Aanmeldingsformulier. Algemene en persoonlijke gegevens. Gegevens rechthebbende BESCHERMINGSBEWIND SCHULDENBEWIND CURATELE/MENTORSCHAP+BEWIND

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier BESCHERMINGSBEWIND SCHULDENBEWIND CURATELE/MENTORSCHAP+BEWIND Algemene en persoonlijke gegevens Gegevens rechthebbende (Meisjes-) Man Vrouw Bankrekening(en) Spaarrekening(en) Burgelijke staat Indien gehuwd Woonsituatie Verblijvend in instelling Gehuwd Geregistreerd Partnerschap Ongehuwd Weduw(e)-naar Gescheiden Samenwonend zonder registratie Huwelijkse voorwaarden In gemeenschap van goederen Buiten iedere gemeenschap van goederen Alleenwonend Samenwonend Vul het adres van de instelling in bij Zonder vaste woon-/verblijfplaats Contact via: Voeg een kopie van uw identiteitsbewijs bij deze aanmelding. Zonder deze kopie wordt de aanvraag niet in behandeling genomen. Reden voor aanmelding Verklaring ontstaan schulden en wat u eraan gedaan heeft

2 Gegevens partner Medeaanvrager bewind voor zichzelf (Meisjes-) Ander woonadres? Bankrekening Bankrekening(en) Spaarrekening(en) Alimentatie(plicht) Nee Ja, te ontvangen van Ja, te betalen aan Bestemd voor Kind(eren) Ex-echtgeno(o)t(e) Bedrag per maand IBAN-nummer Gegevens familieleden Kinderen 1 Indien deze inwonend zijn of een rol spelen in de maatregel (bijvoorbeeld als aanvrager) 2 3 Indien er meer kinderen zijn, deze gegevens ook bijvoegen

3 Ouders Vader Moeder Begeleidende en/of verwijzende organisatie Organisatie Contactpersoon Mentorschap Wat is uw status? Ja Nee Oudere Verstandelijke beperking NAH chronisch psychische of psychiatrische aandoening Indicatie financiële situatie Uitkering/loon Huurtoeslag Huur Zorgtoeslag Kinderbijslag Overige toeslagen Geschat vermogen Vaste lasten totaal Schulden totaal Betaalachterstanden Ligt er beslag op uw inkomen? Ja Nee

4 Aangemeld bij de schuldhulpverlening (SHV)? Ja Nee Bent u wel eens uit de SHV gezet? Ja Nee Indien ja, wanneer? Heeft u een aanvraag Wsnp ingediend? Ja Nee Toegelaten? Ja Nee Bent u wel eens uit de Wsnp gezet? Ja Nee Indien ja, wanneer? Heeft u eerder de Wsnp succesvol afgerond? Ja Nee Indien ja, wanneer? Heeft u een PGB Ja Nee Is er sprake van dreigende Huisuitzetting Royement ziektekostenverzekering Afsluiting energie Werk Werkgever zelf/partner Uren per week Werkgever Uren per week Uitbetaling per week per 4 weken per maand zelf/partne Uitbetaling per week per 4 weken per maand Onderneming KVK nummer Actief Opgeheven per Uitkering Belastingaangifte gedaan afgelopen 5 jaar OB JA/NEE Jaarstukken JA/NEE IB JA/NEE Motorrijtuigen Auto Scooter/brommer Anders, nl. Merk en type Kenteken Aankoopdatum Bouwjaar Aantal km per maand (gemiddeld) Werk Medisch Overige gegevens Wijzigt zich op korte termijn een situatie als werk, gezinsuitbreiding, scheiding, verhuizing enz. Zo ja, wat gaat er veranderen? Ja Nee

5 DigiD Nodig voor het doen van o.a. de belastingaangifte. Laat goed zien, welke letters HOOFDLETTERS zijn! DigiD Partner. Laat goed zien, welke letters HOOFDLETTERS zijn! Bank digitaal Welke bank? Bank digitaal Welke bank? Andere inloggegevens Wat? Wat? Wat? Opmerkingen: Dit formulier is naar waarheid ingevuld op : Handtekening: : Handtekening partner: Bijvoegen: o Legitimatiebewijs o Kopieën van bankpassen o Scheidingsconvenant en boedelverdeling o Ouderschapsplan o Kentekenbewijs o Loon-/uitkeringsspecificatie o Kindgebonden budgetbeschikking o Huur-en zorgtoeslagbeschikking o Huurcontract en huurverhogingsbrief o Lever alle stukken behorende bij de vragenlijst in. Inclusief geldig legitimatiebewijs van de in het Aanmeldingsformulier genoemde rechthebbende(n).