Tijdschrift voor. Verloskundigen. september e jaargang. Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

Transcriptie

1 Tijdschrift voor Verloskundigen Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen september e jaargang

2 FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGEN Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst. Telefoon: (0318) Zwangerschapsstriemen Balsem NIEUW! Help effectief striae te voorkomen en te verminderen met Bepanthen. Veel zwangere vrouwen maken zich zorgen over hoe hun buik er na de zwangerschap uit zal zien. Maar liefst 60% tot 95%* van hen krijgt te maken met zwangerschapsstriemen. Velen zoeken actief advies hier over bij de verloskundige of kraamverzorgster. Nu kunt u Bepanthen Zwangerschapsstriemen Balsem adviseren, bewezen effectief dankzij de bijzondere samenstelling: Centella Asiatica stimuleert de aanmaak van collageen ter versterking van de huid tijdens het oprekken door de zwangerschap. Gezuiverde olijfolie houdt de huid elastisch en soepel. Dexpanthenol voedt de huid en ondersteunt zo het huidherstel. Bevat géén kleurstoffen en conserveringsmiddelen. Voor meer informatie en gratis proefjes ga naar * S. Chang. Risk factors associated with Striae Gravidarum. Journal of the American Academy of Dermatology, Vol. 51 Iss (2004). Bepanthen Zwangerschapsstriemen Balsem. Beschermt, versterkt én ondersteunt het huidherstel.

3 Results set of labour ry rgent referral ge ise in referral rates for non urgent reasons 2000 ent referral ge 18,9% 2008 trapartum rtum 73,2% 5,6% 2,3% 27,2% 65,9% TIJDSCHRIFT M4M, Marokko en Ali B. 5 Wil van Veen KNOV Bestuurlijke zaken 6 Jos Becker Hoff Vrijheid in gebondenheid 7 Linda Rentes Continue begeleiding tijdens bevalling van grote waarde 8 Anke Oostveen en Marlies Buurman Standaard Opsporing van foetale groeivertraging van theorie naar praktijk 10 Bahareh Goodarzi et al Verloskundigen in pilot positief over handreikingen KNOV voor continue begeleiding tijdens de baring 12 Margriet Weide Vraag van de maand: de draagmoeder16 Helpdesk@knov.nl WETENSCHAP Samenwerken in de verloskundige keten 17 Marianne P. Amelink et al Effect van teamtraining in de verloskunde; referaat 26 Joke Koelewijn Inspirerende start van de IRIS-studie! 28 Tamar Kruit et al Moedersterfte in Nederland: op de goede weg? Joke Schutte et al 30 Kennispoort-Verloskunde 35 ONDERWIJS Docenten in het verloskunde onderwijs zijn straks allemaal master 41 Nic van Son en Hanneke Torij Verloskundige onderzoekers in Oslo 43 Trudy Klomp et al Gender, gelijkheid en verloskunde 451 Suze Jans PRAKTIJK Sommigen horen alles Ruth Evers Hypnose tijdens de baring: niet eng, wel effectief 48 Marjolein Mensink Wat komt er uit de PAN? Preconceptiezorg 50 redactie PAN INTERNATIONAAL Zwanger in Big Apple 4 53 Maartje van Hoek Dutch Midwifery Tour doet KraamzorgUK starten in Engeland 54 vert.: Marianne Sanders-Bootsma Interculturele verloskundige zorg voor Indiaanse vrouwen in Guatemala 56 Marieke van Dijk BERICHTEN Congres en Cursus 61 Geslaagd 62 Personalia 63 3

4 Redactie Mariet van Diem, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers september 2013 Inger Aalhuizen, Marianne P. Amelink, Jos Becker Hoff, Mieke Beentjes, Barbara Bekkers, Marlies Buurman, Jenny Collins, Ton van de Coevering, Marieke van Dijk, Jeroen van Dillen, Rut Evers, Bahareh Goodarzi, Marjolein Gravendeel, Marieke Hermus, Maartje van Hoek, Petra Jellema, Ank de Jonge, Trudy Klomp, Joke Koelewijn, Tamar Kruit, Sylvia van der Lans, Marjolein Mensink, Anke Oostveen, Lya den Ouden, Linda Rentes, Janet Rogers, Henk van Ruitenbeek, Marianne Sanders-Bootsma, Elke Slagt-Tichelman, Nic van Son, Eric Steegers, Hanneke Torij, Margriet Weide, Charlotte de Winter-de Ree, Jolanda Zocchi Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Wielingenweg 318, 1826 BX Alkmaar E: E: T: Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen Abonnementen, personalia en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: , F: E: Personeelsannonces Wil van Veen T: E: Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: E: Cross Media Nederland T: E: Vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: 133,- per jaar (10 nummers); Europa 159,-; buiten Europa 186,-. Voor studenten (buitenlandse opleiding): 107,- Los nummer: 18,- Voorzitter KNOV Angela Verbeeten Foto s Henny van Nieuwpoort, Den Haag Carien van Leeuwen, Amsterdam, Frank Muller, ZorginBeeld, Nijmegen Sander van der Torren, Haarlem 2013 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: Oplage: 4100 ISSN Dorry van de Winkel is geboren in 1957 te Heerlen. Zij legt zich vooral toe op het aquarelleren. Een moeilijke techniek waarin ze tot grote hoogte is gestegen. Deze kunstenares bouwt haar aquarellen heel gevoelsmatig op, begint met kleurvakken en douwt er dan als het ware een vorm in. Als aquarelliste pur sang is ze vooral bekend geworden met naar de waarneming geschilderde, verfijnde kleursensaties in portretten en bloemstillevens. Het aquarel op de cover van ons tijdschrift heet Voeding. Meer informatie en contact: Inzenden kopij en advertenties 16 september oktober

5 Agenda 9 september 2013 Kringvoorzittersoverleg 19 september 2013 Ledencongres KNOV 24 september 2013 Platform Klinisch verloskundigen 2 oktober 2013 TvV verschijnt 14 oktober 2013 Platform Internationaal uur Twin2twin uur 6 november 2013 TvV verschijnt 7 november 2013 Conferentie Samenwerking Verloskunde - Kraamzorg 15 november 2013 Algemene Ledenvergadering Trekking Ali B. op de thee 25 november 2013 Klankbordgroep PNS 29 en 30 november 2013 EMA-conferentie 10 december 2013 Platform Klinisch verloskundigen 11 december 2013 TvV verschijnt 3 februari 2014 Platform Internationaal Twin workshop 7 februari 2014 Congres Kennispoort Verloskunde De Algemene Ledenvergadering van 11 juni 2010 besloot met een overgrote meerderheid van stemmen, slechts 1 blanco en 1 tegen, tot de oprichting van een stichting voor internationale activiteiten. De naam van die stichting luidt midwives4mothers, oftewel m4m. Bij die gelegenheid riep de toenmalige penningmeester Mike Muller de leden op tot donatie. De KNOV doneerde groot applaus die dag tienduizend euro als een soort van startkapitaal. Nu hadden de leden een eigen liefdadigheidsvereniging om gezamenlijke doelen, zoals toen twin2twin-sierra Leone en nu twin2twin-marokko te financieren. Ik heb echter het donkerbruine vermoeden dat leden denken dat m4m een KNOV-bureau aangelegenheid is en dat die financiering er toch wel komt. De KNOV is immers een rijke vereniging Of de KNOV een rijke vereniging is, weet ik niet. Ik weet wel dat de KNOV financieel gezond is. Ik weet ook want ik was er bij de leden m4m opgericht hebben en dus ook de leden verantwoordelijk zijn voor het succes van hun eigen liefdadigheidsbeweging. Een kleine groep van leden zet hier enthousiast de schouders onder. Zij kopen en verkopen mutsjes of kaarten en dragen de boodschap uit. Ze waren tot nu toe goed voor veertig mille. Twins en hun omgeving zetten enthousiast projectjes op om geld binnen te halen voor de realisatie van onze projecten. Onze, want als lid is m4m ook van u. Met de laatste Algemene Ledenvergadering werd wederom aandacht gevraagd voor m4m met een nieuwe ludieke actie waarover u in het julinummer van het tijdschrift op pagina 72 kon lezen. Wie wint Ali B. en krijgt hem op de thee? Ali, de Knuffelmarokkaan, ziet het belang van twin2twin-marokko scherp en wil zijn betrokkenheid hiermee tonen. Hij genereert publiciteit voor het project en voor uw praktijk. En zulke publiciteit kan iedereen best gebruiken. De verkoop van de loten om Ali B. op de thee te winnen loopt, maar niet hard, niet hard genoeg. Daarom is de trekking niet op 14 oktober, aan de vooravond van het Offerfeest, maar op 15 november, tijdens de Algemene Ledenvergadering. Ik vind het wat flauw van mezelf om het argument van de 26% inkomensverhoging van de laatste jaren naar voren te halen, maar ik doe het toch omdat ik weet dat bij deze discussie - geld, honderd euro! - bij velen door het hoofd gaat. Zet dat bedrag van die 26% eens tegenover de honderd euro per lot, de honderd euro van wat uw jaarlijkse donatie zou moeten zijn om een levensvatbaar m4m te realiseren, uw m4m. Bedenk ook dat het lot aftrekbaar is van de inkomstenbelasting! Wat te doen? Wel, maak nu - nee, niet uitstellen direct honderd euro over op rekeningnummer ten name van m4m te Utrecht en vermeld uw naam, praktijk en adres. Uw unieke lot wordt u dan toegezonden. Meerdere loten bestellen mag natuurlijk ook. Wil van Veen 5

