BINDEND ADVIES. : A te B vs C te D : Hulpmiddelen, buitenland, zuurstofvoorziening : : 12 maart 2008

Transcriptie

1 - BINDEND DVIES Parijen Zaak Zaaknummer Ziingsdaum : e B vs C e D : Hulpmiddelen buienland zuursofvoorziening : : 12 maar 2008 Posadres Posbus G Zeis Bezoekadres Sparrenheuvel E Zeis T (030) F (030) E info@skgznl wwwskgznl KvK

2 f I STICHTING KLCHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN Zaak: hulpmiddelen buienland zuursofvoorziening Geschillencommissie Zorgverzekeringen (prof mr IM van Mierlo (voorzier) mr H Teulings en mr drs P Vonk) (Voorwaarden zorgverzekering 2006 en 2007 ar Zvw en 29 Bzv 26 en 227 Rzv) 1 Parijen e B hierna e noemen: verzoeker egen C e D hierna e noemen: de zorgverzekeraar 2 De besreden beslissing I f Verzoeker kom op egen de besluien van de zorgverzekeraar van 3 maar en 5 sepember 2007 de kosen verbonden aan zuursofvoorziening in Frankrijk gedurende zes maanden nie en volle e vergoeden 3 Onsaan en verloop van he geding 31 Ten ijde van de onderhavige aanvraag was verzoeker bij de zorgverzekeraar verzekerd egen ziekekosen op basis van de Basispolis (hierna: de zorgverzekering) Di is een schadeverzekeringsovereenkoms als bedoeld in arikel 7:925 BW en beref een zorgverzekering als bedoeld in arikel 1 onderdeel d van de Zvw 32 De behandelend medisch-specialis heef bij verzoeker de volgende diagnose geseld: "COPD me emfyseem" De behandelend zorgverlener heef naar aanleiding van de geselde diagnose bij de zorgverzekeraar aanspraak gemaak op vergoeding van de kosen van zorg besaande ui "zuursof en minse 15 uur per dag me een flow van 1 % lier/minuu" en lase van de zorgverzekering (hierna: de aanspraak) Bij brieven van 3 maar 2007 (aanvraag 2006) en 5 sepember 2007 (aanvraag 2007) heef de zorgverzekeraar aan verzoeker medegedeeld da diens aanspraak voor he in Nederland geldende arief is gehonoreerd en voor he meerdere is afgewezen 33 Gedurende een half jaar in 2006 en in 2007 hebben de behandelingen in Frankrijk op de vergoeding waarvan verzoeker aanspraak maak overeenkomsig de wijze zoals in de aanvraag vermeld plaasgevonden 34 Verzoeker heef aan de zorgverzekeraar om heroverweging gevraagd Bij brief van 5 sepember 2007 heef de zorgverzekeraar aan verzoeker medegedeeld da hij heef besloen zijn sandpun e handhaven 35 Bij brief van 8 november 2007 heef verzoeker de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzoch de zorgverzekeraar e gelasen de aanspraak

