Inkomsten en uitgaven van Nederlandse huishoudens
|
|
- Kurt Cools
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Stapel.nr. : Volg.nr. : 1 2 Inkomsten en uitgaven van Nederlandse huishoudens Dongen, januari 2006 Ond.nr.: 6288-v4
2 TOELICHTING S.V.P. GOED DOORLEZEN Leest u, voordat u de vragenlijst gaat invullen, onderstaande aanwijzingen aandachtig door. De meeste vragen kunt u beantwoorden door een cirkel te zetten rondom het cijfer dat hoort bij het door u gekozen antwoord. Soms staan achter de cijfers in dikgedrukte letters aanwijzingen voor het invullen van de volgende vraag. BIJVOORBEELD: 1. Op hoeveel dagen per week kijkt u televisie? 1 dagen... 1 GA VERDER MET VRAAG dagen dagen of meer... 3 GA DOOR NAAR VRAAG 2 Stel, u heeft antwoord 1 omcirkeld. Dan kunt u meteen verder gaan naar vraag 5. Had u antwoord 2 of 3 omcirkeld, dan was u gewoon doorgegaan met vraag 2. Als het de bedoeling is dat u zelf iets opschrijft, staat er een hokje waarin u uw antwoord kunt invullen: BIJVOORBEELD: 1. Op hoeveel dagen per week kijkt u televisie? 2 Als u een gegeven antwoord wilt veranderen, kunt u het oude antwoord doorstrepen en het juiste antwoord omcirkelen of invullen; Bij de vragen over uitgaven staat onderstreept aangegeven op welke periode ze betrekking hebben. Wellicht is het bij sommige van deze vragen handig om uw administratie bij de hand te hebben; Wanneer naar bedragen wordt gevraagd, worden bedragen inclusief BTW bedoeld; Indien u samenwoont met een partner, worden sommige vragen voor uzelf gesteld én voor uw partner. In een schema zijn dan twee kolommen weergegeven waarin u zowel voor uzelf als voor uw partner het antwoord kunt noteren. BIJVOORBEELD: Wilt u in het volgende schema aangeven: 1a. Of u houdt van speelfilms op tv en of uw partner houdt van speelfilms op tv? 1b. Hoeveel speelfilms u gemiddeld per maand op tv bekijkt en hoeveel speelfilms uw partner gemiddeld per maand op tv bekijkt? ZELF PARTNER 1a. HOUD(T) VAN SPEELFILMS OP TV: 1 Ja 2 Nee 1b. AANTAL SPEELFILMS OP TV PER MAAND: 3 0 Als u niet samenwoont met een partner, vult u alleen de eerste kolom in en slaat u de tweede kolom over. Voor vragen of opmerkingen kunt u contact met GfK opnemen via het gratis telefoonnummer
3 1 ACHTERGRONDKENMERKEN 1. Hoeveel personen wonen er in uw huishouden, inclusief uzelf? Tijdelijk afwezige personen ook meetellen (bijv. op vakantie, korter dan een jaar in het ziekenhuis). Tijdelijk aanwezige personen niet meetellen (gasten, logees). Aantal personen 2. Wilt u in het volgende schema van elke persoon: 2a. Het geslacht noteren? 2b. De geboortedatum noteren? 2c. Aangeven of deze persoon een jaar geleden op dit adres woonde? 2a. Geslacht: Vrouw Man 2b. Geboortedatum: Dag 2c. Woonde jaar geleden op dit adres: Ja Nee 3a. Maakte een jaar geleden iemand deel uit van dit huishouden die hier nu niet meer woont? Ja... GA DOOR NAAR VRAAG 3b Nee... GA VERDER MET VRAAG 4 Wilt u in het volgende schema van de perso(o)n(en) die hier een jaar geleden woonde(n) en nu niet meer: 3b. Het geslacht noteren? 3c. De geboortedatum noteren? 3b. Geslacht: Vrouw Man 3c. Geboortedatum: Dag 4. Woont u momenteel samen met een partner? N.v.t. éénpersoonshuishouden... GA VERDER MET VRAAG 6 EN SLAAT U DE Nee.. VRAGEN VOOR DE PARTNER OVER Ja GA VERDER MET VRAAG 5
4 2 5. Welke situatie is op u en uw partner van toepassing en hoe was dat een jaar geleden? NU EEN JAAR GELEDEN Met elkaar gehuwd Samenwonend met geregistreerd partnerschap Samenwonend met samenlevingscontract -3-3 Samenwonend zonder formele bevestiging Wilt u in het onderstaande schema de volgende vragen beantwoorden voor u zelf en uw eventuele partner: 6a. Wat is de hoogste opleiding die u heeft afgemaakt en die uw eventuele partner heeft afgemaakt? 6b. Welke (beroeps)situatie is voor u het meest van toepassing en welke voor uw eventuele partner? 6c. Indien u en/of uw partner betaald werk verricht; hoeveel uur werkt u/uw partner normaal per week? Indien geen betaald werk, vult u dan 0 uur in. ZELF PARTNER 6a. HOOGST AFGEMAAKTE OPLEIDING: Lager onderwijs, basisonderwijs, speciaal onderwijs niet afgemaakt Lager onderwijs, basisonderwijs, speciaal onderwijs Lager Beroeps Onderwijs, Voorbereidend Beroeps Onderwijs, VMBO basisberoepsgerichte of kader beroepsgerichte leerweg. Bijvoorbeeld: LTS (voor 1951 ambachtsschool), Huishoudschool, LHNO, LEAO, LAVO, lagere landbouw-, -3-3 tuinbouw-, bosbouwschool, ITO, IHNO, lagere detailhandelschool, lager nautisch onderwijs, middenstandsdiploma, 3-jarige handelsavondschool of vergelijkbare opleiding MAVO, VMBO theoretische of gemengde leerweg (M)ULO, 3-jarige HBS -4-4 HAVO, NMS, HBS, VWO (Gymnasium, Atheneum) -5-5 Middelbaar Beroeps Onderwijs. Bijvoorbeeld: MTS (voor 1968 UTS), middelbare landbouwtuinbouwschool, kleuterleidster, MEAO, middelbaar detailhandelschool, MHNO (o.a. kinderjeugdverzorging, tandarts- of apothekersassistente), MSPO (o.a. cultureel werk, inrichtingswerk, gezins- of bejaardenverzorging), MDGO, verpleging, secretaresse- Schoevers, politieschool, handeldagschool, 5-jarige handelsavondschool, kort middelbaar beroepsonderwijs (KMBO), vakopleidingen leerlingwezen SPD I, GA 1, GF of vergelijkbare opleiding Hoger beroepsonderwijs. Bijvoorbeeld: HTS (voor 1957 MTS), HEAO, sociale academie, pedagogische academie, kunstacademie, conservatorium, MO-A, NLO, SPD II, SPD III, HBO-V, Hogere Zeevaartschool, KMA, politieacademie, accountancy of vergelijkbare opleiding Universiteit (voor 1986 ook Technische en Landbouw Hogeschool) b. (BEROEPS)SITUATIE: In loondienst Zelfstandig ondernemer Huisvrouw/-man zonder ander beroep -3-3 Studerend/schoolgaand -4-4 Gepensioneerd -5-5 Invalide / arbeidsongeschikt (WAO-uitkering) -6-6 Werkloos / werkzoekend (WW-uitkering) -7-7 Bijstand / RWW / ABW / IOAW / IOAZ -8-8 Overig c. FEITELIJK AANTAL UREN WERK IN NORMALE WEEK: UUR P.W. UUR P.W.
