De evidence base van de Allen Carr s Easyway Stoppen met Roken training

Transcriptie

1 De evidence base van de Allen Carr s Easyway Stoppen met Roken training juli 2011 Prof. Dr. Arie Dijkstra Diederick Vos Rijksuniversiteit Groningen Faculteit Gedrags- & Maatschappijwetenschappen Afdeling Sociale Psychologie Introductie De Allen Carr s Easyway stoppen met roken training (ACE) is populair in Nederland, in navolging van het bestseller boek van Allen Carr (1995), Stoppen met roken. De eerste vraag bij het beoordelen van therapieën of trainingen is of de therapie of training effectief zou kunnen zijn: Bevat het protocol van de therapie of training methoden waarvan aangetoond is, of waarvan het anderszins plausibel is dat ze tot veranderingen bij de deelnemers zullen leiden?. Of de ACE effectief kan zijn hangt dus primair af van de methoden die er in worden gebruikt. Methoden zijn hier de principes van gedragsverandering waarop de ACE is gebaseerd. Het zijn die aspecten van ACE training die geprotocolleerd zijn en die verantwoordelijk zijn voor de gewenste veranderingen bij de deelnemers. De trainer gebruikt of bewaakt de methoden middels technieken of strategieën om zo verandering te bewerkstelligen. Bij bestudering van de uitvoering van ACE training wordt duidelijk dat er drie kernmethoden zijn waarop ACE training stoelt: expectancy challenge, motivational interviewing en aversief roken. Deze zijn ingebed in drie algemene methoden: sociale steun, modeling en coaching. Expectancy challenge De ACE richt zich op het verminderen van de geanticipeerde en ervaren functies van roken: Het richt zich dus op het verminderen van de motivatie om te roken. De motivatie om te roken omvat alle redenen waarom rokers roken. Het gaat hierbij om de verwachte positieve effecten van roken. Het anticiperen van positieve effecten van roken is de primaire motivatie van rokers om te beginnen met roken, te blijven roken en het is de primaire oorzaak van terugval. Als een roker geen positieve effecten meer verwacht en ervaart van roken, dan zal er geen motivatie om te roken meer zijn en is hij of zij gestopt met roken. In verschillende studies is aangetoond dat verwachte positieve uitkomsten van roken inderdaad samenhangen met roken en stoppen met roken (Dijktra, Buunk & Borland, 2008; Gwaltney et al., 2005; Wetter et al., 1994). De ACE richt zich op het doen afnemen van de redenen om (opnieuw) te (blijven) roken middels de expectancy challenge (EC). EC is een methode gericht op het uitdagen van de verwachtingen over de realiteit, in dit geval de positieve verwachtingen over roken. De vraag is: Klopt het wel wat de roker denkt over de voordelen van roken? De redenen om te roken (oftewel de verwachte positieve uitkomsten of voordelen van roken) worden in de EC kritisch onderzocht. Zo wordt getracht om de positieve verwachtingen over roken in kracht te doen afnemen. De verwachtingen over roken veranderen, en daarmee ook de interpretatie van de effecten van roken. Het roken wordt zo minder bevredigend doordat de sensaties van roken anders worden geïnterpreteerd. 1

2 Op het gebied van de alcoholconsumptie is er ruime ervaring met de EC. Ook alcoholconsumptie/misbruik wordt gemotiveerd door de positieve verwachte uitkomsten van het gebruik. De EC is onderzocht in verschillende studies (Darkes & Goldman, 1993; Dunn, Lau & Cruz, 2000; Jones, Corbin & Kromme, 2001; Luitgaarden, Wiers, Knibbe & Candel, 2007; Wiers & Kummeling, 2004; Wood, Capone, Laforge, Erisckson & Brand, 2007). Hoewel de resultaten niet in alle gevallen positief waren, kan wel geconcludeerd worden dat het uitdagen van de positieve verwachte uitkomsten van alcoholgebruik tot afname van alcoholgebruik kan leiden en dat deze verandering gemedieerd wordt door een afname in de positie verwachte uitkomsten van gebruikt. Als het om roken gaat zijn er twee studies die de EC toepasten. Copeland and Brandon (2000) lieten zien dat een EC tot een significante afname leidde van positieve verwachte uitkomsten. Dijkstra, Conijn & De Vries (2006) lieten zien dat een geschreven