Cannabis en hoofdpijn. Vragen over cannabis. Lisette Wijnkoop, apotheker. Historie hennep Vanaf Middeleeuwen uitgebreide teelt in Noord-West Europa

Transcriptie

1 Cannabis en hoofdpijn Disclosure belangen Lisette Wijnkoop New treatment-low Tech (potentiële) belangenverstrengeling Wat kan cannabis betekenen als geneesmiddel bij neuropathische pijn en hoofdpijn? Achtergronden van een bijzonder middel. Geen / Zie hieronder Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Bedrijfsnamen Geen Geen Geen Geen Lisette Wijnkoop Woerden 30 september 2016 Lisette Wijnkoop, apotheker Cannabis Apotheek Hoe werkt het? Waarvoor kan het gebruikt worden? Hoe kunnen patiënten eraan komen? Wat adviseren? Hoe gebruiken? Bedrocan - QA NCSM - Secretaris ICC - Adviseur Historie hennep Vanaf Middeleeuwen uitgebreide teelt in Noord-West Europa Vragen over cannabis informatie centrum cannabis Cannabis indica Al duizenden jaren bekend als geneesmiddel o.a. in China en India Vanaf 19e eeuw ook in het Westen

2 Cannabis in de ban Late ontdekking cannabinoïden 1960 Verbod Cannabinoiden ontdekt op hennepteelt in VS 1970 Verbod op gebruik van cannabis als genotmiddel (marihuana) O N OH 1980 anandamide O OH O Geneeskundig nut niet duidelijk: obsoleet OH 1990 Receptoren in CZS & immuun systeem 2-arachidonoyl glycerol (2AG) Endogene cannabinoiden 2000 Opiumwet Cannabinoid medicijnen Opium en morfine: drugs of geneesmiddel? Cannabis ontwikkelingen Medisch-wetenschappelijke en maatschappelijke ontwikkelingen beïnvloeden elkaar wederzijds Opium (drug) Periode Medische ontwikkelingen Maatschappelijk Begin 20e eeuw Ca Cannabis obsoleet Ontdekking structuur THC Marihuana verboden Gebruik als softdrugs komt op Ca Endocannabinoidsysteem Medisch gebruik in coffeeshop Ca Ca Geneesmiddelen en BMC Bedrocan in apotheek in NL Stichting Mediwiet RSO/ wietolie bij kanker Nu Onderzoek in NL: THC en CBD CBD-olie, eigen bereidingen Morfine (-achtigen) veel gebruikt: Opioid receptoren Endogene morfines = endorfines Morfine, codeine Cannabinoïden in harsklieren Bloemen van vrouwelijke plant Harsklieren Cannabinoïden,met name THC (tetrahydrocannabinol/dronabinol) CBD (cannabidiol) En vele andere stoffen w.o. terpenen

3 Cannabis: wiet en vezelhennep CB1 en CB2 receptoren Wiet Bevat vooral THC, (tetrahydrocannabinol of dronabinol) In grote hoeveelheden Vezelhennep of industriele hennep Bevat vooral CBD, (cannabidiol) In lage concentraties THC: CB1 agonist CBD: CB1 antagonist CBD: CB2 agonist Endocannabinoidsysteem THC (dronabinol) en CBD (cannabidiol) THC Activeert m.n. de CB1-receptor Is psycho-actief: high of stoned bij hoge doses Kan psychoses veroorzaken Kan angsten versterken Valt onder opiumwet CBD Activeert CB2 receptor en remt CB1 Is niet psycho-actief: weinig bijwerkingen Kan psycho-actief effect van THC onderdrukken Kan angsten verminderen Ontstekingsremmend, zenuwbeschermend, anti-oxidant Open enquete onder gebruikers van cannabis voor medicinaal gebruik Klinische studies Totaal Op recept Aantal deelnemers (16,8%) Gebruik bij spasmen (39,2%) Multiple sclerose (35,6%) Pijn (20,8%) Zenuwpijn (30,2%) Slapeloosheid (20,2%) indicatie studies patiënten Chronische pijn Multiple sclerosis IBS Angst 3 94 Overig 9 344

