Het effect van de Allen Carr s Easyway stoppen met roken methode op de korte termijn.

Transcriptie

1 Het effect van de Allen Carr s Easyway stoppen met roken methode op de korte termijn. The short term effect of the Allen Carr s Easyway smoking cessation method. Diederick Vos Interne begeleider: Prof. dr. A. Dijstra Externe begeleider: drs. M. van Kalken Referent: dr. K. Epstude Masterthese sociale psychologie Rijksuniversiteit Groningen July 2011

2 Inhoud Samenvatting 4 Summary 5 Inleiding 6 Social Cognitive Theory 7 Expected Utility Theory 9 Self Determination Theory 10 Van theorie naar toepassing 11 Motivatie om te stoppen met roken 12 Motivatie om te (blijven) roken 14 Self efficacy met betrekking tot stoppen met roken 17 Onderzoeksvraag & Hypotheses 18 Methode 20 Allen Carr s Easyway stoppen met roken methode 20 Het onderzoek 22 Metingen & Analyse 24 Resultaten 28 Steekproefkenmerken 28 Attritie analyse 28 Vergelijkbaarheid van de condities 29 Voorbereidende analyses 30 Homogeniteit 31 Beloning 32 Hoofdanalyse 32 Abstinentie 33 Gepercipieerde voordelen van roken 33 Mediatie door de gepercipieerde voordelen van roken 35 Self efficacy 36 Balans tussen de gepercipieerde voordelen van roken en de gepercipieerde 38 voordelen van stoppen met roken Mediatie door de balans 40 Samenhang tussen de gepercipieerde voordelen van roken en self efficacy 40 2

3 Explorerende analyses 41 Discussie 44 Vergelijkbaarheid van de populaties 44 Effectiviteit van de Allen Carr s Easyway stoppen met roken methode 45 Beperkingen en mogelijkheden richting vervolgonderzoek 49 Conclusie 51 Referenties 52 Bijlagen 57 3

4 Samenvatting In dit onderzoek is de effectiviteit van de Allen Carr s Easyway stoppen met roken methode onderzocht. Eerst is onderzocht op welke werkzame mechanismen de ACE methode (training) is gebaseerd volgens de Social Cognitive Theory, de Expected Utility Theory en de Self Determination Theory. Het onderzoek is binnen een quasi experimenteel onderzoeksdesign uitgevoerd waarbij 88 respondenten deelnamen aan de training (experimentele groep) en 51 mensen niet deelnamen aan de training (controle groep). De training werd aangeboden aan verschillende bedrijven waarna de werknemers, die zich voor de training hadden opgegeven, werd gevraagd of ze wilden deelnemen aan het onderzoek. Via verschillende (sociale) media zoals facebook en verschillende huis aan huis bladen werden respondenten voor de controle groep geworven. Een voorwaarde voor deelname aan het onderzoek was dat alle respondenten bij aanvang nog rookten. Het rookgedrag en verschillende psychologische variabelen werden vlak voor deelname aan de training (T1) en drie weken na deelname aan de training (T2) gemeten. Voor respondenten die niet aan de training deelnamen werd vlak voor een overeengekomen aanvangsdatum de eerste meting (T1) en drie weken later de tweede meting (T2) verricht. De nameting laat zien dat 69.9 % van de respondenten die aan de training hadden meegedaan helemaal niet meer hadden gerookt sinds de training, vergeleken met slechts 7.0 % van de mensen die de training niet hadden gevolgd. Aangetoond is ook dat de training, door middel van een expectancy challenge, de gepercipieerde voordelen van roken ontkracht. Bovendien is gebleken dat het effect van de training op stoppen met roken gemedieerd wordt door de gepercipieerde voordelen van roken. Verder is aangetoond dat deelname aan de training self efficacy verhoogd. Tot slot is gebleken dat mensen die hebben meegedaan aan de ACE methode stoppen met roken doordat de balans tussen de gepercipieerde voordelen van roken en de gepercipieerde voordelen van stoppen met roken doorslaat naar relatief minder gepercipieerde voordelen van roken. Resumerend kan geconcludeerd worden dat de Allen Carr s Easyway stoppen met roken methode op de korte termijn door middel van het doorslaan van de balans naar relatief minder gepercipieerde voordelen van roken mensen helpt te stoppen met roken. 4

5 Summary This study examines the effect of the Allen Carr s Easyway smoking cessation method. This has been done by first examining the mechanisms on which the ACE method (training) is based according to the Social Cognitive Theory, the Expected Utility Theory and the Self Determination Theory. Within a quasi experimental research design 88 respondents have participated in the training (experimental group) versus 51 respondents who haven t participated in the training (control group). The training was offered to various companies after which the employees who signed up for the training where asked if they wanted to participate in the study. Possible respondents for the control group where approached using several (social) media like facebook and house to house magazines. A requirement for participating in this study was that all the respondents smoked at the start of the study. The smoking behavior and several psychological variables where measured just before participating in the training (T1) and three weeks after participating (T2). De respondents who didn t participate in the training where measured just before an agreed (start) date (T1) and three weeks after this date (T2). The measurement after three weeks showed that 69.9 % of the respondents who participated in the training where completely abstinent since the training. In comparison only 7.0 % of the respondents who didn t participate in the training where completely abstinent since the (start) date. This study also showed that through an expectancy challenge the training substantially invalidates the perceived benefits of smoking. In addition this study showed that the effect of the training on smoking abstinence is mediated by the perceived benefits of smoking. Furthermore this study showed that participating in the training improves self efficacy. Also it has been proven that people who participated in the training stop smoking because the balance between the perceived benefits of smoking and the perceived benefits of smoking abstinence has shifted towards relatively less perceived benefits of smoking. It can be concluded that in the short term the Allen Carr s Easyway smoking cessation method helps people to stop smoking by shifting the balance towards relatively less perceived benefits of smoking. 5

