BINDEND ADVIES. : A te B, vs C te D : Geneeskundige zorg; plastische chirurgie; borstverkleining : : 26 maart 2008

Transcriptie

1 I BINDEND ADVIES Parijen Zaak Zaaknummer Ziingsdaum : A e B vs C e D : Geneeskundige zorg; plasische chirurgie; borsverkleining : : 26 maar 2008 I Posadres Posbus AG Zeis Bezoekadres Sparrenheuvel E Zeis T (030) F (030) E inro@skgznl wwwskgznl KvK

2 A Zaak: Geneeskundige zorg; plasische chirurgie; borsverkleining Geschillencommissie Zorgverzekeringen (prof mr AIM van Mierlo (voorzier) mr HA Teulings en mr drs P Vonk) (Voorwaarden zorgverzekering 2006 ar Zvw 24 Bzv 2 Rzv) Parijen A e B hierna e noemen: verzoekser egen C e D hierna e noemen: de zorgverzekeraar À 2 De besreden beslissing Verzoekser kom op egen he beslui van de zorgverzekeraar van 5 januari 2007 de kosen van een borsverkleining nie e vergoeden À 3 Onsaan en verloop van he geding 3 Ten ijde van de onderhavige aanvraag was verzoekser bij de zorgverzekeraar verzekerd egen ziekekosen op basis van de ZorgVerzorgd polis (hierna: de zorgverzekering) Di is een schadeverzekeringsovereenkoms als bedoeld in arikel 7:925 BW en beref een zorgverzekering als bedoeld in arikel onderdeel d van de Zorgverzekeringswe (verder: Zvw) 32 De behandelend plasisch-chirurg heef bij verzoekser de volgende diagnose geseld: "0 cup posische mammae nekklachen en hoofdpijn" Verzoekser heef naar aanleiding van de geselde diagnose bij de zorgverzekeraar aanspraak gemaak op versrekking van de door haar gewense zorg besaande ui "reducie plasiek" en lase van de zorgverzekering (hierna: de aanspraak) Bij brief van 5 januari 2007 heef de zorgverzekeraar aan verzoekser medegedeeld da haar aanspraak is afgewezen 33 Verzoekser heef aan de zorgverzekeraar om heroverweging gevraagd Bij brief van 25 april 2007 heef de zorgverzekeraar aan verzoekser medegedeeld da hij heef besloen zijn sandpun e handhaven Verzoekser heef vervolgens correspondenie me aanvullende informaie van behandelend arsen oegezonden maar me de brief van 24 juli 2007 heef de zorgverzekeraar meegedeeld zijn sandpun nie e wijzigen 34 Op 23 okober 2007 heef de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) sukken van verzoekser onvangen waarmee zij heef verzoch e bepalen da de zorgverzekeraar gehouden is de aanspraak alsnog in e willigen 35 Na daaroe in de gelegenheid e zijn geseld is door verzoekser he verschuldigde enreegeld ad 3700 voldaan waarna de commissie de zorgverzekeraar de mogelijkheid heef geboden op de sellingen van verzoekser e reageren

3 A A 36 De zorgverzekeraar heef daarvan gebruik gemaak en heef de commissie bij brief van 20 december 2007 zijn sandpun kenbaar gemaak Een afschrif hiervan is op 7 februari 2008 aan verzoekser oegezonden 37 Parijen zijn in de gelegenheid geseld zich e doen horen Verzoekser heef op februari 2008 schrifelijk medegedeeld mondeling gehoord e willen worden 38 Bij brief van 7 februari 2008 heef de commissie he College voor zorgverzekeringen (hierna: he CVZ) om advies als bedoeld in arikel 4 lid 3 van de Zvw gevraagd He CVZ heef bij brief van 27 februari 2008 zijn voorlopige advies gegeven en heef de commissie geadviseerd de aanspraak van verzoeker af e wijzen op de grond da de aanvraag nie voldoe aan de geldende voorwaarden Een afschrif hiervan is gelijkijdig me de uinodiging voor de hoorziing op 29 februari 2008 aan parijen gezonden 39 Verzoekser en de zorgverzekeraar zijn op 26 maar 2008 in persoon gehoord Parijen zijn daarbij in de gelegenheid geseld e reageren op he advies van he CVZ 30 Bij brief van 26 maar 2008 heef de commissie he CVZ een afschrif van he verslag van de hoorziing oegezonden me he verzoek mede e delen of he verslag aanleiding geef o aanpassing van he voorlopige advies> In reacie daarop heef he CZV bij brief van 3 maar 2008 de commissie medegedeeld da he verslag geen aanleiding vorm o aanpassing van zijn advies en da he voorlopige advies als definiief kan worden beschouwd 3 Bij brief van april 2008 heef de zorgverzekeraar gereageerd op de sukken die verzoekser ijdens de hoorziing van 26 maar 2008 heef ingebrach Deze brief is op 3 april 2008 er kennisname naar verzoekser gezonden 4 He sandpun en de conclusie van verzoekser 4 Verzoekser sel voor zover voor he onderhavige geschil van belang da zij al jarenlang vaak las heef van hoofdpijn pijn in de nek en de schouders en de rug Hierdoor moe zij zich vaak ziekmelden Zij heef al van alles geprobeerd Zo neem zij neem ongeveer 50 suks paraceamol van 500 mg per maand in Daarbij gebruik zij veel zepillen paraceamol van 000 mg en diazepam 5 mg Toch word zij Iedere nach zij drie o vier keer wakker omda haar schouders pijn doen en moe zij anders gaan liggen Hierdoor slaap zij slech en word ze nooi uigerus wakker Verzoekser benadruk da zij de aangevraagde borsverkleining puur wil om medische redenen Zij heef geen psychische klachen of andere redenen 42 Ter ziing is door verzoekser er aanvulling aangevoerd da haar huisars van mening is da haar klachen en haar borsomvang zodanig zijn da zij voor de aangevraagde ingreep in aanmerking zou moeen komen Verzoekser heef een verklaring van de huisars overgelegd Tevens heef verzoekser lingerie laen aanmeen bij een speciaalzaak en daarui is naar voren gekomen da haar cupmaa 75 Eis 43 Verzoekser kom o de conclusie da haar verzoek dien e worden oegewezen 3/5

