Bindend advies. t t. Partijen Zaak Zaaknummer Zittingsdatum

Transcriptie

1 STICHTING KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN J J Bindend advies Parijen Zaak Zaaknummer Ziingsdaum : A e B in deze veregenwoordigd door C vs D e E : Ziekenhuisopname buienland : : 16 januari 2008 J '1' S Posadres Posbus AG Zeis Bezoekadres Sparrenheuvel JE Zeis T (030) F (030) E info@skgznl wwwskqznl KvK

2 BINDEND A - STICHTING KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN ADVIES Zaak: (Ziekenhuisopname buienland) Geschillencommissie Zorgverzekeringen (prof mr AIM van Mierlo (voorzier) mr JHA Teulings en mr drs PJJ Vonk) (Voorwaarden zorgverzekering 2006 ar en 13 Zvw 21 en 24 Bzv) 1 Parijen A e B hierna e noemen verzoeker in deze veregenwoordigd door C egen D e E hierna e noemen de zorgverzekeraar De besreden beslissing Verzoeker kom op egen he beslui van de zorgverzekeraar van 31 juli 2006 inzake he nie vergoeden van de kosen van een ziekenhuisopname in Bangladesh 3 Onsaan en verloop van he geding 31 Ten ijde van he onderhavige verzoek om vergoeding waren verzoeker zijn echgenoe en zijn docher bij de zorgverzekeraar verzekerd egen ziekekosen op basis van de Zorg op Maapolis een verzekering gebaseerd op de Zorgverzekeringswe (Zvw) (hierna: de zorgverzekering) He beref hier een nauraverzekering Tevens is een aanvullende verzekering afgesloen 32 Bij berich van vergoeding van 31 juli 2006 heef de zorgverzekeraar verzoeker meegedeeld da afwijzend was beslis op he verzoek de kosen van de ziekenhuisopname in Bangladesh van verzoeker zijn echgenoe en zijn docher e vergoeden Tevens heef de zorgverzekeraar aanvullende informaie bij verzoeker opgevraagd 33 Na onvangs van aanvullende informaie heef de zorgverzekeraar verzoeker op 21 augusus 2006 meegedeeld zijn beslissing e handhaven 34 Verzoeker heef de zorgverzekeraar een bankafschrif gezonden In anwoord hierop heef de zorgverzekeraar verzoeker bij brief van 9 januari 2007 meegedeeld da hij he rekeningafschrif nie als bewijs - voor de selling van verzoeker da de door de arsen in rekening gebrache bedragen door hem zijn beaald - kan zien en da hij daarom zijn afwijzend sandpun handhaaf 35 Verzoeker heef aan de zorgverzekeraar om heroverweging gevraagd Bij brief van 29 maar 2007 heef de zorgverzekeraar aan verzoeker meegedeeld zijn sandpun e handhaven 36 Bij brief van 11 juni 2007 heef verzoeker de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) gevraagd e bepalen da de zorgverzekeraar gehouden is de gemaake kosen voor de ziekenhuisopname in Bangladesh en lase van de zorgverzekering e vergoeden (hierna: he verzoek) 37 Na daaroe in de gelegenheid e zijn geseld is door verzoeker he verschuldigde enreegeld ad 3700 voldaan waarna de commissie de zorgverzekeraar de mogelijkheid heef geboden op de sellingen van verzoeker e reageren 21'::'

3 i - ~ - - ~ - STICHTING KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN 38 De zorgverzekeraar heef daarvan gebruik gemaak en heef de commissie op 20 juli 2007 zijn nadere sandpun kenbaar gemaak Een afschrif hiervan is op 26 juli 2007 aan verzoeker gezonden 39 Bij brief van 6 november 2007 heef de commissie he College voor zorgverzekeringen (verder: CVZ) verzoch om advies als bedoeld in arikel 114 lid 3 van de Zvw 310 Parijen zijn in de gelegenheid gesel zich e doen horen Verzoeker heef op 26 november 2007 afgezien van de mogelijkheid gehoord e worden De zorgverzekeraar heef op 11 januari 2008 afgezien van de mogelijkheid gehoord e worden 311 He CVZ heef op 7 december 2007 de commissie geadviseerd he verzoek af e wijzen op de grond da verzoeker nie aannemelijk heef gemaak da sprake was van acue zorg die geen uisel gedoogde Een afschrif hiervan is me di bindend advies aan parijen gezonden 4 He sandpun van verzoeker 41 Verzoeker zijn echgenoe en zijn docher zijn in april 2006 in een ziekenhuis in Bangladesh opgenomen Verzoeker had las van koors hoofdpijn maagklachen diaree een opgezwollen lichaam oog klachen en verkeerde in een verregaande saa van uidroging Zijn echgenoe en docher hadden las van koors diarree een opgezwollen lichaam uislag over gehele lichaam en verkeerden eveneens in een verregaande saa van uidroging Omda verzoekers echgenoe de Nederlandse aal nie machig is heef zij geen melding van deze spoedeisende hulp gemaak zoals in de kleine leerjes op he zorgpasje is vermeld Daar de familie nie beschik over voldoende bankegoeden is me de managing direcor overeengekomen da hij alle rekeningen van de diverse insanies voor zijn rekening neem en da verzoeker bij zijn erugkoms in Nederland he oaal verschuldigde bedrag aan hem zou overmaken Terug in Nederland is he verschuldigde bedrag overgemaak naar Bangladesh Aangezien sprake is gewees van spoedeisende hulp dien de zorgverzekeraar de door verzoeker beaalde kosen e vergoeden 5 He sandpun van de zorgverzekeraar 51 De door verzoeker aangeleverde informaie is ondanks de opgevraagde aanvullende informaie onvoldoende en onduidelijk Verder saa op de noa's geen rekening- of noanummer vermeld da correspondeer me he rekeningnummer of een referenie op he overgelegde rekeningafschrif He rekeningafschrif kan daarom nie als bealingsbewijs worden gezien 52 De zorgverzekeraar concludeer da op basis van de overgelegde gegevens geen aanspraak kan worden gemaak op vergoeding van de kosen van de ziekenhuisopname in Bangladesh en lase van de zorgverzekering 6 De bevoegdheid van de commissie Voor zover he onderhavige geschil berekking heef op de zorgverzekering ach de commissie zich bevoegd daarvan kennis e nemen en daarover bindend advies ui e brengen De commissie is daarenegen nie bevoegd en aanzien van de aanvullende verzekering 7 De beoordeling van he geschil 71 In geschil is de vergoeding van de kosen van de ziekenhuisopname in Bangladesh van verzoeker zijn echgenoe en zijn docher en lase van de zorgverzekering zoals deze ussen parijen besond en ijde van de van de onderhavige ziekenhuisopname