4 Onderzoek THC bij pijn Werking CBD bij pijn Anti-nociceptief (pijnstillend) effect van THC Anti-inflammatoir effect van CBD Via CB1-receptor op neuronen, centraal en perifeer Preklinisch evidence Breed spectrum aan dierproefmodellen onderzocht Fasisch en tonisch Oraal, systemisch, direct in hersenen en ruggenmerg toegediend Via CB2- e.a. receptoren Directe invloed op ontstekingsprocessen Anti-oxidatieve werking en zenuwbeschermend Nadeel: Cannabi-mimetisch effect (high worden) Voorkomen door combinatie met CBD (CB1 antagonist) Sativex Anxiolytisch effect: Als CB1-antagonist Bij pijn met psychisch component (angst) Combinatie van cannabis met opiaten Cannabis bij hoofdpijn: Preklinisch onderzoek Lage dosering THC toevoegen Geen bijwerkingen Versterking pijnstillend effect van opiaat Via synergistisch effect Anandamide versterkt 5-HT1A en remt 5-HT2A mogelijk therapeutisch effect bij acute en preventieve behandeling van migraine Cannabinoïden remmen dopamine receptoren en hebben ontstekingsremmend effect THC moduleert glutamine neurotransmissie via NMDAreceptoren Mechanismen betrokken bij migraine Cannabinoïden en hoofdpijn: Cannabis bij hoofdpijn: klinische literatuur Uit onderzoek blijkt dat cannabinoïden verschillende reacties beïnvloeden die te maken hebben met migraine Triptan-mechanismen Opiaat-routes Mogelijk synergistisch effect of ander invloed Mogelijk basis voor nieuwe klasse medicijnen door: Modulatie van EC-systeem, door agonisme of antagonisme van receptoren Beïnvloeden van metabole routes Combineren met andere analgetica voor synergistisch effecten ontstekingsremmend effect Meer gerandomiseerde clinical trials nodig om rol van cannabinoïden te bevestigen Raby WN, Modica PA, Wolintz RJ, Murtaugh K. Dronabinol reduces signs and symptoms of idiopathic intracranial hypertension: a case report. J Ocul Pharmacol Ther 2006;22(1): Robbins MS, Tarshish S, Solomon S, Grosberg BM. Cluster Attacks Responsive to Recreational Cannabis and Dronabinol. Headache 2009;49(6): Cannabis (historical) Russo EB. Hemp for headache: An in-depth historical and scientific review of cannabis in migraine treatment. J Cannabis Ther 2001;1(2):21-92.

5 Casus dronabinol (THC) bij migraine Casus dronabinol bij clusterhoofdpijn Vrouw met lange historie van klachten van idiopathische intracraniale hypertensie meldde verbetering van frontale hoofdpijn, fotofobie, voorbijgaand gezichtsverlies en tinnitus na roken van cannabis. Symptomen waren allen gerelateerd aan verhoogde intracraniele druk. We present a patient with cluster headache who was refractory to multiple acute and preventive medications but successfully aborted his attacks with recreational marijuana use; subsequent use of dronabinol provided equally effective pain relief. The beneficial effect may be related to the high concentration of cannabinoid receptors in the hypothalamus, which has been implicated as a site of dysfunction in neuroimaging studies of patients with cluster headache. Na behandeling met 2dd 10mg dronabinol, later 5 mg verdwenen alle klachten, zonder psycho-actieve bijwerkingen of gewichtstoename. Clinical Endo-Cannabinoid Deficiency (CECD) concept: Migraine/fibromyalgie Neuropathische pijn: /IBS /e.a. Vertonen overeenkomsten in klinisch, biochemisch en pathofysiologische patronen Mogelijk ligt hier een klinisch endocannabinoiddeficiëntie aan ten grondslag (fyto)cannabinoïden kunnen mogelijk een rol spelen bij de behandeling van deze aandoeningen Cannabis geneesmiddelen (in ontwikkeling) GW Namisol Spirocan Effecten van Nabilone (synthetische THC) bij neuropathische pijn: Pijnvermindering Verbetering van slaap Vermindering van angst Verbetering van kwaliteit van leven Cannabis als geneesmiddel in Nederland 1999: Besluit Minister Borst 2001: Oprichting Bureau Medicinale Cannabis (BMC) 2003: Start verstrekking van legale cannabis op recept, als farmaceutische grondstof

6 Cannabis van Bedrocan Stabiele samenstelling 7,00 THC 6,50 6,00 max. min. 5,50 5, ,00 bevat geen pesticiden en zware metalen geen bacteriën, schimmels of andere ziekteverwekkers (is gamma-doorstraald) de hoeveelheid werkzame bestanddelen is gelijk in elke nieuwe oogst CBD 8,25 7,50 6,75 6, max. min. Door BMC geselecteerde indicaties Er zijn voldoende wetenschappelijke gegevens beschikbaar die aantonen dat medicinale cannabis werkzaam is bij: aandoeningen met spasticiteit in combinatie met pijn (multiple sclerose (MS), ruggenmergschade) chronische pijn (met name van neurogene aard) misselijkheid en braken (bij chemotherapie of radiotherapie bij kanker, bij hiv-combinatietherapie en bij medicatie bij een hepatitis C-infectie) palliatieve behandeling van kanker en aids (voor opwekken eetlust en verminderen van pijn, tegen misselijkheid en gewichtsverlies) syndroom van Gilles de la Tourette therapieresistent glaucoom Ook door BMC genoemd: Ervaringen van patiënten en artsen wijzen ook op mogelijke klinische effectiviteit van medicinale cannabis bij aandoeningen zoals bijvoorbeeld Morbus Crohn colitis ulcerosa epilepsie jeuk migraine reuma ADHD PTSS onrust bij Morbus Alzheimer hersentrauma Plaats van cannabis in de gezondheidszorg farmaceutische grondstof (niet geregistreerd als geneesmiddel) alleen voorschrijven als reguliere medicatie niet voldoende werkzaam is of teveel bijwerkingen veroorzaakt arts mag bepalen of cannabis voorgeschreven wordt rationele farmacotherapie voor magistrale bereiding (cannabisolie) cannabis speelt (nog) geen rol in genezing, alleen bij verminderen van klachten Niet in basisverzekering: vergoeding is mogelijk bij een aantal zorgverzekeraars op aanvraag van arts (machtiging) Variëteiten cannabis op recept Variëteitnaa m THC (dronabinol) CBD (cannabidiol) terpenen Bedrocan 22% - sativa Bedrobinol 13.5% - sativa Bediol 6.3% 8% sativa Bedrolite - 9% sativa Bedica 14% - indica Inkoopprijs apotheek 31,00 per 5 gram, excl. btw en apotheekvergoeding