computer-getailorde EC tot significant meer voorwaartse faseverandering leidde bij rokers met een medium en hoge intentie om te stoppen, in vergelijking met andere soorten informatie. De conclusie over de EC mag zijn dat het ook in geïsoleerde vorm, dus zonder de context van andere methoden, effectief kan zijn. In ACE bestaat de EC uit het aanleren van een nieuw model over de effecten van roken. Terwijl rokers meestal hun eigen verklaringen hebben voor de door hun positief ervaren effecten van roken, krijgen rokers in ACE een eenvoudig maar krachtig nieuw model aangereikt dat hun ervaringen met roken een nieuwe betekenis geeft. De meeste rokers vinden dat roken voor hen iets werkelijk positiefs doet; een positieve bekrachtiging. In dit model bevat de sigaret elementen die rokers iets geven dat niet-rokers niet hebben, bijvoorbeeld een manier om te ontspannen. In principe draagt elke positieve ervaring van rokers met roken bij aan dit model van positieve bekrachtiging. Het effect is dat stoppen met roken wordt geassocieerd met een gemis van werkelijk positieve effecten. Dit gemis van de verwachte positieve effecten van roken is de primaire oorzaak van blijven roken en terugval. In ACE, echter, wordt rokers uitgelegd dat het bij roken niet om positieve bekrachtiging gaat, maar om negatieve bekrachtiging. Dat wil zeggen dat roken niet iets positiefs geeft, maar iets negatiefs wegneemt. Beiden voelen goed, voelen positief, maar hebben een fundamenteel verschillende structuur. Volgens de ACE neemt roken de ontwenningsverschijnselen weg van een aan nicotine verslaafd lichaam. Dus omdat het lichaam verslaafd is aan nicotine en de nicotinespiegel in het bloed na het roken van een sigaret afneemt en zo ontwenning veroorzaakt, kan nicotine die aversieve toestand van ontwenning doen afnemen. Het wordt als positief ervaren omdat het iets negatiefs wegneemt. Dit model van de effecten van roken wordt door onderzoek ondersteund (Brandon, 1994; Parrot, 1999). In de ACE wordt vervolgens de aandacht gericht op de betekenis van deze interpretatie, namelijk dat de zogenaamde voordelen van roken geen echte voordelen zijn. Dit model van negatieve bekrachtiging wordt in ACE op verschillende manieren uitgelegd en beargumenteerd. Het effect is dat rokers minder positieve effecten van roken gaan verwachten en ervaren. De motivatie om te roken neemt zo af. Motivational interviewing ACE omvat ook elementen van motivational interviewing. Het uitgangspunt van motivational interviewing (MI) is dat de counselor het motivationele proces van de roker stimuleert, niet door aandringen, overreding, confrontatie of dreiging, maar door de voorwaarden voor dat proces te stellen. Dat kan in ieder geval op drie belangrijke manieren; 1) door motivationele vragen te stellen en; 2) door het voorkomen van weerstand; 3) door het versterken van de eigen-effectiviteit. De rokers die deelnemen aan ACE hebben al een eigen motivatie; anders doen ze immers niet mee. Die motivatie kan sterker of zwakker zijn, maar is in ieder geval voldoende om de roker bereid te laten zijn om ACE te volgen. Verder is de kennis over de negatieve effecten van roken wijd verbreid. Tegen de achtergrond hiervan worden in ACE op twee manieren voorwaarden voor het behoud en de verdere ontwikkeling van de motivatie gesteld. Ten eerste wordt er niet expliciet aan de motivatie om te stoppen gewerkt. Er wordt dan ook geen angst voor de gevolgen van roken of negatieve 2

3 zelfevaluatie opgeroepen. Daardoor treedt er minder weerstand tot verandering op terwijl de reeds aanwezige motivatie de kans krijgt om zich verder te ontwikkelen; de eigen, intrinsieke motivatie krijgt zo de kans. Ten tweede wordt er aan verhoging van de eigen-effectiviteit gewerkt op een manier die aansluit bij de EC: Naarmate rokers minder voordelen van roken zien (door de EC) wordt het gemis van roken ook minder en is de taak van stoppen met roken gemakkelijker. Dit effect wordt expliciet benadrukt in ACE. Hoewel de methode van MI in een aangepaste vorm in ACE wordt toegepast, is het duidelijk dat twee pijlers van MI