BINDEND ADVIES. t t. Partijen Zaak

Transcriptie

1 STICHTI NG KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN J. BINDEND ADVIES Parijen Zaak Zaaknummer Ziingsdaum : A e B vs. C e D : Toezending kopie overeenkomsen ussen zorgverzekeraar en de door hem geconraceerde zorgaanbieders : : 27 augusus Posadres Posbus AG Zeis Bezoekadres Sparren heuvel JE Zeis T (030) F (030) E info@skgz.nl KvK

2 STICHTING KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN. Zaak: (Toezending kopie overeenkomsen ussen zorgverzekeraar en de door hem geconraceerde zorgaanbieders) Geschillencommissie Zorgverzekeringen (prof. mr. A.I.M. van Mierlo (voorzier), mr. J.H.A. Teulings en mr. drs. P.J.J. Vonk) (Voorwaarden zorgverzekering 2006, ar. 10, 11 Zvw, 2.1 en 2.2 Bzv) 1. Parijen A e B, hierna e noemen: verzoeker, egen. C e D, hierna e noemen: de zorgverzekeraar, 2. De besreden beslissing Verzoeker kom op egen de beslissing van de zorgverzekeraar van 22 februari 2007 geen kopieën e versrekken van de door de zorgverzekeraar me zorgaanbieders gesloen overeenkomsen. 3. Onsaan en verloop van he geding 3.1. Ten ijde van de onderhavige aanvraag was verzoeker bij de zorgverzekeraar verzekerd egen ziekekosen op basis van de Beer-af-polis (hierna: de zorgverzekering). Di is een schadeverzekeringsovereenkoms als bedoeld in arikel 7:925 BW en beref een zorgverzekering als bedoeld in arikel 1, onderdeel d, Zorgverzekeringswe (verder: Zvw) Verzoeker heef op 3 januari 2006 verzoch om kopieën van de overeenkomsen ussen de zorgverzekeraar en de door de zorgverzekeraar geconraceerde zorgaanbieders. Bij brief van 22 februari 2007 heef de zorgverzekeraar di verzoek afgewezen Verzoeker heef aan de zorgverzekeraar om heroverweging gevraagd. Bij brief van 8 mei 2008 heef de zorgverzekeraar aan verzoeker medegedeeld zijn sandpun e handhaven De Ombudsman Zorgverzekeringen heef hierop bemiddeld. Di heef nie geleid o een ander sandpun van de zorgverzekeraar. Wel heef de zorgverzekeraar uigelegd hoe onder meer de kwaliei van de zorg word gegarandeerd Bij brief van 30 mei 2008 heef verzoeker de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzoch e bepalen da de zorgverzekeraar gehouden is alsnog kopieën van de overeenkomsen me de geconraceerde zorgaanbieders e versrekken (hierna: he verzoek).

3 " 3.6. Na daaroe in de gelegenheid e zijn geseld, is door verzoeker he verschuldigde enreegeld ad 37,00 voldaan, waarna de commissie de zorgverzekeraar de mogelijkheid heef geboden op de sellingen van verzoeker e reageren. Bij di verzoek is een afschrif van de door verzoeker aan de commissie overgelegde sukken gevoegd De zorgverzekeraar heef van de geboden mogelijkheid o he geven van een reacie gebruik gemaak en heef de commissie bij brief van 4 augusus 2008 zijn sandpun kenbaar gemaak. Een afschrif hiervan is op 6 augusus 2008 aan verzoeker gezonden Parijen zijn in de gelegenheid geseld zich e doen horen. Verzoeker heef op 11 augusus 2008 schrifelijk meegedeeld nie gehoord e willen worden. De zorgverzekeraar heef op 14 augusus 2008 schrifelijk meegedeeld eveneens nie gehoord e willen worden. 4. He sandpun en de conclusie van verzoeker 4.1. Verzoeker sel, voor zover voor he onderhavige geschil van belang. da de ussen de zorgverzekeraar en zorgaanbieders gesloen overeenkomsen deel uimaken van de voorwaarden van de zorgverzekering. De me de zorgaanbieders gesloen overeenkomsen bepalen mede de omvang van de verplichingen van de zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden en dienen ui dien hoofde kenbaar e zijn voor de verzekerden Voors sel verzoeker da een zorgverzekering meer mag bieden dan bij of krachens de Zvw is bepaald en da he ook om die reden van belang is kennis e hebben van de ussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieders gesloen overeenkomsen Verzoeker kom o de conclusie da zijn verzoek dien e worden oegewezen. 5. He sandpun en de conclusie van de zorgverzekeraar 5.1. De zorgverzekeraar sel, voor zover voor he onderhavige geschil van belang, da in de overeenkomsen me de zorgaanbieders de afspraken ussen de zorgverzekeraar en de individuele zorgaanbieder zijn opgenomen en da deze geen informaie bevaen welke voor een verzekerde van belang is me berekking o de zorgaanspraken. De me de zorgaanbieder gesloen overeenkoms vorm geen onderdeel van de voorwaarden van de zorgverzekering Voors sel de zorgverzekeraar he mede ui een oogpun van privacy van de zorgaanbieder nie gepas e vinden om verzoeker de overeenkomsen e versrekken De zorgverzekeraar kom o de conclusie da he verzoek van verzoeker dien e worden afgewezen. 6. De bevoegdheid van de commissie. Voor zover he onderhavige geschil berekking heef op de zorgverzekering, is de commissie bevoegd daarvan kennis e nemen en daarover bindend advies ui e brengen. De commissie is daarenegen nie bevoegd en aanzien van de aanvullende verzekering.