5 3 7a. Hoe was de (beroeps)situatie van u en uw eventuele partner 1 jaar geleden? 7b. Indien u/uw partner betaald werk verrichtte, hoeveel uur was dat normaal per week (inclusief overwerk)? Indien geen betaald werk, vult u dan 0 uur in. ZELF PARTNER 7a. (BEROEPS)SITUATIE 1 JAAR GELEDEN: 1 In loondienst 2 Zelfstandig ondernemer 3 Huisvrouw/-man zonder ander beroep Studerend/schoolgaand Gepensioneerd Invalide / arbeidsongeschikt (WAO-uitkering) Werkloos / werkzoekend (WW-uitkering) Bijstand / RWW / ABW / IOAW / IOAZ Overig b. AANTAL UUR WERK PER WEEK 1 JAAR GELEDEN: UUR P.W. UUR P.W. 8. Hieronder staat de ladder van het leven, waarvan de bovenste sport het best mogelijke leven voor u persoonlijk voorstelt en de onderste sport het slechtst mogelijke leven. Kunt u aangeven op welke sport u een jaar geleden stond, op welke sport u op dit moment staat en op welke sport u denkt dat u over een jaar zal staan? Een jaar Nu Over een jaar geleden 10 Best 10 Best Slechtst 01 Slechtst 01
6 4 AUTO S 9. Hoeveel auto s zijn er in uw huishouden aanwezig (inclusief lease-auto s)? 10a. Is dit een eigen auto of een lease-auto? Geen auto VERDER MET VRAAG 16 OP PAGINA 7 Eén auto... VERDER MET VRAAG 10a Twee of meer auto s...-3 VERDER MET VRAAG 10a. Vraag 10a t/m 10f hebben betrekking op de belangrijkste auto. Daarmee wordt de auto bedoeld waarmee het grootste aantal kilometers wordt gereden. Eigen auto... Lease-auto... 10b. Sinds wanneer rijdt u (iemand in uw huishouden) in deze auto? (bijv. februari 2000 is 02-00) - 10c. Wat is het merk en het model van deze auto (bijv. Peugeot 406)?... 10d. Wat is het bouwjaar van deze auto? 10e. Heeft u (iemand in uw huishouden) een (extra) lening afgesloten voor deze auto? Ja.. DOOR NAAR VRAAG 10f Nee... VERDER MET VRAAG 11 10f. Voor welk bedrag is de (extra) lening afgesloten? OF fl. 11. Had uw huishouden voordat u deze auto had een andere (belangrijkste) auto? Ja.. DOOR NAAR VRAAG 12 Nee Als er één auto in uw huishouden aanwezig is, kunt u nu verder gaan met vraag 16 op pagina 7. Bij twee of meer auto s gaat u verder met vraag 13 op pagina 5.
7 5 VORIGE (BELANGRIJKSTE) AUTO 12. De vragen 12a t/m 12f gaan over de vorige (belangrijkste) auto. 12a. Was dat een eigen auto of een lease-auto? Eigen auto... Lease auto... 12b. Sinds wanneer reed u (iemand in uw huishouden) in die auto? (bijv. februari 2000 is 02-00) - 12c. Wat was het merk en het model van deze auto (bijv. Peugeot 406)?... 12d. Wat was het bouwjaar van deze auto? 12e. Heeft u (iemand in uw huishouden) destijds een (extra) lening afgesloten voor deze auto? Ja.. Nee... DOOR NAAR VRAAG 12f VERDER MET VRAAG 12g 12f. Voor welk bedrag is toen een (extra) lening afgesloten? OF fl. 12g. Als er één auto in uw huishouden aanwezig is, kunt u nu verder gaan met vraag 16 op pagina 7. Bij 2 of meer auto s gaat u door naar vraag 13. TWEEDE AUTO 13. De vragen 13a t/m 13f gaan over de huidige tweede auto. 13a. Is dit een eigen auto of een lease-auto? Eigen auto... Lease auto... 13b. Sinds wanneer rijdt u (iemand in uw huishouden) in deze auto? (bijv. februari 2000 is 02-00) - 13c. Wat is het merk en het model van deze auto (bijv. Peugeot 406)?...
8 13d. Wat is het bouwjaar van deze auto? 6 13e. Heeft u (iemand in uw huishouden) een (extra) lening afgesloten voor deze auto? Ja.. DOOR NAAR VRAAG 13f Nee... VERDER MET VRAAG 14 13f. Voor welk bedrag is de (extra) lening afgesloten? OF fl. 14. Had uw huishouden voor deze tweede auto een andere tweede auto? Ja.. DOOR NAAR VRAAG 15 Nee... VERDER MET VRAAG 16 OP PAGINA 7 VORIGE TWEEDE AUTO 15. De vragen 15a t/m 15f gaan over de vorige tweede auto. 15a. Was dat een eigen auto of een lease-auto? Eigen auto... Lease auto... 15b. Sinds wanneer reed u (iemand in uw huishouden) in die auto? (bijv. februari 2000 is 02-00) - 15c. Wat was het merk en het model van deze auto (bijv. Peugeot 406)?... 15d. Wat was het bouwjaar van deze auto? 15e. Heeft u (iemand in uw huishouden) destijds een (extra) lening afgesloten voor deze auto? Ja.. DOOR NAAR VRAAG 15f Nee... VERDER MET VRAAG 16 15f. Voor welk bedrag is toen een (extra) lening afgesloten? OF fl.
