EVALUATIE VAN PATIËNT TEVREDENHEID NA VARICECTOMIE VERGELIJKING TUSSEN VERSCHILLENDE TECHNIEKEN

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar EVALUATIE VAN PATIËNT TEVREDENHEID NA VARICECTOMIE VERGELIJKING TUSSEN VERSCHILLENDE TECHNIEKEN Kelly DE SCHUYTER Kim HOLVOET Promotor: Prof. Dr. F. Vermassen Begeleider: Dr. C. Randon Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER IN DE GENEESKUNDE

2

3 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar EVALUATIE VAN PATIËNT TEVREDENHEID NA VARICECTOMIE VERGELIJKING TUSSEN VERSCHILLENDE TECHNIEKEN Kelly DE SCHUYTER Kim HOLVOET Promotor: Prof. Dr. F. Vermassen Begeleider: Dr. C. Randon Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER IN DE GENEESKUNDE

4

5 Voorwoord Deze scriptie werd tot stand gebracht in het kader van de Masterproef in de opleiding Geneeskunde aan de Universiteit Gent. Wij willen graag onze dank uitbrengen aan alle mensen die de realisatie van de thesis mogelijk maakten, zowel op theoretisch als op praktisch gebied. Allereerst zouden we ons dankwoord willen richten aan onze promotor, Professor dr. Frank Vermassen, om ons de kans te geven dit eindwerk tot stand te brengen. Speciale dank gaat uit naar onze begeleider, dr. Caren Randon, die ons met raad en daad heeft bijgestaan. Haar ondersteuning en coördinatie stelden ons in staat deze scriptie tot een goed einde te brengen. Verder willen we graag ook de dienst Thoracale en Vasculaire Heelkunde bedanken die ons een plaats gaf om te werken en altijd vriendelijk hun materiaal ter beschikking stelde. Als laatste ook dank aan Professor Georges Van Maele die ons heeft bijgestaan in de statistische verwerking van de gegevens. Kelly De Schuyter, Kim holvoet

6 Inhoudstabel ABSTRACT... 1 INLEIDING ALGEMEEN DOEL VAN DE STUDIE ANATOMIE PATHOFYSIOLOGIE Primaire varices Secundaire varices COMPLICATIES RISICOFACTOREN EPIDEMIOLOGIE Prevalentie en incidentie Impact KLINISCHE PRESENTATIE Anamnese Subjectieve Symptomen Klinisch onderzoek Differentiaal diagnose Duplex onderzoek CEAP-CLASSIFICATIE EVALUATIE VAN OUTCOME BEHANDELING VAN VARICES Indicaties voor behandeling Conservatieve management/behandeling Invasieve behandeling van varices Indicaties Open chirurgie Algemeen Procedure Contra-indicaties Endoluminale methoden Radiofrequente ablatie (RFA, VNUS ) Algemeen Techniek Procedure Postoperatief... 19

7 Contra-indicaties Endoveneuze laser ablatie (EVLA) Algemeen Techniek Procedure Postoperatief Contra-indicaties Bijwerkingen Open chirurgie RFA EVLA Resultaten Werkhervatting Vroege postoperatieve periode Ziekteverbetering QoL Patiënttevredenheid Recurrentie Besluit METHODOLOGIE LITERATUURSTUDIE ONDERZOEK Patiëntenpopulatie Datavergaring Statistische analyse RESULTATEN PATIËNTENPOPULATIE WERKHERVATTING OPEN CHIRURGIE VS. ENDOVENEUZE LASER ABLATIE, VROEG POSTOPERATIEVE PERIODE COMPLICATIES KLACHTENVERBETERING ABERDEEN VARICOSE VEIN QUESTIONNAIRE (AVVQ) ZIEKTE-SPECIFIEKE LEVENSKWALITEIT Open chirurgie vs. endoveneuze laser ablatie Mannen vs. vrouwen Rokers vs. niet-rokers Verband met leeftijd? Verband met BMI?... 45

8 6.6. Verband met recidief? Verband met DVT in de voorgeschiedenis? Verband met staand beroep? PATIËNTTEVREDENHEID RECIDIEF ALGEMENE DISCUSSIE BESLUIT REFERENTIELIJST BIJLAGEN... 1 BIJLAGE 1. PATHOFYSIOLOGIE KLEPFALEN... 1 BIJLAGE 2. TECHNIEK RFA... 2 BIJLAGE 3. VRAGENLIJSTEN... 3

9 Abstract ACHTERGROND: In 2010 bedroeg de incidentie van varices in Vlaanderen 2.17 per patiënten in de huisartsenpraktijk. Het beeld blijft meestal beperkt tot een zuiver esthetisch probleem, maar kan gepaard gaan met significante morbiditeit die chirurgische behandeling noodzakelijk maakt. De huidige technieken die hiervoor in aanmerking komen zijn klassieke heelkunde, bestaande uit hoge ligatie en stripping (HLS), en recente minimaal invasieve interventies, zoals endoveneuze laser ablatie (EVLA) en radiofrequente ablatie (RFA). DOEL van de studie: Patiënttevredenheid, postoperatieve pijnscore en effect op levenskwaliteit evalueren en vergelijken tussen conventionele heelkunde en EVLA. STUDIE DESIGN: Prospectieve observationele studie. METHODES: Deze studie rapporteert de outcome van 158 patiënten die tussen 2007 en 2011 in het UZ Gent chirurgisch behandeld zijn voor varices. De behandeling bestond uit hoge ligatie en stripping of EVLA van VSM en/of VSP, uni- of bilateraal. De patiënten vulden een vragenlijst in over ziektespecifieke levenskwaliteit (AVVQ), over pijnscore (VAS) en over veneuze klinische ernst (VCSS). RESULTATEN: Patiënttevredenheid bedroeg gemiddeld 81.0% (83.4% na HLS en 79.3% na EVLA (P=.179)). AVVQ-score verbeterde met gemiddeld punten (12.12 na HLS, na EVLA (P=.357)). In de eerste week na de ingreep werd een hogere pijnscore gerapporteerd na EVLA: 5.0 vs. 4.2 na HLS (P=.060). Duur tot werkhervatting bedroeg gemiddeld 17.5 dagen (18.8 dagen na HLS en 16.4 dagen na EVLA (P=.308)). De AVVQ-score na behandeling bedroeg bij mannen gemiddeld 9.94, bij vrouwen (P<.001). Patiënten die roken of vroeger gerookt hebben, scoorden slechter op levenskwaliteit vóór behandeling dan niet-rokers: vs (P=.015). Dit werd ook opgemerkt bij patiënten met postthrombotisch syndroom (PTS): AVVQ-score van bij patiënten met PTS vs zonder PTS (P=.004). In de groep met PTS werd het grootste effect op levenskwaliteit gezien na EVLA: punten verbetering vs na HLS. BESLUIT: Conventionele heelkunde en EVLA hebben een vergelijkbaar effect op ziekte-specifieke levenskwaliteit op lange termijn. Patiënttevredenheid na chirurgische behandeling voor varices is hoog en eveneens vergelijkbaar tussen beide technieken. Snellere hervatting van het werk moet aangemoedigd worden in België, zeker wanneer EVLA of radiofrequente ablatie wordt toegepast. Er zijn een aantal factoren, zoals sexe, roken, DVT in de voorgeschiedenis, leeftijd, BMI, voorgeschiedenis van adersclerosering en staand beroep, die een invloed kunnen hebben op de pre- of postoperatieve levenskwaliteit en waarmee eventueel rekening moet gehouden worden voor het bepalen van het beleid bij de patiënt. 1

10 Inleiding 1. Algemeen Varices of spataders zijn een pathologie waar vaatchirurgen en artsen in het algemeen vaak mee in aanraking komen. Het zijn oppervlakkige venen die uitgezet zijn ten gevolge van een verhoogde veneuze druk en turbulentie. De meest frequente oorzaak van verhoogde veneuze druk is primaire klepinsufficiëntie met veneuze reflux tot gevolg. Insufficiënte kleppen zijn echter niet altijd aanwezig en significante varices kunnen ook voorkomen in afwezigheid van veneuze reflux. De WHO geeft een anatomische en klinische definitie van variceuze venen: Venen die pathologisch gedilateerd en tortueus worden, vaak door incompetentie van hun kleppen. Een andere bewoording die meer de voorkeur geniet is: Een variceuze vene is de associatie van een dilatatie en een elongatie van een vene, waarvan het verloop tortueus word, leidend tot een pathologische circulatie. Een derde definitie wordt voorgesteld door het CEAP (Clinical Etiologic Anatomic Pathophysiologic system) comité: Een variceuze vene is een subcutane vene met een diameter van meer dan 3mm in rechtopstaande positie.(1) Als we deze definities combineren kunnen we vooropstellen dat varices subcutane, gedilateerde, geëlongeerde en tortueuze venen van 3 mm of meer in diameter zijn. Vaak zijn zij klinisch waarneembaar. Deze varices zijn afkomstig van de Vena Safena Magna (VSM), de Vena Safena Parva (VSP), oppervlakkige beenvenen of zijtakken hiervan. In dit onderzoek zullen enkel patiënten besproken worden die behandeld werden aan een insufficiënte VSM en/of VSP. De meeste varices zijn geassocieerd met incompetentie van de VSM. In dat geval kan ofwel de volledige VSM van de safenofemorale juctie (SFJ) tot de enkel betrokken zijn, of er kunnen enkel een aantal geïsoleerde segmenten incompetent zijn. Dit laatste kan bijvoorbeeld voorkomen bij geassocieerde incompetentie van de perforerende venen of collateralen.(2) Naast varices kunnen ook reticulaire venen en/of telangiëctasiën aanwezig zijn. Reticulaire venen zijn een netwerk van subcutane venen die geen functionele verbinding vormen met het diepe veneuze systeem. Ze worden onderscheiden van trunculaire varices doordat ze een diameter hebben van 3mm of minder. Telangiëctasiën ontstaan door dilatatie van venules die onderhuids zichtbaar worden als zeer kleine rode of blauwe adertjes. Varices behoren tot de klinische manifestaties van Chronische Veneuze Ziekte (CVD).(3, 4) CVD omvat een reeks van chronische medische ziektebeelden, die allemaal betrekking hebben tot morfologische en functionele abnormaliteiten van het veneuze systeem. De term is van toepassing op een heel spectrum van veneuze aandoeningen, zoals varices en kleine (1-3mm) gedilateerde 2

11 intradermale venen/venules, zoals spider naevi, reticulaire venen en telangiëctasiën welke behoren tot de CEAP classificatie C 1 (zie 9. CEAP-classificatie). Variceuze venen kunnen evolueren naar Chronisch Veneuze Insufficiëntie (CVI), een meer gevorderde vorm van CVD.(5, 6) Bij CVI is er een reeks van veranderingen ter hoogte van de subcutis en de huid aanwezig, veroorzaakt door veneuze hypertensie. Er ontstaat oedeem, pigmentatie, ulcera enz.(zie 5. Complicaties) Meestal zijn varices asymptomatisch, maar zij kunnen ook aanleiding geven tot ernstige symptomen. Symptomen evenals klinische tekenen van varicositas worden verder besproken.(zie 8. Klinische presentatie) Patiënten met varices aan het been laten zich enerzijds behandelen omwille van eventuele symptomen en klinische tekenen en anderzijds omwille van cosmetische redenen. Er zijn verschillende behandelingen ontwikkeld om deze klachten aan te pakken. Hierbij wordt ofwel de vene volledig of gedeeltelijk verwijderd of wordt het lumen van de vene geoblitereerd. Een endoveneuze behandeling met radiofrequente ablatie of lasertherapie, is tegenwoordig qua outcome evenwaardig en op sommige vlakken zelfs beter dan de klassieke stripping voor de behandeling van oppervlakkige veneuze insufficiëntie (varices).(7, 8) 2. Doel van de studie In de huidige literatuur zijn er amper studies die zich specifiek richten op de levenskwaliteit en patiënttevredenheid na een chirurgische behandeling voor varices. Er zijn ettelijke prospectieve studies die open chirurgie en endoveneuze interventies voor spataders hebben vergeleken wat betreft effectiviteit en complicaties, waarbij levenskwaliteit eveneens terzijde betrokken werd. Deze studie onderzoekt specifiek via gevalideerde vragenlijsten het effect van een chirurgische behandeling van varices op de levenskwaliteit. Daarnaast wordt ook de patiënttevredenheid onderzocht. De interventies die hierbij met elkaar vergeleken worden, zijn conventionele heelkunde, bestaande uit hoge ligatie en stripping, en endoveneuze laser ablatie (EVLA). Het doel van deze studie is het uitvoeren van een kwaliteitscontrole van een chirurgische behandeling van varices in het UZGent en het nagaan of één van beide ingrepen superieur is aan de andere. 3. Anatomie De terugkeer van het veneuze bloed van de onderste ledematen naar het hart wordt verzorgd door twee verbonden systemen: het oppervlakkige en het diepe veneuze netwerk. Het oppervlakkig systeem bestaat uit subcutane dunwandige venen en trunculaire venen.(9) De belangrijkste venen van dit netwerk zijn de Vena Safena Magna (VSM) en de Vena Safena Parva (VSP).(9) Het diepe veneuze 3

12 systeem bevindt zich onder de diepe fascia, waarin zich ook de spieren van het onderste lidmaat bevinden. Zowel in het diepe als in het oppervlakkige systeem bevatten de venen kleppen. Dit verzekert een unidirectionele flow naar het rechterhart. Deze veneuze kleppen zijn bicuspiede, éénrichtingskleppen die om de 3 à 4 cm aangetroffen worden en ervoor zorgen dat het bloed enkel van caudaal naar craniaal kan lopen en van perifeer naar centraal.(9) Het oppervlakkige en het diepe veneuze systeem zijn verbonden door communicerende venen, de Vv. Perforantes. Deze doorboren de fascia waarin de diepe venen zich bevinden. Doordat de perforanten ook kleppen hebben, kan het bloed enkel in de richting van het diepe systeem vloeien. De twee belangrijkste perforanten zijn deze waar de VSM uitmondt in de V. Femoralis Communis, en waar de VSP uitmondt in de V. Poplitea.(10) De VSM ontspringt op het dorsum van de voet en loopt anterieur van de malleolus medialis. Het vervolgt zijn weg langs de mediale zijde van het onderbeen, verder door het posterior-mediale deel van de fossa poplitea, langs de mediale dij, om uiteindelijk uit de monden in de V. Femoralis van het diepe veneuze netwerk t.h.v. de lies.(fig. 1) Deze verbinding tussen het oppervlakkige en het diepe veneuze systeem wordt de Sapheno-Femorale junctie (SFJ) of de cross genoemd.(9, 11) Veneuze reflux in de VSM treedt meestal hier op.(9) De VSP begint aan de laterale zijde van de voet, verloopt posterieur van de malleolus lateralis en loopt omhoog op de middellijn van de kuit om te eindigen in de Sapheno-Popliteale junctie (SPJ) t.h.v. de knieplooi.(fig. 1) De SPJ is de plaats waar de VSP zich ledigt in de V. Poplitea van het diepe veneuze systeem. Een incompetentie van deze junctie kan eveneens de oorzaak zijn van veneuze reflux, hoewel dit minder vaak voorkomt dan SFJ-incompetentie.(9) De VSM en VSP liggen allebei in het safena-compartiment van het onderste ledemaat. Dit compartiment bevindt zich tussen de diepe musculaire fascia en de meer oppervlakkig gelegen Safenafascia. Deze fasciae kan men duidelijk ontdubbeld zien op echografie als twee witte lijnen. De aanvoerende oppervlakkige venen van de VSM en VSP liggen oppervlakkig van de Safena-fascia in het subcutaan vetweefsel. Deze dunwandige venen, die nauwelijks ondersteund worden ze hebben namelijk geen eigen fascia kunnen sterk uitzetten en op die manier het typische uitzicht geven van varices.(9) 4

