heeft u of een andere belanghebbende de laatste 8 jaar schade geleden of veroorzaakt op één van de aangevraagde verzekeringen?

Transcriptie

1 aanvraagformulier zakelijke verzekeringen soort verzekering aansprakelijkheid rechtsbijstand schade bestuurders milieuschade bedrijfsgebouwen inventaris/ goederen glas bedrijfsschade elektronica geld personenauto bestelauto aanhangwagen werkmaterieel eigen vervoer verzekeringnemer bedrijfsnaam correspondentieadres postcode en plaats vestigingsadres postcode en plaats contactpersoon geboortedatum geslacht telefoonnummer(s) IBAN rekeningnummer adres soort bedrijf nevenactiviteiten inschrijvingsnummer KvK rechtsvorm bedrijf jaar van oprichting vestiging bedrijfsfilialen (uittreksel bijvoegen) algemene vragen is u of een andere belanghebbende de laatste 8 jaar een verzekering door enige maatschappij opgezegd, geweigerd of daaraan een verhoogde premie en/ of bijzondere voorwaarden gesteld? heeft u of een andere belanghebbende de laatste 8 jaar schade geleden of veroorzaakt op één van de aangevraagde verzekeringen? bent u of een andere belanghebbende de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie? is het risico bij een andere maatschappij verzekerd of verzekerd geweest? heeft u nog aanvullende opmerkingen die voor aangevraagde verzekering(en) van belang zijn?

2 verzekeringsduur 1 jarig contract 3 jarig contract (met uitzondering van motorrijtuigen en werkmaterieel) betalingstermijn per jaar per halfjaar * per kwartaal * per maand * betalingswijze via nota via automatische incasso ** Mededelingsplicht: Als aanvrager kandidaat verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen op dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, van wie de belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden van de verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit er toe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld, of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Verwerking persoonsgegevens: Als u een verzekering bij ons aanvraagt of wijzigt, vragen wij u om persoonsgegevens en andere gegevens. Wij gaan zorgvuldig met deze gegevens om. Wij gebruiken de gegevens voor het afsluiten en uitvoeren van de verzekeringsovereenkomst, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en klanten, het maken van statistische analyses en het voldoen aan wettelijke verplichtingen. Om een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid te kunnen uitvoeren, kunnen wij persoonsgegevens raadplegen bij en doorgeven aan de Stichting CIS in Den Haag. CIS is de afkorting van het Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigd agenten risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS. U vindt hierover meer informatie op Bij de verwerking van persoonsgegevens houden wij ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van het Verbond van Verzekeraars. U vindt deze code op U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars: Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, tel Voorwaarden: U verklaart dat u deze verzekering conform het premietarief en de verzekeringsvoorwaarden van Don Assuradeuren B.V. wenst aan te gaan. Wilt u deze voorwaarden inzien vóór het ondertekenen van dit aanvraagformulier, dan kunt u deze raadplegen op Op verzoek sturen wij ze u toe, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Klachten: Met klachten over de uitvoering van deze overeenkomst kunt u terecht bij de directie van Don Assuradeuren B.V., Postbus 131, 4330 AC Middelburg. Wordt uw klacht niet naar tevredenheid afgehandeld, dan kunt u terecht bij het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. ondertekening datum plaats handtekening tussenpersoon naam contactpersoon aantekening * bij gespreide betaling betaalt u een toeslag van 2% ** u gaat ermee akkoord dat Don Risicobeheer (incassant id NL47ZZZ ) tot wederopzegging de premies automatisch van uw rekeningnummer afschrijft

