Bindend Advies. : A te B versus C te D : geneeskundige zorg, mondzorg, sinuslift en implantaten : : 16 januari 2008

Transcriptie

1 STICHTI NG KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN J - JA Bindend Advies - Parijen Zaak Zaaknummer Ziingsdaum : A e B versus C e D : geneeskundige zorg, mondzorg, sinuslif en implanaen : : 16 januari JA Posadres Posbus AG Zeis Bezoekadres Sparrenheuvel16, 3708 JE Zeis T (030) F (030) E info@skgznl wwwskgznl KvK

2 ", 4 - STICHTING KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN VOORLEGGER Zaak: (geneeskundige zorg, mondzorg, sinuslifen en implanaen) Geschillencommissie Zorgverzekeringen (prof mr AIM van Mierlo (voorzier), mr JHA Teulings en mr drs PJJ Vonk) (Voorwaarden zorgverzekering 2007, ar 10 lm 14 Zvw, 21 en 27 Bzv) la Parijen A e B, hierna e noemen verzoekser, egen C e D, hierna e noemen de zorgverzekeraar De besreden beslissing Verzoekser kom op egen he beslui van de zorgverzekeraar van 26 maar 2007 inzake de weigering o vergoeding van andheelkundige implanaen en de bijbehorende sinuslifen & - la 3 Onsaan en verloop van he geding 31 Ten ijde van de onderhavige aanvraag was verzoekser bij de zorgverzekeraar verzekerd egen ziekekosen op basis van de Zorgverzekering, een verzekering gebaseerd op de Zorgverzekeringswe (Zvw) (hierna: de zorgverzekering) Daarnaas heef verzoekser een aanvullende verzekering 32 Bij brief van 26 maar 2007 heef de zorgverzekeraar verzoekser berich da zij nie in aanmerking kom voor vergoeding van andheelkundige implanaen en de bijbehorende sinuslifen 33 Verzoekser heef aan de zorgverzekeraar om heroverweging gevraagd Bij brief van 11 juni 2007 heef de zorgverzekeraar aan verzoekser meegedeeld zijn sandpun e handhaven 34 Bij brief van 4 juni heef verzoekser de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) gevraagd e bepalen da de zorgverzekeraar gehouden is e reageren op haar klachen en over e gaan o vergoeding van de gevraagde behandeling 35 Na daaroe in de gelegenheid e zijn geseld, is door verzoekser he verschuldigde enreegeld ad 37,00 voldaan, waarna de commissie de zorgverzekeraar de moge- -

3 h STICHTING KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN ~ -, J#, - h - J#, lijkheid heef geboden op de sellingen van verzoekser e reageren 36 De zorgverzekeraar heef daarvan gebruik gemaak en heef de commissie op 2 augusus zijn nadere sandpun kenbaar gemaak 37 Bij brief van 19 november 2007 heef de commissie he College voor zorgverzekeringen (hierna: he CVZ) verzoch om advies, als bedoeld in arikel 114, lid 3, van de Zvw 38 Op 6 augusus 2007 is verzoekser een afschrif van de reacie van de zorgverzekeraar gezonden Tevens zijn parijen in de gelegenheid geseld zich e doen horen 39 He CVZ heef op1 0 december 2007 de commissie geadviseerd he verzoek af e wijzen, omda verzoekser geen indicaie heef voor implanaen en de daaraan verbonden sinusbodemelevaie Een afschrif van di advies is gelijkijdig me de uinodiging voor de hoorziing op 14 december 2007 aan parijen gezonden 310 Verzoekser en de zorgverzekeraar zijn op 16 januari 2008 in persoon gehoord Parijen zijn daarbij in de gelegenheid geseld e reageren op he advies van he College voor zorgverzekeringen Verzoekser heef van deze mogelijkheid gebruik gemaak en haar sandpun nog eens herhaald De zorgverzekeraar heef geen aanleiding gezien o he geven van een reacie 311 Bij brief van 18 januari 2008 heef de commissie he College voor zorgverzekeringen een afschrif van he verslag van de hoorziing gezonden In vervolg hierop heef de commissie van he College voor zorgverzekeringen berich onvangen da hegeen in de hoorziing naar voren is gebrach geen aanleiding vorm o aanpassing van zijn advies 4 He sandpun van verzoekser 41 Verzoekser is een 64-jarige vrouw Haar gebi ging zodanig in condiie acherui da zij in 2003 naar he Academisch Cenrum voor Tandheelkunde (ACTA) is verwezen Drie behandelwijzen werden oenerijd voorgeseld Nu gebleken is da de gevolgde "flapoperaies" nie he gewense effec hebben gehad, is verzoekser gedwongen over e gaan o he plaasen van wee andheelkundige implanaen Di moe in combinaie me een sinuslif aan beide kanen Verzoekser heef zelf om oesemming verzoch voor de onderhavige behandeling 42 Verzoekser beroep zich op arikel 128 lid c1 en 128 lid d van de Zorgverzekering, nu he gaa om een verworven afwijking 43 Op 17 juli 2007 is verzoekser voor advies bij Implanologie Amserdam gewees Vervolgens zijn, na de pre-implanologische behandelingen, drie implanaen geplaas 44 Tijdens de ziing breng verzoekser naar voren da he duidelijk nie de bedoeling is gewees da de behandeling onder de polis zou vallen, maar da de redacie van de polisvoorwaarden e veel ruime bied voor meerdere uileg Op grond van he BW moe dan de bepaling worden uigelegd in he voordeel van de consumen -

