Inkomsten en uitgaven van Nederlandse huishoudens

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Inkomsten en uitgaven van Nederlandse huishoudens"

Transcriptie

1 Stapel.nr. : Volg.nr. : 1 2 Inkomsten en uitgaven van Nederlandse huishoudens Dongen, januari 2006 Ond.nr.: 6288-v4

2 TOELICHTING S.V.P. GOED DOORLEZEN Leest u, voordat u de vragenlijst gaat invullen, onderstaande aanwijzingen aandachtig door. De meeste vragen kunt u beantwoorden door een cirkel te zetten rondom het cijfer dat hoort bij het door u gekozen antwoord. Soms staan achter de cijfers in dikgedrukte letters aanwijzingen voor het invullen van de volgende vraag. BIJVOORBEELD: 1. Op hoeveel dagen per week kijkt u televisie? 1 dagen... 1 GA VERDER MET VRAAG dagen dagen of meer... 3 GA DOOR NAAR VRAAG 2 Stel, u heeft antwoord 1 omcirkeld. Dan kunt u meteen verder gaan naar vraag 5. Had u antwoord 2 of 3 omcirkeld, dan was u gewoon doorgegaan met vraag 2. Als het de bedoeling is dat u zelf iets opschrijft, staat er een hokje waarin u uw antwoord kunt invullen: BIJVOORBEELD: 1. Op hoeveel dagen per week kijkt u televisie? 2 Als u een gegeven antwoord wilt veranderen, kunt u het oude antwoord doorstrepen en het juiste antwoord omcirkelen of invullen; Bij de vragen over uitgaven staat onderstreept aangegeven op welke periode ze betrekking hebben. Wellicht is het bij sommige van deze vragen handig om uw administratie bij de hand te hebben; Wanneer naar bedragen wordt gevraagd, worden bedragen inclusief BTW bedoeld; Indien u samenwoont met een partner, worden sommige vragen voor uzelf gesteld én voor uw partner. In een schema zijn dan twee kolommen weergegeven waarin u zowel voor uzelf als voor uw partner het antwoord kunt noteren. BIJVOORBEELD: Wilt u in het volgende schema aangeven: 1a. Of u houdt van speelfilms op tv en of uw partner houdt van speelfilms op tv? 1b. Hoeveel speelfilms u gemiddeld per maand op tv bekijkt en hoeveel speelfilms uw partner gemiddeld per maand op tv bekijkt? ZELF PARTNER 1a. HOUD(T) VAN SPEELFILMS OP TV: 1 Ja 2 Nee 1b. AANTAL SPEELFILMS OP TV PER MAAND: 3 0 Als u niet samenwoont met een partner, vult u alleen de eerste kolom in en slaat u de tweede kolom over. Voor vragen of opmerkingen kunt u contact met GfK opnemen via het gratis telefoonnummer

3 1 ACHTERGRONDKENMERKEN 1. Hoeveel personen wonen er in uw huishouden, inclusief uzelf? Tijdelijk afwezige personen ook meetellen (bijv. op vakantie, korter dan een jaar in het ziekenhuis). Tijdelijk aanwezige personen niet meetellen (gasten, logees). Aantal personen 2. Wilt u in het volgende schema van elke persoon: 2a. Het geslacht noteren? 2b. De geboortedatum noteren? 2c. Aangeven of deze persoon een jaar geleden op dit adres woonde? 2a. Geslacht: Vrouw Man 2b. Geboortedatum: Dag 2c. Woonde jaar geleden op dit adres: Ja Nee 3a. Maakte een jaar geleden iemand deel uit van dit huishouden die hier nu niet meer woont? Ja... GA DOOR NAAR VRAAG 3b Nee... GA VERDER MET VRAAG 4 Wilt u in het volgende schema van de perso(o)n(en) die hier een jaar geleden woonde(n) en nu niet meer: 3b. Het geslacht noteren? 3c. De geboortedatum noteren? 3b. Geslacht: Vrouw Man 3c. Geboortedatum: Dag 4. Woont u momenteel samen met een partner? N.v.t. éénpersoonshuishouden... GA VERDER MET VRAAG 6 EN SLAAT U DE Nee.. VRAGEN VOOR DE PARTNER OVER Ja GA VERDER MET VRAAG 5

4 2 5. Welke situatie is op u en uw partner van toepassing en hoe was dat een jaar geleden? NU EEN JAAR GELEDEN Met elkaar gehuwd Samenwonend met geregistreerd partnerschap Samenwonend met samenlevingscontract -3-3 Samenwonend zonder formele bevestiging Wilt u in het onderstaande schema de volgende vragen beantwoorden voor u zelf en uw eventuele partner: 6a. Wat is de hoogste opleiding die u heeft afgemaakt en die uw eventuele partner heeft afgemaakt? 6b. Welke (beroeps)situatie is voor u het meest van toepassing en welke voor uw eventuele partner? 6c. Indien u en/of uw partner betaald werk verricht; hoeveel uur werkt u/uw partner normaal per week? Indien geen betaald werk, vult u dan 0 uur in. ZELF PARTNER 6a. HOOGST AFGEMAAKTE OPLEIDING: Lager onderwijs, basisonderwijs, speciaal onderwijs niet afgemaakt Lager onderwijs, basisonderwijs, speciaal onderwijs Lager Beroeps Onderwijs, Voorbereidend Beroeps Onderwijs, VMBO basisberoepsgerichte of kader beroepsgerichte leerweg. Bijvoorbeeld: LTS (voor 1951 ambachtsschool), Huishoudschool, LHNO, LEAO, LAVO, lagere landbouw-, -3-3 tuinbouw-, bosbouwschool, ITO, IHNO, lagere detailhandelschool, lager nautisch onderwijs, middenstandsdiploma, 3-jarige handelsavondschool of vergelijkbare opleiding MAVO, VMBO theoretische of gemengde leerweg (M)ULO, 3-jarige HBS -4-4 HAVO, NMS, HBS, VWO (Gymnasium, Atheneum) -5-5 Middelbaar Beroeps Onderwijs. Bijvoorbeeld: MTS (voor 1968 UTS), middelbare landbouwtuinbouwschool, kleuterleidster, MEAO, middelbaar detailhandelschool, MHNO (o.a. kinderjeugdverzorging, tandarts- of apothekersassistente), MSPO (o.a. cultureel werk, inrichtingswerk, gezins- of bejaardenverzorging), MDGO, verpleging, secretaresse- Schoevers, politieschool, handeldagschool, 5-jarige handelsavondschool, kort middelbaar beroepsonderwijs (KMBO), vakopleidingen leerlingwezen SPD I, GA 1, GF of vergelijkbare opleiding Hoger beroepsonderwijs. Bijvoorbeeld: HTS (voor 1957 MTS), HEAO, sociale academie, pedagogische academie, kunstacademie, conservatorium, MO-A, NLO, SPD II, SPD III, HBO-V, Hogere Zeevaartschool, KMA, politieacademie, accountancy of vergelijkbare opleiding Universiteit (voor 1986 ook Technische en Landbouw Hogeschool) b. (BEROEPS)SITUATIE: In loondienst Zelfstandig ondernemer Huisvrouw/-man zonder ander beroep -3-3 Studerend/schoolgaand -4-4 Gepensioneerd -5-5 Invalide / arbeidsongeschikt (WAO-uitkering) -6-6 Werkloos / werkzoekend (WW-uitkering) -7-7 Bijstand / RWW / ABW / IOAW / IOAZ -8-8 Overig c. FEITELIJK AANTAL UREN WERK IN NORMALE WEEK: UUR P.W. UUR P.W.