7 Hoe cannabis medicinaal gebruiken? Verdampers Volcano verdamper Arizer Solo Thee Verdampen Oraal als cannabisolie Veilig Snel effect Dosering te titreren Alleen verkrijgbaar bij de Transvaalapotheek Minivap in Den Haag Spirocan vaporizer Cannabisolie op recept: Transvaal apotheek Den Haag Bedrolite: 10% CBD - Behandeling van epilepsie bij kinderen/ volwassenen Onderzoek bij Fibromyalgie Bediol: 2,0% CBD en 1,3% THC - Pijn en spasmen (bv. MS) - Klachten door ontstekingsprocessen - Chronische zenuwpijn (startmedicatie) - Slapeloosheid, onrust Bedica* en Bedrocan: 2,0% THC - Misselijkheid, braken, weinig eetlust - Gilles de la Tourette - Glaucoom - Ontspannend effect* - Pijn bij kanker - Spasmen - Slapeloosheid, onrust* mg cannabis Invloed bereidingswijze op samenstelling Verhitten tot C THC-A THC CBD-A CBD Soort extractie Roken of verdampen Cannabis thee THC-A en CBD-A Ontstekingsremmend Mild effect Verdampen en olie Spasmolytisch en pijnstillend Voordeel verdampen: vluchtige stoffen, zoals cannabinoïden en terpenen Met oplosmiddel of CO2 (olie/thee) En werking oplosbare stoffen, afhankelijk van oplosmiddel (THCA/CBDA, chlorofyl) bijwerkingen van THC, bij hoge doses snel effect en dosis te titreren

8 Keuzemogelijkheden Product THC Bedrocan of Bedica THC-CBD Bediol CBD Bedrolite Toedieningsvorm Roken of verdampen vluchtige stoffen, zoals cannabinoïden en terpenen volledige omzetting naar THC en CBD Met oplosmiddel of CO2 (olie/thee) oplosbare stoffen, afhankelijk van oplosmiddel (THC(A)/CBD(A), chlorofyl) Voorzichtige toediening cannabis: Fase I Grote gevoeligheid voor geneesmiddelen ed Onbekend met cannabis of opiaten Ontstekingsproces op voorgrond CBD-olie Bedrocan thee Bediol verdampen Cannabisolie van Bediol Sterkere cannabis: Fase II R/ Geen sterke gevoeligheid voor medicatie ea stoffen Gewend aan sterke medicatie (opiaten) Pijnbestrijding op voorgrond Stap 1 niet voldoende effectief Cannabisolie van Bedrocan of Bedica Bedrocan of Bedica inhaleren Cannabis flos (Bedrocan/Bedica/Bediol/Bedrolite) da: vijf gram (of veelvoud) Thee: 500 mg per 500 ml (of 1g/l), 1-2dd 200 ml Verdampen: tweehonderd mg, 2-3dd inhaleren (naar behoefte) Cannabisolie: vermelden van indicatie en telefoonnummer Transvaalapotheek overlegt met patiënt variëteit Bijwerkingen en schadelijkheid Vergoeding door zorgverzekeraars In hoge doses kans op dizziness Weinig kans op verslaving bij therapeutische doses Dosering rustig opbouwen Cave hartklachten Leverfunctie: interacties Interactie met Na aanvraag machtiging door: neuroloog, oncoloog of pijnspecialist Bij indicaties: zoals geformuleerd door Bureau Medicinale Cannabis alcohol, slaapmiddelen

9 Hoe omgaan met cannabis? Rustig opbouwen van dosering, Niet te snel opgeven bij geen resultaat, mbv keuze product en toedieningsvorm maar volgende stap zetten Zo gek nog niet? Bij optreden van bijwerkingen zonder merkbaar effect: Cannabis als medicijn toediening stoppen Zo kan cannabis mogelijk iets toevoegen aan de behandeling van uw patiënt Bedankt voor uw aandacht Vragen Verdere informatie: Bureau Medicinale Cannabis (BMC): International Association for Cannabinoids as Medicine (IACM) : Informatiecentrum Cannabis (ICC): Transvaalapotheek Den Haag (cannabisolie) Patiëntengroep medicinale cannabis gebruikers (PGMCG): Stichting Wetenschappelijk Informatiecentrum Cannabis i.o.(wic) lwijnkoop@gmail.com