erin terugkomen: Het rokers laten maken van een vrije, autonome keuze (het vermijden van weerstand door te sterke veranderingskrachten), en het verhogen van de eigeneffectiviteitsverwachtingen (Miller & Rollnick, 1991). Verschillende reviews laten zien dat MI effectief kan zijn bij stoppen met roken (Heckman, Egleston & Hofmann, 2011; Martins & McNeil, 2009; Hettema & Hendricks, 2010). Aversief roken ACE heeft ook elementen in zich van een lang bestaande en effectieve stopmethode, het aversief roken. In een klassieke aversief-roken sessie krijgen rokers de opdracht om meer te roken dan waar ze eigenlijk behoefte aan hebben, door bijvoorbeeld veel sigaretten achter elkaar te roken. In ACE komt het principe van meer roken dan waar men eigenlijk behoefte heeft op de volgende manier naar voren: 1) Het verminderen van de behoefte om te roken door het verlagen van de verwachte voordelen van roken (EC) in combinatie met 2) de mogelijkheid om tijdens de korte rookpauze zoveel te roken als men wil. De combinatie maakt dat veel rokers wat meer roken dan waar ze eigenlijk nog behoefte aan hebben, waardoor het roken als minder lekker en minder prettig wordt ervaren. Hoewel deze methode wat minder is onderzocht, is aversief roken wel effectief gebleken (Eriskson, Tiffany Martin & Baker, 1983; Glasgow, Lichtenstein, Beaver & O Neill, 1981; Dawley & Sardenga, 1977). Een meta-analyse van twee soorten aversief roken, aversief-roken en snel-roken, laat bijna een verdubbeling van het aantal stoppers zien in vergelijking met condities zonder counseling of gedragstherapie (Clinical Practice Guideline, 2008). Algemene methoden De ACE-methode omvat naast de drie kernmethoden onder andere algemene therapeutische methoden. Algemene methoden zijn methoden die in vele therapievormen voorkomen en meestal niet direct gerelateerd zijn aan de specifieke inhoudelijke kernmethoden (zoals boven bijvoorbeeld, EC en MI). Algemene methoden vormen een onderdeel en/of context van de kernmethoden. In ACE worden onder andere de volgende algemene methoden gebruikt: sociale steun, modeling en coaching (Abraham & Michie, 2008; Bergin & Garfield, 1994; Dijkstra, 2008). De eerste twee, sociale steun en modeling, ontstaan in ACE doordat rokers in een groep worden blootgesteld aan bovenstaande kernmethoden. Rokers voelen dat ze niet de enige zijn; anderen maken hetzelfde mee. Dit ondersteunt het proces van verandering dat het individu doorloopt. Er ontstaat een sociale werkelijkheid waarin het gedrag van de roker, het deelnemen aan ACE en open staan voor de invloed van de training, als adequaat en gewenst wordt gezien omdat iedereen dat doet. Daarnaast leren rokers tijdens de training van elkaar; van elkaars opmerkingen, ervaringen, gevoelens en reacties. Ook de coach, die altijd een ex-rokers is, is een model voor de rokers. Hij laat zien wat je mee kunt maken als je stopt met behulp van de ACE, hoe je dan met roken en niet-roken om kunt gaan en dat het uiteindelijke doel, nooit meer roken, zonder enige moeite heel goed haalbaar is. Omdat de coach ervaringsdeskundig is, is hij een betrouwbare bron van deze essentiële uitkomst van ACE. Hiermee verweven is de derde algemene methode, de coaching. De coach kan door zijn coachingvaardigheden in combinatie met zijn ervaringsdeskundigheid op de juiste manier het veranderingsproces faciliteren: Hij 3

4 weet hoe rokers denken en kan daardoor goed invoelen en het op het juiste moment met de juiste interventies het proces sturen. Onderzoek naar de ACE Er zijn in ieder geval drie empirische onderzoeken naar effectiviteit van de ACE. Twee daarvan volgden deelnemers aan ACE in de tijd. In de ene studie werd abstinentie gemeten na een jaar (Hutter, Moshammer & Neuberger, 2006), in de andere na ongeveer drie jaar (Moshammer & Neuberger, 2007). De percentages abstinentie waren respectievelijk 40% en 51%. In beide gevallen was er echter geen controlegroep opgenomen in het onderzoeksdesign. Daardoor geven deze onderzoeken geen zicht op de effecten van de ACE. In een derde onderzoek uitgevoerd door de eigen onderzoeksgroep