MKB Pakket aanvraag. Â 1. aanvraag betreft. Â 2. pakketsamenstelling. Â 3. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Transcriptie

1 MKB Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) (Niet van toepassing voor Personenauto, Bestelauto, Vrachtauto, Aanhangwagen, Ongevallen Inzittenden, Rechtsbijstand Motorrijtuigen, Werkmaterieel, Eigen Vervoer-, Schade voor Bestuurders en Milieuschade. Dit zijn éénjarige contracten). bestaand MKB Pakket  2. pakketsamenstelling De hieronder aangekruiste en/of bestaande verzekering(en) worden aangevraagd en/of opgenomen in het pakket. (Polisnummers hoeft u alleen in te vullen als het gaat om een verzekering die u al bij De Goudse heeft lopen) Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven ingangsdatum (d-m-j) Bedrijfsgebouwenverzekering ingangsdatum (d-m-j) Inventaris-/Goederenverzekering ingangsdatum (d-m-j) Bedrijfsschadeverzekering* ingangsdatum (d-m-j) Glasverzekering ingangsdatum (d-m-j) Elektronicaverzekering ingangsdatum (d-m-j) Geldverzekering ingangsdatum (d-m-j) Rechtsbijstandverzekering Bedrijven ingangsdatum (d-m-j) Eigen Vervoerverzekering ingangsdatum (d-m-j) Schadeverzekering voor Bestuurders ingangsdatum (d-m-j) Personenautoverzekering ingangsdatum (d-m-j) Bestel-/Vrachtautoverzekering ingangsdatum (d-m-j) Ongevallen Inzittendenverzekering ingangsdatum (d-m-j) Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen ingangsdatum (d-m-j) Aanhangwagenverzekering ingangsdatum (d-m-j) Werkmaterieelverzekering ingangsdatum (d-m-j) Milieuschadeverzekering ingangsdatum (d-m-j) ZelfstandigVerzekerd ingangsdatum (d-m-j) * Indien een Bedrijfsschadeverzekering in het pakket wordt opgenomen, dan wordt de hoofd-premie vervaldatum 1 januari.  3. gegevens aanvrager/verzekeringnemer naam en voorletters man vrouw (geen postbus) telefoon faxnummer mobiel geboortedatum (d-m-j) sofi-nummer 3

2  4. bedrijfsgegevens (altijd invullen) bedrijfsnaam correspondentieadres postcode plaats vestigingsadres (indien afwijkend) plaats contactpersoon (invullen indien anders dan verzekeringnemer) naam en voorletters telefoon fax mobiel man vrouw soort bedrijf BIK code eventuele nevenactiviteiten inschrijvingsnummer handelsregister (uittreksel KvK meesturen) plaats rechtsvorm bedrijf in oprichting jaar van oprichting Maakt uw bedrijf deel uit van een holding? nee ja (organisatiestructuur meesturen) Bestaat er enige andere samenwerking of associatie met anderen? nee ja, nl. aangesloten bij een bedrijfsvereniging nee ja, nl. bedrijfsfilialen nee ja, gevestigd te bank- en/of girorekening recht op aftrek BTW  5. premiebetaling betaling per jaar halfjaar kwartaal maand (automatische incasso verplicht bij incasso door De Goudse) aan assurantieadviseur Goudse Schadeverzekeringen N.V. via acceptgiro automatische incasso machtiging voor automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door Goudse Schadeverzekeringen N.V. verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. bank- of girorekening t.n.v. handtekening premiebetaler  6. slotvragen strafrechtelijke feiten Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen). nee ja* * Zo ja, geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. 4