4 STICHTING KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN De beoordeling van he geschil In geschil is de vraag of de zorgverzekeraar op grond van de zorgverzekering gehouden is aan verzoeker kopieën er beschikking e sellen van de overeenkomsen ussen de zorgverzekeraar en de door de zorgverzekeraar geconraceerde zorgaanbieders. Ten aanzien hiervan overweeg de commissie he volgende. He beref hier een naura-polis, zoda de verzekerde in beginsel is aangewezen op geconraceerde zorg. In arikel 1 van de "Algemene voorwaarden" van de zorgverzekering is, zijn voor zover hier van belang, de volgende definiies opgenomen: "Geconraceerde zorg: De zorg die de zorgverzekeraar op basis van de Zorgverzekeringswe verplich is op basis van een ussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder gesloen overeenkoms e verlenen." "Zorgovereenkoms De overeenkoms zoals die ussen de zorgverzekeraar en zorgverlener is gesloen en die in ieder geval afspraken beva over de hooge van de prijs, kwaliei en doelmaigheid van de e verlenen zorg, de wijze van declaraie en de voorwaarden waaronder de zorg word verleend. " Arikel 2 van de "Algemene voorwaarden" van de zorgverzekering luid, voor zover hier van belang, als volg: "Arikel 2 Grondslag van de verzekering 2.1 Deze verzekeringsovereenkoms is gebaseerd op de Zorgverzekeringswe, he Beslui zorgverzekering me de daarbij behorende Regeling zorgverzekering, me inbegrip van de daarbij behorende oeliching, (...) 2.3 De zorg op basis van deze zorgpolis word behoudens eigen bijdragen, rechsreeks door de zorgaanbieder bij ons gedeclareerd ('naura'). Wij hebben hieroe een zorgovereenkoms me de zorgaanbieder afgesloen. (...) 2.4 De aanspraak op zorg of vergoeding van kosen als in de zorgpolis omschreven, word mede naar inhoud en omvang bepaald door de weenschap en prakijk en, bij onbreken van een zodanige maasaf, door hegeen in he berokken vakgebied geld als veranwoorde en adequae zorg en diensen. 2.5 U heef slechs rech op zorg voor zover u daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs ben aangewezen. " Arikel 11 lid 2 van de "Algemene voorwaarden" van de zorgverzekering luid, voor zover hier van belang, als volg: "11.2 U heb aanspraak op zorg ui de Zorgverzekeringswe, he Beslui zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. De inhoud en omvang van deze zorg saan beschreven in deze ween. (... r De zorgverzekering is volgens arikel 2 lid 1 van de "Algemene voorwaarden" van de zorgverzekering gebaseerd op de Zvw, he Beslui zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv). Verder volg ui arikel 1 onderdeel d van de Zvw - samengeva - da een zorgverzekering nie meer of minder mag bieden dan ingevolge de Zvw is bepaald. In arikel 14 lid 1 Zvw is geregeld da de vraag of een verzekerde behoefe heef aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere diens, slechs op basis van zorginhoudelijke crieria word beanwoord. '1,::. I

5 STICHTING KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN De zorgverzekering beva een aanspraak op zorg. Ter uivoering van zijn zorgplich koop de zorgverzekeraar zorg in. In de zorgverzekering is nie opgenomen da de overeenkomsen die de zorgverzekeraar me zorgaanbieders heef afgesloen onderdeel uimaken van de verzekeringsovereenkoms. Tussen verzoeker en de zorgverzekeraar gelden dan ook alleen de voorwaarden die in de zorgverzekering zijn vasgelegd. De inhoud en omvang van de verzekerde presaies worden bepaald door de zorgverzekering. welke op haar beur is gebaseerd op de Zvw, he Bzv en de Rzv. Da in de begripsbepalingen (arikel 1 van de "Algemene voorwaarden") van de zorgverzekering definiies zijn opgenomen van 'geconraceerde zorg' en de 'zorgovereenkoms' maak he voorgaande nie anders. Deze definiies dienen namelijk enkel om e duiden waarui he naura-karaker van de zorgverzekering besaa Verder is in de memorie van oeliching op de Zvw (Tweede Kamer, vergaderjaar , 29763, nr. 3, pagina 44) onder meer verwoord da he een zorgverzekeraar nie is oegesaan e reden in de ars - paiënrelaie. De paiën word daarbij beschermd door de paiënenwegeving zoals de We op de geneeskundige behandelingsovereenkoms. De behandelend ars bepaal vanui zijn professionele auonomie, da wil zeggen op basis van zijn kennis en kunde, welke zorg voor de paiën aangewezen is. De zorgaanbieder dien zich daarbij bewus e zijn van de kosen van zijn handelen, zonder da di en kose gaa van een goede zorgverlening aan zijn paiën. Verzoeker heef naar he oordeel van de commissie in die zin ook geen belang kennis e nemen van de overeenkomsen, aangezien hij de zorgaanbieders rechsreeks kan aanspreken op de omvang en kwaliei van de zorgverlening Naar he oordeel van de commissie gebied ook verder geen rechsregel de zorgverzekeraar om (kopieën van) de overeenkomsen die hij me zorgaanbieders slui aan zijn verzekerden er inzage e versreken He voorgaande leid eroe da he verzoek dien e worden afgewezen. 8. He bindend advies 8.1. De commissie wijs he verzoek af. Zeis, 27 augusus 2008, Voorzier