6 Stable perinatal outcomes in THE ROYAL DUTCH Naar aanleiding van de tuchtzaak van drie verloskundigen is het bestuur voornemens een brede maatschappelijke discussie te starten, zo mogelijk nog in dit najaar. Het bestuur zoekt de dialoog met de leden, in eerste instantie met de groep die haar zorgen over de uitspraak en de impact heeft geventileerd. In het oktobernummer van dit tijdschrift wordt uitgebreid bij deze zaken stilgestaan. Welke plannen zijn er voor 2014 waarover in de ALV van november 2013 besluiten kunnen worden genomen? Welke speerpunten liggen in het verlengde van eerdere uitspraken? Voor de hand liggen acties en producten die het verwijscijfer van zwangeren naar medisch specialisten kunnen ombuigen en het percentage thuisbevallingen kunnen verhogen. Het bestuur maakt zich hierover echt zorgen, en zij niet alleen. Het streven naar minder verwijzingen en meer thuisbevallingen heet in overheidstermen een ombuiging in kwaliteit en doelmatigheid die absoluut noodzakelijk is. Vastgesteld is dat de inzet naar minder verwijzingen en meer thuisbevallingen in lijn ligt met het algemene beleid voor de gezondheidszorg en dat het past binnen het zorgakkoord dat de minister van VWS sloot met de grotere zorgbranches en organisaties. Dit zorgakkoord zet in op gepaste zorg: de juiste zorg op het juiste moment geleverd door de juiste professional(s) op de juiste plaats. Nevenwerking moet zijn een zo laag mogelijke belasting van de kostbare medisch specialistische zorg en een duidelijke versterking van de zorg voor de cliënten/patiënten in de buurt. Er is een ontwikkeling gaande om gezondheidszorg niet louter te zien als de enig zaligmakende factor voor gezondheid, herstel of zelfs geluk. Relativering lijkt op zijn plaats als tegenwicht op de alsmaar oplopende verwachtingen van burgers dat er een recht zou zijn op gezondheid, afgekocht met een maandelijkse premiebetaling. Een steeds groter beroep wordt gedaan op de eigen verantwoordelijkheid, die onlosmakelijk verbonden is met de betaalbaarheid, maar ook met veranderende opvattingen over hoe een maatschappij beter kan functioneren. In deze lijn worden aspecten van public health voor ons belangrijker dan ooit. In 2014 willen we de samenwerking binnen verloskundige keten verder versterken. In de realisatie van de KNOV-visie is een speerpunt hier de samenwerking van de verloskundigen in de wijk met de klinisch verloskundigen. Maar ook de samenwerking met de medisch specialisten en ziekenhuizen zal aandacht krijgen. Ten slotte worden tijd en aandacht ingeruimd om de samenwerking met de kraamzorg te versterken in het belang van verloskundigen. U leest hierover in dit tijdschrift. Jos Becker Hoff, secretaris bestuur KNOV Posterprijs CHANGE IN PRIMARY MIDWIFE-LED CARE IN THE NETHERLANDS A DESCRIPTIVE STUDY OF INTRAPARTUM REFERRALS, CAESAREAN SECTIONS AND OTHER OUTCOMES AMONG 789,795 LOW RISK BIRTHS IN Authors: Pien Offerhaus MSc, Ank de Jonge PhD, Karin van der Pal-de Bruin PhD, Chantal Hukkelhoven PhD, prof. Peer Scheepers PhD, prof. Toine Lagro-Janssen, PhD Primary care midwives attend births that are Aim Op 25 mei jongstleden won Pien Offerhaus, beleidsmedewerker team richtlijnontwikkeling KNOV, de tweede prijs tijdens het Europese Intrapartum Care Congres. De prijs is niet mis: gratis toegang tot het volgende Intrapartum Care Congres in Porto! considered low risk at the onset of labour. Intrapartum referrals from primary midwifery care to secondary obstetric care are rising. Results We investigated whether these changes in primary midwife-led care are accompanied by a rise in CS and instrumental delivery rate among women in primary midwife-led care at the onset of labour Rise in referral rates for non urgent reasons non urgent referral 1st stage 18,9% non urgent referral 27,2% 2nd stage 5,6% urgent intrapartum 2,3% referral 73,2% 65,9% no intrapartum referral Methods Data are obtained from the Netherlands Perinatal Registry. All low risk births in attended by primary care midwives were selected (n= 789,795). Referrals were categorised as urgent or non urgent according to the referral reason. We used logistic regression to explore whether changes in the planned place of birth and other maternal characteristics influenced the observed trends. 5,0% 1,9% 60% 50% 40% No changes in CS / instrumental delivery nulliparous women (P0) multiparous women 53,1% Rise in augmentation / pharmacological pain relief during 1st stage of labour 30% 20% intrapartum referral instrumental birth parity P % 38.8 % 5.4 % 10.0 % 10% (VE/FE or CS) % 5,7% 19,0% Caesarean section 1,1% Vaginal instrumental delivery (VE/FE) There was no significant trend in perinatal outcomes. Overall, intrapartum/neonatal mortality was 0.9 for nulliparous women, and 0.6 for multiparous women. An Apgar score < 7 occurred in 8.6 for nulliparous women, and 4.1 for multiparous women. Conclusion The rise in intrapartum referrals was not accompanied by an increase in the caesarean section rate in Despite a considerable rise in the use of pain relief and augmentation of labour, the rate of spontaneous vaginal birth remained high for low risk women who started labour in primary midwife-led care. Perinatal outcomes did not change significantly during the study period. 6 ORGANISATION OF MIDWIVES Contact: pofferhaus@knov.nl

7 [skop] Vervolg agenda 6 oktober oktober 2014 Platform Internationaal Twin Workshop Kijk voor meer agendainformatie op of Vol goede moed nam ik afgelopen 14 juni de hamer over van Angela Verbeeten. Na drie jaar voorbereiding. Niet wetende dat mijn start veelbewogen zou zijn vanwege het maatschappelijk debat in de media over het zelfbeschikkingsrecht van vrouwen en ouders. Hierbij voerden twee zaken de boventoon. De discussie over het wel of niet vaccineren van kinderen. En de discussie over de weloverwogen keuze die vrouwen maken om bij een medische indicatie niet in het ziekenhuis te willen bevallen. Ik viel met mijn neus in de boter. Als voorzitter heb ik tweemaal op televisie een korte reactie gegeven op de uitspraak van de tuchtrechter. Helaas niet in een rechtstreekse uitzending en voor mij de persoonlijke ervaring dat media vooral hun kant van het verhaal willen laten zien. Gelukkig zijn er vele wegen die naar Rome leiden en staat ons standpunt met nadere uitleg op de website en wijdt de redactie van dit tijdschrift het oktobernummer aan de tuchtrechtuitspraak. Tijdens een bezoek aan het Griekse vasteland viel mijn oog niet geheel toevallig - op het Griekse credo: vrijheid in gebondenheid. Een term die uit de oude Griekse mythologie afkomstig is. De oude Grieken stelden dat alleen binnen een kader van gebondenheid men pas kan spreken over vrijheid. Vrijheid betekent namelijk niet dat alles zomaar kan en mag. De ideale vrijheid is niet vrijblijvend, maar legt zich beperkingen op. Want ieder mens moet keuzes maken en heeft structuur nodig. Mijn inziens erg toepasselijk voor de discussie die speelt. Keuzevrijheid over de wensen en plaats van de bevalling is een groot goed in Nederland. Het is verdrietig als aanstaande ouders zich niet gehoord voelen als zij een hulpvraag hebben die zich buiten protocollen en richtlijnen begeeft. Als deze cliënten, hoe dan ook, bij hun keuze blijven om onder leiding van de verloskundige te willen bevallen, dan zijn daar nog altijd grenzen aan. Zo moet dit goed beargumenteerd, gedocumenteerd en zo mogelijk in en na overleg met ketenpartners gebeuren. Vrijheid betekent voor de verloskundige omgaan met de verkregen verantwoordelijkheden. Ook daar is veel vrijheid, maar er zitten grenzen aan. Uitgangspunt is altijd het vertrouwen in je eigen kunnen. Kwaliteit, professionaliteit in combinatie met vaardigheid spelen daarin een belangrijke rol. De KNOV is van mening dat een professional die goed onderbouwt, in overleg met andere hulpverleners in de geboorteketen, afwijkt van richtlijnen nog steeds goede kwaliteit van zorg levert. De uitspraak van de rechter geeft kaders die we kunnen gebruiken in de maatschappelijke discussie rondom het zelfbeschikkingsrecht van vrouwen en verzoeken buiten de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL). Het debat dat is gestart moet naar mijn mening breed maatschappelijk worden gevoerd. Daar hebben we niet alleen verloskundige professionals voor nodig, maar onder andere ook ethici, juristen, ketenpartners, ouders, de IGZ en de politiek. Nu ik weer helemaal opgeladen ben in mijn Griekse vakantie hoop ik deze discussie te voeren rondom de dilemma s waar wij als verloskundigen voor komen te staan. Waarbij wat mij betreft vrijheid in gebondenheid een centrale rol speelt. Linda Rentes, voorzitter KNOV 7

