16.3 Chronische pijn extremiteit

Transcriptie

1 41-Chirurgie :25 Pagina Chronische pijn extremiteit E.G.J.M. Pierik Een 43-jarige vrouw bezoekt uw spreekuur met de vraag of u haar spataderen wilt wegspuiten. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese De patiënte vertelt sinds haar tweede zwangerschap, nu tien jaar geleden, progressief last te hebben van ontsierende spataderen op haar benen. Behalve dat zij dit lelijk vindt, heeft zij ook toenemend last van vermoeide, pijnlijke benen, vooral aan het einde van de dag. s Avonds zijn haar voeten en enkels vaak gezwollen en s nachts heeft zij vaak kuitkrampen. Zij heeft in haar eerste kraambed een trombosebeen rechts doorgemaakt. Sinds een half jaar is er een bruine plek boven haar rechterenkel ontstaan die soms pijnlijk steekt. De patiënte werkt drie dagen per week als receptioniste-telefoniste. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek ziet u ter plaatse van beide boven- en onderbenen kronkelige en knobbelvormige venentekening in het stroomgebied van de v. saphena magna. Boven de rechter mediale malleolus is de huid roestbruin verkleurd en voelt geïndureerd aan. Bij de proeven van Trendelenburg en Perthes vindt u aanwijzingen voor insufficiëntie van de v. saphena magna beiderzijds, zonder aanwijzingen voor diepe veneuze obstructie. Er worden geen fasciedefecten gepalpeerd ter plaatse van de fascia cruris. De pulsaties van de arteriële vaatboom zijn beiderzijds tot op de voeten palpabel. Er is geen oedeem waarneembaar ter plaatse van de enkels. De actieve en passieve beweeglijkheid van beide enkelgewrichten is pijnvrij en niet beperkt. Probleemlijst Acute problemen: klachten en symptomen van oppervlakkige veneuze insufficiëntie beiderzijds; klachten en symptomen van een beginnende chronische veneuze insufficiëntie rechts; voorgeschiedenis van een doorgemaakt trombosebeen rechts. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Varicosis Differentiële diagnose primaire (idiopathische) varicosis secundaire varicosis posttrombotisch syndroom chronische veneuze insufficiëntie dermatologische aandoeningen afwijkingen houdings- en bewegingsapparaat

2 41-Chirurgie :25 Pagina CHRONISCHE PIJN EXTREMITEIT Beschouwing differentiële diagnose Het is van groot belang dat u goed uitvraagt wat de reden is waarom een patiënt met varicosis medische hulp zoekt. Varicosis, gedefinieerd als een afwijking van het veneuze vasculaire systeem waarbij blijvend bloedvatuitzetting is opgetreden, kent een zeer hoge prevalentie in onze westerse wereld (tot 50% van de volwassen Europese bevolking) en heeft een klinisch beloop variërend van volledig asymptomatisch tot chronisch ulcererend. Om teleurstellingen na behandeling te voorkomen is het noodzakelijk dat u precies weet waarom uw patiënt u consulteert (cosmetiek, jeuk, pijn?). Bovendien leidt varicosis veelal tot aspecifieke klachten die ook door een scala van dermatologische aandoeningen en aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat veroorzaakt kunnen worden en soms dus behandeling op een ander gebied behoeven. Spataderen komen vooral bij vrouwen voor; beroepen waarbij men veel moet staan zijn predisponerend. Erfelijke factoren spelen een (zeer) belangrijke rol. Men maakt onderscheid tussen primaire of idiopathische varices en secundaire varices. De eerste ontstaan spontaan en treden meestal dubbelzijdig op. Secundaire varices komen veel minder vaak voor, zijn meestal tot één extremiteit beperkt en worden veroorzaakt door mechanische obstructie (bijv. tumoren in het kleine bekken, diepe veneuze trombose, anomalie in het diepe systeem) of arterioveneuze fistels. Het is van groot belang dat u differentieert tussen primaire en secundaire varicosis. Ofschoon in het bijzonder het posttrombotisch syndroom predisponeert voor een ulcus cruris venosum, is uit recent onderzoek gebleken dat ook onbehandelde geïsoleerde oppervlakkige veneuze insufficiëntie (primaire varicosis) kan leiden tot chronische ulceratie aan het onderbeen. Als gevolg van rekanalisatie van een diepe trombose van de onderste extremiteit zijn de kleppen meestal blijvend gedestrueerd waardoor de hydrostatische druk ongeremd kan inwerken op de vv. perforantes van het onderbeen. Door de hierdoor ontstane omkering van de richting van de veneuze afvloed ontstaat veneuze hypertensie met secundair trofische stoornissen ter plaatse van de weke delen in het onderbeen. Chronische veneuze insufficiëntie als gevolg van een (soms subklinisch) doorgemaakt trombosebeen is de meest voorkomende oorzaak van een ulcus cruris venosum. De zogenoemde bandjesproeven geven bij het lichamelijk onderzoek een indruk over de (in)sufficiëntie en doorgankelijkheid van het oppervlakkige, diepe en perforerende veneuze systeem. Uit vergelijkend onderzoek blijkt echter dat de voorspellende waarde, zeker in vergelijking met beeldvormend onderzoek zoals kleurenduplexechografie, zeer gering is. Insufficiënte vv. perforantes kunnen een belangrijke rol spelen bij de transmissie van hoge veneuze drukken (bijv. tijdens lopen) van het diepe veneuze systeem in de richting van de huid. Palpabele fasciedefecten, in het bijzonder aan de mediale zijde van het onderbeen, kunnen duiden op een aanwezige insufficiënte v. perforans ter plaatse. Ook dit onderzoek kent echter een zeer beperkte sensitiviteit en specificiteit, zodat veelal aanvullend onderzoek noodzakelijk is. Een bruine verkleuring van de huid wordt veroorzaakt door melanine en kan het gevolg zijn van dermatologische afwijkingen als melanosis precancerosa en het maligne melanoom. Patiënten zullen meestal melding maken van een moedervlek die van vorm verandert. Bij twijfel moet altijd histologisch onderzoek volgen. Gezwollen enkels en voeten kunnen een uiting zijn van gewrichtsaandoeningen zoals artrose en artritis. Lichamelijk onderzoek van de betrokken gewrichten zal dan afwijkingen te zien geven in de zin van pijn of bewegingsbeperking. Varicosis Symptomen spataderen esthetische bezwaren moe, zwaar gevoel/pijn nachtelijke krampen chronische veneuze insufficiëntie oedeem

