BedrijfsImpulz aanvraag

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "BedrijfsImpulz aanvraag"

Transcriptie

1 BedrijfsImpulz aanvraag intermediair intermediairnummer (0608)a adresgegevens intermediair (of stempel)

2 Â inhoudsopgave BedrijfsImpulz aanvraag 3 aansprakelijkheid Aansprakelijkheid Bedrijven 7 Rechtsbijstand Bedrijven 10 Schade voor Bestuurders 13 Milieuschade 14 gebouw & inhoud Bedrijfsgebouwen 16/17 Inventaris/Goederen 16/17 Bedrijfsschade 18 Glas 18 Geld 18 Elektronica 19 mobiliteit Personenauto 20 Bestelauto 22 Vrachtauto 22 Ongevallen Inzittenden 23 Rechtsbijstand Motorrijtuigen 23 Aanhangwagen 23 Werkmaterieel 26 Eigen Vervoer 28

3 BedrijfsImpulz aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) (Niet van toepassing voor Personenauto, Bestelauto, Vrachtauto, Aanhangwagen, Ongevallen Inzittenden, Rechtsbijstand Motorrijtuigen, Werkmaterieel, Eigen Vervoer, Schade voor Bestuurders en Milieuschade. Dit zijn éénjarige contracten). bestaand BedrijfsImpulz polisnummer  2. pakketsamenstelling De hieronder aangekruiste en/of bestaande verzekering(en) worden aangevraagd en/of opgenomen in het pakket. (polisnummers hoeft u alleen in te vullen als het gaat om een verzekering die u al bij De Goudse heeft lopen) aansprakelijkheid Aansprakelijkheid Bedrijven polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Rechtsbijstand Bedrijven polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Schade voor Bestuurders polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Milieuschade polisnummer ingangsdatum (d-m-j) gebouw & inhoud Bedrijfsgebouwen polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Inventaris/Goederen polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Glas polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Bedrijfsschade polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Elektronica polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Geld polisnummer ingangsdatum (d-m-j) mobiliteit Personenauto polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Bestelauto polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Vrachtauto polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Ongevallen Inzittenden polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Rechtsbijstand Motorrijtuigen polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Aanhangwagen polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Werkmaterieel polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Eigen Vervoer polisnummer ingangsdatum (d-m-j)  3. gegevens aanvrager/verzekeringnemer naam en voorletters man vrouw straat en huisnummer (geen postbus) postcode plaats telefoon faxnummer mobiel geboortedatum (d-m-j) 3

4  4. bedrijfsgegevens (altijd invullen) bedrijfsnaam correspondentieadres postcode plaats vestigingsadres (indien afwijkend) postcode plaats contactpersoon (invullen indien anders dan verzekeringnemer) naam en voorletters telefoon fax mobiel man vrouw soort bedrijf BIK code eventuele nevenactiviteiten inschrijvingsnummer handelsregister (uittreksel KvK meesturen) plaats rechtsvorm bedrijf in oprichting ja nee jaar van oprichting Maakt uw bedrijf deel uit van een holding? nee ja (organisatiestructuur meesturen) Bestaat er enige andere samenwerking of associatie met anderen? nee ja, nl. aangesloten bij een bedrijfsvereniging nee ja, nl. bedrijfsfilialen nee ja, gevestigd te  5. premiebetaling betaling per jaar halfjaar kwartaal maand (automatische incasso verplicht bij incasso door De Goudse) aan assurantieadviseur Goudse Schadeverzekeringen N.V. via acceptgiro automatische incasso machtiging voor automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door Goudse Schadeverzekeringen N.V. verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. bank- of girorekening t.n.v. handtekening premiebetaler  6. slotvragen strafrechtelijke feiten Bent u of een andere belanghebbende bij de thans aangevraagde verzekering(en) de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen). nee ja* * Zo ja, geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. 4

5 bijzonderheden aangevraagde en soortgelijke verzekering(en) Heeft een maatschappij u of een andere belanghebbende bij de thans aangevraagde verzekering(en) de laatste acht jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? nee ja, nl. datum (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer ja, nl. datum (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? nee ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer Heeft u of een andere belanghebbende bij de thans aangevraagde verzekering(en) de laatste acht jaar eerder schade geleden of veroorzaakt met betrekking tot gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde of soortgelijke verzekering(en)? nee ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag Beschikt u of een andere belanghebbende nog over informatie, die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag door de maatschappij van belang zou kunnen zijn en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt? nee zo ja, welke informatie is dat? Van belang zijn alle tegenwoordige en toekomstige feiten en omstandigheden, waarvan het de aanvrager of belanghebbende(n) duidelijk is of behoort te zijn, dat deze bij de beoordeling van de verzekeringsaanvraag door de maatschappij meegewogen dienen te worden. Â 7. ondertekening U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij De Goudse bekend veronderstelt, dient u toch volledig te beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat De Goudse definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden heeft gehandeld of De Goudse bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 BW geldt, dat deze gevolgen ook door ons kunnen worden ingeroepen, als u de algemene slotvraag onvolledig hebt beantwoord. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. De looptijd van de verzekering is gelijk aan de door u gekozen contracttermijn. U kunt de verzekering aan het eind van de contracttermijn beëindigen, waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen. De gekozen contracttermijn is van invloed op de hoogte van de premie. 5