8 Anke Oostveen en Marlies Buurman Continue begeleiding is bedoeld om de barende vrouw en haar partner tijdens de bevalling optimaal te ondersteunen. Hierbij werken de verloskundige en kraamverzorgende vanaf het begin van de bevalling nauw samen. Zowel cliënten als professionals in de geboortezorg zijn nog onvoldoende bekend met continue begeleiding, terwijl uit recent onderzoek [1] blijkt dat continue begeleiding de kans op medisch ingrijpen verkleint, er minder medicamenteuze pijnstilling nodig is, de baringsduur korter is en de tevredenheid van de barende vrouw wordt vergroot. Continue begeleiding is ook een van de speerpunten uit het adviesrapport van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte Een goed begin. Brancheorganisatie ActiZ [2] en beroepsorganisatie KNOV pleiten voor het optimaal inzetten van continue begeleiding tijdens de bevalling. [1] Onder regie en verantwoordelijkheid van de verloskundige kan in de vroege fase van de bevalling en in overleg met de zwangere vrouw een kraamverzorgende worden ingezet voor de continue begeleiding. Een kraamverzorgende kan die begeleiding thuis, poliklinisch in het ziekenhuis of in een geboortecentrum bieden. De verloskundige bewaakt de voortgang en de conditie van de moeder en het kind en is, in overleg met de zwangere vrouw, in principe Op donderdag 7 november 2013 organiseren ActiZ en de KNOV een conferentie voor kraamverzorgenden en verloskundigen. Tijdens deze conferentie staan de vervroegde inzet en andere samenwerkingsinitiatieven ter verbetering van de kwaliteit van zorg centraal. Succesvolle innovatieprojecten in de geboortezorg waarbij verloskundigen en kraamzorgorganisaties betrokken zijn, worden besproken in inspirerende sessies onder leiding van bevlogen sprekers en boeiende workshops. Kijk voor meer informatie op verbetert de kwaliteit van zorg en de uitkomst van de bevalling [1]. Kwaliteitskader Vervroegde Inzet Kraamverzorgenden In het kwaliteitskader [3] zijn de competenties en randvoorwaarden geschetst waaraan de kraamverzorgende moet voldoen om continue begeleiding te bieden. Daarnaast zijn er afspraken geformuleerd over de Optimale ondersteuning tijdens de bevalling door continue begeleiding van verloskundige en kraamverzorgende verbetert de kwaliteit van zorg voor aanstaande moeder en kind tijdens de actieve fase van de bevalling (ontsluitingsfase) aanwezig. De kraamverzorgende coacht en ondersteunt de barende vrouw en haar partner tijdens de hele bevalling. Optimale ondersteuning tijdens de bevalling door continue begeleiding van verloskundige en kraamverzorgende Anke Oostveen is beleidsmedewerker belangenbehartiging en Marlies Buurman is werkzaam bij Actiz samenwerking tussen verloskundigen en kraamzorgorganisaties. Het inzetten van vervroegde partusondersteuning door de kraamverzorgende volgens de voorwaarden van dit kwaliteitskader geeft beide beroepsgroepen vertrouwen over de uitvoering en over de waarborging van de kwaliteit van zorg. Belangrijk in dit kader zijn de gewenste competenties voor kraamverzorgenden bij vervroegde inzet tijdens de baring. De 8

9 competenties zijn onderdeel geworden van het beroepscompetentieprofiel van de kraamverzorgende door middel van een addendum [4]. Bijscholing Kraamverzorgenden die eerder een opleiding tot kraamverzorgende hebben gevolgd, doen kennis op via een bijscholing. Veel kraamzorgorganisaties zijn al aan de slag gegaan met het kwaliteitskader en hebben geïnvesteerd in de opleiding van de kraamverzorgenden. Ook verloskundigen worden regelmatig benaderd om deze scholing te ontwikkelen of te geven. Het Kenniscentrum Kraamzorg publiceert op de geaccrediteerde scholing voor Kraamverzorgenden. Sinds april 2013 is er een kwaliteitsregister voor Kraamverzorgenden waar geaccrediteerde scholing in geregistreerd kan worden. Scholingen die in ieder geval voldoen aan de eisen uit het kwaliteitskader zijn o.a.: Verloskundigenpraktijk De Moriaen. Informatie kan worden opgevraagd via Maastricht is bezig met een scholingsaanbod. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met kenniscentrum@avm.nl. Uren kraamzorg na bevalling intact Het aantal uren waarin continue begeleiding voorafgaande aan de bevalling wordt geboden door de kraamverzorgende staat los van het Landelijk Indicatie Protocol (LIP) Continue begeleiding in de praktijk: Naviva kraamzorg Vanaf 2009 biedt Naviva kraamzorg (werkzaam in Overijssel en deels Drenthe, deels Gelderland, deel Flevoland) vroegtijdige inzet bij partusassistentie (VIP). Naviva wil hiermee bereiken dat de vrouw en haar partner positief terug kijken op het bevallingsproces, ook al wordt de bevalling uiteindelijk medisch. De begeleiding wordt gegeven door in de thuisbevalling gespecialiseerde teams kraamverzorgenden. Het gebruik van een VIP kan al in de zwangerschap worden vastgelegd. Veelal is de inzet zo n 4 tot 6 uur (gemiddeld cijfer, gebaseerd op praktijkervaring) en vaak bij vrouwen die gaan bevallen van hun eerste kind. Deze uren gaan niet ten koste van de uren kraamzorg na de bevalling. De verloskundige kan zonder vooroverleg vragen om een VIP. Training VIP De training Vroegtijdige Inzet Partusassistentie is door de KNOV geaccrediteerd en aangeboden aan kraamverzorgenden en belangstellende verloskundigen. De derde KNOV-standaard Niet- Vorderende Ontsluiting vormt de basis voor de training en voor de ontwikkelde werkinstructie voor de kraamverzorgenden. In combinatie met de praktische klapper met massage en tegendruktechnieken wordt de cliënt en haar partner een professioneel up to date aanbod geboden in de thuissituatie. De gespecialiseerde kraamverzorgenden worden jaarlijks getraind. De trainingen worden gegeven door verloskundigen uit de regio. Andere verloskundigen kunnen aanwezig zijn bij deze trainingen. Voorbeeld Hoe werkt het in de praktijk? De verloskundige belt naar de planning van Naviva om een VIP-inzet. De kraamverzorgende ontvangt de telefonische overdracht van de verloskundige. Zij komt zo rustig mogelijk binnen bij het kraamgezin en verstoort het geboorteproces niet door haar komst. Ze stelt zich op een gepast moment voor aan de aanwezigen. Ondertussen overziet zij de situatie. Wie zijn er allemaal in huis? Is er een geboorteplan? Ze beoordeelt de draagkracht van de vrouw in partu: Raakt ze niet uitgeput? Hoe vangt ze de weeën op? Ademt ze goed? Hoe sluit ze als kraamverzorgende aan op de gekozen ontspanningstechnieken uit het geboorteplan? Heeft de partner een rol tijdens het baringsproces? Een kraamverzorgende heeft daarnaast een wakend oog voor de verloskundige. De angst bij de vrouw en haar partner te vroeg of te laat de verloskundige in te schakelen is er niet meer. Er is sprake van een hechte regionale samenwerking tussen kraamverzorgenden en verloskundigen, het vertrouwen in elkaar is groot. Deze professionaliteit bevordert een zo rustig mogelijke bevalling. 9