4 fk JIJ i JIJ STICHTING KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN 72 De aanspraak op zorg in he buienland is geregeld in arikel 24 van de zorgverzekering Nie gebleken is da de zorgverzekeraar een overeenkoms heef me de onderhavige zorgverleners in Bangladesh Di beeken da de (evenuele) vergoeding plaasvind conform he bepaalde da elders in de polis bij iedere zorgvorm afzonderlijk is aangegeven indien zorg binnen Nederland door een nie-geconraceerde zorgverlener of inselling zou zijn verleend He beref hier medisch specialisische zorg in een ziekenhuis Deze zorg is geregeld in arikel 9 lid 2 van de zorgverzekering Voor de kosenvergoeding bij zorg in een nie-geconraceerd ziekenhuis word in laasgenoemd arikel verwezen naar he Resiuie Reglemen 73 Verder is in arikel 27 lid 1 aanhef en onder c van de zorgverzekering bepaald da de verzekeringnemer of de verzekerde verplich is aan de zorgverzekeraar zijn medisch adviseur of hen die me de conrole zijn belas medewerking e verlenen o he verkrijgen van alle gewense informaie Arikel 27 lid 3 bepaal da indien de belangen van de zorgverzekeraar worden geschaad door he nie nakomen van deze verpliching de verzekerde geen aanspraak heef op zorg dan wel da de zorgverzekeraar geen kosen behoef e vergoeden Een 'zorgverzekering' dien ingevolge arikel 1 onder d van de Zvw e voldoen aan de weelijke eisen van de Zorgverzekeringswe De aard en omvang van de in de zorgverzekering op e nemen verzekerde presaies zijn geregeld in Hoofdsuk 3 de arikelen 10 o en me 14a van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving me name he Beslui zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv) De commissie is van oordeel da de in de zorgverzekering opgenomen regeling en aanzien van zorg in he buienland srook me he bepaalde in de arikelen en 13 van de Zvw en de arikelen 21 en 24 van he Bzv Op de onderhavige noa's en dokersrapporen worden als respecieve leefijden genoemd: 40 jaar (verzoeker) 30 jaar (verzoekers echgenoe) en 8 jaar (verzoekers docher) Deze leefijden sroken nie me de werkelijke leefijden en ijde van de onderhavige ziekenhuisopname e ween: 43 jaar 32 jaar en 5 jaar Verder wijken de door de arsen geselde respecieve diagnosen af van de klachen/aandoeningen die verzoeker zelf bij wee gelegenheden noem (zie hieroe overweging 41) In de siuaie van verzoeker noem de ars uisluiend PVO (koors van onbekende herkoms) en COPD (longaandoening) in de siuaie van verzoekers echgenoe word alleen gesproken van PVO en in de siuaie van verzoeker docher van PVO en ademhalingsproblemen Voors bevaen de noa's geen rekeningnummer of noanummer zoda nie kan worden vasgeseld of he door verzoeker op 20 juli 2006 overgemaake bedrag berekking heef op de door de arsen in rekening gebrache behandelingen 76 Gezien he voorgaande kom he de commissie redelijk voor da de zorgverzekeraar nadere informaie bij verzoeker inwin en - overeenkomsig he bepaalde in arikel 27 van de zorgverzekering - afzie van he vergoeden van de gedeclareerde ziekenhuisnoa's ui Bangladesh o he momen waarop door verzoeker zodanige informaie word aangeleverd da op grond daarvan o he oordeel kan worden gekomen da aan de zorgverzekering een aansprak kan worden onleend To op heden is hiervan geen sprake 77 Da verzoeker en zijn echgenoe de Nederlandse aal zeer slech machig zijn maak he voorgaande nie anders Zulks lig immers in hun risicosfeer Indien verzoeker de aan hem geriche correspondenie nie goed kan lezen is he aan hem hulp in e roepen van iemand die de Nederlandse aal wél goed beheers Ui de op 3 augusus 2006 door verzoeker onderekende vragenlijs die in goed Nederlands is ingevuld maak de commissie op da verzoeker dergelijke hulp kan inroepen 78 He voorgaande leid eroe da he verzoek dien e worden afgewezen

5 8 He bindend advies 81 De commissie wijs he verzoek af Zeis 23 januari 2008