6 Inleiding Vandaag de dag is roken een van de grootste bedreigingen voor de volksgezondheid in ontwikkelde landen. Bovendien is roken wereldwijd verantwoordelijk voor een van de hoogste aantallen van vermijdbare doodsoorzaken (Hublet, Schmid, Clays, Godeau, Gabhainn, Joossens & Maes, In Nederland sterven jaarlijks circa mensen door een aan roken gerelateerde ziekte. De meesten hiervan overlijden door longkanker, gevolgd door astma en COPD, hart- en vaatziekten en andere kankersoorten (Stivoro, 2010). Buiten een verhoogd aantal dodelijke slachtoffers (verhoogde mortaliteit) heeft roken ook een verhoogde morbiditeit tot gevolg. Een rapport uit de VS Cigarette smoking-attributable morbidity by state schat dat als gevolg van roken de morbiditeit twintig keer groter zou zijn dan de mortaliteit (Debosschere, 2009). Dit zou betekenen dat er in Nederland mensen lijden aan een chronische ziekte of aandoening als gevolg van roken. Buiten een verhoogde mortaliteit en morbiditeit zijn de gevolgen van roken ook in directe en indirecte monetaire kosten uit te drukken. Directe monetaire kosten zijn de verhoogde kosten voor de gezondheidszorg door aan roken gerelateerde ziekten en sterfte. Jaarlijks is roken verantwoordelijk voor circa 15% van de kosten voor de gezondheidszorg (Kaper, Wagena, Van Schayck & Severens, 2006). De indirecte kosten zijn bijvoorbeeld verlies aan productiviteit door vroegtijdige sterfte of ziekteverzuim, verlies aan belastingsinkomsten of verlies aan bijdragen aan de sociale zekerheid. (Debosschere, 2009). Een manier om deze kosten terug te dringen is mensen te doen stoppen met roken. Gebleken is dat slechts 3 tot 5% van de mensen erin slaagt om 6 tot 12 maanden te stoppen met roken zonder enige hulpmiddelen (Hughes, Keely, & Naud, 2004). Uit verschillende studies is bovendien gebleken dat rokers succesvoller zijn in een stoppoging wanneer ze gebruik maken van enige vorm van een stoppen met roken behandeling (Kaper et al., 2006). Één van de meest populaire methoden om te stoppen met roken is de Alan Carr Easyway (ACE) methode van het bedrijf A.C.E. Nederland. Het effect van de ACE methode is echter nog niet onomstotelijk bewezen en dien ten gevolge is er behoefte aan een strenge wetenschappelijke toets van de effectiviteit. Voordat de ACE methode en het huidige onderzoek naar de effectiviteit van de ACE methode wordt besproken zal eerst uiteengezet worden welke achterliggende psychologische factoren en concepten van belang zijn voor stoppen met roken. Dit zal gebeuren door eerst een aantal theorieën met betrekking tot motivatie (in zijn algemeenheid) uit een te zetten. Op deze manier zal gedragsverandering vanuit verschillende perspectieven bekeken worden. 6

7 Vervolgens zullen deze theorieën gebruikt worden om de invloed van motivatie op stoppen met roken te bespreken. Social Cognitive Theory Een theorie die zich bijzonder goed leent voor de beschouwing van onder andere de rol van motivatie op menselijk gedrag is de Social Cognitive Theory (SCT) (Bandura, 1999; Bandura & Locke, 2003). Later in dit artikel zal de SCT worden toegepast op de ACE methode. Gezien de prominente rol die het behaviourisme gespeeld heeft met betrekking tot onderzoek naar menselijk gedrag in de vroege dagen van de psychologie is het niet verwonderlijk dat de SCT leunt op een stevige behaviouristische basis. Echter een duidelijk onderscheid tussen de SCT en het behaviourisme is de rol van de mens ten opzichte van het eigen gedrag. Binnen het behaviourisme wordt menselijk gedrag beschouwd volgens een input - output model waarbinnen de mens zelf een louter reactieve rol speelt, terwijl binnen de SCT mensen worden gezien als actief anticiperende, doelgerichte en zelf evaluerende regulatoren van de eigen motivatie en acties (Bandura et al., 2003). Dit wil niet zeggen dat mensen beschouwd moeten worden als volledig autonome actoren, die vrij staan van omgevingsinvloeden, aangeleerde of aangeboren mentale systemen of fysieke eigenschappen (gereedschap) zoals sensorisch of motorisch vermogen. Simpel gezegd kan volgens de SCT de mens al dan niet bewust zijn gereedschap en (geanticipeerde) ervaringen gebruiken bij het sturen en bepalen van het eigen gedrag, alleen hij is niet buiten de eigen wil gebonden of voorbestemd dit op een bepaalde manier te doen. Vooral anticipatie speelt een belangrijke rol bij gedragsverandering binnen de SCT. Volgens de SCT wordt het besluit tot bepaald gedrag gemotiveerd door de verwachte (geanticipeerde) uitkomsten van het gedrag. Bijvoorbeeld het besluit een appel te eten kan het gevolg zijn van de verwachting dat het eten van een appel het aanwezige honger gevoel wegneemt. De verwachte uitkomsten van gedrag worden niet alleen gebaseerd op de werkelijke uitkomsten van het gedrag. Ten eerste kan iemand zonder relevante persoonlijke ervaring op basis van het eigen voorstellend vermogen ook verwachtingen vormen over de uitkomsten van het gedrag. Neem bijvoorbeeld het eten van een appel. Ook zonder ooit een appel te hebben gegeten kan iemand zich voorstellen dat het eten van een appel het honger gevoel wegneemt. Ten tweede kan het gedrag en het resultaat hiervan waargenomen worden bij een (ongerelateerde) ander. Bijvoorbeeld een ander een appel zien eten om vervolgens waar te 7

