Het Premenstrueel Syndroom

Transcriptie

1 Het Premenstrueel Syndroom De biologische factoren die een rol spelen bij het ontstaan van PMS. Nikie Korver Begeleider A. Kolk Programma groep Klinische Psychologie Universiteit van Amsterdam

2 Inhoudsopgave Samenvatting 3 1 Inleiding Diagnostische criteria Werkwijze Hormonen Oestrogeen Progesteron 13 3 Achterliggende mechanismen Stresshormonen Neurotransmitters 18 4 Conclusie 19 5 Discussie 21 Literatuur 22 2

3 Samenvatting Premenstrueel Syndroom (PMS) is een overkoepelende term voor een scala aan klachten die voorkomen tijdens de luteale fase van de menstruele cyclus. Tussen de drie en 20 % van de vrouwen hebben last van PMS. Over de oorzaken van PMS is nog geen consensus bereikt. Deze these onderzoekt de hypothese of hormonen en de achterliggende mechanismen die gerelateerd zijn aan de menstruele cyclus een rol spelen in het bestaan van PMS. Gevonden wordt dat door de invloed van hormonen achterliggende mechanismen in werking worden gezet die een essentiële rol spelen in het ontstaan en instandhouden van PMS. 3

4 1 Inleiding Vrouwen in de reproductieve leeftijd hebben een groot aantal menstruele cycli. In een normale cyclus beginnend op dag 1, de menstruatie, noemen we de fase tot aan de ovulatie, dag 14, de folliculaire fase. De fase na de ovulatie noemen we de luteale fase, die duurt tot het begin van de volgende menstruatie. De fases bestaan beiden uit ongeveer 14 dagen en kunnen weer worden onderverdeeld in de vroege, midden en late fase. In de cyclus zijn er schommelingen in de hormonenhuishouding. Deze veranderingen in hormoonniveaus kunnen fysieke, emotionele en gedragsmatige veranderingen tot gevolg hebben ( Stoeckart, Swaab, Gijs & Slob, 2004). Een van de problemen waarmee de cyclus in verband wordt gebracht is het premenstrueel syndroom (PMS). PMS is een overkoepelende term voor een aantal fysieke, mentale en gedragsmatige symptomen, zoals gevoelige borsten, opgeblazen gevoel, hoofdpijn, gewichtstoename, slaapstoornissen, veranderingen in het eetpatroon, concentratieverlies, sociale terugtrekking, irritatie, stemmingswisselingen, angst en gespannenheid (Freeman, 2003). Deze klachten beginnen enkele dagen voor de menstruatie en nemen af tijdens de menstruatie. Er bestaat (nog) geen consensus over de definitie en de diagnostische criteria van het PMS. Hierop zal in het eerste hoofdstuk uitgebreid worden ingegaan. Afhankelijk van de definitie ligt de prevalentie van PMS bij vrouwen in de reproductieve leeftijd ergens tussen de 3 en 20% ( Halbreich, 2004). De precieze oorzaken van PMS zijn nog onbekend. Omdat zowel lichamelijke, mentale én gedragsmatige symptomen gerapporteerd worden zijn er verscheidene hypotheses geformuleerd. Gezien het feit dat veranderingen in de hormoonhuishouding veel verschillende effecten kunnen hebben op de lichamelijke, mentale en gedragsmatige aspecten, zal deze these licht werpen op de hypothese dat cyclusgerelateerde hormoonveranderingen een rol 4

5 spelen in het ontstaan van PMS. Op psychologische en sociale aspecten zal niet worden ingegaan. De klachten van PMS bestaan uit fysieke, gedrag- en stemmingssymptomen. Om uit te zoeken waardoor PMS veroorzaakt wordt is in deze these de keus gemaakt om primair de biologische achtergrond in kaart te brengen; evidente biologische factoren, achterliggende biologische mechanismen en de invloed van deze mechanismen op met name de stemmingssymptomen. Bij hevige PMS, of PMDD, komt het stemmingssymptoom voor (Freeman, 2003), niet te verwarren met een depressieve episode. Vrouwen zijn verhoogd kwetsbaar voor depressie tijdens hormonale fluctuaties, zoals premenstrueel, postnataal en tijdens de overgang. Twee tot acht procent van de menstruerende vrouwen hebben last van premenstruele stemmingssymptomen ( Halbreich et al., 2003). Onderzoek wijst uit dat de cyclische afgifte van hormonen door de ovaria de stoornis veroorzaakt maar het achterliggende mechanisme is nog steeds onduidelijk ( Steiner & Pearlstein, 2000; Cohen, 2000). Gynaecologen en psychiaters zijn het niet eens over deze aandoening. Het lijkt erop dat beide partijen zichzelf beter vinden in het diagnosticeren van PMS. Is het inderdaad een goede vraag of het een psychiatrisch ziektebeeld is of een medische aandoening? Halbreich (2004) neemt hierbij een tussenpositie in: hij noemt PMS een interdisciplinaire stoornis waardoor noch de psychiatrie noch de gynaecologie zich de stoornis kan toe-eigenen. Menstruatie is in de eerste plaats een biologisch fenomeen en daar hebben zowel psychiatrie als gynaecologie mee te maken. Wat betreft biologische fenomenen gaat het om hormonale veranderingen en, meer achterliggend, om de neurotransmitters en de hersengebieden die het systeem van de menstruele cyclus regelen. 5