3 !! STICHTING KLCHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN alsnog in e willigen en lase van de zorgverzekering 36 Na daaroe in de gelegenheid e zijn geseld is door verzoeker he verschuldigde enreegeld ad 3700 voldaan waarna de commissie de zorgverzekeraar de mogelijkheid heef geboden op de sellingen van verzoeker e reageren 37 De zorgverzekeraar heef daarvan gebruik gemaak en heef de commissie bij brief van 2 januari 2008 zijn sandpun kenbaar gemaak Een afschrif hiervan is op 14 januari 2008 aan verzoeker oegezonden 38 Parijen zijn in de gelegenheid geseld zich e doen horen Verzoeker heef op 20 januari 2008 schrifelijk medegedeeld nie gehoord e willen worden De zorgverzekeraar heef op 30 januari 2008 schrifelijk medegedeeld nie gehoord e willen worden 39 Bij brief van 14 januari 2008 heef de commissie he College voor zorgverzekeringen (hierna: he CVZ) om advies als bedoeld in arikel 114 lid 3 van de Zvw gevraagd He CVZ heef bij brief van 11 februari 2008 de commissie geadviseerd o nader onderzoek naar de mees gunsige vergoedingsregeling voor verzoeker en deze oe e passen Een afschrif van he CVZ-advies is gelijkijdig me di bindend advies aan parijen gezonden 4 He sandpun en de conclusie van verzoeker 41 Verzoeker sel da hij voor zover voor he onderhavige geschil van belang voor zijn aandoening zes maanden per jaar in Frankrijk verblijf In 2005 heef hij de zuursofvoorziening volledig vergoed gekregen in 2006 is he in Nederland geldende arief uigekeerd (hegeen minder is dan door hem is beaald aan de Franse leverancier) erwijl in 2007 he in Nederland geldende arief voor een periode van vier weken is uigekeerd 42 He onbreken van een aanvraag voor 2007 mag volgens verzoeker geen reden zijn o he weigeren van de vergoeding omda in mei 2005 door zijn medisch-specialis is vasgeseld da hij COPD heef en levenlang zuursofbehoefig zal zijn Op grond hiervan is de zuursofvoorziening in Frankrijk gedurende zes maanden in 2005 vergoed 43 Verzoeker kom o de conclusie da zijn verzoek dien e worden oegewezen 5 He sandpun en de conclusie van de zorgverzekeraar 51 De zorgverzekeraar sel op grond van de voorwaarden van 2006 da voor zover voor he onderhavige geschil van belang voor de vergoeding van medicinale zuursof en de daarbij behorende apparauur op grond van de zorgverzekering van 2006 geld da een vergoeding word oegekend van maximaal he in Nederland geldende arief me een maximale dagprijs van 368 voor nie-geconraceerde hulp 52 Voor 2007 sel de zorgverzekeraar da op grond van de zorgverzekering he gebruik van medicinale zuursof en de daarbij behorende apparauur zich beperk o he gebruik ervan in Nederland Bij ijdelijk verblijf in he buienland kan voor de eerse vier weken zuursof geleverd worden door een Nederlandse leverancier Di word vergoed vanui de basisverzekering Na die vier weken kunnen de kosen worden vergoed door middel van een EHIC-formulier indien sprake is van spoedeisende hulp

4 STICHTING KLCHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN Hiervan is geen sprake Wanneer di nie mogelijk is dan is de Nederlandse leverancier nog seeds veranwoordelijk voor he regelen van de zuursofvoorziening maar mag deze een eigen bijdrage in rekening brengen He is nie de bedoeling da een verzekerde op eigen iniiaief zuursof in he buienland aanschaf en di bij de zorgverzekeraar declareer 53 6 De zorgverzekeraar kom o de conclusie da de aanvraag van verzoeker erech is afgewezen De bevoegdheid van de commissie Voor zover he onderhavige geschil berekking heef op de zorgverzekering is de commissie bevoegd daarvan kennis e nemen en daarover bindend advies ui e brengen De commissie is daarenegen nie bevoegd en aanzien van de aanvullende verzekering De beoordeling van he geschil 71 He beref hier een resiuiepolis zoda de verzekerde in beginsel is aangewezen op nie-geconraceerde zorg De aanspraak op vergoeding van hulpmiddelen is in de zorgverzekering van 2006 geregeld in arikel 7 van de 'Lijs van aanspraken" van de zorgverzekering en he Reglemen Hulpmiddelen 2006 van de zorgverzekeraar rikel 7 van de 'Lijs van aanspraken' regel in algemene zin wanneer aanspraak op hulpmiddelen in he algemeen besaa en onder welke voorwaarden Voor zover relevan word hier bepaald: "7 Hulpmiddelen ( ) Presaie: de versrekking van hulpmiddelen in bruikleen of eigendom (in afwijking van arikel 7 lid 2b van de lgemene Voorwaarden) Bij zorgverleners waar de zorgverzekeraar geen afspraken heef gemaak onvang u vergoeding van de kosen o maximaal he in Nederland geldende markconforme bedrag na afrek van een evenuele weelijke eigen bijdrage Zie he Reglemen Hulpmiddelen van de zorgverzekeraar ( ) Bijzonderheden: de kosen van normaal gebruik zijn enzij de Regeling Zorgverzekering cq he Reglemen Hulpmiddelen van de zorgverzekeraar anders is bepaald voor rekening van de verzekerde Onder normaal gebruik word onder meer versaan de kosen van energiegebruik van baerijen " ( ) 12 Buienlanddekking ( ) 4 Oe verzekerde die in Nederland woon en die naar he buienland gaa voor medische zorg heef rech op die zorg dan wel vergoeding van de daarvoor gemaake kosen volgens de polisvoorwaarden me dien versande da de zorgverzekeraar voor inramurale zorg vooraf oesemming verleend moe hebben Bij he beoordelen van de aanvraag voor oesemming word gele op de ermijn waarbinnen de gevraagde behandeling in Nederland zou kunnen plaasvinden he behandelplan alsmede de daarvoor begroe kosen" De aanspraak op vergoeding van hulpmiddelen is in de zorgverzekering van 2007 geregeld in arikel 6 van de 'Lijs van aanspraken" in arikel 6 van de zorgverzekering en he Reglemen Hulpmiddelen 2007 van de zorgverzekeraar rikel 6 van de 'Lijs van

