Gezondheid en Samenleving

Transcriptie

1 brengt mensen samen Gezondheid en Samenleving

2

3 1 Inhoud Voorwoord, Gezondheid en Samenleving...3 drs. T.M. (Dorrit) Gruijters, Directeur Coincide BV Gedeeld eigenaarschap en bestuurlijke rust: dromenland of wenkend perspectief?...4 Prof. dr. P.L. (Pauline) Meurs, voorzitter Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving Gezondheid & Welzijn: een mensenrecht...9 drs. H.J. (Bert) van der Hoek, voorzitter raad van bestuur Lentis drs. M.H.P (Anemone) Bögels MBA, directeur Leven met Kanker Substitutie van zorg: zijn we er klaar voor?...12 drs. J.F.M. (Jan Frans) Mutsaerts, huisarts, directeur Het Huisartsenteam drs. M.L.F. (Maarten) Klomp, huisarts, medisch directeur De Ondernemende Huisarts Lokaal Leiderschap...15 dr. R.H.M. (Roxanne) Vernimmen, voorzitter GGZ Altrecht drs. N.F.J. (Norbert) Hoogers, divisievoorzitter Zorg & Gezondheid Achmea Professional in the lead...18 Prof. dr. M.M. (Marcel) Levi, internist en voorzitter raad van bestuur AMC Amsterdam Prof. dr. S.E.J.A. (Sophia) de Rooij, internist, klinisch geriater en voorzitter Nederlandse Internisten Vereniging De dokter is een vrouw, nu de hoogleraar en de zorgbestuurder nog!...21 dr. T.J. (Thea) Heeren, voorzitter raad van bestuur GGz Centraal Let s stick together...24 drs. D.M.F. (David) Jongen, voorzitter raad van bestuur Atrium-Orbis drs. W.A. (Wim) van der Meeren, voorzitter raad van bestuur CZ drs. J.W.M.W. (Joël) Gijzen, directeur zorginkoop CZ Verwijzingen...28 Coincide BV...29 Colofon...29

4 bestuurlijke rust veerkracht & eigen regie 2 substitutie integratie vitaliteit stick together preventie gedeeld eigenaarschap klinisch leiderschap inhoudelijke keuzes health is a human right burgerraad professional in the lead leefstijl zelfmanagement experimenteren 2e 1e 0e lijn samenhang decentralisatie lokaal leiderschap zorgpaden de dokter is een vrouw ketenzorg kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid positieve gezondheid meerjarige afspraken to tackle health inequalities multidisciplinaire zorg shared-decision making kwaliteit van leven samenwerking

5 3 Gezondheid en Samenleving De kwaliteit van de Nederlandse zorg behoort tot de top van de wereld maar we zijn er niet trots op. We voelen ook geen gedeeld eigenaarschap en nog nauwelijks een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Een gezamenlijke visie en gedeeld eigenaarschap van alle betrokkenen, burgers, professionals, aanbieders, inkopers en de lokale en nationale overheid, zal onze zorgsector en de gezondheid van burgers op een nog hoger niveau kunnen brengen. Wat is kwalitatieve gezondheidszorg? Het betreft niet alleen somatische en geestelijke gezondheidszorg maar zou in een breder maatschappelijk perspectief gezien moeten worden. Uitsluiting, schulden, sociale ellende en gebrek aan levensperspectief leiden tot een slechtere gezondheid. In plaats van af- en doorschuiven, zal het nemen van een gezamenlijke verantwoordelijkheid zorgen voor meer samenhang tussen de sectoren van belang voor een gezonde bevolking. Daarbij is het doorbreken van de huidige grenzen tussen eerste- en tweedelijnszorg, tussen somatische en geestelijke gezondheidszorg en tussen de zorg en het sociale domein essentieel. waarde kunnen toevoegen als het gaat om samenhang en samenwerking, juist wat we nodig hebben. Verschillende bestuurders geven in deze publicatie hun visie op de ontwikkelingen in gezondheid en samenleving. De publicatie is samengesteld door Coincide BV, een organisatie die het innovatieproces van de zorgsector wil faciliteren. We verbinden directies en bestuurders van zowel Nederlandse als buitenlandse organisaties met elkaar om kennisontwikkeling en innovatie te stimuleren. Zo willen wij besluitvormers ondersteunen bij het aanjagen van