5 3 7a. Hoe was de (beroeps)situatie van u en uw eventuele partner 1 jaar geleden? 7b. Indien u/uw partner betaald werk verrichtte, hoeveel uur was dat normaal per week (inclusief overwerk)? Indien geen betaald werk, vult u dan 0 uur in. ZELF PARTNER 7a. (BEROEPS)SITUATIE 1 JAAR GELEDEN: 1 In loondienst 2 Zelfstandig ondernemer 3 Huisvrouw/-man zonder ander beroep Studerend/schoolgaand Gepensioneerd Invalide / arbeidsongeschikt (WAO-uitkering) Werkloos / werkzoekend (WW-uitkering) Bijstand / RWW / ABW / IOAW / IOAZ Overig b. AANTAL UUR WERK PER WEEK 1 JAAR GELEDEN: UUR P.W. UUR P.W. 8. Hieronder staat de ladder van het leven, waarvan de bovenste sport het best mogelijke leven voor u persoonlijk voorstelt en de onderste sport het slechtst mogelijke leven. Kunt u aangeven op welke sport u een jaar geleden stond, op welke sport u op dit moment staat en op welke sport u denkt dat u over een jaar zal staan? Een jaar Nu Over een jaar geleden 10 Best 10 Best Slechtst 01 Slechtst 01

6 4 AUTO S 9. Hoeveel auto s zijn er in uw huishouden aanwezig (inclusief lease-auto s)? 10a. Is dit een eigen auto of een lease-auto? Geen auto VERDER MET VRAAG 16 OP PAGINA 7 Eén auto... VERDER MET VRAAG 10a Twee of meer auto s...-3 VERDER MET VRAAG 10a. Vraag 10a t/m 10f hebben betrekking op de belangrijkste auto. Daarmee wordt de auto bedoeld waarmee het grootste aantal kilometers wordt gereden. Eigen auto... Lease-auto... 10b. Sinds wanneer rijdt u (iemand in uw huishouden) in deze auto? (bijv. februari 2000 is 02-00) - 10c. Wat is het merk en het model van deze auto (bijv. Peugeot 406)?... 10d. Wat is het bouwjaar van deze auto? 10e. Heeft u (iemand in uw huishouden) een (extra) lening afgesloten voor deze auto? Ja.. DOOR NAAR VRAAG 10f Nee... VERDER MET VRAAG 11 10f. Voor welk bedrag is de (extra) lening afgesloten? OF fl. 11. Had uw huishouden voordat u deze auto had een andere (belangrijkste) auto? Ja.. DOOR NAAR VRAAG 12 Nee Als er één auto in uw huishouden aanwezig is, kunt u nu verder gaan met vraag 16 op pagina 7. Bij twee of meer auto s gaat u verder met vraag 13 op pagina 5.

7 5 VORIGE (BELANGRIJKSTE) AUTO 12. De vragen 12a t/m 12f gaan over de vorige (belangrijkste) auto. 12a. Was dat een eigen auto of een lease-auto? Eigen auto... Lease auto... 12b. Sinds wanneer reed u (iemand in uw huishouden) in die auto? (bijv. februari 2000 is 02-00) - 12c. Wat was het merk en het model van deze auto (bijv. Peugeot 406)?... 12d. Wat was het bouwjaar van deze auto? 12e. Heeft u (iemand in uw huishouden) destijds een (extra) lening afgesloten voor deze auto? Ja.. Nee... DOOR NAAR VRAAG 12f VERDER MET VRAAG 12g 12f. Voor welk bedrag is toen een (extra) lening afgesloten? OF fl. 12g. Als er één auto in uw huishouden aanwezig is, kunt u nu verder gaan met vraag 16 op pagina 7. Bij 2 of meer auto s gaat u door naar vraag 13. TWEEDE AUTO 13. De vragen 13a t/m 13f gaan over de huidige tweede auto. 13a. Is dit een eigen auto of een lease-auto? Eigen auto... Lease auto... 13b. Sinds wanneer rijdt u (iemand in uw huishouden) in deze auto? (bijv. februari 2000 is 02-00) - 13c. Wat is het merk en het model van deze auto (bijv. Peugeot 406)?...

8 13d. Wat is het bouwjaar van deze auto? 6 13e. Heeft u (iemand in uw huishouden) een (extra) lening afgesloten voor deze auto? Ja.. DOOR NAAR VRAAG 13f Nee... VERDER MET VRAAG 14 13f. Voor welk bedrag is de (extra) lening afgesloten? OF fl. 14. Had uw huishouden voor deze tweede auto een andere tweede auto? Ja.. DOOR NAAR VRAAG 15 Nee... VERDER MET VRAAG 16 OP PAGINA 7 VORIGE TWEEDE AUTO 15. De vragen 15a t/m 15f gaan over de vorige tweede auto. 15a. Was dat een eigen auto of een lease-auto? Eigen auto... Lease auto... 15b. Sinds wanneer reed u (iemand in uw huishouden) in die auto? (bijv. februari 2000 is 02-00) - 15c. Wat was het merk en het model van deze auto (bijv. Peugeot 406)?... 15d. Wat was het bouwjaar van deze auto? 15e. Heeft u (iemand in uw huishouden) destijds een (extra) lening afgesloten voor deze auto? Ja.. DOOR NAAR VRAAG 15f Nee... VERDER MET VRAAG 16 15f. Voor welk bedrag is toen een (extra) lening afgesloten? OF fl.

9 7 UW WONING 16. Bent u (iemand in uw huishouden) huurder of eigenaar van de woning waarin u woont? Huurder... Eigenaar Zijn er grote uitgaven aan uw huis geweest in de afgelopen 2 jaar (bijvoorbeeld een uitbouw, nieuwe keuken, groot schilderwerk, etc.)? Ja... VERDER MET VRAAG 18 Nee... DOOR NAAR VRAAG 19 OP PAGINA Wilt u voor de 2 grootste uitgaven in het onderstaande schema de volgende zaken noteren: 18a. Wat was het doel van de uitgave? 18b. Wanneer begon het werk hiervoor? 18c. Heeft u (iemand in uw huishouden) hiervoor een (extra) lening of hypotheek afgesloten? 18d. Voor welke bedrag is een (extra) lening of hypotheek afgesloten? In de afgelopen 2 jaar GROOTSTE UITGAVE EEN NA GROOTSTE UITGAVE 18a. Doel uitgave b. Start werkzaamheden c. (Extra) lening / hypotheek Ja Nee d. Bedrag lening of fl.... of fl....