3 41-Chirurgie :25 Pagina CHRONISCHE PIJN EXTREMITEIT 327 Varicosis Lichamelijk onderzoek kronkelige en knobbelvormige venentekening roestbruin verkleurde en geïndureerde huid aanwijzingen voor insufficiëntie van de v. saphena magna en/of insufficiënte vv. perforantes arteriële pulsaties palpabel Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek Aanvullend laat u een kleurenduplexechogram maken van het veneuze systeem van beide benen. Beiderzijds blijkt sprake van insufficiëntie van de v. saphena magna, aan de rechterzijde blijkt bovendien sprake van een insufficiënt diep systeem tot halverwege het bovenbeen, met een drietal insufficiënte vv. perforantes ter hoogte van het onderbeen (figuur ). rechts links rechts links reflux thrombus bijz. reflux thrombus bijz. V.F.C. + V.F.S. + V.F.P. + V.popl. + V.tib.ant. V.tib.post. V.S.M. + + V.S.P. 15 cm VV.perf. 13 cm 8 cm + = aanwezig reflux/thrombus = afwezig reflux/thrombus = insufficiënt Figuur Getekende interpretatie van de bevindingen bij duplexechografie van beide benen van een patiënt met aan de rechterzijde een insufficiënte v. perforans op 8, 13 en 15 cm boven de voetzool (horizontale grijze lijntjes; het insufficiënte gebied is het zwarte gedeelte).