6 Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, kan De Goudse voordat tot acceptatie wordt overgegaan een afwijkende premie vaststellen en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opnemen. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars of van de Nederlandse Vereniging van Banken U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon ) of bij de Nederlandse Vereniging van Banken (Postbus 3543, 1001 AH Amsterdam, telefoon ). Na melding van een zaak bij SRK Rechtsbijstand worden uw gegevens door SRK Rechtsbijstand verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandzaak en/of juridische dienstverlening, voor het rendementsbeheer en ter voorkoming en bestrijding van fraude. SRK informeert De Goudse omtrent het feit dat een melding heeft plaatsgevonden, welk rechtsgebied of schadetype de zaak betreft en met de daaraan verbonden kosten die SRK intern en/of extern heeft gemaakt. Op deze verwerking is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan De Goudse uw gegevens inzien bij de Stichting Centraal Informatie Systeem voor in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) te Zeist. Dit gebeurt om risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Postbus 93257, 2509 AG Den Haag). Goudse Schadeverzekeringen N.V. is als schadeverzekeraar onder nummer geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Goudse is een aanbieder van verzekeringen en andere financiële producten. De Goudse is gevestigd te Gouda aan het Bouwmeesterplein 1 (Postbus 9, 2800 MA Gouda). Medewerkers van De Goudse adviseren u niet zelf over onze verzekeringen en financiële producten. De Goudse werkt samen met assurantiekantoren en andere professionele adviseurs. datum plaats handtekening verzekeringnemer/verzekerde 1 handtekening verzekerde 2 intermediair naam en voorletters intermediairnummer Goudse Schadeverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) , fax (0182) Goudse Schadeverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse. 6

7 Â aansprakelijkheid bedrijven (uitsluitend in te sturen met BedrijfsImpulz aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) 2. voorrisico Het voorrisico is standaard meeverzekerd voor de doelgroep Administratieve Bedrijven en Detailhandel tot maximaal 3 jaar vóór de ingangsdatum. Voor de overige doelgroepen kunt u een aanvullende dekking voor het voorrisico aanvragen. U betaalt hiervoor een premie die afhankelijk is van het risico en de periode waarover u dit risico wilt verzekeren. Wij adviseren u meeverzekering van het voorrisico nadrukkelijk te overwegen. Wilt u het voorrisico meeverzekeren? nee (ga door bij vraag 3) ja, (onderstaande vragen invullen, ook bij standaarddekkking voorrisico voor doelgroep Administratieve Bedrijven en Detailhandel) Vanaf welk jaar tot aan de ingangsdatum wilt u het voorrisico verzekeren? vanaf (d-m-j) (maximaal 5 jaar) jaar premieloon Sociaal Verzekeringsloon jaaromzet exclusief BTW vroegere arbeidssituatie Was er in de periode, waarover u het voorrisico wilt meeverzekeren sprake van (een) ander(e): organisatie(structuur) van het bedrijf ja nee werkzaamheden ja nee soort product dat u verkoopt ja nee productiemethode ja nee kwaliteitscontrole ja nee arbeidsomstandigheden (veiligheid) ja nee soort afnemers of opdrachtgevers ja nee afzetgebied ja nee leveringsvoorwaarden ja nee omvang van het bedrijf ja nee Werd er in het verleden gewerkt met stoffen of werkmethoden: waarvan het gebruik of de toepassing inmiddels door wettelijke maatregelen aan voorschriften zijn gebonden? nee ja waarvoor nu een verbod geldt? nee ja waarvan nu (algemeen) bekend is dat die stoffen of werkmethoden schadelijk zijn voor de gezondheid van personen, dieren, of schadelijk zijn voor het milieu? nee ja, nl. (uitgebreid toelichten, zoals bijv. asbest, oplosmiddelen, geluidsbronnen boven 75 dba) Zijn er in het verleden door de toezichthoudende (overheids)instantie(s) op- of aanmerkingen gemaakt dan wel aanwijzingen gegeven met betrekking tot de activiteiten van het bedrijf of zijn hieraan nadere voorschriften gesteld? nee ja (uitgebreid toelichten in een bijlage) Zijn er in de periode waarover u het voorrisico wilt meeverzekeren feiten of omstandigheden bekend, die eventueel nog tot aanspraken van derden kunnen leiden? nee ja, nl. Hebben deze feiten of omstandigheden geleid tot wijzigingen binnen uw bedrijf? nee ja (uitgebreid toelichten in een bijlage) 7

8 3. hoedanigheid waarin de verzekering wordt gesloten activiteiten (omschrijven) Worden er brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden verricht? nee ja, nl. Worden in uw bedrijf gevaarlijke stoffen opgeslagen? nee ja, nl (in welke hoeveelheid) Maakt uw bedrijf gebruik van onderaannemers? nee ja Welke werkzaamheden worden door anderen voor u in onderaanneming verricht? Worden werkzaamheden buiten Nederland verricht? nee ja, nl Wordt een gedeelte van het bedrijfspand verhuurd? nee ja, nl. (opgave van het percentage van dat deel) 4. te verzekeren bedrag Welk maximum bedrag per aanspraak wenst u te verzekeren? , ,- 5. omvang van het bedrijf Hoeveel personen werken in uw bedrijf en filialen? te verdelen naar: eigenaren meewerkend directeuren/ grootaandeelhouders personeelsleden binnendienst personeelsleden buitendienst jaarloon/jaaromzet (over het lopende jaar) prognose Sociaal Verzekeringsloon eigen personeel voor uitzendkrachten prognose jaaromzet exclusief BTW over het lopende jaar eigenaar onroerende zaken Indien aansprakelijkheid als eigenaar/exploitant van onroerende zaken meeverzekerd dient te worden: de herbouwwaarde van de verzekerde zaken scholen Indien aansprakelijkheid van schoolbestuur meeverzekerd dient te worden: aantal leerlingen sport- en ontspanningsverenigingen Indien aansprakelijkheid van verenigingsbestuur meeverzekerd dient te worden: aantal leden medici en paramedici aantal medische assistenten aantal niet-medische assistenten 8