4 À 5 He sandpun en de conclusie van de zorgverzekeraar 5 De zorgverzekeraar sel voor zover voor he onderhavige geschil van belang da verzoekser nie voldoe aan de eisen van de geldende we- en regelgeving en de polisvoorwaarden Verzoekser is onderzoch door de medisch adviseur Deze heef daarui geconcludeerd da de borsen van verzoekser nie exreem groo of zwaar zijn De cup is ingescha op hoogui 80 C He oordeel van deze medisch adviseur houd in da de borsomvang van verzoekser val binnen de normale variaiebreede Volgens deze medische adviseur is er geen sprake van een objeciveerbare funciesoornis 52 De zorgverzekeraar heef me de brief van april 2008 gereageerd op de sukken die verzoekser er ziing heef overgelegd Volgens de medisch specialis van de zorgverzekeraar is he gewich van de borsen van verzoekser nie de oorzaak van haar klachen Tevens leg de medisch specialis ui hoe zij de bh maa van verzoekser heef vasgeseld 53 De zorgverzekeraar kom o de conclusie da de aanvraag van verzoekser erech is afgewezen 6 De bevoegdheid van de commissie Voor zover he onderhavige geschil berekking heef op de zorgverzekering is de commissie bevoegd daarvan kennis e nemen en daarover bindend advies ui e brengen 7 De beoordeling van he geschil 7 He beref hier een naurapolis zoda de verzekerde in beginsel gebruik dien e maken van geconraceerde zorg Vergoeding voor behandelingen van plasischchirurgische aard saa vermeld in arikel 84 lid sub b van de zorgverzekering Di arikel bepaal voor zover hier relevan: " behandeling van plasisch-chirurgische aard slechs onder de zorg val indien die srek o correcie van: afwijkingen in he uierlijk die gepaard gaan me aanoonbare lichamelijke funciesoornissen; ( )" À De regeling van arikel 84 lid sub b is volgens arikel 2 van de zorgverzekering gebaseerd op de Zvw he Bzv en de Rzv Arikel lid onderdeel a van de Zvw bepaal da de zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden een zorgplich heef die zodanig word vormgegeven da de verzekerde in voorkomend geval krachens de zorgverzekering rech heef op presaies besaande ui de zorg of de overige diensen waaraan hij behoefe heef Geneeskundige zorg is conform arikel lid 3 van de Zvw naar aard en omvang omschreven in arikel 24 van he Bzv In arikel 24 lid onder b van he Bzv is vervolgens bepaald da een plasisch-chirurgische ingreep slechs onder de geneeskundige zorg val indien die srek o de correcie van de onder sub o en me 5 genoemde aandoeningen In arikel 24 lid 2 van he Bzv word bepaald da bij miniseri- 4'~

5 f ; I - fl STICHTING KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN ele regeling bepaalde vormen van zorg kunnen worden uigezonderd 74 He voorgaande leid o he oordeel da de in de polis opgenomen regeling srook me de oepasselijke regelgeving 75 He onderhavige geschil spis zich oe gele op de in deze oepasselijke onder 7 aangehaalde polisvoorwaarde op de vraag of sprake is van een aanoonbare funciesoornis 76 De commissie merk allereers op da blijkens de sukken geseld noch gebleken is van de aanwezigheid bij verzoekser van een lichamelijke funciesoornis voor da laase zou in he geval van verzoekser meer concree sprake moeen zijn van een nie alleen ernsige maar ook objeciveerbare - da wil zeggen aan de borsomvang oe e schrijven - bewegingsbeperking Verzoekser heef ook er hoorziing nie aannemelijk gemaak da zij een ernsige funciebeperking ondervind Er is geen sprake van een ernsige bewegingsbeperking De klachen die zij ondervind zijn nie als zodanig aan e merken De commissie sel overigens vas da de door de medisch adviseur op hoogui 80 C geschae cupmaa val in de normale variaiebreede (De huisars van verzoekser heef verklaard da haar cupmaa 70 0 is erwijl in de lingeriezaak verzoekser een bh in maa 75 B is aangemeen) Reseer nog de vraag of verzoeksers klachen in objecieve zin zijn oe e schrijven aan haar hyperrofische lich asymmerische borsen De commissie heef nie ui de zich bij de sukken bevindende verklaringen van onderscheidenlijk de huisars en de behandelend plasisch chirurg noch ui die van de second opinion van een plasisch chirurg een medische onderbouwing aangeroffen van wa verzoekser op di pun sel Ook de enkele mededeling van laasbedoelde chirurg da borsreducie mogelijk o verliching kan leiden bied daarvoor naar he oordeel van de commissie onvoldoende basis 77 He voorgaande leid eroe da he verzoek dien e worden afgewezen 8 He bindend advies 8 De commissie wijs he verzoek af 8 - I f - ~e<;) 'f' 5 / 5