10 8 ANDERE GROTE UITGAVEN IN DE AFGELOPEN 2 JAAR 19. Heeft uw huishouden in de afgelopen 2 jaar nog andere grote uitgaven gedaan? Bijvoorbeeld voor een wasmachine, computer, vakantie, caravan, boot, een gift aan (klein)kinderen of een extra aflossing van de hypotheek? Ja... DOOR NAAR VRAAG 20 Nee... VERDER MET VRAAG 21a 20. Wilt u voor de maximaal 5 grootste uitgaven de volgende zaken noteren: 20a. Wat was het doel van de uitgave? 20b. Welk bedrag heeft u (iemand in uw huishouden) hieraan uitgegeven? 20c. Wanneer heeft u (iemand in uw huishouden) deze uitgave gedaan? 20d. Of u (iemand in uw huishouden) hiervoor geld heeft geleend of dit op afbetaling heeft gekocht? 20e. Zo ja, wilt u dan het bedrag van de lening invullen. In de afgelopen 2 jaar GROOTSTE UITGAVE ÉÉN-NA- GROOTSTE UITGAVE TWEE-NA- GROOTSTE UITGAVE DRIE-NA- GROOTSTE UITGAVE VIER-NA- GROOTSTE UITGAVE 20a. Doel b. Bedrag c. Wanneer d. Geld geleend of afbetaling? Ja Nee e. Bedrag lening of of of of of fl.... fl.... fl.... fl.... fl.... UITGAVEN AAN WONEN 21a. Hoeveel besteedde uw huishouden in het jaar 2005 aan wonen? Neem alle uitgaven aan huur, hypotheeklasten (rente, premie, aflossing), (gemeentelijke) belastingen, gas/water/electra. Uitgaven aan onderhoud en tuinieren NIET meetellen. Eventuele EXTRA hypotheekaflossingen NIET meetellen. in het jaar b. Is dit bedrag vergeleken met het jaar daarvoor omhoog of omlaag gegaan of gelijk gebleven? Omhoog gegaan... Gelijk gebleven... Omlaag gegaan GA DOOR MET VRAAG 21c GA VERDER MET VRAAG 22a GA VERDER MET VRAAG 21d 21c. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omhoog gegaan? GA VERDER MET VRAAG 22a

11 9 21d. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omlaag gegaan? UITGAVEN AAN ETEN EN DRINKEN 22a. Hoeveel heeft uw huishouden afgelopen december ongeveer uitgegeven aan eten en drinken bij de supermarkt, bakker, slager, etc. 22b. Is dit bedrag vergeleken met een jaar geleden omhoog of omlaag gegaan of gelijk gebleven? Omhoog gegaan... Gelijk gebleven... Omlaag gegaan GA DOOR MET VRAAG 22c GA VERDER MET VRAAG 23a GA VERDER MET VRAAG 22d 22c. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omhoog gegaan? GA VERDER MET VRAAG 23a 22d. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omlaag gegaan? UITGAVEN AAN ETEN EN DRINKEN BUITENSHUIS 23a. Hoeveel heeft uw huishouden afgelopen december ongeveer uitgegeven aan eten en drinken in restaurants, café s, snackbars, aan bezorgmaaltijden, etc.? 23b. Is dit bedrag vergeleken met een jaar geleden omhoog of omlaag gegaan of gelijk gebleven? Omhoog gegaan... Gelijk gebleven... Omlaag gegaan GA DOOR MET VRAAG 23c GA VERDER MET VRAAG 24a GA VERDER MET VRAAG 23d 23c. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omhoog gegaan? GA VERDER MET VRAAG 24a 23d. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omlaag gegaan?

12 10 UITGAVEN AAN VERVOER 24a. Hoeveel heeft uw huishouden afgelopen december ongeveer uitgegeven aan privé vervoer? Neem alle uitgaven aan openbaar vervoer, taxi s, en -indien uw huishouden 1 of meer auto s heeft- uitgaven aan brandstof, onderhoud en parkeren. 24b. Is dit bedrag vergeleken met een jaar geleden omhoog of omlaag gegaan of gelijk gebleven? Omhoog gegaan... Gelijk gebleven... Omlaag gegaan GA DOOR MET VRAAG 24c GA VERDER MET VRAAG 25a GA VERDER MET VRAAG 24d 24c. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omhoog gegaan? GA VERDER MET VRAAG 25a 24d. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omlaag gegaan? OVERIGE UITGAVEN 25a. Hoeveel ongeveer gaf uw huishouden afgelopen december uit aan alle overige zaken, zoals kleding/ schoenen, telefoon, ontspanning, etc.? De aanschaf van zogenaamde duurzame consumptiegoederen (auto, koelkast, wasmachine, etc.) en aflossingen van leningen en afbetalingen moet u NIET meerekenen. 25b. Is dit bedrag vergeleken met een jaar geleden omhoog of omlaag gegaan of gelijk gebleven? Omhoog gegaan... Gelijk gebleven... Omlaag gegaan GA DOOR MET VRAAG 25c GA VERDER MET VRAAG 26a GA VERDER MET VRAAG 25d 25c. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omhoog gegaan? GA VERDER MET VRAAG 26a 25d. Met hoeveel euro is het bedrag ongeveer omlaag gegaan?

13 11 LOTERIJEN 26a. Bij de Straatprijs van de Postcodeloterij ontvangen de deelnemers per lot een bedrag van ,- en wordt een BMW verloot. Enige tijd geleden is de Straatprijs van de Postcodeloterij gevallen in uw postcode of in de buurt daarvan. Bent u daarvan op de hoogte? 26b. Weet u nog wanneer dat was? Ja... GA DOOR NAAR VRAAG 26b Nee... GA VERDER MET VRAAG 29 OP PAGINA 12 Ja.. Dag - - Nee... 27a. Had u en/of iemand anders in uw huishouden loten? Zo ja, hoeveel? Ja.. loten Nee... GA VERDER MET VRAAG 27b GA DOOR NAAR VRAAG 28a 27b. Heeft u en/of iemand anders in uw huishouden een geldprijs gewonnen? Zo ja, hoeveel? Ja.. Nee... 28a. Weet u hoeveel huishoudens een prijs wonnen? Ja.. huishoudens GA VERDER MET VRAAG 28b Nee... GA DOOR NAAR VRAAG 29 28b. Weet u op welke huisnummers geldprijzen vielen? Ja.. op nummers Nee... 28c. Weet u op welk huisnummer de BMW viel? Zo ja, op welk nummer was dat? Ja.. op nummer Nee...