6 Hypotheses over het ontstaan van PMDD gaan in op de oorzakelijke betekenis van veranderingen in het gehalte oestrogeen, progesteron, serotonine, dopamine, norepinefrine en acetylcholine (Hsiao, Liu, Hsiao, 2004). Om de hypothese te kunnen testen is het van belang om een goed beeld te krijgen van PMS. PMS is al tijden een bekend verschijnsel maar er is nog steeds onenigheid over de criteria van het syndroom. De verschillen in diagnostische criteria zullen daarom eerst beschreven worden (1.1). Daarna zal beschreven worden hoe onderzoek werd en wordt gedaan met de verschillende classificaties van PMS (1.2). Dan zal worden ingegaan op de hormonale veranderingen tijdens de cyclus die te maken zouden kunnen hebben met het ontstaan van PMS (2.), met oestrogeen (2.1) en progesteron (2.2) als uitgangspunt. En als laatste zal dieper worden ingegaan op de achterliggende mechanismen die de cyclushormonen reguleren (3.), waarbij er in het bijzonder naar de stresshormonen (3.1) en neurotransmitters (3.2) wordt gekeken Diagnostische criteria Het PMS bestaat uit meerdere klachtenpatronen die van elkaar verschillen. De aandoening kan mild van aard zijn, voornamelijk fysieke klachten met zich meebrengen of meer ernstig van aard zijn en al dan niet met stemming- en gedragsveranderingen geassocieerd zijn (Endicott, 2000). De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (Schagen van Leeuwen, 1999) beschrijft het premenstrueel syndroom (PMS) als volgt: PMS is het optreden van klachten in de tweede helft van de menstruatiecyclus die weer verdwijnen bij het begin van de menstruatie. Sommige vrouwen houden nog klachten tijdens de eerste dagen van de menstruatie. Na een periode van minimaal een week zonder klachten komen de klachten weer terug. Door de steeds terugkerende klachten verstoort PMS het 6

7 normale leefpatroon van vrouwen. PMS klachten komen alleen voor bij vrouwen die in de vruchtbare jaren zitten, dit begint bij de eerste menstruatie tot aan de menopauze. Vele honderden lichamelijke en psychische klachten zijn bij PMS beschreven, zoals pijnlijke borsten, een opgeblazen gevoel, prikkelbaarheid, wisselende stemmingen en klachten als gespannen, depressief of agressief zijn. Veel vrouwen vinden het vervelend dat de klachten steeds terugkomen zonder dat ze er voor hun gevoel iets tegen kunnen doen. Meestal nemen de klachten in de loop der jaren toe (p.1-2 ). Zij geven aan dat naar schatting 4% van de vrouwen in de reproductieve leeftijd last heeft van PMS. De ICD- 10 beschrijft het Premenstrual Tension Syndrome (PMTS) als een gynaecologische aandoening die premenstrueel voorkomt en afneemt tijdens de menstruatie. De symptomen zijn gespannenheid, hoofdpijn en molimina. Deze beschrijving geeft geen criteria, slechts voorbeelden (Halbreich, 2004). Er worden geen eisen gesteld aan de hevigheid van de klachten en de last die men ervan ondervindt, en er worden geen exclusie criteria genoemd. Ook de tijdsaanduiding premenstrueel is vaag. Het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) omschrijft PMTS als een gynaecologische aandoening. De symptomen zijn in ieder geval één van de volgende: depressie, woede uitbarstingen, prikkelbaarheid, angst, verwardheid, sociale terugtrekking, gevoelige borsten, opgeblazen gevoel en hoofdpijn. Deze symptomen beginnen vijf dagen voor de menstruatie en verdwijnen binnen vier dagen na het begin van de menstruatie. De klachten komen niet terug voor de 13 e dag van de cyclus en moeten in ieder geval zijn voorgekomen bij de laatste drie cycli. Deze criteria zijn iets uitgebreider dan die van de ICD- 10. In deze beschrijving wordt duidelijker gesteld welke symptomen nodig zijn voor een diagnose en wanneer deze symptomen ervaren worden. Ook wordt gekeken naar het sociaal of economisch disfunctioneren van iemand met PMTS. De exclusie criteria bestaan uit het 7

8 niet kunnen toeschrijven van de klachten aan medicatie, hormonengebruik, alcohol of drugsgebruik (Halbreich, 2004). Voordat de formulering van de Premenstruele Dysfore Stoornis (PMDD) in de Diagnostische criteria van de DSM- IV (DSM, APA, 1995) werd opgenomen was er nogal wat commotie over. In het boek van Figert (1996, in Kolk, 1997) is beschreven hoe dit is gegaan. In 1984 werd voorgesteld om de, toen nog, Premenstrual Dysphoric Disorder (PDD)op te laten nemen in de DSM-III- R als nieuwe diagnose. Er kwam kritiek naar voren die inhield dat er te weinig wetenschappelijke achtergrond was om het syndroom op te nemen en dat het alle vrouwen zou stigmatiseren. In de DSM III- R appendix bij de criteria voor verdere studie, kwam toch de Late Luteal Phase Dysphoric Disorder (LLPDD) te staan. Hierop kwam commentaar van de kant van feministen. Een aantal onder hen vond dat deze formulering alle vrouwen die menstrueren zou stigmatiseren. Een ander deel vond dat vrouwen met PMS eerder een gynaecologische diagnose dan een psychiatrische zouden moeten krijgen. En weer een ander deel vond het een goede ontwikkeling dat de klachten serieus genomen werden en dat er een naam aan werd gegeven. Ook was er een tegenstelling tussen de gynaecologen en de psychiaters. De gynaecologen vonden dat zij beter waren in het diagnosticeren en het behandelen van deze fysiologische aandoening. Na de opname van de diagnose in de DSM-III-R werd een nieuwe commissie ingesteld om te discussiëren over de diagnose in de DSM-IV. De American Psychiatric Association (APA) beschrijft in de Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV (Nederlandse vertaling, 1995) onder de depressieve stoornis niet anders omschreven (NAO) PMDD, een subtype van PMS, als volgt: Gedurende de meeste menstruele cycli van het afgelopen jaar zijn er geregeld symptomen (bijvoorbeeld duidelijke depressieve stemming, duidelijke angst, duidelijke affectlabiliteit, afgenomen belangstelling voor activiteiten) voorgekomen in de laatste week van de luteale 8