8 nemen dat het honger gevoel hierdoor is weggenomen. Ten derde hoeft de (bij anderen waargenomen) werkelijke uitkomst van het gedrag niet volledig overeen te komen met de waargenomen (gepercipieerde) uitkomst van het gedrag. De mogelijke discrepantie tussen de werkelijke uitkomsten en de gepercipieerde uitkomsten wordt veroorzaakt door de (persoonlijk) geprefereerde interpretatie van de werkelijke uitkomsten en de bron van de werkelijke uitkomsten. Iemand heeft bijvoorbeeld van zijn ouders geleerd dat een hongerig gevoel goed is weg te nemen door het eten van een appel. Hierdoor is het mogelijk dat een appel beter in staat wordt geacht een honger gevoel weg te nemen dan een peer of banaan. Dus naar aanleiding van de drie besproken voorbeelden kan gesteld worden dat de verwachte uitkomsten van gedrag niet alleen gebaseerd worden op de werkelijke uitkomsten van het gedrag. Verder speelt de mate van Self-Efficacy (SE) een belangrijke rol binnen de SCT. Bandura stelt in zijn Self-Efficacy Theory (SET) van (1997) dat mensen voorafgaand aan handelen de eigen vaardigheden en mogelijkheden evalueren. Dit heeft een mate van vertrouwen in het kunnen uitvoeren van het beoogde gedrag als gevolg. (Klassen, 2010). Volgens de SCT is de mate van SE van invloed op de keuze tot bepaald gedrag: de mate van SE beïnvloedt de relatie tussen de verwachte uitkomsten en de keuze tot bepaald gedrag. Verwachte uitkomsten alleen zijn niet voldoende voor het vormen van een keuze tot bepaald gedrag. Men moet zichzelf ook in staat achten het betreffende gedrag succesvol uit te kunnen voeren. Wanneer een ongetraind persoon wordt verteld dat hij een beloning krijgt van ,00 als hij vanuit staande positie een dubbele salto maakt, dan zal dit hem niet motiveren. Ondanks de zeer grote beloning (positieve verwachte uitkomst) zal deze persoon niet gemotiveerd zijn (de keuze te maken) om een poging tot een dubbele salto te wagen. Ook wanneer de ongetrainde persoon wordt verteld dat hij een boete moet betalen van ,00 als hij de dubbele salto niet succesvol uitvoert zal hij niet gemotiveerd zijn (de keuze te maken) om een poging te wagen. Dit is in beide gevallen (positief & negatief verwachte uitkomsten) het gevolg van het feit dat een ongetraind persoon zich er terdege van bewust is dat hij niet in staat is het gedrag (de dubbele salto) succesvol uit te voeren. Met andere woorden maakt een hoge mate van SE een positief verwachte uikomst beschikbaar en een negatief verwachte uitkomst vermijdbaar. Op basis van de hierboven beschreven relatie tussen verwachte uitkomsten en de mate van SE kan gesteld worden dat binnen de SCT menselijk gedrag het product is van de motiverende werking van de verwachte uitkomsten en het geloof in staat te zijn het beoogde gedrag te kunnen uitvoeren. Hier valt uit af te leiden dat volgens de SCT mensen meer gemotiveerd zijn bepaald gedrag te vertonen als ze meer positieve (of minder negatieve) 8

9 uitkomsten verwachten, mits ze over een sufficiënte mate van SE beschikken. Volgens de SCT bestaat er dus een kwantitatieve relatie tussen de verwachte uitkomsten van gedrag en de motivatie tot het gedrag. Expected Utility Theory Waar de SCT vooral betrekking heeft op de kwantitatieve invloed van verwachte uitkomsten in combinatie met de SE op motivatie heeft de Expected Utility Theory (EUT) van von Neumann & Morgenstern (1947) vooral betrekking op de rationele afweging die gemaakt wordt voorafgaand aan een keuze (Frisch & Clemen, 1994). Volgens de EUT worden alternatieven ten opzichte van elkaar gebalanceerd. Het alternatief dat het zwaarst weegt op deze balans zal vervolgens als voorkeurig beschouwd worden. De EUT wordt naast de psychologie ook veel toegepast binnen de economie. Deze gedeelde toepasbaarheid is illustratief voor de aard van de EUT. Het doel van de EUT is namelijk het rationeel vergelijken van alternatieven vanuit het perspectief van uitkomst maximalisatie. Binnen de economie heeft deze maximalisatie betrekking op zaken van (absolute) monetaire waarde. Wanneer de EUT echter gehanteerd wordt bij de afweging van gedragsalternatieven (binnen de psychologie) speelt subjectiviteit een grote rol. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de keuze tussen een gezonde maaltijd of een pizza eten (minder gezond, maar wel lekkerder van smaak). Deze keuze wordt beïnvloed door (subjectieve) opvattingen met betrekking tot de gezondheid, de smaak en de beschikbaarheid van de twee maaltijden. De EUT begint met een set axioma s gebaseerd op de individuele waarden van de persoon die een beslissing moet maken (Frisch et al., 1994). Wanneer geconfronteerd met een aantal gedragsalternatieven zullen mensen volgens de EUT het alternatief prefereren met het hoogste verwachte (subjectieve) nut (Frisch et al., 1994; Friedman & Sandow, 2004). Stel bijvoorbeeld dat veel waarde gehecht wordt aan gezonde voeding, dan zal het gedragsalternatief waarbij gekozen wordt voor een gezonde maaltijd geprefereerd worden boven het alternatief waarbij voor de pizza gekozen wordt. Wordt echter veel waarde gehecht aan de smaak van een maaltijd, dan zal het alternatief waarbij voor de pizza gekozen wordt geprefereerd worden. De waarde van het verwachte nut (in de hierboven beschreven voorbeelden respectievelijk: gezondheid en smaak van de maaltijd) van iedere uitkomst wordt volgens de EUT bepaald door de (verwachte) kans op de uitkomst te vermenigvuldigen met de subjectieve waardering (nut) van de uitkomst. Vervolgens zal het alternatief met de hoogste 9