9 7 UW WONING 16. Bent u (iemand in uw huishouden) huurder of eigenaar van de woning waarin u woont? Huurder... Eigenaar Zijn er grote uitgaven aan uw huis geweest in de afgelopen 2 jaar (bijvoorbeeld een uitbouw, nieuwe keuken, groot schilderwerk, etc.)? Ja... VERDER MET VRAAG 18 Nee... DOOR NAAR VRAAG 19 OP PAGINA Wilt u voor de 2 grootste uitgaven in het onderstaande schema de volgende zaken noteren: 18a. Wat was het doel van de uitgave? 18b. Wanneer begon het werk hiervoor? 18c. Heeft u (iemand in uw huishouden) hiervoor een (extra) lening of hypotheek afgesloten? 18d. Voor welke bedrag is een (extra) lening of hypotheek afgesloten? In de afgelopen 2 jaar GROOTSTE UITGAVE EEN NA GROOTSTE UITGAVE 18a. Doel uitgave b. Start werkzaamheden c. (Extra) lening / hypotheek Ja Nee d. Bedrag lening of fl.... of fl....
10 8 ANDERE GROTE UITGAVEN IN DE AFGELOPEN 2 JAAR 19. Heeft uw huishouden in de afgelopen 2 jaar nog andere grote uitgaven gedaan? Bijvoorbeeld voor een wasmachine, computer, vakantie, caravan, boot, een gift aan (klein)kinderen of een extra aflossing van de hypotheek? Ja... DOOR NAAR VRAAG 20 Nee... VERDER MET VRAAG 21a 20. Wilt u voor de maximaal 5 grootste uitgaven de volgende zaken noteren: 20a. Wat was het doel van de uitgave? 20b. Welk bedrag heeft u (iemand in uw huishouden) hieraan uitgegeven? 20c. Wanneer heeft u (iemand in uw huishouden) deze uitgave gedaan? 20d. Of u (iemand in uw huishouden) hiervoor geld heeft geleend of dit op afbetaling heeft gekocht? 20e. Zo ja, wilt u dan het bedrag van de lening invullen. In de afgelopen 2 jaar GROOTSTE UITGAVE ÉÉN-NA- GROOTSTE UITGAVE TWEE-NA- GROOTSTE UITGAVE DRIE-NA- GROOTSTE UITGAVE VIER-NA- GROOTSTE UITGAVE 20a. Doel b. Bedrag c. Wanneer d. Geld geleend of afbetaling? Ja Nee e. Bedrag lening of of of of of fl.... fl.... fl.... fl.... fl.... UITGAVEN AAN WONEN 21a. Hoeveel besteedde uw huishouden in het jaar 2005 aan wonen? Neem alle uitgaven aan huur, hypotheeklasten (rente, premie, aflossing), (gemeentelijke) belastingen, gas/water/electra. Uitgaven aan onderhoud en tuinieren NIET meetellen. Eventuele EXTRA hypotheekaflossingen NIET meetellen. in het jaar b. Is dit bedrag vergeleken met het jaar daarvoor omhoog of omlaag gegaan of gelijk gebleven? Omhoog gegaan... Gelijk gebleven... Omlaag gegaan GA DOOR MET VRAAG 21c GA VERDER MET VRAAG 22a GA VERDER MET VRAAG 21d 21c. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omhoog gegaan? GA VERDER MET VRAAG 22a
11 9 21d. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omlaag gegaan? UITGAVEN AAN ETEN EN DRINKEN 22a. Hoeveel heeft uw huishouden afgelopen december ongeveer uitgegeven aan eten en drinken bij de supermarkt, bakker, slager, etc. 22b. Is dit bedrag vergeleken met een jaar geleden omhoog of omlaag gegaan of gelijk gebleven? Omhoog gegaan... Gelijk gebleven... Omlaag gegaan GA DOOR MET VRAAG 22c GA VERDER MET VRAAG 23a GA VERDER MET VRAAG 22d 22c. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omhoog gegaan? GA VERDER MET VRAAG 23a 22d. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omlaag gegaan? UITGAVEN AAN ETEN EN DRINKEN BUITENSHUIS 23a. Hoeveel heeft uw huishouden afgelopen december ongeveer uitgegeven aan eten en drinken in restaurants, café s, snackbars, aan bezorgmaaltijden, etc.? 23b. Is dit bedrag vergeleken met een jaar geleden omhoog of omlaag gegaan of gelijk gebleven? Omhoog gegaan... Gelijk gebleven... Omlaag gegaan GA DOOR MET VRAAG 23c GA VERDER MET VRAAG 24a GA VERDER MET VRAAG 23d 23c. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omhoog gegaan? GA VERDER MET VRAAG 24a 23d. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omlaag gegaan?
12 10 UITGAVEN AAN VERVOER 24a. Hoeveel heeft uw huishouden afgelopen december ongeveer uitgegeven aan privé vervoer? Neem alle uitgaven aan openbaar vervoer, taxi s, en -indien uw huishouden 1 of meer auto s heeft- uitgaven aan brandstof, onderhoud en parkeren. 24b. Is dit bedrag vergeleken met een jaar geleden omhoog of omlaag gegaan of gelijk gebleven? Omhoog gegaan... Gelijk gebleven... Omlaag gegaan GA DOOR MET VRAAG 24c GA VERDER MET VRAAG 25a GA VERDER MET VRAAG 24d 24c. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omhoog gegaan? GA VERDER MET VRAAG 25a 24d. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omlaag gegaan? OVERIGE UITGAVEN 25a. Hoeveel ongeveer gaf uw huishouden afgelopen december uit aan alle overige zaken, zoals kleding/ schoenen, telefoon, ontspanning, etc.? De aanschaf van zogenaamde duurzame consumptiegoederen (auto, koelkast, wasmachine, etc.) en aflossingen van leningen en afbetalingen moet u NIET meerekenen. 25b. Is dit bedrag vergeleken met een jaar geleden omhoog of omlaag gegaan of gelijk gebleven? Omhoog gegaan... Gelijk gebleven... Omlaag gegaan GA DOOR MET VRAAG 25c GA VERDER MET VRAAG 26a GA VERDER MET VRAAG 25d 25c. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omhoog gegaan? GA VERDER MET VRAAG 26a 25d. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omlaag gegaan?
