Personen met een verstandelijke beperking
|
|
- Paula Sasbrink
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Resp.nr.: INSTNR PERSNR Personen met een verstandelijke beperking Aan: Familie van personen die in een woonvoorziening wonen of personen die (begeleid) zelfstandig wonen F (7) Dongen, april 2000 Ond.nr.: 9706 Versie 10 (F)
2 RELATIE TOT PERSOON MET VERSTANDELIJKE BEPERKING 1 0. Welke relatie heeft u met betrokkene? Ik ben zijn/haar: Natuurlijke ouder Stiefouder, adoptief ouder of pleegouder Zuster of broer (incl. stief-, adoptief- of pleeg-) Overige familie Anders, nl.: RE00.
3 2 ACHTERGRONDKENMERKEN BETROKKENE 1. Tot welke kerk of groepering op levensbeschouwelijke grondslag kan betrokkene worden gerekend? AB01 Nederlands Hervormd... 1 Gereformeerd Rooms Katholiek Humanistisch Islamitisch Joods Andere kerk of groepering op levensbeschouwelijke grondslag a. In welk land is betrokkene geboren? Nederland Turkije Marokko Suriname Antillen/Aruba Molukse eilanden Voormalig Nederlands Indië Oost-Europa Zuid-Europa (Portugal, Spanje, Italië, Griekenland, voormalig Joegoslavië) Overig Europa Overige geïndustrialiseerde landen buiten Europa, te weten: Verenigde Staten, Canada, Japan en Australië Ander land b. Wat is het geboorteland van de vader van de betrokkene? Hier wordt de biologische vader bedoeld. Nederland Turkije Marokko Suriname Antillen/Aruba Molukse eilanden Voormalig Nederlands Indië Oost-Europa Zuid-Europa (Portugal, Spanje, Italië, Griekenland, voormalig Joegoslavië) Overig Europa Overige geïndustrialiseerde landen buiten Europa, te weten: Verenigde Staten, Canada, Japan en Australië Ander land AB02A AB02B
4 2c. Wat is het geboorteland van de moeder van de betrokkene? Hier wordt de biologische moeder bedoeld. Nederland Turkije Marokko Suriname Antillen/Aruba Molukse eilanden Voormalig Nederlands Indië Oost-Europa Zuid-Europa (Portugal, Spanje, Italië, Griekenland, voormalig Joegoslavië) Overig Europa Overige geïndustrialiseerde landen buiten Europa, te weten: Verenigde Staten, Canada, Japan en Australië Ander land AB02C 3. Welke opleiding heeft betrokkene gevolgd? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Geen enkele opleiding...-a Alleen basisonderwijs op ZMLK school...-b Alleen basisonderwijs op speciale basisschool of school voor buitengewoon onderwijs (MLK-school, LOM-school)...-C Alleen basisonderwijs op tyltyl- of mytylschool...-d Alleen basisonderwijs op gewone lagere school...-e Voortgezet ZMLK-onderwijs (ZMLK-vso)... -F AB0301 Speciale school voor voortgezet onderwijs (vso-lom of vso-mlk; buitengewoon voortgezet onderwijs)... -G Voortgezet onderwijs op tyltyl- of mytylschool...-h Overig, nl.:... -I AB0309 geen antwoord... AB0310
5 4 SOCIAAL-ECONOMISCHE STATUS GEZIN 1. Was u een huisgenoot vóórdat betrokkene naar een woonvoorziening verhuisde? SE00 Ja...-2 Nee...-3 VERDER MET HUISHOUDSAMEN- STELLING OP MOMENT UITHUIS- PLAATSING 2. Wat is de hoogste opleiding die u OF uw eventuele partner heeft voltooid? SE01 Geen onderwijs Lager onderwijs, VGLO, speciaal onderwijs Lager beroepsonderwijs (LBO), zoals LTS (ambachtschool), LAO, LEAO MAVO, (M)ULO, 3-jarige HBS HAVO, MMS Middelbaar beroepsonderwijs (MBO), zoals MTS (UTS), MEAO, MSPO HBS, VWO, Atheneum, Gymnasium Hoger beroepsonderwijs (HBO), zoals HTS, HEAO, Sociale Academie Universitair onderwijs, zoals universiteit, TH, LH Zou u aan de hand van deze kaart kunnen zeggen hoe hoog uw NETTO gezinsinkomen per maand is? Wij bedoelen het netto inkomen van uzelf en uw eventuele partner. Het inkomen van kinderen (indien van toepassing) en kinderbijslag hoeft u hierbij dus niet mee te rekenen. SE02 Minder dan gulden tot gulden tot gulden tot gulden tot gulden gulden of meer a. Verrichten u en uw partner momenteel betaald werk? SE03A Ja, beiden werken...-1 Ja, één van beiden werkt...-2 Nee, geen van beiden werken...-3 VERDER MET VRAAG 5a 4b. Hoeveel uur werken u en uw partner samen? SE03B uur per week 5a. Op het moment dat betrokkene uit huis ging, verrichtten u en uw partner toen betaald werk? SE04A Ja, beiden werken...-1 Ja, één van beiden werkt...-2 Nee, geen van beiden werken...-3 DOOR NAAR HUISHOUDSAMEN- STELLING OP MOMENT UITHUIS- PLAATSING 5b. Hoeveel uur werkten u en uw partner toen samen? SE04B uur per week