10 gecombineerde score (waarde oordeel x kans uitkomst) gekozen worden (Friedman et al., 2004). De eerder besproken axioma s worden naast de individuele waarden tevens gebaseerd op de persoonlijke mate van natuurlijke risico aversie. Aangetoond is namelijk dat mensen een aversie tegen grote risico s koesteren. Deze risico aversie is bovendien sterker wanneer mensen een keuze moeten maken, die met mogelijk verlies te maken heeft in vergelijking met te maken keuzes die betrekking op mogelijke winst hebben. Met andere woorden zullen mensen een sterkere voorkeur hebben voor een keuze optie die een verlies met waarde X bespaart vergeleken met een keuze optie die winst waarde X oplevert (Filbeck, Hatfield & Horvath, 2005). Eerder is gesteld dat er volgens de SCT een kwantitatieve relatie bestaat tussen de verwachte uitkomsten van gedrag en de motivatie tot het gedrag. Binnen de EUT worden de verwachte uitkomsten meegewogen bij het opmaken van de balans tussen de verschillende gedragsalternatieven. Uit het opmaken van deze balans volgt een relatieve voorkeurigheid voor een van de alternatieven. In tegenstelling tot de SCT maakt het volgens de EUT niet uit in welke (kwantitatieve) mate de verwachte uitkomsten positief of negatief zijn zolang ze maar bijdragen aan het doorslaan van de balans richting één van de gedragsalternatieven. Een ander belangrijk verschil tussen de SCT en de EUT is het ontbreken van SE binnen de EUT. De EUT heeft betrekking op de relatieve voorkeurigheid van de gedragsalternatieven ongeacht of men ook in staat is deze alternatieven succesvol uit te kunnen voeren (SE). Self Determination Theory Dus de SCT heeft vooral betrekking op de kwantitatieve invloed van verwachte uitkomsten in combinatie met de SE op motivatie. De EUT heeft vooral betrekking op de balans die gemaakt wordt voorafgaand aan een keuze, waarbij de verwachte uitkomsten van invloed zijn. De focus van de Self Determination Theory (SDT) Deci & Ryan (2008; 2008) ligt daarentegen vooral op het type motivatie dat iemand beweegt tot het maken van een bepaalde keuze. Het meest duidelijke onderscheid dat de SDT maakt tussen twee typen motivatie is tussen autonome motivatie enerzijds en gecontroleerde motivatie anderzijds. Autonome motivatie bestaat uit intrinsieke motivatie op basis van zaken als universele (psychologische) behoeften, doelen en ambities, onbewuste processen en culturele invloeden. Autonome motivatie komt ook voort uit extrinsieke motivatie waarbij mensen zich identificeren met de (morele) waarde van een bepaalde activiteit. Ideaal gesproken integreert deze identificatie 10

11 over tijd in de eigen persoonlijkheid en wordt het deel van de intrinsieke motivatie. Mensen die autonoom gemotiveerd zijn ervaren een zelf bevestiging van hun acties en keuzes en ervaren dat ze handelen vanuit (vrije) wil. Verder is aangetoond dat autonome motivatie vergeleken met gecontroleerde motivatie van voorspellende waarde is op het volhouden van een taak, de getoonde inzet en de psychologische gezondheid en tevredenheid. Bovendien is aangetoond dat mensen die autonoom gemotiveerd zijn beter presteren op zeer complexe of zeer eenvoudige taken waarbij normaal gesproken gebruik van heuristieken gemaakt zal worden (Deci et al., 2008). Gecontroleerde motivatie bestaat uit externe regulatie van iemands gedrag als gevolg van beloning of bestraffing. Verder bestaat gecontroleerde motivatie uit een geïnternaliseerde vorm van regulatie op basis van het vermijden van schaamte, angst en het streven naar andermans bevestiging of goedkeuring. Mensen die gecontroleerd gemotiveerd zijn ervaren druk om op een bepaalde manier te denken, te voelen en zich te gedragen (Deci et al., 2008). Autonome motivatie kan dus op drie manieren onderscheiden worden van gecontroleerde motivatie. Ten eerste vertonen autonoom gemotiveerde mensen meer initiatief en volharding. Ten tweede ervaren autonoom gemotiveerde mensen meer positieve emoties, zoals plezier of interesse, in tegenstelling tot de negatieve (conflict) emoties die gecontroleerd gemotiveerde mensen ervaren. Ten derde is aangetoond dat autonoom gemotiveerd gedrag meer geïntegreerd consistent is (Senécal, Koestner & Vallerand, 1995). De superioriteit van autonome motivatie ten opzichte van gecontroleerde motivatie is een gevolg van het feit dat iemand die autonoom gemotiveerd is deze motivatie als intrinsiek motiverend ervaart. Met andere woorden hij wil het zelf, uit eigen overtuiging. Terwijl iemand die gecontroleerd gemotiveerd is extrinsieke motivatie ervaart. Hij wil het, omdat hij de consequenties wil vermijden, maar bij afwezigheid van enige consequenties zal hij niet gemotiveerd zijn. Van theorie naar toepassing Alvorens de drie verschillende theoretische perspectieven op gedragsverandering (de SCT, de EUT & de SDT) te gaan toepassen op stoppen met roken is het eerst zaak deze onderling te vergelijken en vervolgens met elkaar te integreren. Volgens de SCT maakt een (kwantitatieve) toename van verwachte positieve of afname van verwachte negatieve uitkomsten dat men meer gemotiveerd is tot bepaald gedrag (hiervoor is overigens wel voldoende SE vereist). 11