13 11 LOTERIJEN 26a. Bij de Straatprijs van de Postcodeloterij ontvangen de deelnemers per lot een bedrag van ,- en wordt een BMW verloot. Enige tijd geleden is de Straatprijs van de Postcodeloterij gevallen in uw postcode of in de buurt daarvan. Bent u daarvan op de hoogte? 26b. Weet u nog wanneer dat was? Ja... GA DOOR NAAR VRAAG 26b Nee... GA VERDER MET VRAAG 29 OP PAGINA 12 Ja.. Dag - - Nee... 27a. Had u en/of iemand anders in uw huishouden loten? Zo ja, hoeveel? Ja.. loten Nee... GA VERDER MET VRAAG 27b GA DOOR NAAR VRAAG 28a 27b. Heeft u en/of iemand anders in uw huishouden een geldprijs gewonnen? Zo ja, hoeveel? Ja.. Nee... 28a. Weet u hoeveel huishoudens een prijs wonnen? Ja.. huishoudens GA VERDER MET VRAAG 28b Nee... GA DOOR NAAR VRAAG 29 28b. Weet u op welke huisnummers geldprijzen vielen? Ja.. op nummers Nee... 28c. Weet u op welk huisnummer de BMW viel? Zo ja, op welk nummer was dat? Ja.. op nummer Nee...
14 Doet u en/of iemand anders in uw huishouden momenteel mee aan de Postcodeloterij? Zo ja, sinds wanneer? Ja.. Dag sinds - - Nee Wilt u in het onderstaande schema aangeven of u en/of iemand anders in uw huishouden momenteel aan de genoemde loterijen meedoet en zo ja, sinds wanneer en voor welk bedrag per jaar. Doe mee: Ja Nee Sinds: Dag Staatsloterij BankGiro- Loterij Sponsor Bingo Loterij Lotto Anders, nl.: Bedrag per jaar INKOMEN 31a. Wat is ongeveer het totale netto inkomen van uw huishouden? Netto is het bedrag dat u schoon in handen krijgt. Neem uw eigen netto inkomen en tel daar bij op het netto inkomen van de eventuele andere leden van uw huishouden. Reken ook inkomen mee dat u niet maandelijks ontvangt (bijvoorbeeld vakantiegeld of kinderbijslag), maar reken een eventuele straatprijs in de Postcodeloterij niet mee. Indien u een voorlopige teruggave ontvangt van de belastingdienst, reken die dan ook mee. U kunt het netto gezinsinkomen opgeven per maand of per jaar, wat voor u het handigst is. of per maand GA VERDER MET VRAAG 31c per jaar Weet ik niet... Wil ik niet beantwoorden... GA DOOR NAAR VRAAG 31b 31b. Als u het totale netto inkomen niet kunt of wilt invullen, wilt u dan hieronder aangeven in welke klasse het valt? NETTO INKOMEN PER MAAND OF NETTO INKOMEN PER JAAR Minder dan 800, Minder dan , ,- tot 1.000, ,- tot , ,- tot 1.100, ,- tot , ,- tot 1.200, ,- tot , ,- tot 1.400, ,- tot , ,- tot 1.500, ,- tot , ,- tot 1.600, ,- tot , ,- tot 1.800, ,- tot , ,- tot 1.900, ,- tot , ,- tot 2.100, ,- tot , ,- tot 2.400, ,- tot , ,- tot 2.800, ,- tot , ,- tot 3.100, ,- tot , ,- tot 4.200, ,- tot , ,- of meer ,- of meer... 5 Wil ik niet beantwoorden Weet ik niet
15 13 31c. Wat was het totale netto inkomen van uw huishouden een jaar geleden? Denk weer aan alle inkomensbronnen van alle leden van uw huishouden, net als bij de vorige vraag. per maand of GA VERDER MET VRAAG 32 per jaar Weet ik niet... Wil ik niet zeggen... GA DOOR NAAR VRAAG 31d 31d. Als u het totale netto inkomen van 1 jaar geleden niet kunt of wilt invullen, wilt u dan hieronder aangeven in welke klasse het valt? NETTO INKOMEN PER MAAND OF NETTO INKOMEN PER JAAR Minder dan 800, Minder dan , ,- tot 1.000, ,- tot , ,- tot 1.100, ,- tot , ,- tot 1.200, ,- tot , ,- tot 1.400, ,- tot , ,- tot 1.500, ,- tot , ,- tot 1.600, ,- tot , ,- tot 1.800, ,- tot , ,- tot 1.900, ,- tot , ,- tot 2.100, ,- tot , ,- tot 2.400, ,- tot , ,- tot 2.800, ,- tot , ,- tot 3.100, ,- tot , ,- tot 4.200, ,- tot , ,- of meer ,- of meer... 5 Wil niet zeggen Weet ik niet U bent nu aan het einde gekomen van de vragenlijst. Mogelijk bestaat er in de toekomst interesse in een vervolgonderzoek. Zouden wij u eventueel nogmaals mogen benaderen voor een dergelijk onderzoek? Het antwoord dat u nu geeft, leidt tot geen enkele verplichting tot deelname in de toekomst. Ja, u zou mij nogmaals mogen benaderen Nee, ik wil niet meer voor een dergelijk onderzoek worden benaderd... Vergeet u de vragen op pagina 14 niet te beantwoorden. Deze gaan over de beloning als dank voor uw medewerking.
16 14 33a. Als u uw ingevulde vragenlijst aan GfK terugstuurt, ontvangt u als blijk van dank een beloning op uw bankrekening. Ook kunt u er voor kiezen om het geld over te laten maken aan een goed doel. Hieronder kunt u uw keuze aangeven. Maak het geld over naar:. SLECHTS 1 ANTWOORD MOGELIJK. Mijn eigen rekening. -01 Amnesty International Artsen zonder Grenzen Dierenbescherming. -04 Greenpeace. -05 De Nederlandse Hartstichting De Nederlandse Kankerbestrijding Natuurmonumenten -08 Rode Kruis Unicef 0 Wereld Natuurfonds 1 GA DOOR NAAR VRAAG 33b EINDE VRAGENLIJST. HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING 33b. Om het geld aan u over te kunnen maken, hebben we de volgende gegevens nodig: Rekeningnummer :.. Ten name van :.. Woonplaats... : EINDE VRAGENLIJST. HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING.
