Bindend advies. : A te B vs C te D : Geneeskundige zorg, tweede cochleair implantaat : : 5 november 2008

Transcriptie

1 STICHTING KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN Bindend advies Parijen Zaak Zaaknummer Ziingsdaum : A e B vs C e D : Geneeskundige zorg, weede cochleair implanaa : : 5 november 2008 ~ Posadres Posbus AG Zeis Bezoekadres Sparren heuvel JE Zeis T (030) F (030) E info@skgznl wwwskgznl KvK

2 BINDEND ADVIES Zaak: (Geneeskundige zorg, weede cochleair implanaa) Geschillencommissie Zorgverzekeringen (prof mr AIM van Mierlo (voorzier), mr JHA Teulings en mr drs PJJ Vonk) (Voorwaarden zorgverzekering 2007, ar 10, 11 Zvw, 21, 22 Bzv) 1 Parijen A e B, hierna e noemen: verzoekser, egen C e D, hierna e noemen: de zorgverzekeraar 2 De besreden beslissing Verzoekser kom op egen de beslissing van de zorgverzekeraar van 26 februari 2008 he verzoek om vergoeding van een weede cochleair implanaa af e wijzen 3 Onsaan en verloop van he geding 31 Ten ijde van de onderhavige aanvraag in december 2007 was verzoekser bij de zorgverzekeraar verzekerd egen ziekekosen op basis van de Zorgverzekering (hierna: de zorgverzekering) Di is een schadeverzekeringsovereenkoms als bedoeld in arikel 7:925 BW en beref een zorgverzekering als bedoeld in arikel 1, onderdeel d, Zorgverzekeringswe (verder: Zvw) Tevens is en behoeve van verzoekser een aanvullende ziekekosenverzekering afgesloen 32 Verzoekser heef een cochleair implanaa aan de linkerzijde Vanwege he acheruigaan van de hoorfuncies is een aanvraag gedaan voor een cochleair implanaa aan de recherzijde Bij brief van 26 februari 2008 heef de zorgverzekeraar afwijzend beslis op de aanvraag voor een weede cochleair implanaa 33 Verzoekser heef aan de zorgverzekeraar om heroverweging gevraagd Bij brief van 2 juli 2008 heef de zorgverzekeraar aan verzoekser meegedeeld zijn sandpun e handhaven 34 Bij brief van 3 juli 2008 heef verzoekser de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) laen ween zich nie e kunnen vinden in de beslissing van de zorgverzekeraar De commissie va di op als een verzoek e bepalen da de zorgverzekeraar gehouden is een weede cochleair implanaa e vergoeden en lase van de zorgverzekering (hierna: he verzoek) 35 Na daaroe in de gelegenheid e zijn geseld, is door verzoekser he verschuldigde enreegeld ad 37,00 voldaan, waarna de commissie de zorgverzekeraar de mogelijkheid heef geboden op de sellingen van verzoekser e reageren Bij di verzoek is een afschrif van de door verzoekser aan de commissie overgelegde sukken gevoegd i Posadres Posbus 291, 3700 AG Zeis Bezoekadres Sparren heuvel JE Zeis T (030) F (030) E info@skgznl wwwskgznl KvK

3 , STICHTING KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN 36 De zorgverzekeraar heef van de geboden mogelijkheid o he geven van een reacie gebruik gemaak en heef de commissie bij brief van 31 juli 2008 zijn sandpun kenbaar gemaak Een afschrif hiervan is op 4 augusus 2008 aan verzoekser gezonden 37 Bij brief van 4 augusus 2008 heef de commissie he College voor zorgverzekeringen (hierna: he CVZ) verzoch om advies, als bedoeld in arikel 114, lid 3, Zvw Bij brief van 1 okober 2008 heef he CVZ bij wege van voorlopig advies de commissie geadviseerd he verzoek af e wijzen op de grond da implanaie van een weede cochleair implanaa nie beschouwd kan worden als zorg die voldoe aan he crierium van de sand van de weenschap en prakijk Een afschrif van he CVZ-advies is gelijkijdig me de uinodiging voor de hoorziing aan parijen gezonden 38 Verzoekser en de zorgverzekeraar zijn op 5 november 2008 in persoon gehoord Parijen zijn daarbij in de gelegenheid geseld e reageren op he advies van he CVZ 39 Bij brief van 7 november 2008 heef de commissie he CVZ een afschrif van he verslag van de hoorziing gezonden me he verzoek mede e delen of he verslag aanleiding geef o aanpassing van he voorlopige advies In reacie daarop heef he CVZ de commissie medegedeeld da he verslag geen aanleiding vorm o aanpassing van zijn advies en da he voorlopige advies als definiief kan worden beschouwd 4 He sandpun en de conclusie van verzoekser 41 Verzoekser is geboren in 1976 Zij sel, voor zover voor he onderhavige geschil van belang, congeniaal zeer slechhorend e zijn geboren Op 26-jarige leefijd is links he eerse cochleair implanaa geplaas Me he cochleair implanaa, in combinaie me een convenioneel hooroesel rechs, werden spraakversaanvaardigheidsscores van 80% gehaald op spraakklankniveau en op zinsniveau Vanwege he acheruigaan van de hoorfuncies, die me een convenioneel hooroesel nie meer erug is e brengen, is een aanvraag gedaan voor een weede cochleair implanaa Voor zover vergoeding en lase van de zorgverzekering nie mogelijk is, word verzoch om gezien de individuele omsandigheden een uizondering e maken op de regels 42 Verzoekser kom o de conclusie da haar verzoek dien e worden oegewezen 5 He sandpun en de conclusie van de zorgverzekeraar 51 De zorgverzekeraar sel, voor zover voor he onderhavige geschil van belang, onder verwijzing naar he advies van he CVZ van 20 november 2006 da een weede cochleair implanaa nie voor vergoeding en lase van de zorgverzekering in aanmerking kom 52 De zorgverzekeraar kom o de conclusie da he verzoek van verzoekser dien e worden afgewezen Posadres Posbus AG Zeis Bezoekadres Sparrenheuvel JE Zeis T (030) F (030) E info@skgznl wwwskgznl KvK

4 ST I CHTI N G KLACHTEN EN GESCH I LLEN ZORGVERZEKERINGEN 6 De bevoegdheid van de commissie Voor zover he onderhavige geschil berekking heef op de zorgverzekering, is de commissie bevoegd daarvan kennis e nemen en daarover bindend advies ui e brengen De commissie is daarenegen nie bevoegd en aanzien van de aanvullende verzekering 7 De beoordeling van he geschil 71 In geschil is of verzoekser aanspraak kan maken op versrekking van een weede cochleair implanaa en lase van de zorgverzekering Ten aanzien hiervan overweeg de commissie he volgende 72 De zorgverzekering beref een resiuiepolis De aanspraak op vergoeding van zorg of diensen is geregeld in de arikelen 12 ev van de zorgverzekering Arikel 121 sub c van de zorgverzekering luid, voor zover hier van belang, als volg: "C Rech op vergoeding U heef rech op vergoeding van kosen voor zorg enlof diensen, dan wel rech op hulpmiddelenzorg, als u naar inhoud en omvang redelijkerwijs ben aangewezen op deze zorg De inhoud en de omvang van de zorg enlof diensen word mede bepaald door de sand van de weenschap en de prakijk Bij he onbreken van een dergelijke maasaf, word de inhoud en de omvang van de zorg enlof diensen bepaald door wa in he berokken vakgebied geld als veranwoorde en adequae zorg enlof diens " De verzekeringsvoorwaarden 2008 kennen een vergelijkbare bepaling Medisch-specialisische zorg is geregeld in arikel 125 van de zorgverzekering 73 De zorgverzekering is gebaseerd op de Zvw, he Beslui zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv) Verder volg ui arikel 1 lid d Zvw - samengeva - da een zorgverzekering nie 'meer of minder' mag bieden dan bij of krachens de Zvw is bepaald 74 De commissie is van oordeel da de in de verzekeringsvoorwaarden opgenomen regeling, zoals hiervoor aangehaald, srook me he bepaalde in de arikelen 10 en11 Zvw en de arikelen 21, 22 en 24 Bzv f 75 In de verdere beoordeling dien allereers de vraag e worden beanwoord of een weede cochleaire implanaa in de siuaie waarin verzoekser verkeer, beoordeeld naar de inernaionale sand van de weenschap en de prakijk, heef e gelden als zorg zoals medisch specialisen die plegen e bieden als bedoeld in de voorwaarden van de zorgverzekering 76 Bij de beanwoording van deze vraag slui de commissie aan bij de in de medische wereld gangbare werkwijze waarbij he oordeel omren de gebruikelijkheid van medische behandelingen gebaseerd is op de beschikbare 'evidence' (hierna: bewijsvoering) omren die behandeling, die sysemaisch is gezoch en gewaardeerd volgens de principes van 'evidence-based medicine' Di is een proces van he sysemaisch zoeken, analyseren en kwalificeren van de besaande onderzoeksbevindingen als basis voor een (klinische) beslissing, waarbij specifiek word gezoch naar de oepassing van de gevraagde behandeling bij de indicaie waarvoor de behandeling in he Posadres Posbus AG Zeis Bezoekadres Sparrenheuvel JE Zeis T (030) F (030) E info@skgznl wwwskgznl KvK

5 J STICHTI NG KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN bereffende geval word gebruik Deze zoeksraegie rich zich op de inernaionale medisch-weenschappelijke daabases, de naionale en inernaionale richlijnen en adviezen, gepubliceerde meningen van expers op he bereffende vakgebied en de bevindingen van buienlandse zorgverzekeraars en andere relevane insanies Er word me deze werkwijze zo volledig mogelijk gezoch naar alle lierauur, onderzoeken, arikelen en gezaghebbende gepubliceerde meningen en opvaingen bereffende de nieuwe behandeling in binnen- en buienland Bij de selecie en beoordeling van de gevonden arikelen word he niveau van de bewijskrach van de bevindingen vasgeseld en vind een kriische analyse van de gevonden publicaies plaas Hierbij word onder meer bekeken of een onderzoek mehodologisch goed genoeg is om conclusies ui e rekken en bij de beslissingen e berekken Daarbij word er onder meer gele op onderzoeksopze, onderzoekspopulaie, conrolegroep, randomisaie, blindering, mae van behandelingseffec, follow-up en saisische analyse 77 Indien ui en minse wee gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinische onderzoeken, - da zijn weenschappelijke onderzoeken waarvan de objeciviei, door willekeurige oepassing van he onderzoeksobjec op de doelgroep, is gewaarborgd - van goede kwaliei en van voldoende omvang blijk da de behandeling in kwesie (meer)waarde heef en opziche van de klassieke behandeling, dan moe worden geconcludeerd da he een gebruikelijke behandeling beref in de inernaionale kring van beroepsgenoen Indien geen gerandomiseerde sudies worden aangeroffen en daarvoor plausibele, zwaarwegende argumenen aanwezig zijn, kunnen bewijsvoeringen van een lagere orde - waaronder vergelijkende sudies, publicaies van gezaghebbende meningen van medisch specialisen en (behandel)richlijnen van naionale en inernaionale medische beroepsgroepen - bij de beoordeling worden berokken, waarbij kriisch word bekeken of deze bewijsvoering van voldoende gewich is om een uispraak e kunnen doen over de (meer)waarde van een behandeling 78 Een onderzoek naar dergelijke kwaliaieve onderzoeken me berekking o een weede cochleair implanaa in de siuaie van verzoekser is door he CVZ (welk college een adviserende en voorlichende rol heef en aanzien van de aard, omvang en inhoud van de e verzekeren presaies in he kader van de zorgverzekering) in zijn hierboven in overweging 37 genoemde advies uigevoerd Di onderzoek heef he CVZ, mede op grond van de door he CVZ bij de sukken gevoegde, zeer recene achergrond rapporage van 5 sepember 2008, geleid o de volgende samenvaende overwegingen me conclusie: "Op basis van de beperke omvang van de beschikbare evidence in de lierauur (beperke aanallen paiënen, verschillen in audiologische esen, verschillen in uikomsmaen, verschillen in grenswaarden, he onbreken van sudies naar reallde uikomsmeen he onbreken van onderbouwde indicaiecrieria), kan nog seeds nie worden aangegeven in welke gevallen (onder volwassenen) implanaie van een weede cochleaire implanaa (een) effecieve behandeling is Oe mae van verbeering van de gehoorsfuncie bij bilaerale implanaie van een cohcleair implanaa boven unilaerale cochleair implanaa is in he algemeen beperk en in he individuele geval onvoldoende onvoorspelbaar He onbreek nog aan robuuse evidence om e kunnen oordelen da zeer slechhorende volwassenen zijn aangewezen op bilaerale cochleaire implanaen en lase van de zorgverzekering n Posadres Posbus AG Zeis Bezoekadres Sparrenheuvel JE Zeis T (030) F (030) E info@skgznl wwwskgznl KvK