4 41-Chirurgie :25 Pagina CHRONISCHE PIJN EXTREMITEIT Veneuze insufficiëntie Aanvullende diagnostiek kleurenduplexechografie Beschouwing aanvullende diagnostiek Er is veel onderzoek verricht naar de waarde van routine kleurenduplexechografie bij chirurgische patiënten met veneuze pathologie. Mede door de onbetrouwbaarheid van anamnese en fysischdiagnostisch onderzoek is het aan te bevelen bij iedere patiënt met veneuze problematiek bij wie sclerocompressietherapie of operatief ingrijpen wordt overwogen dit onderzoek te (laten) verrichten. Kleurenduplexechografie is een non-invasief onderzoek waarbij anatomische en pathofysiologische informatie verkregen kan worden over zowel het oppervlakkige als het diepe en het perforerende veneuze systeem. Mede gezien de grote variabiliteit die in de veneuze anatomie bestaat, is veneuze chirurgie waaraan geen aanvullend onderzoek in de vorm van duplexechografie voorafgaat, niet meer te verdedigen. De sensitiviteit en specificiteit van kleurenduplexechografie bij het aantonen van veneuze afwijkingen varieert respectievelijk van 75 tot 100% en van 90 tot 100%. Welke behandeling stelt u voor? Behandeling Met de patiënte bespreekt u dat sclerocompressietherapie in haar geval niet de eerste keuze is. U stelt haar een operatie voor waarbij aan beide benen de v. saphena magna wordt gestript tot juist onder de knie. Tevens wordt aan het rechter onderbeen een endoscopische, subfasciale exploratie uitgevoerd om de aanwezige insufficiënte vv. perforantes te onderbreken. De gehele operatie kan in dagopname worden uitgevoerd. De patiënte wordt tevens geadviseerd postoperatief (levenslang) een korte steunkous te dragen. Veneuze insufficiëntie Behandeling crossectomie v. saphena magna/parva stripping v. saphena magna/parva convolutectomie subfasciale endoscopische perforantectomie (SEPS) Beschouwing behandeling Patiënten met stamvaricosis (klepinsufficiëntie van de gehele v. saphena magna) hebben na sclerocompressietherapie een zeer grote kans op persisterende c.q. recidiverende varicosis, vooral als gevolg van de relatieve onmogelijkheid de safeno-femorale overgang (de cross) adequaat te occluderen. Exerese (stripping) van de v. saphena magna, na zorgvuldige (en dus volledige) crossectomie, is een definitieve behandeling, waarna zo nodig aanvullend sclerocompressietherapie kan worden uitgevoerd van eventueel postoperatief resterende veneuze convoluten. Lange stripping van de v. saphena magna van lies tot enkel kent een hoog risico op beschadiging van de n. saphenus (tot 35%) en draagt slechts zeer zelden bij aan een beter eindresultaat dan een korte stripping. Patiënten met een ulcus cruris venosum op basis van diepe en perforerende (en eventueel oppervlakkige) veneuze insufficiëntie hebben een grote kans op blijvende genezing na chirurgische onderbreking/verwijdering van het afwijkende veneuze perforerende (en eventueel oppervlakkige) systeem. Subfasciale perforantectomie bij de behandeling van patiënten met een chronische veneuze ulceratie van het onderbeen heeft recent hernieuwde aandacht gekregen doordat het mogelijk bleek deze behandeling endoscopisch te verrichten (zogenoemde SEPS-procedure: subfascial endoscopic perforating vein surgery). Deze ingreep vindt plaats via een kleine incisie juist onder de knie en heeft uitstekende resultaten in termen van ulcusgenezing en postoperatieve morbiditeit. Ofschoon het uitvoeren van een SEPS-procedure bij de patiënte uit deze casus, bij wie (nog) geen

5 41-Chirurgie :25 Pagina CHRONISCHE PIJN EXTREMITEIT 329 actieve ulceratie was vastgesteld, niet gestoeld is op uitgebreide klinische onderzoeken, is deze ingreep op basis van de huidige kennis over de pathofysiologie van chronische veneuze ulceratie goed te verdedigen. Immers, met een kleine toevoeging (endoscopische ingreep door dezelfde incisie als die gebruikt wordt bij de stripping) wordt de kans op manifeste chronische veneuze ulceratie op latere leeftijd zeer waarschijnlijk kleiner. In deze afweging speelt uiteraard de kans op ulceratie op lange termijn een belangrijke rol, evenals de effectiviteit en morbiditeit van de SEPS-procedure. Voor de onderliggende diepe veneuze insufficiëntie bij de patiënte uit deze casus bestaat tot nu toe geen algemeen geaccepteerde chirurgische behandeling. Om progressie van de veneuze insufficiëntie na de operatie te voorkomen wordt derhalve (in principe levenslang) een elastische steunkous (drukklasse 2) voorgeschreven. Beloop De patiënte wordt in dagbehandeling geopereerd. Peroperatief worden de drie vv. perforantes in het rechter onderbeen geïdentificeerd en selectief geclipt. Zes weken postoperatief vertelt de patiënte dat de klachten van pijn en vermoeidheid verdwenen zijn. Ook heeft zij geen gezwollen enkels meer. De patiënte wordt nogmaals gewezen op het belang van het dragen van een korte steunkous. Een controleafspraak wordt niet gemaakt. Kernpunten Bij iedere chirurgische patiënt met veneuze afwijkingen moet preoperatief kleurenduplexechografie worden verricht. De chirurgische behandeling van een patiënt met veneuze problematiek moet geïndividualiseerd worden op basis van de klachten en het lichamelijk onderzoek van de patiënt en de aangetoonde afwijkingen tijdens kleurenduplexechografie. Subfasciale endoscopische onderbreking van insufficiënte vv. perforantes speelt een belangrijke rol bij de behandeling van patiënten met chronische veneuze insufficiëntie. Literatuur Bergan JJ, Kistner RL. Atlas of venous surgery. St. Louis: Harcourt; London NJ, Nash R. ABC of arterial and venous disease. Varicose veins. BMJ 2000; 320(20): Nicolaides AN. Investigation of chronic venous insufficiency; a consensus statement. Circulation 2000; 102(20): Raju S, Villavicencio L. Surgical management of venous disease. Baltimore: Williams & Wilkins; Ting AC, Cheng SW, Wu LL, Cheung GC. Changes in venous hemodynamics after superficial vein surgery for mixed superficial and deep venous insufficiency. World J Surg 2001; 25(2):

6 41-Chirurgie :25 Pagina 330