5 STICHTING KLCHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN aanspraken' regel in algemene zin wanneer aanspraak op hulpmiddelen in he algemeen besaa en onder welke voorwaarden Voor zover relevan word hier bepaald: "6 Hulpmiddelen Omschrijving: eigendom- dan wel bruikleen versrekking evens indien nodig correcie vervanging en/of hersel van medische hulpmiddelen en verbandmiddelen opgenomen in de Regeling zorgverzekering cq he Reglemen Hulpmiddelen van de zorgverzekeraar Zorgverlening: overeenkomsig de voorwaarden zoals vermeld in de Regeling zorgverzekering cq he Reglemen Hulpmiddelen van de zorgverzekeraar Presaie: de versrekking van hulpmiddelen in bruikleen of eigendom (in afwijking van arikel 7 lid 2b van de lgemene Voorwaarden) Bij zorgverleners waar de zorgverzekeraar geen afspraken mee heef gemaak onvang u vergoeding van de kosen o maximaal he in Nederland geldende markconforme bedrag na afrek van een evenuele weelijke eigen bijdrage Zie he Reglemen Hulpmiddelen van de zorgverzekeraar Voorschrif: zoals bepaald in he Reglemen Hulpmiddelen van de zorgverzekeraar Machiging: zoals bepaald in de voorwaarden in he Reglemen Hulpmiddelen van de zorgverzekeraar 11 Buienland 1 Oe verzekerde die woon in Nederland heef aanspraak op de vergoeding van kosen voor zorg als bedoeld in arikel 7 lid 2 van de lgemene Voorwaarden van een zorgaanbieder of inselling buien Nederland 2 Oe verzekerde die woon of verblijf in een ander EU/EER-land of Verdragsland dan Nederland heef naar keuze: a aanspraak op zorg volgens de weelijke regeling van da land op grond van de bepalingen van de EU-sociale zekerheidsverordening of he desbereffende verdrag; b aanspraak op vergoeding van kosen van zorg conform de zorgverzekering: o maximaal he op da momen op basis van de We arieven gezondheidszorg vasgeselde (maximum)arief indien zorg binnen Nederland zou zijn verleend; indien en voor zover geen op basis van de We arieven gezondheidszorg vasgeseld (maximum) arief besaa vind vergoeding van de kosen plaas o maximaal he in Nederland geldende markconform bedrag He Reglemen Hulpmiddelen 2006 en 2007 van de zorgverzekeraar beva de volgende relevane bepalingen: "3 Inleiding Voor elk hulpmiddel is een voorschrif nodig lleen een huisars of specialis kan bepalen of u een indicaie voor een hulpmiddel heef Is er een indicaie voor een hulpmiddel dan geef de huisars of specialis hiervoor een voorschrif af Vervolgens is in de Rzv aangegeven onder welke voorwaarden er rech op vergoeding besaa Indien he een hulpmiddel beref waarvoor voorafgaande oesemming van de zorgverzekeraar nodig is moe he voorschrif naar de zorgverzekeraar gesuurd worden Indien he een hulpmiddel beref waarvoor geen voorafgaande oesemming van de zorgverzekeraar nodig is kun u me he voorschrif direc naar de leverancier In de lijs van hulpmiddelen in di reglemen kun u per hulpmiddel zien of er wel of geen voorafgaande oesemming van de zorgverzekeraar nodig is ( ) Nie geconraceerde hulpmiddelenleverancier Kies u ervoor om zelf een hulpmiddel aan e schaffen dan kun u ook erech bij een Geschillencommissie Zorgverzekeringen /8