vernieuwing voor optimale samenwerking en duurzame verbetering van de zorg in Nederland. drs. T.M. (Dorrit) Gruijters directeur, Coincide BV Een samenhangend zorgsysteem betekent dat aanbieders, gemeenten en verzekeraars moeten samenwerken onderling als ook met de professionals zoals huisartsen, publieke gezondheidszorgdiensten, medisch specialisten, thuiszorg en welzijnswerkers. De beste resultaten kunnen we bereiken door een geïntegreerd besluitvormingsproces zonder een zij en wij benadering. Management en professionals van de verschillende sectoren zouden vanuit hun professionaliteit en verantwoordelijkheid, zowel naar de individuele patiënt als naar de gezondheidszorg in het algemeen, in gezamenlijkheid moeten zorgen voor een verantwoorde ontwikkeling van onze zorg- en welzijnsvoorzieningen. Wellicht gaat meer vanzelfsprekend als we vrouwen een grotere rol geven, niet alleen in de zorgverlening maar ook in het beleid. Het talent is er en vrouwen werken al als medicus of als gezondheidszorgprofessional. Creativiteit en flexibiliteit zijn goede eigenschappen van vrouwen die veel Dorrit Gruijters

6 4 Pauline Meurs Gedeeld eigenaarschap en bestuurlijke rust: dromenland of wenkend perspectief? Prof. dr. P.L. (Pauline) Meurs, voorzitter Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving

7 5 De Nederlandse gezondheidszorg staat er goed voor, zo leren we uit verschillende internationale vergelijkingen. Of het nu gaat om de kwaliteit van de medische interventies, de wachttijden, de onderlinge solidariteit, de toegankelijkheid of de verbinding tussen huisartsenzorg, verpleeghuiszorg en ziekenhuiszorg, op al deze terreinen kan Nederland de internationale toets der kritiek goed doorstaan. Waarom dan niet meer trots, tevredenheid bij alle betrokkenen? De Engelsen hebben de NHS, die er naar de Nederlandse maatstaven niet al te best voor staat. Toch wordt bij de opening van de Olympische Spelen in Londen 3 jaar geleden, in een wervelende show, de NHS gepresenteerd als Engeland s grote trots. Los van het feit dat wij de Olympische Spelen nooit zullen binnenhalen, is het welhaast ondenkbaar dat wij de Nederlandse gezondheidszorg als één van onze USP s zouden presenteren. Wel Philips, de Deltawerken, Rembrandt en van Gogh. Waarom de zorg niet? De hoe vraag levert oneindig veel meer op. De vraag stellen is makkelijker dan hem beantwoorden, maar een bezoek aan Engeland geeft wel een indicatie. Simpel gezegd: Engelsen spreken over our NHS. Het gaat dan misschien niet zo goed met de NHS op dit moment maar het is wel onze NHS. Dat gevoel van eigenaarschap ontberen wij in Nederland ten enen male. Sterker nog, er is een onuitroeibare neiging om in het geval van problemen of calamiteiten naar de ander te wijzen, dan wel op zoek te gaan naar de schuldige (liefst de ander). In een ander verband heb ik betoogd dat dit een van de centrale kenmerken is van bestuurlijk Nederland: meer aandacht voor de wie vraag dan voor de hoe vraag, terwijl het evident is dat om verder te komen de hoe vraag oneindig veel meer oplevert. Denk maar aan een willekeurige calamiteit, of een willekeurige zorginstelling die in de problemen is gekomen: wie heeft dit veroorzaakt? Wie is de schuldige? Wie kunnen we aansprakelijk stellen? Wie moet vertrekken/aangeklaagd of veroordeeld worden? De hoe vraag horen we veel minder: hoe heeft dit zo kunnen gebeuren? Hoe hadden we dit kunnen voorkomen? Hoe kunnen we hier van leren? Het werken met deze vragen levert een reinigingsritueel op dat helpt om verder te gaan en het beter te doen. Een schuldige aanwijzen doet dat niet. Gedeeld eigenaarschap De opgave die voorligt, is eenvoudig opgeschreven, moeilijk uit te voeren maar wel nodig om verder te komen: het werken aan een gedeeld eigenaarschap van de Nederlandse gezondheidszorg. Goede