6 5 HUISHOUDSAMENSTELLING OP MOMENT UITHUISPLAATSING Ik zou graag van u willen weten hoe het HUISHOUDEN VAN BETROKKENE was samengesteld OP MOMENT DAT DE BETROKKENE NAAR EEN WOONVOORZIENING VERHUISDE. 1. Allereerst zou ik van u willen weten uit hoeveel personen, inclusief betrokkene het huishouden bestond. HU01 personen 2. Wat is het geslacht van betrokkene? Vrouw Man Wat is het geboortejaar van betrokkene? 1 9 HU02 HU03 WILT U VOOR ALLE HUISGENOTEN VAN BETROKKENE (DUS OOK UZELF) DE VOLGENDE VRAGEN BEANTWOORDEN EN INVULLEN IN HET SCHEMA. 4. In welke relatie staat hij/zij tot betrokkene? 5. Wat is het geslacht? 6. Wat is het geboortejaar? 7. Kunt u nu voor ieder van deze personen aangeven of hij/zij ook verstandelijke handicaps heeft? PERSOON HUISHOUDSCHEMA VRAAG 4: RELATIE TOT BETROKKENE HU0401 HU0410 Ouder van betrokkene (incl. stief-, adoptiefof pleeg-) Broer/zus van betrokkene (incl. stief-, adoptief- of pleeg-) Overige familie van betrokkene Overig (geen familie) VRAAG 5: GESLACHT HU0501 HU0510 Man Vrouw VRAAG 6: GEBOORTEJAAR VRAAG 7: VERSTANDELIJK GEHANDICAPT HU HU HU0701 Ja Nee HU0710
7 NU VOLGEN WEER VRAGEN OVER DE BETROKKENE ZELF. 6 8a. In welk jaar is betrokkene uit huis gegaan? 1 9 HU08A 8b. Hoe lang heeft betrokkene op de wachtlijst gestaan? HU08B jaar 9. Hoe lang bent u onderweg van uw huis naar de woonomgeving waar betrokkene nu woont? Het gaat om de reistijd met behulp van het vervoermiddel dat u meestal gebruikt. HU09 15 minuten reistijd of minder minuten reistijd (incl. 30 minuten) minuten reistijd (incl. 60 minuten) minuten reistijd (incl. 120 minuten) Meer dan 120 minuten reistijd... -5
8 7 VROEGERE BELASTING IN HET GEZIN 1. Woonde betrokkene bij u voordat hij/zij naar een woonvoorziening verhuisde of zelfstandig ging wonen? VB00 Ja...-2 Nee...-3 VERDER MET WACHTLIJST WOONVOORZIENING Ik wil u nu een paar vragen stellen over de situatie toen betrokkene nog bij u thuis woonde, net voor het moment dat hij/zij uit huis ging en over de redenen waarom betrokkene uit huis is gegaan. 2. Hoeveel tijd besteedde uw gezin gemiddeld per week ongeveer aan de verzorging, begeleiding en het bezighouden van betrokkene? VB01 Geen uur uur, dit is 1-2 uur per dag uur, dit is 3-4 uur per dag uur, dit is 5-8 uur per dag Meer dan 60 uur, dit is meer dan 8 uur per dag Welke redenen speelden een rol bij de beslissing om voor betrokkene een andere woonvorm te kiezen? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Betrokkene wilde dit zelf... A De verzorging werd lichamelijk te belastend... B De verzorging werd financieel te belastend...c Er was onvoldoende hulp van familie/vrienden/kennissen...d Er was onvoldoende hulp van SPD/thuiszorg... E Er was onvoldoende dagbesteding... F Er waren onvoldoende opvangmogelijkheden (weekendopvang, logeermogelijkheden)...g Betrokkene had de leeftijd dat mensen op zichzelf gaan wonen...h Andere kinderen in het gezin kwamen aandacht te kort... I De verzorger kwam er alleen voor te staan (door overlijden of echtscheiding partners)...j Het werd te gevaarlijk (voor betrokkene/het gezin)... K Wat mij betreft, was het niet nodig, maar anderen (huisarts/vrienden) vonden het beter... L Betrokkene moet zich kunnen redden als ouders ouder worden en (straks) niet meer voor betrokkene kunnen zorgen... M De woning liet het niet toe/er waren te veel aanpassingen nodig...n VB0201 Anders, nl.:...o VB0215 geen antwoord... VB0216
9 4. Wat was voor u de BELANGRIJKSTE reden om voor betrokkene een andere woonvorm te kiezen? HIER SLECHTS ÉÉN ANTWOORD GEVEN. VB03 Betrokkene wilde dit zelf De verzorging werd lichamelijk te belastend De verzorging werd financieel te belastend Er was onvoldoende hulp van familie/vrienden/kennissen Er was onvoldoende hulp van SPD/thuiszorg Er was onvoldoende dagbesteding Er waren onvoldoende opvangmogelijkheden (weekendopvang, logeermogelijkheden) Betrokkene had de leeftijd dat mensen op zichzelf gaan wonen Andere kinderen in het gezin kwamen aandacht te kort De verzorger kwam er alleen voor te staan (door overlijden of echtscheiding partners) Het werd te gevaarlijk (voor betrokkene/het gezin) Wat mij betreft, was het niet nodig, maar anderen (huisarts/vrienden) vonden het beter Betrokkene moet zich kunnen redden als ouders ouder worden en (straks) niet meer voor betrokkene kunnen zorgen De woning liet het niet toe/er waren te veel aanpassingen nodig Anders, nl.: Wat is de belangrijkste reden waarom u heeft gekozen voor de woonvorm waarin betrokkene nu woont? VB04 Er viel niets te kiezen Ik wilde graag dat betrokkene op een beschut terrein zou wonen Ik wilde graag dat betrokkene zoveel mogelijk in gewone woning/wijk zou wonen Ik wilde graag dat betrokkene met andere gehandicapten zou samenwonen Ik wilde graag dat betrokkenen voortdurend begeleiding zou krijgen Anders, nl.: En wat is de belangrijkste reden waarom u specifiek voor deze woonvoorziening heeft gekozen? VB05 Deze was het dichtste bij Dit was de enige woonvoorziening waar plaats was Geloofsovertuiging speelde een rol De sfeer in deze woonvoorziening sprak mij aan. -4 Anders, nl.:
10 9 WACHTLIJST WOONVOORZIENING 1. Staat betrokkene op de wachtlijst voor een (andere) woonvoorziening? WW01 Ja...-1 Nee...-2 VERDER MET WACHTLIJST DAGBESTEDING 2. Voor wat voor soort woonvoorziening of woonniveau is betrokkene aangemeld? WILT U OF VRAAG 2a OF VRAAG 2b BEANTWOORDEN. WW03 2a. Woonvoorziening 2b. Woonniveau (Begeleid) zelfstandig wonen Gezinsvervangend tehuis (GVT) Dependance gezinsvervangend tehuis Sociowoning Intramurale instelling (internaat) Niveau 1 (verzorgd verblijf gericht op verpleging, verzorging) Niveau 2 (wonen met accent op beschutting, met verpleging, verzorging en begeleiding) Niveau 3 (wonen met intensieve begeleiding en in geringe mate verzorging) Niveau 4 (wonen met in geringe mate begeleiding en verzorging) Niveau 5 (wonen met begeleiding, geen verzorging) Niveau 6 (kort verblijf opvang of crisisopvang) In welke urgentiecategorie is hij/zij ingedeeld? Urgentie 1 (realisatie < 6 maanden gewenst) Urgentie 1 (realisatie 7 < 12 maanden gewenst) Urgentie 2 (realisatie 13 < 24 maanden gewenst) Urgentie 3 (realisatie > 25 maanden gewenst) Onbekend WW04
11 10 WACHTLIJST DAGBESTEDING 1. Staat betrokkene op de wachtlijst voor een (andere) dagbesteding/werkvoorziening? DA03A Ja...-1 Nee...-2 VERDER MET PERSOONS- GEBONDEN BUDGET 2. Voor wat voor soort dagbesteding/werk staat betrokkene op de wachtlijst? DA04 Dagbesteding met verzorging en verpleging, eenvoudige activiteiten Dagbesteding met training/arbeidsmatige activiteiten Sociale werkvoorziening Bedrijfsleven/overheidsdienst, al dan niet met begeleiding/ jobcoach Vrijwilligerswerk, stage a. In welke urgentiecategorie is hij/zij ingedeeld? Urgentie 1 (realisatie < 6 maanden gewenst) Urgentie 1 (realisatie 7 < 12 maanden gewenst).. -2 Urgentie 2 (realisatie 13 < 24 maanden gewenst) Urgentie 3 (realisatie > 25 maanden gewenst) Onbekend DA05 3b. Sinds wanneer staat betrokkene al op de wachtlijst? Sinds : 1 9 DA03B
12 11 PERSOONSGEBONDEN BUDGET (PGB) 1. Ontvangt betrokkene een PGB (persoonsgebonden budget of persoonsvolgend budget)? PB01 Ja, persoonsgebonden budget...-1 Ja, persoonsvolgend budget...-2 Nee...-3 VERDER MET VRAAG 3 2. Wat is de omvang van het PGB dat jaarlijks wordt uitgekeerd? gulden PB02 VERDER MET INKOMEN 3. Waarom maakt betrokkene geen gebruik van PGB? PB03 Betrokkene wil geen PGB Niet voldoende bekend wat PGB is/ waar het kan worden aangevraagd PGB is veel te veel (financiële) romslomp Betrokkene komt niet in aanmerking Staat nog op wachtlijst Anders, nl.:
13 12 INKOMEN Er is weinig bekend over de financiële positie van mensen met een verstandelijke beperking. Daarom willen wij u hier een en ander over vragen. 1. Heeft betrokkene een WAJONG-uitkering (vroeger AAW-uitkering)? IN01 Ja, een volledige uitkering...-1 Ja, een gedeeltelijke uitkering...-2 Nee Heeft betrokkene andere inkomsten dan een WAJONG-uitkering? Denk hierbij bijvoorbeeld aan loon uit arbeid (al dan niet via sociale werkvoorziening). IN02 Ja...-1 Nee Hoe hoog is het totale NETTO inkomen van betrokkene per maand? Het gaat om het netto inkomen zonder incidentele inkomsten zoals vakantiegeld of rente-inkomsten. IN03 Geen inkomen Wel inkomen, maar minder dan gulden gulden gulden gulden gulden gulden gulden gulden of meer Weet niet Mensen kunnen ook incidentele inkomsten hebben, bijvoorbeeld in de vorm van rente of dividend. Heeft betrokkene in 1999 dergelijke inkomsten ontvangen? IN04 Ja...-1 Nee...-2 VERDER MET VRAAG 6 5. Hoeveel was in 1999 het bedrag van deze inkomsten? We bedoelen het bruto bedrag, dat wil zeggen het bedrag zonder aftrek van belasting. IN05 Minder dan ƒ 1.000, ƒ 1.000,-- tot ƒ 2.000, ƒ 2.000,-- tot ƒ 5.000, ƒ 5.000,-- of meer Is het inkomen (of vermogen) van betrokkene voldoende om met vakantie te gaan of een nieuwe televisie te kopen? IN06 Ja, voldoende Nee, onvoldoende, maar ouders/ familie springen dan wel bij Nee, onvoldoende en er springt ook niemand anders bij... -3
14 7a. Hoeveel betaalt betrokkene per maand aan eigen bijdrage voor de woonvoorziening? Extra eigen bijdrage voor bijvoorbeeld recreatie of kosten voor de was buiten beschouwing laten. IN07A gulden per maand 13 7b. Hoeveel zak- en kleedgeld ontvangt betrokkene per maand? gulden per maand IN07B Niet van toepassing c. Moet betrokkene (van dit zak- en kleedgeld) bijdragen betalen voor uitstapjes of feestjes, georganiseerd door de woonvoorziening? IN07C Ja...-1 Nee...-2 EINDE VRAGENLIJST 7d. Hoeveel betaalt betrokkene gemiddeld per maand voor uitstapjes of feestjes, georganiseerd door de woonvoorziening? IN07D gulden per maand HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING!