17 15 RUIMTE VOOR OPMERKINGEN
Institute for Medical Technology Assessment. Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group
Institute for Medical Technology Assessment Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw gezondheid en werk Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta PCQ.
Nadere informatieVragenlijst over uw gezondheid en werk
Vragenlijst over uw gezondheid en werk Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta PCQ. Toelichting Lees dit alstublieft eerst! Voor wie is deze vragenlijst? Deze vragenlijst is voor u. U bent deelnemer
Nadere informatieWat is de invloed van uw zorgverzekeraar?
pagina 1 van 10 Wat is de invloed van uw zorgverzekeraar? De rol van de zorgverzekeraar verandert. De zorgverzekeraar heeft steeds meer invloed op de kwaliteit van de zorg. Bijvoorbeeld de kwaliteit van
Nadere informatieU gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.
De begeleidende instructie brief: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Instructie Omcirkel of
Nadere informatieVerzoek tot Inschrijving
Verzoek tot Inschrijving Vul dit formulier in blokletters in en stuur het samen met een kopie van uw identiteitsbewijs naar: Open Universiteit Nederland Faculteit Psychologie T.a.v. Mw. Susan Meyer Antwoordnummer
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis
Vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Voor u ligt de vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis. Deze vragenlijst wordt u aangeboden door [instantie].
Nadere informatieGemeente Breda. Omnibusenquête 2015. Onderzoek en Informatie. Bekendheid Alarmnummer
Gemeente Breda Onderzoek en Informatie Omnibusenquête 2015 Bekendheid Alarmnummer Publicatienummer: 1790 Datum: december 2015 In opdracht van: Kabinet van de Burgemeester Uitgave: Gemeente Breda BBO/Onderzoek
Nadere informatieVerzoek tot Inschrijving
Verzoek tot Inschrijving Vul dit formulier in blokletters in en stuur het samen met een kopie van uw identiteitsbewijs naar: Open Universiteit Nederland, Faculteit Informatica t.a.v. Heleen Bakker Antwoordnummer
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg
Vragenlijst Ervaringen met de Kraamzorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van kraamzorg CQ-index Kraamzorg Versie 3.2 Deze specifieke vragenlijst is gebaseerd
Nadere informatiePrenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo
Unieke code (in te vullen in blokletters door de verloskundige hulpverlener) Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo Wat weet u ervan? Wat vindt u ervan? Heeft u tijdens het invullen van
Nadere informatieInstitute for Medical Technology Assessment. Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group
Institute for Medical Technology Assessment Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw zorggebruik Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta MCQ. Toelichting
Nadere informatieICT in de gezondheidszorg
pagina 1 van 6 ICT in de gezondheidszorg Met behulp van de computer is veel mogelijk. Ook in de gezondheidszorg. Voor u als patiënt kan het gebruik van computers ervoor zorgen dat u meer informatie heeft.
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de farmaceutische zorg
Vragenlijst Ervaringen met de farmaceutische zorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van de openbare apotheek CQ-index Farmacie versie 1.2 (oktober 2013) Deze
Nadere informatieResultaten. LimeSurvey Eenvoudige statistieken Vragenlijst 36685 'Enquête elektrische auto' Vragenlijst 36685
Resultaten Vragenlijst 36685 Aantal responses in deze vragenlijst: Totaal aantal responses in deze vragenlijst: Percentage van het totaal: 929 929 1.% page 1 / 65 page 2 / 65 Samenvatting voor Rijbewijs
Nadere informatieCQ-index Afasie. Ervaringen met de afasiezorg
CQ-index Afasie Ervaringen met de afasiezorg Vragenlijst voor interviews met personen van 18 jaar en ouder die zorg (hebben) ontvangen voor afasie Versie 2.0 (januari 2015) Deze vragenlijst is ontwikkeld
Nadere informatieHoofdstuk 2. Profiel Leidenaar
Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Leiden heeft op 1 januari 2009 116.818 inwoners. Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden. Dit hoofdstuk is gebaseerd op zowel kerncijfers uit
Nadere informatieKoopkrachttegemoetkoming aanvragen
Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u dit jaar misschien
Nadere informatieVragenlijst Kansen in Kaart (KiK) Naam: BSN: kenmerk:
Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) Naam: BSN: kenmerk: Voor u ligt de vragenlijst dat hoort bij het project Kansen in Kaart (KiK). Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Het invullen van
Nadere informatieDe Letselschaderaad_GOMA_Tabellen Patiënten
De Letselschaderaad_GOMA_Tabellen Weet u van het bestaan van de Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid (GOMA)? Ja Nee of 24% 27% 16% 50% 67% 76% 73% 84%
Nadere informatieVragenlijst. PREM Logopedie versie 1.0 Versie Ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de logopedist.
Vragenlijst PREM Logopedie versie 1.0 Versie Ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren kwaliteit van de logopedist december 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij ouders of verzorgers
Nadere informatieHoofdstuk 2. Profiel Leidenaar
Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Leiden heeft op 1 januari 2010 117.145 inwoners. Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden en is gebaseerd op kerncijfers uit de Gemeentelijke
Nadere informatieThuiszorg. Inhoudsopgave. 1 Algemeen...1
Inhoudsopgave 1...1 2 Vragenlijst...2 1 Wat is uw beroep?...2 2 Van welke bond bent u lid?...3 3 Wat is uw hoogst voltooide opleiding (deze opleiding heeft u met goed gevolg afgelegd)?...4 4 Hoe lang bent
Nadere informatieVragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1
Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1 Het basisontwerp van de CQI meetinstrumenten is ontwikkeld door het NIVEL, in samenwerking met de afdeling Sociale Geneeskunde van het
Nadere informatieHoofdstuk 2. Profiel Leidenaar
Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Leiden heeft op 1 januari 2008 116.891 inwoners. Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden. Dit hoofdstuk is gebaseerd op zowel kerncijfers uit
Nadere informatieIntakeformulier schuldhulpverlening
Intakeformulier schuldhulpverlening 1. PERSOONLIJKE GEGEGEVENS Naam Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam Geboortedatum Geboorteplaats Burger Service Nummer Nationaliteit Telefoonnummer E-mail EVENTUEEL
Nadere informatieHoofdstuk 2. Profiel Leidenaar
Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden. Dit hoofdstuk is gebaseerd op zowel kerncijfers uit de Gemeentelijke Basis Administratie zoals aantal
Nadere informatieIntakeformulier schuldhulpverlening
Intakeformulier schuldhulpverlening 1. PERSOONLIJKE GEGEGEVENS Naam Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam Geboortedatum Geboorteplaats Burger Service Nummer Nationaliteit Telefoonnummer E-mail EVENTUEEL
Nadere informatiePREM FYSIOTHERAPIE. Vragenlijst PREM (Patient Reported Experience Measures) Fysiotherapie (versie 2.0 november 2017)
PREM FYSIOTHERAPIE Vragenlijst PREM (Patient Reported Experience Measures) Fysiotherapie (versie 2.0 november 2017) Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij fysiotherapiepatiënten van 16 jaar
Nadere informatieVragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0 Ervaren kwaliteit van de oefentherapie. December 2017
Vragenlijst PREM Oefentherapie versie 1.0 Ervaren kwaliteit van de oefentherapie December 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij oefentherapie patiënten van 16 jaar en ouder die in de
Nadere informatieZoals u in de SCP-brief heeft kunnen lezen, gaat deze vragenlijst over de gevolgen van de Wet kinderopvang op de opvang van uw kinderen.