10 en gaat niet ten koste van het totaal aantal uren kraamzorg in de kraamperiode. De extra uren continue begeleiding worden vergoed door de zorgverzekeraar. Literatuur Rol van de verloskundige ding met de zwangere vrouw tijdens de zwangerschap. zwangere voelt daarbij de ruimte om te allen tijde telefonisch contact op te nemen met de verloskundige. woordelijk voor de (psychosociale) begeleiding en voortgang van het baringsproces. draagkracht van de moeder. van de partusondersteuning door de kraamverzorgende. Vanaf de actieve ontsluitingsfase blijft de verloskundige in elk geval zelf bij de barende vrouw. maken van afspraken met de kraamverzorgende. Rol van de kraamverzorgende ding met de zwangere vrouw tijdens het huisbezoek of telefonische intake in de zwangerschap. blijft bij de kraamvrouw tot minimaal 2 uur na de geboorte van de placenta bij een bevalling thuis of poliklinisch. praktische ondersteuning aan de barende vrouw en haar partner. (partusassistentie). Bahareh Goodarzi, Marjolein Gravendeel, Mieke Beentjes De KNOV-standaard opsporing van foetale groeivertraging is in maart 2013 uitgegeven. Aanleiding voor het uitgeven van deze standaard is de lage opsporing van foetale groeivertraging en de noodzaak om deze opsporing te verbeteren. Foetale groeivertraging is één van de belangrijkste oorzaken van perinatale sterfte. Onlangs nog bleek uit een publicatie in het BMJ [1] dat foetale groeivertraging de belangrijkste factor is die wordt geassocieerd met perinatale sterfte, met een RR van 4,0 (95% BI 2,8-5,7) als groeivertraging antenataal wordt opgespoord. Deze RR verdubbbelt tot 8,0 (95% BI 6,5-9,9) als de groeivertraging niet is opgespoord. Het pakket aanbevelingen in de standaard, ook wel GROW- NL genoemd, moet ervoor zorgen dat de opsporing van groeivertraging verbetert en de werkelijk groeivertraagde kinderen met een verhoogde kans op perinatale morbiditeit en mortaliteit tijdig worden opgespoord. Twee trainingen Uit onderzoek in de West Midlands regio in het Verenigd Koninkrijk blijkt dat de mate van opsporing aanzienlijk verschilt tussen de verschillende regio s. Dit verschil wordt verklaard door de mate van training en de mate waarin men zich houdt aan de geldende protocollen en richtlijnen. Ook de gynaecoloog Alphonse Roex komt in zijn onderzoek tot de conclusie dat een deel van de groeivertraagde kinderen die gemist zijn, opgespoord hadden kunnen worden als iedereen zich strikter aan de richtlijnen had gehouden [2]. Dit laat het belang zien van een gestandaardiseerde manier van opsporen in de klinische praktijk. De standaard van de KNOV vraagt om een verandering in de wijze waarop verloskundigen denken en werken en daarom zijn training en scholing erg belangrijk. Om dit te ondersteunen en te bevorderen zijn twee trainingen ontwikkeld: Bahareh Goodarzi is docent AVAG, Marjolein Gravendeel docent AV-M en Mieke Beentjes is beleidsmedewerker KNOV 10

11 KNOV-standaard Auteurs: Mieke Beentjes Alieke de Roon- Immerzeel Kristel Zeeman KONINKLIJKE NEDERLANDSE ORGANISATIE VAN VERLOSKUNDIGEN Opsporing van foetale groeivertraging De trainingen worden op locatie gegeven. U kunt zich inschrijven met een (multidisciplinaire) groep van maximaal 8 deelnemers via trainingfgv@knov.nl Duur : 3 uur Kosten : 680,-- voor een training (gebaseerd op 8 personen) Accreditatie : wordt aangevraagd bij de KNOV, NVOG, en VVAH Meer info op of via trainingfgv@knov.nl Het advies is om de training met zoveel mogelijk deelnemers uit de Kring of het VSV te volgen E-Learning Module Eerste stap in het kunnen werken met de standaard, is het volgen van de e-learning module. Dit is een praktische training, gericht op het werken met de aanbevelingen uit de standaard en het genereren van geïndividualiseerde curves. Deze module kan in eigen tijd worden gevolgd. Start trainingen : sinds half juni 2013 Inschrijven : via KNOV-plein Duur : 2 uur (+ doornemen standaard) Kosten : 70,- (niet-leden: 140,-) Accreditatie : 3 punten Hands-On Training De hands-on training is ontwikkeld door de AV-M en de AVAG en wordt georganiseerd door de KNOV. De training is primair bedoeld voor verloskundigen. Natuurlijk kunnen ook gynaecologen en verloskundig actieve huisartsen deze training volgen omdat de implementatie van de GROW-NL-methode vooral succesvol verloopt als alle betrokken zorgprofessionals ermee werken. Tijdens de hands-on training staan de vaardigheden om de standaard in de praktijk uit te kunnen voeren centraal. Na het volgen van de hands-on training is de deelnemer in staat de fundus-symfysemetingen gestandaardiseerd uit te voeren. Ook is de deelnemer zich bewust van interobserver variatie, weet hoe deze in de praktijk het beste beperkt kan worden en is in staat de geïndividualiseerde groeicurve te hanteren. Om deel te nemen aan de hands-on training moet de e-learning module reeds zijn afgerond. De kennis die is opgedaan door het lezen van de standaard opsporing van foetale groeivertraging en de e-learning module is namelijk nodig om de hands-on training goed te volgen. Literatuur 11

12 Margriet Weide De pilot continue begeleiding tijdens de baring is afgerond. Deze pilot is de tweede van vier KNOV-pilots met instrumenten uit het eindrapport van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte die de zorg aan zwangeren kunnen verbeteren. Verloskundigen die meededen aan de pilot zijn positief over de beschreven werkwijze in de KNOV-handreikingen Belinstructies voor de bevalling en Continue begeleiding tijdens de baring. Het Stuurgroeprapport Een goed begin [2] beveelt instrumenten aan om zorg aan zwangeren te verbeteren. In het najaar 2011 startte de KNOV vier pilotstudies met een aantal van deze instrumenten: de continue begeleiding tijdens de baring, het 34 weken huisbezoek, casemanagement en het zorgplan. De resultaten van de pilot over het 34 weken huisbezoek kunt u lezen in het TvV van juni In dit artikel vindt u de resultaten van de pilot over de continue begeleiding tijdens de baring. Waarom continue begeleiding tijdens de baring? De KNOV zet zich in voor continue begeleiding tijdens de baring. Uit onderzoek blijkt dat continue begeleiding door de barende gewenst en gewaardeerd wordt en de tevredenheid van de barende over de bevalling vergroot [3]. Ook duurt de baring gemiddeld korter en eindigt het minder vaak in een kunstverlossing of een sectio caesarea [3]. Bovendien leidt continue begeleiding tot minder gebruik van medicamenteuze pijnbehandelingen en hebben vrouwen minder lokale analgesie nodig [3]. Doel pilot De KNOV heeft een pilotstudie naar continue begeleiding tijdens de baring uitgevoerd om meer zicht te krijgen op de ervaringen van verloskundigen met de werkwijze voor continue begeleiding zoals die beschreven is in de Margriet Weide is beleidsmedewerker KNOV De verloskundige spreekt met de cliënt af dat deze belt als zij meent dat de bevalling begonnen is of als ze behoefte heeft aan het oordeel of ondersteuning van de verloskundige. Als de cliënt belt, maakt de verloskundige in overleg met de cliënt een afspraak voor een huisbezoek. Een van de basisprincipes van continue begeleiding is een vroeg eerste bezoek tijdens de beginfase van de baring. De begeleiding van de baring begint op het moment dat de start van de baring door de verloskundige is vastgesteld. De verloskundige is verantwoordelijk voor de evaluatie van de voortgang van het baringsproces, voor de beoordeling van de conditie van moeder en kind en voor de psychosociale begeleiding, waaronder de beoordeling van de draagkracht van de moeder. De verloskundige bepaalt op grond van haar waarnemingen en in overleg met de cliënt en desgewenst ook met haar partner of familie het vervolgbeleid. Vanaf de actieve ontsluitingsfase blijft de verloskundige bij voorkeur zelf bij de zwangere, deze wordt niet meer alleen gelaten. Tijdens de actieve fase kan een kraamverzorgster de verloskundige bijstaan. Tijdens de latente fase kan, als de vrouw daar behoefte aan heeft, de kraamverzorgende ook ingezet worden om de begeleiding te geven. In het ziekenhuis kan dit deel van de begeleiding door een kraamverzorgende of een O&G-verpleegkundige worden gedaan. 12