Personen met een verstandelijke beperking
Resp.nr.: 1 2 3 4 5 6 7 8 INSTNR PERSNR Personen met een verstandelijke beperking Aan: Familie met thuiswonende personen met verstandelijke beperking Ft (6) Dongen, april 2000 Ond.nr.: 9706 Versie 11 (Ft)
Nadere informatieCQ-index dyslexie Vragenlijst Diagnostiek
CQ-index dyslexie Vragenlijst Diagnostiek Introductie 1 Eerste vraag 2 Keuze van zorgaanbieder 2 Aanmelding voor diagnostisch onderzoek 2 Het eerste gesprek 3 Diagnostisch onderzoek 3 Locatie en accommodatie
Nadere informatieHoofdstuk 2. Profiel Leidenaar
Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Leiden heeft op 1 januari 2008 116.891 inwoners. Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden. Dit hoofdstuk is gebaseerd op zowel kerncijfers uit
Nadere informatieHoofdstuk 2. Profiel Leidenaar
Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Leiden heeft op 1 januari 2009 116.818 inwoners. Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden. Dit hoofdstuk is gebaseerd op zowel kerncijfers uit
Nadere informatieStadsenquête A4 Uit hoeveel personen bestaat uw huishouden, uzelf meegerekend? personen
Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Leiden heeft op 1 januari 2003 117.732 inwoners, ruim 500 meer dan een jaar eerder. Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden. Dit hoofdstuk is
Nadere informatieErvaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling
Code: Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Vragenlijst voor familieleden september 2010, versie 2.0 1 Algemene informatie Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de
Nadere informatieHoofdstuk 2. Profiel Leidenaar
Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Leiden heeft op 1 januari 2010 117.145 inwoners. Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden en is gebaseerd op kerncijfers uit de Gemeentelijke
Nadere informatieCQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1
CQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1 [Inleidende tekst; deze geldt voor alle drie de lijsten, de routering zit pas na vraag 3] Deze vragenlijst heeft tot doel de kwaliteit van de fysiotherapie
Nadere informatieHoofdstuk 2. Profiel Leidenaar
Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Leiden heeft op 1 januari 2006 118.070 inwoners. Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden. Dit hoofdstuk is gebaseerd op zowel kerncijfers uit
Nadere informatieVragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen
Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Wat vond u van uw behandeling bij de logopedist? Uw logopedist en de beroepsvereniging NVLF, zijn geïnteresseerd in uw mening. Uw mening
Nadere informatieVragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de oefentherapie.
Vragenlijst PREM Oefentherapie versie 1.0 Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren kwaliteit van de oefentherapie December 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij ouders
Nadere informatieVragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0 Ervaren kwaliteit van de oefentherapie. December 2017
Vragenlijst PREM Oefentherapie versie 1.0 Ervaren kwaliteit van de oefentherapie December 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij oefentherapie patiënten van 16 jaar en ouder die in de
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de farmaceutische zorg
Vragenlijst Ervaringen met de farmaceutische zorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van de openbare apotheek CQ-index Farmacie versie 1.2 (oktober 2013) Deze
Nadere informatieVragenlijst. PREM Logopedie versie 1.0 Versie Ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de logopedist.
Vragenlijst PREM Logopedie versie 1.0 Versie Ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren kwaliteit van de logopedist december 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij ouders of verzorgers
Nadere informatieB&W-Aanbiedingsformulier
TERUGGENOMEN 18 MAART 2008 UITGESTELD OPENBAAR B&W.nr.: 08.0216, d.d. 18 maart 2008 B&W-Aanbiedingsformulier Onderwerp Vragenlijst Stadsenquete 2008, onderdeel Veelkleurig Leiden BESLUITEN Behoudens advies
Nadere informatieOldStars walking football Resultaten enquête deelnemers. December 2018
OldStars walking football Resultaten enquête deelnemers December 2018 1 Algemene cijfers 288 Aantal respondenten Gemiddelde waardering OldStars programma 677 184 8,4 Aantal mannelijke respondenten Aantal
Nadere informatieVragenlijst. PREM Fysiotherapie versie 2.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie Oktober 2016
NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Antwoordnummer 4026 3500 VB UTRECHT Vragenlijst PREM Fysiotherapie versie 2.0 Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren
Nadere informatieVragenlijst. PREM Fysiotherapie versie 2.0 Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie. oktober 2016
NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Antwoordnummer 4026 3500 VB UTRECHT Vragenlijst PREM Fysiotherapie versie 2.0 Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie oktober 2016 Deze vragenlijst
Nadere informatieCIJFERS ZORG EN ONDERSTEUNING NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER
CIJFERS ZORG EN ONDERSTEUNING NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER % % % Nederland 14 2,0 - Hollands Midden 15 2,0 3,9 Man 11 1,4 3,0 vrouw 18 2,4 4,8 gehuwd 17 2,4 3,0 nooit gehuwd geweest 8 0,9
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg
Vragenlijst Ervaringen met de Kraamzorg Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van kraamzorg CQ-index Kraamzorg Versie 3.1 Online Deze specifieke vragenlijst is
Nadere informatiePREM FYSIOTHERAPIE. Vragenlijst PREM (Patient Reported Experience Measures) Fysiotherapie (versie 2.0 november 2017)
PREM FYSIOTHERAPIE Vragenlijst PREM (Patient Reported Experience Measures) Fysiotherapie (versie 2.0 november 2017) Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij fysiotherapiepatiënten van 16 jaar
Nadere informatieThuiszorg. Inhoudsopgave. 1 Algemeen...1
Inhoudsopgave 1...1 2 Vragenlijst...2 1 Wat is uw beroep?...2 2 Van welke bond bent u lid?...3 3 Wat is uw hoogst voltooide opleiding (deze opleiding heeft u met goed gevolg afgelegd)?...4 4 Hoe lang bent
Nadere informatieConsumer Quality Index Naasten op de Intensive Care
Consumer Quality Index Naasten op de Intensive Care Versie 5.0 Deelnemersnummer Deze vragenlijst is ontwikkeld door het lectoraat Acute Intensieve Zorg van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, in samenwerking
Nadere informatieJa 100 % Nee 0 % Weet u voldoende over de organisatie van uw huisartspraktijk (spreekuurtijden, spoed-telefoonnummers, weekenddienstregeling enz.)?
