Richtlijnen voor auteurs. Colofon

Transcriptie

1 Colofon Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP). Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt gratis toegezonden aan de leden van de NVBP en PKC s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van 45,00 per jaar voor particulieren en 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer te Malden, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog/coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie en Pijnbestrijding, MUMC Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, Telefoon , fax Dr. J. van Zundert, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Ziekenhuis Oost-Limburg Campus André Dumont, Pijnkliniek Stalenstraat 2, 3600 Genk, België Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, AZVU Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam Telefoon , fax Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, M. Sanders, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Prof. Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Mw. Prof. Dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders-Keijdener Afd. Anesthesiologie en Pijnbestrijding, MUMC Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon , fax Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog UMCN, afd. Anesthesiologie Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen Telefoon , Fax: Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie en Pijnbestrijding, MUMC Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon , fax Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Grafische verzorging Andi Druk Afrikalaan 40, 6199 AH Maastricht-Airport Telefoon: Website: Secretariaat NVBP Margreet Langendoen p/a Erasmus MC Afd. Medische Psychologie en Psychotherapie Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam Telefoon: Website: Richtlijnen voor auteurs Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie en Pijnbestrijding, MUMC, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per versturen aan: sandra.reijnders@mumc.nl Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. Inleiding. Methodiek Resultaten. Discussie. Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen et al. vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). Dankbetuiging. Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. Legenda van eventueel ingestuurde figuren. Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen. 4

2 Migrainetrainers als rolmodel: de effectiviteit van lekentrainers met migraine in gedragsmatige aanvalspreventie S.Y.M. Mérelle 1 Samenvatting Migraine is een veelvoorkomende chronische hersenaandoening en wordt gekenmerkt door aanvallen van hevige hoofdpijn. Ondanks de beschikbaarheid van effectieve behandelmethoden zijn er toch veel patiënten die geen behandeling krijgen. De in dit proefschrift beschreven studie richt zich op een zelfmanagement training (ZMT) voor migrainepatiënten uit de algemene bevolking. De training is gebaseerd op een beproefd klinisch protocol, en wordt gegeven door migrainepatiënten (ook wel migrainetrainers genoemd) aan groepjes medepatiënten bij hen thuis. Het hoofddoel van ZMT is het verminderen van de aanvalsfrequentie en het vergroten van de interne controle en zelfvertrouwen in gedragsmatige preventie van migraineaanvallen. De RCT toonde aan dat de effectiviteit van ZMT op de aanvalsfrequentie bescheiden is vergeleken met klinisch psychologen, die veelal individuele behandeling gaven. Daarentegen worden grote effecten op het gebied van interne controle over en zelfvertrouwen in gedragsmatige preventie van aanvallen bereikt. Deze interventie lijkt het meest geschikt voor de zwaardere migrainelijders en de patiënten die meer extern georiënteerd zijn bij de start van de training. De stapsgewijze training van lekentrainers, waarin ze eerst leren om hun eigen migraineaanvallen te verminderen, is intensief en tijdrovend. De tevredenheid van patiënten is echter groot en deelname aan dit trainingsprogramma kan de gezondheid van trainers positief beïnvloeden. Abstract Migraine is a highly prevalent chronic brain disorder and is characterized by attacks of severe headache. Despite the availability of evidence-based treatments for migraine patients many patients do not seek medical treatment. Thesis concerns a self-care approach for the general population. The primary aim of this thesis is to examine the effectiveness of a new behavioural training (BT), when provided in a self-management format by lay trainers with migraine to small groups at home. Main targets of BT are to reduce attack frequency, and to increase internal control over and self-confidence in attack prevention. The RCT demonstrated that the effectiveness of BT on headache improvement is modest when compared with clinical psychologists, who usually provided individual treatment. However, large effects for self-efficacy and perceived control over attack prevention can be achieved. This intervention seems more successful for the more severe migraine sufferers and those patients who are more externally oriented at baseline. The stepwise training program of lay trainers with migraine, in which they first learn to successfully reduce their own migraine attacks, is intensive and time consuming. However, the patient satisfaction is high and participation in this training program can positively influence trainers own health. Keywords Migraine, behavioral therapy, self-management, lay trainers, prevention Inleiding Migraine is een chronische veelvoorkomende aandoening van de hersenen en wordt gekenmerkt door aanvallen van hevige hoofdpijn. 1-3 Sinds de beschikbaarheid van de triptanen in de negentiger jaren is de behandeling van migraine sterk verbeterd. Met behulp van deze acute medicatie kan een migraine aanval vaak succesvol gecoupeerd worden. 4,5 Daarnaast wordt profylactische medicatie in toenemende mate voorgeschreven aan mensen met ernstige en frequente migraineaanvallen. 2,6 In het veld van de psychologische behandeling van migraine zijn er ook belangrijke ontwikkelingen te melden. Gedragstherapie is effectief bevonden in het reduceren van de aanvalsfrequentie met 30 tot 55%. 7 Minimaal-contact behandeling, bestaande uit een klein aantal klinische sessies en de nadruk op de zelftraining thuis, werd minstens zo effectief bevonden als intensieve face-to-face klinische behandeling. 8,9 Ondanks de beschikbaarheid van deze behandelingen, zijn er toch veel mensen die geen adequate behandeling krijgen. 10 De in dit proefschrift beschreven studie richt zich op een zelfhulptraining voor iedereen met migraine uit de algemene bevolking. Het hoofddoel van deze training was het verminderen van de aanvalsfrequentie en het vergroten van de interne controle en zelfvertrouwen in gedragsmatige preventie van migraineaanvallen. 11 Dit kan gezien worden als een eerste stap om migraine systematisch te behandelen op het niveau van de eerstelijnszorg. Gezien de vraag vanuit zowel de overheid als vanuit zorgverzekeraars dat interventies evidence-based en kosten-effectief dienen te zijn, was het primaire doel van de studie om de effectiviteit van deze zelf-management training (ZMT) van migraine te onderzoeken. Methode Patiënten Patiënten werden geworven via de website van de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten, kranten, tijdschriften en via doorverwijzing van hoofdpijnspecialisten (neurologen). Patiënten werden geslecteerd volgens de wetenschappelijke richtlijnen van de IHS en AHS. 12,13 Deelnemers hadden een leeftijd tussen jaar, hun hoofdpijn voldeed aan de diagnostische criteria van migraine met of zonder aura, hadden teminste 15 hoofdpijnvrije dagen per maand, geen overmatig medicatiegebruik (<4 triptanen per week) en geen bovengemiddelde score op psychopathologie (totaalscore <178 SCL-90, norm chronische pijnpatiënten). 14, 15 Meer dan 600 hoofdpijnpatiënten vroegen informatie aan en het vereiste aantal deelnemers werd relatief eenvoudig behaald. In totaal namen 127 patiënten deel, van wie 108 patiënten het studieprotocol volbrachten (51 van de experimentele 1 Klinisch epidemioloog, GGD Kennemerland, Hoofddorp 5 28 (38), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

3 en 57 van de wachtlijst-controlegroep). Het merendeel van de deelnemers was vrouw (87%), van middelbare leeftijd (gemiddeld 44 jaar) en hoger opgeleid (65%). Van de uitvallers stopten drie deelnemers vóór ZMT, vier tijdens ZMT, zeven deelnemers vielen uit tijdens de wachtlijstperiode en vijf deelnemers werden post-hoc geëxcludeerd van de analyses. De onderzoeksopzet Om de effectiviteit van ZMT te onderzoeken werd een gerandomiseerde gecontroleerde studie uitgevoerd. De geïncludeerde patiënten werden aselect toegewezen aan een experimentele conditie (ZMT) of een wachtlijst-controle conditie (WLC), die hun standaardbehandeling continueerden. Parallel metingen werden verricht vlak voor ZMT, direct na afloop van ZMT en na zes maanden followup. De wachtlijstgroep ontving ZMT direct na afloop van de wachtlijstperiode van zes maanden. Voor alle meetmomenten hielden patiënten vier weken lang een prospectief hoofdpijndagboek bij en vulden gevalideerde vragenlijsten in. 14,15 Deze meetinstrumenten betroffen de HSLC (interne en externe locus of control), HMSE (self-efficacy), SF-36 (gezondheidsstatus), MSQOL (kwaliteit van leven) en MIDAS (beperkingen) De zelf-management training en de training voor migrainetrainers Het wetenschappelijk vernieuwende aan de studie was dat migrainepatiënten getraind werden door andere migrainepatiënten (ook wel migrainetrainers genoemd) in de gedragsmatige preventie van migraineaanvallen. De zelf-management training (ZMT) bestond uit zeven groepssessies en was gebaseerd op een beproefd klinisch protocol ZMT was gericht op twee strategieën: 1) het ontdekken en beïnvloeden van uitlokkers en vroege symptomen van een migraineaanval, 2) het aanwenden van fysiologische en cognitief-gedragsmatige zelfregulatievaardigheden om een migraineaanval te voorkomen. 11 Elke deelnemer registreerde in een prospectief hoofdpijndagboek en een signalenschema zijn of haar persoonsspecifieke uitlokkers en vroege symptomen van migraine. Deze registratie opdrachten, tezamen met de persoonlijke feedback van de migrainetrainer en groepsleden, resulteerden in een migrainerecept en gezondheidsrecept. 24 In het migrainerecept werden alle persoonsspecifieke situaties en gedragingen beschreven, die bij de deelnemer een migraineaanval in de hand werkten. Het gezondheidsrecept omvatte alle persoonsspecifieke maatregelen waarmee een deelnemer de kans op een migraineaanval kon verkleinen. Tabel 1 geeft de onderdelen aan van de stapsgewijze training van de migrainetrainers. Deze training bestond uit het zelf doorlopen van de ZMT, vervolgens het overbrengen van deze training aan één andere patiënt en tenslotte het leren trainen van kleine groepen. Potentiële trainerskandidaten werden geselecteerd op de voorwaarde dat zij zelf succesvol waren in de zelfregulatie van migraine. Resultaten Korte termijn Tabel 2 laat de resultaten van ZMT zien op korte termijn. Het effect van ZMT was klein, namelijk 21% vermindering in aanvalsfrequentie in de experimentele groep versus 6% in de wachtlijst-controlegroep (een niet significante trend p<0.10, effectgrootte cohen s d -0.29). Verder liet 35% van de deelnemers een klinisch relevante verbetering in hoofdpijn zien ( 50% vermindering in migraine). De effecten op zelfvertrouwen (self-efficacy) en interne controle (locus of control) waren groot in vergelijking met de controlegroep (p<0.001, effectgrootte 0.79 and 0.97, respectievelijk). De effecten op migraine-specifieke kwaliteit van leven, algemene gezondheidsstatus en beperkingen ten gevolge van migraine in het dagelijks leven waren niet significant. 11 Follow-up In de follow-up studie werd onderzocht in hoeverre de resultaten vlak na afloop van ZMT behouden bleven bij zes maanden follow-up. De resultaten van de controlegroep, die de training direct ontvingen na afloop van hun wachtlijstperiode, werden aan die van de experimentele groep toegevoegd. In de totale groep (n=95) nam de aanvalsfrequentie significant af (-23%, effectgrootte 0.6) en de sterke verbeteringen in interne controle over en zelfvertrouwen in gedragsmatige preventie van migraine aanvallen bleven behouden. 25 Bovendien liet 42% van de deelnemers een klinisch relevante verbetering in hoofdpijn zien, en verbeterde de migraine-specifieke kwaliteit van leven significant door de tijd heen (p=0.007). De relatief ernstige migrainelijders (4-6 aanvallen per vier weken) en patiënten met een hogere mate van externe controle bij baseline hadden meer kans op een gunstig trainingsresultaat na zes maanden follow-up. 25 Trainerskwaliteiten Uit de pilotstudie bleek dat affiniteit met gedragsmatige behandeling van migraine belangrijker was voor het trainerschap dan een externe motivatie, bijvoorbeeld op zoek zijn naar vervangend werk vanwege arbeidsongeschiktheid. 26 Na zelfervaring werd één op de tien deelnemers geselecteerd voor het trainingsprogramma voor trainers, wat beneden de verwachtingen was. Er waren meer geschikte kandidaten, maar die gaven de voorkeur aan hun eigen zelf-management. Hierdoor ontstonden logistieke problemen en een tekort aan trainers in bepaalde regio s. Ook verschilden trainers in hoe vaak ze ZMT gaven, doordat voor sommige trainers de mentale belasting van de training te zwaar was in combinatie met hun werk en/of gezinsleven. Desalniettemin was er een grote betrokkenheid van de overgebleven trainers en voelden zij zich gewaardeerd. Er waren geen negatieve effecten van het trainerschap en er viel maar één trainer uit door persoonlijke omstandigheden. 25 De motivatie om trainer te worden werd vaak ingegeven door altruïsme, in de zin van zelf erg geleden hebben door migraine en er nu wat positiefs mee willen doen. Een ander voordeel was dat trainers de kans kregen hun eigen zelf-management vaardigheden te verbeteren. 24 Geloofwaardigheid was een sterke troef van de trainers: zij konden deelnemers makkelijk overtuigen van het nut van ZMT, daar ze er zelf profijt van hadden. Dit verschijnsel wordt opwaartse sociale vergelijking genoemd: patiënten met chronische aandoeningen kunnen hoop en inspiratie ontlenen aan degenen die in hun ogen goed omgaan met de aandoening. 24 Lastige aspecten van het trainerschap waren de grote variatie in trainingsresultaten van deelnemers, de tijd die het trainerschap vergde en de registratietaken. Verder werd er soms afgeweken van het protocol, bijvoorbeeld door het geven van medi- 6