9 fase (en die binnen enkele dagen na het begin van de menstruatie verdwenen zijn). Deze symptomen moeten ernstig genoeg zijn om duidelijk te interfereren met het werk, school of de gewone bezigheden en gedurende een week na de menstruatie geheel afwezig zijn (p.216 ). Vijf van de elf genoemde symptomen zijn nodig, waarvan er in ieder geval één een stemmingssymptoom moet zijn (depressie, angst, gespannenheid of affectlabiliteit) om de diagnose te mogen geven. De klachten moeten een duidelijke verstoring van het dagelijks leven teweeg brengen en mogen niet het gevolg zijn van een andere stoornis (Halbreich, 2004). De DSM-IV diagnose beschrijft PMDD met timing, hevigheid, karakteristieken van symptomen en exclusie van andere stoornissen. De ICD- 10 beschrijft de hevigheid, de mate van symptoomverandering en de relatie met andere stoornissen niet. De diagnose van de APA ( 1994) is dus specifieker dan die van de ICD- 10. Halbreich (2004) echter beschrijft de definitie van PMDD van de APA als verre van perfect. De grootste tekortkoming is volgens hem dat er vijf van de elf aangegeven symptomen aanwezig moeten zijn voor de diagnose. De reden voor de keuze van vijf symptomen is onduidelijk en onnodig. Er zijn veel vrouwen die maar drie of vier symptomen hebben en buiten de diagnose vallen ondanks dat ze erg veel last hebben van de klachten. Ook zijn er vele premenstruele dysfore symptomen genoemd hoewel er slechts en zijn er maar elf opgenomen in de DSM- IV. Hevige PMS is een verzameling van cyclisch terugkerende symptomen die hevige psychische en fysieke klachten veroorzaken (Studd & Panay, 2004). Endicott (2000) schrijft dat de relatie tussen PMS en PMDD nog steeds onduidelijk is. Zij vraagt zich af of het beter is om PMDD te zien als de hevige vorm van PMS, of als twee verschillende, aparte aandoeningen. Volgens Halbreich en Monacelli (2004) ontvangt een patiënt de diagnose PMDD als de mentale symptomen ernstig zijn en overheersen. Zij beschrijven PMDD als een 9

10 ernstig subtype van PMS. Volgens Endicott word het meeste onderzoek gedaan met vrouwen die de DSM-IV (APA, 1994) diagnose van PMDD hebben (Endicott, 2000). 1.2 Werkwijze In 1968 ontwikkelde de psycholoog Moos een vragenlijst om premenstruele en menstruele symptomen in kaart te brengen en zo PMS empirisch vast te stellen in plaats van klinisch. Uit zijn retrospectieve onderzoek kwam naar voren dat 30-50% van de onderzochte vrouwen last had van premenstruele en menstruele klachten. De uitkomst van dit onderzoek had weer een nieuwe golf van onderzoek tot gevolg. Misschien dat het onderzoek van Moos een vertekend beeld schetste doordat het retrospectief was. Door vrouwen met behulp van een klachtendagboek voor drie maanden te laten bijhouden welke symptomen zij ervaren wordt er prospectief gekeken naar de premenstruele klachten. Deze manier van onderzoek doen liet zien dat de prevalentie een stuk lager uitviel dan na het onderzoek van Moos gedacht werd. In het onderzoek van McFarland, Ross en DeCourville (1989) bijvoorbeeld, hielden vrouwen dagelijks hun klachten fysieke en affectieve symptomen bij gedurende 4-6 weken. Achteraf werd aan een deel van de groep gevraagd wat ze ervaren hadden tijdens hun menstruatie en aan het andere deel werd gevraagd wat ze ervoeren toen ze niet menstrueerden. Hieruit kwam naar voren dat vrouwen die een negatieve attitude hadden ten aanzien van de veranderingen door de menstruatiecyclus, achteraf de hevigheid van de negatieve veranderingen van hun laatste ongesteldheid overschatten. Bij de vrouwen die gevraagd werden naar de periode waarin ze niet menstrueerden werd geen associatie gevonden met hun attitude ten opzichte van de menstruele cyclus. Voor onderzoek naar PMS is het van belang dat er een eenduidige diagnose is. Freeman (2003) beschrijft een procedure om daartoe te komen. Voor een werkbare diagnose die gebruikt kan worden in een klinische setting moet gekeken worden naar de timing en 10

11 hevigheid van de PMS symptomen, het niveau van beperking in het functioneren en het uitsluiten van een andere fysieke of psychiatrische aandoening. De symptomen moeten bijgehouden worden zowel tijdens de pre- als postmenstruele fase van de cyclus om het basisniveau van de symptomen te bepalen. Dit kan door de symptomen dagelijks bij te houden voor drie maanden. De symptomen moeten voor een beperking van het alledaagse functioneren zorgen. Door informatie hierover te verzamelen kan worden vastgesteld hoe ernstig de beperking is, hierbij moet goed gekeken worden naar wanneer de klachten voorkomen in de cyclus. Volgens Freeman is het dagelijks bijhouden van klachten de meest informatieve en meest bruikbare manier om PMS te diagnosticeren. 2. Hormonen Endicott stelt in haar review ( 1993) dat veranderingen in de geslachtshormonen geassocieerd zijn met activiteit in verscheidene biologische systemen. De volwassen geslachtsklier (gonaden) van de vrouw, de ovaria, produceert geslachtshormonen. Dit zijn oestradiol ( een oestrogeen), progesteron en testosteron. Luteiniserend hormoon (LH) en follikel stimulerend hormoon (FSH) zijn gonade stimulerende hormonen uit de hypofyse. Een normaal patroon van hormonale veranderingen tijdens de cyclus is als volgt. De hypothalamus geeft een hormoon af dat de geslachtsklieren beïnvloedt (GnRH). Dit hormoon stimuleert de hypofyse om FSH en LH uit te scheiden. FSH stimuleert de aanvang van oestradiol afgifte door de follikels en LH stimuleert de ontwikkeling en volledige uitscheiding van oestradiol en het starten van ovulatie. Het stimuleert de formatie van het gele lichaam en het stimuleert het gele lichaam tot het produceren van oestradiol en progesteron. Middelmatige hoeveelheden van oestradiol remmen de afgifte van GnRH en de afgifte van LH en FSH. Grote hoeveelheden progesteron remmen ook de GnRH en LH afgifte. Een hoog niveau van oestradiol zorgt in de laatste fase vóór de ovulatie voor een LH toename waardoor 11