Sociale Psychologie aan de Rijksuniversiteit Groningen werd de ACE methode onderzocht in een quasiexperiment: Deelnemers aan de ACE (n=61) werden vergeleken met gelijkende andere rokers die via algemene media werden gerekruteerd (n=43). Hiervan zijn op moment alleen de korte termijn (3 weken) effecten bekend. Uit de statistische analyses bleek dat de rokers in beide onderzoeksgroepen op de voormeting nauwelijks van elkaar verschilden en dat de kleine verschillen die er waren op geen manier van invloed waren op de effecten. In de ACE groep was drie weken na de training 70% gestopt en in de controlegroep 7%. De terugval zal echter zeker nog toenemen waardoor de werkelijk relevante effecten pas op lange termijn gemeten kunnen en zullen worden. Wel is deze korte termijnmeting geschikt om te kijken naar de psychologische veranderingen die optreden door ACE. Zo blijkt dat ACE tot een significante afname leidde van de verwachte cognitieve en affectieve voordelen van roken. De afname van de affectieve voordelen betekent dat het roken ook als minder lekker werd ervaren. Ook leidde de ACE tot een significante toename in de eigen-effectiviteitsverwachtingen. Bovendien bleken dat de effecten van de condities op stoppen met roken gemedieerd te worden door de verwachte voordelen van roken. ACE werkt dus inderdaad via verlaging van de voordelen van roken. Daarnaast bleek echter dat de motivatie om te stoppen met roken na drie weken niet sterker gestegen was dan in de controlegroep; deelnemers hebben dus nog steeds hun eigen, niet door externe bronnen verhoogde motivatie. Deze bevindingen komen overeen met bovenstaande rationale over de effecten die de methoden in de ACE teweeg zouden kunnen brengen. Conclusie ACE is niet door psychologen ontwikkeld, maar door Allen Carr die wat dat betreft slechts ervaringsdeskundig is (was ). Echter, als we ACE vanuit een wetenschappelijk-psychologisch perspectief beschouwen dan wordt duidelijk dat enkele bewezen effectieve methoden de basis vormen van ACE: De expectancy challenge, motivational interviewing en aversief roken. Deze methoden worden in ACE geïntegreerd aangeboden. Deze kernmethoden die specifieke veranderingen kunnen bewerkstelligen worden gebruikt in de context van enkele basale algemene methoden: sociale steun, modeling en coaching. De conclusie mag dan ook zijn dat ACE gebruik maakt van state-of-the-art veranderingsmethoden waarover consensus is dat ze effectief kunnen zijn. 4

5 De ACE-training Hieronder wordt een beschrijving gepresenteerd van de ACE-training. Daarin wordt steeds aangegeven welke aspecten van de training te maken hebben met de bovengenoemde methoden. De ACE training bestaat uit één bijeenkomst van circa 6 uur. Één trainer, die zelf ooit aan roken verslaafd is geweest (modeling), onderwijst ongeveer acht tot vijftien deelnemers (sociale steun en modeling) over de principes van het stoppen met roken volgens de ACE methode. In de ruimte waarin de training plaatsvindt staan voor de deelnemers comfortabele stoelen. Deze staan opgesteld in een halve ovaal, waardoor alle deelnemers automatisch de trainer aankijken (coaching). De trainer zit centraal voor de deelnemers op een stoel die het niet toestaat onderuit en passief te zitten zoals de deelnemers (coaching). Naast de plek van de trainer staat een flip-over die de trainer gebruikt om tijdens de training enkele voorbeelden en schema s te verduidelijken (expectancy challenge). De trainer maakt onder andere gebruik van deze flip-over om kennis over te dragen met betrekking tot de principes van het stoppen met roken volgens de ACE methode (expectancy challenge). Onder de flip-over staat een grote doorzichtige zak met praktisch volle weggegooide pakjes sigaretten erin (modeling). De trainer wijst ook op deze zak en benadrukt de symbolische waarde van: Het achterlaten en bevrijd zijn van je rokers verleden. Op deze manier worden de deelnemers gewezen op de positieve uitkomst die ze kunnen verwachten wanneer ze stoppen met roken. Bovendien treedt de trainer hierbij op als model; hij vertelt dat hij bevrijd is van zijn rokersverleden (motivationeel interviewen). Naast de plek van de trainer staat vaak een tafeltje met verschillende attributen, die tijdens de training gebruikt worden ter illustratie, voor extra informatie of ondersteuning van de lesstof (expectancy challenge). Denk hierbij onder andere aan speciale sigarettenpakjes en reclame-uitingen voor sigaretten, maar ook aan attributen als nicotinepleisters en -kauwgum. Deze laatste attributen worden gebruikt om te beargumenteren dat het zinloos is de beloning van de sigaret te vervangen met een pleister (expectancy challenge). De trainer wijst de deelnemers erop dat er tijdens de training rookpauzes zullen zijn. De deelnemers zijn geheel vrij in hun keuze om te stoppen of door te blijven roken en deze vrijheid wordt tijdens de training bevestigd door het feit dat een ieder tijdesn de pauzes zo veel mag roken als men wil (aversief roken; motivationeel interviewen). Met andere woorden worden de deelnemers niet onder druk gezet om te stoppen met roken en er wordt geen gebruik gemaakt van fear appeals (motivationeel interviewen). De trainer is zoals gezegd ervaringsdeskundige, want ex-roker (modeling). Na een korte introductie over de regels en duur van de bijeenkomst begint de trainer met het vertellen over de eigen verslaving en (mislukte) ervaringen met stoppen met roken. Zodoende worden de deelnemers gerustgesteld dat er geen verloren gevallen van rokers bestaan (dit benoemt de trainer ook letterlijk (coaching)). Vervolgens gaat de trainer verder met het overdragen van kennis over de principes van het stoppen met roken volgens de ACE methode (expectancy challenge). De trainer onderwijst de deelnemers op een vriendelijke toon. Echter wordt de confrontatie niet geschroomd wanneer de trainer aan individuele deelnemers vragen stelt over diens verslaving of andere rook gerelateerde ervaringen (coaching). Hier dient wel bij gezegd te worden dat tijdens deze interactie de trainer dieper ingaat op hetgeen de deelnemers zelf hebben ingevuld op het vragenkaartje dat een ieder voor aanvang van de training moet invullen (coaching). Tijdens de training worden de deelnemers onderwezen dat er geen werkelijke voordelen van roken bestaan; in de training worden de gepercipieerde voordelen van roken geherstructureerd (expectancy chalenge). Zo wordt uitgelegd dat het roken van een sigaret aangenaam lijkt, omdat het de opgebouwde ontwenningsverschijnselen na de vorige gerookte sigaret tijdelijk wegneemt, terwijl een niet roker zich voortdurend op dit aangename niveau bevindt. Dit wordt tevens geïllustreerd op de flipover. In de lijn van deze argumentatie benadrukt de trainer ook dat stoppen met roken niet automatisch gevolgd wordt door het aankomen van veel gewicht. Gesteld wordt wel dat de stofwisseling bewezen 5

6 verandert na het stoppen met roken, maar dat dit niet de voornaamste reden is waarom mensen eventueel aankomen. Dit ligt volgens de trainer namelijk in het feit dat deze mensen de gemiste beloning van de sigaret gaan vervangen met een andere aangename inname, zoals snoep of ander voedsel (expectancy challenge). Verder wordt tijdens de training herhaaldelijk benadrukt dat een ieder eenvoudig in staat is met roken te stoppen (motivationeel interviewen). Dit gebeurt onder andere door het verhaal van de trainer over de eigen ervaringen (modeling). Hiernaast vertelt de trainer over eerdere deelnemers met uiteenlopende verhalen van zeer veel rokend tot zeer weinig rokend (modeling). Hierbij benadrukt de trainer dat de hoeveelheid van roken niet inherent is aan de mate van verslaving. Immers is volgens de trainer iedereen wiens leven gedomineerd wordt door het gevoel te moeten roken in vergelijkbaar opzicht mentaal verslaafd. Sterker nog uit de trainer medelijden richting de rokers die de sigaretten consumptie gerantsoeneerd hebben, omdat deze mensen niet alleen de hele dag de drang voelen om te roken, maar bovendien ook veel weerstand hiertegen moeten bieden. De trainer benadrukt dit door te stellen dat de zware roker vrij is te roken wanneer hij wil, zonder enige (zelf opgelegde) beperking (expectancy challenge). Tot slot worden de deelnemers erop gewezen dat na de training de mogelijkheid tot telefonisch contact met de trainer voor eventuele ondersteuning of herinnering aan de lesstof bestaat (sociale steun, coaching). Tevens kunnen de deelnemers kosteloos deelnemen aan korter durende vervolgtrainingen van 2,5 uur. Dit kan tot een jaar na de eerste training. 6

7 Literatuur Abraham, C., & Michie, S. (2008). A taxonomy of behavior change techniques used in interventions. Health Psychology, 27, Bergin, A.E., & GarfieldS.L. (1994). Handbook of psychotherapy and behavior change. John, Wiley & Sons: New York. Brandon, T. H. (1994). Negative affect as motivation to smoke. Current Directions in Psychological Science, 3, Carr, A. (1995). Stoppen met roken. Forum: Amsterdam Clinical Practice Guideline (2008). Corrections and Additions to the Public Health Service (PHS) Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Copeland, A.L., Brandon, T.H. (2000). Testing the Causal Role of Expectancies in Smoking Motivation and Behavior. Addictive Behaviors, 25, 3, Darkes, J. Goldman, M.S. (1993). Expectancy Challenge and Drinking Reduction: Experimental Evidence for a Mediational Process. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 2, Dawley, H.H., & and Sardenga, P.B. (1977). Aversive cigarette smoking as a smoking cessation procedure. Journal of Clinical Psychology, 33, Dijkstra, A., & Buunk, A.P. (2008). The help phase: Developing the intervention. In: M. van Vught & A.P. Buunk, Applying Theories. Sage Publications: London. Dijkstra, A., Borland, R., & Buunk, A.P. (2007). The motivation to stay abstinent in ex-smokers: comparing the present with the past. Addictive Behaviors, 32, Dijkstra, A., Conijn, B, & De Vries, H. (2006). A match-mismatch test of a stage model in tobacco smoking. Addiction, 101, Dunn, M.E., Lau, C., Cruz, I.Y. (2000). Changes in Activation of Alcohol Expectancies in Memory in Relation to Changes in Alcohol Use After Participation in an Expectancy Challenge Program. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 8, 4, Erickson, L.M., Tiffany, S.T., Martin, E.M., &Baker, T.B. (1983). Aversive smoking therapies: A conditioning analysis of therapeutic effectiveness. Behaviour Research and Therapy, 21, Glasgow, R.E, Lichtenstein, E., Beaver, C. &O Neill, K. (1981). Subjective reactions to rapid and normal paced aversive smoking. Addictive Behaviors, 6, Gwaltney, C.J., Shiffman, S., Balabanis, M.H., Paty, J.A. (2005). Dynamic Self-Efficacy and Outcome Expectancies: Prediction of Smoking Lapse and Relapse. Journal of Abnormal Psychology, 114, 4, Heckman, C.J., Egleston, B.L., & Hofmann, M.T. (2010). Efficacy of motivational interviewing for smoking cessation: a systematic review and meta-analysis. Tobacco Control, 19,

8 Hettema, J. E. & Hendricks, P. S. (2010). Motivational interviewing for smoking cessation: A metaanalytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, Jones, B.T., Corbin, W. & Fromme, K. (2001). A review of expectancy theory and alcohol consumption. Addiction, 96, Van de Luitgaarden, J., Wiers, R.W., Knibbe, R.A. & Candel, M.J.J.M. (2007). Single-session expectancy challenge with young heavy drinkers on holiday. Addictive Behaviors, 32, Martins R.K. &, McNeil D.W. (2009). Review of Motivational Interviewing in promoting health behaviors. Clinical Psychology Review, 29, Miller, W. R. & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. Guilford Press: New York. Parrot, A. C. (1999). Does cigarette smoking cause stress? American Psychologist, 54, Wetter, D.W., Smith, S.S., Kenford, S.L., Jorenby, D.E., Fiore, M.C., Hurt, R.D., Offord, K.P., Baker, T.B. (1994). Smoking Outcome Expectancies: Factor Structure, Predictive Validity, and Discriminant Validity. Journal of Abnormal Psychology, 103, 4, Wood, M.D., Capone, C., Laforge R., Erickson, D.J. & Brand, N.H. (2007). Brief motivational intervention and alcohol expectancy challenge with heavy drinking college students: A rondomized factorial study. Addictive Behaviors, 32,