4 Tabel 1 Stapsgewijs trainingsprogramma voor migrainetrainers Fase Doelen Begeleiding Evaluatie (instrument) Selectie Stap 1: Zelfervaring Gedragsmatige preventie van migraineaanvallen door: 1. Ontdekken en beïnvloeden van uitlokkers en vroege symptomen van migraine. 2. Toepassen van fysiologische en cognitief-gedragsmatige zelfregulatievaardigheden. 1. Zelfbewustzijn van ZMT-vaardigheden en actiepunten voor toekomstige zelf-management van migraine. Handleiding met theoretische informatie, trainings- programma per sessie en hoofdpijndagboek met instructies. Organizer met huiswerkopdrachten en evaluatieformulieren. Migrainetrainer die individuele feedback geeft en motivationele en emotionele ondersteuning. Groepslid ( migrainemaatje ) voor de onderlinge steun om de opdrachten en oefeningen te volbrengen. Handleidingen met de onderwerpen per sessie, een tijdschema, instructies voor opdrachten en oefeningen, take home messages per sessie, en tips van ervaren migrainetrainers. Succesvolle vermindering van migraineaanvallen (vastgesteld met het hoofdpijndagboek). Goede beheersing van ZMT-vaardigheden (volgens zelfbeoordelingsvragenlijst en observatie migrainetrainer). Resultaten deelnemer en coaching (open vragen). Trainerskwaliteiten en valkuilen (met een semigestructureerd interview van de deelnemer). Interview om de motivatie en capaciteiten van trainerskandidaten te beoordelen, onder de voorwaarde van positieve ZMT-resultaten. Indien postieve ZMTresultaten, trainerscapaciteiten en motivatie > toelating tot stap 2. Schriftelijke beoordeling van ZMT-resultaten deelnemer, trainerskwaliteiten en valkuilen, en de status van de eigen zelf-management van de trainer. Stap 2: individuele ZMT 2. Ontwikkeling van basale trainersvaardigheden door het oefenen met instructies, geven van feedback op maat, emotionele en motivationele ondersteuning, time- management, bewaken van individuele voortgang, en door het inzetten van de eigen ervaringsdeskundigheid ten behoeve van het veranderingsproces van de deelnemer. Supervisie (6x) door telefonisch contact en , gebaseerd op het evaluatieformulier per trainings- sessie, met als doel om het leerproces van de trainers te ondersteunen, de behoeften van de trainers te checken en om de therapietrouw te bevorderen. Kennis van inhoud ZMT en verwerven van trainers-vaardigheden om de deelnemer te coachen in aanvalspreventie (tijdens de supervisie beoordeeld). Indien behoud van eigen zelf-management van migraine door trainer en positieve resultaten deelnemer à toelating tot stap Reflectie op persoonlijke attitude; de mate waarin de eigen houding neutraal, empathisch, bemoedigend, steunend en respectvol is. Website om handleidingen en handouts per sessie te downloaden, met voorbeelden van moeilijke trainingssituaties en de oplossingen, alsmede het materiaal van de workshops voor trainers. Stap 3: ZMT groep Uitbreiden van de trainers- vaardigheden met groepsmanagment. Supervisie (3x) gericht op (1) de groepsamen- stelling en variatie in hoofdpijngeschiedenis en zelf-management ervaring (2) individuele voortgang van de deelnemers, en (3) adviezen om de ZMT-vaardigheden te behouden. Kennis van inhoud ZMT, behoud van trainersvaardigheden en groepsmanagement (tijdens de supervisie beoordeeld). Geen selectie meer. Extra evaluatie betreft het in de gaten houden van gezondheidsproblemen of andere ingrijpende levensgebeurtenissen, die de taken van trainers kunnen belemmeren. ZMT: Zelf-management training camenteuze adviezen, of wanneer de deelnemers erg verschilden in hoofdpijngeschiedenis en capaciteiten. 24 De kwaliteiten van de lekentrainers met migraine (n=13) werd onderzocht door middel van een nieuw geconstrueerde vragenlijst (zie tabel 3). De psychometrische eigenschappen van deze vragenlijst werden goed bevonden. 27 De kwaliteiten van de trainers werden erg positief beoordeeld door de deelnemers. Een grotere actieve controle van lekentrainers over de groepssessies was significant geassocieerd met een daling in aanvalsfrequentie en een stijging in interne controle in de deelnemers post-zmt. Bij follow-up vergrootte gericht adviseren & begeleiden en steun & bemoediging & bekrachtiging de kans op een gunstige werking. In tegenstelling tot onze verwachting 7 28 (38), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

5 vergrootte humor de kans op meer aanvallen bij deelnemers post-bt, terwijl lotgenotencontact en individualisatie de interne controle leken te verminderen. Individualisatie geeft het vermogen van de trainer aan om het trainingsprogramma persoonlijk te maken, bijvoorbeeld door persoonlijke ervaringen in te brengen. 28 Deze studie toonde verder aan dat bij de trainers zelf, de aanvalsfrequentie, interne controle en kwaliteit van leven bij follow-up in sterke mate waren verbeterd. Deze hoofdpijnverbetering bleek veel groter dan bij hun deelnemers was aangetoond. Het trainerschap lijkt de gezondheid dus in positieve mate te beïnvloeden. 27 Online digital assistance Online Digital Assitance is een nieuwe e-health methode, die ontwikkeld is om het gezondheidsgedrag te coachen in het dagelijks leven, onafhankelijk van tijd of plaats. 29 De methode is gebaseerd op de experience sampling methode, welke als voordeel heeft dat symptomen, stemming of andere fluctuaties in iemands gezondheidstoestand op een betrouwbare manier gemeten kunnen worden. 30, 31 ODA werkte als volgt: een zakcomputer produceerde at random oproepen, waarop deelnemers de dagboekitems invulden. Op basis hiervan werd twee maal per dag persoonlijke feedback gegeven, inclusief gedragsadviezen die direct toepasbaar waren in het dagelijks leven, en in risicovolle situaties van een migraineaanval. 32 De klinische relevantie van ODA werd uitgetest op 44 migrainepatiënten, die ODA kregen als extra hulpmiddel tijdens ZMT, en 31 patiënten die ODA ontvingen als opfrisser voor de follow-up meting. De haalbaarheid van ODA werd bevestigd door minimale technische problemen, goede compliance en succesvolle uitvoering. De gebruiksvriendelijkheid werd aangetoond door de voornamelijk positieve ervaringen die deelnemers in interviews aangaven. Deelnemers die ODA ontvingen lieten echter niet meer verbetering zien in aanvalsfrequentie, interne controle en migrainespecifieke kwaliteit van leven, vergeleken met degenen die alleen ZMT ontvingen. 32 Discussie De in dit proefschrift beschreven studie richtte zich op een zelf-management training (ZMT) voor en door migrainepatiënten. De training werd gegeven door migrainetrainers, die zelf succesvol ZMT doorlopen hadden, en stapsgewijs opgeleid werden om groepjes medepatiënten te trainen bij hen thuis. Het hoofddoel van ZMT was het verminderen van de aanvalsfrequentie en het vergroten van de interne controle en zelfvertrouwen in gedragsmatige preventie van migraineaanvallen. De RCT toonde kleine effecten aan op de aanvalsfrequentie en sterke effecten op de interne controle over en zelfvertrouwen in het voorkomen van migraine. Verklaringen voor de bescheiden effecten op hoofdpijn zijn in eerste instantie gelegen in de vernieuwende elementen van de training: lekentrainers die zonder universitaire scholing in de klinische psychologie de training gaven. Bovendien werd de werking van een groepstraining onderzocht, terwijl eerdere studies de effecten van individuele behandeling betroffen. 24 Verder zijn de complexe taken van het leiding geven aan een groep veelgevraagd. Eveneens speelt de setting van een thuistraining een rol, waar minder controle aanwezig is. Tenslotte kunnen contextfactoren een minder gunstig effect hebben; een woonkamer in tegenstelling tot de status van een academisch ziekenhuis. 33 In tweede instantie kenmerkte onze steekproef zich door een hoge medische consumptie. De 30-55% in hoofdpijnverbetering werd aangetoond in studies, die voor de komst van de zeer effectieve triptanen plaatsvonden. Verder kunnen verschillen tussen trainers een verklaring bieden. Alhoewel de voorspellende waarde van vroege symptomen is aangetoond, bestaat er geen lineaire relatie tussen specifieke uitlokkers enerzijds en het risico op een aanval anderzijds. 34 Deze complexe materie kan variatie tussen trainers in de hand gewerkt hebben. De sterke effecten op psychologische uitkomsten zijn uitermate belangrijk en verdienen ruime aandacht. Op de eerste plaats omdat chronische pijn multidimensioneel van aard is en de mentale gezondheid nadelig beïnvloedt. 35 Verder zullen deelnemers die menen dat zij hun aanvallen beter kunnen voorspellen, minder angstig en onzeker zijn voor een volgende aanval. Dit kan de acceptatie en aanpassing aan de chronische pijn bevorderen. Tenslotte kan een toename in ervaren zelfcontrole ook leiden tot een groter gebruik van probleemgerichte strategieën, wat de adaptatie aan pijn en gezondheid op de lange termijn ten goede kan komen. 36 De training van migrainetrainers was intensief en tijdrovend. Desalniettemin was de betrokkenheid van de trainers groot en waren zij geloofwaardige rolmodellen voor hun deelnemers. De deelnemers beoordeelden de kwaliteiten van hun trainers als erg positief. Met name actieve controle, gericht adviseren & begeleiden en steun & bemoediging & bekrachtiging bleken relevante trainerskwaliteiten te zijn. Een grote mate van tevredenheid van deelnemers over hun zorgverleners komt vaker voor in satisfactie onderzoek. 37 De werkelijke kwaliteiten van de migrainetrainers kunnen dan ook overschat zijn door informatie bias, daar de beoordeling niet geblindeerd was. 38 Dat lotgenotencontact ook averechts kan werken, zou verklaard kunnen worden door een te grote nadruk op het delen van ervaringen, waardoor de aandacht van de werkelijke oefeningen wordt afgeleid. Tenslotte kan de voorbeeldfunctie die trainers hebben, mogelijk de positieve gezondheidsgevolgen verklaren. Hierdoor zijn zij eerder geneigd om hun zelf-management vaardigheden te verdiepen. Tenslotte is de klinische relevantie en effectiviteit van Online Digital Assistance (ODA) uitgetest. Een subgroep van deelnemers kreeg via zakcomputertjes extra coaching tijdens ZMT en als opfrisser vlak voor de follow-up meting. Alhoewel ODA gebruikersvriendelijk werd bevonden, kon niet worden aangetoond dat ODA de effectiviteit van ZMT vergrootte. Dit gebrek aan extra verbetering kan te maken hebben met de volgende factoren: de kleine steekproef, de feedback van trainers en medepatiënten die mogelijk al voldoende was tijdens de training en de relatief korte opfrisperiode van drie weken bij follow-up in vergelijking met andere studies. Een betere optie zou kunnen zijn om ODA zelfstandig aan te bieden met kleine aanpassingen. Dit heeft enerzijds als voordeel dat patiënten directe feedback en steun ontvangen tijdens dagelijkse activiteiten, anderzijds dat de belasting voor hen lager wordt, doordat ze niet aan de groepssessies hoeven deel te nemen. Conclusie Er is een grote belangstelling voor een groepsgewijze gedragsmatige training die gegeven wordt door migraine- 8