13 Fig 1. Verloop van de VSM en de VSP in het onderste lidmaat. 4. Pathofysiologie De veneuze retour vanuit het onderste lidmaat zeker in rechtstaande positie wordt verzekerd door drie mechanismen.(10, 11) Het belangrijkste mechanisme is de kuitspierpompfunctie. De kuitspieren bevinden zich diep van de fascia, en bij contractie van de kuitspier stijgt de druk in het compartiment waarin zich ook het diepe veneuze systeem bevindt. Er ontstaat compressie van de diepe venen, waarbij het veneuze bloed naar craniaal gestuwd wordt aangezien de kleppen geen omgekeerde flow toelaten. Het tweede, minder belangrijke mechanisme, is de inademing. Dit creëert een negatieve intrathoracale druk die het bloed vanuit de onderste ledematen aantrekt. Het derde mechanisme is de residuele kracht van de hartcontractie. Deze draagt bij tot de veneuze retour. De combinatie van de drie mechanismen doet het volume in het diepe systeem dalen, waardoor in normale omstandigheden het bloed vanuit het oppervlakkige systeem in het diepe systeem draineert.(10) De veneuze retour van het onderste lidmaat kan belemmerd worden door drie factoren. Als de integriteit van de kuitspierpomp in het gedrang komt, vermindert de stuwing van het veneuze bloed in de richting van het hart.(12) Een obstructie van de veneuze flow, zoals een DVT (diep veneuze thrombose), zal eveneens de retour verhinderen.(12) De meest frequente oorzaak echter is het falen van de veneuze kleppen, valvulaire incompetentie genoemd.(9) Een klepdysfunctie kan optreden in het oppervlakkige, communicerende of diepe veneuze systeem.(10, 11) Voornamelijk het falen van het diepe systeem geeft aanleiding tot chronisch veneuze insufficiëntie (CVI). Deze drie factoren 5

14 kuitspierpompfalen, veneuze obstructie en valvulaire incompetentie veroorzaken veneuze reflux, met veneuze hypertensie tot gevolg.(11, 12) Een veneuze hypertensie kan uiteindelijk leiden tot CVD/CVI. Zoals gezegd is klepfalen de frequentste oorzaak van symptomatische veneuze pathologie.(9) Wanneer er incompetentie is van een klep, ontstaat er een lek van hoge druk in de oppervlakkige vene. Door deze verhoogde veneuze druk en het optreden van een turbulente flow ontstaat er een voorspelbare progressie van de aandoening met sequentieel falen van de meer distaal gelegen kleppen.(bijlage 1) Een lokale dilatatie zal zich cosmetisch uiten als telangiëctasiën, een meer diffuse dilatatie van grote venen leidt tot de kenmerkende tortueuze varices.[7] De etiologie van klepincompetentie is multifactorieel. Er zijn drie types varices te onderscheiden naargelang het ontstaansmechanisme van de klepinsufficiëntie. Enerzijds onderkent men congenitale varices. Deze vorm kenmerkt zich door congenitale malformaties tot zelfs agenese van de klepbladen.(9) Vervolgens wordt een onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire varices. Meestal ontstaan varices vanuit een primaire valvulaire dysfunctie in de VSM.(11) Minder dan een derde van de patiënten met ernstige klinische manifestaties van CVD hebben een voorgeschiedenis van DVT secundaire CVD.(13-15) De factoren die ervoor zorgen dat een milde vorm overgaat naar een meer ernstige vorm zijn niet goed gekend. De progressie van oppervlakkige veneuze insufficiëntie en het verergeren van de symptomen lijken in correlatie te staan met de uitgebreidheid van de veneuze klepincompetentie. Variceuze venen lijken meer stabiel te blijven indien veneuze reflux van grote vaten afwezig is.(12) 4.1. Primaire varices Bij primaire varices wordt er een valvulaire incompetentie van de oppervlakkige en/of communicerende venen waargenomen. Deze vorm ontstaat als primair ziektebeeld zonder een duidelijke oorzaak en wordt gezien in de context van bv. obesitas of zwangerschap.(9) Hoe primaire varices precies ontstaan is nog niet volledig opgehelderd. Er zijn 2 hypothesen. (1) Ten eerste onderscheidt men de hemodynamische hypothese. Het initiële letsel bevindt zich hierbij ter hoogte van de terminale en subterminale kleppen en in de perforanten. Door incompetentie van deze kleppen ontstaat er een progressieve dilatatie van het oppervlakkig veneuze netwerk ten gevolge van reflux. Deze hypothese wordt echter grotendeels verlaten in het voordeel van de tweede theorie: de pariëtale hypothese. Hierbij stelt men dat een verlies aan elasticiteit van de veneuze wand een belangrijke rol speelt in het uiteindelijke falen van de klep.(11) Men kan aannemen dat er een primaire stressor is die hypoxie veroorzaakt. Dit veroorzaakt een toename van o.a. de enzymen MMP 2, 3 en 9. Er ontstaat een inbalans in het MMP/TIMP systeem waardoor collageen I overmatig geproduceerd wordt en collageen III en elastine afgebroken worden. De veneuze wand wordt meer rigide, verliest zijn elasticiteit en de vene dilateert. Hierdoor zetten de kleppen uit en worden ze insufficiënt waardoor veneuze reflux optreedt. Deze reflux zorgt voor een toename van de overdruk en hypoxie en zet zo een 6

15 vicieuze cirkel in gang waardoor de veneuze druk sterk verhoogt en er uiteindelijk varices ontstaan.(16) 4.2. Secundaire varices In tegenstelling tot primaire varices kan bij secundaire varices wel een duidelijke etiologie onderscheiden worden, zoals thrombo-inflammatoire schade van de kleppen of obstructie. Een belangrijke oorzaak is klepschade in het diepe of communicerende systeem ten gevolge van een veneuze thrombose.(10) Een DVT in de voorgeschiedenis kan vastgesteld worden met een duplex echografie. Er wordt klepinsufficiëntie, chronische verdikking van de veneuze wand of chronische thrombose waargenomen. Secundaire varices kunnen dus ook ontstaan ten gevolge van een chronische obstructie in het veneuze systeem die op lange termijn veneuze hypertensie veroorzaakt. Op die manier kan een DVT aanleiding geven tot een postthrombotisch been.(10) Thromboflebitis ter hoogte van het oppervlakkige systeem kan eveneens aanleiding geven tot secundaire varices.(8, 9) Ook congenitale of verworven arterioveneuze shunts vb. Parkes Weber Syndroom, met een toegenomen flow en druk naar het veneuze systeem toe, kunnen aanleiding geven tot het ontstaan van veneuze hypertensie en varices.(10) 5. Complicaties Chronisch veneuze insufficiëntie die onbehandeld blijft kan aanleiding geven tot drie belangrijke complicaties. Ten eerste kunnen trofische huidafwijkingen optreden zoals hyperpigmentatie, atrofie en lipodermatosclerose. Deze veranderingen zijn het gevolg van chronisch verhoogde druk ter hoogte van het capillair-venulaire systeem aanwezig bij CVI, en is zelden te zien bij milde varices.(10) Door de verhoogde druk treedt diapedese van de rode bloedcellen op. Extravasculaire desintegratie van deze bloedcellen geeft aanleiding tot verkleuring van de weefsels hyperpigmentatie en er ontstaat tevens oedeem. De veneuze stase van bloed veroorzaakt hypoxie door inflammatie en een gebrekkige nutritionele uitwisseling van de weefsels. Dit leidt tot leukostase en uiteindelijk dermatofibrose, een combinatie van pigmentatie, oedeem, fibrose en huidatrofie.(10) De huid wordt daardoor gevoeliger voor kleine traumata en geneest moeilijker waardoor ulcera kunnen ontstaan.(10) Deze afwijkingen treden preferentieel op ter hoogte van de enkels of juist erboven.(17) Er kan ook vene hemorrage ontstaan. Telangiëctasiën, reticulaire venen en varices die oppervlakkig liggen of zich in de nabijheid van beenderige uitsteeksels bevinden, zijn immers gevoelig voor bloedingen bij trauma. Eens de bloeding onder controle is door elevatie van het lidmaat en directe druk op de plaats van de bloeding wordt een duplex-onderzoek verricht om de onderliggende reflux te identificeren. In het geval van recurrente bloedingen kunnen deze patiënten in aanmerking komen voor een chirurgische behandeling.(12) 7

16 De derde belangrijke complicatie van CVI is oppervlakkige thromboflebitis. Meestal is dit een zelflimiterend proces dat opgelost kan worden met conservatieve maatregelen. Na een episode van thromboflebitis is de gerecanaliseerde vene voorbeschikt voor recurrente thrombose door infectie na bv. een muggenbeet en is een behandeling geïndiceerd.(12) 6. Risicofactoren Er zijn heel wat factoren die het ontstaan van varices kunnen beïnvloeden.(tabel 1) Er wordt hierbij een onderscheid gemaakt tussen de aanpasbare en de niet-aanpasbare factoren. De belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van varices en CVI is een gevorderde leeftijd.(8) Niet-aanpasbare risicofactoren Leeftijd(12) Familiaal voorkomen van veneuze ziekte(18): o Risico als beide ouders varices hebben: 90% o Risico als er slechts 1 ouder varices vertoont: 25% voor mannen, 62% voor vrouwen o Risico als geen van de ouders varices hebben: 20% Laxiteit van de ligamenten(12) Arterio-veneuze shunt (congenitaal of verworven)(12) Bepaalde erfelijke aandoeningen zoals bv. Ehlers Danlos(12) Aanpasbare risicofactoren Hoge BMI(12) Roken(12) Sedentaire levensstijl(12) Staand beroep(9) Trauma van het onderste ledemaat met veneuze letsels(12) Voorgeschiedenis van een veneuze thrombose: DVT of oppervlakkige thromboflebitis van VSM/VSP leidend tot postthrombotisch syndroom Hoge oestrogeenspiegels (bv. hormoontherapie)(12) Zwangerschap(12) Tabel 1. Niet-aanpasbare en aanpasbare risicofactoren in de ontwikkeling van varices. Op basis van de observatie dat de prevalentie van varices lager is in niet-westerse populaties(19), wordt aangenomen dat factoren die gerelateerd zijn aan de westerse levensstijl, zoals langdurig 8

17 rechtstaan of zitten, de kans op het ontwikkelen van CVD doen toenemen.(12) Deze relatie is echter nog niet aangetoond in grote peer-reviewed studies. 7. Epidemiologie 7.1. Prevalentie en incidentie Een groot deel van de Belgische populatie krijgt ooit te maken met varices. Afhankelijk van de studie zijn varices meer prevalent bij mannen (32% van de vrouwen vs. 40% van de mannen)(9) of meer prevalent bij vrouwen (29.5%-39% van de vrouwen vs. 10.4%-23% van de mannen)(20). De globale prevalentie van varices bij mannen en vrouwen ligt tussen de 10%-30%, toenemend met de leeftijd aangezien het een chronische aandoening is.(12) Ook de incidentie van veneuze insufficiëntie met en zonder ulceraties stijgt met de leeftijd.(21, 22) In Vlaanderen bedroeg de incidentie van varices in per patiënten die de huisarts contacteerden.(23) De Framingham studie(24) vond een piekincidentie van varices bij vrouwen op een leeftijd tussen 40 en 49 jaar. Symptomen te wijten aan veneuze pathologie, komen in sommige studies dubbel zo frequent voor bij vrouwen in vergelijking met mannen.(13, 21, 22, 25) Dit resultaat kan echter mede beïnvloed zijn door het feit dat vrouwen langer leven dan mannen en dat de prevalentie toeneemt met de leeftijd.(12) Er is een studie die aantoont dat het aantal personen met matige veneuze insufficiëntie dubbel zo hoog is bij vrouwen, maar dat het aantal personen met ernstige veneuze insufficiëntie hoger is onder mannen.(26) Mannen die werkten als arbeider hadden in deze studie eveneens frequenter ernstige varices dan niet-arbeiders. Dit kan mogelijks verklaard worden doordat zij meer blootgesteld worden aan bepaalde risicofactoren, zoals een langdurige staande werkhouding. Dezelfde studie vond geen etnische verschillen voor de prevalentie van matige veneuze insufficiëntie, maar ernstige vormen zouden volgens dit onderzoek minder vaak voorkomen bij Afro-Amerikaanse vrouwen. Een andere studie rapporteert dat varices frequenter voorkomen in het Westen dan in andere landen.(19) Dit zou geassocieerd kunnen zijn aan een westerse levensstijl.(zie 6. Risicofactoren) De prevalentie van veneuze ulceraties ten gevolge van CVI wordt in Westerse landen geschat op 0.02%-1%.(13, 21, 22, 27) Aangezien deze vaak chronisch zijn, worden deze aantallen waarschijnlijk onderschat bij een puntprevalentie-onderzoek. Daarom werd de prevalentie over een bepaalde periode nagegaan. Deze is hoger, namelijk 1%-5%.(13, 28) 7.2. Impact Hoewel varices in vele gevallen goedaardig zijn, kunnen ze soms een belangrijke oorzaak zijn van ongemak, pijn en handicap. Ze kunnen aanleiding geven tot een manifeste daling van de ziektespecifieke levenskwaliteit en een oorzaak vormen van werkonbekwaamheid.(29-31) Zeer ernstige CVD kan in uitzonderlijke gevallen leiden tot verlies van het lidmaat en kan eventueel zelfs fataal zijn.(32) 9

18 8. Klinische presentatie De klinische presentatie van patiënten met varices is zeer gevarieerd. De diagnose is gebaseerd op een uitgebreide anamnese, gedetailleerd klinisch onderzoek en een duplex onderzoek Anamnese Uit de medische voorgeschiedenis kan de etiologie van de varices achterhaald worden: congenitaal, primair of secundair. De mogelijke risicofactoren voor het ontwikkelen van CVD moeten specifiek nagevraagd worden Subjectieve Symptomen Meestal hebben de patiënten geen of weinig subjectieve symptomen. Als er symptomen zijn (Tabel 2), zijn ze meestal gelokaliseerd over het gebied van de varices of gegeneraliseerd over het hele onderste lidmaat. De mogelijke lokale symptomen zijn pijn, branderigheid, tintelingen en jeuk. De algemene symptomen zijn een vervelend gevoel of moeheid van het been en zwelling van het onderste lidmaat.(11) De symptomen verergeren typisch naar de avond toe en door langdurig rechtstaan/zitten zonder beweging van de kuitspieren. Er is geen duidelijke relatie tussen de ernst van de symptomen en de ernst van de varices.(11) Vrouwen zijn meer gevoelig voor deze symptomen door bepaalde hormonale invloeden.(33) In de preoperatieve evaluatie is het eveneens belangrijk het effect van de varices op het algemeen welzijn van de patiënt na te vragen. Zo kan men nagaan of er enkel een esthetisch probleem is of dat er ook andere klachten betrokken zijn die een belemmering vormen voor de dagelijkse activiteiten. Symptomen Pijn Branderigheid Zwaartegevoel in de benen Moeheid van het onderste lidmaat Jeuk Spierkrampen, voornamelijk s nachts Restless legs Tabel 2. Frequente symptomen bij patiënten met varices.(10, 12) 8.3. Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek, bestaande uit inspectie, palpatie, auscultatie en onderzoek van de enkelmobiliteit, is een belangrijk onderdeel van de uitwerking van een patiënt met varices.(8) 10

19 Zoals vermeld kan de kliniek bij personen met varices zeer uitgebreid zijn. De varices kunnen solitair voorkomen, of bijkomend kunnen er secundaire dermatologische afwijkingen aanwezig zijn.(zie 5. Complicaties) (Tabel 3) Kliniek Gedilateerde venen Zwelling van het onderste lidmaat Droge huid Eczeem Corona flebectatica Huidafwijkingen: hyperpigmentatie, atrofie, lipodermatosclerose Ulceratie Subcutane of externe bloedingen Tabel 3. Klinische tekenen die kunnen optreden bij patiënten met varices.(8, 10, 12) Het klinisch onderzoek gebeurt bij een staande patiënt in een warme kamer. Bij inspectie kan de grootte, localisatie en distributie van de gedilateerde venen nagegaan worden. Soms kan een specifiek patroon van varices in het onderbeen teruggevonden worden. Naargelang het patroon kan meestal al een onderscheid gemaakt worden tussen een incompetentie van de VSM, VSP of beiden.(fig. 3, Fig. 4) Als de patiënt neerligt met het been in elevatie, verkleinen de varices of verdwijnen ze volledig. De uitzondering hierop zijn secundaire varices veroorzaakt door obstructie. Na de inspectie gaat met over tot palpatie. Er wordt op zoek gegaan naar een palpeerbare koord in de vene, gevoeligheid, thrill en pulsatiliteit.(8) Auscultatie kan nuttig zijn bij patiënten met een vasculaire malformatie of arterio-veneuze fistel. Hierbij verwacht men een geruis te horen. Enkelmobiliteit zou ook onderdeel moeten uitmaken van het standaard klinisch onderzoek van een patiënt met CVD. Bij gevorderde CVD treedt er immers frequent een verminderde mobiliteit van het enkelgewricht op.(8) Anderzijds kan een verminderde enkelmobiliteit de oorzaak zijn van varices. De spierpompfunctie valt immers deels weg met verminderde veneuze retour naar het hart tot gevolg Differentiaal diagnose Het is belangrijk te vermelden dat de symptomen en de kliniek die terug te vinden zijn bij patiënten met varices, ook met andere aandoeningen geassocieerd kunnen zijn. De lijst met mogelijke differentiaal diagnoses die passen bij de symptomen en kliniek van CVD is zeer uitgebreid.(tabel 4) Aangezien de differentiaal diagnostiek zo extensief kan zijn is het aangeraden om bij elke patiënt een 11

