BINDEND ADVIES. : A te B vs C te D : Geneeskundige zorg; plastische chirurgie; vervangen borstprothesen : : 14 mei 2008

Transcriptie

1 STICHTI NG KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN # BINDEND ADVIES Parijen Zaak Zaaknummer Ziingsdaum : A e B vs C e D : Geneeskundige zorg; plasische chirurgie; vervangen borsprohesen : : 4 mei 2008 #. c Posadres Posbus AG Zeis Bezoekadres Sparrenheuvel E Zeis T (030) F (030) E info@skgz.nl KvK

2 . of.. Zaak: geneeskundige zorg; plasische chirurgie; vervangen borsprohesen Geschillencommissie Zorgverzekeringen (prof. mr. A. I.M. van Mierlo (voorzier) mr..h.a. Teulings en mr. drs. P... Vonk) (Voorwaarden zorgverzekering 2007 ar 0 Zvw 2.4 Bzv 2. Rzv). Parijen 2 3 A e B hierna e noemen: verzoekser egen C e D hierna e noemen: de zorgverzekeraar. De besreden beslissing Verzoekser kom op egen he beslui van de zorgverzekeraar van mei 2007 he vervangen van de borsprohesen nie e vergoeden. Onsaan en verloop van he geding 3.. Ten ijde van de onderhavige aanvraag was verzoekser bij de zorgverzekeraar verzekerd egen ziekekosen op basis van de Zorgverzekering (hierna: de zorgverzekering). Di is een schadeverzekeringsovereenkoms als bedoeld in arikel 7:925 BW en beref een zorgverzekering als bedoeld in arikel onderdeel d van de Zvw De behandelend plasisch chirurg heef bij verzoekser de volgende diagnose geseld: "slanke vrouw me een lenge van.66 m en een gewich van 63 kg. De afsand incisura jugula epel bedraag links 2 cm en rechs 22 cm. De basisbreede van de borsen is 5 cm. De prohesen voelen hard aan. Er is sprake van kapselconsrucuur graad 4 volgens Backer beiderzijds.". Verzoekser heef nadien een echo ondergaan en daarui is gebleken da "geen duidelijke aanwijzingen waren voor een rupuur van de prohesen beiderzijds". De behandelend zorgverlener heef naar aanleiding van de geselde diagnose bij de zorgverzekeraar aanspraak gemaak op vergoeding van de kosen verbonden aan he "vervangen van de borsprohesen" en lase van de zorgverzekering (hierna: de aanspraak). Bij brief van mei 2007 heef de zorgverzekeraar aan verzoekser medegedeeld da haar aanspraak is afgewezen Verzoekser heef aan de zorgverzekeraar om heroverweging gevraagd. Bij brief van 3 okober 2007 heef de zorgverzekeraar aan verzoekser medegedeeld zijn sandpun e handhaven Bij brief van 4 november 2007 heef verzoekser de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzoch de zorgverzekeraar e gelasen de aanspraak alsnog in e willigen en lase van de zorgverzekering Na daaroe in de gelegenheid e zijn geseld is door verzoekser he verschuldigde enreegeld ad 3700 voldaan waarna de commissie de zorgverzekeraar de mogelijkheid heef geboden op de sellingen van verzoekser e reageren....

3 f. A f De zorgverzekeraar heef daarvan gebruik gemaak en heef de commissie bij brief van 24 december 2007 zijn sandpun kenbaar gemaak Een afschrif hiervan is op 9 maar 2008 aan verzoekser oegezonden Parijen zijn in de gelegenheid geseld zich e doen horen. Verzoekser heef op 26 maar 2008 schrifelijk medegedeeld nie gehoord e willen worden. De zorgverzekeraar heef op april 2008 schrifelijk medegedeeld nie gehoord e willen worden Bij brief van 9 maar 2008 heef de commissie he College voor zorgverzekeringen (hierna: he CVZ) om advies als bedoeld in arikel 4 lid 3 van de Zvw gevraagd. He CVZ heef bij brief van 5 april 2008 de commissie geadviseerd he verzoek af e wijzen omda verzoekser geen indicaie heef voor de gevraagde behandeling. Een afschrif van he CVZ-advies is gelijkijdig me di bindend advies aan parijen gezonden. 4. He sandpun en de conclusie van verzoekser 4.. Verzoekser sel voor zover voor he onderhavige geschil van belang da haar implanaen 23 jaar oud zijn en da haar arsen haar gezien de ouderdom van de implanaen dringend adviseren om deze e vervangen omda de implanaen op ermijn schade kunnen veroorzaken me alle gevolgen van dien. Verzoekser sel evens da de medisch adviseur van de zorgverzekeraar geen onderzoek heef gedaan naar de kwaliei de samenselling en he risico van haar huidige prohesen. Evenmin heef de medisch adviseur onderzoch waarom deze prohesen inmiddels ui de handel zijn genomen en zijn vervangen door prohesen me een waer en zou oplossing. Verzoekser is zodoende van mening da he onderzoek onjuis onvolledig en onzorgvuldig is gewees 4.2. Verzoekser kom o de conclusie da haar verzoek dien e worden oegewezen. 5. He sandpun en de conclusie van de zorgverzekeraar 5.. De zorgverzekeraar sel voor zover voor he onderhavige geschil van belang da verzoekser nie voldoe aan de geldende polisvoorwaarden. Verzoekser heef verklaard geen direce klachen e hebben maar zich zorgen e maken omda verharding van de siliconen is opgereden. De medisch adviseur heef exra informaie opgevraagd bij de behandelend plasisch chirurg en daarui is gebleken da er geen duidelijke aanwijzingen waren voor een rupuur van de prohesen beiderzijds. De medisch adviseur heef - aan de hand van foo's - beoordeeld da gele op de vorm geen sprake is van een ernsige vervorming. He nader onderzoek geef ook geen lekkage e zien. He enige da overblijf is de bezorgdheid van verzoekser. Bezorgdheid is evenwel geen indicaie voor vergoeding van de kosen van deze ingreep aldus de zorgverzekeraar De zorgverzekeraar kom o de conclusie da de aanvraag van verzoekser erech is afgewezen. 6. De bevoegdheid van de commissie Voor zover he onderhavige geschil berekking heef op de zorgverzekering is de commissie bevoegd daarvan kennis e nemen en daarover bindend advies ui e