6 trainers. De effectiviteit van deze zelf-management training (ZMT) op de aanvalsfrequentie is bescheiden vergeleken met klinisch psychologen die individuele behandeling geven. Tevens kunnen grote effecten op het gebied van interne controle over en zelfvertrouwen in gedragsmatige preventie van aanvallen bereikt worden. Deze interventie lijkt het meest geschikt voor de zwaardere migrainelijders en de patiënten die meer extern georiënteerd zijn bij de start van de training. De stapsgewijze training van migrainetrainers, waarin ze eerst leren om hun eigen migraineaanvallen te verminderen, is intensief en tijdrovend. Desalniettemin, de tevredenheid van patiënten is groot en deelname aan dit trainingsprogramma kan de gezondheid van trainers positief beïnvloeden. Nationale implementatie en toekomstig onderzoek De volgende aanbevelingen zijn gedaan voor nationale implementatie: succesvolle zelfervaring heeft de prioriteit in de selectie van de migrainetrainers, ZMT in de vorm van een individuele training kan de haalbaarheid van deze zelfhulpmethode vergroten en samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten is van groot belang. In een ideale situatie wordt ZMT in de eerstelijnszorg aangeboden, met een gezondheidspsycholoog als supervisor van trainers en een huisarts als medische achterwacht. Hoofdpijnspecialisten zouden geconsulteerd kunnen worden bij complexe casuïstiek. Toekomstig onderzoek zou zich kunnen richten op: een grootschalige kosten-effectiviteitsstudie, een internetcursus waarmee mogelijk meer mannen en jong-volwassenen bereikt worden of deelnemers die anoniem willen blijven. Tenslotte is fundamenteel onderzoek hard nodig om de werking van gedragsmatige interventies te onderbouwen. Dankbetuiging Het onderzoek in dit proefschrift werd uitgevoerd onder toezicht van de onderzoekschool Psychology & Health (accreditatie door KNAW). De promotie is ondersteund door een subsidie van ZonMw (# ) en een financiële bijdrage van het Pijn Kennis Centrum van het Erasmus Universitair Medisch Centrum. Het onderzoek kwam mede tot stand door de samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten (dr. M. Van den Berg en ir. P. Vriezen) en neurologen van de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijncentra (J. Van der Zwan, L. Mulder en E. Couturier). Correspondentieadres Dr. S.Y.M. Mérelle Klinisch epidemioloog GGD Kennemerland, AGZ Team Gezondheidsbeleid en -evaluatie Spaarnepoort TM Hoofddorp smerelle@ggdkennemerland.nl Tel: Fax: MIGRAINE TRAINERS AS MODELS SASKIA MÉRELLE Literatuur 1. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine: current understandings and treatment. N Engl J Med 2002;346: Goadsby PJ. Emerging therapies for migraine. Nat Clin Pract Neurol 2007;3: Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML, Stewart WF. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology 2007;68: Oldman AD, Smith LA, McQuay HJ, Moore RA. Pharmacological treatments for acute migraine: quantative systematic review. Pain 2002;97: Couturier EGM, Bomhof MAM, Gooskens RHJM, Keyser A, Mulleners WM, Sorbi MJ. Richtlijnen diagnostiek en behandeling chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen, 1ste herziening Nederlandse Vereniging voor Neurologie Ramadan NM. Current trends in migraine prophylaxis. Headache 2007;47(Suppl 1): Rains JC, Penzien DB, McCrory D, Gray RN. Behavioral headache treatment: history, review of the empirical literature, and methodological critique. Headache 2005;45(Suppl 2): Swagemakers OTA, Mérelle SYM, Passchier J, Trijsburg RW. Gedragsinterventies bij migraine: is korter ook effectiever? Een review. Gedrag & gezondheid 2006;34: Andrasik F. Behavioral treatment of migraine: current status and future directions. Expert Rev Neurother 2004;4: Lipton R, Scher A, Kolodner K, Liberman J, Steiner T, Stewart W. Migraine in the United States: epidemiology and patterns of health care use. Neurology 2002;58: Mérelle SYM, Sorbi MJ, Doornen LJP van, Passchier J. Migraine patients as trainers of their fellow patients in non-pharmacological preventive attack management. Short term effects of a randomized controlled trial. Cephalalgia 2008;28: Tfelt-Hansen P, Block G, Dahlof C, Diener HC, Ferrari MD, Goadsby PJ, et al. Guidelines for controlled trials of drugs in migraine: second edition. Cephalalgia 2000;20: Penzien DB, Andrasik F, Freidenberg BM, Houle TT, Lake AE, Lipchik GL, et al. Guidelines for trials of behavioral treatments for recurrent headache, 1st edition. American Headache Society Behavioral Clinical Trials Workgroup. Headache 2005;45 Suppl 2: MIGRAINE TRAINERS AS MODELS THE EFFECTIVENESS OF LAY TRAINERS WITH MIGRAINE FOR BEHAVIOURAL ATTACK PREVENTION SASKIA MÉRELLE 9 28 (38), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

7 14. International Headache Society Headache Classification Committee. Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders, Cranial Neuralgias and Facial Pain. Cephalalgia 1988; 8 suppl Arrindell WA, Ettema JHM. Symptom Checklist SCL-90: Handleiding bij een multidimensionele psychopathalogie-indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger Publishers, Martin NJ, Holroyd KA, Penzien DB. The headache-specific locus of control scale: adaptation to recurrent headaches. Headache 1990;30: French DJ, Holroyd KA, Pinell C, Malinoski PT, O Donnell F, Hill KR. Perceived self-efficacy and headache-related disability. Headache 2000;40: Aaronson NK, Muller M, Cohen PD, Essink-Bot ML, Fekkes M, Sanderman R, et al. Translation, validation, and norming of the Dutch language version of the SF-36 Health Survey in community and chronic disease populations. J Clin Epidemiol 1998;51: Passchier J, Mourik JC, McKenna SP, Van den Berg M, Erdman RAM. Evaluation of the Dutch version of the migraine quality of life instrument (MSQOL) and its application in headache coping. Cephalalgia 2001;21: Stewart WF, Lipton RB, MD, Dowson AJ, Sawyer J. Development and testing of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire to assess headacherelated disability. Neurology 2001;56 Suppl1: Sorbi MJ, Swaen SJ. Greep op hoofdpijn - Migraine en spanningshoofdpijn stap voor stap te lijf. Lisse: Swets & Zeitlinger Publishers, 2000a. 22. Sorbi MJ, Swaen SJ. Greep op hoofdpijn - Therapeutenhandleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger Publishers, 2000b. 23. Sorbi MJ, Swaen SJ. Protocollaire behandeling van patiënten met migraine en spanningshoofdpijn: ontspanningstraining en cognitieve training. In: Keijsers GPJ, Van Minnen A, Hoogduin CAL, eds. Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004: Migrainetrainers als rolmodel: de effectiviteit van lekentrainers met migraine in gedragsmatige preventie van migraineaanvallen. Proefschrift Saskia Mérelle. Rotterdam: Optima Grafische Communicatie, Mérelle SYM, Sorbi MJ, Doornen LJP van, Passchier J. Lay trainers with migraine for a home-based behavioral training: a 6-month follow-up study. Headache 2008;48: Mérelle SYM, Sorbi MJ, Passchier J. The preliminary effectiveness of migraine lay trainers in a home-based behavioral management training. Patient Educ Couns 2006;61: Mérelle SYM, Sorbi MJ, Duivenvoorden HJ, Passchier J. Qualities and health of lay trainers with migraine for behavioral attack prevention. Headache; In druk. 28. Ozer EJ, Weinstein RS, Maslach C. Adolescent AIDS prevention in context: the impact of peer educator qualities and classroom environments on intervention efficacy. Am J Community Psychol 1997;25: Sorbi MJ, Mak SB, Houtveen JH, Kleiboer AM, van Doornen LJP. Mobile Webbased monitoring and coaching: feasibility in chronic migraine. J Med Internet Res 2007;9:e Bolger N, Davis A, Rafaeli E. Diary methods: Capturing life as it is lived. Annual Review of Psychology 2003;54: Smyth JMS & Arthur A. Ecological Momentary Assessment research in Behavioral Medicine. Journal of Happiness Studies 2003;4: Kleiboer AM, Sorbi MJ, Mérelle SYM. Passchier J, Doornen LJP van. Utility and preliminary effects of online digital assistance (ODA) for behavioural attack prevention in migraine. Submitted. 33. van Dulmen AM, Bensing JM. Contextwerking in de geneeskunde: een programmeringsstudie. Nivel: Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Rothrock JF. The truth about triggers. Headache 2008; 48: Andrasik F, Lipchik GL, McCrory DC, Wittrock DA. Outcome measurement in behavioral headache research: headache parameters and psychosocial outcomes. Headache 2005;5: de Ridder D, Schreurs K. Developing interventions for chronically ill patients: is coping a helpful concept? Clin Psychol Rev 2001;21: van Campen C, Sixma H, Friele RD, Kerssens JJ, Peters L: Quality of care and patient satisfaction: a review of measuring instruments. Med Care Res Rev 1995;52: Hofman A, Grobbee DE, Lubsen J. Klinische Epidemiologie (Clinical Epidemiology). Maarssen: Elsevier gezondheidszorg;

8 Preventieve werking van vitamine C op CRPS-I in de traumatologie en orthopedische chirurgie Dr. Paul E. Zollinger 1 Summary Complex regional pain syndrome type I (CRPS-I) is an affliction that can occur after trauma to an arm or leg. It is characterized by a combination of autonomous, sensory and vasomotor symptoms. The pathogenesis of CRPS is not clear, nor is there a definitive treatment for this syndrome. The morbidity and costs in health care justify the search for a means to prevent CRPS-I, of which the diagnosis is a clinical one. CRPS-I occurs relatively frequently after a wrist fracture. Vitamin C (ascorbic acid) is a water soluble vitamin that protects against scurvy and it acts as a strong anti-oxidant. By scavenging radicals, vitamin C halts free-radical reactions and prevents the propagation of chain reactions. In this way vitamin C protects the capillary endothelium and circulating cells. The results of two RCT s comparing vitamin C and placebo in the prevention of CRPS-I after distal radial fractures, were pooled for the analysis of the occurrence of CRPS-I. It is concluded that vitamin C reduces the chance of the occurrence of CRPS-I after wrist fractures, if vitamin C is started on the day of the fracture in a dose of 500 mg per day during 50 days. Verschillende benamingen en classificaties worden gebruikt. De meest gehanteerde zijn CRPS-I of Sympathische Reflex Dystrofie (SRD), posttraumatische dystrofie, causalgie van Mitchell (zie figuur 1) en Sudeck se dystrofie. CRPS-I is een aandoening die kan optreden na een trauma aan een arm of been, en wordt gekenmerkt door een combinatie van autonome, sensorische en vasomotore verschijnselen. Pijn, temperatuurverschil, bewegingsbeperking, kleurverandering, hyperesthesie, hyperalgesie, hyperpathie, tremor, onwillekeurige bewegingen, spierspasmen, paresen, pseudoparalysen, huid-, spier- en botatrofie, hyperhidrosis en veranderingen in haar- en nagelgroei worden bij CRPS-I beschreven. 1 De diagnose van CRPS wordt klinisch gesteld. Er is geen universeel geaccepteerde groep van criteria om CRPS te diagnostiseren, maar in Nederland gaat de voorkeur over het algemeen uit naar de criteria van Veldman (zie tabel 1), boven de criteria van de IASP (International Association for the Study of Pain) en/of Bruehl. 2-4 De publicatie van Perez et al. geeft hiervoor een aanvullende argumentatie. 5 De IASP criteria maken onderscheid tussen CRPS type I (de klassieke dystrofie of SRD), en type II, indien zenuwletsel aangetoond wordt (causalgie). 3 Deze IASP criteria blijken bij nadere beschouwing het resultaat te zijn van expert opinion, missen empirische grondslag en kunnen leiden tot overdiagnostiek (t.g.v. onvoldoende specificiteit). De criteria van Bruehl zijn zeer geschikt voor onderzoeksdoeleinden vanwege de hoge specificiteit, maar minder geschikt voor klinische doeleinden vanwege de lage sensitiviteit. 4 Een eenduidig verklarend pathofysiologisch mechanisme voor CRPS-I ontbreekt eveneens. Goris stelde voor om SRD te zien als een ernstig regionaal ontstekings-syndroom van een uit de hand gelopen locale ontstekingsreactie. 6 Anderen denken aan een ontstekingsreactie van het weefsel door ischaemische reperfusie 7 en oxidatieve stress. 8 Voor een ontstekingsmechanisme pleit ook de betrokkenheid van mestcellen 9 en de rol die Huygen et al. voor TNF alfa hebben waargenomen. 10 Figuur 1 Dr. Silas Weir Mitchell ( ) Inleiding Het Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (CRPS-I) is een syndroom waarover de discussie nog lang niet is gesloten. Er bestaan grote verschillen van inzicht over de wijze waarop de diagnose dient te worden gesteld, de oorzaak en de mogelijke therapie van CRPS-I. Incidentie van CRPS-I De incidentie blijkt hoger dan gedacht. In Nederland wordt de incidentie van CRPS-I geschat op 26,2 per persoonsjaren at risk. 11 Dit is beduidend hoger dan in de veel geciteerde Olmsted county studie van 1 Orthopedisch chirurg, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel (38), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