20 algemeen klinisch onderzoek uit te voeren. Deze kan onderliggende oorzaken aantonen die de klachten kunnen verklaren, zoals hartfalen en musculoskeletale of pelvis-aandoeningen. In het algemeen klinisch onderzoek moet ook het perifeer arteriële systeem d.m.v. het nagaan van de temperatuur van de huid, perifere polsen, enkel-arm index en nutritionele toestand geëvalueerd worden om veneuze aandoeningen te onderscheiden van mogelijke arteriële problemen.(10) Dit laatste is belangrijk met betrekking tot de therapiekeuze. Bij arteriële problematiek is een chirurgische interventie minder geschikt, aangezien de wonden niet goed zullen genezen door onvoldoende doorbloeding. Compressietherapie met steunkousen is eveneens niet aangeraden bij afwezigheid van arteriële pulsaties. Fig 3. VSM patroon. Fig 4. VSP patroon. Differentiaal Diagnose Obesitas Vasculaire malformaties Vermoeidheid Musculoskeletale problemen Arteriële claudicatio Spinale claudicatio Oedeem met andere etiologie (cardiaal, renaal, lymfoedeem) Restless legs, polyneuropathie Dermatologische ziekten Ulcera met andere etiologie (diabetes, arteriële insufficiëntie) Stollingsstoornissen Thromboflebitis Tabel 4. Mogelijke differentiaal diagnoses m.b.t. de symptomen en kliniek die kunnen optreden bij patiënten met varices.(10) 12

21 8.5. Duplex onderzoek Een duplex scanning wordt aangeraden als eerste diagnostische test bij alle patiënten met vermoeden van CVD.(34) Het is een veilige, niet-invasieve, kosten-effectieve en betrouwbare test voor het evalueren van veneuze insufficiëntie. Met dit onderzoek wordt enerzijds de diameter van de VSM en/of VSP bepaald in staande positie is dit normaal 4 mm voor de VSM en <3 mm voor de VSP en wordt zijn relatie met de varices nagegaan. Anderzijds gebeurt er een beoordeling van de reflux. Het opsporen van reflux in het oppervlakkige en diepe veneuze systeem moet gebeuren bij een staande patiënt met het lidmaat in lichte exorotatie en het gewicht voornamelijk steunend op het contralaterale been.(8, 9) Reflux kan uitgelokt worden door het uitvoeren van een Valsalva manoeuvre voor de femorale venen of de SFJ of door manuele compressie en loslating distaal.(8) Als er een omgekeerde flow in de vene wordt vastgesteld die langer dan 0.5 seconden aanhoudt, kan de diagnose van reflux gesteld worden.(9, 11) Duplex wordt ook gebruikt voor preoperatieve mapping van de venen. Alle incompetente oppervlakkige en perforerende venen worden gemarkeerd en eventuele anatomische varianten bv. duplicatie van de safena venen worden opgespoord.(1) In follow-up na interventie gebruikt men duplex om eventueel recidief of nieuwe reflux te identificeren. 9. CEAP-classificatie De richtlijnen opgesteld door Gloviczki et al(8) raden het gebruik van de eenvoudige/basis CEAPclassificatie aan bij elke patiënt met CVD. Zo wordt de klinische klasse (C), etiologie (E), anatomie (A) en pathofysiologie (P) van CVD vastgelegd. De klinische classificatie omvat het hele spectrum van veneuze aandoeningen: van afwezigheid van uiterlijke tekenen (C 0 ) tot de aanwezigheid van actieve veneuze ulcera (C 6 ).(Tabel 5) De etiologie kan congenitaal (E c ), primair (E p ) of secundair (E s ) zijn. De anatomische classificatie maakt een onderscheid tussen oppervlakkige veneuze aantasting (A s ), aandoening van de perforerende venen (A p ) of diepe venen (A d ). Als er geen specifieke anatomische locatie geïdentificeerd kan worden, kent men de code A n toe. De pathofysiologie van CVD kan reflux (P r ), obstructie (P o ), of beiden zijn. Als er geen veneuze pathofysiologie kan gevonden worden, krijgt dit de code P n. Het gebruik van de CEAP-classificatie bij patiënten met CVD heeft voornamelijk belang omdat het een onderscheid maakt in oorzaak. Het differentieert meer bepaald primaire veneuze ziekte van congenitale en voornamelijk van secundaire, postthrombotische veneuze insufficiëntie. Evaluatie en behandeling van deze drie aandoeningen is immers zeer verschillend.(8) In dit onderzoek zal, zoals meestal in de praktijk, enkel gebruik gemaakt worden van de C-klasse. Er wordt een score gegeven van C 0 tot C 6 volgens de ernst van de klinische manifestaties van CVD. 13

22 CEAP-classificatie: Klinische klasse (C) C 0 C 1 C 2 C 3 C 4 Geen zichtbare of palpabele tekenen van veneuze insufficiëntie Telangiëctasiën of reticulaire venen Trunculaire varices (onderscheiden van reticulaire venen door een diameter van 3mm of meer) Oedeem Veranderingen in de huid en het subcutaan weefsel: C 4a: Pigmentatie en/of eczeem C 4b : Lipodermatosclerose en/of atrofie blanche Tabel 5. CEAPclassificatie: klinische klasse (C).(35) C 5 C 6 Genezen veneus ulcus Actief veneus ulcus 10. Evaluatie van outcome Evaluatie van de outcome van chirurgische behandeling van varices en meer gevorderde CVD omvat onder andere algemene en ziekte-specifieke Quality of Life (QoL) instrumenten en de herziene Venous Clinical Severity Score (VCSS). De VCSS is op dit moment het beste instrument om verbetering te kwantificeren en veranderingen in de ernst van CVD te beoordelen gedurende followup.(36) De VCSS correleert ook goed met de CEAP-score.(37) De CEAP-score zelf is geen goede maat om de outcome van behandeling te beoordelen. Het bevat namelijk veel statische elementen waardoor het moeilijk is een verbetering na behandeling te evalueren.(38) 11. Behandeling van varices Er is de laatste jaren veel veranderd in de behandeling van varices. Voornamelijk het universele gebruik van duplex echografie voor de evaluatie van veneuze insufficiëntie heeft hierin een belangrijke rol gespeeld, maar ook de ontwikkeling van minimaal invasieve behandelingstechnieken hebben een belangrijke evolutie teweeggebracht. Vroeger bestond chirurgische behandeling van varices hoofdzakelijk uit ligatie van de cross en stripping van de VSM. Recent zijn er minimaal invasieve endoluminale technieken ontwikkeld, zoals endoveneuze laser ablatie (EVLA) en radiofrequente ablatie (RFA).(39) De conservatieve behandeling van varices bestaat uit compressietherapie via het dragen van steunkousen. Verder kan er ook gekozen worden voor sclerotherapie. Dit is echter een esthetische behandeling en maakt geen deel uit van de basisbehandeling van varices. Sclerotherapie pakt immers 14

23 niet de oorzaak van de varices aan, waardoor het enkel geschikt is voor kleine varices, restletsels na chirurgische behandeling of recidief van varices na chirurgie.(9) Als een patiënt in aanmerking komt voor een chirurgische ingreep, kan er gekozen worden tussen open chirurgie ligatie en stripping of endoveneuze ablatie RFA of EVLA. De voorkeur voor een bepaalde interventie zal afhangen van een aantal anatomische, functionele, cosmetische en financiële aspecten. Het ideale doel van de behandeling van varices is het wegnemen van symptomen, het bekomen van een mooi esthetisch resultaat, het vermijden van complicaties en het genezen van actieve ulcera Indicaties voor behandeling De meeste patiënten die behandeling wensen voor varices ondervinden subjectieve symptomen, zoals zwaartegevoel, ongemak, krampen, zwelling, pijn, enz. Sommigen hebben reeds een thromboflebitis of vene hemorrage doorgemaakt in het verleden. Een andere reden om tot behandeling over te gaan is de aanwezigheid van gevorderde CVD met oedeem, huidafwijkingen en actieve of genezen ulcera. Minder frequent zal het cosmetische aspect als enige reden gezien worden om tot behandeling over te gaan.(8) Conservatieve management/behandeling Compressietherapie gecombineerd met levensstijlveranderingen, zoals vermagering, beweging en elevatie van het been, wordt aangeraden bij patiënten met CVD om zo de veneuze hypertensie te verlagen.(8) Het behoort echter niet tot de primaire behandeling van varices (vanaf CEAP-classificatie C 2 ). De REACTIV(40) trial toont namelijk aan dat chirurgische behandeling meer symptomatische verlichting en meer verbetering in levenskwaliteit met zich meebrengt dan compressietherapie met levensstijlveranderingen bij patiënten met ongecompliceerde varices (C 2 ). Bovendien blijkt chirurgie meer kosten-effectief te zijn dan conservatieve behandeling.(40, 41) Het is echter wel noodzakelijk compressietherapie postoperatief verder toe te passen bij patiënten met gevorderde CVD en veneuze ulcera (C 3 -C 6 ) Invasieve behandeling van varices Algemeen blijkt dat invasieve behandelingen, zoals open chirurgie en endoveneuze procedures, superieur zijn aan conservatieve behandelingen in de eliminatie van varices en vermindering van ulcusrecurrentie.(42) De richtlijnen opgesteld door Gloviczki et al(8) raden endoveneuze thermale ablaties EVLA en RFA aan boven open chirurgie voor de behandeling van incompetentie van de VSM en/of VSP. Alle drie de technieken zijn veilig en effectief, maar de endoveneuze behandelingen bieden het bijkomende voordeel een sneller herstel, minder pijn en minder morbiditeit met zich mee te brengen. 15

24 Indicaties Open chirurgie wordt verkozen boven RFA of EVLA als de incompetente vene een zeer oppervlakkig of tortueus verloop heeft.(8, 11) In een dergelijke vene is het immers onmogelijk een katheter voor RFA of EVLA in te brengen. Bij een aneurysmale SFJ of een voorgeschiedenis van thromboflebitis in de VSM of VSP zal ook geopteerd worden voor open chirurgie.(8) Er kan gesteld worden dat open chirurgie in België nog altijd de voorkeur geniet boven RFA of EVLA, omdat dit de enige behandeling is die hier momenteel wordt terugbetaald. In de Verenigde Staten echter hebben de ablatietechnieken klassieke chirurgie grotendeels vervangen. Daar wordt open chirurgie enkel nog voorbehouden voor bovenstaande indicaties.(8) Open chirurgie Algemeen De klassieke behandeling van veneuze incompetentie is open chirurgie, bestaande uit ligatie van de cross en strippen van de vene. Het doel van deze behandeling is ligatie van de belangrijkste plaatsen van incompetentie tussen het diepe en het oppervlakkige systeem, namelijk de insufficiënte perforanten.(10) Hierdoor wordt de oorzaak van de varices en de reflux geëlimineerd. De varices zelf worden verwijderd door middel van flebectomie of in follow-up met sclerotherapie.(20) Dit heeft zowel een cosmetisch als een functioneel doel. Hoewel hoge ligatie en stripping een zeer betrouwbare techniek is, gaat het toch gepaard met een significante peri-operatieve morbiditeit en ondanks verbeterde technieken, blijft ook recidief een probleem na open chirurgie.(20) De frequentie hiervan is echter vergelijkbaar met deze na RFA en EVLA Procedure De procedure van open chirurgie bestaat uit een proximale ligatie van de incompetente junctie en de tributoire venen, gevolgd door strippen van de vene.(8) Bij incompetentie van de SFJ wordt een incisie gemaakt ter hoogte van de liesplooi juist mediaal van de plaats waar de A. Femoralis pols gevoeld wordt. Na ligatie van de SFJ en de tributoire venen van de cross met minimale schade aan de omgevende lymfevaten kan de VSM losgemaakt worden van de SFJ. Hierna brengt men de stripper proximaal in de VSM in. Dit is mogelijk aangezien er bij reflux in de VSM nog amper competente kleppen aanwezig zijn.(11) De stripper wordt tot juist onder de knieplooi ingebracht en via een incisie opgehaald uit de vene. De VSM wordt dan doorgehaald en distaal van deze incisie afgebonden. Ter hoogte van de lies wordt de vene aan de stripper genaaid. De VSM wordt vervolgens gestript van de lies tot de proximale knieplooi door te trekken aan het distale einde van de stripper. Hierbij wordt de vene binnenste buiten uit het lidmaat getrokken, waarbij het los komt van de omliggende subcutane weefsels en zenuwen.(11) Deze stripping van de VSM of de VSP 16

25 vereist meerdere kleine incisies over het verloop van de vene ter hoogte van de knie of lager. Men voert de stripping uit tot juist onder de knie. Stripping van langere segmenten, tot aan bv. de enkel, heeft geen positieve invloed op de recurrentiegraad, maar verhoogt wel de morbiditeit, met name door N. Safena letsels.(43) Uit studies is gebleken dat het losmaken van de VSM van de perforerende venen in het bovenbeen voldoende is om de reflux te elimineren.(11) Als de oorzaak van de reflux ter hoogte van de SPJ gelokaliseerd is, wordt een incisie gemaakt ter hoogte van de knieplooi met ligatie van de SPJ en selectieve stripping van het incompetente deel van de VSP. Volledige stripping van de VSP wordt nog zelden uitgevoerd wegens het hoge risico op letsels van de N. Suralis.(8) De klassieke open chirurgie is een dagprocedure waarbij de patiënt gewoonlijk onder algemene anesthesie wordt gebracht. De behandeling kan echter ook gebeuren onder locoregionale verdoving en tegenwoordig wordt deze procedure ook meer en meer uitgevoerd met behulp van lokale tumescentie anesthesie.(44) Contra-indicaties Vergevorderde stadia van CVI (C 4 -C 6 ) vormen dikwijls een contra-indicatie voor open chirurgie. Een alternatieve behandeling geniet de voorkeur bij aanwezigheid van oedeem, lymfoedeem, uitgebreide lipodermatosclerose, fibrose, verlittekening door ulcera en actieve ulcera.(45) Endoluminale methoden Hoewel ligatie gecombineerd met stripping een algemeen geaccepteerde en efficiënte techniek is, mag de impact van postoperatieve morbiditeit en de aanbevolen activiteitsbeperking voor de patiënt toch niet onderschat worden. Hierin zit het voordeel van de recente minimaal invasieve technieken, zoals radiofrequente ablatie (RFA) en endoveneuze laser abaltie (EVLA). Met de nieuwere minimaal invasieve endoluminale technieken vermijdt men de liesincisie en dissectie van de cross. Daarom zijn deze technieken meer geschikt bij obese patiënten waarbij de liesincisie technisch moeilijker is en gepaard gaat met een verhoogd risico op een persisterend lymfelek en wondinfectie.(11) Radiofrequente ablatie (RFA, VNUS ) Algemeen In de behandeling van varices via radiofrequente ablatie maakt men gebruik van de VNUS Closure Catheter (Closure system, VNUS medical Technologies, Inc, Sunnyvale, CA) om reflux in de VSM of VSP te elimineren met als doel enerzijds minimale last voor de patiënt en anderzijds een kortere hersteltijd en werkonbekwaamheid te bekomen.(2, 46) De VNUS radiofrequente Closure Catheter werd voor het eerst in Europa geïntroduceerd in De Closure Catheter, recentelijk de Closure Fast Catheter is de meest geschikte voor RFA bij de 17