14 Doet u en/of iemand anders in uw huishouden momenteel mee aan de Postcodeloterij? Zo ja, sinds wanneer? Ja.. Dag sinds - - Nee Wilt u in het onderstaande schema aangeven of u en/of iemand anders in uw huishouden momenteel aan de genoemde loterijen meedoet en zo ja, sinds wanneer en voor welk bedrag per jaar. Doe mee: Ja Nee Sinds: Dag Staatsloterij BankGiro- Loterij Sponsor Bingo Loterij Lotto Anders, nl.: Bedrag per jaar INKOMEN 31a. Wat is ongeveer het totale netto inkomen van uw huishouden? Netto is het bedrag dat u schoon in handen krijgt. Neem uw eigen netto inkomen en tel daar bij op het netto inkomen van de eventuele andere leden van uw huishouden. Reken ook inkomen mee dat u niet maandelijks ontvangt (bijvoorbeeld vakantiegeld of kinderbijslag), maar reken een eventuele straatprijs in de Postcodeloterij niet mee. Indien u een voorlopige teruggave ontvangt van de belastingdienst, reken die dan ook mee. U kunt het netto gezinsinkomen opgeven per maand of per jaar, wat voor u het handigst is. of per maand GA VERDER MET VRAAG 31c per jaar Weet ik niet... Wil ik niet beantwoorden... GA DOOR NAAR VRAAG 31b 31b. Als u het totale netto inkomen niet kunt of wilt invullen, wilt u dan hieronder aangeven in welke klasse het valt? NETTO INKOMEN PER MAAND OF NETTO INKOMEN PER JAAR Minder dan 800, Minder dan , ,- tot 1.000, ,- tot , ,- tot 1.100, ,- tot , ,- tot 1.200, ,- tot , ,- tot 1.400, ,- tot , ,- tot 1.500, ,- tot , ,- tot 1.600, ,- tot , ,- tot 1.800, ,- tot , ,- tot 1.900, ,- tot , ,- tot 2.100, ,- tot , ,- tot 2.400, ,- tot , ,- tot 2.800, ,- tot , ,- tot 3.100, ,- tot , ,- tot 4.200, ,- tot , ,- of meer ,- of meer... 5 Wil ik niet beantwoorden Weet ik niet

15 13 31c. Wat was het totale netto inkomen van uw huishouden een jaar geleden? Denk weer aan alle inkomensbronnen van alle leden van uw huishouden, net als bij de vorige vraag. per maand of GA VERDER MET VRAAG 32 per jaar Weet ik niet... Wil ik niet zeggen... GA DOOR NAAR VRAAG 31d 31d. Als u het totale netto inkomen van 1 jaar geleden niet kunt of wilt invullen, wilt u dan hieronder aangeven in welke klasse het valt? NETTO INKOMEN PER MAAND OF NETTO INKOMEN PER JAAR Minder dan 800, Minder dan , ,- tot 1.000, ,- tot , ,- tot 1.100, ,- tot , ,- tot 1.200, ,- tot , ,- tot 1.400, ,- tot , ,- tot 1.500, ,- tot , ,- tot 1.600, ,- tot , ,- tot 1.800, ,- tot , ,- tot 1.900, ,- tot , ,- tot 2.100, ,- tot , ,- tot 2.400, ,- tot , ,- tot 2.800, ,- tot , ,- tot 3.100, ,- tot , ,- tot 4.200, ,- tot , ,- of meer ,- of meer... 5 Wil niet zeggen Weet ik niet U bent nu aan het einde gekomen van de vragenlijst. Mogelijk bestaat er in de toekomst interesse in een vervolgonderzoek. Zouden wij u eventueel nogmaals mogen benaderen voor een dergelijk onderzoek? Het antwoord dat u nu geeft, leidt tot geen enkele verplichting tot deelname in de toekomst. Ja, u zou mij nogmaals mogen benaderen Nee, ik wil niet meer voor een dergelijk onderzoek worden benaderd... Vergeet u de vragen op pagina 14 niet te beantwoorden. Deze gaan over de beloning als dank voor uw medewerking.

16 14 33a. Als u uw ingevulde vragenlijst aan GfK terugstuurt, ontvangt u als blijk van dank een beloning op uw bankrekening. Ook kunt u er voor kiezen om het geld over te laten maken aan een goed doel. Hieronder kunt u uw keuze aangeven. Maak het geld over naar:. SLECHTS 1 ANTWOORD MOGELIJK. Mijn eigen rekening. -01 Amnesty International Artsen zonder Grenzen Dierenbescherming. -04 Greenpeace. -05 De Nederlandse Hartstichting De Nederlandse Kankerbestrijding Natuurmonumenten -08 Rode Kruis Unicef 0 Wereld Natuurfonds 1 GA DOOR NAAR VRAAG 33b EINDE VRAGENLIJST. HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING 33b. Om het geld aan u over te kunnen maken, hebben we de volgende gegevens nodig: Rekeningnummer :.. Ten name van :.. Woonplaats... : EINDE VRAGENLIJST. HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING.

17 15 RUIMTE VOOR OPMERKINGEN

Institute for Medical Technology Assessment. Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group

Institute for Medical Technology Assessment. Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Institute for Medical Technology Assessment Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw gezondheid en werk Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta PCQ.

Nadere informatie

Vragenlijst over uw gezondheid en werk

Vragenlijst over uw gezondheid en werk Vragenlijst over uw gezondheid en werk Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta PCQ. Toelichting Lees dit alstublieft eerst! Voor wie is deze vragenlijst? Deze vragenlijst is voor u. U bent deelnemer

Nadere informatie

Wat is de invloed van uw zorgverzekeraar?

Wat is de invloed van uw zorgverzekeraar? pagina 1 van 10 Wat is de invloed van uw zorgverzekeraar? De rol van de zorgverzekeraar verandert. De zorgverzekeraar heeft steeds meer invloed op de kwaliteit van de zorg. Bijvoorbeeld de kwaliteit van

Nadere informatie

U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.

U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. De begeleidende instructie brief: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Instructie Omcirkel of

Nadere informatie

Verzoek tot Inschrijving

Verzoek tot Inschrijving Verzoek tot Inschrijving Vul dit formulier in blokletters in en stuur het samen met een kopie van uw identiteitsbewijs naar: Open Universiteit Nederland Faculteit Psychologie T.a.v. Mw. Susan Meyer Antwoordnummer

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis

Vragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Voor u ligt de vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis. Deze vragenlijst wordt u aangeboden door [instantie].