zorg is een opdracht aan ons allemaal. Om dit gedeelde eigenaarschap te realiseren, rust er een extra verantwoordelijkheid op de schouders van de meest invloedrijke partijen en personen in de zorg: degenen die een sector, een beroepsgroep, een bedrijfstak, een patiënten/cliëntengroep, het openbaar bestuur of een politiek gedachtegoed representeren. Nederland kent van oudsher een stelsel van publiekprivate verhoudingen met in het verleden veel invloed van het maatschappelijk middenveld. Nederland staat ook bekend om het corporatistisch model (poldermodel). Het is zelfs even een exportartikel geweest. Die culturele foot print mag niet veronachtzaamd worden. Engeland kan als inspiratiebron dienen, maar niet meer dan dat. De Engelsen hebben de NHS als een alles omvattend publieksysteem opgericht met centrale sturing en als een onvervreemdbaar recht van iedere burger gepositioneerd. Het is die combinatie die van de NHS zo n sterk beeldmerk heeft gemaakt, maar het is evident dat de Nederlandse gezondheidszorg met een andere ontstaansgeschiedenis een andere route moet bewandelen. Een gevoel van gedeeld eigenaarschap, de principiële bereidheid om er samen uit te komen, is van belang om samen de zorg in Nederland te ontwikkelen. De eerste vraag die zich aandient is: wat wordt bedoeld met eigenaarschap en met gedeeld eigenaarschap? Het is tot op zekere hoogte een modieus begrip dat goed past in deze tijd van zelfsturing, verantwoordelijkheden die laag in de organisatie liggen en van de slogan: vakmanschap is eigenaarschap. Zonder hier een exposé te willen geven over de etymologie van het begrip eigenaarschap is het belangrijk een kleine afbakening toe te passen. Eigenaarschap kent twee belangrijke dimensies: Een formeel juridische dimensie Een psychologische, inhoudelijke dimensie Mark van Oosterhout

8 6 De formeel juridische dimensie betreft alles wat te maken heeft met rechten, formele aanspraken en waarde van het bezit. Bij deze dimensie gaat het vooral om het beschrijven en beschermen van bezit en het formeel vastleggen wie daar aanspraak op kan maken. Belangrijk hierbij is dat degene die eigenaar is ook zeggenschap heeft over zijn bezit. Hij/zij gaat er zelf over en bepaalt wat er mee gebeurt, zelfs als zo n beslissing in de ogen van anderen onverstandig is. De psychologische, inhoudelijke dimensie gaat minder over bezit, recht op dat bezit en de afbakening ervan ten opzichte van andere eigenaren als wel om het gevoel van eigenaarschap op basis van kennis, betrokkenheid en ervaren verantwoordelijkheid. Ook bij deze dimensie speelt het aspect van zeggenschap een belangrijke rol. Ook al is iemand in formele zin geen eigenaar van het ziekenhuis, de vakgroep of het zorgstelsel, dan kan er wel degelijk sprake zijn van een gevoeld eigenaarschap, een ervaren verantwoordelijkheid en een overtuiging dat je er over moet gaan omdat je er verstand van hebt of in de positie bent om verbeteringen of veranderingen door te voeren. In deze kleine beschouwing gaat het vooral over eigenaarschap langs de tweede dimensie. De toevoeging gedeeld is in feite een correctie op het begrip eigenaarschap. Niet één partij heeft het alleenrecht maar meerdere partijen voelen zich verantwoordelijk, betrokken en deskundig en willen zeggenschap uitoefenen, initiatief nemen, resultaten boeken en daar ook op aangesproken worden. Gedeeld eigenaarschap betekent ook de principiële bereidheid om er samen uit te komen. Hoe doen we dat? Terug naar de vraag: is zo n gedeeld eigenaarschap mogelijk? En wat is daar dan voor nodig? Tijdens de zorginnovatie bijeenkomst is deze vraag veelvuldig besproken en van verschillende antwoorden voorzien. De voorlopige stand van de antwoorden laat zich - mijn woorden en selectie - in drie blokjes onderverdelen: Randvoorwaarden: hoe spelen