26 behandeling van CVI.(47) Er zijn echter ook nog andere firma s, zoals Olympus, die in navolging van de VNUS Closure Catheter een RFA katheter op de markt hebben gebracht. Techniek Het doel van RFA is verhitting van de omliggende weefsels en denaturatie van het collageen met als gevolg ablatie van de vene VSM of VSP en eliminatie van de reflux. De verhitting wordt veroorzaakt door het rechtstreeks aanbrengen van radiofrequente energie in de veneuze wand met behulp van een speciale katheter met elektroden. Dit wordt uitgevoerd onder echogeleide. Aangezien de energie rechtstreeks in de wand wordt aangeleverd, treedt er geen bloedstolling op maar enkel vasoconstrictie van de vene.(9, 47) (Bijlage 2) Het nieuwste systeem, Closure Fast, levert infrarood energie in de veneuze wand door het rechtstreeks verhitten van een kathetertip met radiofrequente energie.(47) Men kan zo een vene ableren met minimale warmteverspreiding naar de omgevende weefsels (tot max. 2 mm).(11, 47) Het Closure Fast systeem is geschikt voor venen met een diameter tussen 2 en 12 mm.(2) Nadat men met RFA de oorzaak van de varices en de reflux geëlimineerd heeft, kunnen tegelijkertijd de oppervlakkige varices verwijderd worden met behulp van flebectomie of in follow-up met sclerotherapie. Aangezien de RFA katheters niet gemakkelijk door tortueuze oppervlakkige venen kunnen gestuurd worden, is deze techniek voornamelijk aangewezen voor de behandeling van de VSM of VSP.(11, 47) Procedure Bij de behandeling van varices via RFA wordt de patiënt eerst in omgekeerde Trendelenburghouding gebracht zodat er vasodilatatie van de vene optreedt, wat het aanprikken en inbrengen van de katheter gemakkelijker maakt. Daarna wordt de patiënt in Trendelenburg gepositioneerd. De VSM wordt klassiek aangeprikt ter hoogte van de knie juist boven of juist onder en de katheter wordt ingebracht over een guidewire. De katheter wordt tot 2 cm onder de SFJ gepositioneerd. Om zeker te zijn dat de katheter op de juiste plaats zit, maakt men gebruik van echografie om de locatie te verifiëren. Als de katheter tot in de V. Femoralis zou reiken, zou deze vene immers beschadigd kunnen worden tijdens de procedure, wat een verhoogd risico op DVT met zich meebrengt.(47) Onder echobegeleiding wordt een tumescentie vloeistof geïnjecteerd in de weefsels rondom de VSM, boven en in de fascia.(47) Dit dient niet alleen voor pijnstilling maar zorgt ook voor compressie van de vene en isolatie ten opzichte van de omgevende weefsels waardoor er minder kans is op thermale schade aan de huid, de N. Safenus of N. Suralis.(11, 47) De tumescentie vloeistof veroorzaakt bovendien een spasme van de vene en draagt zo bij tot de lediging ervan.(11) Na toediening van het tumescentie anestheticum start men met de ablatie. Dit wordt uitgevoerd tot de vene op zijn volledig verloop is toegebrand. In de praktijk oblitereert men de VSM tot de knieplooi of de proximale kuit.(11) 18

27 Postoperatief Na de behandeling via RFA wordt een controle duplex uitgevoerd om te bevestigen dat de vene in constrictie is en dat er geen bloedstroom meer aanwezig is.(47) Er kan postoperatief eventueel nog een klein lumen met minieme flow resteren, maar dit verdwijnt snel door vorming van een thrombus.(11) Onmiddellijk na de procedure wordt compressie toegepast met behulp van een elastisch verband die aangebracht wordt vanaf de tenen tot aan de lies. Hierdoor wordt de gevoeligheid postoperatief verminderd en is er minder kans op hematoomvorming en DVT.(8, 47) De patiënt moet postoperatief minimum gedurende 4 weken compressiekousen (klasse II) of lange rek verbanden dragen. Er wordt aangespoord zo snel mogelijk de normale activiteiten te hernemen maar heffen van zware voorwerpen te vermijden in de eerste 72 uur. Bij immobiliteit wordt elevatie van het been aangeraden om het risico op DVT en longembool te verminderen.(8) De richtlijnen raden een duplex-scanning aan binnen 24 tot 72 uur na de behandeling om thrombotische complicaties DVT, progressie thrombus, longembool uit te sluiten.(8) Contra-indicaties Het is essentieel dat de vene relatief recht is zonder tortueus verloop. De vene moet eveneens thrombusvrij zijn. Verdere contra-indicaties voor RFA zijn een postflebitis vene deze is namelijk niet toegankelijk voor een katheter, een gedilateerde V. Safena (>12 mm) of een sterk gedilateerde proximale VSM met een aneurysmale cross.(8, 11) Endoveneuze laser ablatie (EVLA) Algemeen Endoveneuze laser ablatie (EVLA, EVLS) is een minimaal invasieve behandeling die toegepast kan worden in de behandeling van varices als alternatief voor conventionele chirurgie of radiofrequente ablatie. Bij deze procedure, die evenals RFA onder tumescente anesthesie kan verricht worden, wordt gebruik gemaakt van laserenergie voor ablatie van de vene. EVLA werd voor het eerst gebruikt voor de behandeling van varices uitgaande van de VSM in 1999.(48) Nadien werd de techniek verfijnd en uiteindelijk goedgekeurd door de US Food en Drug Administration (FDA) in januari 2002.(9, 49-53) In 2004 werd de procedure ook goedgekeurd door de National Institute of Health and Clinical Excellence.(9) In de meeste literatuur wordt EVLA enkel gebruikt voor eliminatie van reflux in de VSM en niet voor reflux in de zijtakken. Er is echter een studie waarbij EVLA gebruikt wordt voor occlusie van beide. Gedurende deze procedure worden de zijtakken behandeld via multipele puncties met een mini guidewire en een dilatator. Deze bijkomende procedure verhoogt de efficaciteit van de behandeling en vermindert recidief van varices.(20) Er is echter een belangrijke kostprijs aan verbonden. 19

28 Techniek EVLA gebruikt een diode technologie om een niet-thrombotische veneuze occlusie te verkrijgen via het rechtstreeks toeleveren van laserenergie in de wand van de vene. De laserenergie genereert hitte, zorg ervoor dat het bloed begint te koken en veroorzaakt zo de vorming van stoombelletjes aan de lasertop.(39, 50) De belletjes stralen uit en veroorzaken gelokaliseerde thermische schade aan het veneuze endotheel en contractie van het collageen(11) waardoor collaps van de vene optreedt. Het inkrimpen van de vene is een gradueel proces waarbij endotheliale schade, focale coagulatieve necrose, krimping en thrombotische occlusie van de vene leiden tot de resorptie van de vene in de loop van verschillende maanden.(9) Hoewel tijdens de procedure luchtbelletjes ontstaan, is er geen risico op luchtembolen. De stoombelletjes ontstaan immers enkel lokaal aan de lasertop en verdwijnen onmiddellijk.(39) De laser fiber die gebruikt wordt bij EVLA levert een bepaalde laserenergie. De drie meest gebruikte zijn 1064, 1370 en 1500 nm. De hoeveelheid geproduceerde laserenergie correleert direct met het volume van de stoombellen.(39) Het vermogen wordt gewoonlijk ingesteld op 10W-15W.(9) De energie wordt meestal continu aangebracht, maar gepulseerd toedienen is even effectief.(9) Bij een pulsed mode is de terugtreksnelheid 3-5 mm elke 2 seconden, bij een continuous mode is de terugtreksnelheid 1-3 mm per seconde.(9) De hoeveelheid energie aangebracht bij EVLA is de belangrijkste determinant van succesvolle ablatie.(9) De totale hoeveelheid aangebrachte energie is afhankelijk van het vermogen (Watt) en de terugtreksnelheid van de katheter (cm/s). Een range van J/cm wordt als veilig en effectief beschouwd.(54) EVLA kan gebruikt worden voor venen met verschillende diameters door de terugtreksnelheid aan te passen, en is dan ook meer geschikt voor de ablatie van bredere venen dan RFA. De endoveneuze diode laser heeft zijn effect door contact. Er zijn twee technieken die gebruikt worden om het contact tussen de laser en de veneuze wand te optimaliseren. Enerzijds kan het te behandelen lidmaat in elevatie gebracht worden vóór de emissie van laser energie zodat de vene dunner wordt. Anderzijds kan het te behandelen gebied onder manuele compressie worden gebracht tijdens en na de behandeling. Beide methoden moeten ervoor zorgen dat het veneuze bloed wegstroomt en dat de veneuze wand collabeert. Op deze manier wordt het contact tussen de laser fiber en het endotheel gefaciliteerd, wat de kans op postoperatieve thromboflebitis vermindert en optreden van induraties voorkomt.(20) Het voorkomen van thromboflebitis is belangrijk voor het succes van de behandeling. Oppervlakkige thromboflebitis met thrombose in de VSM zou immers kunnen resulteren in recanalisatie van de vene.(51) Procedure Bij het uitvoeren van een endoveneuze laser ablatie wordt de patiënt initieel in een omgekeerde Trendelenburghouding gebracht om distentie van de vene te bekomen.(9) Via duplex-echografie wordt 20

29 de VSM opgezocht ter hoogte van de knie. Idealiter bevindt de ingangspoort zich net onder het niveau van de knie. De VSM wordt aangeprikt onder echogeleide met een inch micropuncture naald (Cook, Bloomington, IN) waarna een guidewire ingebracht wordt tot SFJ. Na het inbrengen van de guidewire, wordt de laser sheath erover geschoven. De top van de laser moet ofwel proximaal van de V. Epigastrica Superficialis ofwel mm proximaal van de SFJ gepositioneerd worden. Deze positie wordt nagegaan via echogeleide na het verwijderen van de guidewire. Eveneens onder echogeleide wordt vervolgens tumescentie anesthesie rond de VSM geïnjecteerd. Dit wordt vanaf het niveau van de knie naar craniaal tot aan de SFJ gedaan. Het zorgt ervoor dat de patiënt minder pijn heeft en voorkomt cutane brandwonden door te functioneren als hitteschild. (zie ook RFA, Techniek) Eens de tumescentie anesthesie geïnjecteerd is, wordt de laser fiber ingebracht doorheen de laser sheath. De tafel wordt in lichte Trendelenburg gepositioneerd en een 20- cc spuit die zorgt voor continue suctie wordt aan een zijarm van de sheath aangesloten. Deze twee manoeuvres Trendelenburg en suctie zorgen voor partiële exsanguinatie van de vene en verminderen de thrombotische respons postproceduraal.(39) De laser fiber wordt vervolgens aangesloten op de diode laserbron en de gewenste wattage en modus wordt ingesteld. De laser wordt via een voetpedaal geactiveerd en de laser fiber wordt teruggetrokken met een snelheid van ongeveer 0.5 cm/sec voor 60 J/cm.(9) Dit wordt gedaan tot er nog ongeveer 2 cm van de laser fiber overblijft in de VSM. Door op dit moment te stoppen zorgt men ervoor dat er geen brandwonden optreden in het subcutaan weefsel of de huid. Om de procedure af te sluiten wordt het been in elevatie gebracht en ingepakt met compressiewindels van de enkel tot de lies. Soms gebeurt dit ook in combinatie met compressiekousen (klasse II, mm Hg). Dit wordt gedaan om occlusie van de VSM te faciliteren en hematomen te voorkomen.(39) Hetzelfde proces wordt doorlopen voor ablatie van de VSP. Postoperatief Na de ingreep wordt de patiënt geadviseerd zijn been in elevatie te houden wanneer hij stil zit. De compressiewindels en/of -kousen die onmiddelijk na de procedure aangebracht worden, moeten minimum 4 weken onafgebroken gedragen worden. Indien nodig kunnen NSAID s gebruikt worden voor pijncontrole. Patiënten worden gemotiveerd hun normale activiteiten zo snel mogelijk te hervatten na behandeling.(20) Contra-indicaties Het gebruik van EVLA is, net als RFA, niet aangeraden bij een vene met een tortueus en/of oppervlakkig verloop.(8, 11, 47) Voor EVLA geldt er geen limiet op de diameter van de vene, dit in tegenstelling tot RFA.(8) 21

30 Bijwerkingen Alle chirurgische behandelingen voor varices worden in het algemeen goed verdragen zonder majeure nevenwerkingen. Ernstige complicaties zoals DVT en longembool zijn zeer zeldzaam. Mineure lokale bijwerkingen zijn wel frequent, maar niet ernstig. Sommige complicaties kunnen door het toepassen van bepaalde technieken, zoals tumescentie anesthesie, compressietherapie en andere in grote mate vermeden worden. Tabel 6 geeft een overzicht van de meest voorkomende bijwerkingen bij de verschillende procedures. Het cijfermateriaal hiervoor werd bekomen door Murad et al(42) tenzij anders aangegeven. Bijwerkingen Open chirurgie RFA EVLA Hematoom, 31% N. Safenus letsel, Hyperpigmentatie, 57% 14%(46) Ecchymosen, 17-25%(46, Oppervlakkige Erytheem, 33% 55) flebitis, 0-20% Post-sclerotherapie N. Safenus of N. Suralis letsel, 2-23%(46, 55) neovascularisatie (telangiëctasiën), 28% Oppervlakkige flebitis, 0-12% Wondinfectie, 3-6% Persisterende pijn, 3.8%(56) Allergie,0.8%(56) DVT, 0.5%(57) Longembool, 0.16%(57) Lymfelek, zeldzaam Persisterende pijn, 0,7%(56) Tabel 6. Bijwerkingen open chirurgie, radiofrequente ablatie en endoveneuze laser ablatie.(42) Open chirurgie Hematoom, 7% Ecchymosen, 11-23% Cutane Oedeem, 15% brandwonden, 7% Littekenvorming, 13% Ecchymosen, Blaarvorming, 7% 5%(46) Oppervlakkige flebitis, 6% Paresthesie, <1% Hypopigmentatie, 2% Oedeem, <1% DVT, <1%(58) N. Safenus letsel, 2%(55) Longembool, Paresthesie, 1-2% <0.3%(58) DVT, <1%(50) Er is een belangrijk risico op beschadiging van de N. Safenus bij strippen van de VSM en de N. Suralis bij strippen van de VSP. Een letsel aan de N. Safenus kan grotendeels voorkomen worden door stripping van de VSM onder de knie te vermijden, aangezien voornamelijk daar zenuwschade 22

31 optreedt.(59) Critchley et al(57) rapporteerden een incidentie van 0.5% voor DVT en 0.16% voor longembool. Schade aan de A. of V. Femoralis tijdens de hoge ligatie is zeer zeldzaam maar kan verstrekkende gevolgen hebben, zoals DVT of verlies van het lidmaat bij een ernstig arterieel letsel.(8) Tijdens de hoge ligatie kunnen eveneens omgevende lymfevaten beschadigd geraken RFA Er zijn duidelijk minder risico s verbonden aan deze minimaal invasieve techniek in vergelijking met ligatie en stripping.(11) De belangrijkste complicaties die kunnen optreden bij RFA zijn paresthesieën, brandwonden en oppervlakkige flebitis. In een trial opgesteld door Rasmussen et al(60) die de drie behandelingen vergeleek, bleek flebitis significant meer voor te komen in de RFA-groep in vergelijking met open chirurgie en EVLA. Uit verschillende gegevens kan men afleiden dat RFA minder ecchymosen veroorzaakt dan EVLA.(8) De incidentie van DVT bedraagt zowel bij RFA als bij EVLA minder dan 1%.(50, 58) Bij het nalaten van postoperatieve compressie kan er soms echter progressie van een oppervlakkige thrombus optreden.(47) EVLA Bij EVLA ligt het risico op DVT hoger dan bij open chirurgie omdat bij EVLA de proximale mm van de VSM onbehandeld blijft. Hierdoor is er een grotere kans op thrombusextensie in de V. Femoralis Communis (VFC) in vergelijking met hoge ligatie en stripping. Een verkeerde plaatsing van de katheter kan bovendien leiden tot vorming van stoombellen in de VFC, directe thermische beschadiging van het endotheel van de VFC en thrombotische respons in de vene.(39) Door dit grotere risico en de mogelijke complicaties van een onbehandelde DVT, wordt er best een controle duplex verricht bij twijfel. Ecchymosen of verkleuringen onder de huid over het verloop van de behandelde vene kunnen optreden na de behandeling en vervagen meestal spontaan na 2 tot 4 weken.(20) Hematomen verschijnen vaak op de plaatsen waar de tumescentie anesthesie toegediend werd. Compressietherapie postoperatief kan het aantal hematomen echter beperken.(39) Flebitis treedt typisch op binnen de 3 tot 5 dagen postoperatief. Het optreden van pijnlijke thromboflebitis na EVLA is waarschijnlijk te wijten aan onvolledige lediging van de vene met ontstaan van een intraluminale thrombus en inflammatie.(61) Zenuwdysfunctie paresthesieën en hyperesthesieën van de N. Safenus komt bijna enkel voor wanneer de VSM behandeld wordt op zijn verloop onder de knie. Op dit niveau loopt de N. safenus immers langs de VSM. Deze complicatie kan in belangrijke mate voorkomen worden door het gebruik van tumescentie anesthesie omdat dit resulteert in hittedissipatie waardoor de zenuw aan minder hoge temperaturen blootgesteld wordt.(39) In het geval van een zenuwletsel zijn er voornamelijk klachten 23