4 h ra. A h A STICHTING KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN brengen. De commissie is daarenegen nie bevoegd en aanzien van de aanvullende verzekering. 7. De beoordeling van he geschil 7.. He beref hier een mixpolis zoda de verzekerde in beginsel is aangewezen op niegeconraceerde zorg. De aanspraak op vergoeding van zorg of diensen is geregeld in de arikelen 3 o en me 34 van de zorgverzekering. Arikel 20 van de zorgverzekering bepaal wanneer en onder welke voorwaarden aanspraak op plasische en/of reconsrucieve chirurgie besaa Arikel 20 van de zorgverzekering slui eveneens explicie een aanal behandelingen ui waaronder he operaief verwijderen en plaasen van een borsprohese anders dan na saus bij een gehele of gedeelelijke borsampuaie De regeling in de arikelen 20 van de zorgverzekering is volgens arikel 2 van de zorgverzekering gebaseerd op de Zvw he Bzv en de Rzv Arikel lid onderdeel b Zvw bepaal da de zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden een zorgplich heef die zodanig word vormgegeven da de verzekerde in voorkomend geval krachens de zorgverzekering rech heef op presaies besaande ui vergoeding van de kosen van de zorg of de overige diensen waaraan hij behoefe heef In arikel 2.4 lid onder b Bzv is bepaald da een plasisch-chirurgische ingreep slechs onder de geneeskundige zorg val indien die srek o de correcie van de onder sub o en me 5 genoemde aandoeningen. In arikel 2.4 lid 2 Bzv word bepaald da bij miniseriële regeling bepaalde vormen van zorg kunnen worden uigezonderd Op grond hiervan is in arikel 2. Rzv een aanal ingrepen explicie uigezonderd. Onder c word de plaasing van borsprohesen uigesloen enzij sprake is van een gehele of gedeelelijke borsampuaie. In de oeliching op de Rzv val e lezen da he gaa om de uisluiingen zoals die me ingang van januari 2005 geregeld waren in de Regeling medisch-specialisische zorg Ziekenfondswe Ui de oeliching bij laasgenoemde regeling blijk da uidrukkelijk o uisluiing van deze behandelingen is besloen omda anders op grond van he eerse lid van voornoemd arikel een aanal van de genoemde behandelingen alsnog voor vergoeding in aanmerking kunnen komen. De in de Regeling medisch-specialisische zorg Ziekenfondswe genoemde uisluiinggrond voor he operaief plaasen van een borsprohese is ideniek aan die van arikel 2. onder b Rzv He voorgaande leid o he oordeel da de in de polis opgenomen regeling srook me de oepasselijke regelgeving He onderhavige geschil spis zich oe op de vraag of bij verzoekser sprake is van een aanoonbare lichamelijke funciesoornis of een verminking. Tevens dien voor de beoordeling of verzoekser rech heef op plaasing van nieuwe borsprohesen de vraag beanwoord e worden of bij verzoekser sprake is van een saus na gehele of gedeelelijke borsampuaie Ui de sukken blijk da geen sprake is van een indicaie voor verwijdering van de borsproheses. Tevens besaan geen aanoonbare lichamelijke funciesoornissen die herplaasing noodzakelijk maken. Van een aanoonbare lichamelijke funciesoornis kan gesproken worden indien verzoekser een ernsige funciebeperking onder-

5 A! vind door haar borsen hegeen in deze nie he geval is. Weliswaar is sprake van kapselvorming graad 4 volgens 8acker klasse maar verzoekser heef geen ernsige klachen die gerelaeerd zijn aan deze kapselvorming. In geval van verzoekser is evenmin sprake van een verminking omda daarvan nie eerder kan worden gesproken dan in he geval van een ernsige deformiei al of nie me weefseldefecen gepaard gaande die direc in he oog spring en die in he normale dagelijkse verkeer nie is e camoufleren door bijvoorbeeld kleding. Di is bij verzoekser nie aan de orde De commissie is van mening da in de siuaie van verzoekser geen indicaie aanwezig is voor plaasen van borsprohesen omda nie is voldaan aan de voorwaarde da sprake moe zijn van saus na een gehele of gedeelelijke borsampuaie. De uisluiing van arikel 20 van de zorgverzekering is derhalve onverkor van oepassing He voorgaande leid eroe da he verzoek dien e worden afgewezen. 8. He bindend advies 8.. De commissie wijs he verzoek af.! '!