SCP 9037702384 - Hoe het werkt met kinderen Bijlage Vragenlijst 2-1 INLEIDING Zoals u in de SCP-brief heeft kunnen lezen, gaat deze vragenlijst over de gevolgen van de Wet kinderopvang op de opvang van
Nadere informatieVragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen
Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Wat vond u van uw behandeling bij de logopedist? Uw logopedist en de beroepsvereniging NVLF, zijn geïnteresseerd in uw mening. Uw mening
Nadere informatieWAT VINDT U VAN DE ZORG?
WAT VINDT U VAN DE ZORG? Een vragenlijst over de kwaliteit van zorg Mw. dr. Ireen Proot Copyright 2004 Universiteit Maastricht onderzoeker COPZ-M Capgroep Gezondheidsethiek en Wijsbegeerte Instituut voor
Nadere informatieBijlage Voorbeeld uitnodigingsbrief met bijlagen voor deelnemers aan een groepsbijeenkomst ten behoeve van de ontwikkeling van een CQI meetinstrument
Bijlage Voorbeeld uitnodigingsbrief met bijlagen voor deelnemers aan een groepsbijeenkomst ten behoeve van de ontwikkeling van een CQI meetinstrument Versie: 1.0 Datum: 01-04-2014 Code: BIJ 01.02 Eigenaar:
Nadere informatieZet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:
1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op
Nadere informatieInlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand
Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.
Nadere informatieErvaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling
Code: Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Vragenlijst voor familieleden september 2010, versie 2.0 1 Algemene informatie Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de
Nadere informatieVragenlijst. PREM Fysiotherapie versie 2.0 Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie. oktober 2016
NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Antwoordnummer 4026 3500 VB UTRECHT Vragenlijst PREM Fysiotherapie versie 2.0 Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie oktober 2016 Deze vragenlijst
Nadere informatieBudget Analyse Formulier
Uw leninggegevens Wat is uw leningnummer* Uw persoonlijke gegevens Naam* Geboortedatum* Burgerlijke staat* Alleenstaand Geregistreerd partnerschap Gehuwd Samenwonend Gescheiden Naam partner Geboortedatum
Nadere informatieVragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de oefentherapie.
Vragenlijst PREM Oefentherapie versie 1.0 Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren kwaliteit van de oefentherapie December 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij ouders
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van
Nadere informatieStadsenquête A4 Uit hoeveel personen bestaat uw huishouden, uzelf meegerekend? personen
Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Leiden heeft op 1 januari 2003 117.732 inwoners, ruim 500 meer dan een jaar eerder. Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden. Dit hoofdstuk is
Nadere informatieVragenlijst U DIENT DEZE VRAGENLIJST BINNEN 5 WERKDAGEN NA ONTVANGST AAN ONS TE RETOURNEREN!
H HBS Hopman Budget Service Vragenlijst Wij verzoeken u deze vragenlijst goed te lezen, volledig in te vullen en van al uw inkomsten, uitgaven en schulden bewijzen mee te sturen. Op de laatste pagina vindt
Nadere informatieNATIONAAL OPINIE ONDERZOEK
NATIONAAL OPINIE ONDERZOEK 2012 TOONKAARTEN Vraag/vragen: A1, A2 KAART 1 Geen tijd aan besteed Minder dan een ½ uur Van een ½ uur, tot hoogstens 1 uur Meer dan 1 uur, tot hoogstens1½ uur Meer dan 1½ uur,
Nadere informatieHandleiding bij het formulier Aanvraag kwijtschelding
GEMEENTE TERSCHELLING POSTBUS 14 8880 AA WEST - TERSCHELLING Handleiding bij het formulier Aanvraag kwijtschelding Met bijgevoegd formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor de gemeentelijke belastingen.
Nadere informatieVragenlijst maatschappelijke participatie 50 plussers
With support from the European Union Vragenlijst maatschappelijke participatie 50 plussers De gemeente Amsterdam werkt mee aan een onderzoek van de Europese Unie naar de gevolgen van vergrijzing. Een van
Nadere informatieIntakeformulier bewind
Stichting De Schuldencoach Postbus 4540 8902 EM Leeuwarden Openingstijden: ma, di, do, vr 9.00-12.00 uur Afzender: Postbus 4540 8902 EM LEEUWARDEN Intakeformulier voor: Stichting De Schuldencoach Postbus
Nadere informatieVragenlijst Budgetcoaching
Vragenlijst Budgetcoaching Welkom bij Stedam Bewind. Wij willen u vragen onderstaande vragenlijst zo goed mogelijk in te vullen. Deze lijst wordt gebruikt bij de intake voor de budgetcoaching. Kunt u de
Nadere informatieVragenlijst. Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder PREM MSZ. Versie 2.0
Vragenlijst Ervaringen van patiënten met medische specialistische zorg (MSZ) Ervaringen van patiënten met de zorg rondom een staaroperatie Ervaringen van patiënten met de zorg bij een totale heup- of knieoperatie
Nadere informatieVerzoek voor kwijtschelding van belastingen
Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Bij correspondentie of telefonisch contact dient u het subject- en aanslagbiljetnummer te vermelden. Gegevens aanvrager Achternaam Voorletters Man Vrouw Adres
Nadere informatieInventarisatieformulier financiële situatie en wensen
Inventarisatieformulier financiële situatie en wensen Ten geleide Voor het maken van een verantwoord advies hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Dit is ook noodzakelijk op grond van de Wet op het
Nadere informatiePatiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar
Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen
Nadere informatieInstructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling
Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen
Nadere informatieVragenlijst voor de aangifte inkomstenbelasting 2014
Beste Lezer, Voor het invullen van uw aangifte hebben wij veel gegevens nodig. D.m.v. deze vragenlijst stellen wij u in staat om deze gegevens overzichtelijk en volledig aan te leveren. Wij verzoeken u
Nadere informatieKinderopvangtoeslag 2011. Een bijdrage in de kosten voor kinderopvang. Leuker kunnen we t niet maken. Wel makkelijker.