32 van gevoelsverlies t.h.v. het onderbeen en de mediale enkel. Dit gaat meestal vanzelf over binnen één tot drie maanden.(20, 39) Het risico op cutane brandwonden bij EVLA is nagenoeg verwaarloosbaar geworden door het gebruik van tumescentie anesthesie.(62-64) Resultaten Werkhervatting Uit de EVOLVeS studie(46) bleek dat de duur tot hervatten van de dagelijkse activiteiten gemiddeld 1.15 dagen bedroeg na RFA. Dit verschilde significant met open chirurgie waarbij dit gemiddeld 3.89 dagen bedroeg. Na RFA kon 80.5% de dagelijkse activiteiten hervatten na 1 dag in vergelijking met slechts 46.9% na open chirurgie. Tijd tot werkhervatting bedroeg gemiddeld 4.7 dagen na RFA, in vergelijking met 12.4 dagen na open chirurgie.(46) Carradice et al(56) rapporteerden eveneens een significant verschil tussen open chirurgie en EVLA wat betreft duur tot hervatting van dagelijkse activiteiten en duur tot werkhervatting. Na open chirurgie werden dagelijkse activiteiten hervat na gemiddeld 14 dagen, na EVLA was dit 3 dagen. Werk kon terug aangevat worden na respectievelijk 14 dagen en 4 dagen Vroege postoperatieve periode In een studie van Rasmussen et al(60) die stripping, laser en RFA met elkaar vergeleek, rapporteerden de patiënten in de RFA-groep significant minder post-operatieve pijn in vergelijking met open chirurgie en EVLA (P<.001). De gemiddelde pijnscore in de eerste 10 dagen na behandeling bedroeg respectievelijk 1.21, 2.25 en 2.58 na RFA, open chirurgie en EVLA. EVLA zou meer postoperatieve pijn veroorzaken dan RFA omdat de laserstraal soms de veneuze wand perforeert. De studie noteerde geen significant verschil tussen laser en klassieke heelkunde onderling. Carradice et al(56) meldden echter minder pijn de 1 e dag postoperatief na EVLA dan na conventionele chirurgie Ziekteverbetering Harris et al(2) meldden betere Symptom Severity Scores na RFA in vergelijking met open chirurgie. Rasmussen et al(60) rapporteerden een significante verbetering in de gemiddelde VCSS na open chirurgie, RFA en EVLA. Deze verbetering bleek echter vergelijkbaar in de 3 verschillende behandelingen. Dit bevestigt dat alle drie de behandelingen werkzaam zijn QoL Mackenzie et al(65) toonden een significante verbetering in ziekte-specifieke levenskwaliteit (Aberdeen Varicose Vein Questionnaire, AVVQ) tot 2 jaar na VSM ligatie en stripping t.o.v. baselinewaarden. Klem et al(66) rapporteerden eveneens een significante verbetering in de AVVQ- 24

33 score na stripping en ligatie. Hiervoor maakten ze gebruik van de nederlands-vertaalde AVVQ om de ziekte-specifieke levenskwaliteit te bepalen. Er kon echter geen siginificante verbetering in algemene levenskwaliteit (SF36) gevonden worden. Lurie et al(46) rapporteerden een betere beoordeling van de levenskwaliteit in het begin van de postoperatieve periode in de RFA-groep in vergelijking met stripping en ligatie. Dit verschil verdween echter na 4 maanden. RFA biedt dus enkel een betere levenskwaliteit in vergelijking met open chirurgie op korte termijn, het verschil vlakt uit op langere termijn. Rasmussen et al(60) vergeleken de 3 behandelingstechnieken, waarbij werd gezien dat de ziekte-specifieke QoL (AVVQ) significant verbeterde in alle groepen vanaf 1 maand na de behandeling. Op geen enkel tijdstip was er echter een verschil tussen de groepen onderling. In alle groepen zag men een significante verbetering in de algemene QoL (SF36) na 1 jaar en dit in alle domeinen van de SF36. De RFA-groep had de eerste 3 dagen na de behandeling significant betere scores wat betreft lichamelijke pijn, fysiek functioneren en rol-limitatie door fysieke problemen in vergelijking met de andere groepen. Na 1 maand waren deze verschillen echter verdwenen Patiënttevredenheid Harris et al(2) rapporteerden een patiënttevredenheid van 96% 1 jaar na RFA. Deze resultaten waren vergelijkbaar met hoge ligatie gecombineerd met sclerotherapie zonder stripping die een patiënttevredenheid gaf van 90% na 3 jaar.(67) Stotter et al(68) meldden echter een betere patiënttevredenheid na RFA in vergelijking met open chirurgie. Een meta-analyse opgezet door Murad et al(42) toonde aan dat RFA geassocieerd is met een hogere patiënttevredenheid in vergelijking met open chirurgie. De studie van Carradice et al(56) kwam tot de vaststelling dat patiënten 1 jaar na EVLA meer tevreden waren over het esthetische resultaat dan patiënten die open chirurgie ondergingen. Ze merkten echter geen verschil in globale patiënttevredenheid. Uit verschillende studies blijkt dat RFA een beter cosmetisch resultaat geeft in vergelijking met ligatie en stripping.(11) Recurrentie Het heroptreden of persisteren van varices na chirurgie blijft een belangrijk probleem en bijkomende interventies zijn vaak noodzakelijk. Het behandelen van recurrentie is echter complexer dan de eerste operatie.(8) Bij open chirurgie is recurrente reflux voornamelijk te wijten aan technische fouten, progressie van CVD en neovascularisatie van de SFJ.(69) De endoveneuze technieken zouden deze neoangiogenese kunnen omzeilen aangezien er geen venen worden doorgesneden.(52, 70, 71) Er wordt op die manier immers contact tussen endotheliale of perivasculaire stamcellen met het omgevende beschadigde weefsel vermeden, waardoor er een lager risico is op ontstaan van neovascularisatie.(72) Endoluminale behandelingen hebben echter meer risico op recanalisatie en neoreflux via de tributoire venen.(71, 73) Bij RFA blijkt falen van de behandeling gecorreleerd te zijn met de snelheid waarmee de katheter tijdens de interventie teruggetrokken wordt. De BMI van de 25

34 patiënt zou eveneens een rol spelen in het optreden van recurrentie.(74) Er zijn een aantal risicofactoren beschreven die gecorreleerd zouden zijn met het optreden van recanalisatie na EVLA. Hiertoe behoren anticoagulantia of anti-aggregantia in de post-operatieve periode, een technisch slecht uitgevoerde operatie en een BMI hoger dan 35.(75) De mechanismen van recanalisatie blijven echter grotendeels onduidelijk. Er is geen significant verschil tussen open chirurgie en RFA wat betreft het optreden van recidief.(11) Een meta-analyse opgezet door Murad et al(42) concludeerde eveneens dat ligatie en stripping een niet-significante daling van het risico op recidief gaf, vergeleken met alle endoluminale behandelingen, onder meer EVLA en RFA. (RR, 0.63; 95%BI, ; 16 studies) Het moet echter vermeld worden dat open chirurgie de enige behandeling is waarover lange termijn follow-up studies verricht zijn wat betreft effectiviteit.(42) De EVOLVeS studie(46) rapporteerde bij 91.2% van de RFA-arm een afwezigheid van reflux na 2 jaar, wat vergelijkbaar was met de groep die open chirurgie ondergaan had, namelijk 91.7% (P=NS). Rasmussen et al(60) vergeleken falen van behandeling bij open chirurgie, RFA en laser. Falen werd beschouwd als de aanwezigheid van een VSM die niet succesvol gestript was of een patente VSM met reflux. Na 1 jaar bedroeg dit 4.8% bij open chirurgie, 4.8% bij RFA en 5.8% bij EVLA. Deze resultaten verschilden niet significant van elkaar. Klinisch recurrente varices werden gezien in 11.6% van de EVLA-groep, 7.3% na RFA en 14.8% na stripping na 1 jaar follow-up, deze resultaten verschilden eveneens niet significant van elkaar. Allegra et al(76) zagen een recurrentie van varices bij 25% van de patiënten 5 jaar na open chirurgie. Rasmussen et al(44) rapporteerden 2 jaar na behandeling een vergelijkbare frequentie van recidief varices na open chirurgie en EVLA, respectievelijk 33% en 26% Besluit Uitgaande van de huidige literatuur kan men afleiden dat hoge ligatie en stripping, RFA en EVLA een vergelijkbare effectiviteit hebben. De verbetering in levenskwaliteit na behandeling is eveneens vergelijkbaar tussen de drie technieken, waarbij RFA eventueel meer QoL-verbetering met zich meebrengt op korte termijn afhankelijk van de onderzochte studie. De recente guidelines opgesteld door Gloviczki et al(8) stellen dat alle drie de technieken veilig en effectief zijn, maar dat de endoveneuze behandelingen als bijkomende voordelen een sneller herstel en minder postoperatieve pijn en morbiditeit opleveren. Zij stellen daarom de endoluminale technieken voor als eerste keus behandeling bij patiënten met CVD die in aanmerking komen voor een chirurgische ingreep. Open chirurgie is pas aan de orde bij aanwezigheid van bepaalde contraindicaties voor endoveneuze behandeling. 26

35 Methodologie Deze studie is een prospectief onderzoek die de levenskwaliteit, patiënttevredenheid en postoperatieve pijnscore poogt te analyseren na een chirurgische ingreep voor varices. De behandelingstechnieken toegepast in dit onderzoek zijn klassieke chirurgie (hoge ligatie en stripping) en endoveneuze laser ablatie (EVLA). Er werd onderzocht of deze twee technieken een verschil in outcome gaven. 1. Literatuurstudie Voor de literatuurstudie, die als inleiding en achtergrondinformatie diende, werd gebruik gemaakt van verschillende databanken. Eerst werd gezocht op Pubmed via verschillende zoektermen. Er werd gezocht naar algemene informatie over varices met de zoekterm varicose veins and venous insufficiency. Enkel artikels gepubliceerd in de laatste 5 jaar kwamen in aanmerking. Verder werd gezocht naar de verschillende behandelingsmodaliteiten: open chirurgie, radiofrequente ablatie en endoveneuze laser ablatie. Hiervoor werden de zoektermen stripping, radiofrequency ablation, VNUS, en endovenous laser ablation gebruikt, telkens apart en gecombineerd met varicose veins. Opnieuw kwamen enkel artikels gepubliceerd in de laatste 5 jaar in aanmerking. Er werd voornamelijk gezocht naar reviews. Bij de geselecteerde artikels werd vervolgens gebruik gemaakt van de optie related articles in Pubmed, opnieuw met voorkeur voor reviews. Er werd ook gezocht op Cochrane Library en UpToDate Online via dezelfde zoektermen. In de database van the Cochrane library werden echter geen artikels gevonden die in aanmerking kwamen voor de litaratuurstudie. Op UpToDate Online werd een review weerhouden over het beleid bij CVD. Er werd eveneens gezocht op de relevante referenties in de gekozen artikels om zo de literatuur uit te breiden. Dr. C. Randon, die de studie leidt, bracht tevens relevante literatuur over het onderwerp aan. Naast de online databases werden ook een aantal handboeken geraadpleegd, onder andere Phlebology A.-A. Ramelet et al, 5 e editie en Clinical Surgery M.M. Henry en J.N. Thompson, 2 e editie. Tevens werd vakliteratuur geraadpleegd, onder andere het vaktijdschrift Phlébologie, Annales Vasculaires. 2. Onderzoek Dit prospectief onderzoek werd goedgekeurd door de centrale commissie voor medische ethiek van het UZ Gent Patiëntenpopulatie Patiënten die tussen 2007 en 2011 chirurgisch behandeld werden voor varices, aan de VSM en/of VSP, uni- of bilateraal, in het UZ Gent kwamen in aanmerking voor deze studie. De behandeling 27

36 moest bestaan uit klassieke chirurgie of endoveneuze laser ablatie. Elke patiënt werd eveneens onderworpen aan enkele inclusie- en exclusiecriteria. De inclusiecriteria waren: ingreep via open chirurgie of EVLA aan VSM en/of VSP tussen 2007 en 2011 en in staat zijn de vragenlijst in te vullen. Exclusiecriteria waren: leeftijd onder 18 jaar, geen informed consent of niet mogelijk de studie te begrijpen, patiënten die voor recidief behandeld werden wegens ontstaan van een neocross, geen gekend adres in België en anderstaligheid Datavergaring Naar de geselecteerde patiënten werd een envelop gestuurd met informatie over de studie, het formulier voor informed consent en de vragenlijst (Bijlage 3). Eveneens werd een gefrankeerde envelop bijgesloten met het adres van de dienst vaatheelkunde van het UZ Gent waarnaar de enquêtes moesten teruggestuurd worden. Er werden op die manier telkens 200 mensen gecontacteerd met het doel 160 patiënten te kunnen weerhouden. In totaal moesten 600 mensen aangeschreven worden om uiteindelijk 158 mensen te kunnen opnemen in de studie. De verklaring voor deze lage response rate (26.3%) is waarschijnlijk de uitgebreidheid van de vragenlijst en het feit dat voor sommige patiënten de behandeling al een aantal jaar geleden was. Als primair eindpunt werd de impact van open chirurgie en EVLA op de levenskwaliteit onderzocht. Dit werd opgedeeld in algemene en ziekte-specifieke levenskwaliteit. De algemene levenskwaliteit werd nagegaan via de Short Form 36-Item Health Survey (SF36). Deze vragenlijst is in het verleden reeds met succes gebruikt voor de evaluatie van het algemeen welbevinden van patiënten met variceuze venen.(77, 78) Het bevraagt gezondheid over drie domeinen functionele status, welzijn en globale gezondheidsevaluatie met in totaal acht schalen. Zo wordt een score bekomen van 0 ergste situatie tot 100 optimale situatie.(79) De richtlijnen opgesteld door Gloviczki et al(8) raden aan dat een beoordeling van de levenskwaliteit na behandeling gebeurt aan de hand van een ziekte-specifieke vragenlijst. Dit laat toe een evaluatie te maken van de outcome en de ernst van CVD. De meest frequent gebruikte gevalideerde ziektespecifieke QoL vragenlijsten zijn de Venous Insufficiency Epidemiologic and Economic Study of Quality-of-Life (VEINES-QOL/Sym) vragenlijst schaal, de Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ), de Charing Cross Venous Ulceration Questionnaire (CXVUQ) en de Aberdeen Varicose Vein Questionnaire (AVVQ). In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van de AVVQ om de ziekte-specifieke levenskwaliteit te evalueren. Deze enquête bestaat uit 13 vragen die alle aspecten van varices aankaart. Fysieke symptomen en sociale impact, zoals pijn, enkeloedeem, ulcera, gebruik van compressietherapie, effect op dagelijkse activiteiten en het esthetische probleem van CVD worden allen specifiek bevraagd. Uiteindelijk bekomt men een score op 100, gaande van 0 de varices veroorzaken geen problemen tot 100 ernstige impact van de varices.(79, 80) 28