9 Tabel 1 Diagnostische criteria volgens Veldman et al.* 1 4 of 5 van: onverklaarde diffuse pijn verschil in huidskleur diffuus oedeem verschil in huidtemperatuur actieve bewegingsbeperking 2 het ontstaan of verergeren van de symptomen na inspanning 3 symptomen in een gebied aanwezig groter dan het gebied van het primaire letsel of operatie en in ieder geval in het gebied distaal van het primaire letsel *Lancet 1993; 342: Sandroni et al. wordt aangegeven (5,46 per persoonsjaren at risk). 12 Met behulp van de methodiek voor Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling is een discipline overstijgende richtlijn voor diagnostiek en behandeling van dit syndroom opgesteld o.l.v. het CBO en in 2006 als publicatie mede uitgebracht door de Nederlandse Vereniging van Posttraumatische Dystrofie Patiënten. 13 Voor een volledige beschrijving en onderbouwing van de aanbevelingen wordt verwezen naar de richtlijntekst (zie 14 Een samenvatting werd gepubliceerd in het NTvG. 1 De morbiditeit, de kosten voor de gezondheidszorg en de kosten door werkverzuim, nopen tot goede therapie en liefst preventie van CRPS-I. 15,16 Pijnbestrijding De adviezen in de CBO richtlijn t.a.v. pijnbestrijding zijn als volgt samen te vatten. 13 Toediening van pijnmedicatie bij CRPS-I is volgens de WHO pijnladder tot en met stap 2 aan te bevelen. Sterke opioïden dienen bij deze patiëntengroep niet te worden toegepast. Ook kan de toediening (onder gecontroleerde omstandigheden) van een sub-anesthestische dosis ketamine overwogen worden. 17 Het gebruik van anticonvulsiva (carbamazepine) en tricyclische antidepressiva (amitriptyline) kan worden overwogen bij patiënten met pijnklachten van neuropathische aard (zoals hyperesthesie en allodynie). 14 Het gebruik van gabapentine is bij patiënten met hyperesthesie en allodynie te overwegen, met een proefperiode van acht weken. 18 Bij aanvalsgewijze neuropathische pijn kan een proefbehandeling met een anti-epilepticum zoals carbamazepine of pregabaline overwogen worden, bij continue neuropathische pijn een proefbehandeling met amitriptyline of nortriptyline. 13 Gezien het beperkte bewijs voor de verschillende vormen van pijnmedicatie bij CRPS-I, is verder onderzoek dringend gewenst. In de behandeling van een uit de hand gelopen ontstekingsreactie bij CRPS-I, is ervaring opgedaan met zuurstofradicaalremmers (ofwel scavengers ). Bij patiënten met CRPS-I korter dan een jaar is dimethylsulfoxide (DMSO) crème 50% 5 dd (lokaal op de huid te appliceren) gedurende 3 maanden aan te bevelen Bij patiënten die langer dan een jaar CRPS-I hebben kan een proefbehandeling van één maand met DMSO crème 5 dd overwogen worden, met een verlenging van 3 maanden bij een gunstig effect. Bij CRPS-I patiënten met een primaire koude huidtemperatuur kan n-acetylcysteïne 3 dd 600 mg gedurende 3 maanden overwogen worden. 20 Inmiddels is duidelijk geworden dat de ratio voor het toedienen van mannitol bij CRPS-I is komen te vervallen. In een RCT werd aangetoond dat de intraveneuze toediening van mannitol niet effectiever is dan placebo in het reduceren van de klachten bij patiënten met CRPS-I. 22 Ter verbetering van functiestoornissen bij CRPS-I wordt fysiotherapeutische en/of ergotherapeutische behandeling geadviseerd. 23 Polsfracturen en CRPS-I Hier zal nu worden ingegaan op de mogelijke preventie van CRPS-I door toediening van vitamine C. 24 Om dit te onderzoeken werden patiënten met polsfracturen gerecruteerd. Polsfracturen komen veelvuldig voor en dystrofie is hierbij een bekend probleem. De incidentie van CRPS-I na polsfracturen wordt in de literatuur echter zeer wisselend aangegeven van 1% tot zelfs 37%. 25, 26 Indien als gevolg van een dergelijke fractuur, CRPS-I optreedt, dan heeft dit letsel voor de patiënt in kwestie, zijn sociale en werkomgeving, grote consequenties, zeker wanneer dit leidt tot een chronische aandoening. De nadruk dient derhalve te liggen op preventie. De associatie tussen de verschijnselen van een ontstekingsreactie in de eerste fase van een brandwond en SRD na polsfracturen werd destijds gelegd in het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk. Chemische en pharmacodynamische aspecten van vitamine C (ascorbinezuur) Ascorbinezuur is een in water oplosbare vitamine en een organisch zuur dat beschermt tegen scheurbuik (zie figuur 2). 27, 28 James Lind toonde in 1747 aan boord van de HMS Salisbury aan, in een gecontroleerd experiment (N=12), dat citrusvruchten scheurbuik konden genezen (zie figuur 3). De normale plasma concentratie van ascorbinezuur bedraagt circa µg/ml; plasma concentraties lager dan 1-1,5 µg/ml gaan gepaard met scheurbuik. 29,30 Scheurbuik gaat samen met een verminderde collageenproductie die zich uit in vertraagde wondgenezing, zwellingen en bloedingen van het tandvlees, rupturen van capillairen, leidende tot petechieën en ecchymosen. De totale lichaamsvoorraad van ascorbinezuur wordt geschat op 1,5 gram met een dagelijkse turnover van mg. De klinische symptomen van scheurbuik worden evident na 3-5 maanden van onvoldoende inname van ascorbinezuur de totale lichaamsvoorraad is dan gereduceerd tot 300 mg. Een dagelijkse inname van 5-10 mg leidt tot een lichaamsvoorraad van 600 tot 1000 mg 12

10 Figuur 2 Chemische structuur van ascorbinezuur (vitamine C) ascorbinezuur. Indien 60 mg vitamine C dagelijks wordt ingenomen (dit is de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid in Nederland) bereikt de plasmaconcentratie ongeveer 8 µg/ml en is de lichaamsvoorraad ongeveer 1500 mg. De plasma-halfwaardetijd (T 1/2 ) voor vitamine C is bij mensen 16 29, 30 dagen. De biologische beschikbaarheid is volledig bij een eenmalige dosering van 200 mg, overeenkomend met het bovenste gedeelte van de sigmoidale curve die is geconstateerd tussen dosis en steady-state plasmaconcentratie. 31 Een evenwichtssituatie in menselijk plasma treedt op bij doses groter dan 200 mg ascorbinezuur (vitamine C) per dag. 32 Figuur 3 James Lind, (Geschilderd door Sir George Chalmers, ) Long et al. toonden aan dat na trauma en verwonding in de mens grote hoeveelheden vitamine C verbruikt worden. 33 Matsuda en Tanaka et al. beschreven de effecten van vitamine C na brandwonden in diverse opstellingen bij ratten en honden, maar ook in de klinische setting bij mensen. Vitamine C stopt de progressie van vasculaire permeabiliteit bij brandwonden, 34 en vermindert de microvascu- 35, 36 laire lekkage van vocht en eiwit. Vitamine C vermindert ook de lipidenperoxidatie na brandwonden. 37 Het lipidenperoxide in de celmembraan kan alleen worden weggevangen door vitamine E. Vitamine C regenereert vitamine E. 38 Vitamine C is een natuurlijke antioxidant en het vangt hydroxylradicalen en superoxide radicalen weg, die weer hydroxylradicalen zouden kunnen vormen. 39 Door het wegvangen van deze radicalen stopt vitamine C vrije radicaalreacties en voorkomt het de voortgang van ketenreacties. Op deze wijze beschermt vitamine C het capillaire endotheel en circulerende cellen als erytrocyten en leukocyten. 39 Toediening van hoge dosis ascorbinezuur gedurende de eerste 24 uur na een brandwond vermindert de infusiebehoefte significant en reduceert de toename van het lichaamsgewicht door beperking van het (gegeneraliseerde) wondoedeem. Ook is bij deze patiënten de ernst van de respiratoire dysfunctie duidelijk verminderd. 40 In een geheel andere proefopstelling reduceert orale voorbehandeling met vitamine C significant functionele, immunologische en microvasculaire (oedeem) effecten 41, 42 van ischaemische reperfusie stoornissen. In een experimenteel compartimentsyndroom-model werd aangetoond dat voorbehandeling met vitamine C leidde tot behoud van spierfunctie en vermindering van oedeem en infiltratie van neutrophielen. 43 Resultaten van een studie naar de invloed van vitamine C op pijn bij postherpetische neuropathie worden binnenkort verwacht. In een ingezonden brief werd, weliswaar in een casus, een gunstig effect gemeld. 44 Trials met vitamine C De resultaten van een eerste gerandomiseerde klinische trial worden hier nu beschreven. 15 De hypothese was dat de incidentie van posttraumatische dystrofie na polsfracturen lager zou zijn in een groep patiënten behandeld met vitamine C dan in een groep behandeld met placebo. Deze hypothese werd gepostuleerd naar analogie van een uit de hand gelopen ontstekingsreactie bij CRPS-I en de verschijnselen in de eerste fase na het optreden van een brandwond, en het gunstige effect van vitamine C in de shockperiode na de brandwond. In de periode juli 1995 tot augustus 1997 werden in het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk, 123 patiënten met 127 conservatief behandelde polsfracturen dubbelblind gerandomiseerd tot het één maal dagelijkse gebruik van een capsule met 500 mg vitamine C of placebo gedurende 50 dagen. Van alle deelnemers werd notitie genomen van geslacht, leeftijd, fractuurzijde, dominantie, fractuurtype, mate van dislocatie, noodzaak tot repositie en eventuele gipsklachten, en ze werden klinisch gescoord voor CRPS-I. De follow-up bedroeg een jaar. De vitamine-c-groep bestond uit 52 patiënten met 54 fracturen (22% man, 78% vrouw; gemiddelde leeftijd 57 jaar) en de placebogroep uit 63 patiënten met 65 fracturen (20% man, 80% vrouw; gemiddelde leeftijd 60 jaar). Posttraumatische dystrofie trad bij 4 fracturen op in de vitamine-c-groep (7,4%) en bij 14 fracturen in de placebogroep (21,5%). Het risicoverschil was daarmee 14,1% (38), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