12 de ovulatie kan beginnen. Dit effect van oestradiol vindt niet plaats als progesteron op hetzelfde moment aanwezig is (Halbreich, 2004). Fink, Sumner, Rosie, Grace en Quinn (1996) noemen het verband tussen veranderingen in oestrogeenniveaus en postnatale depressie en stellen dat de cyclische variatie van oestrogeen en progesteron waarschijnlijk de aanzet is voor premenstruele klachten bij vrouwen met PMS. In een normaal verlopende cyclus zijn de gehaltes van progesteron en oestradiol hoog in de midden luteale fase en nemen enorm af bij het starten van de menstruatie. Zou verandering in oestrogeen en progesteron een rol kunnen spelen bij de ontwikkeling van premenstruele symptomen? 2.1. Oestrogeen Eriksson, Bäckström, Stridsberg, Hammarlund- Udenaes en Naessen (2006) onderzochten het verschil in hersensensitiviteit voor normale veranderingen van geslachtshormonen tussen vrouwen met hevige premenstruele stemmingssymptomen en een symptoomvrije controlegroep. Dit deden ze door oestradiol te injecteren in de spieren. Zij stelden dat de hersenen van vrouwen met premenstruele dysforie ( = stemmingssymptomen voor de afgelopen twee jaar tijdens de late luteale fase) meer sensitief zouden zijn dan de hersenen van gezonde vrouwen. Door te kijken naar de LH en FSH respons op de geïnjecteerde oestradiol werden de twee groepen vergeleken. Ook veronderstelden ze dat de grootte van de LH en FSH respons correleerde met de hevigheid van de stemmingssymptomen. Dit werd gemeten door zelfrapportage voorafgaande aan en tijdens het onderzoek met dagelijks bijgehouden klachten. Ze vonden een significant verschil in LH respons tussen de vrouwen met premenstruele dysforie en de controlegroep. De vrouwen met premenstruele stemmingssymptomen bleken meer LH afgifte te hebben en meer reacties als prikkelbaarheid en opgeblazen gevoel dan de controlegroep. De FSH respons zou ook gerelateerd zijn aan 12

13 stemmingswisselingen maar er werd geen verschil in FSH afgifte tussen de groepen gevonden. Ze concluderen dat er stemmingsgerelateerde verschillen in neuro- endocriene regulatie bij vrouwen met premenstruele dysforie in vergelijking met controlegroep bestaan, maar dat verder onderzoek moet uitwijzen waardoor vrouwen met PMS meer LH afgifte hebben. Redei en Freeman (1995) onderzochten PMS door te kijken naar het verschil in plasma oestradiol en dagelijks bijgehouden klachten tussen vrouwen met PMS en een controlegroep. Aan de hand van de scores van de bijgehouden klachtendagboeken werd de PMS groep, waarvan negen van de tien patiënten aan de criteria van LLPDD voldeden, verdeeld over twee subgroepen ( hevige en de minder hevige PMS). Ze vonden dat het plasma oestradiol niet significant hoger lag bij de PMS groep dan bij de controlegroep. In de hevige PMS subgroep was het plasma oestradiol significant hoger dan de minder hevige PMS groep. Ook Hsiao et al. (2004) keken naar het niveau van oestrogeen bij PMDD patiënten. Zij keken of er een correlatie te vinden was tussen depressie symptomen en oestrogeengehalte. In deze studie werd geen significante correlatie gevonden. Studd en Panay (2004) beschrijven meerdere studies met aanzienlijk bewijs voor oestrogeentherapie die lijkt te werken bij PMS. Deze studies zijn valide en gecontroleerde placebo studies. Studd en Panay (2004) denken dat de werkzaamheid van deze behandeling te wijten is aan de remming van de ovulatie door oestrogeen. PMS bestaat volgens hen niet zonder de cyclus. PMS komt niet voor vóór de puberteit, na de menopauze en na een ovariectomie (verwijderen van de eierstokken). Oestrogeen therapie onderdrukt de functie van de ovaria en zorgt zo voor een verdwijning van de symptomen Progesteron 13