3 bijzonderheden gelijksoortige verzekering(en) Heeft een maatschappij u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? nee ja, nl. datum (d-m-j) maatschappij soort verzekering ja, nl. datum (d-m-j) maatschappij soort verzekering Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? nee Heeft u of een andere belanghebbende ooit eerder schade geleden ten gevolge van gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde of soortgelijke verzekering(en)? nee schadebedrag schadebedrag schadebedrag schadebedrag Beschikt u of een andere belanghebbende nog over informatie, die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag door de maatschappij van belang zou kunnen zijn en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt? nee zo ja, welke informatie is dat? Van belang zijn alle tegenwoordige en toekomstige feiten en omstandigheden, waarvan het de aanvrager of belanghebbende(n) duidelijk is of behoort te zijn, dat deze bij de beoordeling van de verzekeringsaanvraag door de maatschappij meegewogen dienen te worden. Â 7. ondertekening U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij De Goudse bekend veronderstelt, dient u toch volledig te beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat De Goudse definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden heeft gehandeld of De Goudse bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 BW geldt, dat deze gevolgen ook door ons kunnen worden ingeroepen, als u de algemene slotvraag onvolledig hebt beantwoord. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. De looptijd van de verzekering is gelijk aan de door u gekozen contracttermijn. U kunt de verzekering aan het eind van de contracttermijn beëindigen, waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen. De gekozen contracttermijn is van invloed op de hoogte van de premie. 5

4 Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, kan De Goudse voordat tot acceptatie wordt overgegaan een afwijkende premie vaststellen en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opnemen. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars of van de Nederlandse Vereniging van Banken U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon ) of bij de Nederlandse Vereniging van Banken (Postbus 3573, 1001 AH Amsterdam, telefoon ). Na melding van een zaak bij SRK Rechtsbijstand worden uw gegevens door SRK Rechtsbijstand verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandzaak en/of juridische dienstverlening, voor het rendementsbeheer en ter voorkoming en bestrijding van fraude. SRK informeert De Goudse omtrent het feit dat een melding heeft plaatsgevonden, welk rechtsgebied of schadetype de zaak betreft en met de daaraan verbonden kosten die SRK intern en/of extern heeft gemaakt. Op deze verwerking is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan De Goudse uw gegevens inzien bij de Stichting Centraal Informatie Systeem voor in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) te Zeist. Dit gebeurt om risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen (Postbus 93560, 2509 AN Den Haag). Goudse Schadeverzekeringen N.V. is als schadeverzekeraar geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Goudse is een aanbieder van verzekeringen en andere financiële producten. De Goudse is gevestigd te Gouda aan het Bouwmeesterplein 1 (Postbus 9, 2800 MA Gouda). Medewerkers van De Goudse adviseren u niet zelf over onze verzekeringen en financiële producten. De Goudse werkt samen met assurantiekantoren en andere professionele adviseurs. datum plaats handtekening verzekeringnemer/verzekerde 1 handtekening verzekerde 2 intermediair naam en voorletters intermediairnummer Goudse Schadeverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) , fax (0182) Goudse Schadeverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse. 6

5 Â rechtsbijstandverzekering bedrijven (uitsluitend in te sturen met MKB Pakket aanvraag) (Alleen mogelijk in combinatie met een Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven) 1. aanvraag ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) 2. bedrijfshoedanigheid Wilt u hieronder aangeven in welke categorie(ën) u valt? reparatiebedrijven zakelijke diensten communicatiebedrijven bouwnijverheid overige diensten handelsbedrijven installatiebedrijven overheidsinstelling horecabedrijven groothandel opslagbedrijven sport- en gezelligheids- detailhandel vereniging anders, nl. omschrijving van de aard van het bedrijf/beroep/instelling Hoe lang hebt u reeds ervaring in uw huidige beroeps-/bedrijfsactiviteiten? 3. algemene bedrijfsgegevens totaal aantal werknemers (in loondienst, eigenaren, vennoten e.d. niet meegerekend) aantal meewerkende gezins- of familieleden aantal eigenaren, firmanten, maten, vennoten e.d. Maakt u gebruik van free-lance medewerkers, oproepkrachten, seizoenwerkers, thuiswerkers, tijdelijke krachten e.d.? nee ja, welke groep van de hier genoemde aantal (op jaarbasis) Wat is uw jaarloon in het afgelopen jaar geweest? (volgens de jaaropgave ten behoeve van Sociaal Verzekeringsloon) Wat is uw bruto-omzet (incl. BTW) in het afgelopen jaar geweest? Maakt u gebruik van bijzondere machines t.b.v. uw bedrijfsvoering? nee ja, nl. 4. vestigingsadres(sen) en andere onroerende zaken Indien de onroerende zaak in de dekking is begrepen, betreft dit uitsluitend het gedeelte dat u voor de uitoefening van uw beroep of bedrijf in gebruik heeft, mits u dit volledig aan ons via dit deze aanvraag heeft opgegeven. hoofdvestiging nevenvestigingen/filialen/andere bedrijfspanden 1 nevenvestigingen/filialen/andere bedrijfspanden 2 14