6 STICHTING KLCHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN hulpmiddelenleverancier waar de zorgverzekeraar geen conrac mee heef De zorgverzekeraar heef me deze leveranciers geen afspraken gemaak over bijvoorbeeld de prijs kwaliei service en garanie U zul de noa eers zelf moeen bealen aan de leverancier en ook reparaies komen voor eigen rekening Vervolgens dien u de gespecificeerde noa in bij de zorgverzekeraar (De noa dien voorzien e zijn van de naam adres en woonplaas gegevens van de leverancier en van he nummer van de Kamer van Koophandel en he BTW nummer Handgeschreven noa's worden nie in behandeling genomen) Tevens moe u een voorschrif van uw behandelend huisars of specialis bijvoegen U krijg he bedrag nie alijd volledig vergoed Di is afhankelijk van de door u gekozen polis Kijk voor verdere uileg onder 'hulpmiddel in eigendom' en 'hulpmiddel in bruikleen' Indien u naar een nie geconraceerde leverancier gaa gelden nog seeds de nadere voorwaarden zoals in di reglemen per hulpmiddel beschreven ( ) Hulpmiddel in bruikleen Heb u een hulpmiddel nodig da de zorgverzekeraar in bruikleen versrek dan krijg u geen noa en hoef u nies zelf e bealen He hulpmiddel word geleverd door een door de zorgverzekeraar geconraceerde leverancier Indien u ervoor kies om een bruikleen hulpmiddel bij een nie geconraceerde leverancier aan e schaffen dan besaa de vergoeding ui een maximaal bedrag per hulpmiddel He bereffende hulpmiddel krijg u in di geval in eigendom De overige nadere voorwaarden zoals deze vasgeseld zijn in di reglemen per hulpmiddel gelden nog wel (Dus bijvoorbeeld of u wel of geen voorafgaande oesemming nodig heef) Indien u een Basispolis heb dan is de vergoeding die u krijg gebaseerd op de gemiddelde kosen voor een vergelijkbaar hulpmiddel da de zorgverzekeraar aan een door haar geconraceerde leverancier beaal Di bedrag verschil per hulpmiddel en hang af van de soor afspraken die de zorgverzekeraar me de geconraceerde leveranciers heef gemaak ( ) De zorgverzekeraar adviseer u om indien u overweeg een bruikleen hulpmiddel bij een nie geconraceerde leverancier aan e schaffen eers conac op e nemen me onze Klanenservice elefoonnummer ( ) He is heel belangrijk da u goed voorgelich ben om zo de consequenies e overzien Daarnaas kun u ook kijken op www( )nl of een van onze Servicepunen bezoeken ( ) 521 Zuursofapparaa dan wel zuursofconcenraor me oebehoren deze hulpmiddelen worden versrek in bruikleen; voor deze hulpmiddelen is geen voorafgaande oesemming van de zorgverzekeraar nodig; de behandelend specialis geef he voorschrif af' voor de zuursofconcenraor is een vergoeding mogelijk voor de sroomkosen op basis van he werkelijke verbruik De kosen worden direc verrekend ussen de verzekerde en de leverancier Indien u op vakanie gaa naar een land binnen de Europese Unie of naar Marokko Tunesië of Turkije word ook daar zuursofapparauur geleverd Indien van oepassing dien u zelf me de vlieguigmaaschappij e regelen da u ijdens de vluch ook van zuursof word voorzien ": 72 De regeling in de arikelen 7 en 12 van de zorgverzekering 2006 is volgens arikel 2 van de algemene voorwaarden van de zorgverzekering gebaseerd op de Zvw he Bzv en de Rzv