De huisartspraktijk Klopt het dat u ingeschreven bent bij de huisartspraktijk die op het voorblad staat vermeld? Ja 100 % Nee 0 % Weet u voldoende over de organisatie van uw huisartspraktijk (spreekuurtijden,
Nadere informatieCIJFERS INKOMEN EN RONDKOMEN NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER
CIJFERS INKOMEN EN RONDKOMEN NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER % % % % Nederland 14 18 4,8 - Hollands Midden 11 15 3,3 6 Man 9 14 3,0 7 vrouw 13 15 3,6 6 gehuwd 7 11 2,1 5 nooit gehuwd geweest
Nadere informatieHoofdstuk 2. Profiel Leidenaar
Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden. Dit hoofdstuk is gebaseerd op zowel kerncijfers uit de Gemeentelijke Basis Administratie zoals aantal
Nadere informatie1 / 25. Mantelzorg. Beantwoord: Overgeslagen: 0. Nee. Zeg ik liever niet 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 100,00% ,00% 0.
Q1 Mantelzorg is de zorg voor iemand die u goed kent zonder hier voor betaald te worden. U bent 'mantelzorger' als u zelf voor een bekende zorgt. Bent u mantelzorger? Beantwoord: 2.471 Overgeslagen: 0
Nadere informatieHoofdstuk 2. Profiel Leidenaar
Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Leiden telt begin januari 2001 ruim 117 duizend inwoners en bestaat uit vier stadsdelen, die samen weer zijn op te delen in tien districten. Eén op de drie (volwassen)
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis
Vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Voor u ligt de vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis. Deze vragenlijst wordt u aangeboden door [instantie].
Nadere informatieIntroductie Waarvoor worden de onderzoeksresultaten gebruikt? Anonimiteit en privacy Invulinstructie
Geachte lezer, Introductie Uw logopedie praktijk heeft u uitgenodigd voor deelname aan een patiëntervaring onderzoek. De vragenlijst gaat over uw ervaringen met de ontvangen logopedische zorg en heeft
Nadere informatieCQ-index Afasie. Ervaringen met de afasiezorg
CQ-index Afasie Ervaringen met de afasiezorg Vragenlijst voor interviews met personen van 18 jaar en ouder die zorg (hebben) ontvangen voor afasie Versie 2.0 (januari 2015) Deze vragenlijst is ontwikkeld
Nadere informatieInschrijfformulier met Ouderverklaring
Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Achtsprong) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens
Nadere informatieInschrijfformulier met Ouderverklaring
Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Prins Clausschool) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens
Nadere informatieTotaal aantal afgeronde vragenlijsten 44. Ja 100 % Nee 0 %
De huisartspraktijk Totaal aantal afgeronde vragenlijsten 44 Klopt het dat u ingeschreven bent bij de huisartspraktijk die op het voorblad staat vermeld? Ja 100 % Nee 0 % Weet u voldoende over de organisatie
Nadere informatieVragenlijst Kansen in Kaart (KiK) Naam: BSN: kenmerk:
Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) Naam: BSN: kenmerk: Voor u ligt de vragenlijst dat hoort bij het project Kansen in Kaart (KiK). Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Het invullen van
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg
Vragenlijst Ervaringen met de Kraamzorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van kraamzorg CQ-index Kraamzorg Versie 3.2 Deze specifieke vragenlijst is gebaseerd
Nadere informatieGemeente Breda. Omnibusenquête 2015. Onderzoek en Informatie. Bekendheid Alarmnummer
Gemeente Breda Onderzoek en Informatie Omnibusenquête 2015 Bekendheid Alarmnummer Publicatienummer: 1790 Datum: december 2015 In opdracht van: Kabinet van de Burgemeester Uitgave: Gemeente Breda BBO/Onderzoek
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met zorg rondom een borstafwijking
Vragenlijst Ervaringen met zorg rondom een borstafwijking Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die onderzoek en/ of een behandeling voor een borstafwijking hebben gehad CQ-index Mammacare (G) Versie
Nadere informatieU gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.