3 verzekering aansprakelijkheid bedrijven ingangsdatum gewenste ingangsdatum voorrisico het voorrisico is standaard meeverzekerd voor de doelgroep Administratieve Bedrijven en Detailhandel tot maximaal 3 jaar vóór de ingangsdatum. voor de overige doelgroepen kunt u een aanvullende dekking voor het voorrisico aanvragen. u betaalt hiervoor een premie die afhankelijk is van het risico en de periode waarover u dit risico wilt verzekeren. wij adviseren u het mee verzekeren van het voorrisico nadrukkelijk te overwegen. wilt u het voorrisico meeverzekeren? (ga door naar het onderdeel hoedanigheid) ja (onderstaande vragen invullen, ook voor doelgroep Administratieve Bedrijven en Detailhandel) vanaf welk jaar tot aan de ingangsdatum wilt u het voorrisico verzekeren? ( 5 jaar) jaar premieloon Sociaal Verzekeringsloon jaaromzet excl. BTW was er in de periode, waarover u het voorrisico wilt meeverzekeren sprake van (een) ander(e): - organisatie(structuur) van het bedrijf ja - werkzaamheden ja - soort product dat u verkoopt ja - productiemethode ja - kwaliteitscontrole ja - arbeidsomstandigheden (veiligheid) ja - soort afnemers of opdrachtgevers ja - afzetgebied ja - leveringsvoorwaarden ja - omvang van het bedrijf ja werd er in het verleden gewerkt met stoffen of werkmethoden: - waarvan gebruik of toepassing nu door de ja wet aan voorschriften zijn gebonden? - waarvoor nu een verbod geldt? ja - waarvan nu (algemeen) bekend is dat die stoffen of werkmethoden schadelijk zijn voor de gezondheid van personen of dieren of schadelijk zijn voor het milieu? ja (dit toelichten, bijv. asbest, oplosmiddelen, geluidsbronnen) zijn er in het verleden door de toezichthoudende (overheid)instantie(s) op- of aanmerkingen gemaakt dan wel aanwijzingen gegeven met betrekking tot de activiteiten van het bedrijf of zijn hieraan nadere voorschriften gesteld? ja (uitgebreid toelichten in een bijlage) zijn er in de periode waarover u het voorrisico wilt meeverzekeren feiten of omstandigheden bekend, die eventueel nog tot aanspraken van derden kunnen leiden? hebben deze feiten of omstandigheden geleid tot wijzigingen binnen uw bedrijf? ja (uitgebreid toelichten in een bijlage)

4 hoedanigheid omschrijving activiteiten worden er brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden verricht? worden in uw bedrijf gevaarlijke stoffen opgeslagen? ja (hieronder hoeveelheid toelichten) maakt uw bedrijf gebruik van onderaannemers? ja (hieronder betreffende werkzaamheden toelichten) worden werkzaamheden buiten Nederland verricht? wordt een gedeelte van het bedrijfspand verhuurd? ja, voor het volgende percentage % verzekerd bedrag gewenst maximum bedrag per aanspraak ,- bedrijfsomvang hoeveel personen werken in uw bedrijf en filialen? aantal eigenaren meewerkend directeuren/ grootaandeelhouders personeelsleden binnendienst personeelsleden buitendienst prognose Sociaal Verzekeringsloon eigen personeel prognose Sociaal Verzekeringsloon uitzendkrachten prognose jaaromzet (excl. BTW) over lopende jaar indien aansprakelijkheid als eigenaar/ exploitant van onroerende zaken meeverzekerd dient te worden: - herbouwwaarde verzekerde zaken indien aansprakelijkheid van schoolbestuur meeverzekerd dient te worden: - aantal leerlingen indien aansprakelijkheid van verenigingsbestuur meeverzekerd dient te worden: - aantal leden indien aansprakelijkheid van medici en/ of paramedici wordt verzekerd: - aantal medische assistenten - aantal niet-medische assistenten productaansprakelijkheid produceert uw bedrijf producten? ja (dit toelichten) verhandelt uw bedrijf producten? ja (dit toelichten) importeert u producten van buiten de E.U.? ja (landen opgeven)