9 6. productaansprakelijkheid Produceert uw bedrijf producten?b nee ja, nl. Verhandelt uw bedrijf producten? nee ja, nl. Uit welke landen buiten de EUC worden producten geïmporteerd? Worden er producten geëxporteerd? nee ja, naar percentage van totale omzet % 1 ter verduidelijking kunt u aanvullende informatie, folders, brochures e.d. bijvoegen. 2 Onder EU wordt verstaan Europese Unie. Per 1 januari 2007 omvat deze de volgende landen: Nederland, België, Luxemburg, Duitsland, Groot Brittannië, Ierland, Frankrijk, Spanje, Portugal, Italië, Griekenland, Zweden, Finland, Denemarken, Oostenrijk, Cyprus, Tsjechië, Estland, Letland, Litouwen, Malta, Polen, Slowakije, Slovenië, Hongarije, Bulgarije en Roemenië. Worden de producten door u gemodificeerd of geassembleerd? nee ja Wordt door u verpakt of geëtiketteerd? nee ja Worden door u bijsluiters of gebruiksaanwijzingen gemaakt? nee ja Hanteert u leveringsvoorwaarden? nee ja (deze bijvoegen) Welke leveringsvoorwaarden worden door uw leveranciers ten opzichte van u gehanteerd? (ook graag bijvoegen) 7. werkgeversaansprakelijkheid (schade geleden door bij uw bedrijf werkzaam zijnde personen als gevolg van bedrijfsongevallen, beroepsziekten of zaakschade aan bezittingen van die personen) Zijn de producten, onderdelen daarvan of daarin verwerkte stoffen mogelijk schadelijk voor personen die in uw bedrijf werkzaam zijn, danwel bestaat de kans dat bij onjuist gebruik schade wordt toegebracht aan zaken? nee ja Hoe worden uw medewerkers hierop gewezen? Worden werkzaamheden binnen uw bedrijf verricht die schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid van de bij u werkende personen? nee ja, nl. Zijn er andere omstandigheden binnen uw bedrijf bekend die van invloed kunnen zijn op de gezondheid van de bij u werkzame personen? nee ja, nl. Heeft er binnen uw bedrijf een risico-inventarisatie en evaluatie plaatsgevonden in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet? nee, deze is gepland op (d-m-j) wordt verricht door nee en deze is (nog) niet gepland ja (kopie van het rapport meezenden) Hebben de adviezen en aanwijzingen in dit rapport geleid tot aanpassing van de werksituatie? nee ja, nl. 8. klachten Hoe worden klachten binnen uw bedrijf behandeld? Beschikt u over een klachtenregistratie? nee ja 9

10 Â rechtsbijstand bedrijven (uitsluitend in te sturen met BedrijfsImpulz aanvraag) (Alleen mogelijk in combinatie met een Aansprakelijkheid Bedrijven) 1. aanvraag ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) 2. bedrijfshoedanigheid Wilt u hieronder aangeven in welke categorie(ën) u valt? reparatiebedrijven zakelijke diensten communicatiebedrijven bouwnijverheid overige diensten handelsbedrijven installatiebedrijven overheidsinstelling horecabedrijven groothandel opslagbedrijven sport- en gezelligheids- detailhandel vereniging anders, nl. omschrijving van de aard van het bedrijf/beroep/instelling Hoe lang hebt u reeds ervaring in uw huidige beroeps-/bedrijfsactiviteiten? 3. algemene bedrijfsgegevens totaal aantal medewerkers (in loondienst, eigenaren, vennoten e.d. niet meegerekend) aantal meewerkende gezins- of familieleden aantal eigenaren, firmanten, maten, vennoten e.d. Maakt u gebruik van free-lance medewerkers, oproepkrachten, seizoenwerkers, thuiswerkers, tijdelijke krachten e.d.? nee ja, welke groep van de hier genoemde aantal (op jaarbasis) Wat is uw bruto-omzet (incl. BTW) in het afgelopen jaar geweest? Geschatte jaaromzet incl. BTW dit jaar Maakt u gebruik van bijzondere machines t.b.v. uw bedrijfsvoering? nee ja, nl. 4. vestigingsadres(sen) en andere onroerende zaken Indien de onroerende zaak in de dekking is begrepen, betreft dit uitsluitend het gedeelte dat u voor de uitoefening van uw beroep of bedrijf in gebruik heeft, mits u dit volledig aan ons via dit deze aanvraag heeft opgegeven. hoofdvestiging eigendom gehuurd gedeeltelijk verhuurd anders, nl. straat en huisnummer postcode plaats nevenvestigingen/filialen/andere bedrijfspanden 1 eigendom gehuurd gedeeltelijk verhuurd anders, nl. straat en huisnummer postcode plaats nevenvestigingen/filialen/andere bedrijfspanden 2 eigendom gehuurd gedeeltelijk verhuurd anders, nl. straat en huisnummer postcode plaats 10