11 (95%-betrouwbaarheidsinterval BI van 1,9-26,3). Een andere significante prognostische variabele voor het optreden van CRPS-I zijn zogenaamde gipsklachten (relatief risico RR 5,9; 95%-BI 2,4-14,5). Concluderend liet deze prospectieve dubbelblinde studie zien dat het profylactisch toedienen van vitamine C aan patiënten met een polsfractuur de frequentie van CRPS-I 15, 45, 46 doet verminderen. In een tweede gerandomiseerde klinische trial werd gezocht naar een eventuele dosisafhankelijke werking. Vitamine C voorkomt mogelijk vasculaire dysfunctie en microangiopathie van inflammatoire origine zoals bij CRPS-I. Om een dosisgerelateerde werking te onderzoeken, werd een multicenter placebo gecontroleerde dosisrespons studie opgezet met vitamine C bij polsfracturen, met conservatieve en operatieve behandeling. 16 De deelnemende ziekenhuizen waren de Reinier de Graaf Groep, locatie Delft, het Haga Ziekenhuis, locatie Leyenburg en het Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk. Tussen januari 2001 en december 2004 werden 416 patiënten met 427 fracturen geïncludeerd in een dubbelblind, prospectief, multicenter onderzoek met gerandomiseerde toediening van placebo of vitamine C in een dagdosering van 200, 500 of 1500 mg, gedurende 50 dagen. 317 patiënten met 328 fracturen werden gerandomiseerd voor vitamine C en 99 patiënten met evenzovele fracturen voor placebo. De prevalentie van CRPS-I (volgens de Veldman criteria) 2 was 2,4% (8 van 328) in de vitamine-c-groep en 10,1% (10 van 99) in de placebogroep (p=0,002). Alle aangedane patiënten waren oudere vrouwen. Analyse van de verschillende doses vitamine C liet een CRPS prevalentie zien van 4,2% (4 van 96) in de 200 mg groep (relatief risico RR 0,41; 95% betrouwbaarheidsinterval BI 0,13-1,27), 1,8% (2 van 114) in de 500 mg groep (RR 0,17; 95% BI ), en 1,7% (2 van 118) in de 1500 mg groep (RR 0,17; 95% BI 0,04-0,75). Vroege klachten in gips bleken wederom een voorspellende waarde voor het ontwikkelen van CRPS (RR 5,35; 95% BI 2,13-13,42) te zijn. Hieruit wordt geconcludeerd dat vitamine C de prevalentie van CRPS na polsfracturen reduceert en de dagelijkse toediening van 500 mg vitamine C gedurende 50 dagen wordt aanbevolen. 16 Meta-analyse De resultaten van deze beide gerandomiseerde klinische trials die vitamine C en placebo met elkaar vergelijken in de preventie van CRPS-I werden gepooled voor de analyse van het optreden van CRPS-I (Fig. 4; 01-01). CRPS-I komt minder frequent voor in de vitamine-c-groep (Relatief risico RR 0,28; 95% betrouwbaarheidsinterval BI 0,14 tot 0,56; p=0,0003). De conclusie van deze meta-analyse is dat vitamine C de kans voor het optreden van CRPS-I bij polsfracturen vermindert, als er wordt gestart met vitamine C op de dag van de fractuur in de dosering van 500 mg per dag gedurende 50 dagen. De tweede gepoolde uitkomst betrof het relatieve risico op CRPS-I bij de patiënten met of zonder gipsklachten Figuur 4 14

12 (Fig.4; 02-01). Het risico op CRPS is groter bij patiënten met gipsklachten dan bij hen die geen gipsklachten hebben (RR 3,20; 95% BI 2,31 tot 4,43; p<0,00001). De derde gepoolde uitkomst was het relatieve risico op CRPS-I bij vrouwen versus mannen (Fig. 4; 02-02). Het risico op CRPS-I is hoger voor vrouwelijke patiënten dan voor mannelijke (RR 1,20; 95% BI 1,12 tot 1,30; p<0,00001). Aanbeveling Concluderend wordt voor primaire preventie van CRPS-I na polsfracturen een dagelijkse dosering van 500 mg vitamine C gedurende 50 dagen aanbevolen. 1, 13, 15, 16, 45, 47 Of deze resultaten kunnen worden geëxtrapoleerd naar andere aandoeningen staat natuurlijk ter discussie en dient verder onderzocht te worden, evenals een mogelijke therapeutische werking van vitamine C op het beeld van CRPS-I zelf. Correspondentieadres Dr. Paul E. Zollinger Orthopedisch chirurg Ziekenhuis Rivierenland Pres. Kennedylaan WP Tiel P.E.Zollinger@ZRT.nl Literatuur 1. Perez RSGM, Zollinger PE, Dijkstra PU, Thomassen-Hilgersom IL, Zuurmond WWA, Rosenbrand CJGM, Geertzen JHB. Richtlijn Complex regionaal pijn syndroom type I. Ned Tijdschr Geneeskd, 2007; 151: Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJ. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet 1993; 342: Merskey H, Bogduk N, editors. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle: IASP Press; Bruehl S, Harden RN, Galer BS, Saltz S, Bertram M, Backonja M, Gayles R, Rudin N, Bhugra,MK, Stanton-Hicks M. External validation of IASP diagnostic criteria for complex regional pain syndrome and proposed research diagnostic criteria. International Association for the Study of Pain. Pain 1999; 81: Perez RS, Collins S, Marinus J, Zuurmond WW, de Lange JJ. Diagnostic criteria for CRPS I: differences between patient profiles using three different diagnostic sets. Eur J Pain 2007; 11: Goris RJA. Reflex Sympathetic Dystrophy: Model of a Severe Regional Inflammatory Response Syndrome. World J Surg 1998; 22: Coderre TJ, Xanthos DN, Francis L, Bennett GJ. Chronic post-ischemia pain (CPIP): a novel animal model of complex regional pain syndrome-type I (CRPS- I; reflex sympathetic dystrophy) produced by prolonged hindpaw ischemia and reperfusion in the rat. Pain 2004; 112: Eisenberg E, Shtahl S, Geller R, Reznick AZ, Sharf O, Ravbinovich M, Erenreich A, Nagler RM. Serum and salivary oxidative analysis in Complex Regional Pain Syndrome. Pain 2008; 138: Huygen, FJPM; Ramdhani, N; van Toorenenbergen, A; Klein, J; Zijlstra, FJ. Mast cells are involved in inflammatory reactions during complex regional pain syndrome type 1. Immunology Letters 2004; 91: Huygen FJPM, Niehof S, Zijlstra FJ, van Hagen PM, van Daele PLA. Successful treatment of CRPS 1 with anti-tnf. J Pain Symptom Manage 2004; 27: Mos de M, Bruijn de AG, Huygen FJ, Dieleman JP, Stricker BH, Sturkenboom MC. The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study. Pain 2007; 129: Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland RL, Low PA. Complex regional pain syndrome type I: incidence and prevalence in Olmsted county, a populationbased study. Pain 2003; 103: Richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom type I. Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden Communications B.V., ISBN-10: ; ISBN-13: Guidelines Complex Regional Pain Syndrome type I. 2006, Netherlands Society of Rehabilitation Specialists and Netherlands Society of Anesthsiologists. ISBN- 10: ; ISBN-13: Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Kreis RW, Breederveld RS. Effect of vitamin C on frequency of reflex sympathetic dystrophy in wrist fractures: a randomised trial. Lancet 1999; 354: Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Breederveld RS, Kreis RW. Can vitamin C prevent Complex Regional Pain Syndrome in patients with wrist fractures? A randomized, controlled, multicenter dose-response study [ISRCTN ]. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: Correl GE, Maleki J, Gracely EJ, Muir JJ, Harbut RE. Subanesthetic ketamine infusion therapy: a retrospective analysis of a novel therapeutic approach to complex regional pain syndrome. Pain Med 2004; 5: Vusse AC van de, Stomp-van den Berg SG, Kessels AH, Weber WE. Randomised controlled trial of gabapentin in complex regional pain syndrome type I [ISRCTN ]. BMC Neurol 2004; 4: Zuurmond WWA, Langendijk PN, Bezemer PD, Brink HE, Lange JJ de, Loenen AC van. Treatment of acute reflex sympathetic dystrophy with DMSO 50% in a fatty cream. Acta Anaesth Scand 1996; 40: Perez RSGM, Zuurmond WWA, Bezemer PD, Kuik DJ, Loenen AC van, Lange JJ de, Zuidhof AJ. The treatment of complex regional pain syndrome type I with free radical scavengers: a randomized controlled study. Pain 2003; 102: Forouzanfar T, Köke AJA, Kleef van M, Weber WE. Treatment of complex regional pain syndrome type I. Eur J Pain 2002; 6: Perez RS, Pragt E, Geurts J, Zuurmond WW, Patijn J, Kleef van M. Treatment of patients with complex regional pain syndrome type I with mannitol: a prospective, randomized, placebo-controlled, double-blinded study. J Pain 2008; 9 : Oerlemans HM, Oostendorp RA, Boo T de, Laan L van der, Severens JL, Goris JA. Adjuvant physical therapy versus occupational therapy in patients with reflex sympathetic dystrophy/complex regional a pain syndrome type I. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81: Zollinger PE. Vitamin C for prevention of CRPS I in traumatology and orthopaedic surgery. Leiden, Sidestone Press, 2008, ISBN Dijkstra PU, Groothoff JW, Duis HJ ten, Geertzen JHB. Incidence of complex regional pain syndrome type I after fractures of the distal radius. Eur J Pain. 2003;7: Atkins RM, Duckworth T, Kanis JA. Features of algodystrophy after Colles fracture. J Bone Joint Surg [Br] 1990; 72B: Linus Pauling Institute at Oregon State University: Goodman and Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 6th edition, New York: Macmillan Publishing Co, Tietz NW, ed. Fundamentals of Clinical Chemistry, 3rd edition, Philadelphia: WB Saunders Company, Levine M, Conry-Cantilena C, Wang Y, Welch RW, Washko PW, Dhariwal KR, Park JB, Lazarev A, Graumlich JF, King J, Cantilena LR. Vitamin C pharmacokinetics in healthy volunteers: evidence for a recommended dietary allowance. Proc. Natl. Acad. Sci USA, 1996; 93: Levine M, Rumsey SC, Darawala R, et al. Criteria and recommendations for vitamin C intake. JAMA 1999; 281: Long CL, Maull KI, Krishnan RS, Laws HL, Geiger JW, Borghesi L, Franks W, Clawson TC, Sauberlich HE. Ascorbic acid dynamics in the seriously ill and injured. J Surg Res 2003; 109: Matsuda T, Tanaka H, Shimazaki S, Matsuda H, Abcarian H, Reyes H, Hanumadass M. High-dose vitamin C therapy for extensive deep dermal burns. Burns 1992; 18: Matsuda T, Tanaka H, Williams S, Hanumadass N, Abcarian H, Reyes H. Reduced fluid volume requirements ofr resuscitation of third-degree burns with high-dose vitamin C. J Burn Care Rehabil 1991; 12: (38), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

13 36. Matsuda T, Tanaka H, Hanumadass M, Gayle R, Yuasa H, Abcarian H, Matsuda H, Reyes H. Effects of high-dose vitamin C administration on postburn microvascular fluid and protein flux. J Burn Care Rehabil 1992; 13: Matsuda T, Tanaka H, Yuasa H, Forrest R, Matsuda H, Hanumadass M, Reyes H. The effects of high-dose vitamin C therapy on postburn lipid peroxidation. J Burn Care Rehab 1993; 14: Niki E, Saito T, Kawakami A, Kamiya Y. Inhibition of oxydation of methyl linoleate in solution by vitamin E and vitamin C. J Biol Chem 1984; 259: Tanaka H, Broaderick P, Shimazaki S, Matsuda H, Hansalia H, Hanumadass M, Reyes H, MatsudaT. How long do we need to give antioxidant therapy during resuscitation when its administration is delayed for two hours? J Burn Care Rehabil 1992; 13: Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y, Yukioka T, Matsuda H, Shimazaki S. Reduction of resuscitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration: a randomized, prospective study. Arch Surg. 2000; 135: Kearns SR, Kelly CJ, Barry M, Abdih H, Condron C, Leahy A, Bouchier-Hayes D. Vitamin C reduces ischaemia-reperfusion-induced acute lung injury. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: Kearns SR, Monely D, Murray P, Kelly C, Daly AF. Oral vitamin C attenuates acute ischaemia-reperfusion injury in skeletal muscle. J Bone Joint Surg [Br] 2001; 83-B: Kearns SR, Daly AF, Sheehan K, Murray P, Kelly C, Bouchier-Hayes D. Oral vitamin C reduces the injury to skeletal muscle caused by compartment syndrome. J Bone Joint Surg [Br] 2004; 86-B: Chen JY, Chu CC, So EC, Hsing CH, Hu ML. Treatment of postherpetic neuralgia with intraveneus administration of vitamin C. Anesth Analg 2006;103: Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Kreis RW, Breederveld RS. Lagere incidentie van posttraumatische dystrofie bij polsfracturen na profylactische toediening van vitamine C. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: Cazeneuve JF, Leborgne JM, Kermad K, Hassan Y. Vitamine C et prévention du syndrome douloureux régional complexe de type 1 après fracture du radius distal traitée chirurgicalement. Acta Orthop Belg 2002; 68: Goris RJA, Leixnering M, Huber W, Figl M, Jaindl M, Redl H. Delayed recovery and late development of complex regional pain syndrome in patients with an isolated fracture of the distal radius. Prediction of a regional inflammatory response by early signs. J Bone Joint Surg [Br] 2007; 89-B:

14 Psychologische behandeling van chronische pijn - Een eerste poging tot een wetenschappelijke onderbouwing van advisering van psychologische behandeling - Sabine Mahlmann 1, Dr. Han Samwel 2 Samenvatting Het doel van dit onderzoek - uitgevoerd in het pijncentrum van het UMC St. Radboud in Nijmegen - was het identificeren van goede voorspellingen van adviezen voor psychologische behandeling bij patiënten met chronische pijn. Daarnaast werd de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de bestaande adviesprocedure bepaald. Aan de hand van intakegesprekken en een speciaal voor dit onderzoek ontworpen vragenlijst, de Checklist Risicoprofiel Psycholoog (CRP), gaven psychologen van het pijncentrum een oordeel over 95 pijnpatiënten en adviseerden wél of géén psychologische behandeling. Met behulp van logistische regressieanalyses konden twee combinaties van variabelen worden geïdentificeerd die een goede voorspelling van het behandeladvies leveren: (1) de somscores van de CRP (R²=0,843) en (2) de ACLAD-variabelen - Acceptatie, Catastroferen, Leren omgaan met pijn, Angst en beperkingen in het Dagelijks functioneren - (R²=0,942). Via ROC-analyses kon een significant verschil gemaakt worden tussen de patiëntengroepen met positieve en negatieve adviezen en konden grenswaarden bepaald worden voor positieve adviezen. Cohen s kappa (κ=0,769) liet een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zien. Summary The aim of the study was to identify predictors for the need of psychological treatment in patients with chronic pain. Also the interrater reliablility of the present referral procedure was tested. After completing a screening interview and a questionnaire, the Checklist Riskprofile Psychologist (CRP), psychologists of the Pain Centre judged 95 chronic pain patients whether of not to have a psychological treatment. With logistic regression techniques, two combinations of variables could be identified, providing an adequate prediction of the treatment advice: (1) the sum scores of the CRP (R²=0,843) and (2) the ACLAD variables acceptance, catastrophizing, coping with pain, anxiety and limitations in daily functioning R²=0,942). By means of ROC analyses, a significant difference could be mad between the sample of patients with a positive and a negative treatment advice and cutoff scores could be calculated for positive advices. Cohen s kappa (κ=0,769) showed a good interrator reliability. Inleiding Psychologische behandeling bij chronische pijn is in de laatste decennia toegenomen. 1 De klassieke pijnbehandeling tot rond 25 jaar geleden werd gekenmerkt door medische technieken en revalidatie. Ondertussen zijn psychologische interventies als unimodale behandeling of als onderdeel van een multidisciplinaire behandeling uitgegroeid tot een gebruikelijk alternatief voor deze klassieke technieken in de bestrijding van pijn en de gevolgen ervan. 2 Hun effectiviteit is veelvuldig onderzocht en bevestigd. 3,4 Patiënten met chronische pijn die psychologische behandeling ondergaan verbeteren significant in vergelijking met wachtlijstpatiënten en actieve controlegroepen met betrekking tot pijnbeleving, emoties, coping, pijngedrag, pijngerelateerde beperkingen, lichamelijke activiteit, toename in gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit en sociaal functioneren. 3,4 De invloed van psychologische factoren Niet alleen lichamelijke, ook psychologische factoren zijn van invloed op pijn. Emoties, gedrag en cognities kunnen pijn en de negatieve gevolgen ervan zowel in stand houden of verergeren als ook ertegen beschermen. 5,6,7 Negatieve gevolgen zijn onder andere dagelijkse, sociale en fysische beperkingen en depressiviteit. Emoties In verschillende onderzoeken is er een positieve samenhang tussen negatieve emoties en de mate van pijn gevonden. 8,9 Banks en Kerns constateren een bemiddelende functie van negatieve gevoelens tussen pijn, beperkingen en invaliditeit. 10 Bij het optreden van negatieve gevoelens is er een sterkere samenhang tussen pijn, beperkingen en invaliditeit te observeren. Vooral angst en depressie spelen hier een belangrijke rol. Depressieve mensen hebben een lagere pijngrens, waardoor prikkels vaker en sneller als pijn worden geïnterpreteerd. 11 Pijnpatiënten met depressieve symptomen vertonen meer functionele en sociale beperkingen, zoals slecht kunnen bewegen of minder sociale contacten. 12 Mensen met pijngerelateerde angsten ervaren een hogere pijnintensiteit en een lagere tolerantie voor pijn.- Ook is pijngerelateerde angst sterk geassocieerd met catastroferen, wat wederom beperkingen in het dagelijkse leven voorspelt. 14 Gedrag Het uiten van pijngedrag is geassocieerd met meer pijnervaringen en het ervaren van meer beperkingen. 15 Ook vermijdingsgedrag zoals terugtrekken en rust nemen is op de lange termijn een risicofactor met betrekking tot pijn. 16 Patiënten die sociale en lichamelijke activiteiten vermijden, lopen een hoger risico om beperkingen, depressie en disuse - de fysische deconditionering door het niet meer gebruiken van ledematen spier-, pees-, en weefselgroepen 17 - te ontwikkelen. 14 Als gevolg van disuse wordt de pijngrens verlaagd, met als gevolg intenser en vaker voorkomende pijn. 18,19 1 Sabine Mahlmann heeft het onderzoek uitgevoerd in het kader van haar onderzoeksscriptie voor het Masters diploma Klinische Psychologie in Nijmegen 2 Dr. Han Samwel is als klinisch psycholoog verbonden aan de vakgroep Medische Psychologie en het Academisch Centrum Pijn en Palliatieve Zorg UMC St Radboud Nijmegen. Daarnaast is hij werkzaam bij de afdeling Klinische Psychologie van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen (38), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

15 Cognities Patiënten die hun pijn accepteren - het erkennen dat genezing onwaarschijnlijk is, focussen op niet-pijngerelateerde levensaspecten en de suggestie verwerpen dat pijn een teken van persoonlijk falen is 20 - hebben een beter mentaal welbevinden, gaan op een adaptievere manier om met hun pijn en tonen minder pijngerelateerde angst. 21,22,23 Ook zijn deze patiënten meer betrokken bij niet-pijngerelateerde, dagelijkse activiteiten die voor hen belangrijk zijn, als gevolg schenken zij minder aandacht aan hun pijn. 20 Een belangrijk model welke de rol van een aantal van de bovengenoemde psychologische factoren in samenhang met pijn laat zien is het cognitieve-gedragsmatige model voor vrees voor pijn/beweging/letsel van Vlaeyen en collega s. 6,7 In dit model worden mechanismen zichtbaar gemaakt die laten zien hoe pijnervaringen via angst voor pijn, beweging en letsel kunnen leiden tot het bevorderen en instandhouden van beperkingen en daarmee de kans op invaliditeit verhogen. Toegenomen beperkingen en invaliditeit zorgen voor meer en/of intensere pijn. Volgens dit model voorspelt een catastroferende denkstijl het terecht komen in een schijnbaar vicieuze cirkel. Mensen die intense en irrationele angst hebben voor pijn en letsel door fysieke beweging 24 (bewegingsangst) neigen tot vermijding, dit leidt tot meer beperkingen. 6 Bewegingsangst is bij chronische rugpijn een goede predictor om invaliditeit, negatief affect en pijnintensiteit te voorspellen. 6,25,26 - Catastroferen kan 7 tot 31% van de variatie van pijnmetingen verklaren en is hiermee een van de belangrijke voorspellers van pijn. 27 Bovendien zijn er significante positieve correlaties met negatieve gevolgen van pijn, en pijngedrag. 27 Patiënten die catastroferen ervaren meer lichamelijke en sociale beperkingen, nemen meer pijnmedicatie in, laten meer motorisch pijngedrag zien en zijn depressiever en nerveuzer. - Hulpeloosheid bij patiënten met chronische pijn gaat gepaard met veranderingen in pijnintensiteit, beperkingen en distress. Hoe hulpelozer, des te hoger de pijnintensiteit, des te meer beperkingen en des te meer distress. 28,29,30 Behandeladviezen Ondanks de kennis over de effecten van psychologische interventies bij chronische pijn en de kennis over de wisselwerking van psychologische factoren en pijn, worden in de literatuur zelden behandeladviezen gebaseerd op psychologische patiënteneigenschappen. Turk, die al in 1995 pleit voor meer onderzoek op het gebied van identificatie van patiëntensubgroepen ter optimalisering van behandeluitkomsten, herhaalt zijn vraag in 2005 omdat volgens hem geen tevredenstellende antwoorden gevonden konden worden. 31,32 De volgende vraag blijft volgens hem onbeantwoord: Welke patiënten met chronische pijn zouden een advies voor psychologische behandeling moeten ontvangen? Onderzoek De vraag: Welke patiënten met chronische pijn zouden een advies voor psychologische behandeling moeten ontvangen staat centraal in het onderzoek naar de validiteit van een checklist (Checklist Risicoprofiel Psycholoog: CRP) welke gebruikt wordt voor het al of niet selecteren van patiënten met chronische pijn bij het Pijncentrum UMC St Radboud voor een psychologische behandeling. Gekeken zal worden naar variabelen en combinaties van Figuur 1 Schematische weergave van de bovengenoemde vraagstelling Psychologische Behandeling variabelen binnen de CRPt die de aard van het advies voor psychologische behandeling (positief of negatief) goed kunnen voorspellen. Het wordt verwacht dat de factoren die in de inleiding zijn besproken en als items zijn opgenomen in de CRP goede voorspellingen van het behandeladvies zullen leveren. Daarnaast zal de kwaliteit van een bestaande behandeladviesprocedure - met name de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid worden onderzocht. Methode Pijn Behandeladvies? Psychologische factoren Patiënten Aan het onderzoek namen 95 patiënten van het pijncentrum van het Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen deel, die in de tijd van januari tot en met augustus 2007 het pijnbehandelcentrum voor een intakegesprek met een psycholoog bezochten. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 52,18 (SD=12,15). De jongste deelnemer was 23 jaar, de oudste 78 jaar. De onderzoekspopulatie bestond uit 58 (61,1%) vrouwen en 37 (38,9%) mannen. Van de deelnemers was 82,1% getrouwd, woonde samen met hun partner of had een vaste relatie. De andere 17,9% van de deelnemers was alleenstaand. Het opleidingsniveau van de onderzoekspopulatie was met 7,4% hoogopgeleiden (HBO of hoger) en meer dan 80% laagopgeleiden (basisonderwijs, MAVO of MBO) lager dan in de algemene Nederlandse bevolking. Hier zijn 30% van de bevolking tussen de 24 en 64 jaar laagopgeleid en een kwart hoogopgeleid. 33 De pijnduur van de deelnemers lag tussen 6 maanden en 49 jaar. De gemiddelde pijnduur van de onderzoekspopulatie was 72,08 (SD=101,41) maanden. De mediaan van de pijnduur was 31 maanden. Meetinstrumenten Er is gebruik gemaakt van drie vragenlijsten, welke telkens door twee psychologen van het pijncentrum werden ingevuld. De eerste vragenlijst was de lijst Indicatiestelling voor psychologische behandeling Beoordeling psycholoog (1 e beoordelaar) (IPB1). Naast de persoonsgegevens van de patiënt en de naam van de beoordelende psycholoog werd in deze lijst gevraagd naar het advies met betrekking tot psychologische behandeling (negatief óf positief). In het geval van een positief behandeladvies werd ook de geadviseerde vorm van de behandeling vermeld. 18

16 Tabel 1 Items van de Checklist Risicoprofiel Psycholoog Cognities Gedrag Functioneren 1 - Acceptatie 7 - Pijngedrag Affect: 2 - Bewegingsangst 8 - Terugtrekken 10 - Depressie 3 - Catastroferen 9 - Vermijden van activiteiten 11 - Angst 4 - Hulpeloosheid Beperkingen: 5 - Sociale ondersteuning 12 - Werk/Studie, Hobby s 6 - Wens te leren omgaan met pijn 13 - Sociaal functioneren 14 - Dagelijks functioneren De tweede vragenlijst Indicatiestelling voor psychologische behandeling Beoordeling psycholoog (2 e beoordelaar) (IPB2) was een verkorte versie van de lijst IPB1. Anders dan in de eerste lijst was hier het soort geadviseerde behandeling niet opgenomen. De derde vragenlijst was de Checklist Risicoprofiel Psycholoog (CRP), een speciaal voor dit onderzoek samengestelde vragenlijst. Met behulp van deze lijst documenteerden de psychologen de mate van het optreden van psychologische factoren waarvan vanuit de onderzoeksliteratuur bekend is dat zij een rol spelen bij chronische pijn. Hierbij ging het om zes cognities, drie gedragingen en vijf manieren van functioneren waaronder ook negatief affect (zie Tabel 1). De psycholoog kon op een vierpuntenschaal kiezen tussen de scores: niet (1), een beetje (2), behoorlijk (3) en in sterke mate (4). Een uitzondering in de vragenlijst was het item Leren omgaan. Patiënten die tijdens het intakegesprek de wens uitten om te leren omgaan met hun pijn kregen een maximale score van 4 toegewezen, patiënten die deze wens niet uitten, scoorden de kleinst mogelijke score 1. Ter berekening van somscores van de lijst werden de items 1, 4 en 5 gespiegeld aangezien zij of positieve effecten op de omgang met pijn hebben of positief geformuleerd zijn. De range van de somscore varieerde van 14 tot en met 56. Procedure De eerste en derde vragenlijst (IPB1 en CRP) werden ingevuld door de psycholoog die het intakegesprek met een patiënt heeft gehouden (1 e beoordelaar). Vervolgens kreeg de tweede beoordelaar de ingevulde CRP van iedere patiënt te zien. Naar aanleiding van deze gegevens vulde hij de vragenlijst IPB2 in. De eerste beoordelaar gaf zijn advies voor psychologische behandeling op basis van zijn inschatting die hij verwierf tijdens het intakegesprek en op basis van de gegevens van het vragenlijstonderzoek waaraan patiënten deelnamen voordat zij werden uitgenodigd naar het pijncentrum. Hierin worden onder andere psychologische factoren met betrekking tot het omgaan met pijn en de verwachtingen van de patiënt met betrekking tot zijn behandeling in kaart gebracht. De tweede psycholoog nam de beslissing met betrekking tot het behandeladvies puur op basis van de gegevens uit de CRP die door de eerste beoordelaar werd ingevuld. Hij had geen persoonlijk contact met de patiënt. Op deze manier werden per patiënt twee behandeladviezen gegenereerd. Analyses De eerste onderzoeksvraag naar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd beantwoord met behulp van Cohen s Kappa. Aan de hand van logistische regressieanalyses werden de vragen naar de voorspellende waarde van psychologische factoren op het behandeladvies beantwoord. Voor het bepalen van grenswaardes werden ROC-analyses gedraaid. Resultaten Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid behandeladviezen Cohen s Kappa (κ) in de geobserveerde data is 0,769 (SD(E)=0,065; p<0,000). Aangezien κ significant is en boven 0,61 ligt, kunnen sterke beoordelaarsovereenkomsten bovenop de op toeval gebaseerde overeenkomsten verondersteld worden. 34 Zie tabel 2 voor de absolute getallen en percentages van de gegeven behandeladviezen. Voorspelling van behandeladviezen Voorspellende bijdragen van de 14 CRP-items - Van de 14 logistische regressieanalyses met per analyse een CRP-item en gecorrigeerd voor de demografische variabelen laten 13 analyses significante resultaten met behoorlijke tot goede pseudo-r² zien. Er zijn sterke samenhangen gevonden tussen de scores op de items en de aard van het behandeladvies. Voor een tabellarische weergave van de resultaten zie Tabel 3. Meest effectieve voorspelling op basis van CRP-items - Het advies voor psychologische behandeling wordt het meest effectief voorspeld met behulp van een combinatie van vijf psychologische variabelen. Het zijn met name de items: Tabel 2 Het aantal en de percentages van de behandeladviezen opgesplitst naar psycholoog A en B Psycholoog B Positief advies Positief advies N=40 N=3 Psycholoog A 42,11% 3,16% Negatief advies N=8 N=44 8,42% 46,32% Negatief advies 20

17 Tabel 3 Nagelkerke R², B-gewichten en standaarddeviaties van 14 logistische regressieanalyses met het behandeladvies als afhankelijke variabele en per analyse één van de variabelen uit de CRP als voorspeller gecontroleerd voor de demografische variabelen leeftijd, geslacht, alleenstaand, pijnduur en opleidingsniveau R² B-gewicht SD Cognities Acceptatie 0,412-1,967** 0,466 Bewegingsangst 0,384 1,840** 0,435 Catastroferen 0,698 4,632** 1,130 Hulpeloosheid 0,115 0,775 0,399 Sociale ondersteuning 0,343-1,954** 0,480 Leren omgaan 0,368-2,694** 0,596 Gedrag Pijngedrag 0,262 1,352* 0,396 Terugtrekken 0,287 1,816* 0,522 Vermijden 0,307 1,724** 0,466 Functioneren Depressie 0,615 2,997** 0,646 Angst 0,648 2,822** 0,624 Beperkingen 1 (werk/studie/hobbies) 0,317 1,646** 0,431 Beperkingen 2 (sociaal) 0,540 3,179** 0,721 Beperkingen 3 (dagelijks) 0,470 2,628** 0,566 Acceptatie, Catastroferen, Leren omgaan met pijn, Angst en beperkingen in het Dagelijks functioneren de ACLAD-variabelen. Zij brengen de grootst mogelijke pseudo-r² bij zo weinig mogelijk variabelen tot stand. De Nagelkerke R² veronderstelt een sterke correlatie tussen behandeladviezen en ACLAD-variabelen. Er kon een goede voorspelling van het behandeladvies gevonden worden. Zie Tabel 4 voor de uitkomsten van deze analyse. Tabel 4 Logistische regressieanalyse voor de voorspelling van het behandeladvies aan de hand van de factoren uit de vragenlijst Checklijst risicoprofiel gecontroleerd voor de demografische variabelen leeftijd, geslacht, alleenstaand, pijnduur en opleidingsniveau. B SD p-waarde Acceptatie -7,315 4,74 0,122 Catastroferen 3,378 2,27 0,137 Leren omgaan 15,630 10,55 0,138 Angst 6,219 3,56 0,080 Dagelijkse beperkingen 12,750 9,14 0,163 *p<0,05; Nagelkerke R² = 0,942 Voorspelling op basis van de CRP-somscore - Voor de somscore van de CRP als voorspeller van het behandeladvies wordt een B-gewicht van 0,759 (SD=0,187; p=0,000) gevonden. De Nagelkerke R² veronderstelt een sterke correlatie tussen de behandeladviezen en de CRP-somscores. In Tabel 6 zijn de uitkomsten van deze analyse terug te vinden. Tabel 6 Logistische regressieanalyse voor de voorspelling van het behandeladvies aan de hand van de somscore van de CRP gecontroleerd voor de demografische variabelen leeftijd, geslacht, alleenstaand, pijnduur en opleidingsniveau. Somscore CRP 0,759** 0,187 **p<0,001; Nagelkerke R² = 0,843 B SD Grenswaardes voor een positief behandeladvies Voor de vier volgende variabelen zijn met behulp van ROC-analyses grenswaardes bepaald: (1) voorspelde kansen van de ACLAD-variabelen, (2) voorspelde kansen van de CRP-somscore, (3) ACLAD-somscores, (4) CRP-somscores. Bij de voorspelde kansen gaat het om de kansen die met behulp van de regressievergelijkingen van de eerdere regressieanalyses zijn geproduceerd. De oppervlaktes onder de ROC-curves van alle vier analyses identificeren de testvariabelen als uitstekende testinstrumenten. 35 De resultaten zijn in Tabel 7 terug te vinden. Samenvatting resultaten Interbeoordelaars betrouwbaarheid - Cohen s Kappa veronderstelt een goede interbeoordelaars betrouwbaarheid. Er is een significante samenhang tussen de behandeladviezen bovenop de op toeval gebaseerde overeenkomsten met betrekking tot de aard van het advies voor psychologische behandeling gevonden. De behandeladviezen kunnen als consistent beschouwd worden met betrekking tot de psycholoog als beoordelaar. Voorspelling van het behandeladvies - De 14 variabelen uit de CRP - met uitzondering van hulpeloosheid leveren een significante bijdrage aan de voorspelling van de aard van het advies voor psychologische behandeling bij chronische pijn. De resultaten van deze analyses stemmen grotendeels overeen met de in de inleiding bediscussieerde hypothesen. De variabelen waarvan bekend is dat zij een negatieve invloed hebben op de omgang met pijn zoals bijvoorbeeld bewegingsangst, catastroferen of depressie laten in gevallen van hoge scores een stijging van de waarschijnlijkheid op een positief behandeladvies zien. Het omgekeerde geldt voor steunende oftewel positieve factoren zoals acceptatie en sociale ondersteuning. Deze uitkomsten bevestigen de onderzoekshypotheses. Vijf van de 14 CRP-variabelen slagen erin een goede voorspelling van het behandeladvies te geven. De ACLADvariabelen leveren de grootst mogelijke bijdrage aan de voorspelling van het behandeladvies op basis van de CRP bij zo weinig mogelijk variabelen. Géén van de variabelen in het voorspellende model brengt echter een significante (38), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

