Meer grip op migraine 6 maanden. lekentrainers met migraine

Transcriptie

1 Saskia Y. M. Mérelle is werkzaam bij GGD Kennemerland, team Gezondheidsbeleid en -evaluatie, Marjolijn J. Sorbi en Lorenz J.P. van Doornen bij de Universiteit Utrecht, afd. Klinische en Gezondheidspsychologie, Hugo J. Duivenvoorden en Jan Passchier bij het Erasmus Universiteit Medisch Centrum, afd. Medische Psychologie en Psychotherapie en bij de VU, afd. Klinische Psychologie. Correspondentieadres: Saskia Mérelle, GGD Kennemerland, team Gezondheidsbeleid en -evaluatie, Postbus 5514, 2000 GM, Haarlem. adres: summary Saskia Y. M. Mérelle, Marjolijn J. Sorbi, Hugo J. Duivenvoorden, Lorenz J.P. van Doornen en Jan Passchier Meer grip op migraine 6 maanden na de gedragsmatige zelfmanagement training door lekentrainers met migraine More control over migraine 6 months after the behavioural self-management training by lay trainers with migraine Despite the availability of evidence-based treatments for migraine many patients do not seek medical treatment. The primary aim of this study was to evaluate the changes at 6-month follow-up after a behavioural selfmanagement training (SMT) provided by lay trainers with migraine to small groups at home. We previously demonstrated in a RCT the short-term effectiveness on headache improvement, though it was modest when compared with the efficacy of clinical psychologists. However, large effects for self-efficacy and perceived control over attack prevention were achieved. The present follow-up data showed that six months after SMT 42% could be categorized as responders ( 50% decrease in attack frequency), 42% did not change and 16% responded adversely. In the group as a whole (n=95) attack frequency significantly decreased from 3.0 attacks at baseline to 2.5 post-smt and to 2.3 at 6-month follow-up (-23%, medium effect size.6). The strong improvements of perceived control over and self-confidence in attack prevention were maintained at follow-up. Disability and health status were not changed, however, quality of life significantly improved over time (p<.01). SMT was also more beneficial for patients who entered the training with a high attack frequency. In conclusion, home-based lay trainers with migraine can train small groups of fellow patients in behavioural techniques. At 6-month follow-up attack frequency and quality of life were modestly improved, and feelings of control and self-confidence remained strongly improved. Inleiding Migraine is een chronische en veelvoorkomende aandoening van de hersenen. Kenmerkend voor migraine zijn de aanvallen van hevige hoofdpijn, die gepaard gaan met een overgevoeligheid voor licht en/of geluid en misselijkheid en/of braken (Goadsby, Lipton & Ferrari, 2002). Sinds de beschikbaarheid van de triptanen in de negentiger jaren is de behandeling van mi- 5 psychologie & gezondheid /1

2 6 graine sterk verbeterd (Couturier et al., 2007; Oldman, Smith, McQuay & Moore, 2002). Met behulp van deze acute medicatie kan een migraineaanval vaak succesvol gecoupeerd worden. Daarnaast wordt profylactische medicatie in toenemende mate voorgeschreven aan mensen met ernstige en frequente migraineaanvallen (Goadsby, 2007). In het veld van de psychologische behandeling van migraine zijn er ook belangrijke ontwikkelingen te melden. Gedragstherapie is effectief bevonden in het reduceren van de aanvalsfrequentie met 30 tot 55% (Couturier et al., 2007; Rains, Penzien, McCrory & Gray, 2005). Minimaal-contact behandeling, bestaande uit een klein aantal klinische sessies met de nadruk op de zelftraining thuis, is minstens zo effectief bevonden als intensieve face-to-face klinische behandeling (Andrasik, 2004; Haddock et al., 1997; Swagemakers, Mérelle, Passchier & Trijsburg, 2006). Ondanks de beschikbaarheid van deze effectieve behandelingen, zijn er toch veel mensen die geen adequate behandeling krijgen (Lipton et al., 2002). Een ontwikkeling die parallel liep, betrof de opkomst van de zogenaamde zelfmanagement programma s. Deze educatieve programma s hebben als doel om de betrokkenheid van patiënten te vergroten door het verbeteren van hun kennis en vaardigheden in het omgaan met hun chronische aandoening (Bodenheimer, Lorig, Holman & Grumbach, 2002; Lorig, 2002). Er is steeds meer bewijs dat lekentrainers met een chronische aandoening in staat zijn dit soort interventies te geven (Barlow, Wright, Sheasby, Turner & Hainsworth, 2002; Foster, Taylor, Eldridge, Ramsay & Griffiths, 2007). Gezien de vraag van zowel de overheid als zorgverzekeraars dat interventies evidence-based en kosteneffectief dienen te zijn, onderzochten wij de effectiviteit van een zelfmanagement training (ZMT). Om de kosteneffectiviteit verder te vergroten, werd ZMT gegeven door migrainepatiënten, die als lekentrainers de groepstraining bij hen thuis gaven. Onze eerste effectstudie toonde aan dat ZMT op de korte termijn in de experimentele conditie (n=51) een kleine vermindering (-21%) in aanvalsfrequentie opleverde. Daarentegen bleef de aanvalsfrequentie in de wachtlijstcontrole conditie (n=57) nagenoeg gelijk (-6%). Statistisch kon er geen significant verschil worden aangetoond, alhoewel er een duidelijke trend was (p=.07) (Mérelle, Sorbi, Van Doornen & Passchier, 2008). Verder liet 35% van de deelnemers een klinisch relevante verbetering zien ( 50% afname in aanvalsfrequentie). Ten slotte nam de ervaren controle over migraine en het zelfvertrouwen in het voorkomen van migraine sterk toe, maar verbeterde de migrainespecifieke kwaliteit van leven en beperkingen in het dagelijks leven niet substantieel (Mérelle et al., 2008). Niet eerder is er een follow-up onderzoek verricht naar de effecten van lekentrainers die gedragsmatige interventies gaven. Daarom vonden wij het interessant om na te gaan, in hoeverre de gemelde korte termijn resultaten behouden bleven zes maanden na afloop van ZMT. Korte termijn verbeteringen (door klinisch psychologen, die biofeedback, ontspanning en/of stressmanagement gaven) blijken goed behouden te blijven, of zelfs verder te verbeteren drie tot twaalf maanden na afloop van de gedragsmatige interventie (Blanchard, 1992). De vraag is dus of dat ook het geval is voor ZMT. Samengevat, deze studie richtte zich op de resultaten van de deelnemers zes maanden na afloop van ZMT, gegeven door lekentrainers met migraine aan groepjes medepatiënten bij hen thuis. Het hoofddoel van ZMT was het verminderen van de aanvalsfrequentie en het vergroten van de interne controle over en zelfvertrouwen in gedragsmatige preventie van migraineaanvallen. Dit werd onderzocht door het vergelijken van de follow-up resultaten met de voormeting en de resultaten direct na afloop van ZMT. Secundaire doelen van deze studie waren het onderzoeken van de migrainespecifieke kwaliteit van leven en beperkingen in het dagelijks leven ten gevolge van migraine zes maanden na afloop van de training. Onderzoeksmethode Patiënten Patiënten werden geworven via de website van de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten, kranten, tijdschriften en via doorverwijzing van hoofdpijnspecialisten (neurologen). Patiënten werden geselecteerd volgens de wetenschappelijke richtlijnen van de International Headache Society (IHS) en de American Headache Society (AHS) (Tfelt-Hansen et al., 2000; Penzien et al., 2005), en met behulp van een vragenlijst over hoofdpijnkenmerken, een hoofdpijndagboek van vier weken (Sorbi & Swaen, 2004) en de SCL-90 (Arrindell & Ettema, 2002). Deelnemers hadden een leeftijd tussen jaar, hun hoofdpijn voldeed aan de diagnostische criteria van migraine met of zonder aura, ten minste 15 hoofdpijnvrije dagen per maand, geen overmatig medicatiegebruik (<4 triptanen per week) en geen bovengemiddelde score op psychopathologie (totaalscore <178 SCL-90, norm chronische pijnpatiënten). Twee hoofdpijnspecialisten controleerden de diagnose van de geselecteerde patiënten en excludeerden patiënten bij wie er vermoedelijk sprake was van chronisch dagelijkse hoofdpijn.