Kinderopvangtoeslag 2011 Een bijdrage in de kosten voor kinderopvang Leuker kunnen we t niet maken. Wel makkelijker. 2 Kinderopvangtoeslag Krijgt u kinderopvangtoeslag? Of wilt u het aanvragen? Dan is
Nadere informatieVerblijfsvergunning : ja nee Beroep Telefoonnummer(s) E-mail. Gegevens partner Naam partner Geboortedatum Geboorteplaats
PERSOONLIJKE GEGEVENS Gegevens aanvrager Voorletters Achternaam Straatnaam & huisnummer Postcode & woonplaats Geslacht : Man Vrouw Geboortedatum en plaats : te Nationaliteit BSN-nummer Nummer identificatiebewijs
Nadere informatieRapportage cliënttevredenheidsonderzoek
Onderzoeksbureau CTO-Logo adres Agro Business Park 69 678 PV Wageningen telefoon 85 31 2 42 e-mail contact@ctologo.nl internet www.ctologo.nl Rapportage cliënttevredenheidsonderzoek Praktijknaam Logopediepraktijk
Nadere informatieVragenlijst. PREM Fysiotherapie versie 2.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie Oktober 2016
NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Antwoordnummer 4026 3500 VB UTRECHT Vragenlijst PREM Fysiotherapie versie 2.0 Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren
Nadere informatieInschrijfformulier met Ouderverklaring
Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Prins Clausschool) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens
Nadere informatieFORMULIER AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING/BUDGETBEHEER
FORMULIER AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING/BUDGETBEHEER Hebt u vragen over schuldhulpverlening of budgetbeheer? Met vragen kunt u dagelijks van 9.00 tot 17.00 uur telefonisch contact opnemen met de schuldhulpverleners
Nadere informatieAfdeling Sociale Zaken
Afdeling Sociale Zaken Postadres Bezoekadres Postbus 3020 Dampten 2 INLICHTINGENFORMULIER VOOR AANVRAAG 1620 GA Hoorn Tel. 0229-750850 Bijzondere Bijstand Werkproces nr: contactpersoon 1. PERSOONSGEGEVENS
Nadere informatieAANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND
AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND Dit aanmeldformulier bestaat uit zeven stappen. Als u vragen heeft over het invullen van dit formulier, kunt u contact opnemen met Heine Beschermingsbewind
Nadere informatieInventarisatieformulier
U heeft ons verzocht, om gezamenlijk, een gedegen voorstel ten aanzien van uw hypotheek uit te brengen. Onze bedrijfsfilosofie is, om samen met onze relaties, een inventarisatie te maken van de risico's
Nadere informatieMeldactie 'Voelt u zich bij de dokter in veilige handen?'
pagina 1 van 10 Meldactie 'Voelt u zich bij de dokter in veilige handen?' Als patiënt moet u er op kunnen vertrouwen dat de zorg veilig is. Veiligheid in de zorg betekent vooral dat u als patiënt geen
Nadere informatie2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.
187 reacties Alle reacties weergeven Analyse publiceren richard@readyforchange.nl Dit formulier bewerken Overzicht 1)Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut,
Nadere informatiePOSTCODE EN WOONPLAATS:
NEDERLANDSE ARTHRITIS IMPACT MEASUREMENT SCALES - 2 (DUTCH-AIMS2) Begint u alstublieft met onderstaande vragen: NAAM: GEBOORTEDATUM: - - 20 ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: DATUM: - - 20 BELANGRIJK Vult
Nadere informatieB&W-Aanbiedingsformulier
TERUGGENOMEN 18 MAART 2008 UITGESTELD OPENBAAR B&W.nr.: 08.0216, d.d. 18 maart 2008 B&W-Aanbiedingsformulier Onderwerp Vragenlijst Stadsenquete 2008, onderdeel Veelkleurig Leiden BESLUITEN Behoudens advies
Nadere informatieIntake formulier ProAdminCare Bewindvoering.
Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij ProAdminCare Bewindvoering wordt alleen
Nadere informatieConsumer Quality Index Naasten op de Intensive Care
Consumer Quality Index Naasten op de Intensive Care Versie 5.0 Deelnemersnummer Deze vragenlijst is ontwikkeld door het lectoraat Acute Intensieve Zorg van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, in samenwerking
Nadere informatieVragenlijst COPD/Astma
Vragenlijst COPD/Astma Deze vragenlijst gaat over de uw ervaringen met de zorg rondom COPD/astma. Wij stellen het zeer op prijs als u deze vragenlijst wilt invullen. Het invullen van de vragenlijst duurt
Nadere informatieVRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK
VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK In deze vragenlijst wordt gevraagd naar gevolgen van voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Denk bij aan acute of chronische lichamelijke ziekten,
Nadere informatieWIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s),
WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie op basis van de verordening Wet kinderopvang
Nadere informatie1 / 25. Mantelzorg. Beantwoord: Overgeslagen: 0. Nee. Zeg ik liever niet 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 100,00% ,00% 0.
Q1 Mantelzorg is de zorg voor iemand die u goed kent zonder hier voor betaald te worden. U bent 'mantelzorger' als u zelf voor een bekende zorgt. Bent u mantelzorger? Beantwoord: 2.471 Overgeslagen: 0
Nadere informatieVragenlijst voor de aangifte inkomstenbelasting 2015
Beste Lezer, Voor het invullen van uw aangifte hebben wij veel gegevens nodig. D.m.v. deze vragenlijst stellen wij u in staat om deze gegevens overzichtelijk en volledig aan te leveren. Wij verzoeken u
Nadere informatiePostbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen
Gemeente Zeewolde Gemeentehuis Raadhuisplein 1 Postbus 1 3890 AA Zeewolde Telefoon (036) 5229522 Telefax (036) 5222394 E-mail info@zeewolde.nl Website www.zeewolde.nl Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke
Nadere informatieInschrijfformulier met Ouderverklaring
Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Achtsprong) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens
Nadere informatieWIJZINGSFORMULIER BBZ
WIJZINGSFORMULIER BBZ Naam: BSN: Naam partner: BSN: U ontvangt een uitkering van de afdeling Werk Inkomen en Zorgverlening (WIZ). Gebruik dit formulier voor het doorgeven van wijzigingen. Dit formulier
Nadere informatieVoorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode
Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering
AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als
Nadere informatie1 Man... jaar 2 Vrouw. 3. Leefsituatie: 1 Gehuwd 2 Ongehuwd samenwonend 3 Alleenstaand 4 Bij ouders wonend 5 Anders*, nl...