37 Als secundair eindpunt werd de invloed van behandeling op klinische tekenen en ernst van CVD onderzocht. Hiervoor werd de herziene Venous Clinical Severity Score (VCSS) gebruikt. De richtlijnen raden het gebruik van dit scoresysteem aan om de ernst van CVD te graderen en zo de outcome na behandeling te evalueren.(8) Deze vragenlijst is reeds in meerdere studies met succes gebruikt om veranderingen in klinische tekenen over de tijd te evalueren en om de outcome te kwantificeren.(8) De arts beoordeelt negen aspecten van CVD, namelijk pijn, aanwezigheid van varices, oedeem, tekenen van CVI, veneuze ulcera, en het gebruik van compressietherapie. Het is op dit moment het beste instrument om verbetering te kwantificeren en veranderingen in de ernst van CVD te beoordelen in follow-up.(36) Naast het gebruik van gevalideerde vragenlijsten die levenskwaliteit en ernst van CVD nagaan, zoals de SF36, AVVQ en VCSS, werd eveneens de patiënttevredenheid nagevraagd. Dit gebeurde via 2 vragen: Zou u dezelfde procedure opnieuw kiezen? en Hoeveel percent bent u tevreden over de doorgemaakte procedure?. Er werd ook gepolst naar aanwezigheid van specifieke klachten vóór en na operatie, meer bepaald aanwezigheid van krampen, oedeem t.h.v. de enkels, jeuk, pijn in de benen, zwaartegevoel in het onderste lidmaat en gevoel van rusteloze benen. Ten slotte werd een pijnscore nagegaan op week 1, maand 1, maand 3 en laatste 2 weken a.d.h.v. een Visueel Analoge Schaal (VAS) Statistische analyse Alle gegevens, verkregen uit de teruggestuurde vragenlijsten en medische dossiers, werden ingegeven in een dataset in SPSS. Er werd gebruikt gemaakt van SPSS 20.0 om de statistische analyse uit te voeren. Eerst werd de verdeling van een aantal variabelen, zoals leeftijd, BMI, werkhervating, patiënttevredenheid, in de algemene patiëntenpopulatie nagegaan en telkens vergeleken tussen verschillende subgroepen m.b.v. een Mann-Whitney U test voor continue variabelen en een Chi- Kwadraat toets of een Fisher s Exact test voor categorische variabelen. Zo werd er voor sommige testen een onderverdeling gemaakt voor EVLA en open chirurgie, mannen en vrouwen, rokers en nietrokers, staand beroep of niet, voorgeschiedenis van DVT of niet, behandeling voor recidief of eerste behandeling, familiale anamnese van spataders of niet, jonger dan 55 jaar of niet en BMI hoger dan 25 of niet. Om klachtenverbetering na behandeling te evalueren werd eerst een som gemaakt van het aantal klachten per patiënt via het creëeren van een nieuwe continue variabele in SPSS. M.b.v. een gepaarde Wilcoxon Signed Rank test werd dan gekeken of behandeling een significante verbetering gaf in het gemiddeld aantal klachten per patiënt. Via een continue variabele waarin het verschil in aantal klachten voor elke patiënt vervat zat, werden verschillende subgroepen vergeleken m.b.t. klachtenverbetering, m.b.v. een Mann-Whitney U test. Om het effect van behandeling na te gaan op elke afzonderlijke klacht werd gebruik gemaakt van een gepaarde McNemar test. Om effect van 29

38 behandeling op elke klacht dan te vergelijken tussen 2 subgroepen werd voor iedere klacht een nieuwe variabele gecreëerd waarbij het verschil vóór en na berekend werd. Het netto effect was dan verergering, stationaire situatie of verbetering van de klacht na behandeling. Voor het vergelijken van deze nieuwe variabele tussen 2 subgroepen werd gebruik gemaakt van een Chi-Kwadraat toets of een Fisher s Exact test. De pijnscores (VAS) op week 1, maand 1 en maand 3 werden vergeleken tussen open chirurgie en EVLA m.b.v. een Mann-Whitney U test. De SF36score werd niet verwerkt in de analyse van deze studie wegens ontbreken van preoperatieve gegevens hierover. De AVVQ-scores vóór en na behandeling werden berekend via SPSS en eveneens telkens vergeleken tussen twee subpopulaties m.b.v. een Mann-Whitney U test. Als er een significant verschil werd gevonden, werd voor elk facet van de score apart een test uitgevoerd om te zien waar het verschil zich bevond m.b.v. een Chi-Kwadraat toets. De VCSS werd uiteindelijk niet als globale score geanalyseerd in deze studie wegens een lage response rate op dit onderdeel van de totale vragenlijst en het ontbreken van een preoperatieve score. Er werd eveneens gezocht naar verbanden tussen verschillende continue parameters onderling, zoals leeftijd, BMI, AVVQ-score en patiënttevredenheid, m.b.v. de Spearman correlatie test. 30

39 Resultaten 1. Patiëntenpopulatie In de studie werden uiteindelijk 158 patiënten geïncludeerd die tussen 2007 en 2011 chirurgisch behandeld zijn voor varices. Tabel 7 geeft de frequentieverdelingen van de patiëntenpopulatie weer, met gender differentiatie. Algemene patiëntenpopulatie Mannen Vrouwen n 158ptn 47ptn (29.7%) 111ptn (70.3%) 52.5jr (23-84jr) 54.7jr (23-76jr) 51.6jr (26-84jr) Leeftijd (jr) (SD=14) (SD=13.2) (SD=14.3) P>.050 Open chirurgie 68ptn (43.0%) 31ptn (66.0%) 37ptn (33.3%) EVLA 90ptn (57.0%) 16ptn (34.0%) 74ptn (66.7%) Familiale voorgeschiedenis + 128ptn (81.0%) 34ptn (73.9%) 94ptn (85.5%) P>.050 Tabel 7. Frequentieverdeling patiëntenpopulatie. Opmerkelijk is dat 66.0% van de mannen voor open chirurgie kozen, terwijl dit bij vrouwen slechts 33.3% was. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat laser ablatie minder littekens oplevert dan open chirurgie. Vrouwen zouden dan eerder voor EVLA kiezen omdat voor hen het esthetische aspect een belangrijkere rol speelt. De meerderheid van de patiënten hadden een familiale voorgeschiedenis van varices. De hypothese dat patiënten met een familiale voorgeschiedenis een ernstigere vorm van varices hebben dan personen zonder, wordt niet ondersteund door onze bevindingen. Beide groepen waren preoperatief vergelijkbaar wat betreft de ernst volgens de CEAP-classificatie (C 2 -C 6 ). Er was wel een trend dat personen met een positieve familiale anamnese op vroegere leeftijd overgaan tot behandeling: 51.5 vs jaar (P=.072). Tabel 8 geeft de verdeling van de patiënten weer volgens de gekozen techniek, uni- of bilaterale behandeling en welke vene(n) behandeld werd(en). Patiënten kwamen in aanmerking voor chirurgie vanaf CEAP-classificatie C 2.(Tabel 9) Er was geen informatie over C 5. 31

40 VSM Open chirurgie 68ptn (43.0%) Unilateraal 38ptn (55.9%) Bilateraal 29ptn (42.6%) Missing 30ptn (78.9%) VSP 3ptn (7.9%) VSM + VSP 5ptn (13.2%) VSM 24ptn (82.8%) VSP 1pt (3.4%) VSM + VSP 3ptn (10.4%) Missing 1pt (3.4%) 158ptn 1pt (1.5%) Unilateraal 39ptn (43.3%) VSM 26ptn (66.7%) VSP 5ptn (12.8%) VSM + VSP EVLA 90ptn (57.0%) 5ptn (12.8%) Missing 3ptn (7.7%) VSM Bilateraal 51ptn (56.7%) 37ptn (72.6%) VSP 2ptn (3.9%) VSM + VSP 9ptn (17.6%) Missing Tabel 8. Verdeling patiënten volgens ingreep. 3ptn (5.9%) Mannen bevonden zich vóór behandeling in een hogere CEAP-classificatie dan vrouwen (P=.007).(zie 6.2. AVVQ, Mannen vs. vrouwen) 32

41 CEAPclassificatie C 2 C 3 C 4 C 6 n 78ptn (49.4%) 62ptn (39.2%) 8ptn (5.1%) 10ptn (6.3%) Mannen 24ptn (51.1%) 12ptn (25.5%) 5ptn (10.6%) 6ptn (12.8%) Vrouwen 54ptn (48.6%) 50ptn (45.0%) 3ptn (2.7%) 4ptn (3.6%) Tabel 9. CEAP-classificatie vóór behandeling. 2. Werkhervatting Een voordeel dat vaak aangegeven wordt bij minimaal invasieve technieken zoals EVLA is een snellere recuperatieperiode. Daarom werd onderzocht of er een verschil kon gevonden worden tussen beide behandelingen in duur tussen de ingreep en hervatting van het werk. De gemiddelde duur tot werkhervatting in de algemene patiëntenpopulatie bedroeg 17.5 dagen (SD: 13.6). Na EVLA was dit iets minder dan na open chirurgie, gemiddeld 16.4 vs dagen. Dit verschil was echter niet significant (P=.308). De maximale duur tot werkhervatting was 90 dagen na open chirurgie en 64 dagen na laserbehandeling. De persoon die 90 dagen thuisbleef na zijn behandeling was een man van 46 jaar met varices klasse C 2 en een AVVQ-score van 40 vóór en 4 na behandeling. Hij werd bilateraal behandeld aan de VSM, was 100% tevreden over de behandeling en zou er opnieuw voor kiezen. Er is geen duidelijke verklaring voor deze lange periode van werkonbekwaamheid. Ook bij de persoon die 64 dagen thuisbleef na EVLA is geen duidelijke reden gevonden. Deze man van 58 jaar werd bilateraal behandeld aan de VSP, was 95% tevreden en zou opnieuw kiezen voor dezelfde behandeling. Hij had varices klasse C 4 en een AVVQ-score van vóór en 8 na behandeling. De cijfers uit onze patiëntenpopulatie liggen opmerkelijk hoger dan gegevens uit de huidige literatuur, zowel voor EVLA als voor open chirurgie. Carradice et al(56) meldden werkhervatting gemiddeld 4 dagen na EVLA en 14 dagen na open chirurgie. De EVOLVeS studie(46) rapporteerde een gemiddelde van 12.4 dagen tot werkhervatting na open chirurgie. De reden voor dit grote verschil met andere studies is waarschijnlijk het sociale zekerheidssysteem in België dat langdurig betaald ziekteverlof mogelijk maakt. In Groot-Brittannië of de Verenigde Staten laat het verzekeringssysteem dit niet toe. Er kon geen significant verschil opgemerkt worden tussen mannen en vrouwen (P=.600), tussen rokers en niet-rokers, tussen uni- en bilaterale ingrepen en tussen patiënten met en zonder staand beroep wat betreft duur tot werkhervatting. 3. Open chirurgie vs. endoveneuze laser ablatie, vroeg postoperatieve periode Er werden weinig verschillen waargenomen tussen klassieke heelkunde en EVLA in de periode kort na de operatie met uitzondering van de gerapporteerde pijnscore. In de 1 e week na de ingreep 33

42 quoteerde de EVLA-groep de VAS-pijnschaal (score van 1 tot 10) hoger dan patiënten die open chirurgie ondergaan hadden.(tabel 10) Het gebruik van pijnstillers was echter vergelijkbaar tussen beide groepen. Dit gaat in tegen de bevindingen in de huidige literatuur. Rasmussen et al(60) meldden immers geen verschil in pijnscore tussen beide behandelingen in de eerste 10 dagen postoperatief. Carradice et al(56) noteerden de 1 e dag postoperatief een hogere pijnscore en nood aan pijnstilling na open chirurgie in vergelijking met EVLA. De VAS-pijnschaal werd ook bevraagd m.b.t. de periode tussen de 1 e en 3 e maand postoperatief. De score in die periode is vergelijkbaar tussen open chirurgie en endoveneuze laser ablatie, met respectievelijke gemiddelden van 2.0 en 2.1. Er werd niet gevraagd naar het gebruik van pijnstillers in die periode. In de eerste 2 weken na behandeling werd weinig verschil gezien tussen beide technieken wat betreft impact op het dagelijkse leven. Beide groepen ondervonden een vergelijkbare hinder bij het huishoudelijke werk (P=.541) en er werd eveneens geen verschil in hinder bij vrijetijdsbezigheden gevonden (P=.890).(Tabel 11) Open chirurgie 4.2 EVLA 5.0 Pijnscore 1 e week postoperatief P=.060 Pijnstillende medicatie eerste 2 weken postoperatief (%) Open chirurgie 35ptn (53.8%) P=.402 EVLA 52ptn (61.9%) Tabel 10. Pijnscore en gebruik van pijnstilling, vergeleken tussen open chirurgie en EVLA in de vroeg postoperatieve periode. Huishoudelijk werk Geen problemen Matige hinder Ernstige hinder Onmogelijk Open chirurgie 21ptn (31.8%) 13ptn (19.7%) 7ptn (10.6%) 25ptn (37.9%) EVLA 27ptn (31.0%) 18ptn (20.7%) 4ptn (4.6%) 38ptn (43.7%) Vrijetijdsbezigheden Geen problemen Matige hinder Ernstige hinder Onmogelijk Open chirurgie 27ptn (40.3%) 12ptn (17.9%) 5ptn (7.5%) 23ptn (34.3%) EVLA 35ptn (40.7%) 18ptn (20.9%) 8ptn (9.3%) 25ptn (29.1%) Tabel 11. Hinder bij huishoudelijk werk en vrijetijdsactiviteiten in de eerste 2 weken postoperatief. 34

43 4. Complicaties In vergelijking met de literatuur zijn weinig majeure complicaties opgetreden in onze patiëntenpopulatie. Er was één patiënt die 10 dagen na de behandeling heropgenomen werd voor DVT met longembool op basis van een factor V Leiden.(Tabel 12) Complicaties Vertraagde wondgenezing (1pt, 0.6%) (EVLA) Lymfoedeem (1pt, 0.6%) (open chirurgie) Persisterende pijn t.h.v. de voeten (1pt, 0.6%) (EVLA) Esthetische klachten (littekens) (1pt, 0.6%) (EVLA) DVT en longembool (1pt, 0.6%) (open chirurgie) Tabel 12. Complicaties van behandeling. 5. Klachtenverbetering Zoals vermeld kunnen spataders gepaard gaan met verschillende klachten. Bij de geïncludeerde patiënten werd een lijst van subjectieve klachten bevraagd: de aanwezigheid van krampen, oedeem t.h.v. de enkels, jeuk, pijn in de benen, zwaartegevoel in de benen en rusteloze benen.(tabel 13) Vóór de ingreep rapporteerde de gemiddelde patiënt 3.2 klachten. Het aantal klachten verminderde significant na de ingreep tot gemiddeld 1.3 (P<.001). Zowel open chirurgie als EVLA brengen een significante daling in klachten mee. De sterkere daling na EVLA (-2.07) ten opzichte van open chirurgie (-1.73) is niet significant (P=.115). Na genderdifferentiatie kon er eveneens geen significant verschil gevonden worden in globale subjectieve klachtenverbetering na open chirurgie of EVLA. Subjectieve klachten Preoperatief Postoperatief Klachtenverbetering Klachtenverbetering: na behandeling open chirurgie vs. EVLA Aantal klachten Ja (P<.001) P>.050 Krampen 68ptn (46.9%) 22ptn (15.1%) Ja (P<.001) P>.050 Oedeem enkels 72ptn (49.0%) 32ptn (21.8%) Ja (P<.001) Beter na EVLA Jeuk 54ptn (38.0%) 11ptn (7.8%) Ja (P<.001) P>.050 Pijn in de benen 100ptn (65.3%) 67ptn (43.8%) Ja (P=.033) P>.050 Zwaartegevoel OL 121ptn (79.1%) 33ptn (21.6%) Ja (P<.001) P>.050 Rusteloze benen 64ptn (43.8%) 12ptn (8.2%) Ja (P<.001) P>.050 Ulcus 10ptn (6.4%) 4ptn (2.6%) Ja (P<.001) - Tabel 13. Klachtenverbetering na behandeling. 35