3 Alle patiënten die deelnamen aan de RCT werden uitgenodigd om deel te nemen aan de follow-up studie. Voor de RCT waren 129 patiënten geselecteerd, van wie 108 patiënten het studieprotocol volbrachten (51 van de experimentele en 57 van de wachtlijstcontrolegroep). Het merendeel van de deelnemers was vrouw (87%), van middelbare leeftijd (gemiddeld 44 jaar) en hoger opgeleid (65%). In totaal gaven 16 patiënten (12%) geen gehoor aan de oproep tot deelname aan de follow-up studie. De Medisch Ethische Commissie van het Erasmus Universitair Medisch Centrum keurde de studie goed. De onderzoeksopzet In de RCT waren de geïncludeerde patiënten aselect toegewezen aan een experimentele conditie (ZMT) of een wachtlijstcontrole conditie (WLC), die hun standaardbehandeling continueerden. De wachtlijstgroep ontving ZMT direct na afloop van de wachtlijstperiode van zes maanden. Voor deze follow-up studie werden de trainingsresultaten van de wachtlijstgroep toegevoegd aan die van de experimentele groep. Parallelmetingen werden verricht vlak voor ZMT (T1), direct na afloop van ZMT (T2) en na zes maanden follow-up (T3). We hadden voor deze pragmatische onderzoeksopzet gekozen, omdat eerdere studies moeilijkheden hadden om een placeboconditie te realiseren, die zowel geloofwaardig als geschikt was als aandachtscontrole zonder therapeutisch te zijn (Blanchard et al., 1990; Rains & Penzien, 2005). Bovendien zou een studie waarin meerdere behandelingen vergeleken werden, een veel grotere opzet vergen en aanzienlijke kosten met zich meebrengen (Mérelle et al., 2008). De duur van de studie bedroeg voor de wachtlijstgroep 19 maanden, 6 maanden langer dan de experimentele groep. Er was geen contact met deelnemers tijdens de follow-up periode, behoudens een nieuwsbrief over de voortgang van het project. Ten slotte werd de training gegeven aan de experimentele conditie in het najaar en aan de wachtlijstcontrole conditie in het voorjaar. Zo werden in totaal zes groepen gedurende drie jaar getraind. De dataverzameling vond plaats van juli 2003 tot maart Zelfmanagement training De zelfmanagement training (ZMT) bestond uit zeven groepssessies verspreid over 10 weken en was gebaseerd op een beproefd klinisch protocol (Sorbi & Swaen, 2000a, 2000b, 2004). ZMT was gericht op twee strategieën: 1) het ontdekken en beïnvloeden van uitlokkers en vroege symptomen van een migraineaanval, en 2) het aanwenden van fysiologische en cognitief-gedragsmatige zelfregulatievaardigheden om een migraineaanval te voorkomen. Ten behoeve van de eerste strategie registreerde elke deelnemer in een hoofdpijndagboek en een signalenschema zijn persoonsspecifieke uitlokkers en vroege symptomen van migraine (Giffin et al., 2003; Martin, 2001). Ten behoeve van de tweede strategie werd autogene training als ontspanningsmethode aangeleerd, aangevuld met ademhalingsoefeningen en steekwoordrelaxatie. Autogene training wordt vaak toegepast bij migraine en leidt doorgaans tot middelgrote verbeteringen van de hoofdpijn (Stetter & Kupper, 2002). Daarnaast werden cognitief-gedragsmatige vaardigheden aangeleerd, zoals het nemen van een time-out, het toepassen van geruststellende en positieve gedachten om fysieke en mentale uitputting te voorkomen. De registratieopdrachten, tezamen met de persoonlijke feedback van de migrainetrainer en groepsleden, resulteerden in een persoonlijk migrainerecept en gezondheidsrecept. In het migrainerecept werden alle persoonsspecifieke situaties en gedragingen beschreven die bij de deelnemer een migraineaanval in de hand werkten. Het gezondheidsrecept omvatte alle persoonsspecifieke maatregelen waarmee een deelnemer de kans op een migraineaanval kon verkleinen. De eerste drie sessies vonden wekelijks plaats, sessie vier tot en met zeven vonden om de week plaats, zodat de deelnemers de geleerde vaardigheden konden leren toepassen in risicovolle situaties van een migraineaanval. Tijdens de laatste sessie vond de evaluatie plaats, waarin individuele doelen en actiepunten werden geformuleerd om de geleerde vaardigheden in de toekomst te behouden. Alle deelnemers werd verzocht om niet hun medicatie te veranderen, of met andere behandelingen voor migraine te starten tijdens de effectstudie, en om de onderzoekers te informeren indien dit onvermijdelijk was. Als tijdens de studie bleek dat er ondanks de selectieprocedure sprake was van overmatig medicatiegebruik werd de deelnemer doorverwezen naar een hoofdpijnspecialist en uitgesloten van deelname. Lekentrainers met migraine Veertien lekentrainers met migraine volgden een stapsgewijze training, die bestond uit: 1) zelfervaring van ZMT, 2) het geven van individuele ZMT aan één nieuwe patiënt onder supervisie van de eerste auteur, 3) het trainen van kleine groepjes (2-4 deelnemers) onder supervisie. Potentiële trainerskandidaten werden geselecteerd voor het geven van de individuele training, 7meer grip op migrainepsychologie & gezondheid /1