BIJLAGE 1 Enquête werknemers I PERSOONLIJKE GEGEVENS 1. Geslacht: 2. Leeftijd: 1 Man... jaar 2 Vrouw 3. Leefsituatie: 1 Gehuwd 2 Ongehuwd samenwonend 3 Alleenstaand 4 Bij ouders wonend 5 Anders*, nl...
Nadere informatieVragenlijst Diabetes
Vragenlijst Diabetes Deze vragenlijst gaat over de uw ervaringen met de zorg rondom diabetes. Wij stellen het zeer op prijs als u deze vragenlijst wilt invullen. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer
Nadere informatieAanvraag Tegemoetkoming ouders 2011-2012 Voor ouders met kinderen tot 18 jaar
Aanvraag Tegemoetkoming ouders 2011-2012 Voor ouders met kinderen tot 18 jaar Dit formulier Met dit formulier kunt u, als wettelijk vertegenwoordiger, een tegemoetkoming ouders aanvragen voor het schooljaar
Nadere informatieAANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER INKOMENSBEHEER
AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER INKOMENSBEHEER Dit aanmeldformulier bestaat uit acht stappen. Als u vragen heeft over het invullen van dit formulier, kunt u contact opnemen met Heine Beschermingsbewind
Nadere informatieNATIONAAL OPINIE ONDERZOEK TOONKAARTEN
NATIONAAL OPINIE ONDERZOEK TOONKAARTEN 2010 Vraag/vragen: A1, A2, A3, A4, A5, A6 KAART 1 Geen tijd aan besteed Minder dan een ½ uur Van een ½ uur, tot hoogstens 1 uur Meer dan 1 uur, tot hoogstens1½ uur
Nadere informatieInschrijfformulier. Leerlinggegevens
Inschrijfformulier Leerlinggegevens Familienaam : Broertjes / Zusjes /Geb.dat. Voornamen : / / Roepnaam : Geslacht : jongen meisje _ Geboortedatum : Geboorteplaats : Geboorteland : Nationaliteit : : Postcode
Nadere informatieCQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1
CQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1 [Inleidende tekst; deze geldt voor alle drie de lijsten, de routering zit pas na vraag 3] Deze vragenlijst heeft tot doel de kwaliteit van de fysiotherapie
Nadere informatieAanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014
Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg
Vragenlijst Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die zijn/ worden behandeld in de geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg CQ-index
Nadere informatieInschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang
Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Opsturen naar: Willem Bontekoestraat 34, 1212 CB Hilversum * Let op, de items met een sterretje zijn verplichte gegevens. Zonder deze
Nadere informatieIntakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2
Intake formulier Vaneveld Bewindvoering TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij Vaneveld bewindvoering wordt alleen dan
Nadere informatieAanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014
Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Leest u eerst de voorwaarden. Als u denkt dat u in aanmerking komt voor deze toeslag vul dan dit formulier in
Nadere informatieKlantprofiel. Naam relatie Naam partner Adres Postcode en plaats Geboortedatum relatie Geboortedatum partner
Klantprofiel Naam relatie Naam partner Adres Postcode en plaats Geboortedatum relatie Geboortedatum partner Burgerlijke staat 1a. Legitimatie relatie : paspoort / ID-kaart / rijbewijs / anders, nl.: *
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER Datum intakegesprek:
AANMELDINGSFORMULIER intakegesprek: Leerling gegevens Basis Persoonsgegevens Burger Service Nummer (BSN) Adresgegevens Officiële gegevens moeten gelijk zijn aan GBA gegevens Roepnaam Voornamen Voorvoegsel
Nadere informatieVERZOEK OM BETALINGSREGELING / UITSTEL VAN BETALING
VERZOEK OM BETALINGSREGELING / UITSTEL VAN BETALING Met het invullen en ondertekenen van dit formulier dient u een verzoek in om een betalingsregeling of uitstel van betaling. Het volledig ingevulde ondertekende
Nadere informatieAanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten
Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding voor de kosten van sociale, culturele of sportieve activiteiten in 2016.
Nadere informatieAdres Postcode en woonplaats Telefoonnummer privé Mobielnummer E-mailadres
Leningnummer Persoon 1 Persoon 2 Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer privé Mobielnummer E-mailadres Burgerlijkestaat Gehuwd, gemeenschap van goederen Gehuwd, huwelijkse voorwaarden Geregistreerd
Nadere informatie1. Wilt u het formulier helemaal invullen.
Verzoek om kwijtschelding van belasting Datum aanvraag: Burgerservicenummer: Achternaam: Voorletter(s): Tussenvoegsel(s): Straatnaam: Huisnummer: Postcode: Huisletter of toevoeging: Woonplaats: Geboortedatum:
Nadere informatieMocht u nog vragen of opmerkingen hebben over het onderzoek, dan kunt u contact opnemen met Gerd Weitkamp via of
Beste bewoner van Noord Groningen, In samenwerking met gemeenten doen de Provincie Groningen en de Rijksuniversiteit Groningen onderzoek naar mobiliteit van bewoners van de gemeenten Appingedam, Bedum,
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER UTRECHTSE CULTUURLENING VOOR KUNSTENAARS EN CREATIEVEN
AANVRAAGFORMULIER UTRECHTSE CULTUURLENING VOOR KUNSTENAARS EN CREATIEVEN Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u als kunstenaar of ondernemer in de creatieve sector een aanvraag indienen voor de
Nadere informatieAlvast bedankt voor het invullen!
Deze vragenlijst gaat over jongeren die steun of hulp geven aan een familielid. Wij zijn erg benieuwd hoeveel jongeren er binnen onze school steun of hulp geven en hoe zij dit ervaren. De vragenlijst is
Nadere informatie