11 nevenvestigingen/filialen/andere bedrijfspanden 3 eigendom gehuurd gedeeltelijk verhuurd anders, nl. straat en huisnummer postcode plaats gecombineerd bedrijfs-/woonpand Is er bij enig pand sprake van een gecombineerd bedrijfs-/woonpand? nee ja, welke pand Gaat het hier om verhuurd pand? nee ja, aan in welke relatie staat u/het bedrijf tot betrokkene? verhuurde onroerende zaken Wilt u onroerende zaken, die u met een huurcontract voor onbepaalde tijd verhuurt, apart meeverzekeren op bijzondere voorwaarden? nee ja, alle gegevens (adres(sen), verhuurd, aantal verhuurde eenheden, als woonpand of als bedrijfspand) bijvoegen 5. vergunningen en vakdiploma s Bent u in het bezit van een vestigingsvergunning ja nee niet vereist de vereiste diploma s nee ja op eigen naam ja nee, in welke relatie staat u tot die persoon? Voldoet uw bedrijf aan de bepalingen gesteld in de Wet Milieubeheer? ja nee 6. uitbesteding van werkzaamheden Besteedt u de levering van producten, werkzaamheden en/of diensten geheel of gedeeltelijk uit? nee ja, nl. 7. alleen invullen voor horecabedrijven Heeft u een huur-/pachtovereenkomst?* nee ja (de betreffende overeenkomst meesturen) * Niet alleen met betrekking tot het pand, maar ook bijvoorbeeld met betrekking tot de te voeren drankmerken, tapapparatuur e.d. 11

12 8. alleen invullen voor sport- en gezelligheidsverenigingen De statuten en het huishoudelijk reglement van de vereniging altijd meesturen, m.u.v. veldsportverenigingen. Aantal leden Aantal vrijwilligers (buiten de leden) Zijn er nevenactiviteiten? (horeca, kantine, shop e.d.) nee ja, nl. Worden er bijzondere activiteiten georganiseerd die apart vermeld moeten worden? nee ja, nl. 9. alleen invullen voor verenigingen en stichtingen (geen sport- en ontspanningsverenigingen) aantal bestuursleden aantal vrijwilligers aantal leerlingen 10. motorrijtuig- en gezinsrechtsbijstandverzekering Wilt u rechtsbijstand voor bedrijfsmotorrijtuigen en -voertuigen meeverzekeren? nee ja, aantal Wilt u Gezinsrechtsbijstand meeverzekeren? nee ja, ten behoeve van de eigenaren woont bij bedrijfspand e.v. Woont de eerste eigenaar/u, gescheiden van het bedrijfspand? ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee 12

13 Â schade voor bestuurders (uitsluitend in te sturen met BedrijfsImpulz aanvraag) (Alleen mogelijk in combinatie met Personenauto, Bestelauto, Werkmaterieel of Aansprakelijkheid Bedrijven ) 1. aanvraag ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) 2. verzekerd bedrag gewenst verzekerd bedrag , ,- 3. personen werkzaam in het bedrijf* aantal Ì Ì omschrijving activiteiten * Onder personen werkzaam in het bedrijf worden verstaan: medewerkers binnen- en buitendienst, uitzendkrachten en stagiaires, oproepkrachten en seizoenswerkers. Hieronder worden niet verstaan: eigenaren/firmanten. 4. motorrijtuigen eigendom lease ondergeschikten (indien gebruik meer dan 30% t.b.v. werkgever) aantal personenauto s/bestel- Ì en vrachtauto s Ì werkmateriaal soort en aantal Ì Ì overige motorrijtuigen Ì 13

14 Â milieuschade (uitsluitend in te sturen met BedrijfsImpulz aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) 2. bedrijfsactiviteiten risicoadres (straat en huisnummer) postcode plaats hoofd- en nevenactiviteiten (nauwkeurig omschrijven) jaaromzet (excl. B.T.W.) 3. gevaarlijke stoffen opslag in tanks opslag in bovengrondse tanks nee ja, (vul tabel in) soort stof inhoud aantal tanks m 3 m 3 m 3 m 3 afleveren motorbrandstoffen uit bovengrondse tanks Levert u motorbrandstoffen uit de bovengrondse tanks af aan motorrijtuigen? (onder afleveren wordt verstaan: het aftanken van motorrijtuigen) nee ja md per jaar opslag in ondergronds tanks nee ja Ondergrondse tanks vallen niet binnen de dekking van de milieuschadeverzekering. Wilt u deze tanks toch verzekeren? nee ja, wij zenden u een afzonderlijke aanvraag opslag anders dan in tanks Slaat u gevaarlijke stoffen op anders dan in tanks? nee ja kg of liter kg of liter kg of liter meer dan kg of liter asbest Is asbest aanwezig op het risicoadres? nee ja, oppervlakte van de asbesthoudende dakbedekking en wandbeplating mc mc mc meer dan mc 4. werkzaamheden bij klanten werkzaamheden Verricht u werkzaamheden bij klanten? ja nee (ga verder bij 5) jaaromzet (exclusief BTW) van deze werkzaamheden open vuur Gebruikt u bij de werkzaamheden open vuur? nee ja grondverzet Houdt u zich bezig met grondverzet? nee ja 14

15 5. verhuur eigenaar te verzekeren locatie ander dan aanvrager aanvrager Wordt de locatie (deels) verhuurd aan derden? ja nee (ga verder bij 6) Schade veroorzaakt door huurders meeverzekeren? nee ja (a.u.b. voor iedere huurder opgeven waaruit de uitgeoefende activiteiten bestaan) woon- of kantoorbestemming detailhandel anders, nl. woon- of kantoorbestemming detailhandel anders, nl. woon- of kantoorbestemming detailhandel anders, nl. herbouwwaarde van de verhuurde panden/ruimtes 6. verzekerd bedrag Voor welk bedrag wilt u het risico verzekeren? , ,- (anders in een veelvoud van ,-) 15