13 KNOV-handreikingen Belinstructies voor de bevalling en Continue begeleiding tijdens de baring [4]. Tijdens deze pilot is het werken volgens deze werkwijze uitgeprobeerd om meer inzicht te krijgen in de bevorderende en belemmerende factoren voor invoering van continue begeleiding. Ervaringen met werkwijze uit de handreikingen telefoontje Onderdeel van de beschreven en in de pilot uitgevoerde werkwijze, is het brengen van een (vroeg) huisbezoek na het eerste telefoontje op het moment dat de barende het nodig heeft. De handreiking Belinstructies voor de bevalling biedt concrete handvatten zodat een vroeg eerste bezoek gebracht kan worden. Uit de pilot blijkt dat de verloskundigen positieve ervaringen hebben met deze belinstructies en het brengen van een vroeg eerste bezoek. Volgens de verloskundigen zorgt een (vroeg) huisbezoek na het eerste telefoontje ervoor dat de barende meer openstaat voor informatie over de baring: of de baring daadwerkelijk al begonnen is en over het te verwachten verloop ervan. De barende (en haar partner) wordt vroegtijdig gerustgesteld, zij voelt zich serieus genomen en ervaart dit als prettig. Bovendien kan de verloskundige de mate van in partu zijn, de contracties en de draagkracht van de barende beter inschatten dan wanneer zij dit telefonisch doet. de baring De ervaringen van de verloskundigen met de beschreven werkwijze voor continue begeleiding tijdens de baring zijn eveneens overwegend positief: zij ervaren het als zinvol en rustgevend voor zowel de barende als haar partner. Voor de verloskundige geeft het voldoening in haar werk. Verloskundigen hebben ook kanttekeningen bij de beschreven werkwijze. Het brengen van een vroeg eerste bezoek en het verlenen van continue begeleiding tijdens de baring vinden zij moeilijk te realiseren in een normpraktijk. Het vereist een aantal aanpassingen: een verbeterde achterwachtregeling, aanstelling van een praktijkassistente, aanpassing van het aantal zorgeenheden, goede samenwerking met de kraamzorg en/of instellen van aparte visitediensten. Bovengenoemde aanpassingen zijn gerealiseerd in de pilotpraktijken om continue begeleiding tijdens de baring te kunnen waarborgen. Sommige verloskundigen vinden het geven van continue begeleiding lichamelijk en mentaal zwaar en zullen een het land en variërend in grootte. praktijken tijdens het reguliere consult waarbij het bevallingspraatje werd gehouden, voorgelicht over continue begeleiding tijdens de baring. Vervolgens is deze vrouwen continue begeleiding tijdens de baring aangeboden. in de KNOV-handreiking beschreven werkwijze. Tevens boden de verloskundigen deze vrouwen een vroeg eerste bezoek en continue begeleiding aan volgens de beschreven werkwijze in de KNOV-handreiking Continue begeleiding tijdens de baring. 61 primiparae, 64 multiparae. pilotperiode per praktijk een evaluatieformulier ingevuld. balans moeten vinden tussen de voldoening die zij krijgen en de belasting voor zichzelf. Soms werden verloskundigen ongeduldig omdat je boven op het baringsproces zit. Verloskundigen gaven aan dat gebruik van een partogram helpt om dan niet te snel in te grijpen in het baringsproces. Hierdoor bekijkt de verloskundige de partus objectiever en voorkomt ze ongeduld. Inzetten van een kraamverzorgende bleek tijdens de pilot ook te helpen. Al of niet samen met de kraamverzorgster De ervaring van de deelnemende verloskundigen is dat aanwezigheid van de kraamverzorgster zowel een bevorderende als een belemmerende factor kan zijn. Bevorderend, omdat de continue begeleiding beter gewaarborgd is en het samen makkelijker vol te houden is dan alleen; verloskundigen worden minder moe en blijven alerter. Belemmerend, omdat de continue begeleiding door de kraamverzorgster niet altijd gecontinueerd kan worden wanneer een barende poliklinisch gaat bevallen. Ook zijn kraamverzorgenden niet gewend om lang naast een barende te zitten en niet goed op de hoogte van de fysiologie. Kraamorganisaties anticiperen hier al op door steeds meer kraamverzorgenden te scholen. 13

14 Reacties van cliënten Deze pilot richtte zich op de ervaringen van de verloskundigen. De cliëntenervaringen zijn in deze pilot niet geëvalueerd. Dit neemt niet weg dat cliënten wel mondelinge reacties gaven aan de deelnemende verloskundigen. Deze zijn volgens de verloskundigen allemaal positief. Cliënten geven aan dat zij de belinstructies geruststellend en uitnodigend vinden. Ook stellen zij volgens de verloskundigen het vroege eerste huisbezoek erg op prijs omdat zij zich erkend voelen in hun pijn en zich serieus genomen voelen. Soms is het voor de cliënt moeilijk te accepteren dat ze nog niet in partu is terwijl er wel een verloskundige langs is geweest. Hoewel niet iedere vrouw continue begeleiding vanaf het eerste bezoek nodig vond, ervaren cliënten continue begeleiding als positief en prettig. Zij voelen zich veilig en meer op hun gemak. Zij zijn tevreden. Deze positieve cliëntenervaringen vormen absoluut een bevorderende factor voor de verloskundigen om continue begeleiding te geven! Discussie systematisch onderzoek naar is gedaan. Dit viel namelijk buiten het kader van de pilot. Uit deze registratiegegevens vallen een aantal punten op. De overdracht Vrouwen vinden een huisbezoek prettig op het moment dat zij denken dat de bevalling is begonnen. Dit blijkt niet alleen uit de KNOV-pilot maar ook uit een recent Canadees onderzoek onder nulliparae. Het doel van dat onderzoek was om de zorg voorafgaand aan de geplande ziekenhuisopname voor een normale bevalling te verbeteren. Nadat de vrouwen zich melden omdat volgens hen de baring was begonnen, ontvingen zij een huisbezoek (328) of kregen telefonische ondersteuning ingeschat en werd ondersteuning gegeven bij het omgaan met de weeën in de vroege ontsluitngsfase. Ook kregen alle vrouwen instructies over het juiste moment om naar het ziekenhuis te gaan. De vrouwen die een huisbezoek kregen, hadden een positievere ervaring met de vroege ontsluitingsfase en waardeerden de ontvangen zorg in de vroege ontsluitingsfase beter [1]. durante partu in de pilot was 34%. In vergelijking met de landelijke LVR1 cijfers (41% in 2010 [5] valt op dat in deze pilot de verwijzingen voor meconiumhoudend vruchtwater, de behoefte aan pijnstilling, niet-vorderende ontsluiting en niet-vorderende uitdrijving lager zijn. De omvang van deze pilot is beperkt en het is onbekend hoe de verwijscijfers van de deelnemende praktijken waren voorafgaand aan het geven van continue begeleiding tijdens de baring. Toch kan de pilot een indicatie zijn dat continue begeleiding tijdens de baring minder verwijzingen tot gevolg heeft. vanaf het moment dat ze bleef tot het geboortetijdstip van het kind was 3 uur en 19 minuten (primparae: 4 uur en 17 minuten; multiparae: 2 uur en 28 minuten). De variatie was groot, vooral bij de nulliparae. Dit lijkt mee te vallen maar vergelijking met bestaande onderzoeken [6] over de aanwezigheidsduur is niet mogelijk omdat er teveel variatie tussen de onderzoeken bestaat in wat wel en niet is meegeteld. erop gericht dat de vrouw belt wanneer zij vindt dat ze het nodig heeft. De instructies zijn dus niet gebonden aan de frequentie, duur en intensiteit van de weeën. De meeste vrouwen hadden bij het eerste vroege huisbezoek al 3 à 4 cm ontsluiting. Dit kan betekenen dat vrouwen goed aanvoelen wanneer ze in de actieve fase komen en daarvoor geen nauwkeurige instructie over frequentie, duur en intensiteit nodig hebben. besloot de verloskundige aansluitend aan het eerste huisbezoek om te blijven omdat de verloskundige dit zelf nodig achtte. Aan het overige twee derde deel van de vrouwen heeft zij de vraag voorgelegd om aansluitend aan het eerste huisbezoek al of niet te blijven: ruim de helft van deze vrouwen wilde graag dat de verloskundige bleef, de andere helft had op dat moment nog geen behoefte. In de pilot had dus zeker niet iedere vrouw behoefte aan continue begeleiding vanaf het eerste vroege huisbezoek. Aan de slag Het is al langer duidelijk dat continue begeleiding tijdens de baring érg veel voordelen heeft [3]. Uit de pilot blijkt dat de werkwijze beschreven in de handreikingen Belinstructies voor de bevalling en Continue begeleiding tijdens de baring, voldoende handvatten geeft om er mee aan de slag te gaan. De KNOV vindt het belangrijk dat verloskundigen serieus kijken wat zij kunnen doen om continue begeleiding (inclusief een vroeg eerste huisbezoek) voor hun cliënten te realiseren. In de KNOV-standaard Niet-vorderende ontsluiting [7] is meer achtergrondinformatie te vinden. 14