4 8 indien zij zelf succesvol waren in het zelf reguleren van hun migraineaanvallen. Trainers ontvingen een gestructureerde handleiding per sessie waarin de inhoud en de benodigde werkwijze beschreven was. In deze handleiding kregen trainers aanwijzingen voor de volgende basale trainersvaardigheden: instructie en evaluatie van de registratieopdrachten en ontspanningsoefeningen, timemanagement, geven van feedback, en het motiveren en emotioneel ondersteunen van de deelnemers. Trainers hielden per sessie een kort logboek bij per deelnemer. Tijdens de groepstraining kregen ze driemaal supervisie van de eerste auteur via en de telefoon op basis van dit logboek. Daarnaast ontvingen ze tweemaal per jaar een drie uur durende workshop: de eerste drie workshops werden gegeven door een senior klinisch psycholoog en waren gericht op het bevorderen van de trainersvaardigheden en het behoud van de eigen zelfregulatie van migraine, de vierde workshop was gericht op het verbeteren van hun ontspanningstechnieken (Mérelle et al., 2008). De trainers ontvingen een betaling van 150 euro (14 euro per uur) voor de individuele ZMT, en 300 euro (21 euro per uur) voor het geven van de groepstraining. Meetinstrumenten De primaire uitkomstmaat aanvalsfrequentie werd gemeten in een hoofdpijndagboek volgens de richtlijnen van klinische trials voor profylactische behandeling (Tfelt-Hansen et al., 2000). De classificatie van de internationale hoofdpijnvereniging werd gebruikt om vast te stellen of een hoofdpijnepisode daadwerkelijk een migraineaanval betrof (International Headache Society Headache Classification Committee, 1988): wanneer er hoofdpijn optrad, registreerden deelnemers eenmaal per dag hun migrainekenmerken (eenzijdige locatie, pulserende pijn, matige of ernstige pijnintensiteit, verergering bij lichamelijke inspanning) en nevenverschijnselen (misselijkheid / overgeven, overgevoeligheid voor licht en/of geluid). Deelnemers registreerden hun hoofdpijn gedurende vier weken vóór ZMT, direct erna en zes maanden na het volbrengen van ZMT. Verder werd het medicatiegebruik (aantal en dosering) bijgehouden per 24 uur. Het medicatiegebruik voor acute behandeling werd berekend door het aantal ingenomen eenheden (de zogenaamde triptanen, pijnstillers) per medicatiesoort gedurende vier weken op te tellen. De twee andere primaire uitkomstmaten werden vastgesteld met de vragenlijsten Headache Specific Locus of Control Scale (HSLC, 33 items, 5-puntsschaal) en de Headache Management Self-Efficacy (HMSE, 25 items, 7-puntsschaal) (French et al., 2000; Martin, Holroyd & Penzien, 1990). De subschalen van interne controle en externe controle - toeval werden gebruikt om de mate van ervaren controle te meten (11 items per schaal). De somscore van self-efficacy werd gebruikt om het vertrouwen in eigen capaciteiten te meten in het kunnen voorkomen van een migraineaanval. De vragenlijsten werden op een valide wijze vertaald (Peters & Passchier, 2006) en de betrouwbaarheid van beide vragenlijsten werd goed bevonden in onze steekgroep (0,91, interne controle, 0,81, externe controle - toeval, 0,90 self-efficacy). De self-efficacy vragenlijst werd vertaald gedurende het eerste jaar van de dataverzameling en kon daarom bij de eerste 25% van de deelnemers niet worden afgenomen (Mérelle et al., 2008). De secundaire uitkomstmaten waren algemene gezondheidstoestand, migrainespecifieke kwaliteit van leven en beperkingen ten gevolge van migraine. De gevalideerde SF-36 werd gebruikt om de fysieke en mentale gezondheid van de migrainepatiënten vast te stellen (Aaronson et al., 1998). Ruwe scores werden lineair getransformeerd tot een score tussen 0 tot 100. De Nederlandse versie van de MSQOL (20 items, 4-puntsschaal) werd gebruikt om de migrainespecifieke kwaliteit van leven te bepalen, waarbij een hogere somscore een betere kwaliteit van leven aangeeft tussen de aanvallen in (Passchier, Mourik, McKenna, Van den Berg & Erdman, 2001). De MIDAS werd gebruikt voor het meten van de migrainespecifieke beperkingen in het dagelijks leven. Dit gevalideerde meetinstrument bestaat uit vijf vragen over het aantal hoofdpijndagen in de afgelopen drie maanden (Stewart, Lipton Dowson & Sawyer, 2001). De somscore geeft het aantal verloren productieve dagen aan op het werk en thuis ten gevolge van migraine. Statistische analyses De analyses werden eerst uitgevoerd in de totale steekproef ( intention-to-treat analyse, ITT) en herhaald voor deelnemers die het complete studieprotocol volbracht hadden ( completed protocol analyse, CP). De CPanalyse wordt in dit artikel gerapporteerd en ITTresultaten worden vermeld indien deze verschillend waren. T-toetsen voor onafhankelijke waarnemingen werden uitgevoerd om verschillen tussen de oorspronkelijke ZMT-groep en wachtlijstgroep bij aanvang van de training op te sporen. Cohen s d werd berekend om de grootte te bepalen van de verschillen tussen de twee condities, waarbij d<,20 een verwaarloosbaar effect aangeeft,,20<d<,50 een klein effect,,50<d<,80 een middelgroot en d>,80 een groot effect (Cohen, 1988).