5 worden er producten geëxporteerd? ja (dit toelichten) - naar welke landen? - welk percentage van de totale omzet? % modificeert of assembleert u uw producten? ja wordt door u verpakt of geëtiketteerd? ja maakt u bijsluiters of gebruiksaanwijzingen? ja hanteert u leveringsvoorwaarden? ja (deze bijvoegen) welke leveringsvoorwaarden hanteren uw leveranciers ten opzichte van u? (deze bijvoegen) werkgeversaansprakelijkheid schade geleden door bij uw bedrijf werkzaam zijnde personen als gevolg van bedrijfsongevallen, beroepsziekten of zaakschade aan bezittingen van die personen. zijn producten, onderdelen of daarin verwerkte stoffen mogelijk schadelijk voor personen die in uw bedrijf werkzaam zijn of bestaat de kans dat bij onjuist gebruik schade wordt toegebracht aan zaken? ja hoe worden uw medewerkers hierop gewezen? worden werkzaamheden binnen uw bedrijf verricht die schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid van de bij u werkende personen? zijn er andere omstandigheden binnen uw bedrijf bekend die van invloed kunnen zijn op de gezondheid van de bij u werkzame personen? heeft u een risico-inventarisatie en evaluatie laten uitvoeren inzake de Arbeidsomstandighedenwet?, is gepland op en wordt verricht door, is niet gepland ja (rapport bijvoegen) - had dit gevolgen voor de werksituatie? ja (dit toelichten) klachten hoe worden klachten binnen uw bedrijf behandeld? beschikt u over een klachtenregistratie? ja

6 verzekering rechtsbijstand bedrijven ingangsdatum gewenste ingangsdatum bedrijfshoedanigheid wilt u hieronder aangeven in welke categorie(ën) u valt? reparatie zakelijke diensten communicatie bouwnijverheid overige diensten handel installatie overheidsinstelling horeca groothandel opslag detailhandel sport- en gezelligheidsvereniging anders, namelijk omschrijving aard van bedrijf/ beroep/ instelling aantal jaar ervaring met huidige activiteiten algemene bedrijfsgegevens aantal medewerkers in loondienst aantal eigenaren/ firmanten/ vennoten e.d. aantal meewerkende gezins- of familieleden aantal oproepkrachten aantal tijdelijke krachten (bv. freelance of seizoen) bruto-omzet (incl. BTW) over afgelopen jaar prognose jaaromzet (incl. BTW) over lopende jaar gebruik bijzondere machines t.b.v. bedrijfsvoering ja (dit toelichten) vestigingsadres(sen) en andere onroerende zaken indien de onroerende zaak in de dekking is begrepen, betreft dit uitsluitend het gedeelte dat u voor de uitoefening van uw beroep of bedrijf in gebruik heeft, mits u dit volledig hieronder heeft opgegeven. hoofdvestiging straat en huisnummer postcode en plaats eigendom gehuurd gedeeltelijk verhuurd nevenvestiging/ filiaal/ ander bedrijfspand 1 straat en huisnummer postcode en plaats eigendom gehuurd gedeeltelijk verhuurd nevenvestiging/ filiaal/ ander bedrijfspand 2 straat en huisnummer postcode en plaats eigendom gehuurd gedeeltelijk verhuurd zijn er nog meerdere nevenvestigingen/ filialen/ bedrijfspanden? ja (deze als hierboven in een bijlage vermelden) sprake van gecombineerd bedrijfs-/ woonpand? ja (dit toelichten) - om welk pand gaat het? - gaat het om een verhuurd pand? ja - in welke relatie staat u tot de huurder? wilt u onroerende zaken, die u met een huurcontract voor onbepaalde tijd verhuurt, apart meeverzekeren op bijzondere voorwaarden? ja (gegevens, zoals adres, aantal eenheden, bestemming e.d. bijvoegen)