18 Tabel 7 Area van de ROC-curve, gedetecteerde grenswaarde, sensitiviteit en specificiteit van de vier ROC-analyse zoals gerapporteerd in 4.4. Gedetecteerde Sensitiviteit Specificiteit Testvariabele Area grenswaarde (juist positief) (juist negatief) Voorspelde kansen ACLAD-variabelen 0,994** 0,479 1,00 0, somscore CRP 0,978** 0,619 0,90 0,94 Somscores ACLAD-variabelen 0,974** 11,5 0,98 0, CRP 0,958** 33,5 0,83 0,92 p-waarde tot stand, alhoewel zij bij elkaar genomen een goede voorspelling van het behandeladvies leveren en aanzienlijke B-waardes laten zien. De oorzaak hiervoor ligt in het feit dat de meeste variabelen uit het risicoprofiel significant met elkaar correleren. De hoge correlaties hebben grotere standaarddeviaties ten gevolg, waardoor de p-waardes minder snel significant worden. Naast de ACLAD-voorspelling werd ook de CRP-somscore als een goede voorspeller van de aard van behandeladviezen geïdentificeerd. Hoe hoger de CRP-somscore, hoe groter de waarschijnlijkheid op een positief behandeladvies. Grenswaardes voor een positief behandeladvies - De gekozen testvariabelen zijn uitzonderlijk goede testinstrumenten voor het voorspellen van de aard van het behandeladvies voor psychologische behandeling bij patiënten met chronische pijn (positief oftewel negatief). Zij slagen erin een duidelijk verschil te maken tussen de patiëntengroepen met positieve en negatieve adviezen. Gelijkertijd fungeren de ROC-analyses met voorspelde kansen als testinstrumenten als een manier van kwaliteitsonderzoek voor regressieanalyses. Hoe groter de oppervlaktes onder de ROC-curves, hoe nauwkeuriger het model is in het onderscheiden van de twee patiëntengroepen met positieve en negatieve behandeladviezen, en des te beter is de kwaliteit van een regressiemodel. Discussie Het onderzoek heeft twee modellen naar voren gebracht die erin slagen een goede voorspelling te geven van behandeladviezen voor psychologische behandeling bij chronische pijn. Als gevolg hiervan zou men de twee modellen in de praktijk als een mogelijke test kunnen gebruiken om behandeladviezen te bepalen. Per model staan twee testvariabelen ter beschikking. De somscores van de ACLAD-variabelen en de gehele CRP enerzijds en de voorspelde kansen gebaseerd op de regressievergelijkingen anderzijds. Het gebruik van de voorspelde kansen wordt door de auteurs niet geadviseerd als een relevante mogelijkheid alhoewel deze nauwkeuriger zijn dan de somscores. Dit aangezien het gebruik van de regressievergelijkingen als instrument om de voorspelde kansen te bepalen in de praktijk als gecompliceerd en onpraktisch ervaren kan worden. Na uitsluiting van de voorspelde kansen blijven de somscores als mogelijke testvariabelen. Zowel de regressieanalyse met de ACLAD-variabelen als ook de regressieanalyse met de somscores van de CRP leveren grote bijdragen aan de voorspelling van de aard van het behandeladvies. Beide slagen er buitengewoon goed in om een verschil te maken tussen patiënten met een positief en een negatief behandeladvies. Toch zijn er zowel voor- als ook nadelen verbonden aan beide testmethoden. Voor een overzicht zie Tabel 8. Voordeel van de ACLAD-variabelen is de grotere bijdrage aan de verklaarde pseudo-variantie (0,942 vs. 0,843) in de logistische regressieanalyses. Zij brengt echter ook een nadeel met zich mee: alle 14 variabelen van de CRP zijn hoog aan elkaar gecorreleerd. Hierdoor zijn de vijf B-gewichten van de regressie niet significant. In de voorspelling met behulp van de CRP-somscore is geen sprake van correlatie waardoor zij betrouwbaarder is. Tabel 8 Voordelen van de voorspelling met behulp van de somscores van de ACLAD-variabelen en van de voorspelling met behulp van de somscores van de gehele CRP. Somscores ACLAD-variabelen bijbehorende regressieanalyse levert grote bijdrage aan de verklaarde pseudo-variantie (Nagelkerke R²= 942) Somscores gehele CRP bijbehorende regressieanalyse levert grote bijdrage aan de verklaarde pseudo-variantie (Nagelkerke R²=0.843) goede scheiding tussen patiënten met positief en negatief advies (oppervlakte onder de ROC-curve is is groter dan 0,9) goede scheiding tussen patiënten met positief en negatief advies (oppervlakte onder de ROC-curve is groter dan 0,9) betrouwbare voorspelling door afwezigheid van correlaties tussen predictoren diversiteit van de predictor 22

19 Ook de diversiteit van de CRP-somscore is een argument om deze voorspeller te gebruiken. Alle gemeten variabelen zijn betrokken bij de voorspelling, terwijl in het ACLAD-model slechts vijf variabelen de voorspelling beïnvloeden. Beide modellen brengen voor- en nadelen mee in de voorspelling van het behandeladvies. In de praktijk zou men moeten kiezen tussen het model met een hogere bijdrage aan de verklaarde pseudo-variantie (model somscore ACLAD-variabelen) of het betrouwbaarder model dat meer diversiteit biedt (model CRP-somscore). De auteurs geven de voorkeur aan het model gebaseerd op de CRP-somscores. De volgende beperkingen van het onderzoek dienen te worden genoemd: Range van de scores In de CRP is met een vierpuntenschaal gekozen voor een relatief kleine range van de scores. Het was mogelijk geweest dat men bij een grotere range nauwkeurigere of andere onderzoeksresultaten had gevonden aangezien deze resulteren in grotere effecten. Beoordeling psycholoog = goed behandeladvies? Bij dit onderzoek oordelen psychologen op basis van een intakeprocedure bestaand uit vragenlijstonderzoek en een intakegesprek over het behandeladvies. Dit oordeel wordt genomen als indicator voor een daadwerkelijk goed respectievelijk slecht advies. Aangezien de patiënten niet verder worden begeleid en ook geen onderzoek na de behandeling plaatsvindt, is niet bekend of patiënten die behandeling ondergaan vooruitgang in de omgang met hun pijn laten zien in vergelijking met patiënten die niet behandeld werden en andersom. Beperking interbeoordelaarsbetrouwbaarheid Slechts één onderdeel van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de procedure tot een behandeladvies is gemeten. Het is onderzocht in hoeverre de beoordelaars op basis van dezelfde CRP tot gelijke uitspraken over behandeling komen. Het is mogelijk, dat de gemeten betrouwbaarheid niet overeenkomt met de daadwerkelijke betrouwbaarheid, aangezien de tweede beoordelaar adviezen geeft op basis van de inschatting die zijn collega geeft met betrekking tot een patiënt. Praktische bruikbaarheid Het is gelukt een meetinstrument te identificeren dat erin slaagt goede en betrouwbare voorspellingen te geven van adviezen voor psychologische behandeling. Anders dan in het onderzoek naar het opsplitsen van patiëntengroepen om de uitkomsten van psychologische interventies te verbeteren, heeft dit onderzoek het oogmerk gehad op een eerste antwoord op de vraag: wél of géén psychologische behandeling bij chronisch pijn? Het zijn eerste stappen gedaan in het ontwikkelen van een effectieve manier om de behoefte aan psychologische behandeling bij patiënten met chronische pijn te identificeren met behulp van een meetinstrument dat ook toegepast kan worden door hulpverleners die niet gespecialiseerd zijn op het gebied van chronische pijn. Het voordeel van een zulk instrument is dat patiënten via huisartsen of eerstelijnspsychologen sneller terecht zouden kunnen komen op plekken waar gepaste behandeling geboden kan worden. Als gevolg hiervan zouden patiënten sneller en effectiever kunnen worden doorverwezen. Vervolgonderzoek Voor vervolgonderzoek is een toespitsing van de vragenlijst op het gebruik binnen de praktijk van huisartsen en eerstelijnspsychologen een logische volgende stap. Hierbij is het zinvol om de uitkomstmaten van psychologische behandeling te betrekken als een indicator voor goede adviezen. Ter beoordeling van de interbeoordelingsbetrouwbaarheid wordt geadviseerd objectieve informatie over de inhoud van intakegesprekken en interactiefactoren bij het onderzoek te betrekken. Correspondentieadres UMC St Radboud afd. Medisch Psychologie 840 t.a.v. Dr. Han Samwel Postbus HB Nijmegen h.samwel@mps.umcn.nl Literatuur 1 Hannich, H.J. & Hürter, A. (2002). Psychologische Behandlung. Schmerztherapie interdisziplinär:pathofysiologie, Diagnostik, Therapie. I. Gralow, I.W. Husstedt, H.W. Bothe, S. Evers, A Hürter & M. Schilgen (Eds.). Stuttgart: Schattauer: Kerns, R. D., B. E. Thorn, et al. (2006). Psychological Treatments for Persistent Pain: An Introduction. Journal of Clinical Psychology 62(11): Hoffman, B. M., R. K. Papas, et al. (2007). Meta-analysis of psychological interventions for chronic low back pain. Health psychology official journal of the Division of Health Psychology, American Psychological Association 26(1): Morley, S., C. Eccleston, et al. (1999). Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain 80(1-2): Keefe, F.J., Rumble, M.E., Scipio, C.D., Giordano, L.A. & Perris L.C.M (2004). Psychological aspects of persistent pain: Current state of the Science. The Journal of Pain 5(4): Vlaeyen, J. W. S., A. M. J. Kole Snijders, et al. (1995). Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain 62(3): Vlaeyen, J. W. S., A. M. J. Kole Snijders, et al. (1995). The role of fear of movement/(re)injury in pain disability. Journal of Occupational Rehabilitation 5(4): Smith, B.W., Zautra, A.J. (2008). The effects of anxiety and depression on weekly pain in women with arthritis Pain. 138(2): Holzberg, A. D., M. E. Robinson, et al. (1996). The effects of depression and chronic pain on psychosocial and physical functioning. Clinical journal of pain, The 12(2): Banks, S. M. and R. D. Kerns (1996). Explaining high rates of depression in chronic pain: A diathesis-stress framework. Psychological Bulletin 119(1): Blackburn-Munro, G. and R. E. Blackburn-Munro (2001). Chronic pain, chronic stress and depression: coincidence or consequence? Journal of neuroendocrinology 13(12): Bair, M. J., R. L. Robinson, et al. (2003). Depression and pain comorbidity: a literature review. Archives of internal medicine 163(20): Roelofs, J., M. L. Peters, et al. (2005). The Fear of Pain Questionnaire (FPQ): Further psychometric examination in a non-clinical sample. Pain 116(3): Vlaeyen, J. W. S. and S. J. Linton (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain 85(3): McCahon, S., J. Strong, et al. (2005). Self-Report and Pain Behavior Among Patients With Chronic Pain. Clinical Journal of Pain 21(3): Samwel, H. J. A., A. W. M. Evers, et al. (2006). The Role of Helplessness, Fear of Pain, and Passive Pain-Coping in Chronic Pain Patients. Clinical Journal of Pain 22(3): (38), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

20 17 Bortz, W.M.(1984). The disuse syndrome, Western Journal of Medecine, 141: Romano, J. M. and J. A. Turner (1985). Chronic pain and depression: Does the evidence support a relationship? Psychological Bulletin 97(1): McQuade, K. J., J. A. Turner, et al. (1988). Physical fitness and chronic low back pain. An analysis of the relationships among fitness, functional limitations, and depression. Clinical orthopaedics and related research(233): Viane, I., G. Crombez, et al. (2004). Acceptance of the unpleasant reality of chronic pain: Effects upon attention to pain and engagement with daily activities. Pain 112(3): McCracken, L. M., K. E. Vowles, et al. (2004). Acceptance of chronic pain: Component analysis and a revised assessment method. Pain 107(1-2): Viane, I., G. Crombez, et al. (2003). Acceptance of pain is an independent predictor of mental well-being in patients with chronic pain: Empirical evidence and reappraisal. Pain 106(1-2): McCracken, L. M., I. L. Spertus, et al. (1999). Behavioral dimensions of adjustment in persons with chronic pain: Pain-related anxiety and acceptance. Pain 80(1-2): Kori, S.H., Miller, R.P. and Todd, D.D., Kinisophobia: a new view of chronic pain behavior., Pain Management, Jan./Feb. (1990) Swinkels-Meewisse, I.E.J., Roelofs, J., Oostendorp, R.A.B., Verbeek, A.L.M., Vlaeyen, J.W.S. (2006). Acute low back pain: pain-related fear and pain catastrophizing Pain 120: French, D.J., France, C.R., Vigneau, F., French, J.A., Evans, R.T. (2007). Fear of movement/(re)injury in chronic pain: A psychometric assessment of the original English version of the Tampa scale for kinesiophobia (TSK) Pain 127: Keefe, F. J., M. E. Rumble, et al. (2004). Psychological Aspects of Persistent Pain: Current State of the Science. Journal of Pain 5(4): Burns, J. W., B. J. Johnson, et al. (1998). Cognitive and physical capacity process variables predict long-term outcome after treatment of chronic pain. Journal of Consulting and Clinical Psychology 66(2): Burns, J.W., Kubilus, A., Bruehl, S., Harden, R.N., Lofland, K. (2003). Do Changes in Cognitive Factors Influence Outcome Following Multidisciplinary Treatment for Chronic Pain? A Cross-Lagged Panel Analysis Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(1): Jensen, M. P., J. A. Turner, et al. (2001). Changes in beliefs, catastrophizing, and coping are associated with improvement in multidisciplinary pain treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology 69(4): Turk, D. C. (1990). Customizing treatment for chronic pain patients: who, what, and why. Clinical journal of pain, The 6(4): Turk, D. C. (2005). The potential of treatment matching for subgroups of patients with chronic pain: lumping versus splitting. Clinical journal of pain, The 21(1): Traag, T. archief /2005/ wm.htm gezien op 12 juli Landis, J.R., Koch, G.G.(1977). The measurement of observer agreement for categorical data Biometrics 33: Metz C.E. (1978). Basic principles of ROC analysis. Seminars in Nuclear Medicine, 8,