16 Â bedrijfsgebouwen, inventaris/goederen, bedrijfsschade, glas, geld en elektronica (uitsluitend in te sturen met BedrijfsImpulz aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) 2. risico-omschrijving (deze vraag altijd invullen) soort gebouw winkelpand kantoorgebouw bedrijfsverzamelgebouw ander bedrijfsgebouw, nl. bestemming oorspronkelijke bestemming ligging bedrijf vrijstaand in winkelcentrum op industrieterrein op beveiligd industrieterrein anders, nl. plaats binnen bebouwde kom buiten bebouwde kom Wat zijn de directe belendingen? Zijn de directe belendingen van hout opgetrokken en/of met riet gedekt? ja nee bouwaard gebouw steen metaal steen en/of metaal anders, nl. dakbedekking pannen asfaltbitumen beton anders, nl. verdiepingsvloeren hout steen/beton bouwjaar pand Is het gebouw bewoond? nee ja, ook door derden? nee ja Hoe is de onderhoudstoestand van het gebouw goed matig slecht Hoe wordt het gebouw verwarmd? cv anders nl. Hoe is de staat van de elektrische installatie? goed matig slecht Is er voor de elektrische installatie een onderhoudscontract met een elektrotechnisch onderhoudsbedrijf? ja nee Waar wordt verpakkingsmateriaal en/of afval (tijdelijk) opgeslagen? Indien buiten, op welke wijze en op welke afstand van het gebouw? Waartoe dienen de eventuele bijgebouwen? preventie brandpreventie Is er een blusvoorziening aanwezig in de vorm van brandkranen of openbaar water? nee ja Afstand tot gebouw: binnen 100 meter binnen 200 meter binnen 300 meter Is er minimaal 1 blusmiddel aanwezig in het gebouw? ja nee, nl. Vindt jaarlijks controle plaats door de leverancier d.m.v. een onderhoudscontract? nee ja 16

17 inbraakpreventie Is er een inbraakbeveiligingsinstallatie aanwezig? nee ja zo ja, installateur Met doormelding naar een Particuliere Alarm Centrale? nee ja Jaar van installatie Is er een onderhoudscontract voor een jaarlijkse controle? nee ja alarm ingedeeld in klasse 1 klasse 2 klasse 3 klasse 4 Zijn alle buitendeuren voorzien van minimaal SKG sloten? ja nee, welke voorzieningen zijn hier dan wel getroffen? Welke van de volgende inbraakpreventieve maatregelen zijn aanvullend getroffen? bouwkundig elektronisch inbraakwerend compartiment alarmopvolging door derden en surveillance stalen rolluiken camera's met opname-apparatuur extra beveiligde vensters e/o inbraakwerende beglazing buitenverlichting meeneembeperkende maatregelen door mistmachine andere maatregelen, nl. andere maatregelen, nl. Beveiligingscertificaat bijvoegen 3. bedrijfsgebouwen herbouwwaarde gebouw inclusief fundamenten ja nee gewenste dekking uitgebreid brand Wilt u bij een dekking anders dan uitgebreid opruimingskosten meeverzekeren? nee ja, voor Schade als gevolg van inductie is gratis meeverzekerd bij uitgebreide dekking tot 25% van het verzekerd bedrag (max ,-). Wilt u een hoger bedrag verzekeren? nee ja, nl. 4. inventaris/goederen verzekerd bedrag gewenste dekking uitgebreid brand Huurdersbelang is gratis meeverzekerd tot 10% van het verzekerd bedrag. Wilt u een hoger bedrag verzekeren? nee ja, voor opslag van goederen in een kelder of souterrain? nee ja, welke goederen Liggen de voor water gevoelige goederen tenminste 10 cm boven de vloer en van de wanden af opgeslagen nee ja Schade als gevolg van inductie is gratis meeverzekerd bij uitgebreide dekking tot 25% van het verzekerd bedrag. Wilt u een hoger bedrag verzekeren? nee ja, nl. Wilt u antennes, zonweringen, lichtreclames tegen storm meeverzekeren tegen bijbetaling van premie? Uitgesloten blijft schade door regenwater, diefstal en vandalisme. nee ja, nl. Koelschade is gratis meeverzekerd bij uitgebreide dekking tot 5.000,-. Wilt u een hoger bedrag verzekeren? nee ja, nl. 17

18 5. bedrijfsschade (alleen mogelijk in combinatie met een Inventaris/Goederen) te verzekeren bedrag bedrijfsschade jaarbelang Doorgaans op basis van het jaarbelang, dit is de jaarlijkse omzet verminderd met de variabele lasten. De 30% increase/decrease clausule is standaard meeverzekerd. uitkeringstermijn 52 weken 78 weken 104 weken gewenste dekking uitgebreid brand Reconstructiekosten zijn gratis meeverzekerd bij uitgebreide dekking tot 5.000,-. Wilt u een hoger bedrag verzekeren? nee ja, voor Schade als gevolg van inductie is gratis meeverzekerd bij uitgebreide dekking tot 25% van het verzekerd bedrag (max ,-). Wilt u een hoger bedrag verzekeren? nee ja, nl. 6. glas (alleen mogelijk in combinatie met een Inventaris/Goederen of Bedrijfsgebouwen) bedrijfsgebouw aantal ruiten groter dan 0,5 mc (ruiten kleiner dan 0,5 m 2 tellen voor premieberekening niet mee maar zijn wel meeverzekerd) Is het glas van binnenuit of van buitenaf te plaatsen, zonder speciale voorzieningen zoals hangsteiger, kraan, etc.? ja nee, welke speciale voorzieningen zijn nodig? Zijn er andere speciale glassoorten aanwezig? (bijvoorbeeld glas dikker dan 8 mm, pantserglas, gebogen glas of glas-in-lood) nee ja, waarde Zijn ruiten beschilderd of beletterd? nee ja, waarde Beschildering/belettering e.d. is tot 250,- gratis meeverzekerd. Vitrines en/of toonbanken meeverzekeren? nee ja, aantal Hardglazen deuren meeverzekeren? nee ja, aantal woongedeelte van het gebouw Is het pand bewoond? ja nee aantal wooneenheden 7. geld (alleen mogelijk in combinatie met een Inventaris/Goederen) adres (hoofd)vestiging Ì jaaromzet (inclusief BTW) aantal filialen totale jaaromzet te verzekeren bedrag per gebeurtenis 2.500, , , , ,- Worden de geldswaarden voor de filialen altijd afzonderlijk vervoerd en bewaard? nee ja Ongevallendekking meeverzekeren? (alleen mogelijk voor winkelbedrijven) nee ja (verzekerd bedrag bij overlijden 5.000,-, bij blijvende invaliditeit ,-) 18