7 vergunningen en vakdiploma s bent u in het bezit van een vestigingsvergunning? ja niet vereist bent u in het bezit van de vereiste diploma s? ja, op eigen naam ja, op naam van voldoet uw bedrijf aan de bepalingen gesteld in de Wet Milieubeheer? ja uitbesteding van werkzaamheden besteedt u de levering van producten, werkzaamheden en/ of diensten geheel of gedeeltelijk uit? horecabedrijven heeft u een huur- en/ of pachtovereenkomst? (niet alleen met betrekking tot het pand, maar ook bijvoorbeeld met betrekking tot de te voeren drankmerken, tapapparatuur, speelautomaten e.d.) ja (de betreffende overeenkomst meesturen) sport- en gezelligheidsvereniging de statuten en het huishoudelijk reglement van de vereniging meesturen, m.u.v. veldsportverenigingen aantal leden aantal vrijwilligers (buiten de leden om) zijn er nevenactiviteiten? (horeca, kantine e.d.) ja (dit toelichten) worden er bijzondere activiteiten georganiseerd die apart vermeld moeten worden? verenigingen en stichtingen dit gedeelte is niet voor sport- en ontspanningsverenigingen bedoeld. aantal bestuursleden aantal vrijwilligers aantal leerlingen motorrijtuig- en gezinsrechtsbijstandsverzekering wilt u rechtsbijstand voor bedrijfsmotorijtuigen en voertuigen meeverzekeren? ja, aantal wilt u gezinsrechtsbijstand meeverzekeren? ja (hieronder gevraagde gegevens invullen) naam eigenaar woont bij bedrijfspand? ja ja ja

8 verzekering schade voor bestuurders motorrijtuigen ingangsdatum gewenste ingangsdatum verzekerd bedrag gewenst verzekerd bedrag , ,- personen werkzaam in het bedrijf hieronder worden verstaan: medewerkers binnen- en buitendienst, uitzendkrachten en stagiaires, oproepkrachten en seizoenswerkers. hieronder worden niet verstaan: eigenaren en firmanten. aantal personen omschrijving activiteiten motorrijtuigen personen-, bestel- en vrachtauto s - aantal in eigendom - aantal geleased - aantal eigendom van ondergeschikten* werkmaterieel (tevens soort vermelden) - aantal in eigendom - aantal geleased - aantal eigendom van ondergeschikten* overige motorrijtuigen - aantal in eigendom - aantal geleased - aantal eigendom van ondergeschikten* * indien het gebruik meer dan 30% ten behoeve van de werkgever is

9 verzekering milieuschade ingangsdatum gewenste ingangsdatum verzekerd bedrag voor welk bedrag wilt u het risico verzekeren? , ,- bedrijfsactiviteiten risicoadres postcode en plaats hoofdactiviteit(en) nevenactiviteit(en) gevaarlijke stoffen opslag in bovengrondse tanks? ja (tabel invullen) soort stof inhoud aantal tanks m3 m3 m3 levert u motorbrandstoffen uit bovengrondse tanks af aan motorrijtuigen? (aftanken van motorrijtuigen) ja, namelijk m3 per jaar opslag in ondergrondse tanks? ja (zie toelichting) - ondergrondse tanks zijn niet meeverzekerd. wilt u deze tanks toch verzekeren? ja, stuur mij een afzonderlijke aanvraag slaat u gevaarlijke stoffen op anders dan in tanks? ja, kg/ l ja, kg/ l ja, > kg/ l is asbest aanwezig op het risicoadres? ja, m2 ja, m2 ja, > m2 werkzaamheden bij klanten verricht u werkzaamheden bij klanten? ja (naar verhuur) jaaromzet (excl. BTW) van deze werkzaamheden gebruikt u bij de werkzaamheden open vuur? ja houdt u zich bezig met grondverzet? ja verhuur wie is de eigenaar van de te verzekeren locatie? de aanvrager niet de aanvrager wordt de locatie (deels) verhuurd aan derden? ja schade veroorzaakt door huurders meeverzekeren? ja (dit toelichten) - waaruit bestaan de uitgeoefende woonbestemming kantoorbestemming activiteiten van de huurders? detailhandel - herbouwwaarde verhuurd(e) pand/ ruimte