De begeleidende instructie brief: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Instructie Omcirkel of
Nadere informatieVragenlijst 2013, 01-01-2013 tot 01-08-2013 Praktijkprofiel gespecifeerd voor Praktijk: Praktijk Manuele Therapie J.C Kropman
Vragenlijst 2013, 01-01-2013 tot 01-08-2013 Praktijkprofiel gespecifeerd voor Praktijk: Praktijk Manuele Therapie J.C Kropman 1. Welke situatie is op u van toepassing? Ik ben 18 jaar of ouder en vul deze
Nadere informatieVragenlijst COPD/Astma
Vragenlijst COPD/Astma Deze vragenlijst gaat over de uw ervaringen met de zorg rondom COPD/astma. Wij stellen het zeer op prijs als u deze vragenlijst wilt invullen. Het invullen van de vragenlijst duurt
Nadere informatiePrenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo
Unieke code (in te vullen in blokletters door de verloskundige hulpverlener) Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo Wat weet u ervan? Wat vindt u ervan? Heeft u tijdens het invullen van
Nadere informatieInschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep (in te vullen door IKC Floriant)
Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep (in te vullen door IKC Floriant) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens wordt
Nadere informatiePARTICIPATIE NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER
PARTICIPATIE NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER % Nederland 30 Hollands Midden 31 Man 31 vrouw 31 Burgerlijke staat gehuwd 32 nooit gehuwd geweest 30 gescheiden, gescheiden levend 28 weduwe/weduwnaar
Nadere informatie1 Man... jaar 2 Vrouw. 3. Leefsituatie: 1 Gehuwd 2 Ongehuwd samenwonend 3 Alleenstaand 4 Bij ouders wonend 5 Anders*, nl...
BIJLAGE 1 Enquête werknemers I PERSOONLIJKE GEGEVENS 1. Geslacht: 2. Leeftijd: 1 Man... jaar 2 Vrouw 3. Leefsituatie: 1 Gehuwd 2 Ongehuwd samenwonend 3 Alleenstaand 4 Bij ouders wonend 5 Anders*, nl...
Nadere informatie2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.
187 reacties Alle reacties weergeven Analyse publiceren richard@readyforchange.nl Dit formulier bewerken Overzicht 1)Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut,
Nadere informatieVragenlijst Diabetes
Vragenlijst Diabetes Deze vragenlijst gaat over de uw ervaringen met de zorg rondom diabetes. Wij stellen het zeer op prijs als u deze vragenlijst wilt invullen. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer
Nadere informatieGEOGRAFISCHE CIJFERS ZORG & ONDERSTEUNING 19 JAAR EN OUDER
Mantelzorg ontvangen GEOGRAFISCHE CIJFERS ZORG & ONDERSTEUNING 19 JAAR EN OUDER % % % Nederland 14 2,0 - Hollands Midden 15 2,0 3,9 Midden Holland 16 1,9 4,4 Zuid Holland Noord 14 2,0 3,8 Alphen aan den
Nadere informatieInschrijfformulier met Ouderverklaring
Kindcentrum Het Palet Katholieke basisschool Marsgeel 14 2718 BZ Zoetermeer Tel.: 079 361 00 82 www.palet.unicoz.nl info@palet.unicoz.nl Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in
Nadere informatieInschrijfformulier met Ouderverklaring
Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door directeur van de school) De volgende gegevens moeten volledig worden ingevuld. Met uw gegevens wordt zorgvuldig omgegaan.
Nadere informatieInstitute for Medical Technology Assessment. Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group
Institute for Medical Technology Assessment Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw gezondheid en werk Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta PCQ.
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER CBS KONINGIN WILHELMINA - LEERDAM
Beste ouder/verzorger, Voor u ligt het inschrijfformulier van onze school. INSCHRIJFFORMULIER CBS KONINGIN WILHELMINA - LEERDAM Wanneer u het inschrijfformulier ingevuld en ondertekend op school inlevert,
Nadere informatieInschrijfformulier met Ouderverklaring
r Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Spelevaert) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens
Nadere informatie2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.
220 reacties Alle reacties weergeven richard@readyforchange.nl Dit formulier bewerken Overzicht 1)Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut, maatschappelijk
Nadere informatiePersonen met een verstandelijke beperking
Resp.nr.: 1 2 3 4 5 6 7 8 INSTNR PERSNR Personen met een verstandelijke beperking Aan: Begeleider dagbesteding of sociale werkvoorziening Bd (5) Dongen, april 2000 Ond.nr.: 9706 Versie 07 (Bd) RELATIE
Nadere informatieVragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1
Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1 Het basisontwerp van de CQI meetinstrumenten is ontwikkeld door het NIVEL, in samenwerking met de afdeling Sociale Geneeskunde van het
Nadere informatieI n s c h r i j f f o r m u l i e r B S S t. B o n i f a t i u s G e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d :
I n s c h r i j f f o r m u l i e r B S S t. B o n i f a t i u s G e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d : Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven
Nadere informatiePersonen met een Verstandelijke Handicap
Resp.nr.: 1 2 3 4 5 6 7 8 INSTNR PERSNR Personen met een Verstandelijke Handicap Aan: Instellingen voor personen met een verstandelijke handicap I-deel A/B/C (1) Dongen, april 2000 Ond.nr.: 9706 Versie
Nadere informatienee... ga verder naar vraag 6 pagina 32
4 CYBERCRIME Maakt u wel eens gebruik van het internet? nee... ga verder naar vraag 6 pagina 3 Bent u in de afgelopen 5 ar (dus vanaf 006) via het INTERNET wel eens daadwerkelijk opgelicht? Bijvoorbeeld
Nadere informatieGeachte ouder(s)/verzorger(s)
Geachte ouder(s)/verzorger(s) Bijgaand treft u het aanmeldformulier aan. Wij vragen u dit formulier volledig in te vullen en terug te sturen naar/af te geven aan ons kindcentrum. U ontvangt een bevestiging
Nadere informatieInkomsten en uitgaven van Nederlandse huishoudens
Stapel.nr. : Volg.nr. : 1 2 Inkomsten en uitgaven van Nederlandse huishoudens Dongen, januari 2006 Ond.nr.: 6288-v4 TOELICHTING S.V.P. GOED DOORLEZEN Leest u, voordat u de vragenlijst gaat invullen, onderstaande
Nadere informatieGAARNE DIT FORMAT NIET BEWERKEN!