15 Hoe nu verder? De uitkomsten van de pilot maken duidelijk dat drie aspecten om verdere actie vragen: Opheffen van belemmerende factoren als tijdgebrek en praktijkorganisatie. Kijk hoe u uw praktijkorganisatie kunt aanpassen zodat een en ander meer mogelijk wordt. Aparte visitediensten en een goed werkende achterwachtregeling (snel inzetbaar, altijd beschikbaar) zijn de meest voor de hand liggende mogelijkheden. De inschatting van de KNOV is dat de economische omstandigheden zich er op dit moment niet voor lenen om een uitbreiding van het tarief te realiseren. Uitvoeren van verder onderzoek. Onderzoek naar het effect van continue begeleiding tijdens de baring op de verwijscijfers van de praktijk en het effect van continue begeleiding tijdens de baring op de totale aanwezigheidsduur van de verloskundige en/ of kraamverzorgende. De KNOV bekijkt welke mogelijkheden er zijn voor verder onderzoek. Meer gebruik maken van vroegtijdige partusondersteuning door de kraamverzorgende. Veel kraamzorgorganisaties staan hier positief tegenover. Neem contact op met uw kraamorganisaties en maak afspraken. De KNOV bespreekt met ACTIZ (de belangenorganisaties van veel kraamzorgorganisaties) hoe dit nog meer te stimuleren en faciliteren is. Rapport U kunt het hele verslag van de pilot (inclusief de handreikingen Belinstructies voor de bevalling en Continue begeleiding tijdens de baring ) downloaden van de ledensite. Website: Zoekterm: continue begeleiding tijdens de baring, handreikingen U kunt ook contact opnemen met Margriet Weide: mweide@knov.nl Referenties Kraamzorg Weide van de KNOV met 120 kraamverzorgsters van gedachten gewisseld over continue begeleiding tijdens de baring. Dit brainstormen vond plaats sters willen erg graag eerder tijdens de bevalling ingezet worden. Steeds meer kraaminstellingen hebben hun verzorgenden al geschoold voor vroegtijdige partusondersteuning. Tot nu toe wordt er nog weinig gebruik gemaakt van de mogelijkheid om kraamverzorgsters hiervoor in te zetten. Het is onduidelijk hoe dat komt. Het geld hoeft geen reden te zijn om ze niet in te zetten want het aantal uren vroegtijdige partusondersteuning gaat niet af van het aantal uren kraamzorg in het kraambed! Meer informatie over inzet kraamverzorgsters vindt u op de KNOV-ledensite met zoekterm: kwaliteitskader vroegtijdige partusondersteuning. Kraamzorg nodig? Careyn Kraamzorg Beleef de zorg voor nieuw leven! Werkgebied in grote delen van Zuid-Holland, Utrecht en Noord-Brabant Professionele zorg afgestemd op de wensen van de cliënt en in samenwerking met de verloskundige Begeleiding en verzorging tijdens en na de bevalling, ook s avonds of s nachts Gediplomeerde kraamverzorgenden die regelmatig bijscholing volgen en jaarlijks getoetst worden Beschikbaarheid eigen lactatiekundigen Verhuur van hulpmiddelen als borstkolven en bedverhogers ISO HKZ gecertificeerd en WHO Zorg voor Borstvoedingscertificaat Meer informatie op Cliëntenservice: Bevalling- en thuiskomstlijn: * * voor regio Breda is dit

16 Wie is nou eigenlijk de moeder? Hoe zit het met geheimhoudingsplicht ten opzichte van de wensouders? Het draagmoederschap wordt ook wel omschreven als: het fenomeen waarbij een vrouw (de draagmoeder) in haar baarmoeder een vrucht tot ontwikkeling laat komen en een kind baart met de bedoeling dit aan de wensouder(s) af te geven. Vormen van draagmoederschap Het ideëel/altruïstisch draagmoederschap waarbij een naaste verwante of vriendin zich opwerpt als draagmoeder. Hierin worden twee vormen onderscheiden. Draagmoederschap via de natuurlijke weg of kunstmatige inseminatie De draagmoeder wordt via de natuurlijke weg of via kunstmatige inseminatie bevrucht met het zaad van de wensvader of donor. Dit wordt laagtechnologisch draagmoederschap genoemd. De draagmoeder is genetisch verwant aan het kind. Draagmoederschap via een embryo Bij de draagmoeder wordt een embryo ingebracht dat ontstaan is door reageerbuisbevruchting. Dit heet hoogtechnologisch draagmoederschap. Dat embryo kan genetisch geheel, ten dele of niet verwant zijn aan de wensouders. In Nederland wordt alleen hoogtechnologisch draagmoederschap uitgevoerd waarbij beide wensouders genetisch verwant zijn aan het kind. Commercieel draagmoederschap waarbij de draagmoeder een financiële vergoeding krijgt. Dit is verboden in Nederland. Het verbod op commercieel draagmoederschap komt tot uitdrukking in de artikelen 151b en 151c van het Wetboek van Strafrecht, waarin het bemiddelen en adverteren rondom het draagmoederschap strafbaar wordt gesteld. Draagmoederschap is een zeer ingewikkeld fenomeen met veel juridische haken en ogen. In Nederland ontbreekt een wettelijke regeling voor de overdracht van het juridische ouderschap van draagmoeder naar wensouders. Het uiteindelijk adopteren van het kind door de wensouders is hierdoor een zeer langdurig en ingewikkeld juridisch proces en afhankelijk van factoren als het wel of niet getrouwd zijn van de draagmoeder. Gemiddeld worden er zo n 200 vragen per maand gesteld aan de helpdesk. In deze rubriek wordt iedere keer een interessante, veel gestelde, opmerkelijke of ingewikkelde vraag behandeld. Wie is de (juridische) moeder? Op grond van de Nederlandse wet (artikel 1:198 Burgerlijk Wetboek) is de vrouw die een kind ter wereld brengt of die het kind heeft geadopteerd, de juridische moeder van het kind. Juridisch gezien maakt het niet uit of het genetisch materiaal van de (draag)moeder afkomstig is. Dit betekent dus dat de draagmoeder de moeder van het kind is, ook als de bevruchte eicel van de wensmoeder is. Dit is gegrond op het juridische principe mater semper certa est (de moeder is altijd zeker). Geheimhoudingsplicht De verloskundige gaat met de draagmoeder een behandelovereenkomst aan en niet met de wensouders. Volgens artikel 457 in de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) die gaat over de geheimhoudingsplicht, geeft de verloskundige geen inlichtingen over de patiënt aan derden, zonder toestemming van de patiënt. In het geval van draagmoederschap waarbij de wensouders vragen om informatie over de draagmoeder, mag de verloskundige dit dus alleen geven met toestemming van de draagmoeder. Nvdr.: Voor meer uitgebreide informatie kunt u terecht op de website van Freya, patiëntenvereniging voor vruchtbaarheidsproblematiek. Download brochure nr