Nadere informatie

Gemeente Breda. Omnibusenquête 2015. Onderzoek en Informatie. Bekendheid Alarmnummer

Gemeente Breda. Omnibusenquête 2015. Onderzoek en Informatie. Bekendheid Alarmnummer Gemeente Breda Onderzoek en Informatie Omnibusenquête 2015 Bekendheid Alarmnummer Publicatienummer: 1790 Datum: december 2015 In opdracht van: Kabinet van de Burgemeester Uitgave: Gemeente Breda BBO/Onderzoek

Nadere informatie

Verzoek tot Inschrijving

Verzoek tot Inschrijving Verzoek tot Inschrijving Vul dit formulier in blokletters in en stuur het samen met een kopie van uw identiteitsbewijs naar: Open Universiteit Nederland, Faculteit Informatica t.a.v. Heleen Bakker Antwoordnummer

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg

Vragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg Vragenlijst Ervaringen met de Kraamzorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van kraamzorg CQ-index Kraamzorg Versie 3.2 Deze specifieke vragenlijst is gebaseerd

Nadere informatie

Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo

Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo Unieke code (in te vullen in blokletters door de verloskundige hulpverlener) Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo Wat weet u ervan? Wat vindt u ervan? Heeft u tijdens het invullen van

Nadere informatie

Institute for Medical Technology Assessment. Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group

Institute for Medical Technology Assessment. Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group Institute for Medical Technology Assessment Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw zorggebruik Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta MCQ. Toelichting

Nadere informatie

ICT in de gezondheidszorg

ICT in de gezondheidszorg pagina 1 van 6 ICT in de gezondheidszorg Met behulp van de computer is veel mogelijk. Ook in de gezondheidszorg. Voor u als patiënt kan het gebruik van computers ervoor zorgen dat u meer informatie heeft.

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met de farmaceutische zorg

Vragenlijst. Ervaringen met de farmaceutische zorg Vragenlijst Ervaringen met de farmaceutische zorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van de openbare apotheek CQ-index Farmacie versie 1.2 (oktober 2013) Deze

Nadere informatie

Resultaten. LimeSurvey Eenvoudige statistieken Vragenlijst 36685 'Enquête elektrische auto' Vragenlijst 36685

Resultaten. LimeSurvey Eenvoudige statistieken Vragenlijst 36685 'Enquête elektrische auto' Vragenlijst 36685 Resultaten Vragenlijst 36685 Aantal responses in deze vragenlijst: Totaal aantal responses in deze vragenlijst: Percentage van het totaal: 929 929 1.% page 1 / 65 page 2 / 65 Samenvatting voor Rijbewijs

Nadere informatie

CQ-index Afasie. Ervaringen met de afasiezorg

CQ-index Afasie. Ervaringen met de afasiezorg CQ-index Afasie Ervaringen met de afasiezorg Vragenlijst voor interviews met personen van 18 jaar en ouder die zorg (hebben) ontvangen voor afasie Versie 2.0 (januari 2015) Deze vragenlijst is ontwikkeld

Nadere informatie

Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar

Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Leiden heeft op 1 januari 2009 116.818 inwoners. Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden. Dit hoofdstuk is gebaseerd op zowel kerncijfers uit

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u dit jaar misschien

Nadere informatie

Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) Naam: BSN: kenmerk:

Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) Naam: BSN: kenmerk: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) Naam: BSN: kenmerk: Voor u ligt de vragenlijst dat hoort bij het project Kansen in Kaart (KiK). Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Het invullen van

Nadere informatie

De Letselschaderaad_GOMA_Tabellen Patiënten

De Letselschaderaad_GOMA_Tabellen Patiënten De Letselschaderaad_GOMA_Tabellen Weet u van het bestaan van de Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid (GOMA)? Ja Nee of 24% 27% 16% 50% 67% 76% 73% 84%

Nadere informatie

Vragenlijst. PREM Logopedie versie 1.0 Versie Ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de logopedist.

Vragenlijst. PREM Logopedie versie 1.0 Versie Ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de logopedist. Vragenlijst PREM Logopedie versie 1.0 Versie Ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren kwaliteit van de logopedist december 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij ouders of verzorgers

Nadere informatie

Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar

Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Leiden heeft op 1 januari 2010 117.145 inwoners. Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden en is gebaseerd op kerncijfers uit de Gemeentelijke

Nadere informatie

Thuiszorg. Inhoudsopgave. 1 Algemeen...1

Thuiszorg. Inhoudsopgave. 1 Algemeen...1 Inhoudsopgave 1...1 2 Vragenlijst...2 1 Wat is uw beroep?...2 2 Van welke bond bent u lid?...3 3 Wat is uw hoogst voltooide opleiding (deze opleiding heeft u met goed gevolg afgelegd)?...4 4 Hoe lang bent

Nadere informatie

Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1

Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1 Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1 Het basisontwerp van de CQI meetinstrumenten is ontwikkeld door het NIVEL, in samenwerking met de afdeling Sociale Geneeskunde van het

Nadere informatie

Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar

Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Leiden heeft op 1 januari 2008 116.891 inwoners. Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden. Dit hoofdstuk is gebaseerd op zowel kerncijfers uit

Nadere informatie

Intakeformulier schuldhulpverlening

Intakeformulier schuldhulpverlening Intakeformulier schuldhulpverlening 1. PERSOONLIJKE GEGEGEVENS Naam Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam Geboortedatum Geboorteplaats Burger Service Nummer Nationaliteit Telefoonnummer E-mail EVENTUEEL

Nadere informatie

Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar

Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden. Dit hoofdstuk is gebaseerd op zowel kerncijfers uit de Gemeentelijke Basis Administratie zoals aantal

Nadere informatie

Intakeformulier schuldhulpverlening

Intakeformulier schuldhulpverlening Intakeformulier schuldhulpverlening 1. PERSOONLIJKE GEGEGEVENS Naam Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam Geboortedatum Geboorteplaats Burger Service Nummer Nationaliteit Telefoonnummer E-mail EVENTUEEL

Nadere informatie

PREM FYSIOTHERAPIE. Vragenlijst PREM (Patient Reported Experience Measures) Fysiotherapie (versie 2.0 november 2017)

PREM FYSIOTHERAPIE. Vragenlijst PREM (Patient Reported Experience Measures) Fysiotherapie (versie 2.0 november 2017) PREM FYSIOTHERAPIE Vragenlijst PREM (Patient Reported Experience Measures) Fysiotherapie (versie 2.0 november 2017) Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij fysiotherapiepatiënten van 16 jaar

Nadere informatie

Vragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0 Ervaren kwaliteit van de oefentherapie. December 2017

Vragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0 Ervaren kwaliteit van de oefentherapie. December 2017 Vragenlijst PREM Oefentherapie versie 1.0 Ervaren kwaliteit van de oefentherapie December 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij oefentherapie patiënten van 16 jaar en ouder die in de

Nadere informatie

Zoals u in de SCP-brief heeft kunnen lezen, gaat deze vragenlijst over de gevolgen van de Wet kinderopvang op de opvang van uw kinderen.

Zoals u in de SCP-brief heeft kunnen lezen, gaat deze vragenlijst over de gevolgen van de Wet kinderopvang op de opvang van uw kinderen. SCP 9037702384 - Hoe het werkt met kinderen Bijlage Vragenlijst 2-1 INLEIDING Zoals u in de SCP-brief heeft kunnen lezen, gaat deze vragenlijst over de gevolgen van de Wet kinderopvang op de opvang van

Nadere informatie

Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen

Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Wat vond u van uw behandeling bij de logopedist? Uw logopedist en de beroepsvereniging NVLF, zijn geïnteresseerd in uw mening. Uw mening

Nadere informatie

WAT VINDT U VAN DE ZORG?