5 Multivariate variantieanalyse (MANOVA) werd gebruikt om veranderingen in de tijd te toetsen van de primaire uitkomstmaten afzonderlijk (aanvalsfrequentie, interne controle en self-efficacy) en secundaire uitkomstmaten (fysieke en mentale gezondheidstoestand, migrainespecifieke kwaliteit van leven en beperkingen). Doordat de verdelingen van de variabelen aanvalsfrequentie, interne controle, self-efficacy, mentale gezondheid en medicatiegebruik scheef waren (niet normaal), werden deze scores getransformeerd (worteltransformatie). Ontbrekende waarden van de primaire uitkomstmaat aanvalsfrequentie werden geschat met behulp van de Expectation Maximization methode. Patiënten die >25% missende waarden hadden op een specifieke schaal van een vragenlijst werden uitgesloten van de analyses. Tevens werden er drop-outanalyses gedaan om na te gaan of de uitvallers significant verschilden van de deelnemers die het protocol volbracht hadden. Bonferroni s correctie werd toegepast om voor Type-I fout te controleren (Cohen & Cohen, 1983). Hierdoor werd het significantieniveau op p<,0125 gesteld (tweezijdig) voor de vier primaire en vier secundaire analyses. Ten slotte zijn er drie exploratieve analyses gedaan om de veranderingen in primaire uitkomstmaten te verklaren. Ten eerste werd de trainingsrespons berekend voor de aanvalsfrequentie, waarbij een positieve respons werd gedefinieerd als een 50% afname in aanvalsfrequentie gedurende de vier weken van de voormeting tot de vier weken van de follow-up meting. Ten tweede werd de groep gedichotomiseerd in een hoog frequente groep (4-6 aanvallen per maand) en een laag frequente groep en hoofdpijnveranderingen binnen deze groepen werden getoetst met t-toetsen voor gepaarde waarnemingen. Ten slotte werden t-toetsen voor gepaarde waarnemingen uitgevoerd om veranderingen in acuut medicatiegebruik (triptanen, pijnstillers) na te gaan. SPSS voor Windows, versie 15.0, werd gebruikt om de statistische analyses uit te voeren. Resultaten Patiëntenstroom Figuur 1 laat het stroomdiagram van deelnemers zien en redenen van uitval. Na randomisatie van de 129 deelnemers (ZMT: N=61, wachtlijst: N=68), stopten 16 patiënten voorafgaand aan de training, van wie twee vóór de voormeting (redenen: borstkanker, verandering in behandeling). In de ZMT-groep namen 57 patiënten deel aan de training (93%) en vier van hen stopten tijdens de training (7%; operatie, verandering in behandeling en ontevreden over ZMT (2 patiënten)). In de wachtlijstcontrolegroep namen 56 deelnemers (82%) deel aan ZMT en vijf van hen stopten (9%; borstkanker, verandering in behandeling, ontevreden over ZMT en geen tijd (2 patiënten)). Bij de follow-up meting leverden 16 patiënten (12%) geen gegevens aan (geen interesse meer (7 patiënten), onbekend (4 patiënten), (borst-)kanker (3 patiënten) en zwangerschap (2 patiënten)). Van deze uitvallers waren er drie patiënten uit de groep die het complete protocol volbracht hadden, en zes patiënten werden post-hoc uitgesloten wegens invalide metingen en diagnostische fouten. Derhalve waren er 95 patiënten die het complete protocol volbracht hadden en 127 patiënten die tot de ITT-groep behoorden. Post-ZMT ontbrak er door missende waarden 6% van de hoofdpijndagboeken, bij de follow-up meting was dit 12%. Tabel 1 laat de kenmerken van de patiënten zien. Dropoutanalyses leverden twee significante verschillen op tussen deelnemers die het complete protocol volbracht hadden (n=95) en de uitvallers (n=32). Bij de voormeting was het gebruik van acute medicatie (triptanen) significant hoger onder de uitvallers (5,6 per vierweekse periode) dan onder de deelnemers die het complete protocol volbracht hadden (3,6). Uitvallers waren relatief minder vaak hoog opgeleid (42% versus 74%). Beide groepen verschilden echter statistisch niet significant in de primaire uitkomstmaat aanvalsfrequentie op de voormeting (2,9 aanvallen versus 3,2). Het aantal patiënten dat van medicatie veranderd was of dat met andere behandelmethoden voor migraine was gestart, bedroeg 19% post-zmt en 35% bij follow-up. Veranderingen in migraine, interne controle en selfefficacy Tabel 2 laat de resultaten zien van de deelnemers die het complete protocol volbracht hadden. De oorspronkelijke ZMT en wachtlijstgroep verschilden alleen op self-efficacy bij aanvang van ZMT, deze was significant hoger in de wachtlijstgroep. In de totale groep (n=95) verminderde de aanvalsfrequentie van gemiddeld 2,95 bij de voormeting tot 2,48 post-zmt, en tot 2,27 aanvallen per vier weken bij de follow-up meting (-23%, effectgrootte=,57). Multivariate analyse toonde een significante verbetering aan door de tijd heen (zie Tabel 2) en de trend was lineair (F(1,94)=17,7, p<,001). De interne controle van de patiënt nam significant toe door de tijd (zie Tabel 2). Er was sprake van een lineaire en kwadratische trend (interne controle: F(1,89)=40,5, p<.001 en F(1,89)=29,5, p<,001, respectievelijk). Deze bevinding geeft aan dat de interne controle van patiënten sterk toenam door de tijd, maar enigszins afnam bij de follow-up meting. De externe controle van de patiënt veranderde significant en in de tegengestelde richting 9

6 10 Tabel 1. Kenmerken van alle patiënten (intention-to-treat; ITT), van patiënten die het complete protocol volbrachten (CP) en patiënten die uitvielen (drop-outs; DO) ITT (n=127) CP (n=95) DO (n=32) Gemiddelde leeftijd 44 (18-65) 44 (24-63) 42 (18-65) Sekse (%) Vrouw Man Opleidingsniveau (%) Laag Midden Hoog Aanvalsfrequentie (%) 2-3 aanvallens aanvallen Consult (%) Huisarts Neuroloog Psycholoog Fysiotherapeut Gemiddeld gebruik van acute medicatie (per 4 weken, SD) Triptanen 4,0 (4,0) 3,6 (3,5) 5,6 (4,9) Pijnstillers 3,3 (6,5) 3,6 (6,7) 2,4 (5,6) Profylactische medicatie (%) van interne controle. Er werd wederom een lineaire en kwadratische trend gevonden (externe controle: F(1,89)=55,5, p<,001 en F(1,89)= 18,7, p<,001). Een nog grotere vooruitgang werd er gevonden in het vertrouwen in de eigen capaciteiten om migraineaanvallen te voorkomen (self-efficacy: lineaire trend F(1,64)=61,3, p<,001 en kwadratische trend F(1,64)=34,2, p<,001). Veranderingen in secundaire uitkomstmaten Tabel 3 laat zien dat de migrainespecifieke kwaliteit van leven significant verbetert door de tijd (lineaire trend F(1,92)=10,7, p<,01). Beperkingen in het dagelijks