17 Marianne P. Amelink-Verburg, Charlotte C.C. de Winter-de Ree, Sylvia M.G.A. van der Lans, A. Lya den Ouden Doelstelling: Inzicht krijgen in aantal en aard van de calamiteiten op het gebied van perinatale zorg die bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg gemeld zijn, en in de risicofactoren die daarin een rol speelden. Opzet: Beschrijvend. Methode: Uit de meldingen-database van de Inspectie voor de Gezondheidszorg werden alle meldingen op het gebied van verloskundige zorg geïdentificeerd die in de periode 1 september 2006 tot 1 september 2008 binnenkwamen. Wanneer het een calamiteit betrof (sterfte of ernstige schade bij moeder of kind) werd op basis van de onderzoekdossiers geanalyseerd welke risicofactoren in de cases een rol speelden, met specifieke aandacht voor samenwerking, ketenzorg en zorgverlening buiten kantooruren. Daarbij werden ook de acties en maatregelen ter preventie van herhaling in kaart gebracht. Doel van de wettelijk verplichte calamiteitenmelding is het detecteren van (structurele) aspecten die een rol speelden in de casus, om de zorgverlening op die punten aan te passen ter preventie van herhaling. Resultaten: Van de 165 meldingen op het gebied van perinatale zorg betroffen 70 een calamiteit, met 47 perinatale en acht maternale sterftes. De achtergronden van de calamiteiten waren divers en betroffen vaak een stapeling van factoren. Belangrijkste substandaard factoren waren onjuist medisch handelen (54% van alle calamiteiten), het niet herkennen van pathologie (47%), onduidelijkheid over de regie (39%) en onvoldoende communicatie, overdracht en dossiervoering (39%). In 19 gevallen (27%) speelde de afstemming tussen ketenpartners een rol in de calamiteit en in 18 gevallen (26%) het tijdstip Alle auteurs zijn werkzaam bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg Den Haag/Utrecht Correspondentieadres: Dr.M.P. Amelink-Verburg, mp.amelink@igz.nl Dit artikel is in december 2012 verschenen in TSG, tijdschrift voor gezondheidswetenschappen en met toestemming van auteurs en uitgever overgenomen. van de dag. Grote winst lijkt te behalen in de basale factoren voor verantwoorde zorg zoals goede communicatie, duidelijke verantwoordelijkheidstoedeling, concreet behandelplan en alertheid bij foetale en maternale bewaking. Dit onderstreept het belang van de maatregelen uit het advies Een goed begin van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Inleiding De perinatale sterfte in Nederland vertoont een dalende lijn. Volgens de gegevens van de Perinatale Registratie Nederland (PRN) daalde de sterfte tussen 2001 en 2008 met 23%, van 12,2 per duizend naar 9,4 per duizend [1]. In een Europese vergelijkende studie (PERISTAT) bleek echter dat deze sterftedaling - in ieder geval tot 2004 minder scherp was dan in andere Europese landen, waardoor Nederland tot de slechtst scorende landen van Europa was gaan behoren [2-5]. Deze onverwachte bevinding heeft een schokeffect teweeggebracht en tot veel discussie geleid over het Nederlandse verloskundige systeem met zijn onderscheid tussen fysiologie en pathologie, zelfstandig werkende verloskundigen en de keuzevrijheid van vrouwen voor de plaats van bevallen. De Peristat-publicaties betroffen overigens de meetjaren 1999 en 2004; Onlangs verscheen Peristat-III. Uit literatuuronderzoek blijken sommige determinanten van perinatale sterfte in Nederland relatief vaak voor te komen (zoals hoge leeftijd zwangeren, roken, meerlingzwangerschappen). Ook een - zeker in 2004 nog vigerend - afwijkend beleid rond prenatale screening en vroege prematuren leidt tot relatief hogere geregistreerde sterfte. Deze aspecten verklaren echter slechts een deel van de verschillen in sterfte [6-8]. Dat dwingt tot een indringende evaluatie naar de inhoud van de zorgverlening zelf: wat zijn daarin de risicofactoren, waar en hoe kan de zorg en het verloskundige zorgsysteem beter? Er zijn verschillende invalshoeken voor deze evaluatie. De multidisciplinair samengestelde Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte heeft, in opdracht van de minister van VWS, in januari 2010 het rapport Een goed begin uitgebracht met tal van aanbevelingen voor verbetering van de verloskundige zorg vanuit zorgverlenings- en Public Health perspectief [9]. Het veld is, onder regie van het College Perinatale Zorg, bezig met het implementeren van de 17

18 aanbevelingen van het advies [10]. Vanuit een epidemiologische invalshoek kunnen deze vragen bestudeerd worden met behulp van de PRN, de landelijke database waarin de beroepsgroepen gegevens over alle zwangerschappen en bevallingen verzamelen. Recente voor beelden zijn het onderzoek naar regionale en lokale verschillen in perinatale sterfte [11,12] de impact van de plaats van de (laagrisico) bevalling op de perinatale morbiditeit en mortaliteit [13,14] en de aard van de verwijzingen tijdens de bevalling [15]. het melden van calamiteiten aan de inspectie. Dat geldt ook voor huisartsen en verloskundigen in de eerste lijn. van een calamiteit is het verkrijgen van inzicht in de basisoorzaken daarvan en het nemen van maatregelen om herhaling te voorkomen. is sprake van een aaneenschakeling of stapeling van gebeurtenissen die uiteindelijk tot de ongewenste uitkomst leidden. factoren waar iedere individuele zorg verlener direct mee aan de slag kan: goede communicatie, duidelijke verantwoordelijkheidstoedeling, concreet behandelplan en alertheid bij foetale en maternale bewaking. Ook de ervaringen van vrouwen zijn belangrijke input voor evaluatie en verbetering [16,17]. Daarnaast kan een kwalitatieve diepteanalyse met behulp van gegevens uit zorgdossiers verbanden tussen proces, inhoud en uitkomst van de zorgverlening leggen. Het systeem van perinatale sterfte audit, dat sinds 2010 landelijk uitgerold is, is bedoeld voor deze analyses [1,18]. Daarnaast heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie) een rol in de evaluatie van risico s in de verloskunde. Naast de informatie die verkregen wordt uit thematische toezichtprojecten, is de analyse van calamiteiten in instellingen en (eerstelijns) praktijken een belangrijke bron voor het toezicht. Sinds 2005 is het wettelijk verplicht om calamiteiten aan de inspectie te melden, op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen, die het begrip calamiteit omschrijft als een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid [19]. Vrij vertaald: had door andere zorg de sterfte of de ernstige schade voorkomen kunnen worden? Zo ja, dan moet de calamiteit gemeld worden bij de inspectie. Op basis van de Leidraad Meldingen besluit de inspectie of ze een calamiteit nader onderzoekt, afhankelijk van de ernst en de aard van de melding [20]. Gezien de actuele discussie over de kwaliteit van de verloskundige zorg in Nederland voerden we een analyse uit op de meldingen bij de inspectie die betrekking hadden op verloskundige zorg. Het doel van dit onderzoek was inzicht te krijgen in het aantal en de aard van de meldingen, de substandaard factoren die een rol speelden in de calamiteit, en welke bijdrage de analyse van een calamiteit kan leveren aan veilige zorg. In de analyse besteedden we extra aandacht aan de samenwerking tussen de bij de verloskunde betrokken professionals. In het Nederlandse verloskundig systeem begeleidt de eerstelijns verloskundige of (in een beperkt aantal) de verloskundig actieve huisarts zwangerschap, bevalling en kraambed zolang deze normaal verlopen. De gynaecoloog neemt de zorg over als er pathologie ontstaat of dreigt [21]. Het aantal verwijzingen van eerstenaar tweede lijn tijdens zwangerschap of baring stijgt gestaag [22]. De begeleiding van het kraambed vindt vervolgens meestal weer in de eerste lijn plaats [23]. In geval van comorbiditeit zijn ook andere specialismen buiten de obstetrie betrokken. Ketenzorg is dus een belangrijk aspect in de Nederlandse verloskunde en is daarom als specifiek aandachtspunt in dit onderzoek opgenomen. Ook is specifiek aandacht gegeven aan de, in de discussie rond de 24/7 zorgverlening belangrijke, factor sterfte buiten kantooruren om meer inzicht te krijgen in de achtergronden van de uit epidemiologisch onderzoek bekende verhoogde perinatale sterfte in nacht en weekenduren [24,25]. Methode Database Meldingen die bij de inspectie binnenkomen worden geregistreerd in een centrale elektronische database [20]. Tussen 1 september 2006 en 1 september 2008 werden 165 meldingen gedaan die betrekking hadden op perinatale zorg, van vruchtbaarheidsbehandeling, zwangerschap, baring, kraambed tot de neonatale periode (28 dagen). Zeventig van deze meldingen voldeden aan de definitie van calamiteit conform de Kwaliteitswet [19]. Op basis van het inspectiedossier analyseerden twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar hoe het onderzoek naar de geïdentificeerde casus was uitgevoerd en welke risicofactoren een rol speelden (CWen SL analyseerden ieder de helft, MA alle casus). Hiertoe werd een vragenlijst ontwikkeld waarop zowel zorgfactoren als specifieke aandachtspunten konden worden aangegeven. De coderingen werden vervolgens met elkaar vergeleken. 18