44 Belangrijk om te weten is dat het aantal subjectieve klachten preoperatief significant verschillend was tussen beide behandelingsgroepen. De groep die EVLA onderging meldde preoperatief gemiddeld 3.4 klachten terwijl de groep voor open chirurgie gemiddeld 2.9 klachten had (P=.044). Dit kan verklaard worden doordat de lasergroep voornamelijk uit vrouwen bestaat. Vrouwen geven immers meer subjectieve klachten aan dan mannen.(zie 6.2. AVVQ, Mannen vs. vrouwen) Het verschil kan meer bepaald gevonden worden in de melding van pijn: 73.3% van de lasergroep rapporteerde pijn vóór behandeling vs. 55.9% van de strippinggroep (P=.027). In de AVVQ werd dit verschil in pijnmelding preoperatief niet teruggevonden. Er is significant meer verbetering in oedeem na EVLA dan na open chirurgie: 11 van de 61 personen (18.0%) die open chirurgie ondergingen hadden een verbeterde toestand na de ingreep, 29 van de 83 patiënten (34.9%) merkten een verbetering in oedeem na EVLA (P=.038). Hierbij moet wel rekening gehouden worden met het feit dat de begintoestand in beide groepen niet gelijkaardig was. Vóór de ingreep was er slechts in 43.8% van de patiënten die open chirurgie ondergingen oedeem aanwezig, terwijl dit in de groep die EVLA onderging 55.2% was (P=.189). Er was in deze laatste groep dus meer mogelijkheid tot verbetering van de begintoestand. Om te corrigeren voor dit verschil is de test opnieuw uitgevoerd waarbij de groep beperkt werd tot patiënten die kloegen van oedeem preoperatief (72ptn). Na open chirurgie verdween bij 40.7% van de patiënten het oedeem, na EVLA bij 64.4%. Hoewel dit een vrij duidelijk verschil in resultaat is, is dit verschil tussen beide behandelingstechnieken niet significant (P=.086). Waarschijnlijk is dit omdat de groep niet groot genoeg is. 6. Aberdeen Varicose Vein Questionnaire (AVVQ) Ziektespecifieke levenskwaliteit Om de levenskwaliteit te evalueren, werd gebruik gemaakt van de Aberdeen Varicose Vein Questionnaire (AVVQ). Deze vragenlijst gaat de ziekte-specifieke levenskwaliteit na, specifiek voor CVD. In deze studie hadden de vragen betrekking tot 2 tijdsmomenten: de toestand juist vóór de ingreep en de huidige situatie na behandeling. De tijdsduur tussen behandeling en afname van de vragenlijst bedroeg tussen de 6 maand en 5 jaar. Er is een duidelijk significante daling van de AVVQ-score in de huidige situatie ten opzichte van de toestand vóór behandeling (P<.001).(Tabel 14) (Fig. 5) Juist vóór de ingreep bedroeg de gemiddelde score 28.50, bij afname van de vragenlijst bedroeg deze gemiddeld De AVVQ-score verbeterde dus met gemiddeld punten en in het beste geval werd zelfs een verbetering van punten gezien. Bij 27 patiënten werd echter een achteruitgang in AVVQ-score opgemerkt, gaande van een verergering van maximaal punten en minimaal 0.13 punten. De gerapporteerde redenen hiervoor variëren. Sommigen patiënten klagen van recidiverende varices, anderen rapporteren geen effect van behandeling tot zelfs verergering van de klachten na behandeling. Bij 1 patiënt was er lymfoedeem 36

45 opgetreden na de ingreep, wat leidde tot vermindering van levenskwaliteit. Bij 10 patiënten werd geen verbetering noch verslechtering gezien in levenskwaliteit. AVVQ-score Preoperatief Postoperatief bij bevraging Netto effect Tabel 14. AVVQ-score vóór en na behandeling. Fig 5. AVVQ-score vóór en na behandeling Open chirurgie vs. endoveneuze laser ablatie Er is geen significant verschil tussen open chirurgie en EVLA wat betreft postoperatieve verbetering in AVVQ-score.(Tabel 15) (Fig. 6) Dit wordt ondersteund door de huidige literatuur die stelt dat beide behandelingen vergelijkbaar zijn in hun effect op levenskwaliteit. 37

46 AVVQ-score Open chirurgie EVLA P-waarde Preoperatief P>.050 Postoperatief bij bevraging P>.050 Netto effect P>.050 Tabel 15. AVVQ-score, vergeleken vóór en na behandeling tussen open chirurgie en EVLA. Fig 6. AVVQ-score vóór en na behandeling, vergeleken tussen open chirurgie en EVLA Mannen vs. vrouwen De verbetering in AVVQ-score na behandeling blijkt bij mannen borderline significant beter te zijn dan bij vrouwen. De levenskwaliteit vóór behandeling is vergelijkbaar tussen beide sexes. De score na behandeling verschilt echter sterk significant (P<.001).(Tabel 16) (Fig. 7) Het verschil in AVVQ-score na behandeling situeert zich voornamelijk ter hoogte van 3 aspecten van de vragenlijst. Ten eerste is er een significant verschil in het rapporteren van oedeem (P=.045). Na behandeling klaagt 19.1% van de mannen vs. 41.7% van de vrouwen over oedeem (P=.009). De aanwezigheid van oedeem vóór behandeling is vergelijkbaar tussen beide groepen: 45.7% van de mannen vs. 55.3% van de vrouwen (P>.050). Het tweede aspect waarin mannen en vrouwen postoperatief verschillen is onrust over het uiterlijk van de spataders (P=.005) (zie verder). Ten derde klagen vrouwen significant meer over telangiëctasiën na behandeling: 62.9% vs. 33.3% bij mannen (P=.001). 38

47 AVVQ-score Mannen Vrouwen P-waarde Preoperatief P>.050 Postoperatief bij bevraging P<.001 Netto effect P=.050 Tabel 16. AVVQ-score, vergeleken vóór en na behandeling tussen mannen en vrouwen. Een mogelijke verklaring voor het verschil in effect van behandeling op de AVVQ-score tussen mannen en vrouwen is dat mannen pas de stap zetten naar een chirurgische behandeling bij een meer gevorderde CVD dan vrouwen. Mannen hebben dus meer functionele baat van behandeling dan vrouwen waardoor we meer effect op de AVVQ-score zien bij mannen. Een bewijs hiervoor wordt teruggevonden in het feit dat mannen een significant hogere CEAP-classificatie hebben vóór behandeling dan vrouwen (P=.007). 23.4% van de behandelde mannen hadden een CEAP-classificatie van C 4 of hoger, bij de vrouwen bedroeg dit slechts 6.3% (P=.005). Dit wordt ook teruggevonden in de huidige literatuur.(39) Er is echter een vergelijkbare preoperatieve levenskwaliteit tussen mannen en vrouwen, wat betekent dat vrouwen eenvoudige varices als even hinderlijk beschouwen als huidveranderingen C 4 of hoger bij mannen. Anderzijds zien we dat vrouwen meer subjectieve klachten krampen, oedeem, jeuk, pijn, zwaartegevoel en rusteloze benen rapporteerden vóór behandeling dan mannen (P=.043). Vrouwen klaagden gemiddeld van 3.4 klachten, mannen van 2.8 klachten. Dit verschil in frequentie van symptomen tussen mannen en vrouwen wordt ook vermeld in de onderzochte literatuur. Sommige studies rapporteren dat symptomen van CVD tot dubbel zo frequent voorkomen bij vrouwen.(12-15) Hoewel vrouwen meer klagen van symptomen, kunnen we stellen dat symptomen bij mannen ernstiger zijn aangezien zij in een meer gevorderd stadium zitten volgens de CEAP-classificatie. We onderzochten welke klachten er juist meer voorkwamen bij vrouwen dan bij mannen. 52.2% van de mannen kloegen van pijn in de benen, terwijl 71.3% van de vrouwen hiervan last hadden (P=.027). Er werd eveneens een significant verband vastgesteld tussen sexe en zwaartegevoel in de benen: 68.1% van de mannen vs. 84.7% van de vrouwen (P=.029). Hoewel vrouwen preoperatief meer klachten hadden, is de postoperatieve afname van klachten vergelijkbaar tussen beide geslachten (resp en -1.77). Vrouwen hebben na behandeling dus nog altijd meer klachten dan mannen: 1.4 vs. 1.0 (P=.066). We kunnen veronderstellen dat vrouwen waarschijnlijk vlugger klagen over symptomen dan mannen. De Aberdeen vragenlijst bevraagt onder andere de onrust over het uiterlijk van de spataders.(tabel 17) Vóór behandeling is de esthetische bezorgdheid vergelijkbaar tussen mannen en vrouwen. Na behandeling zijn vrouwen echter significant meer bezorgd over uiterlijk dan mannen (P=.005). 39

48 Mannen hebben frequenter een meer gevorderde CVD vóór behandeling C 4 of hoger waardoor ze meer huidletsels hebben dan vrouwen. Dit verklaart hun ongerustheid preoperatief. Vrouwen rapporteerden echter een vergelijkbare cosmetische bezorgdheid vóór behandeling. Dit is waarschijnlijk te verklaren omdat vrouwen de aanwezigheid van ongecompliceerde spataders esthetisch even erg beschouwen als de dermatologische veranderingen C 4 of hoger bij mannen. Eveneens zal het netto cosmetische effect van behandeling bij vrouwen minder uitgesproken zijn aangezien zij zich gemiddeld in een minder erg stadium bevonden dan mannen. Dit, in combinatie met het feit dat vrouwen sneller bezorgd zijn over het uiterlijke aspect ook bij minieme letsels zoals telangiëctasiën, verklaart dat vrouwen ook na behandeling weinig tevreden zijn over de cosmetische outcome. Ook de postoperatieve hogere rapportering van telangiëctasiën bij vrouwen kan hierdoor verklaard worden. Bij mannen zullen deze waarschijnlijk ook nog aanwezig zijn, maar zij zullen er minder van klagen. Onrust uiterlijk vóór behandeling Neen Een beetje Veel Mannen 10ptn (21.7%) 24ptn (52.2%) 12ptn (26.1%) Vrouwen 35ptn (31.8%) 53ptn (48.2%) 22ptn (20.0%) Onrust uiterlijk na behandeling Neen Een beetje Veel Mannen 42ptn (89.4%) 5ptn (10.6%) 0pt (0.0%) Vrouwen 49ptn (45.4%) 47ptn (43.5%) 12ptn (11.1%) Tabel 17. Onrust uiterlijk vóór en na behandeling, vergeleken tussen mannen en vrouwen. Het verschil in impact van behandeling op de levenskwaliteit tussen mannen en vrouwen ( vs ) is dus te verklaren doordat mannen een meer gevorderd stadium van varices hebben met ernstigere klachten en meer dermatologische veranderingen waardoor behandeling meer verschil zal opleveren t.o.v de beginsituatie. Vrouwen ondervinden minder verschil t.o.v. beginsituatie omdat ze minder ernstige klachten hebben en omdat ze hogere esthetische verwachtingen hebben. 40

49 Fig 7. AVVQ-score vóór en na behandeling, vergeleken tussen mannen en vrouwen Rokers vs. niet-rokers De impact van behandeling op de levenskwaliteit bij patiënten die roken of vroeger gerookt hebben (54 ptn, 34.2%), is significant hoger dan bij niet-rokers.(tabel 18) (Fig. 8) Dit is te verklaren omdat rokers een slechtere ziekte-specifieke levenskwaliteit hebben vóór behandeling dan niet-rokers. Het verschil situeert zich voornamelijk t.h.v. 3 facetten van de AVVQ: pijn aan het onderbeen (P=.045), ondervonden hinder in de vrijetijdsbesteding door de spataders en aanwezigheid van ulcus vóór de ingreep. Bij de rokers meldden 78.8% van de patiënten pijn aan het been in de laatste twee weken vóór de behandeling, bij niet-rokers bedroeg dit 59.6% (P=.027). 50.0% van de rokersgroep had bijna dagelijks last van pijn aan het been vs. slechts 28.7% bij de niet-rokers (P=.012). Patiënten in de rokersgroep ondervonden eveneens meer problemen bij hun vrijetijdsbezigheden sport, hobby s, sociaal leven door hun spataders dan niet-rokers (P=.006). 48.8% van de patiënten die roken of vroeger gerookt hebben rapporteerden hinder in hun vrijetijdsbesteding, bij niet-rokers was dit 22.0% (P=.002). Ten slotte werd bij rokers significant meer ulcera gerapporteerd dan bij niet-rokers, resp. 14.8% (8 ptn) en 2.0% (2 ptn) (P=.003). Dit resultaat weerspiegelt zich in de preoperatieve CEAPclassificatie. Bij de rokersgroep bevond 18.5% zich in een CEAP-classificatie van C 4 of hoger, in vergelijking met 7.8% bij de niet-rokers (P=.063). We kunnen stellen dat er een trend is naar meer gevorderde CVD bij rokers versus niet-rokers. 41

50 AVVQ-score Roker - Roker + P-waarde Preoperatief P=.015 Postoperatief bij bevraging P>.050 Netto effect P=.001 Tabel 18. AVVQ-score vóór en na behandeling, vergeleken tussen patiënten die roken of vroeger gerookt hebben en niet-rokers. Bij het vergelijken van de subjectieve symptomen die de patiënten preoperatief vermeldden, werd gezien dat rokers significant meer klachten hebben dan niet-rokers.(tabel 19) Er is een trend naar een significant verschil in verbetering van klachten tussen rokers en niet-rokers, waarbij gezien wordt dat bij rokers de klachten sterker afnemen (-2.2) dan bij niet-rokers (-1.8) (P=.077). Dit is te verklaren doordat rokers preoperatief reeds meer klachten hadden dan niet-rokers. Klachten vóór behandeling Roker - Roker + P-waarde n P=.046 Krampen 41ptn (41.4%) 34ptn (64.2%) P=.010 Jeuk 29ptn (30.9%) 27ptn (54.0%) P=.008 Tabel 19. Klachten preoperatief, vergeleken tussen patiënten die roken of vroeger gerookt hebben en niet-rokers. De verschillen in levenskwaliteit, CEAP-classificatie en subjectieve klachten vóór de ingreep is waarschijnlijk te verklaren doordat patiënten die roken of vroeger gerookt hebben pas op oudere leeftijd overgaan tot behandeling, 57.6 jaar vs jaar (P=.001). Als we al deze variabelen AVVQ-score preoperatief, CEAP-classificatie, subjectieve klachten preoperatief en leeftijd vergelijken voor open chirurgie en EVLA afzonderlijk, zien we dat de verschillen tussen rokers en niet-rokers zich enkel situeren in de groep die voor open chirurgie gekozen heeft. De AVVQ-score vóór behandeling verschilt enkel t.h.v. de openchirurgie-groep: bij rokers vs bij niet-rokers (P<.001). In deze groep is er ook een verschil in gemiddelde leeftijd: 62.2 jaar bij rokers vs jaar bij niet-rokers (P<.001). In de lasergroep zijn beide variabelen volledig vergelijkbaar tussen rokers en niet-rokers. Het verschil in preoperatieve AVVQscore in de groep die voor open chirurgie koos, situeert zich t.h.v. 4 facetten: aanwezigheid van pijn (P=.021), jeuk en huiduitslag (P=.014), ulcus (P=.023) en ondervonden hinder bij vrijetijdsactiviteiten door de spataders (P=.018). Het verschil in CEAP-score tussen rokers en niet-rokers verdwijnt echter 42

51 als we open chirurgie en EVLA apart bekijken, waarschijnlijk omdat de subgroepen te klein worden om nog een significant verschil waar te kunnen nemen. Het verschil in subjectieve klachten vóór behandeling is eveneens enkel geldig voor de groep die voor open chirurgie gekozen heeft (P=.039), met uitzondering van de klacht krampen die enkel significant verschilt in de EVLA-groep (P=.035). De verklaring voor deze duidelijke verschillen tussen de populaties van open chirurgie en EVLA is dat rokers die voor open chirurgie kiezen pas later op consultatie komen dan niet-rokers en rokers uit de lasergroep. In de lasergroep is er weinig verschil tussen rokers en niet-rokers omdat hier beide groepen sterk begaan zijn met het esthetische aspect en vroeger op consultatie komen dan de rokers die voor open chirurgie kiezen. Er is echter geen verband tussen roken en sexe. De verschillen hierboven beschreven verklaren dat het effect op de AVVQ-score door behandeling beter is in de rokersgroep dan in de niet-rokersgroep. Rokers, die voor open chirurgie kozen, hebben preoperatief immers meer last van hun varices en bevinden zich in een meer gevorderd stadium van CVD dan niet-rokers. Dit is mogelijks te verklaren omdat rokers later op consultatie komen dan nietrokers. Aangezien deze eerste zich reeds in een verder stadium bevinden kan behandeling voor hen meer verbetering teweegbrengen. De AVVQ-score na behandeling is vergelijkbaar tussen beide groepen. Een belangrijke observatie hierbij is dat deze verschillen enkel gevonden worden in de groep die open chirurgie onderging. Fig 8. AVVQ-score vóór en na behandeling, vergeleken tussen rokers of patiënten die vroeger gerookt hebben en niet-rokers Verband met leeftijd? Hoe ouder de patiënt is, hoe slechter de ziekte-specifieke levenskwaliteit vóór behandeling (P=.010).(Fig. 9) We zien de gemiddelde AVVQ-score preoperatief in stijgende lijn gaan met toenemende leeftijd tot 60 à 63 jaar. Vanaf dan zien we terug een lichte verbetering in gerapporteerde ziekte-specifieke levenskwaliteit. Bij het uitzetten van leeftijd t.o.v. verbetering in AVVQ-score, is er 43