6 nevenvestigingen/filialen/andere bedrijfspanden 3 gecombineerd bedrijfs-/woonpand Is er bij enig pand sprake van een gecombineerd bedrijfs-/woonpand? nee ja, welke pand Gaat het hier om verhuurd pand? nee ja, aan in welke relatie staat u/het bedrijf tot betrokkene? verhuurde onroerende zaken Wilt u onroerende zaken, die u met een huurcontract voor onbepaalde tijd verhuurt, apart meeverzekeren op bijzondere voorwaarden? nee ja, alle gegevens (adres(sen), verhuurd, aantal verhuurde eenheden, als woonpand of als bedrijfspand) bijvoegen 5. vestiging en vestigingsgebied jaar van vestiging indien overname, jaar van overname Wat is de omgeving waar u gevestigd bent? industrieterrein anders, nl. in winkelstraat kantoorwijk nijverheidsgebied winkelcentrum woonwijk 6. vergunningen en vakdiploma s Bent u in het bezit van een vestigingsvergunning niet vereist de vereiste diploma s nee ja op eigen naam ja nee, in welke relatie staat u tot die persoon? Voldoet uw bedrijf aan de bepalingen gesteld in de Wet Milieubeheer? 7. uitbesteding van werkzaamheden Besteedt u de levering van producten, werkzaamheden en/of diensten geheel of gedeeltelijk uit? nee ja, nl. 8. alleen invullen voor detail- en groothandel In welke categorie(ën) valt u? detaillist, in groothandel, in 9 alleen invullen voor horecabedrijven Heeft u een huur-/pachtovereenkomst?* nee ja (de betreffende overeenkomst meesturen) * Niet alleen met betrekking tot het pand, maar ook bijvoorbeeld met betrekking tot de te voeren drankmerken, tapapparatuur e.d. Bent u huurder van speelautomaten? nee ja (de betreffende overeenkomst meesturen) 15

7 10 alleen invullen voor sport- en gezelligheidsverenigingen De statuten en het huishoudelijk reglement van de vereniging altijd meesturen, m.u.v. veldsportverenigingen. Aantal leden Aantal vrijwilligers (buiten de leden) Zijn er nevenactiviteiten? (horeca, kantine, shop e.d.) nee ja, nl. Worden er bijzondere activiteiten georganiseerd die apart vermeld moeten worden? nee ja, nl. 11 alleen invullen voor verenigingen en stichtingen (geen sport- en ontspanningsverenigingen) Aantal bestuursleden Aantal vrijwilligers Aantal leerlingen 12. motorrijtuig- en gezinsrechtsbijstandverzekering Wilt u rechtsbijstand voor bedrijfsmotorrijtuigen en -voertuigen meeverzekeren? ja, voor merk type kenteken gewicht nee Heeft u een motorrijtuig of -voertuig ten behoeve van privé en/of zakelijk gebruik voor handen? Wilt u Gezinsrechtsbijstand meeverzekeren? nee ja, ten behoeve van de eigenaren woont bij bedrijfspand e.v. Woont de eerste eigenaar/u, gescheiden van het bedrijfspand? 16