19 In geval van dissensus of onvoldoende informatie werd de inspecteur die de casus indertijd had onderzocht benaderd en werd diens mening overgenomen. Definities Een calamiteit is in de Kwaliteitswet gedefinieerd als een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid [19]. Kantooruren werden gedefinieerd als weekdagen van 8 tot 18 uur ; de overige uren (inclusief officiële feestdagen) werden als avond- nacht en weekend uren beschouwd ( ANW-uren ). Het tijdstip van de substandaard zorg (het fatale moment ) [26] was bepalend voor de indeling in kantoor- of ANW-uren, en dus niet het moment van geboorte. Een score ANW-calamiteit werd toegekend als er naar het oordeel van de onderzoekers een mogelijke relatie was tussen de uitkomst en het tijdstip van de dag van de substandaard zorg. De score keten-calamiteit geeft aan dat er een mogelijke relatie was tussen de uitkomst en de betrokkenheid van zorgverleners uit verschillende disciplines rond de casus. Vanwege de gereguleerde samenwerking en taakdelegatie intramuraal werden de verloskundige professionals in het ziekenhuis (gynaecoloog, arts-assistent, tweedelijns verloskundige en verpleegkundige) als één schakel in de keten beschouwd. Andere intramurale disciplines (zoals internist, kinderarts, anesthesioloog) en extramurale disciplines (eerstelijns verloskundige, huisarts, kraamverzorgende) werden als aparte schakels beschouwd. Resultaten Aantal calamiteiten De rapportage in dit artikel betreft alle 70 calamiteiten. De instellingen waar de calamiteiten plaatsvonden waren perifere ziekenhuizen (54), academische ziekenhuizen (4), verloskundigenpraktijken (7), huisartsenposten (3), een kraamzorginstelling (1) en een GGZ-instelling (1). In totaal betrof het 55 instellingen: tien instellingen deden twee meldingen en drie instellingen drie. De meldingen werden gedaan door de Raad van Bestuur of directie van de Tabel 1. Hoofdprobleem in de gemelde calamiteiten naar uitkomst en lijn waarin het fatale moment plaatsvond. Optreden calamiteit Ante partum (n=19) Intrapartum (n=32) Postpartum (n=19) Hoofdprobleem Perinatale en maternale uitkomst Echelon waarin fatale moment plaatsvond Aantal cases Perinatale sterfte Perinatale morbiditeit Maternale sterfte Maternale morbiditeit 1e lijn 1e en 2e lijn HELLP syndroom/ preëclampsie Multimorbiditeit Diabetes Vasa praevia, solutio placentae Congenitale afwijkingen Bloedgroep antagonisme Onverklaarde foetale sterfte Totaal zwangerschap A 4 B 1 8 C Foetale nood Meerlingzwangerschap Schouderdystocie Litteken uterus Prematuriteit Stuitligging; navelstrengprolaps Onverklaarde foetale sterfte Totaal tijdens baring D HELLP syndroom Fluxus postpartum Longembolie Overige maternale pathologie (longembolie, subduraal hematoom, aorta dissectie, achtergebleven gaas) Neonatale pathologie (Meconiumaspiratie syndroom, hypoglycaemie) Neonatale infectie Medicatiefout Totaal post partum Totaal E * 9** 51*** % 14,3% 12,9% 72,9% A plus 2 maal spontane abortus B 1 maal perinatale sterfte in combinatie met maternale sterfte en 1 maal met maternale morbiditeit C 5 maal maternale morbiditeit in combinatie met perinatale sterfte D 3 maal maternale morbiditeit in combinatie met perinatale sterfte en 1 maal met perinatale morbiditeit E 47 kinderen (2 tweelingen): 11 antepartum sterfte, 11 intrapartum sterfte, 25 postpartum sterfte * 1e lijn: verloskundige (n=7); huisarts (n = 2); kraamverzorgende (n=1) ** deze calamiteiten worden beschreven in tabel 4 (cases 4 12) *** 47 in de tweede lijn en 4 in de derde lijn 2e en 3e lijn 19

20 instelling (43), de zorgverlener zelf (9), door de patiënt of diens familie (10), of door overigen (3). Vijfmaal was de melding een uitspraak (met maatregel) van een medisch tuchtcollege. In 45 cases was er perinatale sterfte. Tweemaal betrof het een tweeling waarvan beide kinderen overleden wegens respectievelijk prematuriteit en een infectie met het enterovirus. De totale perinatale sterfte komt daarmee op 47. Achtmaal was er maternale sterfte. In de overige gevallen trad ernstige schade op (tabel 1). Inspectieonderzoek In tien gevallen was de informatie die bij de melding verstrekt werd zo volledig dat de inspectie deze zonder nader onderzoek afsloot. Eenenveertig meldingen leidden tot een schriftelijk onderzoek met vragen over de gebeurtenissen, over de analyse van de instelling, over de conclusies of over het plan van aanpak voor verbeteracties. Bij 19 meldingen voerde de inspectie een eigen onderzoek uit inclusief dossieronderzoek en gesprekken (met betrokken zorgverleners, patiënten, nabestaanden, leidinggevenden op de werkvloer, Raad van Bestuur). Hoofdproblemen in de calamiteiten Tabel 1 beschrijft de hoofdproblemen van de gemelde calamiteiten verdeeld naar optreden vóór, tijdens of na de bevalling, naar uitkomst en naar echelon. In 19 gevallen trad de calamiteit antepartum op. De meest gemelde pathologie betrof diagnose en beleid rond preeclampsie en HELLP (n=5). Ook postpartum ontstond tweemaal het HELLP syndroom. In 32 gevallen (46%) ontstond de calamiteit tijdens de baring. Het meest voorkomende probleem was hier de interpretatie van de foetale hartslag c.q. het CTG of het beleid bij foetale nood (n=15). Negentien calamiteiten traden op in de postpartum periode (27%). Tweemaal was er een medicatiefout bij een opgenomen neonaat. Viermaal werd een slechte neonatale conditie in de eerste lijn niet herkend. Samenwerking in de intra- en transmurale keten In 19 gevallen (27% van alle calamiteiten) speelde (onduidelijkheid in) de afstemming tussen ketenpartners een rol in de calamiteit. In tabel 2 worden deze ketencalamiteiten kort beschreven. Het betrof de keten binnen de eerste lijn (casus 1-3, n=3), de keten van overdracht eerste- naar tweede lijn (casus 4-7, n=4) of van tweede naar eerste lijn (casus 8-12, n=5) en de keten binnen de intramurale setting (casus 13-19, n=7). Conform de bovengenoemde definitie van keten zijn in tabel 2 niet benoemd de calamiteiten die zich geheel afspeelden binnen de eerstelijns verloskundige praktijk (n = 6) of huisartsen praktijk (n= 1) of binnen de verlosafdeling in het ziekenhuis (n=44). ANW-uren In de gehanteerde definitie heeft een week 50 kantooruren (30% van alle weekuren) en 118 ANW-uren (70% van alle weekuren). In onze analyse vonden 26 calamiteiten plaats in kantooruren (37%) en 44 in ANW-uren (63%). Vijftien maal zou de calamiteit mogelijk een andere uitkomst hebben gehad wanneer de gebeurtenissen in kantooruren hadden plaatsgevonden ( ANW-calamiteit ). Dat is 21% van alle geanalyseerde cases en 34% van de cases in ANW-uren. Anderzijds was er driemaal een calamiteit in kantooruren die op een rustiger moment mogelijk een betere uitkomst zou hebben gehad ( omgekeerde ANW-calamiteit ); dat is 4% van alle geanalyseerde cases en 12% van de cases in kantooruren. In tabel 3 worden de ANW-calamiteiten kort beschreven. Substandaard factoren Tabel 4 beschrijft de geïdentificeerde substandaard factoren (SSF). In de meeste gevallen speelde meer dan één SSF een rol in de calamiteit. In 38 cases (54%) was het medisch handelen niet adequaat; in 33 gevallen (47%) was er onvoldoende deskundigheid of alertheid om pathologie te herkennen en te behandelen. Onduidelijkheid over taakafbakening tussen de diverse verloskundige professionals, over het hoofdbehandelaarschap bij multimorbiditeit of regie bij spoedsituaties speelde in 27 cases een rol (39%). In 27 gevallen waren er tekortkomingen in communicatie, overdracht en dossiervoering zowel binnen het ziekenhuis als tussen eerste en tweede lijn (39%). SSF werden ook gevonden in de communicatie met de ouders (14%) of bij de ouders zelf (10%). 12 calamiteiten (17%) bleken onvermijdbare complicaties. Discussie Gezondheidszorg is mensenwerk, en to err is human [27]. Het herkennen en reduceren van risicofactoren voor het ontstaan van schade en sterfte is daarom wereldwijd een voortdurende uitdaging in de zorg. Daarvoor zijn goede basisvoorwaarden noodzakelijk, zoals een effectieve en doelmatige organisatie, goed opgeleide professionals en een vangnet om medische fouten waar mogelijk te voorkomen c.q. deze op tijd te onderkennen en te herstellen. Daarnaast is het essentieel dat incidenten en (bijna-)fouten worden gerapporteerd en geanalyseerd, opdat de betrokkenen ervan leren en actie kunnen ondernemen om herhaling te voorkomen. Zo n kwaliteitssysteem van basisvoorwaarden is primair de verantwoordelijkheid van de zorgverleners zelf [19]. De inspectie heeft tot taak te toetsen of instellingen en individuele zorgverleners die verantwoordelijkheid ook nemen. Bij deze toetsing zijn meldingen van calamiteiten, de evaluatie ervan en de genomen verbetermaatregelen belangrijke indicatoren. Algemeen gesproken zal een 20