4 , o J ~ ~ STICHTING KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN 45 Verzoekser concludeer da zij in aanmerking kom voor vergoeding van de inmiddels ondergane dubbelzijdige sinuslif en he plaasen van drie implanaen De in he schrijven van 12 november 2007 genoemde abumen operaie val buien di geschil nu he besreden beslui daarop geen berekking heef 5 He sandpun van de zorgverzekeraar 51 Verzoekser lijd nie aan een van de aandoeningen zoals neergelegd in ar 128lid c1 van de zorgverzekering 52 Er is voors bij verzoekser geen sprake van een edenae kaak Tevens dienen de aangevraagde implanaen nie er bevesiging van een volledige overkappingsprohese 53 Ter ziing bied de zorgverzekeraar excuses aan voor he nie meesuren, ondanks herhaaldelijke oezegging, van de oeliching op de Regeling andheelkundigezorg 54 De zorgverzekeraar concludeer da onder de zorgverzekering geen aanspraak besaa op de gevraagde behandeling Verzoekser kan wel aanspraak maken op een gedeelelijke vergoeding en lase van de aanvullende verzekering 6 De bevoegdheid van de commissie Voor zover he onderhavige geschil berekking heef op de zorgverzekering, ach de commissie zich bevoegd daarvan kennis e nemen en daarover bindend advies ui e brengen De commissie is daarenegen nie bevoegd en aanzien van de aanvullende verzekering De beoordeling van he geschil 71 De relaie ussen parijen word beheers door een verzekeringsovereenkoms als bedoeld in arikel 7:925 van he BW Deze verzekeringsovereenkoms beref een zorgverzekering Een 'zorgverzekering' in de zin van arikel 1 onder d van de Zvw, dien e voldoen aan de weelijke eisen van de Zorgverzekeringswe De aard en omvang van de in de zorgverzekering op e nemen verzekerde presaies zijn geregeld in Hoofdsuk 3, de arikelen 10 o en me 14a van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving, me name he Beslui zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv) Slechs voor zover de verzekering voldoe aan de weelijke eisen - da wil zeggen nie meer en nie minder bied - is sprake van een zorgverzekering en heef de verzekerde, door deze verzekering e sluien, voldaan aan de op hem rusende verzekeringsplich 72 De onderhavige zorgverzekering is een resiuieverzekering Arikel 11 lid 1 onderdeel b van de Zvw bepaal da de zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden een zorgplich heef die zodanig word vormgegeven, da de verzekerde in voorkomend geval, krachens de zorgverzekering rech heef op presaies besaande ui vergoeding van de kosen van de zorg of de overige diensen waaraan hij behoefe heef