12 De EUT draait om het opmaken van de balans tussen de verschillende gedragsalternatieven en het maakt in tegenstelling tot de SCT niet uit in welke (kwantitatieve) mate de verwachte uitkomsten positief of negatief zijn. Dus volgens de EUT maakt het niet uit of de balans doorslaat doordat heel veel positieve uitkomsten ten opzichte van iets minder negatieve uitkomsten worden verwacht of dat amper positieve uitkomsten ten opzichte van iets minder negatieve uitkomsten worden verwacht. Dus zolang de relatieve voorkeurigheid hetzelfde is maakt de EUT geen onderscheid. Bovendien houdt de EUT geen rekening met SE. Volgens de SDT is de kans op bepaald gedrag afhankelijk van de kwaliteit van de motivatie en niet van de verwachte uikomsten, de SE of de opgemaakte balans tussen de gedragsalternatieven. Volgens de SDT is de kans veel groter dat iemand bepaald gedrag vertoont wanneer hij autonoom (intrinsiek) gemotiveerd is en niet gecontroleerd (extrinsiek). De SCT en de EUT kunnen met elkaar geïntegreerd worden tot een kwantitatieve balans waarbij SE van invloed is. Eerst wordt het gedragsalternatief met het relatief meest gewenste nut gekozen. Vervolgens hangt de motivatie tot het gekozen gedrag af van de kwantiteit van de verwachte (positieve of negatieve) uitkomsten en de beschikking over voldoende SE. Wanneer de SCT en de SDT met elkaar geïntegreerd worden zal de verwachte maximale hoeveelheid positieve (of minimale hoeveelheid negatieve) uitkomsten in combinatie met voldoende verwachte SE tot de sterkste motivatie leiden wanneer deze autonoom van aard is. Wanneer de EUT en de SDT met elkaar geïntegreerd worden zal iemand het sterkst gemotiveerd zijn tot het gedragsalternatief met het relatief meest gewenste nut gegeven dat de motivatie autonoom van aard is. Het integreren van de SCT met zowel de EUT als de SDT leidt tot een kwantitatieve balans waarbij SE van invloed is en onderscheid gemaakt wordt tussen intrinsieke (autonome) en extrinsieke (gecontroleerde) motivatie. Motivatie om te stoppen met roken Wanneer de SCT, EUT en SDT worden toegepast op stoppen met roken zien we dat volgens de SCT een roker wordt gemotiveerd om te stoppen met roken door kennis over de negatieve aspecten van roken. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de schadelijkheid voor de eigen en andermans gezondheid. Deze kennis leidt vervolgens tot verwachte negatieve uitkomsten van blijven roken en verwachte positieve uitkomsten van stoppen met roken. Gegeven dat de roker over voldoende SE beschikt kan een (kwantitatieve) toename van kennis over de negatieve aspecten van roken leiden tot een (verhoogde) motivatie om te stoppen met roken. 12

13 Een belangrijke manier om volgens de SCT de motivatie om te stoppen met roken effectief te beïnvloeden is het benadrukken van de negatieve aspecten van roken middels het gebruik van fear appeals. Een fear appeal is een bericht met als doel het opwekken van angst om zo zelf beschermend gedrag te motiveren. In de strijd tegen tabak gebruik worden fear appeals wereldwijd veelal gebruikt in massa media campagnes. Hierbij wordt de roker erop geattendeerd wordt dat roken negatieve gevolgen heeft voor de roker zelf en zijn omgeving. Volgens Thompson, Barnett & Pierce (2009) wordt op deze manier een beroep gedaan op de individuele verantwoordelijkheid, die ieder mens heeft met betrekking tot zijn eigen gezondheid. Denk bij dit soort massa media campagnes aan concrete voorbeelden als: aanstoot gevende afbeeldingen van rokerslongen of teksten als: ook meeroken verhoogd de kans op longkanker op pakjes sigaretten. Uit het werk van onder andere Jeremy, Burton, Andrews & Kozup (2006) en Hammond, Fong, McDonald, Brown & Cameron (2004) is gebleken dat dergelijke informatie de waargenomen aantrekkelijkheid van een pakje sigaretten doet afnemen en bovendien negatieve gevoelens, zoals angst doet toenemen. Deze effecten bleken het sterkst wanneer de aangeboden informatie bestond uit een combinatie van een waarschuwende tekst en een afbeelding. Ook volgens de EUT zal het benadrukken van negatieve aspecten (met betrekking tot de gezondheid) van roken middels fear appeals bijdragen aan het totale negatieve beeld van roken. Echter zal dit niet kwantitatief bijdragen aan de motivatie om te stoppen met roken zoals bij de SCT. Het versterkte negatieve beeld zal namelijk bijdragen aan de relatieve voorkeurigheid van het gedragsalternatief waarbij gekozen wordt om te stoppen met roken boven het gedragsalternatief waarbij gekozen wordt om te blijven roken. Volgens de EUT zijn fear appeals dus functioneel om de balans door te laten slaan richting de keuze om te stoppen met roken. Volgens de SDT zullen fear appeals beperkt effectief zijn. Dit kan gesteld worden op basis van het artikel van Senécal et al. (1995). Uit dit artikel blijkt dat hoewel angst vanuit de persoon zelf komt, door angst geïnduceerde motivatie niet als intrinsieke motivatie beschouwd kan worden. Angst zelf motiveert namelijk niet direct, maar kan bepaalde waarden activeren, die tot motivatie kunnen leiden. Angst modereert dus de relatie tussen verwachte uitkomsten en motivatie. Bijvoorbeeld de kennis dat roken (verwachte uitkomst) een verhoogde kans op longkanker tot gevolg kan hebben kan angst met betrekking tot de eigen gezondheid (waarde) opwekken (activeren). Deze geactiveerde waarde zal de persoon vervolgens (moeten) motiveren om te stoppen met roken. Totdat het gedrag is aangepast zal de persoon een negatieve emotie ervaren. In dit voorbeeld komt de negativiteit voort uit het 13