we het spel? Inhoudelijke doelstellingen/missie: wat is de richting? Eerste prioriteiten: waar kunnen we als eerste aan werken? Hoe spelen we het spel? Een kleine observatie: in een gesprek met enkele Engelse collega s roemden zij het initiatief van de zorginnovatie bijeenkomst; bezoeken van een ander land met een groep die dwars door de geledingen heen is samengesteld. Dat moet gekoesterd worden, was hun welgemeend advies: hold on and stick together. Een mooie opmaat voor de spelregels. Stick together is inderdaad de meest essentiële voorwaarde. Vooral als het tegenzit: niet afhaken, verwijten of met modder gooien. Kortom - de wie vraag tot taboe verklaren. Als het tegenzit dan elkaar juist opzoeken, uitleg vragen, uitpraten, desnoods even schelden en verder werken. Belangen kunnen uiteenlopen en dat kan lastig zijn, maar erkenning van de wederzijdse afhankelijkheid helpt om toch verder te gaan. Overigens makkelijker gezegd dan gedaan. Lees de lotgevallen van het bestuurlijk akkoord in de GGz. Een tweede voorwaarde is het werken met meerjarige afspraken. Er is een grote behoefte aan bestuurlijke rust, want dan kan er ook vernieuwd worden. Deze meerjarige afspraken gelden tussen de verschillende partners, te beginnen bij verzekeraars en zorgaanbieders. Die afspraken mogen wel jaarlijks worden getoetst en daar waar nodig bijgesteld, maar daar waar de ontwikkelingen (technologisch, economisch, sociaal en politiek) elkaar in ras tempo opvolgen, is die bestuurlijke rust belangrijk om op een effectieve manier op deze ontwikkelingen in te spelen. Een derde voorwaarde is het zoeken naar het juiste abstractieniveau bij het maken van onderlinge afspraken: waar over gaat dat gedeelde eigenaarschap? Immers op een hoog abstractieniveau is er snel consensus. The devil is in the day to day practice. De ervaring leert dat, als het concreter wordt, opvattingen makkelijk divergeren. Dit betekent dat een zekere mate van disciplinering nodig zal zijn en blijven. Gemaakte afspraken toetsen aan de hand van een concrete casus en bij grote divergentie teruggaan naar de uitgangspunten die wel gedeeld worden, kan helpen. Kan even tijd kosten, maar levert uiteindelijk wellicht meer op.

9 7 Een vierde voorwaarde is het herijken van de huidige, bestuurlijke akkoorden door deze te evalueren en lessen te trekken voor een volgende ronde. Is het een werkbaar instrument? Kan het beter en effectiever? Een belangrijk punt van aandacht is de samenstelling er van. In lijn met de inhoudelijke doelstellingen (zie verderop in de tekst) zou het de moeite waard zijn een eventuele volgende ronde niet langs sectoren te werken: curatief, GGz, eerstelijn, enz., maar door de sectoren heen op basis van inhoudelijke uitgangspunten. Deze vierde voorwaarde wijst op het belang om het vormgeven van het gedeeld eigenaarschap in de zorg niet te organiseren langs institutionele lijnen zoals nu nog te vaak gebeurt, maar juist langs inhoudelijke keuzes. Juist dan kunnen nieuwe opties worden verkend. Een vijfde voorwaarde is wel bekend: meer experimenteren en leren, minder blauwdrukken die voor de hele sector moeten gelden. Dat gebeurt gelukkig al volop. Het is ook een oproep om niet te veel te blijven hangen in beleidsnota s en om aan de hand van de praktijk te leren en desgewenst dan beleid te maken. Een zesde voorwaarde en wellicht de meest cruciale is het investeren in clinical leadership. Simpelweg gaat het hier om het bij elkaar brengen van inhoudelijke kennis en ervaring met de grote, maatschappelijke opgaven waar de zorg voor staat. Voor (zorg)professionals betekent dit dat zij buiten de kaders en paden van hun eigen vakgebied stappen, leiderschapskwaliteiten ontwikkelen en deze ook inzetten voor goede zorg in de brede zin van het woord. Een van de consequenties van deze