10 verzekering bedrijfsgebouwen, inventaris/ goederen, glas, bedrijfsschade, geld en elektronica ingangsdatum gewenste ingangsdatum risico-omschrijving geef hier het soort gebouw aan. winkelpand kantoorgebouw geef hier de ligging van het bedrijf aan in winkelcentrum op industrieterrein op beveiligd industrieterrein vrijstaand wat is de bestemming van het pand? wat was de oorspronkelijke bestemming? ligging bedrijf binnen of buiten de bebouwde kom? binnen buiten wat zijn de directe belendingen? zijn er directe belendingen van hout en/ of riet? ja wat is de bouwaard van het eigen gebouw? steen uit welk materiaal bestaat de dakbedekking? pannen uit welk materiaal bestaan de vloeren? hout steen/ beton wat is het bouwjaar van het pand? is het gebouw bewoond? ja (dit toelichten) - wordt het ook door derden bewoond? ja hoe wordt het gebouw verwarmd? cv hoe is de onderhoudstoestand van het gebouw? goed matig (dit toelichten) slecht (dit toelichten) hoe is de staat van de elektrische installatie? goed matig (dit toelichten) slecht (dit toelichten) is er voor de elektrische installatie een onderhoudscontract met een erkend onderhoudsbedrijf? ja waar wordt verpakkingsmateriaal en/ of afval (tijdelijk) opgeslagen? indien buiten, op welke wijze en op welke afstand van het gebouw? waartoe dienen de eventuele bijgebouwen?

11 preventie is er een blusvoorziening aanwezig in de vorm van brandkranen of openbaar water? ja, binnen 100 meter ja, binnen 200 meter ja, binnen 300 meter minimaal 1 blusmiddel aanwezig in het gebouw? ja (dit toelichten) - jaarlijkse controle via onderhoudscontract? ja is er een inbraakbeveiligingsinstallatie aanwezig? ja (dit toelichten) - naam installateur * - jaar van installatie - alarmklasse - doormelding Particuliere Alarm Centrale? ja - jaarlijkse controle via onderhoudscontract? ja hebben alle buitendeuren minimaal SKG sloten? ja (dit toelichten) - welke voorzieningen zijn wel getroffen? welke van de volgende inbraakpreventieve maatregelen zijn aanvullend getroffen? bouwkundig inbraakwerend compartiment stalen rolluiken extra beveiligde vensters/ inbraakwerend glas elektronisch alarmopvolging door derden en surveillance camera s met opnameapparatuur buitenverlichting mistmachine bedrijfsgebouwen herbouwwaarde incl. BTW excl. BTW fundamenten meeverzekeren niet meeverzekeren gewenste dekking extra uitgebreid uitgebreid brand / storm bij dekking (extra) uitgebreid zijn opruimingskosten gratis meeverzekerd tot 10% van het verzekerd bedrag. wilt u een hoger bedrag verzekeren? ja, voor bij dekking brand/ storm of brand aangeven of u opruimingskosten wilt meeverzekeren? ja, voor bij dekking (extra) uitgebreid is schade als gevolg van inductie gratis meeverzekerd tot 25% van het verzekerd bedrag (max ,-). wilt u een hoger bedrag verzekeren? ja, voor inventaris/ goederen verzekerd bedrag incl. BTW excl. BTW gewenste dekking uitgebreid brand/ storm brand huurdersbelang is gratis meeverzekerd tot 10% van het verzekerd bedrag. wilt u meer verzekeren? ja, voor opslag van goederen in een kelder of souterrain? ja (dit toelichten) - welke goederen? - goederen min. 10 cm van vloer/ wand af? ja bij dekking (extra) uitgebreid is schade als gevolg van inductie gratis meeverzekerd tot 25% van het verzekerd bedrag (max ,-). wilt u een hoger bedrag verzekeren? ja, voor wilt u antennes, zonweringen, lichtreclames tegen storm meeverzekeren tegen bijbetaling van premie? (uitgesloten blijft schade door regenwater, diefstal en vandalisme) ja, voor bij dekking (extra) uitgebreid is koelschade gratis meeverzekerd tot 5.000,-. hoger bedrag verzekeren? ja, voor * beveiligingscertificaat bijvoegen