Pagina 1 van 1 GAARNE DIT FORMAT NIET BEWERKEN! Toestemmingsverklaring verwerking persoonsgegevens werkende U gaat een ontwikkeladviestraject volgen. Dit traject bestaat uit een aantal gesprekken/begeleidingssessies
Nadere informatieVragenlijst Arbodiensten in de Metalektro
Vragenlijst Arbodiensten in de Metalektro Deze vragenlijst gaat over de ervaringen die u als werknemer heeft met de arbodienst en de bedrijfsarts/arboarts van uw bedrijf. Deelname aan het vragenlijstonderzoek
Nadere informatieWelke scholen heeft/ hebben uw kind(eren) hiervoor bezocht? (peuterspeelzaal / basisscholen)
Aanmeldformulier voor de basisschool ZIJ-INSTROOM Ondergetekenden melden hun kind aan bij basisschool: OBS Nieuwebrug in Ommen Respecteert u de grondslag van deze school? Ja / nee Gegevens kind Achternaam
Nadere informatieBEWEGEN EN OVERGEWICHT NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER
BEWEGEN EN OVERGEWICHT NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER 1x per week sporten Nederland 52 63 26 35 51 8 35 14 49 Hollands Midden 54 66 28 32 54 7 35 13 49 Man 53 65 29 32 55 6 41 12 53 vrouw 54
Nadere informatieRapportage cliënttevredenheidsonderzoek
Onderzoeksbureau CTO-Logo adres Agro Business Park 69 678 PV Wageningen telefoon 85 31 2 42 e-mail contact@ctologo.nl internet www.ctologo.nl Rapportage cliënttevredenheidsonderzoek Praktijknaam Logopediepraktijk
Nadere informatieGEOGRAFISCHE CIJFERS INKOMEN EN RONDKOMEN 19 JAAR EN OUDER
GEOGRAFISCHE CIJFERS INKOMEN EN RONDKOMEN 19 JAAR EN OUDER % % % % Nederland 14 18 4,8 - Hollands Midden 11 15 3,3 6,4 Midden Holland 10 14 3,2 6,6 Zuid Holland Noord 12 15 3,4 6,3 Alphen aan den Rijn
Nadere informatiePatient. CQ-index (1x per 2 jaar)
Patient. CQ-index (1x per 2 jaar) CQ-index Ziekte van Parkinson Versie 1.0 TOELICHTING OP DE VRAGENLIJST Voor u ligt een vragenlijst waarin uw ervaringen met de zorg rondom de ziekte van Parkinson centraal
Nadere informatieVragenlijst geefgedrag allochtonen
Vragenlijst geefgedrag allochtonen A. In welk land is uw vader geboren?!"#$%% B. In welk land is uw moeder geboren?!"#$%% C. Leeftijd D. In welke gemeente woont u? &'! ( )*+,. %/0%1/0(%/!20130%%402)%(%
Nadere informatieRapport Cliënttevredenheidsonderzoek. Sociale Activering (Jobfactory) SMO Helmond
Rapport Cliënttevredenheidsonderzoek Sociale Activering (Jobfactory) 2014 SMO Helmond Uitgevoerd door Bureau De Bok, Franeker Verslagjaar 2014 1 Inhoudsopgave cliënttevredenheidsonderzoek Sociale Activering
Nadere informatieWerk vader: Werk moeder: Mobiel vader: 06- Mobiel moeder: 06-
Aanmeldingsformulier Algemene Toelichting Naast de gegevens die we op school nodig hebben van uw kind, worden gegevens van dit formulier gebruikt om het leerlinggewicht te bepalen. Dit is een door de overheid
Nadere informatieVragenlijst over uw gezondheid en werk
Vragenlijst over uw gezondheid en werk Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta PCQ. Toelichting Lees dit alstublieft eerst! Voor wie is deze vragenlijst? Deze vragenlijst is voor u. U bent deelnemer
Nadere informatieCQ-index. Gehandicaptenzorg Ambulante ondersteuning
CQ-index Gehandicaptenzorg Ambulante ondersteuning Organisatie: Onderdeel: Gehandicaptenzorg Ambulante ondersteuning Copyright 2006 NIVEL 1 310-158_ambulant.indd 1 17-10-2006 22:13:36 Korte uitleg bij
Nadere informatieWat is de invloed van uw zorgverzekeraar?
pagina 1 van 10 Wat is de invloed van uw zorgverzekeraar? De rol van de zorgverzekeraar verandert. De zorgverzekeraar heeft steeds meer invloed op de kwaliteit van de zorg. Bijvoorbeeld de kwaliteit van
Nadere informatieCIJFERS GENOTMIDDELEN NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER
overmatig CIJFERS GENOTMIDDELEN NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER De waarden die in de tabellen worden weergegeven zijn percentages, tenzij anders aangegeven. % % % % % % aantal * Nederland 21
Nadere informatieTevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie
Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie (in te vullen door mantelzorgers) Codering tevredenheidsonderzoek : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum verzending : _ _ - _ _ - _
Nadere informatieVragenlijst Evaluatie van uw reumazorg. Versie 6.0
Vragenlijst Evaluatie van uw reumazorg Versie 6.0 Introductie Deze vragenlijst is bedoeld om de kwaliteit van uw reumazorg zichtbaar te maken. Daarbij zijn uw ervaringen met de reumazorg leidend. Door
Nadere informatieCQ Index. Ervaringen met de zorg in een verpleeg- of verzorgingshuis
CODE NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg CQ Index Ervaringen met de zorg in een verpleeg- of verzorgingshuis vragenlijst voor vertegenwoordigers van bewoners maart 2007 (versie
Nadere informatieOUDERTEVREDENHEIDONDERZOEK BASIS FORMULIER
OUDERTEVREDENHEIDONDERZOEK BASIS FORMULIER Aan de ouders en verzorgers van de leerlingen van onze school, Om goed onderwijs te kunnen blijven geven is het voor onze school belangrijk om te weten wat u
Nadere informatieRapport Cliëntervaringsonderzoek. Villa Attent BV Nijverdal. Zorg Thuis Verslagjaar Uitgevoerd door Bureau De Bok, Franeker
Rapport Cliëntervaringsonderzoek Villa Attent BV Nijverdal Zorg Thuis Verslagjaar 2017 Uitgevoerd door Bureau De Bok, Franeker Bureau De Bok is CQ-geaccrediteerd door het CIIO 1 Inhoudsopgave 1. Inleiding...