14 conflict dat de persoon heeft tussen willen roken en de wens om geen longkanker te krijgen. Zoals eerder is gesteld in het werk van Senécal et al. (1995) zijn negatieve (conflict) emoties kenmerkend voor gecontroleerde motivatie en dus kan gesteld worden dat angst leidt tot gecontroleerde motivatie. Volgens de SDT kunnen de negatieve aspecten van roken, zoals beschreven in de fear appeals, wel leiden tot intrinsieke (autonome) motivatie wanneer deze geïnternaliseerd worden in de eigen opvattingen over roken. Een manier om dit te bewerkstelligen is middels Motivational Interviewing (MI). MI is een interventiestijl waarbij in plaats van te confronteren gebruik wordt gemaakt van empatisch luisteren en het accepteren van ambivalente opvattingen en gevoelens. Op deze wijze wordt door de interviewer geprobeerd verandering te bewerkstelligen door middel van het verkennen van de ambivalente opvattingen en gevoelens, het herkennen van de individuele autonomie, het ontwikkelen van redenen om te veranderen en het stellen van doelen (Patten, Decker, Dornelas, Barbagallo, Rock, Offord, Hurt & Pingree, 2009; Wu, Ma, Zhou, Zhou, Liu & Poon, 2009). Bij MI is niet de interviewer, maar de cliënt verantwoordelijk voor het zien en maken van de keuze tot gedragsverandering en het daadwerkelijk uitvoeren hiervan (Britt, Blampied & Hudson, 2003). Middels MI is het mogelijk om de informatie en de daardoor opgewekte angst van de fear appeals met behulp van de interviewer te verkennen. Vervolgens kan het verkennen hiervan bijdragen aan het internaliseren van de informatie in de eigen opvattingen over (stoppen met) roken. Deze internalisatie kan in combinatie met de verkende individuele autonomie en het gestelde doel om te stoppen met roken bijdragen aan een verhoogde intrinsieke (autonome) motivatie om te stoppen met roken. Met andere woorden is het middels MI mogelijk iemand te doen inzien dat hij wil stoppen met roken, omdat hij inziet dat de boodschap uit de fear appeals hout snijdt. Motivatie om te (blijven) roken Naast de motivatie om te stoppen met roken heeft een roker ook te maken met de motivatie om te blijven roken. Deze motivatie om te (blijven) roken is vooral gebaseerd op de door de roker verwachte positieve uitkomsten van roken of gepercipieerde voordelen van roken. De gepercipieerde voordelen hebben onder andere betrekking op het psychosociale aspect van het roken (Anderson, Pollak & Wetter, 2002). Met name adolescenten zijn eerder geneigd te roken wanneer dit door de (sociale) situatie geïnduceerd wordt (Lujic, Reuter & Netter, 2005). Verder hebben de gepercipieerde voordelen van roken betrekking op de relatieve ontspanning van 14

15 nicotine inname (Downey & Kilbey, 1995). Feit is wel dat de relatieve ontspanning van nicotine inname alleen als voordeel gezien kan worden door diegenen die reeds roken. Immers zijn mensen nog niet fysiek aan nicotine verslaafd voordat ze ooit gerookt hebben. Wanneer mensen namelijk fysiek afhankelijk van nicotine zijn geworden door herhaaldelijke inname (roken) pogen ze voortdurend het nicotine gehalte in hun bloed te reguleren. Doordat het lichaam nicotine afbreekt, neemt het nicotine gehalte in het bloed langzaam af. Deze afname heeft bepaalde fysiek ongemakkelijke onthoudingsverschijnselen als gevolg. Wanneer vervolgens aan de nicotine behoefte voldaan wordt door middel van het roken van een sigaret zullen deze verschijnselen weer verdwijnen. Dit is een proces dat zich periodiek herhaald, gegeven dat de roker niet door andere factoren belemmerd is te roken (Lujic et al., 2005). Anderson et al. (2002) suggereren dat de superioriteit van de gepercipieerde voordelen ten opzichte van bekende negatieve uitkomsten een gevolg is van de temporale relatie tussen het middelen gebruik en de ervaren beloning. Elke keer na het roken van een sigaret wordt de roker op korte termijn beloond door de afname van onthoudingsverschijnselen en daarbij optredende relatieve ontspanning en rust. Deze beloningen versterken de opvatting dat sigaretten tot voordelige uitkomsten leiden. Het gaat hier echter om negatieve bekrachtiging; roken voelt goed omdat het een negatieve toestand (ontwenningsverschijnselen) wegneemt en niet een neutrale toestand positiever maakt. De gepercipieerde voordelen van roken ontstaan zo door de interpretatie van de effecten van roken. Eenmaal ontwikkeld zijn het deze gepercipieerde voordelen van roken die maken dat rokers blijven roken, meer moeite met stoppen hebben en eerder terugvallen. Bij roken is hier echter nog maar weinig empirisch bewijs voor. Dergelijk bewijs is wel voorhanden wanneer gekeken wordt naar alcohol gebruik. Uit onderzoek van Palfai & Wood (2001) en Friedman, McCarthy, Pedersen & Hicks (2009) blijkt dat de mate van alcohol gebruik wordt voorspeld door de intensiteit en de toegankelijkheid van gepercipieerde voordelen, zoals verlichting van (sociale) spanning. Bot, Engels & Knibbe (2005) en Donovan, Molina & Kelly (2009) hebben vergelijkbare resultaten gevonden bij jongeren, studenten en jonge volwassenen. Volgens de SCT wordt een roker gemotiveerd om te blijven roken door de gepercipieerde voordelen van roken. Dit heeft als gevolg dat een afname van de gepercipieerde voordelen van roken de motivatie om te blijven roken zal doen afnemen. Ook hier is de kwantitatief motiverende werking volgens de SCT van invloed, de motivatie om te blijven roken neemt af met de afname van de gepercipieerde voordelen van roken. De SE is hierbij van belang aangezien de roker een gedragsverandering wil ondergaan (stoppen met roken). 15