19 8. elektronica (alleen mogelijk in combinatie met een Inventaris/Goederen) verzekerd bedrag op het risico-adres buiten het risico-adres waarde elektronica computerapparatuur op het risico-adres standaard gebruikersprogrammatuur op het risico-adres buiten het risico-adres software op het risico-adres buiten het risico-adres beveiligingsapparatuur 1 op het risico-adres winkelelektronica 2 op het risico-adres telecommunicatieapparatuur 3 op het risico-adres transportabele elektronica 4 op het risico-adres buiten het risico-adres nader te omschrijven elektronica op het risico-adres buiten het risico-adres 1 Onder beveiligingsapparatuur wordt verstaan elektronische apparatuur die dient als inbraak- of brandsignalering 2 Onder winkelelektronica wordt verstaan elektronisch apparatuur die gebruikt wordt voor het uitoefenen van winkelactiviteiten zoals kassasystemen en digitale weegschalen. 3 Onder telecommunicatieapparatuur wordt verstaan telefooncentrales en faxapparatuur 4 Onder transportabele elektronica wordt verstaan laptops, notebooks, Personal Digital Assistants (PDA s), draagbare scanners en printers, modems, beamers, digitale foto- en filmapparatuur, draagbare bestelterminals en bijbehorende draagtassen. dekkingsgebied buiten het risico adres Europa Wereld Zijn er onderhoudscontracten afgesloten? nee ja (a.u.b. onderhoudscontracten meesturen) Wilt u reconstructiekosten meeverzekeren? nee ja Reconstructiekosten zijn de kosten noodzakelijk om verloren gegane gegevens te reconstrueren. Wilt u extra kosten meeverzekeren? nee ja Extra kosten zijn de kosten noodzakelijk om stagnatie van het bedrijf te voorkomen. 19

20 Â personenauto (uitsluitend in te sturen met BedrijfsImpulz aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) voorlopige dekking nee ja, vanaf (d-m-j) 2. soort verzekering gewenste dekking WA WA + Beperkt Casco WA + Uitgebreid Casco eigen risico (keuzemogelijkheid alleen bij Uitgebreid Casco) nee 150,- (standaard) 300,- 425,- 550,- 800,- aantal schadevrije jaren regelmatige bestuurder 3. omschrijving personenauto merk, type en uitvoering meldcode kenteken kenteken op naam van sinds (d-m-j) kilometerstand gewicht volgens kentekenbewijs bouwjaar waarde oorspronkelijke dagwaarde omschrijving catalogusprijs Casco Beperkt Casco voertuig accessoires audio totale waarde de opgegeven prijzen zijn incl. BTW excl. BTW 4. gebruik gebruik particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) in bedrijf of beroep anders, nl. brandstof benzine elektra hybride diesel/lpg jaarkilometrage max km per jaar jaarkilometrage meer dan km per jaar max km per jaar meer dan km per jaar 5. beveiliging Is het voertuig voorzien van een beveiligingsinstallatie? nee ja soort beveiliging af-fabriek, gelijkwaardig aan klasse 1 klasse 2 klasse 3 volgens VbV goedgekeurde klasse 1 klasse 2 klasse 3 klasse 4 klasse 5 (let op kopie VbV-certificaat meesturen) 6. eigendom Is de verzekeringnemer eigenaar? ja nee eigenaar (naam) geboortedatum (d-m-j) 20

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Nieuwe verzekering. Contractduur: 5 jaar 3jaar(3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) Ingangsdatum van de verzekering: / / 1.Verzekeringnemer Naam en

Nadere informatie

Pakket voor Vereniging van Eigenaren

Pakket voor Vereniging van Eigenaren Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag intermediair intermediairnummer 001 3582(0507)a adresgegevens intermediair (of stempel) Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag  1. aanvraag betreft

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven en Beroepen aanvraag

Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven en Beroepen aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven en Beroepen aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4329(1104)a adresgegevens intermediair (of stempel) Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven en

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

BedrijfsImpulz aanvraag

BedrijfsImpulz aanvraag BedrijfsImpulz aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 1 jaar (standaard contractduur) bestaand BedrijfsImpulz polisnummer  2. pakketsamenstelling De hieronder aangekruiste en/of bestaande

Nadere informatie

BedrijfsImpulz aanvraag

BedrijfsImpulz aanvraag BedrijfsImpulz aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) (Niet van toepassing voor Personenauto, Bestelauto, Vrachtauto, Aanhangwagen, Ongevallen