voorwaarde is het begraven van de weinig productieve dichotomie management/ bestuur - zorgprofessional. Te vaak wordt van beide een karikatuur gemaakt (management bad guy, professional good guy) en wordt de relatie tussen management/bestuur en professional veel te simplistisch voorgesteld. Hoe willen we het hebben? De inhoudelijke richting die wordt voorgesteld sluit aan bij de nieuwe definitie van gezondheid van Machteld Huber (2011): The discussion of experts led to broad support for moving from the present static formulation towards a more dynamic one based on the resilience or capacity to cope and maintain and restore one s integrity, equilibrium, and sense of well being. The preferred view on health was the ability to adapt and to self manage. i Vermogens als veerkracht (resilience) en het kunnen voeren van een eigen regie ontbreken in het huidige concept, terwijl die ook door patiënten als heel relevant worden ervaren, stelt Huber. Door de focus te verschuiven en gezondheid meer aandacht te geven komt er meer aandacht voor preventie en het realiseren van voorwaarden om - ondanks ziekte - een volwaardig leven te kunnen leven. Huber houdt een pleidooi om gezondheid niet meer als een statische situatie op te vatten, maar als het dynamische vermogen van mensen om zich aan te passen en zelf regie te voeren over hun welbevinden. Om deze inhoudelijke richting goed te kunnen uitwerken is het belangrijk twee soorten kennis in te zetten: a) Epidemiologische kennis die zich ook richt op de relatie tussen gezondheid en sociaal economische factoren. Deze kennis is nodig om te contextualiseren en aldus het vermogen om je te kunnen aanpassen goed in te schatten. Deze kennis zou vooral op regionaal en lokaal niveau ontsloten moeten worden, dan wordt ook een sociale kaart mogelijk en bruikbaar. (Het RIVM ii is dit pad aan het verkennen.) b) Etnografische kennis, dat kunnen verhalen zijn van mensen over hun levenspad, over keuzes die ze gemaakt hebben, wat voor hen belangrijk is in het leven en hoe hun sociale omgeving er uit ziet. Kwalitatieve gezondheidszorg bevat zelfredzaamheid, toegankelijkheid en drempelloze zorg. Op beide terreinen, zo werd vastgesteld, zijn nog veel lacunes in te vullen. De richting is echter duidelijk: versterken van redzaamheid. Meer aandacht voor wat patiënten/cliënten zelf willen. Behandel- en zorgdoelen gezamenlijk opstellen en niet de goede behandeling leidend laten zijn, maar de verwachte kwaliteit van leven na de behandeling. Deze richting heeft ook gevolgen voor

10 8 de organisatie van de zorg. Deze zou zich van sectoren en echelons moeten ontwikkelen in de richting van zorgpaden die patiënten/cliënten doorlopen. Die paden beslaan niet alleen het zorgdomein in engere zin, maar vooral ook wonen en welzijn en andere relevante, sociale contexten. In Engeland zijn er mooie voorbeelden van het laatste, maar ook in Nederland is deze ontwikkeling volop gaande. Uiteraard blijven de drie pijlers - kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid - onverminderd van belang. De keuze voor een definitie van gezondheid conform de omschrijving van Huber, houdt in dat kwaliteit ook geoperationaliseerd wordt in termen van bijdrage aan redzaamheid, toegankelijkheid en drempelloze zorg. Doelmatigheid kan afgemeten worden aan de mate waarin de geboden zorg ook heeft bijgedragen aan zelfredzaamheid en zelfstandigheid (en herstel van verdien en/of participatie vermogen). Wat eerst? De voorgestelde richting is veel omvattend, maar zoals gezegd zijn er al vele initiatieven gericht op zelfredzaamheid, op shared-decision making en op drempelloos organiseren. Waar zou de focus nu op moeten liggen om het gedeelde eigenaarschap ook daadwerkelijk handen en voeten te geven en de keuze voor gezondheid als vermogen, en als bevorderen van zelfregie, - uiteraard met aandacht voor state of the art interventies en behandeling van ziektes - dichterbij te brengen? Drie prioriteiten kunnen zijn: 1. Kwetsbare ouderen: kwaliteit, inhoud en organisatie van zorg voor deze groep. De omvang neemt toe, alle zorgaanbieders hebben er mee te maken en de kwetsbaarheid van ouderen krijgt nog te weinig aandacht in opleidingen, behandeling en begeleiding. De relatie met de sociale context (familie, netwerk, buurt) kan veel beter. En last but not least, juist voor de ouderen is leven met een ziekte een belangrijk gegeven waar veel van hen mee te maken hebben. Een bijzonder punt van aandacht is werken aan vitaliteit. We weten van de studies van Rudi Westendorp dat vitaliteit een belangrijk kenmerk is van mensen - ook van degenen met een chronische aandoening - dat tot op hoge leeftijd behouden kan blijven mits tijdig aangemoedigd. 2. Van tweede, naar eerste, naar nulde lijn: of beter gezegd, opheffen van het denken, organiseren en financieren in echelons. Ook hier moeten we zorgpaden van patiënten/ cliënten leidend laten zijn bij organisatie en financiering en niet de plaats (of het echelon) waar de zorg wordt geleverd. Er zijn al de nodige experimenten gaande. Het aantal zou uitgebreid kunnen worden en al deze experimenten zouden moeten worden voorzien van goede maar snelle evaluaties. 3. Sturen op outcome: er wordt veel over gepraat en gespeculeerd; er wordt geëxperimenteerd en geoefend. De sturingsprincipes, de meetmogelijkheden en de haalbaarheid en effectiviteit verdienen systematische aandacht en studie. De opgave is de verschillende initiatieven bij elkaar te brengen, te studeren op een werkbare aanpak, deze in praktijk brengen en verder ontwikkelen. Denken en doen. Wat is in dit kleine essay niet aan de orde geweest? Heel veel natuurlijk. Twee punten wil ik niet onbesproken laten. Eigenaarschap van wat? En wie delen in dat eigenaarschap? Deze twee vragen zijn welbewust opengelaten, omdat wat goede zorg is onderwerp van debat, experiment en beleid is. Wie doen mee? Ook dat is bewust opengelaten. Wie zich aangesproken voelt, doet mee. En als het goed is, wil je er bij horen. Tenslotte Gedeeld eigenaarschap en bestuurlijke rust: het zijn mooie dromen en toch wordt er stap voor stap voortgang geboekt. Het is in Nederland goed toeven wat de zorg betreft. De Nederlandse aard is echter nooit ver weg: hard werken, het kan altijd beter, jezelf op de borst kloppen wordt al snel als aanmatigend bestempeld. Laten we daar maar trots op zijn, dan komt de rest misschien wel vanzelf.

11 Bert van der Hoek 9 Gezondheid & Welzijn: een mensenrecht drs. H.J. (Bert) van der Hoek, voorzitter raad van bestuur Lentis drs. M.H.P (Anemone) Bögels MBA, directeur Leven met Kanker Engeland is trots op haar nationale zorgsysteem: de NHS. Toch is de praktijk weerbarstig. In haar eigen analyse ziet de NHS de gefragmenteerde zorg als een van haar grote problemen. In haar meerjarenbeleidsprogramma valt dan ook regelmatig het woord integrated. Ze willen meer samenhang creëren tussen health care en mental care, maar ook tussen health care en social care. Ze onderkennen het belang om gezondheidszorg niet geïsoleerd te aanschouwen, maar in breder maatschappelijk perspectief te zien. We denken dat dit niet alleen in Engeland speelt, maar ook geldt voor de Nederlandse gezondheidszorg. Met de jongste transities hebben we nu weliswaar naast zorgverzekeraars ook het lokale bestuur in stelling gebracht, maar het is nog even gefragmenteerd. De NHS heeft het in haar meerjarenprogramma over 3 gaps : health & wellbeing, care & quality en tenslotte funding. Kwaliteit en financiering spelen ook nadrukkelijk in Nederland. De kloof tussen zorg en welzijn komt nu enigszins in beeld, maar is nog onvoldoende uitgekristalliseerd. In Engeland focust de NHS nadrukkelijk op a radical upgrade in prevention. Ze hebben actieprogramma s teneinde de grootste gezondheidsrisico s te reduceren, zoals ten aanzien van diabetes. Daarbij gaan ze uit van een actieve rol van de patiënt en de kracht van lokale communities. Interessant is dat ze in hun programma s lokaal werken met een aantal verschillende modellen. Zo is er ruimte voor lokaal maatwerk. Een van de modellen is een integraal systeem van 1e lijn, 2e lijn en GGz. Dat systeem moet gaan werken als een lokaal geïntegreerd netwerk dat zich richt op de gezondheid van een bepaalde populatie. In Nederland is de gezondheidszorg nog te vaak een geïsoleerd systeem. Toch weten we dat gezondheid nauw samenhangt met maatschappelijke positie en milieu, wonen en werken: Ook in Nederland zien we dat de levensverwachting sterk afhangt van de sociaal economische klasse. Mensen uit de hogere sociale economische klasse worden ouder, maar hebben ook meer gezonde levensjaren dan mensen

12 10 uit de lagere sociaal economische klasse. Dat verschil neemt de komende jaren naar verwachting verder toe. Het RIVM stelt dat ongeveer de helft van alle zorgkosten samenhangt met leefstijl. Ook is er sprake van een nauwe relatie tussen gezondheid en participatie. Uit de Engelse ELSA studie iii weten we dat 1% meer werkloosheid zorgt voor 0,8% meer suïcides en 0,8% meer homocides. Uit ander onderzoek komt naar voren dat het effect van werkloosheid op de gezondheid overeenkomt met roken of te dik zijn. iv De scheiding tussen de GGz en somatische zorg is kunstmatig. Bij veel mensen met een (progressieve) chronische aandoening of kanker is het veranderend perspectief op het leven aanleiding tot problemen als depressiviteit, angst, stress en zingevingsvraagstukken. Problemen op deze gebieden interfereren met effectief zelfmanagement en zijn mede daardoor van invloed op uitkomsten van de zorg en participatie. Tenslotte kennen we uit de ouderenzorg het belang van samenhang tussen wonen, welzijn en zorg. Wanneer oudere mensen niet passend wonen en eenzaam zijn, vragen ze meer zorg. De scheidslijnen maken dat de gezondheidszorg te vaak fungeert als maatschappelijk afvoerputje. Sociale ellende en gebrek aan levensperspectief vertaalt zich vaak in meer vraag naar gezondheidszorg. Gezondheidsbevordering vraagt om een integrale benadering. Wat doen we in Nederland met dit soort inzichten? De aloude vraag naar preventie hebben we nog steeds niet goed beantwoord. Pas recent maken zorgverzekeraars meer werk van preventie. Tot voor kort vonden zij preventie vanwege de (veronderstelde) mobiliteit van verzekerden een lastige kwestie. Ook is gebleken dat effectieve op leefstijl gerichte gezondheidsbevordering vraagt om een integrale benadering (gedrags- en omgevingsgericht) in community settings als school, werk en wijk. Dit maakt de uitvoering complex. Tegelijkertijd hebben we het hier over een moreel dilemma. Zoals Sir Michael Marmot stelt: Health is a human right en We need to tackle health inequalities. v Hoe kunnen we dat realiseren? Gemeenten zijn op basis van de Wet publieke gezondheid verantwoordelijk voor gezondheidsbeschermende en gezondheidsbevorderende maatregelen voor de bevolking of specifieke groepen daaruit. Daarbij hoort het voorkomen en het vroegtijdig opsporen van ziekten. VWS stelt elke vier jaar de prioriteiten voor collectieve preventie vast. Binnen deze kaders stellen gemeenten op hun beurt een gemeentelijk gezondheidsbeleid vast. In de praktijk ligt deze taak meestal bij de GGD. Nu al is de GGD actief ten aanzien van gezond en veilig opgroeien/opvoeden, een gezonde en veilige schoolomgeving en een gezonde leefstijl. Per 2015 is een aantal verantwoordelijkheden van zorgverzekeraars overgeheveld naar gemeenten. Het lokale bestuur heeft hiermee op het gebied van de gezondheidszorg een zware rol gekregen. Dit biedt perspectief om lokaal meer samenhang te creëren tussen gezondheidszorg en welzijn. Tegelijkertijd blijven zorgverzekeraars verantwoordelijk voor de toegang tot de eerstelijn en de GGz. Om tot meer lokale samenhang te komen, is de uitdaging de komende jaren dat gemeenten en zorgverzekeraars nauwer gaan samenwerken. Wij pleiten voor lokale convenanten waarin gemeenten en zorgverzekeraars, samen met de geïntegreerde eerstelijn en GGz, lokale samenhang creëren. Zo n convenant zou gericht moeten zijn op gezondheids- en participatiedoelen voor een nader omschreven populatie. De GGD zou hierin een ondersteunende rol kunnen hebben door op basis van epidemiologische gegevens gezondheidsprogramma s te maken. Praktijkondersteuners bij de huisarts zouden, zoals oorspronkelijk ook de bedoeling was, meer op wijk- of dorpsniveau kunnen inzoomen, voor meer maatwerk. Samenhang in de zorg om ongelijkheid in gezondheid en participatie te reduceren. De gemeenten, maar ook werkgevers en scholen, zouden hun rol kunnen pakken waar het gaat om het realiseren van een gezondheid- en welzijnbevorderende woon, werk- en leeromgeving. Werkgevers zouden door collectiviteiten met verzekeraars hiertoe gestimuleerd kunnen worden. Cruciaal

13 11 hierbij is de veranderkundige aanpak. Het beïnvloeden van gedrag blijft een forse uitdaging. Het vereist op zijn minst dat betrokken partijen nauw met elkaar samenwerken en elkaar versterken, een heldere focus hebben en een goed monitoring systeem. Om deze samenhang te stimuleren en versterken zou de financiering een vorm van populatiebekostiging kunnen zijn. Een uitdagend vraagstuk is op welke wijze sturing op een dergelijk convenant kan plaatsvinden en inbreng van het burgerperspectief daarin geborgd kan worden. De cruciale vraag is of partijen bereid zijn meer samenhang in de zorg te creëren en daarmee te helpen vermijdbare ongelijkheid in gezondheid en participatie te reduceren. Of scherper geformuleerd: dit mensenrecht te borgen. Health is a human right In de Engeland zijn er voor wat betreft het integreren van zorg en welzijn op lokaal/regionaal niveau twee commissies ingesteld. In de Health and Wellbeing Board vi werken aanbieders van zorg en welzijn samen een strategie uit voor een goede lokale zorg- en welzijnsinfrastructuur. Daarbij moeten zij de lokale Healthwatch consulteren. Deze Healthwatch is een soort burgerraad en bestaat uit burgers die zorgen dat inkopers en aanbieders het belang van de patiënt centraal blijven stellen. vii Het gezamenlijk opgestelde strategisch plan is vervolgens de basis voor de zorginkoop die is belegd bij lokale/ regionale Clinical Commisioning Groups (CCGs) viii. Deze groepen hebben een board bestaande uit professionals, leken en financiële expertise. De Healthwatch wordt geacht nauw contact te hebben met de CCG s. In de Nederlandse situatie speelt de gemeente een belangrijke rol als het gaat om welzijn. Naast de inkoop van zorg en welzijn is de sturing op het flankerend beleid door gemeenten van belang. Hier zou een burgerraad haar rol kunnen hebben. Een publiek privaat partnership bestaande uit de betrokken gemeente/gemeenschappelijke regeling (in lijn met sturing van GGD en), een regionale inkoopcommissie die onderhandelt met de dominante verzekeraar voor de regionale inkoop en een burgerraad is wellicht een te onderzoeken optie om sturing te geven op een integrale, lokale aanpak van gezondheid, welzijn en participatie vanuit het perspectief van de burger. Het partnership stelt met elkaar op basis van regionale wensen op het gebied van gezondheid, welzijn, en zorg een strategisch plan voor de regio op, waar vervolgens via gemeente en inkoopcommissie sturing aan wordt gegeven. Anemone Bögels