BINDEND ADVIES. : A te B in deze vertegenwoordigd door C te D vs E te F : No-claimteruggave : : 7 november 2007

Transcriptie

1 STICHTING KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN A BINDEND ADVIES Parijen Zaak Zaaknummer Ziingsdaum : A e B in deze veregenwoordigd door C e D vs E e F : No-claimeruggave : : 7 november 2007

2 STICHTING KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN BINDEND ADVIES Zaak: No-claimeruggave Geschillencommissie Zorgverzekeringen (prof mr AIM van Mierlo (voorzier) mr HA Teulings en mr drs P Vonk) (Voorwaarden zorgverzekering 2007 ar 22 Zvw 218 en 219 Bzv) À 1 2 Parijen A e B hierna e noemen verzoekser in deze veregenwoordigd door C e D egen E e F hierna e noemen de zorgverzekeraar De besreden beslissing Verzoekser kom op egen he beslui van de zorgverzekeraar van 19 maar 2007 inzake de vermindering van de no-claim eruggave over 2006 vanwege genoen zorg in verband me zwangerschap 3 Onsaan en verloop van he geding 31 Verzoekser is bij de zorgverzekeraar verzekerd egen ziekekosen op basis van de Zorgverzekering een verzekering gebaseerd op de Zorgverzekeringswe (Zvw) (hierna: de zorgverzekering) À Bij brief van 19 maar 2007 heef de zorgverzekeraar verzoekser medegedeeld da de door haar gemaake kosen in verband me haar zwangerschap en lase komen van de no-claimeruggave over 2006 Verzoekser heef aan de zorgverzekeraar om heroverweging gevraagd Bij brief van 25 april 2007 heef de zorgverzekeraar aan verzoekser meegedeeld zijn sandpun e handhaven Bij brief van 2 mei 2007 heef verzoekser de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) gevraagd e bepalen da de zorgverzekeraar gehouden is de vermindering van de no-claimeruggave vanwege genoen zorg in verband me de zwangerschap ongedaan e maken Na daaroe in de gelegenheid e zijn geseld is door verzoekser he verschuldigde enreegeld ad 3700 voldaan waarna de commissie de zorgverzekeraar de mogelijkheid heef geboden op de sellingen van verzoekser e reageren De zorgverzekeraar heef daarvan gebruik gemaak en heef de commissie op 23 juli 2007 zijn nadere sandpun kenbaar gemaak

3 STICHTING KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN Op 12 sepember 2007 is verzoekser een afschrif van de reacie van de zorgverzekeraar gezonden Tevens zijn parijen in de gelegenheid geseld zich e doen horen Van de mogelijkheid zich e doen horen is door verzoekser gebruik gemaak De zorgverzekeraar is nie gehoord Bij brief van 13 november 2007 heef de commissie de zorgverzekeraar een verslag van de hoorziing gezonden De zorgverzekeraar heef hierop bij brief van 19 november 2007 gereageerd Verzoekser is op 7 november 2007 elefonisch gehoord 4 He sandpun van verzoekser Verzoekser is een 34-jarige vrouw die op 10 december 2006 is bevallen van een kind Verzoekser heef ijdens haar zwangerschap - op verwijzing van haar verloskundige - weemaal he ziekenhuis bezoch voor een echo Op de dag van de bevalling is verzoekser op medische indicaie naar he ziekenhuis vervoerd me een ambulance Zij sel op basis van hegeen in de polisvoorwaarden is geregeld da he ambulancevervoer nie me de no-claimeruggave verrekend had mogen worden aangezien he kosen zijn die berekking hebben op verloskundige zorg He sandpun van de zorgverzekeraar De zorgverzekeraar sel da de kosen van verloskundige zorg conform de polisvoorwaarden weliswaar nie en lase komen van de no-claim regeling maar he ambulancevervoer op verwijzing van de verloskundige kom daarenegen wel en lase van de no-claimeruggave De bevoegdheid van de commissie Voor zover he onderhavige geschil berekking heef op de zorgverzekering ach de commissie zich bevoegd daarvan kennis e nemen en daarover bindend advies ui e brengen De beoordeling van he geschil De relaie ussen parijen word beheers door een verzekeringsovereenkoms als bedoeld in arikel 7:925 van he BW Deze verzekeringsovereenkoms beref een zorgverzekering Een 'zorgverzekering' in de zin van arikel 1 onder d van de Zvw dien e voldoen aan de weelijke eisen van de Zorgverzekeringswe De aard en omvang van de in de zorgverzekering op e nemen verzekerde presaies zijn geregeld in Hoofdsuk 3 de arikelen 10 o en me 14a van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving me name he Beslui zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv) Slechs voor zover de verzekering voldoe aan de weelijke eisen - da wil zeggen nie meer en nie minder bied - is sprake van een zorgverzekering en heef de verzekerde door deze verzekering e sluien voldaan aan de op hem rusende verzekeringsplich He beref resiuiepolis De no-claimeruggave is geregeld in arikel 7 van de voorwaarden van de zorgverzekering Voor zover van belang vermeld di arikel:

4 h STICHTING KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN 73 "7 1 Als de waarde van de verzekerde presaies die in een kalenderjaar voor een verzekerde zijn versrek lager is dan he in he Beslui zorgverzekering bepaalde no-claimbedrag heef de verzekerde en aanzien van de zorgverzekeraar rech op een bedrag de no-claimeruggaaf da gelijk is aan he verschil ussen he bij Beslui zorgverzekering bepaalde bedrag en de eerder bedoelde waarde 7 2 De kosen van huisarsenzorg zorg in verband me zwangerschap bevalling en kraambed hulpmiddelen in bruikleen eigen bijdragen of eigen bealingen op grond van de zorgverzekering worden nie in mindering gebrach op de no-claimeruggaaf ( ) 7 3 He in he Beslui zorgverzekering bepaalde no-claimbedrag (refereniebedrag voor de berekening van de no-claimeruggaaf) word jaarlijks geïndexeerd volgens he bepaalde in de Zvw Voor 2007 is he bij Beslui zorgverzekeringbepaalde no-claimbedrag vasgeseld op 25500" De zorgverzekering is volgens arikel 1 onder 65 van he Algemene deel van de polisvoorwaarden een ussen de zorgverzekeraar en de verzekeringnemer en behoeve van een verzekeringsplichige gesloen schadeverzekering die voldoe aan hegeen daarover bij of volgens de Zvw is geregeld en waarvan de verzekerde presaies he bij of volgens de we geregelde nie e boven gaan h In he kader van he onderhavige geschil zijn de arikel 22 van de Zvw en 218 en 219 van he Bzv relevan Arikel 22 lid 1 van de Zvw bepaal: " Indien de waarde van de verzekerde presaies die in een kalenderjaar en behoeve van een verzekerde zijn versrek lager is dan een bij algemene maaregel van besuur e bepalen bedrag heef de verzekerde jegens de zorgverzekeraar rech op een bedrag de no-claimeruggave da gelijk is aan he verschil ussen he bij de maaregel bepaalde bedrag en eerder bedoelde waarde" Voors bepaal arikel 22 lid 5 onder a van de Zvw da bij algemene maaregel van besuur word bepaald welke vormen van zorg buien beschouwing blijven bij he bepalen van de waarde van de verzekerde presaies bedoeld in lid 1 Voor zover hier van belang bepaal arikel 219 lid 1 van he Bzv: "Voor de oepassing van arikel 22 lid 1 van de we word he gebruik van zorg in verband me zwangerschap bevalling en kraambed ( ) buien beschouwing gelaen " De commissie consaeer da de in de polis opgenomen regeling srook me de oepasselijke regelgeving Tussen parijen besaa geen geschil over de vraag of de onderhavige zorg o de verzekerde presaies op basis van de zorgverzekering behoor Di aspec behoef derhalve geen verdere bespreking Naar he oordeel van de commissie moe onder "zorg in verband me zwangerschap bevalling en kraambed" worden versaan zorg zoals die door verloskundigen pleeg e worden geboden Ambulancevervoer is geen zorg die door verloskundigen pleeg e worden geboden ook nie als van da vervoer in verband me zwangerschap gebruik word gemaak of is aangevraagd door een verloskundige Dienengevolge kunnen de onderhavige kosen in mindering worden gebrach op de no-claim van 2006 ;(

5 STICHTING KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN 79 He voorgaande leid eroe da he verzoek dien e worden afgewezen 8 81 He bindend advies De commissie wijs he verzoek af Zeis 11 januari 2008 Voorzier