16 Een manier om de gepercipieerde voordelen van alcohol gebruik (of roken) effectief te beïnvloeden is middels het gebruik van een expectancy challenge (EC). Een EC is gericht op de validiteit van het beeld dat iemand heeft. Dit betekent dat middels een EC iemand gaat inzien dat het beeld of de verwachtingen die iemand heeft niet kloppen. Bijvoorbeeld iemand, die de verwachting heeft flauw te vallen als hij zich (gematigd) fysiek inspant, wordt geholpen in te zien dat deze verwachting niet klopt. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren door de persoon in kwestie zich (gematigd) fysiek in te laten spannen, waarna hij zal moeten onderkennen dat hij niet flauw is gevallen. Op deze manier wordt de validiteit van de verwachting die hij had (expectancy) op de proef gesteld (gechallenged), waarna een herstructuratie van deze verwachting volgt. Volgens de SCT is een EC in staat de gepercipieerde voordelen van alcohol gebruik (of roken) voldoende (kwantitatief) te doen afnemen, zodat de motivatie om te blijven drinken (of roken) voldoende afneemt wat vervolgens leidt tot de motivatie om te stoppen met drinken (of roken). Uit het werk van Lau-Barraco & Dunn (2008) blijkt namelijk dat het mogelijk is met een eenmalige interventie, een EC gericht op het herstructureren van de gepercipieerde voordelen van alcohol gebruik, de verwachtingen en het gemiddeld tot intensieve drinkgedrag van zowel mannelijke als vrouwelijke studenten te doen afnemen. Vergelijkbare resultaten werden gevonden door Dunn, Lau, & Cruz (2000) bij een EC interventie bestaand uit 3 sessies. Volgens de EUT zal het herstructureren van de gepercipieerde voordelen van roken middels EC bijdragen aan het verzwakken (ontkrachten) van het positieve beeld van roken. Voor het herstructureren van de gepercipieerde voordelen van roken middels een EC beschouwde de roker de keuze om te roken als relatief voorkeurig boven de keuze om te stoppen met roken. Echter door het herstructureren van de gepercipieerde voordelen van roken zal de balans tussen het de keuze om te blijven roken en de keuze om te stoppen met roken doorslaan richting de keuze om te stoppen met roken. Gesteld kan dus worden dat er volgens de EUT twee manieren zijn om iemand te motiveren te stoppen met roken. Namelijk zowel het benadrukken van de negatieve aspecten van roken (bijvoorbeeld middels fear appeals) als het verminderen van de positieve aspecten van roken (middels een EC) zal de balans doen doorslaan naar het alternatief waarbij de keuze wordt gemaakt om te stoppen met roken. Immers draait het bij de EUT om de relatieve voorkeurigheid van een gedragsalternatief. Volgens de SDT zullen interventies gebaseerd op het herstructureren van gepercipieerde voordelen leiden tot autonome (intrinsieke) motivatie. De roker gaat zich, als gevolg van de herstructuratie van de door hem gepercipieerde voordelen van roken, in toenemende mate realiseren dat er geen voordelen van roken bestaan. Ook wanneer er dus gekeken wordt naar de 16

17 motivatie om te blijven roken verschilt de SDT van de SCT en de EUT in de manier waarop de motivatie het gedrag beïnvloedt. Zoals eerder al is gesteld is de kwaliteit van de motivatie binnen de SDT van groot belang voor de motivatie tot bepaald gedrag, waarbij de autonome (intrinsieke) motivatie voorkeurig is boven de gecontroleerde (extrinsieke) motivatie. Hierbij dient gezegd te worden dat de psychosociale motivatie volgens de SDT gecontroleerd (extrinsiek) motiverend is. Louter het psychosociale aspect van het roken zal namelijk geen invloed hebben in situaties waar de roker alleen is, daarom moet deze los worden gezien van de autonome (intrinsieke) motivatie zoals de relatieve ontspanning van nicotine inname. Self efficacy met betrekking tot stoppen met roken Zoals al enkele malen is besproken is de SE van belang voor het succesvol veranderen van gedrag. Dien ten gevolge is de SE ook van belang voor het succes van een poging om te stoppen met roken. Alvorens dit te bespreken is het zaak eerst nogmaals duidelijk te stellen wat SE precies inhoud. Zoals in de paragraaf over de SCT al besproken is stelt Bandura in zijn Self-Efficacy Theory (SET) van (1997) dat mensen voorafgaand aan handelen de eigen vaardigheden en mogelijkheden evalueren om te bepalen of ze in staat zijn bepaald gedrag succesvol uit te voeren. Niet alleen binnen de reeds besproken SCT, maar ook binnen andere belangrijke theorieën over gezondheidsgedrag, zoals de Theory of Planned Behaviour (TPB) speelt SE een sleutel rol. Zo bestaan er verschillende studies waarin bewijs wordt geleverd dat de SE voor volwassenen een belangrijke voorspeller is voor stoppen met roken (Van Zundert, Ferguson, Shiffman & Engels, 2010). In het werk van Romanowich, Mintz, & Lamb (2009) wordt bovendien op basis van verschillende artikelen de positieve relatie tussen SE en post behandeling abstinentie besproken. Verder is aangetoond dat een lage SE leidt tot een hogere kans op terugval nadat iemand gestopt is (Gwaltney, Metrik, Kahler & Shiffman, 2009). Hierbij is wel van belang te bespreken dat in dit geval het gaat om de SE ten opzichte van het volhouden (met roken gestopt blijven). Terwijl het in de door Van Zundert et al., (2010) besproken artikelen gaat om de SE ten opzichte van de gedragsverandering (stoppen met roken). Hoe dan ook lijkt het veilig om te stellen dat zowel voor de beoogde gedragsverandering als voor het volhouden van deze verandering er een positieve relatie bestaat met SE. Bandura (1977) suggereerde dat er vier manieren zijn om SE te verhogen. Ten eerste door zelf succesvol presteren. Ten tweede door verbale aanmoediging en geruststelling. Ten 17