WAT VINDT U VAN DE ZORG? WAT VINDT U VAN DE ZORG? Een vragenlijst over de kwaliteit van zorg Mw. dr. Ireen Proot Copyright 2004 Universiteit Maastricht onderzoeker COPZ-M Capgroep Gezondheidsethiek en Wijsbegeerte Instituut voor

Nadere informatie

Bijlage Voorbeeld uitnodigingsbrief met bijlagen voor deelnemers aan een groepsbijeenkomst ten behoeve van de ontwikkeling van een CQI meetinstrument

Bijlage Voorbeeld uitnodigingsbrief met bijlagen voor deelnemers aan een groepsbijeenkomst ten behoeve van de ontwikkeling van een CQI meetinstrument Bijlage Voorbeeld uitnodigingsbrief met bijlagen voor deelnemers aan een groepsbijeenkomst ten behoeve van de ontwikkeling van een CQI meetinstrument Versie: 1.0 Datum: 01-04-2014 Code: BIJ 01.02 Eigenaar:

Nadere informatie

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.

Nadere informatie

Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling

Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Code: Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Vragenlijst voor familieleden september 2010, versie 2.0 1 Algemene informatie Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de

Nadere informatie

Vragenlijst. PREM Fysiotherapie versie 2.0 Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie. oktober 2016

Vragenlijst. PREM Fysiotherapie versie 2.0 Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie. oktober 2016 NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Antwoordnummer 4026 3500 VB UTRECHT Vragenlijst PREM Fysiotherapie versie 2.0 Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie oktober 2016 Deze vragenlijst

Nadere informatie

Budget Analyse Formulier

Budget Analyse Formulier Uw leninggegevens Wat is uw leningnummer* Uw persoonlijke gegevens Naam* Geboortedatum* Burgerlijke staat* Alleenstaand Geregistreerd partnerschap Gehuwd Samenwonend Gescheiden Naam partner Geboortedatum

Nadere informatie

Vragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de oefentherapie.

Vragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de oefentherapie. Vragenlijst PREM Oefentherapie versie 1.0 Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren kwaliteit van de oefentherapie December 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij ouders

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van

Nadere informatie

Stadsenquête A4 Uit hoeveel personen bestaat uw huishouden, uzelf meegerekend? personen

Stadsenquête A4 Uit hoeveel personen bestaat uw huishouden, uzelf meegerekend? personen Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Leiden heeft op 1 januari 2003 117.732 inwoners, ruim 500 meer dan een jaar eerder. Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden. Dit hoofdstuk is

Nadere informatie

Vragenlijst U DIENT DEZE VRAGENLIJST BINNEN 5 WERKDAGEN NA ONTVANGST AAN ONS TE RETOURNEREN!

Vragenlijst U DIENT DEZE VRAGENLIJST BINNEN 5 WERKDAGEN NA ONTVANGST AAN ONS TE RETOURNEREN! H HBS Hopman Budget Service Vragenlijst Wij verzoeken u deze vragenlijst goed te lezen, volledig in te vullen en van al uw inkomsten, uitgaven en schulden bewijzen mee te sturen. Op de laatste pagina vindt

Nadere informatie

NATIONAAL OPINIE ONDERZOEK

NATIONAAL OPINIE ONDERZOEK NATIONAAL OPINIE ONDERZOEK 2012 TOONKAARTEN Vraag/vragen: A1, A2 KAART 1 Geen tijd aan besteed Minder dan een ½ uur Van een ½ uur, tot hoogstens 1 uur Meer dan 1 uur, tot hoogstens1½ uur Meer dan 1½ uur,

Nadere informatie

Handleiding bij het formulier Aanvraag kwijtschelding

Handleiding bij het formulier Aanvraag kwijtschelding GEMEENTE TERSCHELLING POSTBUS 14 8880 AA WEST - TERSCHELLING Handleiding bij het formulier Aanvraag kwijtschelding Met bijgevoegd formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor de gemeentelijke belastingen.

Nadere informatie

Vragenlijst maatschappelijke participatie 50 plussers

Vragenlijst maatschappelijke participatie 50 plussers With support from the European Union Vragenlijst maatschappelijke participatie 50 plussers De gemeente Amsterdam werkt mee aan een onderzoek van de Europese Unie naar de gevolgen van vergrijzing. Een van

Nadere informatie

Intakeformulier bewind

Intakeformulier bewind Stichting De Schuldencoach Postbus 4540 8902 EM Leeuwarden Openingstijden: ma, di, do, vr 9.00-12.00 uur Afzender: Postbus 4540 8902 EM LEEUWARDEN Intakeformulier voor: Stichting De Schuldencoach Postbus

Nadere informatie

Vragenlijst Budgetcoaching

Vragenlijst Budgetcoaching Vragenlijst Budgetcoaching Welkom bij Stedam Bewind. Wij willen u vragen onderstaande vragenlijst zo goed mogelijk in te vullen. Deze lijst wordt gebruikt bij de intake voor de budgetcoaching. Kunt u de

Nadere informatie

Vragenlijst. Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder PREM MSZ. Versie 2.0

Vragenlijst. Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder PREM MSZ. Versie 2.0 Vragenlijst Ervaringen van patiënten met medische specialistische zorg (MSZ) Ervaringen van patiënten met de zorg rondom een staaroperatie Ervaringen van patiënten met de zorg bij een totale heup- of knieoperatie

Nadere informatie

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Bij correspondentie of telefonisch contact dient u het subject- en aanslagbiljetnummer te vermelden. Gegevens aanvrager Achternaam Voorletters Man Vrouw Adres

Nadere informatie

Inventarisatieformulier financiële situatie en wensen

Inventarisatieformulier financiële situatie en wensen Inventarisatieformulier financiële situatie en wensen Ten geleide Voor het maken van een verantwoord advies hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Dit is ook noodzakelijk op grond van de Wet op het

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen

Nadere informatie

Vragenlijst voor de aangifte inkomstenbelasting 2014

Vragenlijst voor de aangifte inkomstenbelasting 2014 Beste Lezer, Voor het invullen van uw aangifte hebben wij veel gegevens nodig. D.m.v. deze vragenlijst stellen wij u in staat om deze gegevens overzichtelijk en volledig aan te leveren. Wij verzoeken u

Nadere informatie

Kinderopvangtoeslag 2011. Een bijdrage in de kosten voor kinderopvang. Leuker kunnen we t niet maken. Wel makkelijker.

