Aanmeldingsformulier Rendant Bewind

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier Rendant Bewind Persoonsgegevens Verzoeker 1 Verzoeker 2 / Partner Achternaam Voorvoegsels Voornamen Roepnaam Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Burgerservicenummer Soort en nummer identiteitsbewijs Adres huidig Postcode en woonplaats Telefoon vast en mobiel adressen Burgerlijke staat: Naam ex-partner en geboortedatum Vorig woonadres 0 Alleenstaand 0 Alleenstaande ouder 0 Samenwonend sinds 0 Geregistreerd partnerschap sinds 0 Gehuwd sinds 0 Huwelijkse voorwaarden 0 In gemeenschap van goederen 0 Gescheiden sinds 0 Weduwe/weduwnaar sinds 0 Alleenstaand 0 Alleenstaande ouder 0 Samenwonend sinds 0 Geregistreerd partnerschap sinds 0 Gehuwd sinds 0 Huwelijkse voorwaarden 0 In gemeenschap van goederen 0 Gescheiden sinds 0 Weduwe/weduwnaar sinds Kinderen Achternaam Voornamen Geboortedatum BSN-nummer In-/uitwonend Inwonende overige personen Achternaam Voorletters Geboortedatum BSN-nummer In relatie tot: 1

2 Belanghebbenden bij het verzoek tot onderbewindstelling A. Echtgenoot / echtgenote / geregistreerde partner / andere levensgezel van betrokkene B. Kinderen van betrokkene C. Andere belanghebbenden, te weten ouders en meerderjarige broers/zussen * (*alleen invullen als A en B niet van toepassing zijn) Achternaam Voorletters Geboortedatum BSN-nummer In relatie tot: Overige gegevens Huisdieren aanwezig 0 Ja, namelijk 0 Nee Eerder onder bewind 0 Ja 0 Nee Eerder schuldregeling 0 Ja 0 Nee Eerder WSNP 0 Ja 0 Nee In detentie gezeten 0 Ja 0 Nee Lopende gerechtelijke 0 Ja 0 Nee procedures Naam advocaat Contactperso(o)n(en) Familie: 0 Ouder 0 Partner 0 Kind 0 Broer/zus 0 Anders:.. Naam contactpersoon Adres Telefoon Verwijzende instantie: Naam contactpersoon Adres Telefoon Correspondentie naar: 0 Betrokkene 0 Familie 0 Verwijzende instantie Inkomsten per maand Verzoeker Partner Beroep Opleiding Naam en adres werkgever Tijdelijk/vast contract Personeelsnummer Netto salaris Netto uitkering Naam en adres uitkeringsinstantie Uitkering sinds wanneer/ tot (einddatum) WAO/WIA: laatste herkeuringsdatum Heffingskorting IB Pensioen Pensioeninstantie/nrs. Alimentatie partner 2

3 Alimentatie kind Huurtoeslag Zorgtoeslag Kostgeld/onderhoud Tegemoetkoming ziektekosten werkgever Voorlopige teruggave PGB Kinderbijslag p/kw Kinderopvangtoeslag Kindgebonden budget Studietoelage Tegemoetkoming studiekosten Ligt er beslag op de inkomsten? Overig inkomen, namelijk: Uitgaven per maand Verzoeker Partner Woonlasten Huur / liggeld / kostgeld Instantie Rente en aflossing hypotheek Instelling Gas/energie Water Servicekosten of VVE Reinigingsrechten Waterschappen Verzekeringen Zorgverzekering (incl. Kinderen) Aansprakelijkheidsverzekering Inboedelverzekering Opstalverzekering Auto-/bromfietsverzekering Levensverzekering Uitvaartverzekering Overig: Belastingen Inkomstenbelasting OZB (onroerende zaak) Afvalstoffenheffing Motorrijtuigenbelasting Erfpacht Hondenbelasting Parkeerbelasting Overig: Telefonie/internet/tv Telefoon vast Telefoon mobiel Internet TV Combipakket Telefoon/Internet/TV Diversen Alimentatie Studiekosten Vervoerskosten Reiskosten OV Abonnement krant / tijdschrift 3

4 Abonnement instanties (bijvoorbeeld ANWB, bibliotheek) Contributies (bijvoorbeeld sportclub, postcode loterij) Overige financiële gegevens (indien van toepassing) Is er kwijtschelding aangevraagd voor diverse (gemeentelijke) belastingen en heffingen? 0 Ja 0 Nee Is er huur- en zorgtoeslag aangevraagd? 0 Ja 0 Nee Is er aangifte Inkomstenbelasting gedaan? Laatste aangifte jaar. 0 Ja 0 Nee Is er een voorlopige teruggave van de Belastingdienst? 0 Ja 0 Nee Is er kindgebondenbudget aangevraagd? 0 Ja 0 Nee Is er een langdurigheidstoeslag aangevraagd? 0 Ja 0 Nee Is er een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd? 0 Ja 0 Nee Bank en kredietgegevens Naam bank Rekeningnummer IBAN Soort rekening Saldo Datum saldo Vermogen Eigen woning - Waarde eigen woning - Hypotheek saldo - Levensverzekering eigen woning Voertuigen - Auto merk / kenteken - Brommer merk / kenteken - Andere voertuigen Overig vermogen - Spaargelden - Beleggingen - Spaarloon - Koopsompolis - Sieraden / antiek - Diversen Schulden Heeft u schulden die niet meer door u (af-)betaald kunnen worden? 0 Ja 0 Nee Kunt u in het kort omschrijven wat de oorzaak van uw schulden is en hoe u in de financiële problemen bent gekomen? Schuldeiser Kenmerk Schuld in oorsprong Nog te betalen bedrag Regeling 4

5 Eventuele opmerkingen 5