12 bedrijfsschade doorgaans wordt het te verzekeren bedrag op basis van het jaarbelang, de jaarlijkse omzet verminderd met de variabele lasten, vastgesteld. de 30% increase/ decrease clausule is standaard meeverzekerd. verzekerd bedrag incl. BTW excl. BTW uitkeringstermijn 52 weken 78 weken 104 weken gewenste dekking uitgebreid brand/ storm brand bij dekking uitgebreid zijn reconstructiekosten gratis meeverzekerd tot 5.000,-. wilt u een hoger bedrag verzekeren? ja, voor bij dekking uitgebreid is schade als gevolg van inductie gratis meeverzekerd tot 25% van het verzekerd bedrag (max ,-). wilt u een hoger bedrag verzekeren? ja, voor extra kosten verzekerd bedrag incl. BTW excl. BTW gewenste dekking uitgebreid brand/ storm brand glas ruiten kleiner dan 0,5 m2 tellen voor de premieberekening niet mee, maar zijn wel meeverzekerd. aantal ruiten 0,5 m2 is het glas van binnenuit/ van buitenaf te plaatsen zonder speciale voorzieningen? (hangsteiger, kraan) (dit toelichten) ja - welke speciale voorzieningen zijn nodig? zijn er speciale glassoorten aanwezig? (glas dikker dan 8 mm, pantserglas, gebogen glas, glas-in-lood) ja, ter waarde van zijn er ruiten beschilderd of beletterd? (beschildering/ belettering is tot 250,- gratis meeverzekerd) ja, ter waarde van vitrines en/ of toonbanken meeverzekeren? ja, aantal hardglazen deuren meeverzekeren? ja, aantal is het pand bewoond? ja, aantal eenheden geld adres (hoofd)vestiging (meerdere adressen op een bijlage vermelden) aantal filialen totale jaaromzet te verzekeren bedrag per gebeurtenis 2.500, , , , ,- jaaromzet (incl. BTW) is er een kluis aanwezig op het risicoadres? * ja (dit toelichten) - wat is het merk & type van de kluis? - is de kluis verankerd? ja wordt geld voor filialen apart vervoerd/ bewaard? ja ongevallenverzekering meeverzekeren? ** ja * bij afwezigheid is de dekking beperkt tot maximaal 100,- ** alleen mogelijk voor winkelbedrijven. verzekerd bedrag bij overlijden 5.000,- en bij blijvende invaliditeit ,-

13 elektronica verzekerd bedrag op het risico-adres verzekerd bedrag buiten het risico-adres geef hieronder (de waarde van) de aanwezige elektronica aan. computerapparatuur op het risicoadres standaard gebruikersprogrammatuur op het risicoadres buiten het risicoadres software op het risicoadres buiten het risicoadres beveiligingsapparatuur * op het risicoadres winkelelektronica ** op het risicoadres telecommunicatieapparatuur *** op het risicoadres transportabele elektronica **** op het risicoadres buiten het risicoadres op het risicoadres buiten het risicoadres dekkingsgebied buiten het risicoadres Europa wereld zijn er onderhoudscontracten afgesloten? ja (deze bijvoegen) reconstructiekosten verzekeren? (kosten noodzakelijk om verloren gegane gegevens te reconstrueren) ja, voor extra kosten verzekeren? (kosten noodzakelijk om stagnatie van het bedrijf te voorkomen) ja, voor * inbraak- of brandsignalering ** voor het uitoefenen van winkelactiviteiten (kassasystemen en digitale weegschalen) *** telefooncentrales en faxapparatuur **** laptops, notebooks, PDA s, draagbare scanners en printers, modems, beamers, digitale foto- en filmapparatuur, draagbare bestelterminals en draagtassen