7 STICHTING KLCHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN 73 De regeling in de arikelen 6 en 11 van de zorgverzekering 2007 is volgens arikel 2 van de algemene voorwaarden van de zorgverzekering gebaseerd op de Zvw he Bzv en de Rzv 74 rikel 11 lid 1 onderdeel b van de Zvw bepaal da de zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden een zorgplich heef die zodanig word vormgegeven da de verzekerde in voorkomend geval krachens de zorgverzekering rech heef op presaies besaande ui vergoeding van de kosen van de zorg of de overige diensen waaraan hij behoefe heef Hulpmiddelenzorg is naar aard en omvang geregeld in arikel 29 van he Bzv en verder uigewerk in de arikelen 26 lid 1 en onder u en 227 van de Rzv 75 He voorgaande leid o he oordeel da de in de polis opgenomen regeling srook me de oepasselijke regelgeving 76 He onderhavige geschil spis zich oe op de vraag of verzoeker rech heef op volledige vergoeding van de kosen voor zuursofvoorziening gedurende de zes maanden per jaar waarin hij in Frankrijk verblijf indien hij geen gebruik maak van een geconraceerde zorgaanbieder 77 De commissie sel vas da ussen parijen de indicaie nie er discussie saa en evenmin he door de behandelaar afgegeven voorschrif voor he onderhavige hulpmiddel 78 Ten aanzien van de hooge van de vergoeding oordeel de commissie als volg Medisch noodzakelijke zorg genoen in een Europese lidsaa kan op wee manieren worden vergoed Enerzijds op grond van de Europese Healh Insurance Card (de EHIC)/ EG-Verordening 1408/71 waarbij gedurende he verblijf in een andere Europese lidsaa dan Nederland he arief vergoed dien e worden zoals da geld volgens he socialezekerheidsselsel van de bereffende Europese lidsaa nderzijds op grond van de zorgverzekering waarbij door de zorgverzekeraar he in Nederland geldende markconforme bedrag dien e worden vergoed 79 Vassaa da zuursofvoorziening gekwalificeerd word als medisch noodzakelijke zorg zoals bepaald door de dminisraieve Commissie van de Europese Gemeenschap in Beslui 196 van 23 maar 2004 Di beeken da anders dan door de zorgverzekeraar is geseld vergoeding op grond van de EHIC/ EG-Verordening 1408/71 mogelijk is Een redelijke uileg van de overeenkoms breng vervolgens me zich da voor verzoeker de onder omsandigheden mees gunsige regeling word oegepas De commissie zal daarom nagaan welke van de onder 78 beschreven regelingen de mees gunsige is voor verzoeker 710 De vergoeding conform he in Nederland geldende markconforme arief is volgens opgave van de zorgverzekeraar 368 per dag angezien vanui overheidswege is besloen de zorgverzekeraars zelf e laen onderhandelen over de prijzen voor hulpmiddelen eneinde hen de mogelijkheid e bieden zich een concurrenieposiie e verwerven in he kader van de markwerking in de zorg kom de commissie slechs een marginale oesing oe van he door deze zorgverzekeraar geconraceerde gemiddelde bedrag voor deze vorm van zorg He door de zorgverzekeraar genoemde bedrag van 368 per dag kom de commissie nie onredelijk voor

8 of STICHTING KLCHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN 711 Vergoeding op grond van he socialezekerheidsselsel van Frankrijk dien e worden vasgeseld aan de hand van de 'Lise des Produis e Presaions Remboursables' (LPPR) De Franse leverancier van zuursofvoorziening heef me vermelding van de oepasselijke LPPR-code de zuursofvoorziening aan verzoeker in rekening gebrach Hoewel hierom door de commissie nadrukkelijk is gevraagd heef de zorgverzekeraar geen gevolg gegeven aan he verzoek om arifering De commissie neem daarom aan da he door de leverancier gehaneerde arief van rond de per week conform he socialezekerheidsselsel in Frankrijk is en da di bedrag door he plaaselijk uivoeringsorgaan volledig zou zijn vergoed 712 Op grond van hierboven overwogene kom de commissie o de conclusie da de zorgverzekeraar de door verzoeker ingediende rekeningen voor de zuursofvoorziening gedurende zijn verblijf in Frankrijk zowel in 2006 als in 2007 volledig dien e vergoeden 713 He voorgaande leid eroe da he verzoek dien e worden oegewezen 8 He bindend advies 81 De commissie wijs he verzoek me inachneming van he onder 712 bepaade oe 82 De commissie bepaal da de zorgverzekeraar aan verzoekser dien e vergoeden een bedrag ad 3700 Zeis 12 maar 2008