14 Normaal gesproken remt progesteron via de hypofyse de afgifte van LH waardoor de ovulatie geremd wordt. Nu lijkt de ovulatie volgens sommigen nodig te zijn voor het ontstaan van PMS symptomen (Rapkin, 1999; Studd & Panay, 2004). Als het progesteronniveau toeneemt wordt de ovulatie geremd.bij PMS moet de ovulatie juist plaatsvinden en dus gestimuleerd worden. Daardoor komt de conclusie dat vrouwen met PMS een lager progesteronniveau hebben in vergelijking met gezonde vrouwen niet uit de lucht vallen. Over de rol van progesteron zijn de meningen verdeeld. Rapkin (1999) beschrijft in zijn review het onderzoek naar de rol van progesteron, progesteron metabolisme en PMS. Hij haalt onderzoek aan waarin geen verschil gevonden wordt in progesteron concentratie bij vrouwen met en zonder PMS. Ook beschrijft hij onderzoek waarin progesterontherapie geen betere effecten heeft dan een placebo, op één studie na, die van Dennerstein et al. (1985, in Rapkin, 1999). Laatstgenoemden vonden in hun studie dat progesterontherapie een afname in PMS klachten gaf, meer dan een placebo. Niet lang daarna deden ze dezelfde studie maar dan met dydrogesteron, waarvan de chemische structuur het meest lijkt op die van progesteron. Dennerstein et al. (1986) deden hetzelfde onderzoek als het jaar daarvoor met progesteron maar vonden geen bewijs voor dydrogesteron als effectiever middel dan een placebo. In een eerdere studie van Rapkin et al. (1997) geven zij als hypothese dat progesteron gemetaboliseerd wordt in verscheidene chemische stoffen waaronder allopregnenolone. In deze studie vonden zij dat vrouwen met PMS normale niveaus van progesteron hadden maar minder dan de helft van het normale niveau allopregnenolone tijdens de periode voorafgaande aan de menstruatie. Op andere tijden van de cyclus was het niveau wel normaal. Allopregnenolone remt angst en agressie zoals kalmeringsmiddelen dat doen. Redei en Freeman (1995) vonden in een studie dat vrouwen met PMS een lager adrenocorticotroop hormoon (ACTH) plasma niveau hadden in vergelijking met een gezonde 14

15 controlegroep. Progesteron en oestradiol veroorzaken een afname van de ACTH respons op stress. Zij veronderstellen dat het progesteronniveau tijdens de ovulatie en vroege luteale fase gerelateerd zou zijn aan PMS klachten. De ovulatie is nodig voor PMS symptomen om voor te komen in de midden-tot-late luteale fase, veronderstellen zij. Schmidt et al.(1991) toonden aan in hun studie dat PMS symptomen niet veroorzaakt worden door hormonale veranderingen in de late luteale fase. Dit deden ze door de antagonist van progesteron (mifepristone) te geven aan vrouwen met PMS, net voor de late luteale fase kon ingaan. De mifepristone veroorzaakt menstruatie waardoor de late luteale fase niet plaatsvindt. De symptomen bleven onveranderd en ze concludeerden dat de PMS symptomen niet door een gebeurtenis in de late luteale fase kon ontstaan. Vandaar dat Redei en Freeman (1995) kozen voor de vroege luteale fase net na de ovulatie. Ze vergeleken tien vrouwen met PMS met acht gezonde vrouwen. Dagelijks werd bloed afgenomen om het plasmaniveau van progesteron te meten. De vrouwen hielden dagelijks de klachten bij. Het verschil in progesteron niveau tussen de vrouwen met PMS en de gezonde controlegroep was niet significant. Ze vonden een significante correlatie tussen de dagelijks bijgehouden klachten en het niveau van progesteron. PMS symptomen correleren positief met de aanwezigheid van progesteron tijdens de vroege luteale fase. Zij stellen dat de aanwezigheid van progesteron een rol speelt in het vóórkomen van PMS klachten. Het mechanisme is nog niet duidelijk. Ze tonen hiermee aan, net als Halbreich et al. (1986), dat significante resultaten alleen voorkomen rond de ovulatie, de late folliculaire of de vroege luteale fase. Dit suggereert dat hormonale veranderingen voorafgaand aan de late luteale fase PMS symptomen uitlokken. 3. Achterliggende mechanismen Met de hormoonhuishouding op zich is er geen afdoende verklaring gevonden voor PMS. 15

16 Om het achterliggende mechanisme te beschrijven zullen we een stapje verder moeten gaan dan de geslachtshormonen. Het idee is dat het metabolisme van progesteron, waarvan een gedeelte activiteit veroorzaakt in de GABA receptoren in het centraal zenuwstelsel, de stemming zou kunnen beïnvloeden. Vrouwen met PMS zouden een ander progesterongehalte kunnen hebben dan vrouwen zonder PMS (Rapkin, 1999). De geslachtshormonen, vooral oestrogeen, spelen ook een rol in verscheidene andere systemen (Halbreich en Monacelli, 2004). De hormonale veranderingen die tijdens de menstruele cyclus plaatsvinden zorgen voor activiteit in vele andere systemen die op hun beurt te maken kunnen hebben met de symptomen van PMS. Verstoorde interactie in deze gebieden kan misschien leiden tot pathologie en stoornissen. De hormonale veranderingen tijdens de menstruele cyclus hebben onder andere invloed op cortisol, dopamine, en op de niveaus van serotonine en norepinefrine. 3.1 Stress hormonen Als de Hypothalamus Hypofyse Bijnierschors (HPA)- as wordt geactiveerd door stress geeft het het hormoon ACTH af dat de bijnierschors stimuleert om cortisol uit te scheiden. Cortisol verhoogt de bloedsuikerspiegel en het metabolisme. Bij depressieve mensen worden abnormale niveaus s van het stresshormoon cortisol gevonden ( Holsboer, 2001). Zodoende is disregulatie van de HPA-as geassocieerd met depressie (Odber, Cawood, & Bancroft, 1998). Aangezien cortisol het eindproduct is van de HPA- as activiteit hebben veel onderzoekers dit hormoon als uitgangspunt genomen. Odber et al. (1998) keken in hun studie naar het cortisol gehalte in het speeksel tijdens de gehele cyclus, opgedeeld in drie fases, premenstrueel, menstrueel en postmenstrueel. Ze hebben dit gemeten door s ochtends en s avonds speeksel af te nemen. Ook werden dagelijks de klachten bijgehouden. Ze vonden dat vrouwen die weinig last hadden van premenstruele klachten een significant hoger niveau van cortisol 16

17 hadden in de premenstruele fase vergeleken met de postmenstruele fase. Zij stellen dat premenstrueel depressief raken meer overeenkomsten heeft met het onderliggende neurologische mechanisme van een seizoensgebonden depressieve stoornis, in plaats van met een depressieve stoornis. De seizoensgebonden stoornis wordt geassocieerd met een afgenomen HPA- as activiteit. In dit onderzoek werd een significant lager cortisolniveau gevonden voor vrouwen met premenstruele klachten.voor het verschil in cortisol gehalte doen de auteurs de volgende suggestie: een premenstruele stijging in het cortisol gehalte heeft een beschermende werking. Vrouwen zonder premenstruele symptomen hebben een stijging van cortisol op het meest stressvolle moment, premenstrueel. Vrouwen echter met premenstruele stemmingssymptomen hebben een lagere cortisol afgifte ten opzichte van het postmenstruele niveau. Deze vrouwen kunnen niet reageren op de stressvolle premenstruele fase met een hoger cortisolniveau waardoor ze de meeste kans hebben om depressieve symptomen te ervaren. Symonds, Gallagher, Thompson, & Young (2004) onderzochten het neurocognitief functioneren en de basale HPA-as functies door het cortisol gehalte twee keer te meten tijdens de midden folliculaire fase en de late luteale fase bij gezonde vrouwen. Hiernaast hielden de vrouwen een stemmingsschaal bij om de stemmingsveranderingen in kaart te brengen. In de late luteale fase, hadden de vrouwen een lagere HPA activiteit dan in de midden folliculaire fase. Een groot verschil met de studie van Odber et al. (1998) is dat Symonds et al. (2004) het verschil in cortisol gehalte vonden door urineonderzoek bij gezonde vrouwen te doen. Ze vonden geen verschil in cortisol gehalte in het speeksel. Er werden meer depressieve klachten gerapporteerd op de stemmingsschaal tijdens de afname van de HPA-as activiteit maar het verschil bleek niet significant. Zij wijten dat aan de afname van de HPA activiteit. Roca et al. (2003) deden een stressexperiment om het effect van de cyclusfases op de HPA- as activiteit bij vrouwen met PMS en bij een controlegroep te testen. De vrouwen in 17

18 deze studie werd gevraagd om een fysieke inspanningsoefening te doen die met elke volgende oefening zwaarder werd. Na elke oefening werd bloed afgenomen om de progesteron, oestradiol, cortisolbindend globulin (CBG) en testosteron gehaltes te meten. Deze oefeningen werden gedaan in de vroege folliculaire fase en de midden luteale fase. Met elf vrouwen zonder PMS deden ze hetzelfde onderzoek; alleen kregen deze vrouwen oestradiol, een placebo of progesteron toegediend om af te kunnen leiden waardoor een toename in de HPAas activiteit wordt veroorzaakt. Zij vonden, evenals Odber et al.(1998), dat vrouwen met PMS geen toename van cortisol laten zien in de luteale fase in vergelijking met de controlegroep. Ook vonden zij bij de controlegroep dat progesteron de verhoging in de HPA- as respons veroorzaakt. Zij concluderen hieruit dat vrouwen met PMS een abnormale respons hebben op progesteron. 3.2 Neurotransmitters Steiner, Dunn, & Born( 2003) beschrijven dat de cyclische schommelingen van progesteron en oestrogeen tijdens de reproductieve jaren een constante invloed uitoefenen op het systeem van de neurotransmitters. Ze geven aan dat cyclusgerelateerde klachten geassocieerd zijn met door hormonen veranderde neurotransmitter functies. Een laag serotonine (5-HT) gehalte, is bijvoorbeeld gerelateerd aan depressie (Kalat, 2001). PMDD heeft overeenkomsten met depressie en angststoornissen die beide gerelateerd zijn aan de disregulatie van het serotonine systeem. Reductie van de neurotransmissie in de hersenen van 5-HT heeft waarschijnlijk zwakke impulscontrole, depressieve stemming, prikkelbaarheid en verhoogde eetlust tot gevolg (Steiner et al., 2003). Dit zijn symptomen die ook voorkomen bij PMDD. Volgens Studd en Panay (2004) verhoogt oestrogeen het serotonine niveau op verscheidene manieren. Een verandering in het serotonine gehalte kan samenhangen met een verandering van de stemming. 18

19 De selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI s: niet- tricyclische antidepressiva) blijken effectief te zijn in het reduceren van premenstruele dysforie (Bancroft, 1995; Steiner & Pearlstein, 2000; Steiner et al., 2006,). Ondanks dat veel literatuur SSRI s als behandeling voorschrijven van PMDD of hevige PMS, werkt het niet voor iedereen. Er is een verschil tussen continue toediening en cyclische toediening van SSRIs. Steiner et al. (2006) veronderstellen dat continue toediening meer passend is bij patiënten met een comorbide stemming- of angststoornis en cyclische toediening meer passend is bij patiënten met PMDD. 4. Conclusie PMS wordt gekenmerkt door cyclische terugkerende symptomen die beginnen in de late luteale fase van de menstruele cyclus en afnemen met de menstruatie. De premenstruele dysfore stoornis wordt onderscheiden van het premenstrueel syndroom door de hevigheid van de symptomen, vooral stemmingssymptomen. De classificatie van de aan menstruatie gerelateerde klachten is nog niet eenduidig en blijft omstreden. Onderzoekers echter hebben een werkbare definitie gekozen om onderzoek mee te doen. In deze definitie is de premenstrueel dysfore stoornis de hevigere variant van het premenstrueel syndroom. De cyclische structuur van deze klachten heeft in de afgelopen decennia aanleiding gegeven tot veel onderzoek naar de biologische achtergrond van het premenstrueel syndroom. De hypothese dat de gedragmatige, mentale en lichamelijke symptomen van PMS hun oorzaak zouden vinden in de hormonale schommelingen en de daarbij horende achterliggende mechanismen kan als volgt omschreven worden. De hormonen oestradiol en progesteron spelen een rol in het voorkomen van de premenstruele klachten. Een oorzakelijk verband met de klachten is niet gevonden voor oestradiol, behalve dat oestrogeentherapie bij sommigen lijkt te werken en dat de invloed van oestrogeen op het 19

20 serotonine systeem voor veranderingen van de stemming kan zorgen. SSRI s als behandeling voor premenstruele klachten lijken vruchten af te werpen Progesteron lijkt een meer prominente rol te spelen in het PMS verhaal. Er is gevonden dat allopregnenolone tijdens de luteale fase voor de helft minder is bij vrouwen met PMS. Er is een verband gevonden tussen het progesteron gehalte en de klachten van PMS in de periode voor de late luteale fase. Ook zou progesteron het ACTH niveau beïnvloeden dat door zou kunnen werken in het stress systeem: te beginnen met het stresshormoon cortisol. In het betreffende onderzoek kwam naar voren dat vrouwen met PMS in de late luteale fase minder cortisol afgifte hadden waardoor er minder bescherming zou zijn voor het ervaren van stress en depressieve klachten. De gezonde vrouwen die een verhoging van cortisol in de late luteale fase bleken te hebben, hadden ook een verhoogd progesteron gehalte. Dit suggereert dat de rol van progesteron als oorzakelijke factor aan betekenis wint. Concluderend kan gesteld worden dat er door de invloed van hormonen verscheidene ingewikkelde mechanismen in gang worden gezet. Het is niet één hormoon of één systeem dat de klachten veroorzaakt. Uit het voorgaande kan worden opgemaakt dat de geslachtshormonen en het effect daarvan op het serotonergisch systeem en de HPA activiteit, een belangrijke rol spelen in de etiologie van het premenstrueel syndroom. Volgens Bancroft (1995), echter, is de hormonale cyclus van vrouwen met PMS niet anders dan de cyclus van normale vrouwen. Dat sommige vrouwen goed reageren op hormoonbehandelingen heeft volgens hem meer te maken met het gevolg van het stabiliseren van de menstruele cyclus dan met het corrigeren van een hormonale abnormaliteit. Are these menstrual cycle related changes in mood and other symptoms the consequence of abnormalities of the hormonal cycle? The answer to this question, after a considerable amount of research addressing it, has to be No (Bancroft, 1995, p.786 ). 20

21 Studd en Panay (2004) wijten de werkzaamheid van deze hormoonbehandelingen aan de remming van de ovulatie door oestrogeen. PMS bestaat volgens hen niet zonder de cyclus. PMS komt niet voor vóór de puberteit, na de menopauze en na een ovariectomie (verwijderen van de eierstokken). Oestrogeen therapie onderdrukt de functie van de ovaria en zorgt zo voor een verdwijning van de symptomen. Na een lange zoektocht naar behandeling lijkt het nu toch de goede richting op te gaan met het onderzoek naar serotonine (Steiner et al., 2006). De hypothese dat cyclusgerelateerde hormoonveranderingen een rol spelen in het ontstaan van PMS kan als volgt beantwoord worden: cyclusgerelateerde hormoonveranderingen hebben tot gevolg dat verscheidene mechanismen in gang worden gezet. Bij vrouwen met PMS worden lagere waarden van progesteron en cortisol gevonden. Oestrogeentherapie lijkt voor sommigen te werken en de invloed van oestrogeen op het serotonine systeem lijkt met PMS te maken te hebben. SSRI s werken dan ook. Kortom, cyclusgerelateerde hormoonveranderingen spelen een rol in het ontstaan van PMS door hun invloed op achterliggende mechanismen. Er is nog veel onderzoek nodig om PMS voor elke vrouw goed te kunnen behandelen maar het ziet er heden ten dage een stuk gunstiger uit voor vrouwen met premenstruele klachten. 5. Discussie Wat is er nou zo omstreden aan PMS? Het begint bij de definitie. PMS bestaat uit een scala van klachten waardoor het lastig is een eenduidige definitie te geven. Het volgende probleem ontstaat bij de vraag onder welk specialisme men deze aandoening mag scharen. Psychiatrie en gynaecologie zijn het er niet over eens. Er is in ieder geval een essentiële rol weggelegd voor biologische factoren die PMS veroorzaken en instandhouden. Daarmee is vooruitgang geboekt, maar verdere vooruitgang is nog altijd mogelijk en wenselijk. Het onderzoek is nog lang niet afgerond en het bestrijden van de klachten evenmin. Het feit dat PMS samengaat 21

22 met de cyclus wekt de indruk dat het een hormonale achtergrond heeft. Hoe zit dat met het stemmingssymptoom? Als dat een hormonale achtergrond heeft, heeft depressie dat dan ook? Hier zou verder onderzoek zich op kunnen richten. Als we kijken naar een seizoensgebonden depressie, zoals een winterdepressie, en PMS dan zien we als overeenkomst klachten die in een bepaalde periode weer terugkomen. Misschien zou verder onderzoek kunnen uitzoeken waardoor iemand een winterdepressie krijgt en wat de overeenkomst met PMS is. Om het onderzoek in goede banen te leiden, en daarmee ook praktische oplossingen naar voren te brengen, lijkt het in elk geval nodig om een werkbare definitie te gebruiken en op te houden met disciplinair toe-eigeningsgedrag. Literatuur APA, (1995). Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV, 2de druk. Lisse: Swets & Zeitlinger B.V. Bancroft, J. (1995). The menstrual cycle and the well being of women. Social Scientific Medicine, 41 (6), Cohen, L.S. (2000). New trends in treating premenstrual dysphoric disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 61(12), 3-4. Dennerstein, L., Morse, C., Gotts, G., Brown, J., Smith, M., Oats, J., & Burrows,. (1986). Treatment of premenstrual syndrome: a double blind trial of dydrogesterone. Journal of Affective Disorders, 11, Endicott, J. (1993). The menstrual cycle and mood disorders. Journal of Affective Disorders, 29, Endicott, J. (2000). History, evolution, and diagnosis of premenstrual dysphoric disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 61(12),

23 Eriksson, O., Bäkström, T., Stridsberg, M., Hammarlund-Udenaes, M., & Naessen, T. (2006). Differential response to estrogen challenge test in women with and without premenstrual dysphoria. Psychoneuroendocrinology, 31, Fink, G., & Sumner, B.E., Rosie, R., Grace, O. & Quinn, J.P.(1996). Estrogen control of central neurotransmission: effect on mood, mental state and memory. Cellular Molecular Neurobiology, 16, Freeman, E.W. (2003). Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: definitions and diagnosis. Psychoneuroendocrinology, 28, Halbreich, U. (2004). The diagnosis of premenstrual syndromes and premenstrual dysphoric disorder: clinical procedures and research perspectives. Gynaecological Endocrinology, 19, Halbreich, U., Borenstein, J., Pearlstein, T., & Kahn, L.S. (2003). The prevalence, impairment, impact and burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology, 28(3), Halbreich, U., Endicott, J., Goldstein, S., & Nee, J. (1986). Premenstrual changes and changes in gonadal hormones. Acta Psychiatrica Scandinavica, 74, Halbreich, U., & Monacelli, E. (2004). Some clues to the etiology of premenstrual syndrome/ premenstrual dysphoric disorder. Primary Psychiatry, 11 (12), Holsboer, F. (2001). Stress, hypercortisolism and corticosteroidnreceptors in depression: Implications for therapy. Journal of Affective Disorders, 62 (1-2), Hsiao, C.C., Liu, C.Y., & Hsiao, M.C. (2004). No correlation of depression and anxiety to plasma estrogen and progesterone levels in patients with premenstrual dysphoric disorder. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 58, Kalat, J.W. (2001). Biological Psychology (7 th ed). Belmont, CA: Academic Press. 23

24 Kolk, A.M. (1997). De lotgevallen van het premenstrueel syndroom. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 52, McFarland, C., Ross, M., & DeCourville, N. (1989). Woman s theories of menstruation biases in recall of menstrual symptoms. Journal of Personality and Social Psychology, 57(3), Moos, R.H. (1968). The development of a menstrual distress questionnaire. Psychosomatic Medicin, XXX(6), Odber, J., Cawood, E.H.H., & Bancroft, J. (1998). Salivary cortisol in women with and without perimenstrual mood changes. Journal of Psychosomatic Research, 45 (6), Rapkin, A.J. (1999). Progesterone, GABA and mood disorders in women. Archives of Women s Mental Health, 2, Rapkin A.J., Morgan, M., Goldman, L., Brann, D.W., Simone, D., & Mahesh, V.B.( 1997). Progesterone metabolite allopregnanolone in women with premenstrual syndrome. Obstetrics and Gynaecology, 90, Redei, E., & Freeman, E.W. (1995). Daily plasma estradiol and progesterone levels over the menstrual cycle and their relation to premenstrual symptoms. Psychoneuroendocrinology, 20 (3), Roca, C.A., Schmidt, P.J., Altemus, M., Deuster, P., Danaceau, M.A., Putnam, K., & Rubinow, D.R. (2003). Differential menstrual cycle regulation of hypothalamicpituitary-adrenal axis in women with premenstrual syndrome and controls. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 88 (7), Schagen van Leeuwen, J. (1999). Patiëntenvoorlichting premenstrueel syndroom. 24

25 Schmidt, P.J., Nieman, L.K., Grover, G.N., Muller, K.L., Merriam, G.R., & Rubinow, D.R. (1991). Lack of effect of induced menses on symptoms in women with premenstrual syndrome. New England Journal of Medicine, 324, Steiner, M., Dunn, E., & Born, L. (2003). Hormones and mood: from menarche to menopause and beyond. Journal of Affective Disorders, 74, Steiner, M., & Pearlstein, T. (2000). Premenstrual dysphoria and the serotonin system: pathophysiology and treatment. Journal of Clinical Psychiatry, 61(12), Steiner, M., Pearlstein, T., Cohen, L.S., Endicott, J., Kornstein, S.G., Roberts, C., Roberts, D.L., & Yonkers, K. (2006). Expert guidelines for the treatment of severe PMS, PMDD, and comorbidities: the role of SSRIs. Journal of Women s Health, 15(1), Stoeckart, R., Swaab, D., Gijs, L. & Slob, K. (2004). Biologie van de seksualiteit; endocrinologische, anatomische en fysiologische aspecten. Seksuologie, Onder redactie van Gijs, L., Gianotten, W., Vanwesenbeeck, I. &Weijenborg, P. Studd, J., & Panay, N. (2004). Hormones and depression in women. Climacteric, 7, Symonds, C.S., Gallagher, P., Thompson, J.M., & Young, A.H. (2004). Effects of the menstrual cycle on mood, neurocognitive and neuroendocrine function in healthy premenopausal women. Psychological Medicine, 34, World Health Organization (1987). The ICD- 10 Classification of mental, behavioural and developmental disorders. 10 th revision. Geneva, Switzerland. Young, E.A., Midgley, A. R., Carlson, N.E., & Brown, M.B. (2000). Alteration in the hypothalamic- pituitary- ovarian axis in depressed women. Archives of General Psychiatry, 57,

26 26