leven ten gevolge van migraine en de fysieke en mentale gezondheidstoestand veranderden echter niet significant door de tijd (Tabel 3). Exploratieve analyses Direct na afloop van ZMT werd er bij 34% van de deelnemers een positieve respons vastgesteld ( 50% afname in aanvalsfrequentie), 46% liet geen verandering zien (-49 to 49%) en van 20% verergerde de hoofdpijn ( 50% toename). Na zes maanden follow-up nam de groep met een positieve respons toe tot 42% en de groep die verergerde nam af tot 16%. In de groep met een hoge aanvalsfrequentie (n=30), nam de gemiddelde aanvalsfrequentie af van 4,8 aanvallen pre-zmt tot 3,0 post-zmt (T1 T2, -37%, p<,001) en bleef deze 3,0 bij follow-up (T2 T3, -1%, p>,05). Daarentegen liet de laag frequente groep (n=65) geen significante verbetering zien post-zmt (T1 T2, +10%, p>,05) en ook niet na de follow-up periode van zes maanden (T2 T3, -3%, p>,05). In de hoog frequente groep was er geen sprake van regressie naar het gemiddelde. De hoog frequente groep uit de wachtlijstcontrole conditie liet voor en na de wachtlijstperiode geen verandering zien, terwijl in deze groep na de training de aanvalsfrequentie significant afnam (-34%, p<,01). Het gebruik van triptanen (acute medicatie) nam significant af van 3,60 tot 3,32 eenheden post-zmt en tot 2,68 bij follow-up, dat wil zeggen een gemiddeld verschil van 1,0 eenheid per vierweekse periode. Het gebruik van pijnstillers veranderde niet significant in de groep die het complete protocol volbracht hadden (van 3,62 tot 3,80 eenheden post-zmt en tot 3,37 bij followup), maar in de ITT-analyse werd er een kwadratische trend gevonden (F(1,100)=7,40, p<,01). Dit impliceert

7 Belangstelling (N=607) 11 Deelname ZMT N=57 Tijdens ZMT N=4 Post-hoc N=2 Compleet protocol-korte termijn N=51 Geen follow-up metingen N=3 Van de complete protocol-groep N=1 Post-hoc N=1 Follow-up effecten Intention to treat N=60 dat patiënten meer pijnstillers gebruikten post-zmt, maar dat deze stijging weer afnam bij follow-up. Discussie Gerandomiseerd ZMT N=61 Voor de voormeting N=1 Voor ZMT N=3 Follow-up effecten Compleet protocol N=49 Selectieprocedure (N=264) Gerandomiseerd (N=129) Figuur 1. Patiëntenstroom in de zelfmanagement training (ZMT) Dit artikel beschrijft de resultaten van migrainepatiënten zes maanden na afloop van een zelfmanagement training (ZMT) gegeven door lekentrainers met migraine aan groepjes medepatiënten bij hen thuis. Bij deze follow-up meting werd er bij 42% van de deelnemers een positieve respons vastgesteld ( 50% afname in aanvalsfrequentie), 42% liet geen verandering zien (-49 to 49%) en bij 16% verergerde de migraine ( 50% toename). Daarentegen reageerde direct na ZMT 34% positief, 46% veranderde niet en bij 20% verergerde de hoofdpijn. In de totale groep (n=95) verminderde de aanvalsfrequentie van gemiddeld 2,95 bij de voormeting Voldeed niet aan criteria (N=87) Stuurde vragenlijsten niet retour (N=48) Deelname ZMT N=56 Tijdens ZMT N=5 Post-hoc N=3 Compleet protocol-korte termijn N=48 No follow-up measurements N=13 Van de complete protocol-groep N=2 Post-hoc N=0 Follow-up effecten Intention to treat N=67 Gerandomiseerd wachtlijst N=68 Voor de voormeting N=1 Tijdens de wachtlijst N=7 Voor ZMT N=4 Follow-up effecten Compleet protocol N=46 tot 2,48 post-zmt, en tot 2,27 aanvallen per vier weken bij de follow-up meting (-23%, effectgrootte=,6). De sterke verbeteringen in de ervaren controle en het zelfvertrouwen in het voorkomen van migraineaanvallen bleven behouden bij de follow-up meting. De bescheiden veranderingen in aanvalsfrequentie bij de follow-up meting waren minder groot dan de 20-30%, die gevonden werd bij medische placebostudies (Diener, 2005). Ook waren de hoofdpijnveranderingen kleiner dan de 30-55%, bereikt door klinisch psychologen in individuele gedragstherapie (Rains et al., 2005). Desalniettemin, een gemiddelde verandering van 23% is groter dan de 9-12%, die gevonden is in de placebocondities van gedragsmatige interventies (Couturier et al., 2007; Goslin, Gray, McCrory, Rains & Hasselblad, 1999).

8 12 Tabel 2. Veranderingen in primaire uitkomstmaten door de tijd heen in de groep patiënten die het complete protocol volbrachten ZMT-groep M (SD) WLC-groep M (SD) Totale groep M (SD) Totale groep T1-T2 T1-T3 Gem. Δ 95% BI Δ ES Totale groep p T1, T2, T3 F (n=49) (n=46) (n=95) Aanvalsfrequentie T1 3,00 (1,69) 2,89 (1,69) 2,95 (1,6) T2 2,35 (1,45) 2,62 (1,77) 2,48 (1,6) 0,47 0,12 tot 0,82 0,38 T3 2,12 (1,52) 2,42 (1,83) 2,27 (1,7) 0,68 0,33 tot 1,03 0,57 8,93 a, b 0,000* (n=46) (n=45) (n=91) Interne Controle T1 34,3 (10,7) 37,2 (8,54) 35,7 (9,7) T2 42,2 (8,20) 42,6 (8,27) 42,4 (8,2) -6,6-8,26 tot -4,94-1,08 T3 40,3 (9,52) 41,2 (9,28) 40,7 (9,4) -5,2-7,0 tot -3,46-0,81 36,5 a, b, c 0,000* (n=46) (n=45) (n=91) Externe controle T1 35,7 (8,71) 33,7 (8,63) 34,7 (8,7) T2 29,2 (7,19) 27,4 (9,44) 28,3 (8,4) 6,3 4,62 tot 7,98 1,11 T3 27,9 (7,76) 28,2 (9,61) 28,1 (8,7) 6,8 4,95 tot 8,60 1,06 35,7 b, c 0,000* (n=31) (n=34) (n=65) Self-efficacy T1 86,9 (22,9) 95,5 (19,4) 91,5 (21,3) T2 103,9 (24,9) 117,9 (17,9) 111,3 (22,4) -19,9-24,7 tot -15,0-1,47 T3 107,0 (22,4) 106,3 (23,4) 106,9 (22,7) -17,9-22,4 tot -13,3-1,14 45,9 a, b, c 0,000* ZMT (oorspronkelijke trainingsgroep), WLC (wachtlijstcontrolegroep, die ZMT ontving na de wachtlijstperiode), Totale groep T1 (voormeting), T2 (post-zmt) and T3 (follow-up), F- en p-waarde geven de hoofdeffecten van MANOVA aan, BI is betrouwbaarheidsinterval, ES is effectgrootte * Significantieniveau was vastgesteld op p<0,0125 om te controleren voor multipel testen a Worteltransformatie van scores b Lineaire trend c Kwadratische trend

