EXACERBATIE MANAGEMENT

Transcriptie

1 EXACERBATIE MANAGEMENT Nascholing in kader REDUX: REducing Delay through education in copd-exacerbations Project van CAHAG i.s.m. GSK, AZ, BI, Longfonds Barend van Duin, kaderarts astma/copd 1

2 EXACERBATIE = LONGAANVAL 2

3 REDUX is het project van de CAHAG in samenwerking met Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim en GSK om door scholing van zorgverleners en educatie van patiënten exacerbaties in de eerste lijn eerder te herkennen én te behandelen 3

4 ACHTERGROND Long Alliantie Nederland (LAN) is in januari 2014 het Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten (NACL) gestart REDUX is gekoppeld aan doel 1 van dit actieprogramma: - 25% minder opnamedagen in het ziekenhuis door astma en COPD (exacerbaties) REDUX-project bestaat uit: ontwikkelen van hulpmiddelen voor de praktijk, en maken en implementeren van gerichte scholing voor huisartsen, longartsen, longverpleegkundigen en POH s. 4

5 Doelstelling REDUX Door de vertraging in de tijd die ligt tussen de start van de klachten die voorafgaan aan een exacerbatie en het moment dat de patiënt hulp zoekt bij een zorgverlener met 50% te verminderen denkt het projectteam uiteindelijk bij te dragen aan doel 1 van het NACL. 5

6 ONDERWIJSDOELEN Na het volgen van deze workshop kan de cursist: 1. Module 1: De kenmerken van een ernstige en een niet-ernstige exacerbatie bij COPD benoemen en uitleggen wat dit voor het te voeren beleid betekent 2. Module 2: Een exacerbatieherkenning- en aktieplan in samenspraak met de patiënt opstellen 3. Module 3: Toelichten wat er op organisatorisch terrein in de eigen praktijk moet gebeuren om het exacerbatiemanagement te optimaliseren 6

7 METHODE Module 1 (40 min.): WAT IS EEN EXACERBATIE EN HOE STEL JE DE ERNST ERVAN VAST? Interactieve presentatie Module 2 (45 min.): EXACERBATIEMANAGEMENT: HET GESPREK MET DE PATIËNT. Hoe ziet exacerbatiemanagement eruit (voorbeeld) en rollenspel HA/POH met patiënt Module 3 (45 min.): EXACERBATIE-MANAGEMENT: DE PRAKTIJKORGANISATIE Sterkte/zwakte analyse en verbeterplan eigen praktijk 7

8 MODULE 1 WAT IS EIGENLIJK EEN COPD- EXACERBATIE? Wanneer noem jij het zo? 8

9 DEFINITIE EXACERBATIE Een verslechtering van de conditie van de COPD-patiënt binnen 1 of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van kortademigheid en hoesten- al of niet met slijm opgeven- die groter is dan de normale dag-tot-dag variabiliteit 9

10 EN HOE VOELT DAT? Clip - Agonizomai - Segment1(00_01_ _02_11.000)(1) (1).wmv 10

11 Wat veroorzaakt een exacerbatie? Verontreinigende stoffen Inh. therapie niet gebruikt Respiratoire virussen Bacteriën 11

12 Vermindering in longfunctie 1 Wat betekent een exacerbatie voor de patiënt? Toename klachten 2 (o.a. kortademigheid) Angstig worden 3 Verslechtering 4, 5 kwaliteit van leven Meer exacerbaties 2 Verhoogd risico op ziekenhuisopname 1, 6 Verhoogd risico op overlijden 7, 8 1. Donaldson GC et al.thorax 2002;57(10): Seemungal TA et al. AJRCCM 2000;161: Gore JM et al. Thorax 2000;55: Spencer S et al. 2004;23(5): Seemungal TA et al. AJRCCM 1998;157: Garcia-Aymerich J et al. Thorax 2003;58(2): Groenewegen KH et al. Chest. 2003;124(2): Connors AF et al. AJRCCM 1996;154:

13 13

14 Wat is bekend over exacerbaties De gemiddelde patiënt met COPD in de huisartspraktijk heeft <1 exacerbatie per jaar; 20% van de patiënten heeft 2 of meer exacerbaties per jaar Frequente exacerbaties komen vaker voor bij een FEV1<50% maar wel degelijk óók bij GOLD 1 en 2 Patiënten met een hoge frequentie van exacerbaties hebben meer kans op nieuwe exacerbaties. Herhaalde exacerbaties hebben een belangrijke impact op de kwaliteit van leven. Zijn de belangrijkste reden tot hospitalisatie bij COPD patiënten en geven een toegenomen mortaliteit op kort termijn. Een slechte onderliggende longfunctie en cardiovasculaire comorbiditeit verhogen in belangrijke mate het risico van mortaliteit. Dus let op comorbiditeit 14

15 Stellingen Frequente exacerbaties komen alleen maar voor bij COPD-patiënten met een matig tot ernstige ziektelast De meeste patiënten kunnen zich doorgemaakte excerbaties niet meer goed herinneren Bij elke exacerbatie levert een patiënt een flink stuk longfunctie (FEV-1 verlies in ml) in 15

16 Kosten van COPD in NL (415 miljoen/jaar) RIVM 2012 Maatschappelijke kosten astma, COPD en respiratorie allergie 16

17 INSCHATTEN VAN DE ERNST (NHG-standaard COPD 2015) ALARMSYMPTOMEN ERNSTIG NIET-ERNSTIG 17

18 ALARMSYMPTOMEN CYANOSE UITPUTTING BEWUSTZIJNSDALING MET SPOED AMBULANCE U1 (zuurstof, vernevelen, dexamethason) 18

19 CASUS: Mw van Dam Mevr. Van Dam, 68 jaar; bekend met COPD gold 2, rookt nog (5 sigaretten per dag) Normaal lichte ziektelast ccq 1 mrc 1 Komt zelf op spreekuur: sinds 2 dagen toegenomen benauwdheid, meer sputum (groenig) en verhoging ( temp.niet boven 38.5). Ze doet huishoudelijk werk. Sinds 2 dagen ziek gemeld. Te weinig lucht voor (meer dan lichte) inspanning. Ze slaapt slecht van de hoest. Bekend met hypertensie en perifeer vaatlijden 19

20 Wat vraagt u haar en welk onderzoek vindt u nodig? Wissel in viertallen uit wat u aan anamnese en onderzoek nodig vindt en probeer als groepje tot consensus te komen over wat minimaal nodig is Noteer dit evenals de punten waar verschil van inzicht over blijft 20

21 Casus: overige informatie Geen dyspnoe in rust, praat hele zinnen; temp 38,4 pulm.: hier en daar brommende en piepende rhonchi; zwak ademgeruis; geen li/re verschillen. Hart: reg/68/min RR 130/80; Maakt matig zieke indruk. Niet benauwd in de nacht, geen oedemen benen, kan plat liggend slapen Medicatie: enalapril/hydrochloorthiazide 20/12.5, nifedipine 30, bisoprolol 2,5, atorvastatine 20, ascal 100 Voor de longen ipratropium zo nodig tot 4x daags (gebruikt het normaal alleen bij haar werk, maar nu ook thuis 2x per dag gebruikt) 21

22 Wat bepaalt voor jou of je al dan niet een prednisonstootkuur voorschrijft? Bespreek in zelfde viertallen Plenaire inventarisatie 22

23 Waaraan herken je een ernstige exacerbatie? 23

24 ERNSTIGE EXACERBATIE: > 1 item Kortademigheid in rust Geen hele zin kunnen spreken Niet plat kunnen liggen Gebruik hulpademhalingspieren Ademhalingsfrequentie > 30/min. Hartfrequentie >120/min. Saturatie <93% (als niet al normaal zo) 24

25 Ernstige exacerbatie (ipratropium 2-4x 20ug) 25

26 Wanneer (toch) antibiotica? Longfunctie Infectieverschijnselen (temp, CRP) 26

27 Niet-ernstige exacerbatie Ophogen luchtwegverwijders tot maximale dosering Indien geen verbetering: prednisolon 27

28 Ophogen luchtwegverwijders 28

29 SAMENVATTEND Niet-ernstige exacerbatie: luchtwegverwijders maximaliseren Ernstige exacerbatie: direct luchtwegverwijding via vzk; - bij verbetering prednisonstootkuur + bij verdenking op bacteriële oorzaak AB - bij geen verbetering: verwijzen Alarmsymptomen: opname (en LWV/zuurstof in afwachting ambu) Bij eerdere ernstige exacerbatie laagdrempelig handelen (sneller prednison of opname) 29