Nadere informatieVerzoek tot Inschrijving
Verzoek tot Inschrijving Vul dit formulier in blokletters in en stuur het samen met een kopie van uw identiteitsbewijs naar: Open Universiteit Nederland Faculteit Psychologie T.a.v. Mw. Susan Meyer Antwoordnummer
Nadere informatieRAPPORTAGE MESIS 2017:
RAPPORTAGE MESIS 2017: In onderstaande tabellenrapportage worden de belangrijkste uitkomsten van Mesis voor het jaar 2017 gepresenteerd. In totaal is het instrument door 3181 cliënten volledig doorlopen.
Nadere informatieVragenlijst maatschappelijke participatie 50 plussers
With support from the European Union Vragenlijst maatschappelijke participatie 50 plussers De gemeente Amsterdam werkt mee aan een onderzoek van de Europese Unie naar de gevolgen van vergrijzing. Een van
Nadere informatieConclusies analyse op databestand van KEO Oefentherapie jaar 2016
Conclusies analyse op databestand van KEO Oefentherapie jaar 2016 Inleiding Alleen de respondenten van 16 jaar en ouder die vragenlijst ingevuld hebben zijn geselecteerd. Alleen de respondenten die de
Nadere informatieVragenlijst. Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder PREM MSZ. Versie 2.0
Vragenlijst Ervaringen van patiënten met medische specialistische zorg (MSZ) Ervaringen van patiënten met de zorg rondom een staaroperatie Ervaringen van patiënten met de zorg bij een totale heup- of knieoperatie
Nadere informatieCIJFERS WOON EN LEEFOMGEVING NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER
CIJFERS WOON EN LEEFOMGEVING NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER Tevredenheid met woning Tevredenheid met woonomgeving Sociale cohesie cijfer cijfer score Nederland - - - Hollands Midden 8,2 7,9
Nadere informatieZet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:
1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op
Nadere informatieCIJFERS LICHAMELIJKE GEZONDHEID NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER
CIJFERS LICHAMELIJKE GEZONDHEID NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER % % % % % % % % % % % % Nederland 75 25 4,4-33 5,2 34-15 4,5 5,6 10 Hollands Midden 78 22 3,7 82 34 5,6 35 6 14 4,7 5,1 9 Man
Nadere informatieCQ-index Astma en COPD
CQ-index Astma en COPD Ervaringen met de zorg voor astma en/of COPD Vragenlijst voor mensen van 16 jaar en ouder Verkorte versie 2.0 November 2013 Deze vragenlijst gaat over ervaringen met de zorg voor
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum:
INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum: Geboorteplaats: Uitschrijfdatum: Kerkgenootschap: Burgerservicenummer: a.u.b. kopie
Nadere informatieI N S C H R I J F FORMULIER
RONCALLISCHOOL Korte Wal 6 6882 GZ Velp tel. : 026-361 8882 fax: 026-361 6088 info@roncallischool.nl www.roncallischool.nl I N S C H R I J F FORMULIER G e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d Wij vragen
Nadere informatieOpenbare basisschool De Venen
AANMELDFORMULIER Openbare basisschool De Venen Achternaam en Voornaam/Voornamen : BurgerSchapsNummer: Roepnaam : Geslacht : Man/Vrouw Geboortedatum : Straatnaam en huisnummer : Postcode en woonplaats :
Nadere informatieErvaringen met de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Consumer Quality Index ggz (CQ-Index)
Ervaringen met de ambulante geestelijke gezondheidszorg Consumer Quality Index ggz (CQ-Index) versie 3.0 juni 2008 Algemene informatie Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de ambulante geestelijke
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg
Vragenlijst Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die zijn/ worden behandeld in de geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg CQ-index
Nadere informatieVragenlijst. Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van fysiotherapie. CQ-index fysiotherapie. Versie 3.
Vragenlijst Ervaringen met eerstelijns fysiotherapie Bestemd voor personen van 8 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van fysiotherapie CQ-index fysiotherapie Versie. Deze specifieke vragenlijst
Nadere informatieVragenlijst Jeugdmonitor Ede 2010
Vragenlijst Jeugdmonitor Ede 2010 Lees eerst dit! Met deze vragenlijst wil de gemeente te weten komen wat jongeren in de gemeente Ede doen, wat ze missen, welke problemen ze eventueel hebben en wat hun
Nadere informatieMANAGEMENT-RAPPORTAGE MESIS Gedragsdimensies. 1.2 Omgevingsfactoren
MANAGEMENT-RAPPORTAGE MESIS 2016 In onderstaande tabellenrapportage worden de belangrijkste uitkomsten van Mesis voor het jaar 2016 gepresenteerd. In totaal is het instrument door 6.580 cliënten volledig
Nadere informatie