9 13 Tabel 3. Veranderingen secundaire uitkomstmaten door de tijd heen in de groep patiënten die het complete protocol volbrachten ZMT-groep M (SD) WLC-groep M (SD) Totale groep M (SD) Totale groep T1 - T2 T1 - T3 Gem. Δ 95% BI Δ ES Totale groep p T1, T2, T3 F (n=48) (n=45) (n=93) Fysieke gezondheid T1 66,9 (21,2) 71,5 (16,5) 69,1 (19,1) T2 72,9 (18,5) 71,5 (18,4) 72,2 (18,4) -2,9-7,0 tot 1,19-0,22 T3 73,8 (18,3) 72,5 (18,1) 73,1 (18,1) -3,7-8,53 tot 1,06-0,24 1,50 0,23 (n=49) (n=45) (n=94) Mentale gezondheid T1 73,9 (16,2) 71,1 (17,9) 72,6 (17,0) T2 74,4 (15,6) 75,5 (17,2) 74,9 (16,3) -2,4-6,08 tot 1,31-0,18 T3 76,1( 15,6) 74,7 (17,3) 75,5 (16,3) -2,8-5,86 tot 0,24-0,28 2,17 a 0,12 (n=49) (n=46) (n=95) Migrainespec. KvL T1 57,0 (8,84) 56,7 (9,20) 56,9 (9,0) T2 58,1 (7,30) 58,7 (8,06) 58,4 (7,6) -1,5-2,88 tot -0,19-0,31 T3 59,8 (8,07) 58,4 (8,64) 59,1 (8,3) -2,3-3,69 tot -0,89-0,46 5,28 b 0,007* (n=49) (n=46) (n=95) Beperkingen T1 23,5 (17,2) 20,2 (14,1) 21,9 (15,8) T2 21,7 (16,7) 20,0 (11,6) 20,9 (14,4) -1,5-1,43 tot 3,51 0,12 T3 16,2 (15,7) 20,6 (17,0) 18,3 (16,4) -2,3 0,73 tot 6,36 0,37 0,36 a 0,55 ZMT (oorspronkelijke trainingsgroep), WLC (wachtlijst-controlegroep, die ZMT ontving na de wachtlijstperiode), Totale groep T1 (voormeting), T2 (post-zmt) and T3 (follow-up), F- en p-waarde geven de hoofdeffecten van MANOVA aan, BI is betrouwbaarheidsinterval, ES is effectgrootte * Significantie niveau was vastgesteld op p<0,0125 om te controleren voor multiple testen a Worteltransformatie van scores b Lineaire trend

10 14 De bescheiden veranderingen in migraine bij follow-up komt overeen met onze RCT waarin 51 ZMTpatiënten werden vergeleken met 57 patiënten uit de wachtlijstgroep direct na de training (Mérelle et al., 2008). Een review over adolescenten met chronische pijn toonde ook aan dat een zelfhulpbenadering, of een training door schoolverpleegkundigen, minder effectief was in vergelijking met geschoolde therapeuten (Larsson, Carlsson, Fichtel & Melin, 2005). Verklaringen voor de bescheiden effecten op de aanvalsfrequentie zijn in eerste instantie gelegen in de vernieuwende elementen van de training: lekentrainers die zonder universitaire scholing in de klinische psychologie de training gaven. Bovendien werd de werking van een groepstraining onderzocht, terwijl eerdere studies de effecten van individuele behandeling betroffen. Verder zijn de complexe taken van het leiding geven aan een groep veelgevraagd. Eveneens speelt de setting van een thuistraining een rol, waar minder controle aanwezig was. Contextuele factoren zouden ook een minder gunstig effect kunnen hebben; ZMT vond plaats in een woonkamer, wat minder status uitstraalt dan de setting in een (academisch) ziekenhuis (Van Dulmen & Bensing, 2008). Daarnaast kenmerkte onze steekproef zich door een hoge medische consumptie. De doorgaans gerapporteerde 30-55% in hoofdpijnverbetering werd aangetoond in studies die voor de komst van de zeer effectieve triptanen plaatsvonden. Verder is het opmerkelijk, uitgaande van de sociaalcognitieve theorie van Bandura, dat de grote verandering in self-efficacy niet een grote verbetering in hoofdpijn met zich meebracht (Bandura, 2004). Een post-hoc analyse liet ook zien dat interne controle en self-efficacy niet significant geassocieerd waren met de aanvalsfrequentie bij de follow-up meting (r=0,13 and r=0,11, respectievelijk). Toch waren de individuele veranderingsscores in aanvalsfrequentie (T1-T3) significant doch bescheiden gecorreleerd met veranderingen in self-efficacy (r=-0,27, p<,05), en externe controle (r=0,34, p<,01). Nader onderzoek is echter nodig om de mediërende rol van deze psychologische factoren te kunnen bepalen (Nicholson, Houle, Rhudy & Norton, 2007). Dat de beperkingen in het dagelijks leven niet verminderden na ZMT, kan mogelijk verklaard worden door de bescheiden verandering in aanvalsfrequentie, waardoor het aantal productieve dagen ook niet veranderde. Desalniettemin, in de groep met een hoge aanvalsfrequentie (4-6 aanvallen) waren de beperkingen significant verminderd bij de follow-up meting. Daarnaast verbeterde de migrainespecifieke kwaliteit van leven in de totale groep, in tegenstelling tot de korte termijn resultaten van onze RCT, significant door de tijd. Het absolute verschil van 2,4 punten lijkt nogal klein, maar dit verschil komt overeen met de bevindingen van Patrick et al. ten aanzien van de effecten van acute medicatie ( zolmitriptan ) op de MSQOL (Patrick, Hurst & Hughes, 2000). Exploratieve analyses lieten zien dat ZMT gunstig uitpakte voor patiënten die aan ZMT begonnen met een hoge aanvalsfrequentie. De migraine van deze groep verbeterde sterk na deelname aan ZMT en deze verandering bleef behouden bij follow-up. Eveneens was het percentage deelnemers met een klinisch relevante verbetering twee keer zo hoog (50% versus 26% in de laag frequente groep). Regressie naar het gemiddelde lijkt onwaarschijnlijk aangezien de hoog frequente groep in de wachtlijstgroep niet veranderde van voor tot direct na de wachtlijstperiode, maar wel significant verbeterde na deelname aan ZMT. De meerwaarde van deze studie voor de praktijk is de ontwikkeling van een bruikbare en haalbare gedragsmatige zelfmanagement training, die gegeven kan worden door lekentrainers met migraine aan groepjes lotgenoten bij hen thuis. Daarnaast werd een stapsgewijs trainingsprogramma voor patiënttrainers ontwikkeld, gebaseerd op continue en individuele supervisie en workshops om de vaardigheden van de trainers te vergroten. Bovendien reageerden veel migrainepatiënten op onze oproep tot deelname aan deze studie. Sterke methodologische punten van deze studie betreffen de zorgvuldige selectieprocedure, de valide metingen en een relatief grote power voor gedragstherapeutisch onderzoek. Het uitvalspercentage bij follow-up (12%) was ook klein genoeg, hetgeen mogelijk verklaard kan worden door het persoonlijk contact tussen trainers en hun lotgenoten. Beperkingen van de studie waren het gebruik van een wachtlijstcontrole conditie en een follow-up periode die niet gecontroleerd was. Dit heeft tot gevolg dat de invloed van aspecifieke factoren (bijvoorbeeld aandacht) niet op voorhand uitgesloten kan worden. Conclusies over causaliteit, dat wil zeggen verbeteringen ten gevolge van ZMT, kunnen dan ook niet getrokken worden. Een andere beperking is de mogelijke invloed van selectiebias. De medische consumptie was bij het merendeel van de deelnemers hoog, de meerderheid was vrouw en relatief hoog opgeleid. Uitvallers tijdens ZMT waren relatief laag opgeleid en hun acute medicatiegebruik (triptanen) was significant hoger dan deelnemers die het complete protocol volbracht hadden. Het gebrek aan aandachtscontrole en selectiebias waren het gevolg van de implementatie van evidencebased gedragsmatige interventies vanuit een universi-