18 derde door het reduceren van de fysiologische tekenen van nervositeit. En tot slot door anderen succesvol te zien presteren (Jackson, 2002). Onder de vierde manier om SE te verhogen valt modelling. De SE met betrekking tot een bepaalde taak of gedragsverandering neemt toe middels de observatie of de visualisatie van het succesvol volbrengen van de taak door een model. Hierbij is het van belang dat het model en de observeerder enkele karakteristieke eigenschappen delen (Adams, 2004). Simpel gezegd neemt iemands SE met betrekking tot een bepaalde taak toe, doordat hij ziet dat een ander die veel op hem lijkt de taak ook kan. Zoals al eerder aangehaald is de SE een belangrijk onderdeel van de SCT. Simpelweg kan iemand door verwachte uitkomsten, zij het positief of negatief, in oneindige mate gemotiveerd worden zijn gedrag te veranderen, maar als het ontbreekt aan SE zal deze gedragsverandering niet plaatsvinden. Wanneer het ontbreek aan SE zullen, zoals eerder beschreven, positieve verwachte uitkomsten namelijk niet beschikbaar worden en negatieve verwachte uitkomsten niet vermijdbaar. Binnen de EUT en de SDT wordt de rol van SE niet expliciet beschreven, maar aangenomen mag worden dat een voldoende mate van SE een voorwaarde is voor elke gedragsverandering. De redenering hier achter stoelt op het principe dat controle over het eigen gedrag vereist is om van eigen gedrag te kunnen spreken. Onderzoeksvraag & Hypotheses Na de beschouwing van de theoretische basis omtrent de verwachte positieve uitkomsten, verwachte negatieve uitkomsten en SE van de roker is het nu zaak kort te bespreken hoe de Allen Carr s Easyway (ACE) methode eruit ziet. De ACE methode bestaat uit één bijeenkomst van circa 6 uur. Één trainer, die zelf ooit aan roken verslaafd is geweest, onderwijst ongeveer acht deelnemers over de principes van het stoppen met roken volgens de ACE methode. Tijdens deze bijeenkomst zijn verschillende rookpauzes en mogen de deelnemers voortdurend roken. Verder hebben de deelnemers achteraf de mogelijkheid tot telefonisch contact met de trainer voor eventuele ondersteuning of herinnering aan de lesstof. Verwacht wordt dat het volgen van de ACE methode de gepercipieerde voordelen van roken doet afnemen. Verder wordt verwacht dat het volgen van de ACE methode de SE doet toenemen. Hieruit volgt de verwachting dat meer mensen zullen stoppen met roken na het volgen van de ACE methode. Bovendien wordt verwacht dat mensen die de ACE methode gevolgd 18

19 hebben langer abstinent zullen blijven. Op basis van deze verwachtingen is de volgende centrale vraag voor het huidige onderzoek geformuleerd: Wat is het effect van de Allen Carr s Easyway stoppen met roken methode? Om deze vraag te beantwoorden en om inzicht te krijgen in de onderliggende psychologische veranderingen zullen de volgende 4 hypotheses worden getoetst: - Hypothese 1: Er zullen meer mensen stoppen met roken in de experimentele conditie vergeleken met de controle conditie. - Hypothese 2: Binnen de experimentele conditie zullen de gepercipieerde voordelen van roken sterker afnemen vergeleken met de controle conditie. - Hypothese 3: De toename van de SE zal sterker zijn in de experimentele conditie vergeleken met de controle conditie. - Hypothese 4: De afname van de gepercipieerde voordelen van roken zal leiden tot het doorslaan van de balans richting relatief minder gepercipieerde voordelen van roken ten opzichte van de gepercipieerde voordelen van stoppen met roken. Hierdoor zullen mensen sneller stoppen met roken. Dit zal sterker optreden in de experimentele conditie dan in de controle conditie. 19

20 Methode Allen Carr s Easyway stoppen met roken methode Allereerst is het zaak de interventie die onderzocht is, de ACE methode, uitgebreider te beschrijven. Zoals gezegd bestaat de ACE methode uit één bijeenkomst van circa 6 uur. Één trainer, die zelf ooit aan roken verslaafd is geweest, onderwijst ongeveer acht tot vijftien deelnemers over de principes van het stoppen met roken volgens de ACE methode. In de ruimte waarin de training plaats vindt staan voor de deelnemers comfortabele stoelen. Deze staan opgesteld in een halve ovaal, waardoor alle deelnemers automatisch de trainer aan kijken. Op deze manier worden de deelnemers gedwongen de aandacht erbij te houden. Bij elke 2 stoelen staat een tafeltje met glazen water. De trainer zit centraal voor de deelnemers op een stoel die het niet toestaat onderuit en passief te zitten zoals de deelnemers. Naast de plek van de trainer staat een flip over die de trainer gebruikt om tijdens de training enkele voorbeelden en schema s te verduidelijken. De trainer maakt onder andere gebruik van deze flip over om kennis over te dragen met betrekking tot de principes van het stoppen met roken volgens de ACE methode. Onder de flip over staat een grote doorzichtbare zak met praktisch volle weg gegooide pakjes sigaretten erin. De trainer wijst ook op deze zak en benadrukt de symbolische waarde van: Het achterlaten en bevrijd zijn van je rokers verleden. Op deze manier worden de deelnemers gewezen op de positieve uitkomst die ze kunnen verwachten wanneer ze stoppen met roken. Bovendien treed de trainer hierbij op als model (zoals eerder besproken volgens modelling), want de deelnemers wordt aan de hand van de doorzichtbare zakken verteld dat ook de trainer bevrijd is van zijn rokers verleden. Naast de plek van de trainer staat een tafeltje met verschillende attributen, die tijdens de training gebruikt worden ter illustratie of later mee genomen kunnen worden voor extra informatie of ondersteuning van de lesstof. Denk hierbij onder andere aan speciale sigarettenpakjes en reclame uitingen voor sigaretten, maar ook aan attributen als: nicotine pleisters en kauwgum. Deze laatste attributen worden gebruikt om te beargumenteren dat het zinloos is de beloning van de sigaret te vervangen met een pleister. De trainer wijst de deelnemers erop dat er tijdens de training rookpauzes zullen zijn. Hieruit blijkt dat de ACE methode zich richt op de intrinsieke (autonome) motivatie om te (stoppen met) roken. De deelnemers staan namelijk geheel vrij in hun keuze om te stoppen of door te blijven roken en deze vrijheid wordt tijdens de training bevestigd door het feit dat een ieder (ook tijdens de training) mag roken wanneer hij of zij dat wil. Met andere woorden worden de deelnemers niet onder druk gezet (extrinsieke, 20