52 eveneens een duidelijk verband op te merken: hoe ouder de patiënt, hoe effectiever de behandeling wat betreft ziekte-specifieke levenskwaliteit (P=.022).(Fig. 10) Dit is te verklaren door de slechtere preoperatieve score bij oudere patiënten. Bij patiënten jonger dan 55 jaar (83ptn, 52.5%) wordt een slechtere preoperatieve levenskwaliteit gezien dan bij patiënten van 55 jaar of ouder.(tabel 20) Er wordt meer bepaald een verschil in pijnklachten (P=.057, borderline) en impact van de spataders op vrijetijdsbezigheden gezien. Vanaf 55 jaar hadden significant meer patiënten preoperatief bijna dagelijks last van pijn t.h.v. het onderbeen (P=.016).(Tabel 21) 41.4% van de 55+ groep (inclusief 55jarigen) meldde een impact mild tot ernstig op vrijetijdsactiviteiten t.g.v. zijn varices vs. 21.7% van de 55- groep (P=.013). Als we de grens op 65 jaar leggen, valt dit significant verschil in preoperatieve levenskwaliteit weg. Bij patiënten onder 65 jaar (125ptn, 79.0%) is de gemiddelde score 27.16, bij 65-jarigen of ouder (P=.291). Er was echter wel een significant verschil in preoperatieve pijnklachten(p=.025). 54.8% van de 65-jarigen of ouder hadden bijna elke dag pijn aan het onderbeen vs. 31.0% bij de jongere groep (P=.020). We kunnen stellen dat oudere patiënten meer pijn hebben aan het onderbeen t.g.v. hun varices. AVVQ-score <55 jaar 55 jaar P-waarde Preoperatief P=.032 Postoperatief bij bevraging P>.050 Netto effect P=.047 Tabel 20. AVVQ-score, vergeleken tussen patiënten jonger dan 55 jaar en patiënten van 55 jaar of ouder. Aantal dagen pijn in rechter- of linkerbeen vóór behandeling Geen enkele dag 1-5 dagen 6-10 dagen >10 dagen <55 jaar 28ptn (36.8%) 19ptn (25.0%) 9ptn (11.8%) 20ptn (26.3%) 55 jaar 22ptn (31.0%) 9ptn (12.7%) 7ptn (9.9%) 33ptn (46.5%) Tabel 21. Aantal dagen pijn vóór behandeling, vergeleken tussen patiënten jonger dan 55 jaar en patiënten van 55 jaar of ouder. De behandeling heeft meer baat bij oudere patiënten omdat ze een slechtere ziekte-specifieke levenskwaliteit hebben vóór behandeling. Ze ondervinden namelijk meer pijn en hinder in de vrije tijd. Er is geen verband gevonden tussen leeftijd en CEAP-classificatie, noch tussen leeftijd en het aantal subjectief gerapporteerde klachten vóór behandeling. 44

53 Fig 9. Leeftijd t.o.v. AVVQscore vóór behandeling. Fig 10. Leeftijd t.o.v. verbetering in AVVQ-score na behandeling (vóór vs. na behandeling) Verband met BMI? Bij het uitzetten van de BMI t.o.v. preoperatieve AVVQ-score, wordt er een significant verband gezien. Hoe hoger de BMI van de patiënt, hoe slechter de levenskwaliteit (P=.010).(Tabel 22) (Fig. 11) Bij patiënten met overgewicht (79ptn, 50.0%) gedefinieerd als een BMI>25 was de AVVQscore vóór behandeling significant slechter dan patiënten met een BMI lager dan 25. Het verschil situeerde zich t.h.v. 3 facetten van de AVVQ: aanwezigheid van oedeem (P=.064; NS), aanwezigheid van jeuk of huiduitslag (P=.014) en ondervonden hinder bij het werk of huishoudelijke taken (P=.028). 62.7% van de patiënten met overgewicht meldden oedeem vs. 41.7% bij patiënten met een 45

54 BMI onder 25 (P=.013). Last van jeuk of huiduitslag werd teruggevonden bij 46.2% van de patiënten met een verhoogde BMI en bij 25.0% van de patiënten met een normale BMI. Ten slotte werd eveneens een verschil gevonden in gerapporteerde hinder bij het werk of huishoudelijke taken: 47.4% van de patiënten met een BMI boven de 25 ondervond last bij het uitoefenen van hun werk of andere dagelijkse activiteiten door hun spataders vs. 24.7% met een normaal BMI (P=.004). Dit sterk significant verschil is waarschijnlijk te verklaren doordat patiënten met een hoog BMI door hun overgewicht gevoeliger zijn voor symptomen van spataders. Ze zullen sneller last ondervinden omdat ze te zwaar zijn. Bij patiënten met overgewicht wordt een significant betere levenskwaliteitverbetering gezien na behandeling omdat ze vóór behandeling reeds een slechtere AVVQ-score hadden, waardoor chirurgie meer baat heeft. De AVVQ-score na behandeling is vergelijkbaar tussen beide groepen.(fig. 12) AVVQ-score BMI 25 BMI>25 P-waarde Preoperatief P=.040 Postoperatief bij bevraging P>.050 Netto effect P=.039 Tabel 22. AVVQ-score vóór en na behandeling, vergeleken tussen patiënten met een BMI van 25 of lager en patiënten met overgewicht, gedefinieerd als BMI>25. Naast de verschillen in de AVVQ, zoals een hogere frequentie van klachten als oedeem, jeuk en meer hinder bij het werk, werd preoperatief eveneens een meer gevorderde CVD gezien bij patiënten met overgewicht. Patiënten met een BMI boven de 25 bevonden zich in een hogere CEAP-classificatie vóór behandeling (P=.032). 40.5% van de personen met overgewicht werd onderverdeeld in klasse C 2, 41.8% in C 3 en 17.7% in C 4 tot C 6. Bij de patiënten met een normaal gewicht bedroeg dit respectievelijk 58.4%, 36.4% en 5.2% (P=.018). Bij het vergelijken van de subjectief gerapporteerde klachten vóór behandeling wordt ook hier een hogere frequentie van oedeem (P=.033) en jeuk (P=.025) gezien bij patiënten die te zwaar zijn. Globaal meldden zij gemiddeld 3.5 klachten vóór behandeling, vs. 2.9 klachten bij de groep zonder overgewicht (P=.011). Ook na behandeling zien we nog een trend naar meer subjectieve klachten bij personen met overgewicht, 1.4 vs. 1.1 (P=.062). Behandeling reduceert dan wel het aantal klachten in beide groepen, maar patiënten met overgewicht blijven gevoeliger voor symptomen van CVD. Er is een significant verband op te merken tussen leeftijd en BMI van de patiënt: hoe ouder de patiënt, hoe hoger zijn BMI (P<.001).(Tabel 23) Dit verklaart deels waarom patiënten met overgewicht een slechtere begintoestand hebben dan patiënten met een normaal gewicht. 46

55 Leeftijd BMI 25 BMI>25 P-waarde Gemiddelde leeftijd(jr) 47.9jr 56.7jr P<.001 Tabel 23. Gemiddelde leeftijd, vergeleken tussen patiënten met en zonder overgewicht. We kunnen besluiten dat patiënten met overgewicht BMI>25 zich preoperatief in een verder gevorderd stadium van CVD bevinden waarbij leeftijd een belangrijke verklarende factor is. Dit in combinatie met de last die overgewicht op zichzelf al kan meebrengen, leidt ertoe dat ze meer klachten voornamelijk oedeem en jeuk hebben en meer hinder ondervinden bij het uitoefenen van hun werk. Door hun ergere toestand preoperatief zien we dat behandeling in deze groep meer baat heeft. Fig 11. Verband tussen BMI en AVVQscore vóór behandeling. Fig 12. AVVQ-score vóór en na behandeling, vergeleken tussen patiënten met een BMI van 25 of lager en patiënten met overgewicht, gedefinieerd als BMI>25. 47

56 6.6. Verband met recidief? Noch vóór behandeling, noch postoperatief wordt er een verschil gezien in levenskwaliteit tussen patiënten die in het verleden reeds EVLA ondergingen maar opnieuw behandeld werden wegens recanalisatie van de VSM en/of VSP, en patiënten die voor de eerste keer behandeld werden. Patiënten die voor recidief behandeld werden wegens ontstaan van een neocross na open chirurgie, werden niet geïncludeerd in deze studie. Er is een verschil in netto verbetering van AVVQ-score na behandeling tussen patiënten die een sclerosering van de varices ondergingen in het verleden (38 ptn, 24.1%) en patiënten zonder sclerosering in de voorgeschiedenis.(tabel 24) (Fig. 13) Beide groepen waren preoperatief vergelijkbaar qua levenskwaliteit, maar na behandeling is er een trend naar een slechtere score in de scleroseringgroep in vergelijking met de patiënten zonder sclerosering in de voorgeschiedenis. Het verschil in AVVQ-score postoperatief berust op een ongelijkheid in onrust over het uiterlijk van de spataders na behandeling tussen beide groepen (P=.045). In de scleroseringgroep is 56.8% van de patiënten ongerust over het uitzicht van zijn varices na behandeling, in de andere groep bedraagt dit 38.2% (P=.056; borderline significant). Vóór behandeling is er geen verschil in bezorgdheid over het uiterlijk van de spataders tussen beide groepen. Er is eveneens geen verschil in CEAP-classificatie of klachten preoperatief. We zien wel dat de meerderheid van de patiënten met voorgeschiedenis van adersclerosering, vrouwen zijn (89.5%) (P=.004). Van de vrouwen in onze patiëntenpopulatie hadden 31.8% ooit in de voorgeschiedenis een adersclerosering gehad, bij mannen was dit slechts 9.3%. Het verschil in postoperatieve preoccupatie over het uiterlijk van de CVD, is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat patiënten die reeds in verleden kozen voor een sclerosering meer belang hechten aan het esthetische aspect. Ze hebben hoge verwachtingen van een chirurgische behandeling en zijn nadien minder tevreden over het cosmetische resultaat. Het feit dat het overgrote deel van de scleroseringgroep uit vrouwen bestaat, bevestigt deze theorie. Het is in dit opzicht belangrijk om in de toekomst de patiënt beter te informeren naar wat hij kan verwachten van een chirurgische behandeling. Na de ingreep kan een bijkomende sclerosering van de resterende spataders of telangiëctasiën immers nog nodig zijn. 48

57 AVVQ-score Adersclerosering - Adersclerosering + P-waarde Preoperatief P>.050 Postoperatief bij bevraging P=.072 (NS) Netto effect P=.016 Tabel 24. AVVQ-score vóór en na behandeling, vergeleken tussen patiënten die in het verleden een sclerosering van de varices ondergingen en patiënten zonder voorgeschiedenis van sclerotherapie. Fig 13. AVVQ-score vóór en na behandeling, vergeleken tussen patiënten die in het verleden een sclerosering van de varices ondergingen en patiënten zonder voorgeschiedenis van sclerotherapie Verband met DVT in de voorgeschiedenis? Bij patiënten met DVT in de voorgeschiedenis (34ptn, 21.5%) postthrombotisch syndroom (PTS) wordt opgemerkt dat behandeling meer verbetering aan AVVQ-score geeft dan bij patiënten zonder DVT in het verleden.(tabel 25) (Fig. 14) Een significant verschil zien we enkel in de lasergroep ( verbetering vs ; P=.001) en niet bij de patiënten die open chirurgie ondergingen ( verbetering vs ; P=.428). Dit ondersteunt de stelling dat patiënten met een postthrombotisch been bij voorkeur behandeld moeten worden via endoveneuze laser ablatie. Deze ingreep gaat immers gepaard met een minimaal aantal incisies, wat voordelig is bij patiënten met PTS aangezien zij een slechtere wondgenezing hebben. We moeten echter benadrukken dat een recente DVT of thromboflebitis een contra-indicatie vormt voor laserbehandeling. De reden voor het betere effect van behandeling op levenskwaliteit bij de DVT-groep is te verklaren doordat zij al een slechtere preoperatieve levenskwaliteit hebben. De AVVQ-score na behandeling is vergelijkbaar tussen beide groepen. Het verschil in ziekte-specifieke levenskwaliteit vóór behandeling situeert zich ter hoogte van 3 facetten van de AVVQ: oedeem van het onderste lidmaat, aanwezigheid 49

58 van ulcus en problemen bij het werk of huishoudelijke taken. Patiënten met een PTS hadden significant meer last van oedeem vóór behandeling (P=.001): 54.5% van de PTS-patiënten meldde preoperatief matig tot ernstig oedeem vs. 27.0% bij de niet-pts groep (P=.006). Er was eveneens een duidelijk verschil in ulcusfrequentie tussen beide groepen: 18.2% (6ptn) van de patiënten met een DVT in de voorgeschiedenis had een ulcus vóór behandeling, bij de andere groep bedroeg dit slechts 2.6% (3ptn) (P=.004). Ten slotte verschilden beide groepen ook in ondervonden hinder bij het werk of huishoudelijke taken door de spataders (P=.002): 55.9% van de PTS-groep meldde lichte tot ernstige last bij het werk of huishoudelijke taken vs. 30.2% bij de patiënten zonder PTS (P=.008). AVVQ-score PTS - PTS + P-waarde Preoperatief P=.004 Postoperatief bij bevraging P>.050 Netto effect P=.003 Tabel 25. AVVQ-score vóór en na behandeling, vergeleken tussen patiënten met en zonder postthrombotisch syndroom. Het verschil in preoperatieve levenskwaliteit is te verklaren door een discrepantie in ernst van CVD tussen beide groepen. Patiënten met PTS hadden een hogere CEAP-classificatie vóór behandeling dan patiënten die nog nooit een DVT hadden doorgemaakt (P=.005).(Tabel 26) 64.7% van de PTS-groep behoorde tot C 3 of hoger, bij de andere groep was dit 45.3% (P=.053; borderline significant). CEAP-classificatie C 2 C 3 C 4 C 6 PTS - 64ptn (54.7%) 43ptn (36.8%) 7ptn (6.0%) 3ptn (2.6%) PTS + 12ptn (35.3%) 15ptn (44.1%) 1pt (2.9%) 6ptn (17.6%) Tabel 26. CEAP-classificatie vóór behandeling, vergeleken tussen patiënten met en zonder postthrombotisch syndroom. Bij het bevragen van de subjectieve klachten was er bij de patiënten met een DVT in de voorgeschiedenis een trend naar meer klachten. Zij hadden een gemiddelde van 3.6 klachten vóór behandeling, vs. 3.1 bij de niet-pts groep (P=.087). Bij het vergelijken van de afzonderlijke klachten zagen we preoperatief een significant verschil in melding van oedeem (P=.016) en jeuk (P=.035). Het verschil in oedeem tussen beide groepen werd ook teruggevonden in de AVVQ. De klacht jeuk werd gemeld door 56.7% van de PTS-patiënten en door 34.5% bij de niet-pts groep. 50

59 We kunnen stellen dat patiënten die lijden aan een postthrombotisch syndroom een ernstigere CVD vertonen met een slechtere levenskwaliteit tot gevolg. Deze patiënten zullen meer baat hebben van een chirurgische behandeling, waarbij de voorkeur uitgaat naar een endoveneuze laser ablatie. Na open chirurgie zien we duidelijk minder verbetering van de levenskwaliteit. Fig 14. AVVQ-score vóór en na behandeling, vergeleken tussen patiënten met en zonder postthrombotisch syndroom Verband met staand beroep? Bij patiënten met een staand beroep (99ptn, 62.7%) is er een trend naar een sterkere verbetering in levenskwaliteit na behandeling dan bij patiënten die geen staand werk uitoefenen.(tabel 27) (Fig. 15) Dit is te verklaren doordat patiënten die staand werk uitoefenen reeds vóór behandeling een significant slechtere AVVQ-score hebben. Hoewel er ter hoogte van geen enkel afzonderlijk facet van de preoperatieve AVVQ een significant verschil te vinden is, wordt er een trend opgemerkt naar een ergere preoperatieve toestand bij patiënten die een staand beroep uitoefenen wat betreft gerapporteerde problemen bij werk of huishoudelijke taken (P=.087) (Tabel 28), hinder bij vrije tijd (P=.088) en aanwezigheid van oedeem (P=.168). 43.4% van de patiënten met staand beroep vermeldden problemen bij werk of huishoudelijke taken door zijn/haar spataders vóór behandeling, vs. 23.5% bij de patiënten zonder staand beroep (P=.020). Matig tot ernstig oedeem werd gerapporteerd door 40.4% van de patiënten met staand beroep en door 25.0% van de patiënten zonder (P=.094). De AVVQ-score na behandeling is vergelijkbaar tussen beide groepen. 51