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag Hoeksche Waard Totaalpakket  1. aanvraag  1. aanvraag betreft betreft nieuwe nieuwe verzekering verzekering voor 1voor jaar 1 jaar bestaand bestaand Hoeksche Privé Pakket PrivéWaard

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

ZelfstandigVerzekerd aanvraag

ZelfstandigVerzekerd aanvraag ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld

Nadere informatie

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Transport Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Gegevens verzekeringsnemer Aanvrager Bedrijfsnaam Adres

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

Ziekteverzuim polisnummer. WIA-aanvullingsverzekering polisnummer. WGA-gatverzekering (Plus) polisnummer

Ziekteverzuim polisnummer. WIA-aanvullingsverzekering polisnummer. WGA-gatverzekering (Plus) polisnummer WGA-eigenrisicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering zonder voorafgaande offerte mutatie polis nummer vervolg op offerte nummer gewenste ingangsdatum 1 januari 20 1 juli 20 contractduur

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Risicoverzekering aanvraag

Risicoverzekering aanvraag 001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer

Nadere informatie

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te SCHADEAANGIFTEFORMULIER SPECIAL ISIS & ISIS CONTINUE Belangrijk: wij kunnen uw declaratie sneller behandelen indien dit formulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld. Zendt u alstublieft alle originele

Nadere informatie

Onbezorgd genieten van uw vakantie

Onbezorgd genieten van uw vakantie Aflopende Reis- en Annuleringskostenverzekering Onbezorgd genieten van uw vakantie In deze brochure bieden wij u algemene productinformatie en een beknopt overzicht van productkenmerken. Wilt u meer informatie

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar

Nadere informatie

Je trouwdag perfect geregeld

Je trouwdag perfect geregeld Huwelijksdagverzekering Je trouwdag perfect geregeld de Huwelijksdagverzekering mag niet ontbreken Je trouwdag is de mooiste dag van je leven, wordt wel eens gezegd. Een dag waar je lang van tevoren naartoe

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Aanvrager Naam aanvrager :...

Nadere informatie

Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket

Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket O Aanvraag nieuwe verzekering O Offerteaanvraag O Wijziging polisnummer Algemene gegevens Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer :

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande

Nadere informatie

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk

Nadere informatie

Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven

Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Gewenste hoofdpremievervaldatum Hebt u al andere verzekeringen bij REAAL Verzekeringen

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN

AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN O offerte O nieuwe verzekering BEDRIJFSGEGEVENS Naam bedrijf Rechtsvorm Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer E-mailadres IBAN

Nadere informatie

Aansprakelijkheid Bedrijven

Aansprakelijkheid Bedrijven Aansprakelijkheid Bedrijven Inventarisatieformulier u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Inventarisatieformulier aansprakelijkheid bedrijven Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Offerte Aanvraagformulier

Offerte Aanvraagformulier Offerte Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:... Naam eigenaar(s):... Postadres:... Postcode en plaats:... Geboortedatum eigenaar(s):... Telefoonnummer:... Contactpersoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart Aanvrager Naam aanvrager :... M V Functie :... Vestigingsadres

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - Bankrekeningnummer E-mailadres Website Risico-adres

Nadere informatie

wijziging bestaande verzekering, polisnummer Naam en voorletter(s) man vrouw Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders

wijziging bestaande verzekering, polisnummer Naam en voorletter(s) man vrouw Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders Voorwaardenblad 382.20.1305 Garageverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-12 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk Aanvraagformulier Operationele Techniekverzekering 1. Verzekeringnemer Naam:... Adres:... Postcode en vestigingsplaats:... Telefoonnummer:... Telefoonnummer mobiel:... E-mailadres:... Website:... Datum

Nadere informatie

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Expat Pakket Collectief

Expat Pakket Collectief Expat Pakket Collectief Aanvraag Voor de werkgever Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht als kantoorruimte en de eerste polissen werden

Nadere informatie

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:...

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... Aanvraag/wijziging Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... 2. Ingangsdatum Ingangsdatum:... Betreft: nieuwe verzekering wijziging polisnummer:... 3. Contracttermijn

Nadere informatie

Bedrijfsauto. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d!

Bedrijfsauto. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Bedrijfsauto Aanvraagformulier u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar

Nadere informatie

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...

Nadere informatie

Thoma MobiliteitsPakket

Thoma MobiliteitsPakket Thoma MobiliteitsPakket Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar kwartaal

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres

Nadere informatie

Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor Horeca

Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor Horeca Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor Horeca Alléén voor Horeca met max. 15 medewerkers (jaaromzet max. 2.500.000 en verzekerde som inventaris/goederen max. 500.000) uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur

Nadere informatie

Brandverzekering voor bedrijven

Brandverzekering voor bedrijven Brandverzekering voor bedrijven Aanvraag nieuwe verzekering Aanvraag offerte Wijziging bestaande verzekering onder polisnummer: Ingangs-/wijzigingsdatum : Naam tussenpersoon: TP-nummer: ACL Verzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755 Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon

Nadere informatie

MKB pakket aanvraag. intermediair intermediairnummer. adresgegevens intermediair (of stempel)

MKB pakket aanvraag. intermediair intermediairnummer. adresgegevens intermediair (of stempel) MKB pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4316(1105)a adresgegevens intermediair (of stempel) Â inhoudsopgave Aanvraag MKB Pakket 3 Bedrijfsgebouwenverzekering 7 Inventaris-/Goederenverzekering

