Aanmeldingsformulier. Beschermingsbewind Mentorschap. Algemene en persoonlijke gegevens. Gegevens rechthebbende

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier Aanmelding voor: Inkomensbeheer Schuldenbewind Curatele Beschermingsbewind Mentorschap Algemene en persoonlijke gegevens Gegevens rechthebbende (Meisjes-) Man Vrouw BSN Burgelijke staat Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Weduw(e)-naar Anders, nl: Reden voor aanmelding

2 Gegevens partner (Meisjes-) BSN Burgelijke staat Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Weduw(e)-naar Anders, nl: Alimentatie(plicht) Nee Ja, te ontvangen van Ja, te betalen aan Bestemd voor Kind(eren) Ex-echtgeno(o)t(e) Bedrag per maand IBAN-nummer Gegevens familieleden Gegevens kinderen 1

3 Gegevens kinderen 2 Indien er meer kinderen zijn, deze gegevens ook bijvoegen Gegevens ouders vader Gegevens ouders moeder

4 Begeleidende en/of verwijzende organisatie Organisatie Contactpersoon Mentorschap Oudere Verstandelijke beperking NAH chronisch psychische of psychiatrische aandoening Indicatie financiële situatie Hoogte van alle inkomsten samen Hoogte van alle uitgaven samen Geschat vermogen spaarrekening, auto, levensverzekering, enz. Heeft u schulden? Zo ja, totaal Heeft betaalachterstanden? Zo ja, totaal huur, energie, ziektekosten enz. Ligt er beslag op uw inkomen? Bent u aangemeld bij de schuldhulpverlening? Heeft u een aanvraag Wsnp ingediend? Toegelaten? Overige gegevens Wijzigt zich op korte termijn een situatie als werk, gezinsuitbreiding, scheiding, verhuizing enz. Zo ja, wat gaat er veranderen?

5 Machtiging Met de ondertekening van dit aanvraagformulier gaat u akkoord met het uitwisselen van gegevens met derden voor zover dit in het belang is van een goede uitvoer van het bewind. Verklaring Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat het formulier naar waarheid is ingevuld. Voorletters en naam Handtekening Voorletters en naam Handtekening Stuur dit formulier op naar Aestus. Gang van zaken Kennismakingsgesprek Om een datum voor het kennismakingsgesprek af te spreken zal telefonisch contact met u worden opgenomen. Een week na het ontvangen van het aanmeldingsformulier door Aestus of zo snel mogelijk nadat u bovengenoemde bijlagen in uw bezit heeft, vindt het kennismakingsgesprek plaats. De bewindvoerder helpt u bij het indienen van het verzoek aan de rechter. De benodigde formulieren verzorgt Aestus, de bijlagen dient u te verzorgen. Het verzoek wordt opgestuurd naar de rechtbank. Op dit gesprek krijgt u een lijst waarop u de financiën kunt specificeren. Vul die zo nauwkeurig mogelijk in en stuur de lijst binnen 2 weken naar Aestus. De rechtbank Nadat direct na het kennismakingsgesprek alle formulieren met bijlagen zijn opgestuurd volgt er een zitting bij de rechtbank. Op deze zitting wordt de bewindvoerder benoemd en kan het bewind van start gaan. Er wordt een datum vastgesteld voor het intakegesprek. Intake In het Intakegesprek worden de financiën op een rijtje gezet en een budgetplan gemaakt. Er worden afspraken gemaakt en het vervolg van het bewind zal worden besproken.

6 Dit blad niet opsturen! Dit blad mag u zelf houden, zodat u de gevraagde documenten kunt opvragen bij de desbetreffende instanties. De volgende bijlagen dienen aanwezig te zijn bij het kennismakingsgesprek, waarbij het verzoek aan de kantonrechter wordt opgesteld (hoeven niet te worden bijgevoegd bij het bovenstaande formulier): Een uittreksel van de Gemeentelijke Basisadministratie van de persoon voor wie u de maatregel vraagt (aanvragen op het gemeentehuis) Indien mogelijk, maar niet verplicht: een medische verklaring, waaruit kan worden opgemaakt dat de toestand van de betrokkene zodanig is, dat onderbewindstelling noodzakelijk is. De medische verklaring is een hulpmiddel voor de kantonrechter die over het verzoek tot onder bewindstelling moet beslissen. De medische verklaring dient bij voorkeur te worden afgegeven door een onafhankelijke arts. Dit is geen wettelijke verplichting, maar op basis van de richtlijnen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst mag een arts geen medische verklaring afgeven voor eigen patiënten. Twee kopieën geldig legitimatiebewijs (ook twee van uw partner).