6 STICHTI NG KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN 79 Door parijen zijn geen feien of omsandigheden naar voren gebrach die aanleiding geven o een van he vorenaangehaalde advies van he CVZ afwijkende conclusie Verder geef de behandelend klinisch fysicus-audioloog aan da een weede cochleair implanaa volgens de sandaard regels nie versrek word De commissie houd he advies van he CVZ daarom voor juis Zij neem he advies dan ook over en maak de conclusie o de hare 710 Gezien he voorgaande voldoe een weede cochleaire implanaa in de siuaie waarin verzoekser verkeer nie aan he crierium van de sand van de weenschap en prakijk en derhalve is - mede gele op arikel 121 sub c van de verzekeringsvoorwaarden - geen sprake van een verzekerde presaie in he kader van de zorgverzekering 711 Verzoekser heef nog verzoch om, voor zover vergoeding en lase van de zorgverzekering nie mogelijk is, gezien de individuele omsandigheden een uizondering op de regels e maken Voor zover verzoekser me di verzoek beoog e sellen da, gezien haar siuaie, een weede cochleair implanaa door de zorgverzekeraar ui coulance vergoed zou moeen worden, merk de commissie he volgende op Zorgverzekeraars zijn vrij coulancevergoedingen zelf vorm e geven aangezien de inhoud daarvan, anders dan voor de zorgverzekeringen, nie weelijk is bepaald De commissie is nie bevoegd e oordelen over he coulancebeleid, ongeach de vraag of di coulancebeleid word gevoerd op basis van de zorgverzekering of op basis van de aanvullende verzekeringen Di zou slechs anders kunnen zijn indien de zorgverzekeraar me berekking o de vergoeding of versrekking van zorg als de onderhavige een beleid zou voeren waarbij in gevallen die gelijk zijn aan he onderhavige ui coulance of andere overwegingen wel een weede cochleair implanaa word vergoed of versrek Da door de zorgverzekeraar zodanig beleid word gevoerd is geseld noch gebleken 712 He voorgaande leid eroe da he verzoek dien e worden afgewezen 8 81 He bindend advies De commissie wijs he verzoek af Zeis, 18 november 2008, Posadres Posbus AG Zeis Bezoekadres Sparrenheuvel16, 3708 JE Zeis T (030) F (030) E inro@skgznl wwwskgznl KvK /S