5 , J JIJ h STI CHTI NG KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINGEN 73 Vergoeding voor andheelkundige zorg in bijzondere gevallen saa is geregeld in arikel 128 lid c van de zorgverzekering Voor zover relevan word hier bepaald: c Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen U heef rech op vergoeding van kosen voor andere noodzakelijke andheelkundige zorg dan die bedoeld in aen b dooreen andars, kaakchirurg, mondhygiënis of orhodonis, al dan nie in een inselling voor bijzondere andheelkunde, in de volgen de bijzondere gevallen: 1 Er moe sprake zijn van een zodanige ernsige onwikkelingssoornis, groeisoornis of verworven afwijking van he and-kaak-mondse/sel da een medische behandeling zonder deze zorg aanoonbaar onvoldoende resulaa zal hebben en u zonder die zorg geen andheelkundige funcie kun behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad als de aandoening zich nie zou hebben voorgedaan Voor deze zorg geld een eigen bijdrage zoals vermeld onder 'Eigen bijdrage voor verzekerden vanaf 18 jaar' U heef ook rech op vergoeding van de kosen voor een andheelkundig implanaa en daarmee verband houdende chirurgische hulp alsmede he aanbrengen van he vase gedeele van de suprasrucuur, als sprake is van een ernsig geslonken anden loze kaak en deze mondzorg dien er bevesiging van een uineembare volledige overkappingsprohese Voor deze prohese geld een eigen bijdrage van 90,- per kaak; ( ) Voorwaarden geldend voor C: - Voorafgaande schrifelijke oesemming van [zorgverzekeraar] is noodzakelijk De aanvraag moe besaan ui een behandelplan, een röngenfoo en een schrifelijke moivering van een andars, kaakchirurg of orhodonis; d Kaakchirurgische zorg U heef rech op vergoeding van kosen voor kaakchirurgische zorg door een kaakchirurgde omvang van deze zorg word begrensd door hegeen kaakchirurgen als zorg plegen e bieden Uisluiing: Geen vergoeding word verleend voor parodonale chirurgie en he plaasen van andheelkundige implanaen, enzij sprake is van zorg als bedoeld in arikel 128 lid c 1 74 De regeling van arikel 128 is volgens arikel 1 van de zorgverzekering gebaseerd op de Zvw, he Bzv en de Rzv 75 He voorgaande leid o he oordeel da de in de polis opgenomen regeling srook me de oepasselijke regelgeving 76 In de verklaring van he ACTA van11 juni 2003 saa opgenomen da de oorzaak van de verslechering van he gebi, lig in een adule parodoniis Di kan nie beschouwd worden als een ernsige onwikkelingssoornis, groeisoornis of verworven aandoening of een daarmee qua erns vergelijkbare aandoening zoals bedoeld in ar 128 lid c1 van de zorgverzekering Een indicaie voor andheelkundige zorg in bijzondere gevallen onbreek hier derhalve 77 Verzoekser mis een vijfal kiezen in de bovenkaak Zij voldoe hierdoor evenmin aan he andere crierium om voor vergoeding op grond van ar 128 lid c1 in verband me

6 , il Àl STICHTING KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN onderdeel d van de zorgverzekering e komen, e ween een 'ernsig geslonken andeloze kaak' 78 De commissie merk overigens op da de onduidelijkheid welke is onsaan over de polisvoorwaarden nies afdoe aan bovengeselde in onderdelen 75 en Ter ziing is ussen procesparijen komen vas e saan da verzoekser hans slechs louer aanspraak maak op implanaen en de sinuslif aangezien de zorgverzekeraar nooi he verzoek voor een abumen operaie heef onvangen en derhalve die aanvraag nooi heef kunnen beoordelen 710 He voorgaande leid o de conclusie da geen rech besaa op de vergoeding van de implanaen onder de zorgverzekering en daarmee ook nie de sinuslifen, als preimplanologische behandelingen, zoda he verzoek moe worden afgewezen 8 He bindend advies 81 De commissie wijs he verzoek af Zeis, 1 februari 2008, Àl