EENHEID VAN TAAL 4.1 EENHEID VAN TAAL Door eenheid van taal binnen de beroepsgroep kan de inhoud en het effect van podotherapie beter duidelijk gemaakt worden aan derden. De beroepsgroep wordt door het gebruik van eenzelfde taal beter herkenbaar voor andere zorgverleners en voor patiënten, zorgverzekeraars en de overheid (Heerkens 1993). Zoals al eerder is aangegeven is uniforme verslaglegging noodzakelijk om een aantal doelen te kunnen halen. Door het gebruik van dezelfde termen met dezelfde betekenis (= eenheid van taal) wordt het onder andere mogelijk gegevens van verschillende podotherapeuten met elkaar te vergelijken. Voor het genereren van gegevens ten behoeve van beleid (van bijvoorbeeld de beroepsvereniging) of voor wetenschappelijk onderzoek is het noodzakelijk dat gegevens op grotere schaal kunnen worden verzameld en bewerkt. Classificaties zijn een belangrijk hulpmiddel bij het realiseren van eenheid van taal. Met het gebruik van classificaties wordt uniforme verslaglegging mogelijk. 4.2 CLASSIFICATIE EN CODERING Een classificatie kan gezien worden als een verzameling van objecten uit de werkelijkheid (dieren, planten, ziekten, maar ook handelingen van paramedici) die op een logische en systematische wijze zijn ingedeeld. Een podotherapeut richt zijn werk meer op de met ziekten/aandoeningen gepaard gaande problemen dan op de ziekte/aandoening zelf. Als conclusie van zijn onderzoek moet hij bijvoorbeeld deze problemen op een uniforme wijze kunnen vastleggen. De ICIDH, International Classification of Functioning and Disability (RIVM, 1998), is een classificatie waarmee de met een ziekte/aandoening gepaard gaande problemen zijn ingedeeld naar functies/structuren, activiteiten en participatie. Drie dimensies van iemands gezondheidstoestand kunnen in deze begrippen worden weergegeven. Globaal gesproken kan gesteld worden dat stoornissen in functies/structuren de gezondheidstoestand representeren op 'orgaanniveau', waarbij het begrip orgaan heel ruim geïnterpreteerd dient te worden; beperkingen in activiteiten representeren de gezondheidstoestand op het niveau van het individu, zij geven aan welke vaardigheden/activiteiten de persoon niet meer beheerst of niet goed meer beheerst; problemen in participatie geven het nadeel aan dat een persoon ervaart in zijn sociaalmaatschappelijk functioneren. Met de ICIDH als uitgangspunt is het mogelijk een beroepsspecifieke diagnosecodering voor de podotherapie te ontwikkelen. Verslaglegging Podotherapie, juli 2007 Pagina 12 van 14

13 5 CONSEQUENTIES VOOR DE DAGELIJKSE PRAKTIJK Het Programma van Eisen is een verzameling van eisen ten aanzien van de verslaglegging door podotherapeuten. In deze brochure zijn de belangrijkste eisen samengevat. Met de term verslaglegging wordt gedoeld op het vastleggen en beheren van gegevens over de patiënt en de podotherapeutische zorgverlening. In de dagelijkse praktijk heeft iedere podotherapeut te maken met verslaglegging, maar niet iedere podotherapeut is op de hoogte van de eisen die daarbij aan hen gesteld worden. De eisen die nu beschreven zijn in het Programma van Eisen (en in deze brochure) moeten daarom vertaald worden naar de dagelijkse praktijk. Met behulp van deze brochure kunt u: nagaan of uw werkwijze voor wat betreft verslaglegging overeenkomt met de eisen die gesteld worden vanuit de beroepsgroep, wetgeving, en dergelijke; toetsen of uw verslagleggingsysteem voldoet aan de gestelde eisen (met name aangaande de minimaal vast te leggen gegevens); verbeteringen aanbrengen in uw eigen systeem; bij aanschaf van een nieuw systeem controleren of deze aan de eisen voldoet; verslaglegging gebruiken als onderwerp bij intercollegiaal overleg of intercollegiale toetsing; de beschreven eisen inpassen bij de ontwikkeling van een elektronisch zorgdossier. In samenwerking met de NVvP heeft het NPi een verslagleggingformulier ontwikkeld dat aansluit bij het Programma van Eisen. Dit formulier is geschikt voor gebruik in de podotherapeutische praktijk. Ook kan het formulier gebruikt worden bij het toetsen van het eigen systeem; het illustreert hoe de minimaal vast te leggen gegevens verwerkt kunnen worden in een verslagleggingsysteem en geeft daarbij tevens aanwijzingen omtrent de wijze van vastleggen (vrije tekst, aankruismogelijkheid, codering, etcetera). Voor meer informatie over het verslagleggingformulier en over het Programma van Eisen kunt u terecht bij de NVvP. Verslaglegging Podotherapie, juli 2007 Pagina 13 van 14

14 LITERATUUR Casparie AF. Kwaliteitsbeleid Zorginstellingen, WGBO en BIG. Onderlinge relatie. Medisch Contact 24 april 1992(17): Doppegieter RMS. Vraagstukken rond het dossier en de uitwisseling van gegevens. In: De WGBO: van tekst naar toepassing. Legemaate J (redactie), 1995, hoofdstuk 6: Doppegieter RMS. Persoonsregistratie en de rechten van de patiënt. Medisch Contact 1990(30): Heerkens YH. Eenheid van taal. Issue 1996(3): Lakerveld-Heyl K, Bloten H, Visser E et al. Programma van Eisen, eisen aan verslaglegging door podotherapeuten. Delft/Amersfoort, NVvP/NPi, LCKZ. Wetgeving en kwaliteitsbeleid zorgsector, werkdocument voor de implementatie van kwaliteitsbeleid, Zeist. Landelijk Coördinatiepunt Kwaliteitsbeleid Zorgsector (LCKZ); Lomwel AB van, Veen EB van. De WGBO, De betekenis voor de hulpverleners in de gezondheidszorg. Lelystad, uitgeverij Vermande, NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap, redactie). Standaard 002, Medische Verslaglegging. Huisarts en Wetenschap 1990:33(3): NVvP. Beroepscompetentieprofiel 2001 NVvP. Beroepscode podotherapeuten 2003 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu/WHO Collaborating Centre for the ICIDH. Internationale Classificatie van Stoornissen, Activiteiten en Participatie. Concept Beta-1 for field trials Bilthoven: RIVM, Verslaglegging Podotherapie, juli 2007 Pagina 14 van 14