Nadere informatie

BedrijfsImpulz. Informatie voor de ondernemer. Voor zelfstandige adviseurs

BedrijfsImpulz. Informatie voor de ondernemer. Voor zelfstandige adviseurs BedrijfsImpulz Informatie voor de ondernemer BedrijfsImpulz Voor zelfstandige adviseurs BedrijfsImpulz voor zelfstandige adviseurs Uw bedrijf compleet verzekerd tegen een vaste premie U werkt als zelfstandige

Nadere informatie

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Beroepsaansprakelijkheidsverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-17 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande verzekering,

Nadere informatie

Huwelijksdagverzekering

Huwelijksdagverzekering Huwelijksdagverzekering Aanvraag Voor de klant Intermediair Adresgegevens intermediair Intermediairnummer Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht

Nadere informatie

Woonboot. verzekering

Woonboot. verzekering verzekering Woonboot 10% korting bij alarminstallatie Glasbreuk gratis meeverzekerd Inboedel automatisch geïndexeerd Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) mee te verzekeren verzekering Woonboot De Unigarant

Nadere informatie

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1 DZ770709(okt2013)A Privé pakket online Aanvraag Informatie voor de klant Privé Pakket Online aanvraag 1 Privé Pakket Online Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis

Nadere informatie

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering

Nadere informatie

Aanvraag Premium Auto Polis

Aanvraag Premium Auto Polis Aanvraag Premium Auto Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Is er reeds met REAAL Verzekeringen over deze aanvraag/mutatie overleg geweest Nee Ja, (naam

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5

Nadere informatie

BedrijfsImpulz. Informatie voor de ondernemer. Voor zelfstandigen in de bouwnijverheid

BedrijfsImpulz. Informatie voor de ondernemer. Voor zelfstandigen in de bouwnijverheid BedrijfsImpulz Informatie voor de ondernemer BedrijfsImpulz Voor zelfstandigen in de bouwnijverheid BedrijfsImpulz voor zelfstandigen in de bouwnijverheid Uw bedrijf compleet verzekerd tegen een vaste

Nadere informatie

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen? Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Expat Pakket aanvraag

Expat Pakket aanvraag Expat Pakket aanvraag bij tijdelijk verblijf in het buitenland Maximale keuzevrijheid in het samenstellen van het verzekeringspakket Grote flexibiliteit in dekking en eigen risico Zeer uitgebreide S.O.S.-Hulpverlening

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Gewenste ingangsdatum Assurantieadviseur Veenstra & de Jong Assurantiën Agentnummer 5512 Verzekeringsnemer Naam Voorletters / titulatuur Correspondentieadres Postcode en plaatsnaam

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER GARAGEPAKKET

AANVRAAGFORMULIER GARAGEPAKKET AANVRAAGFORMULIER GARAGEPAKKET ᴏ Offerte aanvraag ᴏ Aanvraag nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Naam verzekeringsnemer Naam contactpersoon Adres Postcode Stad Risico-adres Postcode risico-adres

Nadere informatie

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Wagenpark Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Relatienummer... Contractsvervaldatum: 1 januari 1 april 1 juli 1 oktober

Nadere informatie

Aanvraag DAS rechtsbijstand verzekering voor ondernemers en bedrijfsmotorrijtuigen

Aanvraag DAS rechtsbijstand verzekering voor ondernemers en bedrijfsmotorrijtuigen Raad & Daad Aanvraag DAS rechtsbijstand verzekering voor ondernemers en bedrijfsmotorrijtuigen S.v.p. aankruisen wat van toepassing is. Aanvraag voor een: nieuwe verzekering vrijblijvende offerte wijziging

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Motorrijtuigverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Motorrijtuigverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering

Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier

Nadere informatie

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01 AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /

Nadere informatie

Verzekeringen voor een verhuurde woning in Nederland

Verzekeringen voor een verhuurde woning in Nederland Verzekeringen voor een verhuurde woning in Nederland 1. Ik heb een koopwoning in Nederland 2. Ik verhuur mijn koopwoning in Nederland 3. Verhuur is voor langere periode en betreft geen losse kamerverhuur

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Verkeerspakket Ingangsdatum Personenauto... Motorrijwiel... Oldtimer... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s)..

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats _ Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren

Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren Raad & Daad Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren S.v.p. aankruisen wat van toepassing is. Aanvraag voor een: nieuwe verzekering vrijblijvende

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Vracht- en bestelautoverzekering. www.hdi-nl.com

Aanvraagformulier. Vracht- en bestelautoverzekering. www.hdi-nl.com Aanvraagformulier Vracht- en bestelautoverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde

Nadere informatie

Nedasco Wegam-verzekering

Nedasco Wegam-verzekering Aanvraagformulier Nedasco Wegam-verzekering Vraag nu een Nedasco Wegam-verzekering aan! Het aanvraagformulier kunt u ingevuld sturen naar: of faxen naar 033-46 47 741 of e-mailen naar acc.bedrijven@nedasco.nl

Nadere informatie

Aanvraag Rechtsbijstandverzekering voor Bedrijven en Beroepen

Aanvraag Rechtsbijstandverzekering voor Bedrijven en Beroepen Aanvraag Rechtsbijstandverzekering voor Bedrijven en Beroepen De vragen 1 t/m 11 en de vragen 16 t/m 21 in ieder geval beantwoorden, ongeacht welke verzekeringsdekking wordt verlangd. Dit formulier is

Nadere informatie

Verzekeringen voor een verhuurde woning in Nederland

Verzekeringen voor een verhuurde woning in Nederland Verzekeringen voor een verhuurde woning in Nederland Voor wie is dit verzekeringspakket?: 1. Ik heb een reguliere koopwoning in Nederland; 2. Ik verhuur mijn koopwoning in Nederland; 3. Verhuur is voor

Nadere informatie

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then, Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie