Aanmeldingsformulier beschermingsbewind

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanmeldingsformulier beschermingsbewind"

Joris de Wilde
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Aanmeldingsformulier beschermingsbewind Om uw aanmelding goed en spoedig in behandeling te kunnen nemen, verzoeken we u vriendelijk het formulier zo volledig mogelijk in te vullen en vervolgens te ondertekenen. Bij vragen over het aanmeldingsformulier kunt u contact opnemen met ons via tijdens ons telefonisch spreekuur van maandag t/m donderdag 10:00-12:00 uur. Als u al onder bewind staat hebben we eerst de toestemming van uw bewindvoerder nodig om uw verzoek in behandeling te kunnen nemen. Wanneer u getrouwd, samenwonend of geregistreerd partner bent en een verzoek voor twee personen indient, moet er per persoon een formulier worden ingevuld. Gegevens aanmelder (ook invullen als u uzelf aanmeldt) Telefoonnummer BSN Relatie met betrokkene Gegevens van de persoon die u aanmeldt (ook invullen als u uzelf aanmeldt) Naam BSN Telefoonnummer Indien de persoon die u aanmeldt in een (zorg)instelling verblijft: (ook invullen als u uzelf aanmeldt) Naam instelling Straat en huisnr. Telefoonnummer Contactpersoon

Als u al onder bewind staat hebben we eerst de toestemming van uw bewindvoerder nodig om uw verzoek in behandeling te kunnen nemen.

2 Huidige situatie, ik sta nog niet onder bewind (ga door met de reden van de onderbewindstelling) Ja, ik sta al onder bewind. Mijn huidige bewindvoerder is: Reden van aanmelding Ik heb medische en/of psychische problemen en voeg indien van toepassing een verklaring van mijn maatschappelijk werker / arts / psycholoog / hulpverlener bij. Ik ben voor deze problemen niet onder behandeling Ik ben voor deze problemen onder behandeling bij: Ik heb (problematische) schulden en voeg mijn schuldenoverzicht bij (bijlage 1) Ik heb me nog niet aangemeld bij de schuldbemiddeling Ik heb me onlangs aangemeld bij de schuldbemiddeling Er loopt inmiddels een minnelijk schuldbemiddelingstraject (MSNP) Instantie: Klantmanager: Het minnelijk traject is mislukt, er is nog geen verzoekschrift tot toelating WSNP ingediend Het minnelijk traject is mislukt, er is wel een verzoekschrift tot toelating WSNP ingediend Ik ben toegelaten tot de wettelijke schuldsanering (WSNP) Naam WSNP-bewindvoerder: Ik ben niet toegelaten tot de wettelijke schuldsanering (WSNP) Ik ben niet toegelaten tot de wettelijke schuldsanering (WSNP) maar ben in hoger beroep gegaan. De zitting bij het Gerechtshof moet nog plaatsvinden. Ik heb geen recht meer op een MSNP / WSNP omdat: Is er sprake van een huurachterstand? Ja, hoogte van de schuld is Loopt er een ontruimingsprocedure of Ja Zo ja, wordt de ontruiming doorgezet? is er reeds een ontruimingsvonnis gewezen? Wordt er beslag gelegd? Indien ja: er ligt beslag op: Voor een bedrag van: Naam beslaglegger: Ja Zijn er andere executiemaatregelen getroffen? Ja, namelijk:

3 Gezinssituatie Alleenstaand Alleenstaande ouder Samenwonend Indien u slechts voor uzelf een aanvraag doet, dient Geregistreerd partner u gegevens van uw partner in te vullen op bijlage 2. Wanneer u beiden een verzoek doet, dient ook uw partner een formulier in te vullen. Gehuwd Gemeenschap van goederen Huwelijkse voorwaarden Nog getrouwd, maar er loopt een echtscheidingsprocedure Verblijvend in zorginstelling Kinderen Ja, namelijk: (aantal) Vul de gegevens van uw kinderen in op bijlage 3 LET OP: Wanneer u geen partner / echtgenoot heeft en/of u tevens geen meerderjarige kinderen heeft dient u, indien van toepassing, de gegevens van uw nog levende ouders en broers en/of zussen in te vullen. Wanneer u de gegevens van uw partner / echtgenoot en/of uw meerderjarige kinderen wel heeft ingevuld, hoeft u de vragen ouders en broers/zussen niet te beantwoorden. Ouders Mijn beide ouders zijn overleden Een of beide ouders leven nog Vul de gegevens van uw ouders in op bijlage 4 Broers/zussen Ja Vul de gegevens in van uw broers/zussen op bijlage 5 Heeft u plannen om binnen een jaar te verhuizen? Ja, omdat: naar dit adres:

Gehuwd Gemeenschap van goederen Huwelijkse voorwaarden Nog getrouwd, maar er loopt een echtscheidingsprocedure Verblijvend in zorginstelling Kinderen Ja, namelijk: (aantal) Vul de gegevens van uw

4 Inkomsten/uitgaven Welke inkomsten heeft u? Salaris Netto-bedrag Uitkering Netto-bedrag Welke uitkering? Huurtoeslag Netto-bedrag Zorgtoeslag Netto-bedrag Kindgebonden budget Netto-bedrag Anders, namelijk: Hieronder staan de vier belangrijkste vaste lasten. Vul het bedrag in wat u maandelijks kwijt bent. Hypotheek / huur Energie Water Zorgverzekering WA- en inboedelverz., ik heb geen WA-verzekering, ik heb geen inboedelverzekering Kunt u op dit moment uw vaste lasten betalen? Ja, omdat: Heeft u een eigen woning? Ja Meest recente WOZ-waarde: Hoogte hypotheek: Heeft u een eigen auto? Ja, kenteken: Heeft u spaartegoeden? Ja, namelijk

Vul het bedrag in wat u maandelijks kwijt bent. Hypotheek / huur Energie Water Zorgverzekering WA- en inboedelverz.

5 Heeft u aandelen/beleggingen? Ja, kenteken: Heeft u overig vermogen/bezittingen (caravan, boot, tweede huis, antiek / sieraden)? Ja, kenteken: Welke bankrekeningen heeft u (benoem alle soorten rekeningen!)? 1. Rekeningnummer: Bank: 2. Rekeningnummer: Bank: 3. Rekeningnummer: Bank: 4. Rekeningnummer: Bank: 5. Rekeningnummer: Bank: Ontvangt u een PGB (persoonsgebonden budget)? Ja. Mijn CIZ-indicatie loopt af op Zijn u en / of uw partner in het verleden strafrechtelijk vervolgd? Ja Zo ja, voor: Dient er naar aanleiding hiervan nog een taakstraf te worden Ja uitgevoerd en/of een gevangenisstraf te worden uitgezeten?

Rekeningnummer: Bank: 5. Rekeningnummer: Bank: Ontvangt u een PGB (persoonsgebonden budget)? Ja.

6 Ondertekening van het aanvraagformulier Door ondertekening van dit document verklaart u kennis genomen te hebben van het volgende: 1. HeineBBI is gerechtigd informatie op te vragen bij derden, indien dit in het kader van de uitvoering van haar werkzaamheden noodzakelijk mocht zijn; 2. u heeft de meest recente algemene voorwaarden (te vinden op gelezen en u gaat hiermee akkoord. De algemene voorwaarden treden in werking bij ondertekening van dit document. 3. u heeft het aanvraagformulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld. Als later blijkt dat het ingevulde en het door u ondertekende formulier zwaarwegende onjuistheden of onvolledigheden bevat, kan door HeineBBI worden besloten de behandeling van het dossier per direct te staken (in dat geval kan organisatie het tarief in rekening brengen zoals vermeld in de algemene voorwaarden) of, indien het bewind reeds is uitgesproken, ontslag in het dossier aan te vragen bij de rechtbank. Plaats: Datum: Naam & handtekening aanmelder: Naam & handtekening rechthebbende: Naam & handtekening partner: Zorg ervoor dat uw aanvraag compleet is door: - een kopie bij te voegen van uw legitimatiebewijs (let op: neem tijdens het intakegesprek uw originele IDbewijs mee!); - een verklaring van uw arts en/of psychiater bij te voegen waaruit de noodzaak van het verzoek tot onderbewindstelling blijkt; - ten minste 1 akkoordverklaring van meerderjarige kind(eren), ouders of broers/zussen. Een format akkoordverklaring treft u aan op de website van HeineBBI ( of op de website van de Rechtspraak. Let op: niet-volledige en niet-ondertekende formulieren kunnen NIET in behandeling worden genomen. Op basis van het aanvraagformulier wordt een intakegesprek met u ingepland. Wanneer u zonder tegenbericht niet verschijnt bij het intakegesprek, wordt een vergoeding van 25,- in rekening gebracht.

u heeft de meest recente algemene voorwaarden (te vinden op www.heinebbi.nl) gelezen en u gaat hiermee akkoord. De algemene voorwaarden treden in werking bij ondertekening van dit document. 3.

7 BIJLAGE 1 SCHULDENOVERZICHT Voor het beschrijven van uw schulden kunt u gebruik maken van onderstaand format. Ook kunt u een eigen format of, wanneer deze reeds opgesteld is, een overzicht van de schuldbemiddelingsinstantie (bijv. de gemeente) bijvoegen. Naam schuldeiser Evt. naam deurwaarder Openstaande bedrag Betalingsregeling getroffen / ligt er beslag (ja/nee)?

Ook kunt u een eigen format of, wanneer deze reeds opgesteld is, een overzicht van de

8 BIJLAGE 2 Partnergegevens (alleen invullen als uw partner geen verzoek indient!) Partnergegevens BIJLAGE 3 Gegevens kinderen Gegevens kind 1 Gegevens kind 2 Gegevens kind 3

9 Gegevens kind 4 Gegevens kind 5 BIJLAGE 4 Gegevens ouders Gegevens moeder (indien nog levend) Gegevens moeder (indien nog levend)

10 BIJLAGE 5 Gegevens broers/zussen Gegevens broer/zus 1 Gegevens broer/zus 2 Gegevens broer/zus 3 Gegevens broer/zus 4

Vergelijkbare documenten

Aanmeldformulier beschermingsbewind

Aanmeldformulier beschermingsbewind Om uw aanmelding op de juiste wijze in behandeling te kunnen nemen, verzoeken we u vriendelijk het formulier zo volledig mogelijk in te vullen en vervolgens te ondertekenen.