14 verzekering personenauto, bedrijfsauto en aanhangwagen ingangsdatum gewenste ingangsdatum dekking gewenste dekking WA WA + Beperkt Casco WA + Casco * aanvullende dekking ongeval inzittenden schade inzittenden rechtsbijstand schadevrij rijden eerder een motorrijtuigenverzekering gehad? ja (dit toelichten) - polisnummer - naam verzekeraar - naam verzekeringnemer - geboortedatum verzekeringnemer - datum einde verzekering - aantal schadevrije jaren ** voertuiggegevens merk type/ uitvoering kenteken meldcode bouwjaar (trein)gewicht kg belettering verzekeren? ja, ter waarde van betimmering verzekeren? ja ja, ter waarde van kunt u BTW verrekenen? ja (bedragen excl. BTW invullen) (bedragen incl. BTW invullen) bij WA + Casco oorspronkelijke cataloguswaarde voertuig oorspronkelijke cataloguswaarde accessoires bij WA + Beperkt Casco dagwaarde voertuig dagwaarde accessoires gebruik hoeveel kilometers per jaar rijd u met het voertuig? omschrijf hier duidelijk het gebruik van het voertuig welke goederen worden ermee vervoerd? worden er goederen voor derden vervoerd? ja is er sprake van personenvervoer? ja km per jaar beveiliging is voertuig voorzien van een beveiligingsinstallatie? ja (dit toelichten) - soort beveiliging af-fabriek SCM goedgekeurd - alarmklasse klasse 1of 2 klasse 3 klasse 4 of 5 eigendom is de verzekeringnemer eigenaar? ja (dit toelichten) - naam eigenaar - geboorte datum is de auto gefinancierd/ geleased? ja (dit toelichten) - naam bedrijf * het eigen risico is standaard 150,- per gebeurtenis ** de overname van schadevrije jaren vindt alleen plaats na het beëindigen van uw vorige verzekering. de schadevrije jaren blijven 1 jaar geldig en zijn door ons opvraagbaar in het Roy-datasysteem

15 regelmatige bestuurder indien er meerdere regelmatige bestuurders zijn, deze als hieronder vermelden in een bijlage. naam en voorletters geslacht geboortedatum woonadres postcode en plaats beroep of functie bezit geldig rijbewijs? ja aanhangwagen gewenste dekking Casco merk type/ uitvoering kenteken chassisnummer bouwjaar treingewicht kg aantal assen aantal wielen laadbak open gesloten geen tank ja belettering verzekeren? ja, ter waarde van kunt u BTW verrekenen? ja (bedragen excl. BTW invullen) (bedragen incl. BTW invullen) bij Casco oorspronkelijke cataloguswaarde oorspronkelijke cataloguswaarde accessoires

16 verzekering werkmaterieel ingangsdatum gewenste ingangsdatum dekking gewenste dekking WA WA + Beperkt Casco WA + Casco gegevens materieel welk soort materieel wilt u verzekeren? graaf-/ laadcombinatie vorkheftruck bulldozer tractor graafmachine hoogwerker merk bouwjaar type chassisnummer is materieel zelfrijdend? ja, op banden ja, op rupsen ja, op rails, gemonteerd op waarde kunt u BTW verrekenen? ja (bedragen excl. BTW invullen) (bedragen incl. BTW invullen) cataloguswaarde inclusief standaarduitrusting dagwaarde aankoopbedrag extra accessoires - specificatie extra accessoires is er sprake van diefstalbeveiliging op het werkmaterieel? ja, namelijk gebruik geef hieronder een nauwkeurige omschrijving van het gebruik van het materieel. (bijv. laden, lossen, grondwerk, graafwerk, landbouw, slopen, hijswerk, wegenbouw) waar vinden de werkzaamheden plaats? eigen terrein elders, namelijk vinden de werkzaamheden ook in het buitenland plaats? ja, namelijk wordt het materieel verhuurd? ja, aantal dagen per jaar wordt het materieel verhuurd met eigen personeel? ja bestuurder indien er meerdere regelmatige bestuurders zijn, deze als hieronder vermelden in een bijlage. naam en voorletters geslacht geboortedatum woonadres postcode en plaats heeft de bestuurder een opleiding voor gebruik of bediening van het materieel gevolgd? ja, namelijk

17 verzekering eigen vervoer ingangsdatum gewenste ingangsdatum dekking gewenste dekking uitgebreid beperkt is er sprake van een beveiliging? ja (dit toelichten) - soort beveiliging SCM klasse B1 SCM klasse B2 maximum te verzekeren bedrag per gelegenheid en per vervoermiddel 1.500, , , , ,- te verzekeren goederen worden breekbare goederen vervoerd? ja wordt er levende have vervoerd? ja vinden er bulktransporten plaats? ja worden er gevaarlijke stoffen vervoerd? ja totale waarde van de vervoerde goederen per jaar aantal te verzekeren voertuigen