Kinderopvangtoeslag 2011. Een bijdrage in de kosten voor kinderopvang. Leuker kunnen we t niet maken. Wel makkelijker. Kinderopvangtoeslag 2011 Een bijdrage in de kosten voor kinderopvang Leuker kunnen we t niet maken. Wel makkelijker. 2 Kinderopvangtoeslag Krijgt u kinderopvangtoeslag? Of wilt u het aanvragen? Dan is

Nadere informatie

Verblijfsvergunning : ja nee Beroep Telefoonnummer(s) E-mail. Gegevens partner Naam partner Geboortedatum Geboorteplaats

Verblijfsvergunning : ja nee Beroep Telefoonnummer(s) E-mail. Gegevens partner Naam partner Geboortedatum Geboorteplaats PERSOONLIJKE GEGEVENS Gegevens aanvrager Voorletters Achternaam Straatnaam & huisnummer Postcode & woonplaats Geslacht : Man Vrouw Geboortedatum en plaats : te Nationaliteit BSN-nummer Nummer identificatiebewijs

Nadere informatie

Rapportage cliënttevredenheidsonderzoek

Rapportage cliënttevredenheidsonderzoek Onderzoeksbureau CTO-Logo adres Agro Business Park 69 678 PV Wageningen telefoon 85 31 2 42 e-mail contact@ctologo.nl internet www.ctologo.nl Rapportage cliënttevredenheidsonderzoek Praktijknaam Logopediepraktijk

Nadere informatie

Vragenlijst. PREM Fysiotherapie versie 2.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie Oktober 2016

Vragenlijst. PREM Fysiotherapie versie 2.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie Oktober 2016 NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Antwoordnummer 4026 3500 VB UTRECHT Vragenlijst PREM Fysiotherapie versie 2.0 Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren

Nadere informatie

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

Inschrijfformulier met Ouderverklaring Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Prins Clausschool) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens

Nadere informatie

FORMULIER AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING/BUDGETBEHEER

FORMULIER AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING/BUDGETBEHEER FORMULIER AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING/BUDGETBEHEER Hebt u vragen over schuldhulpverlening of budgetbeheer? Met vragen kunt u dagelijks van 9.00 tot 17.00 uur telefonisch contact opnemen met de schuldhulpverleners

Nadere informatie

Afdeling Sociale Zaken

Afdeling Sociale Zaken Afdeling Sociale Zaken Postadres Bezoekadres Postbus 3020 Dampten 2 INLICHTINGENFORMULIER VOOR AANVRAAG 1620 GA Hoorn Tel. 0229-750850 Bijzondere Bijstand Werkproces nr: contactpersoon 1. PERSOONSGEGEVENS

Nadere informatie

AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND

AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND Dit aanmeldformulier bestaat uit zeven stappen. Als u vragen heeft over het invullen van dit formulier, kunt u contact opnemen met Heine Beschermingsbewind

Nadere informatie

Inventarisatieformulier

Inventarisatieformulier U heeft ons verzocht, om gezamenlijk, een gedegen voorstel ten aanzien van uw hypotheek uit te brengen. Onze bedrijfsfilosofie is, om samen met onze relaties, een inventarisatie te maken van de risico's

Nadere informatie

Meldactie 'Voelt u zich bij de dokter in veilige handen?'

Meldactie 'Voelt u zich bij de dokter in veilige handen?' pagina 1 van 10 Meldactie 'Voelt u zich bij de dokter in veilige handen?' Als patiënt moet u er op kunnen vertrouwen dat de zorg veilig is. Veiligheid in de zorg betekent vooral dat u als patiënt geen

Nadere informatie

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn. 187 reacties Alle reacties weergeven Analyse publiceren richard@readyforchange.nl Dit formulier bewerken Overzicht 1)Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut,

Nadere informatie

POSTCODE EN WOONPLAATS:

POSTCODE EN WOONPLAATS: NEDERLANDSE ARTHRITIS IMPACT MEASUREMENT SCALES - 2 (DUTCH-AIMS2) Begint u alstublieft met onderstaande vragen: NAAM: GEBOORTEDATUM: - - 20 ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: DATUM: - - 20 BELANGRIJK Vult

Nadere informatie

B&W-Aanbiedingsformulier

B&W-Aanbiedingsformulier TERUGGENOMEN 18 MAART 2008 UITGESTELD OPENBAAR B&W.nr.: 08.0216, d.d. 18 maart 2008 B&W-Aanbiedingsformulier Onderwerp Vragenlijst Stadsenquete 2008, onderdeel Veelkleurig Leiden BESLUITEN Behoudens advies

Nadere informatie

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering.

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij ProAdminCare Bewindvoering wordt alleen

Nadere informatie

Consumer Quality Index Naasten op de Intensive Care

Consumer Quality Index Naasten op de Intensive Care Consumer Quality Index Naasten op de Intensive Care Versie 5.0 Deelnemersnummer Deze vragenlijst is ontwikkeld door het lectoraat Acute Intensieve Zorg van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, in samenwerking

Nadere informatie

Vragenlijst COPD/Astma

Vragenlijst COPD/Astma Vragenlijst COPD/Astma Deze vragenlijst gaat over de uw ervaringen met de zorg rondom COPD/astma. Wij stellen het zeer op prijs als u deze vragenlijst wilt invullen. Het invullen van de vragenlijst duurt

Nadere informatie

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK In deze vragenlijst wordt gevraagd naar gevolgen van voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Denk bij aan acute of chronische lichamelijke ziekten,

Nadere informatie

WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s),

WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s), WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie op basis van de verordening Wet kinderopvang

Nadere informatie

1 / 25. Mantelzorg. Beantwoord: Overgeslagen: 0. Nee. Zeg ik liever niet 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 100,00% ,00% 0.

1 / 25. Mantelzorg. Beantwoord: Overgeslagen: 0. Nee. Zeg ik liever niet 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 100,00% ,00% 0. Q1 Mantelzorg is de zorg voor iemand die u goed kent zonder hier voor betaald te worden. U bent 'mantelzorger' als u zelf voor een bekende zorgt. Bent u mantelzorger? Beantwoord: 2.471 Overgeslagen: 0

Nadere informatie

Vragenlijst voor de aangifte inkomstenbelasting 2015

Vragenlijst voor de aangifte inkomstenbelasting 2015 Beste Lezer, Voor het invullen van uw aangifte hebben wij veel gegevens nodig. D.m.v. deze vragenlijst stellen wij u in staat om deze gegevens overzichtelijk en volledig aan te leveren. Wij verzoeken u

Nadere informatie

Postbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Postbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Gemeente Zeewolde Gemeentehuis Raadhuisplein 1 Postbus 1 3890 AA Zeewolde Telefoon (036) 5229522 Telefax (036) 5222394 E-mail info@zeewolde.nl Website www.zeewolde.nl Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke

Nadere informatie

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

Inschrijfformulier met Ouderverklaring Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Achtsprong) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens

Nadere informatie

WIJZINGSFORMULIER BBZ

WIJZINGSFORMULIER BBZ WIJZINGSFORMULIER BBZ Naam: BSN: Naam partner: BSN: U ontvangt een uitkering van de afdeling Werk Inkomen en Zorgverlening (WIZ). Gebruik dit formulier voor het doorgeven van wijzigingen. Dit formulier

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als

Nadere informatie

1 Man... jaar 2 Vrouw. 3. Leefsituatie: 1 Gehuwd 2 Ongehuwd samenwonend 3 Alleenstaand 4 Bij ouders wonend 5 Anders*, nl...

1 Man... jaar 2 Vrouw. 3. Leefsituatie: 1 Gehuwd 2 Ongehuwd samenwonend 3 Alleenstaand 4 Bij ouders wonend 5 Anders*, nl... BIJLAGE 1 Enquête werknemers I PERSOONLIJKE GEGEVENS 1. Geslacht: 2. Leeftijd: 1 Man... jaar 2 Vrouw 3. Leefsituatie: 1 Gehuwd 2 Ongehuwd samenwonend 3 Alleenstaand 4 Bij ouders wonend 5 Anders*, nl...

Nadere informatie

Vragenlijst Diabetes

Vragenlijst Diabetes Vragenlijst Diabetes Deze vragenlijst gaat over de uw ervaringen met de zorg rondom diabetes. Wij stellen het zeer op prijs als u deze vragenlijst wilt invullen. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer

Nadere informatie

Aanvraag Tegemoetkoming ouders 2011-2012 Voor ouders met kinderen tot 18 jaar

Aanvraag Tegemoetkoming ouders 2011-2012 Voor ouders met kinderen tot 18 jaar Aanvraag Tegemoetkoming ouders 2011-2012 Voor ouders met kinderen tot 18 jaar Dit formulier Met dit formulier kunt u, als wettelijk vertegenwoordiger, een tegemoetkoming ouders aanvragen voor het schooljaar

Nadere informatie

AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER INKOMENSBEHEER

AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER INKOMENSBEHEER AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER INKOMENSBEHEER Dit aanmeldformulier bestaat uit acht stappen. Als u vragen heeft over het invullen van dit formulier, kunt u contact opnemen met Heine Beschermingsbewind

Nadere informatie

NATIONAAL OPINIE ONDERZOEK TOONKAARTEN

NATIONAAL OPINIE ONDERZOEK TOONKAARTEN NATIONAAL OPINIE ONDERZOEK TOONKAARTEN 2010 Vraag/vragen: A1, A2, A3, A4, A5, A6 KAART 1 Geen tijd aan besteed Minder dan een ½ uur Van een ½ uur, tot hoogstens 1 uur Meer dan 1 uur, tot hoogstens1½ uur

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Leerlinggegevens

Inschrijfformulier. Leerlinggegevens Inschrijfformulier Leerlinggegevens Familienaam : Broertjes / Zusjes /Geb.dat. Voornamen : / / Roepnaam : Geslacht : jongen meisje _ Geboortedatum : Geboorteplaats : Geboorteland : Nationaliteit : : Postcode

Nadere informatie

CQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1

CQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1 CQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1 [Inleidende tekst; deze geldt voor alle drie de lijsten, de routering zit pas na vraag 3] Deze vragenlijst heeft tot doel de kwaliteit van de fysiotherapie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg

Vragenlijst. Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Vragenlijst Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die zijn/ worden behandeld in de geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg CQ-index

Nadere informatie

Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang

Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Opsturen naar: Willem Bontekoestraat 34, 1212 CB Hilversum * Let op, de items met een sterretje zijn verplichte gegevens. Zonder deze

Nadere informatie

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2 Intake formulier Vaneveld Bewindvoering TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij Vaneveld bewindvoering wordt alleen dan

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014

Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Leest u eerst de voorwaarden. Als u denkt dat u in aanmerking komt voor deze toeslag vul dan dit formulier in

Nadere informatie

Klantprofiel. Naam relatie Naam partner Adres Postcode en plaats Geboortedatum relatie Geboortedatum partner

Klantprofiel. Naam relatie Naam partner Adres Postcode en plaats Geboortedatum relatie Geboortedatum partner Klantprofiel Naam relatie Naam partner Adres Postcode en plaats Geboortedatum relatie Geboortedatum partner Burgerlijke staat 1a. Legitimatie relatie : paspoort / ID-kaart / rijbewijs / anders, nl.: *

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER Datum intakegesprek:

AANMELDINGSFORMULIER Datum intakegesprek: AANMELDINGSFORMULIER intakegesprek: Leerling gegevens Basis Persoonsgegevens Burger Service Nummer (BSN) Adresgegevens Officiële gegevens moeten gelijk zijn aan GBA gegevens Roepnaam Voornamen Voorvoegsel

Nadere informatie

VERZOEK OM BETALINGSREGELING / UITSTEL VAN BETALING

VERZOEK OM BETALINGSREGELING / UITSTEL VAN BETALING VERZOEK OM BETALINGSREGELING / UITSTEL VAN BETALING Met het invullen en ondertekenen van dit formulier dient u een verzoek in om een betalingsregeling of uitstel van betaling. Het volledig ingevulde ondertekende

Nadere informatie

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding voor de kosten van sociale, culturele of sportieve activiteiten in 2016.

Nadere informatie

Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer privé Mobielnummer E-mailadres

Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer privé Mobielnummer E-mailadres Leningnummer Persoon 1 Persoon 2 Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer privé Mobielnummer E-mailadres Burgerlijkestaat Gehuwd, gemeenschap van goederen Gehuwd, huwelijkse voorwaarden Geregistreerd

Nadere informatie

1. Wilt u het formulier helemaal invullen.

1. Wilt u het formulier helemaal invullen. Verzoek om kwijtschelding van belasting Datum aanvraag: Burgerservicenummer: Achternaam: Voorletter(s): Tussenvoegsel(s): Straatnaam: Huisnummer: Postcode: Huisletter of toevoeging: Woonplaats: Geboortedatum:

Nadere informatie

Mocht u nog vragen of opmerkingen hebben over het onderzoek, dan kunt u contact opnemen met Gerd Weitkamp via of

Mocht u nog vragen of opmerkingen hebben over het onderzoek, dan kunt u contact opnemen met Gerd Weitkamp via of Beste bewoner van Noord Groningen, In samenwerking met gemeenten doen de Provincie Groningen en de Rijksuniversiteit Groningen onderzoek naar mobiliteit van bewoners van de gemeenten Appingedam, Bedum,

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER UTRECHTSE CULTUURLENING VOOR KUNSTENAARS EN CREATIEVEN

AANVRAAGFORMULIER UTRECHTSE CULTUURLENING VOOR KUNSTENAARS EN CREATIEVEN AANVRAAGFORMULIER UTRECHTSE CULTUURLENING VOOR KUNSTENAARS EN CREATIEVEN Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u als kunstenaar of ondernemer in de creatieve sector een aanvraag indienen voor de

Nadere informatie

Alvast bedankt voor het invullen!

Alvast bedankt voor het invullen! Deze vragenlijst gaat over jongeren die steun of hulp geven aan een familielid. Wij zijn erg benieuwd hoeveel jongeren er binnen onze school steun of hulp geven en hoe zij dit ervaren. De vragenlijst is

Nadere informatie