11 tair ziekenhuis naar de praktijk (Lipton & Bigal, 2005). Een andere beperking van deze studie was het feit dat 35% van de deelnemers van behandeling veranderde tijdens de follow-up periode. Deze veranderingen kunnen ook de trainingsresultaten beïnvloed hebben. Verder konden deelnemers met een lage aanvalsfrequentie, dat wil zeggen eenmaal per maand, meedoen aan de RCT, terwijl de meetperiode vier weken bedroeg. Wanneer de analyse echter beperkt wordt tot een steekproef (n=76) zonder deze groep, kunnen er dezelfde conclusies getrokken worden met slechts enige verbetering van de resultaten. Ten slotte wordt de MIDAS aanbevolen als secundaire uitkomstmaat in gedragsmatig hoofdpijnonderzoek (Andrasik, Lipchik, McCrory & Wittrock, 2005). Deze schaal meet echter op retrospectieve wijze de hoofdpijn van drie maanden geleden. Daarom moeten de resultaten van de MIDAS direct na de training met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Concluderend, lekentrainers met migraine zijn in staat om kleine groepjes medepatiënten te trainen in gedragsmatige preventie van migraineaanvallen. Zes maanden na afloop van ZMT waren de aanvalsfrequentie en kwaliteit van leven in bescheiden mate verbeterd, en bleven gevoelens van controle en zelfvertrouwen sterk verbeterd. De ernst van migraine, het gebruik van acute medicatie, het opleidingsniveau en veranderingen in vertrouwen in eigen capaciteiten en externe controle lijken de trainingsresultaten te beïnvloeden. Klinische implicaties De sterke psychologische effecten, de verbeteringen in kwaliteit van leven bij follow-up en de grote belangstelling van patiënten legitimeren een inbedding van de zelfmanagement training in de reguliere gezondheidszorg. Voor implementatie in de praktijk wordt het volgende aanbevolen: stel succesvolle zelfervaring als prioriteit in de selectie van lekentrainers met migraine, ZMT in de vorm van een individuele training kan de haalbaarheid van deze zelfhulpmethode vergroten. Samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten is van groot belang. In dit kader is er onlangs door de patiëntenvereniging een subsidie aangevraagd bij het Fonds PGO met als doel meer lekentrainers in den lande op te leiden. Professionele en continue supervisie van de lekentrainers met migraine zijn hierbij van cruciaal belang, alsmede een deskundige medische achterwacht voor de complexe casuïstiek. Samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijncentra en hun hoofdpijnspecialisten zou hierbij goed van pas komen. In het opleidingsprogramma voor trainers verdienen de volgende onderwerpen speciale aandacht: 1) hoe om te gaan met non-responders om demotivatie van de trainers te voorkomen; 2) groepsmanagement om de effectiviteit van ZMT te vergroten en de spanning te verminderen tussen de geprotocolleerde opzet van de training en de individuele behoeften van deelnemers; 3) uitlokkers en waarschuwingssignalen van migraine waarbij de persoonsspecifieke antecedenten van migraine steeds centraal dienen te staan; en 4) het oefenen van ontspanning, dit vraagt tijd van de deelnemers en vereist bewustzijn van lichamelijke reacties. Ten slotte is er aan de Universiteit Utrecht recent een internetcursus ontwikkeld, gebaseerd op de uitgangspunten van ZMT en uitgetest in een pilotstudy. Deze digitale cursus maakt het mogelijk om in de toekomst een grotere doelgroep (inclusief mannen en jongvolwassenen) aan de zelfmanagement training voor migrainepatiënten te laten deelnemen (Sorbi & Van der Vaart, 2009). Dankbetuiging Dit project werd ondersteund door een subsidie (nr ) van ZonMW, Den Haag, en door een financiële bijdrage van het Pijn Kenniscentrum van het Erasmus Universitair Medisch Centrum. Verder dank aan de medewerking van de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten; dr. M. van den Berg, ir. P.B. Vriezen, ir J. Kooi, en mw. A. Mensing. De neurologen J.L. van der Zwan en L.J.M.M. Mulder worden bedankt voor hun beoordeling en klinische achterwacht van de diagnostiek van de deelnemers aan deze studie. A. Spuij, MSc, verzorgde de logistiek van deze studie. Psychomotorisch therapeut H. in t Veldt, MSc verzorgde de workshop over ontspanningstraining voor de migrainetrainers, prof. dr. Marjolijn Sorbi gaf de workshops over zelfmanagement voor gevorderden. Literatuur Aaronson, N.K., Muller, M., Cohen, P.D.A., Essink-Bot, M.L., Fekkes, M., Sanderman, R., Sprangers, M.A.G., Velde, A.T., & Verrips, E. (1998). Translation, validation, and norming of the Dutch language version of the SF-36 Health Survey in community and chronic disease populations. Journal of Clinical Epidemiology, 51, Andrasik, F. (2004). Behavioral treatment of migraine: current status and future directions. Expert Review of Neurotherapeutics, 4, Andrasik, F., Lipchik, G., McCrory, D., & Wittrock, D. (2005). Outcome measurement in behavioral headache research: headache parameters and psychosocial outcomes. Headach, 45,

12 16 Arrindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (2002). Symptom Checklist SCL-90: Handleiding bij een multidimensionele psychopathalogie-indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger Publishers. Bandura, A. (2004). Health promotion by social cognitive means. Health Education & Behavior, 31, Barlow, J.H., Wright, C., Sheasby, J., Turner, H., & Hainsworth, J. (2002). Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Patient Education and Counseling, 48, Blanchard, E.B. (1992). Psychological Treatment of Benign Headache Disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 4, Blanchard, E.B., Appelbaum, K.A., Radnitz, C.L., Michultka, D., Morrill, B., Kirsch, C., Hillhouse, J., Evans, D.D., Guarnieri, P., & Attanasio, V. (1990). Placebo-controlled evaluation of abbreviated Progressive Muscle relaxation and of relaxation combined with cognitive therapy in the treatment of tension headache. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, Bodenheimer, T., Lorig, K., Holman, H., & Grumbach, K. (2002) Patient self-management of chronic disease in primary care. JAMA, 288, Cohen, J., & Cohen, P.D. (1983). Applied Multiple Regression/ Correlation Analysis for the Behavioral Sciences. New Jersey/ London: Lawrence Erlbaum Associates. Cohen, J. (1988). Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences, 2nd edition. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates. Couturier, E.G.M., Bomhof, M.A.M., Gooskens, R.H.J.M., Keyser, A., Mulleners, W.M., & Sorbi, M.J. Richtlijnen diagnostiek en behandeling chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen,1 ste herziening Gevonden op 10 april 2008, op Diener, H.C. (2005). Placebo and headaches. Cephalalgia, 25, 841. Dulmen, A.M. van, & Bensing, J.M. (2000). Contextwerking in de geneeskunde; een programmeringsstudie. Den Haag: RGO. Gevonden op 13 juni 2008, op pdf.php?id=1449&p=1 Foster, G., Taylor, S.J., Eldridge, S.E., Ramsay, J., & Griffiths, C.J. (2007). Self-management education programmes by lay leaders for people with chronic conditions. Gevonden op 10 april 2008, op het Cochrane databestand. French, D.J., Holroyd, K.A., Pinell, C., Malinoski, P.T., O Donnell, F., & Hill, K.R. (2000) Perceived self-efficacy and headache-related disability. Headache, 40, Giffin, N.J., Ruggiero, L., Lipton, R.B., Silberstein, S.D., Tvedskov, J.F., Olesen, J., Altman, J., Goadsby, P.J., & Macrae, A. (2003). Premonitory symptoms in migraine: an electronic diary study. Neurology, 60, Goadsby, P.J. (2007). Emerging therapies for migraine. Nature Clinical Practice Neurology, 3, Goadsby, P.J., Lipton, R.B., & Ferrari, M.D. (2002). Migraine: current understandings and treatment. New England Journal of Medicine, 346, Goslin, R.E., Gray, R.N., McCrory, D.C., Rains, J.C., & Hasselblad, V. (1999). Evidence Report: Behavioral and Physical Treatments for Migraine Headache. Technical Review 2.2. Prepared for the Agency for Health Care Policy and Research under Contract No Gevonden op 19 september 2007, op Haddock, C.K., Rowan, A.B., Andrasik, F., Wilson, P.G., Talcott, G.W., & Stein, R.J. (1997). Home-based behavioral treatments for chronic benign headache: a meta-analysis of controlled trials. Cephalalgia, 17, International Headache Society Headache Classification Committee (1988). Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders, Cranial Neuralgias and Facial Pain. Cephalalgia, 8, suppl 7. Larsson, B., Carlsson, J., Fichtel, A., & Melin, L. (2005). Relaxation treatment of adolescent headache sufferers: results from a school-based replication series. Headache, 45, Larsson, B., & Melin, L. (1988). The psychological treatment of recurrent headache in adolescents: short-term outcome and its prediction. Headache, 28, Lipton, R.B., & Bigal, M.E. (2005) Headache research methodology. Headache, 45, Lipton, R., Scher, A., Kolodner, K., Liberman, J., Steiner, T., & Stewart, W. (2002). Migraine in the United States: epidemiology and patterns of health care use. Neurology, 58, Lorig, K. (2002). Partnerships between experts patients and physicians. The Lancet, 359, Martin, P.R. (2001). How do trigger factors acquire the capacity to precipate headaches. Behaviour Research and Therapy, 39, Martin, N.J., Holroyd, K.A., & Penzien, D.B. (1990). The headachespecific locus of control scale: adaptation to recurrent headaches. Headache, 30, Mérelle, S.Y.M., Sorbi, M.J., Doornen, L.J.P. van, & Passchier, J. (2008). Migraine patients as trainers of their fellow patients in non-pharmacological preventive attack management. Short term effects of a randomized controlled trial. Cephalalgia, 28, Nicholson, R.A., Houle, T.T., Rhudy, J.L., & Norton, P.J. (2007). Psychological risk factors in headache. Headache, 47, Oldman, A.D., Smith, L.A., McQuay, H.J., & Moore, R.A. (2002). Pharmacological treatments for acute migraine: quantative systematic review. Pain, 97, Passchier, J., Mourik, J.C., McKenna, S.P., Berg, M. van den, & Erdman, R.A.M. (2001). Evaluation of the Dutch version of the migraine quality of life instrument (MSQOL) and its application in headache coping. Cephalalgia, 21, Patrick, D.L., Hurst, B.C., & Hughes, J. (2000). Further development and testing of the migraine-specific quality of life (MSQOL) measure. Headache, 40, Penzien, D.B., Andrasik, F., Freidenberg, B.M., Houle, T.T., Lake, A.E., Lipchik, G.L., Holroyd, K.A., Lipton, R.B., McGrory, D.C., Nash, J.M., Nicholson, R.A., Powers, S.W., Rains, J.C., & Wit-

13 trock, D.A. (2005). Guidelines for trials of behavioral treatments for recurrent headache, 1st edition. American Headache Society Behavioral Clinical Trials Workgroup. Headache, 45, Suppl 2, Peters, M., & Passchier, J. (2006). Translating instruments for cross-cultural studies in headache research. Headache, 46, Rains, J.C., & Penzien, D.B. (2005). Behavioral Research and the Double-Blind Placebo-Controlled Methodology: Challenges in Applying the Biomedical Standard to Behavioral Headache Research. Headache, 45, Rains, J.C., Penzien, D.B., McCrory, D.C., & Gray, R.N. (2005). Behavioral headache treatment: history, review of the empirical literature, and methodological critique. Headache, 45, Suppl 2, Sorbi, M.J., & Swaen, S.J. (2000a). Greep op hoofdpijn: Migraine en spanningshoofdpijn stap voor stap te lijf. Lisse: Swets & Zeitlinger Publishers. Sorbi, M.J., & Swaen, S.J. (2000b). Greep op hoofdpijn: therapeutenhandleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger Publishers. Sorbi, M.J., & Swaen, S.J. (2004). Protocollaire behandeling van patiënten met migraine en spanningshoofdpijn: ontspanningstraining en cognitieve training. In G.P.J. Keijsers, A. van Minnen, C.A.L. Hoogduin (red.), Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg (pp ). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Sorbi, M.J., & Van de Vaart, R. (2009). Internetcursus MyMigraine: internetstudie naar de uitvoerbaarheid en geslaagde vertaalslag. (ehealth onderzoeksrapport (36 pp) tbv dossier nr. 1222, Innovatiefonds Zorgverzekeraars).Utrecht: Universiteit Utrecht. Stetter, F., & Kupper, S. (2002). Autogenic training: a meta-analysis of clinical outcome studies. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 27, Stewart, W.F., Lipton, R.B., Dowson, A.J., & Sawyer J. (2001). Development and testing of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire to assess headache-related disability. Neurology, 56, Suppl, Swagemakers, O.T.A., Mérelle, S.Y.M., Passchier, J., & Trijsburg, R.W. (2006). Gedragsinterventies bij migraine: is korter ook effectiever? Een review. Gedrag & gezondheid, 34, Tfelt-Hansen P, Block G, Dahlof C, Diener HC, Ferrari MD, Goadsby PJ, Guidetti, V., Jones, B., Lipton, R.B., Massiou, H., Meinert, C., Sandrini, G., Steiner, T., & Winter, P.B. (2000). Guidelines for controlled trials of drugs in migraine: second edition. Cephalalgia, 20,