30 Module 2: Exacerbatiemanagement: het gesprek met de patiënt 30

31 Beloop van een exacerbatie Het effect van een stootkuur prednison is duidelijk beter wanneer binnen drie dagen na het begin van de klachten wordt gestart Wilkinson TM, et al. Early therapy improves outcomes of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Am J Resp Crit Care Med

32 Onderzoek /evidence naar effect exacerbatiemanagement Cochrane Review 2011: 50% van exacerbaties is bekend bij HA/LA Persoonlijke instructies ná een exacerbatie leren patiënten hun symptomen te monitoren en bijtijds te handelen Bewijs dat hierdoor exacerbatie 2 dagen verkort wordt en minder ernstig verloopt 32

33 Verloop exacerbatie Trappenburg Thorax 2011;66:977e984 33

34 Voorbeeld van een Indiv. Aktieplan Individueel zorgplan 34

35 Follow up na exacerbatie 1. Uitlokkende factoren en beloop exacerbatie nabespreken (vragenlijst, wordt uitgereikt) 2. Therapietrouw en inhalatietechniek medicatie checken 3. Wat te doen bij volgende exacerbatie doornemen met patiënt en afspraken hierover maken met de patiënt (Herken- en Actieplan) 4. Toevoegen aan Individueel Zorgplan en evt. meteen ook overige behandelopties opnieuw bespreken (roken, bewegen, medicatie) 35

36 Tool voor (h)erkennen exacerbatie, zelfmanagement ondersteuning De volgende vragen komen aan bod: Hoe voelde u zich enkele dagen voor de verslechtering? Welke klachten had u? Hoestte u meer dan normaal? Kortademigheid e/o piepende ademhaling? Meer slijm, kleur? Wat ging minder makkelijk? (denk bijv. aan de trap oplopen of de hond uitlaten) Wat merkten de mensen om u heen, denk bijvoorbeeld aan uw stemming? Hoe ging het slapen? Wat deed u met uw klachten? (bijv. meer medicatie, meer zitten, ziek melden?) Wat denk u dat de aanleiding is geweest voor de verslechtering van uw COPD? (denk aan stress, relatieproblemen, griep, etc.) Vervolgens vult de PVK-POH samen met de patiënt het persoonlijke herken-en-actieplan in 36

37 Vragenlijst 37

38 ALS HET SLECHTER GAAT HERKEN EN AKTIEPLAN longaanval Vraag Antwoord HOE HERKENT U dat het slechter gaat? WAT DOET U DAN? ALS DIT HELPT. WAT ALS DIT NIET HELPT? Zo begint het bij mij: Ik neem dezelfde dag en de dag erna extra inhalatiemedicijnen, nl:.. en/of:.. blijf ik dit doen totdat ik me weer beter voel, in ieder geval gedurende.. dagen Ik neem binnen dagen contact op met een hulpverlener, tel:.. Ik bespreek het met of zoek hulp bij. 38

39 Invullen dagenregistratie 39

40 Window of opportunity 40

41 Casus: de heer Hoekstra (58 jr) De heer Hoekstra is al 7 jaar in begeleiding bij de praktijk voor COPD met een matige ziektelast; bij de laatste jaar controle had hij een MRC van 3, een CCQ van 2,8 (met name matige scores op inspanningsbeperking) en bij spiro een FEV1 van 35%, GOLD 3) Hij gebruikt tiotropium 1x daags en een langwerkend betamimeticum 2x daags Hij rookt nog 10 sigaretten per dag en beweegt weinig 41

42 Casus: de heer Hoekstra (vervolg) 1-2 x per jaar heeft hij een toename van zijn kortademigheidsklachten, meestal door een verkoudheid uitgelokt; Meestal komt hij pas als hij al een paar dagen klachten heeft; met een prednisonstootkuur is het dan doorgaans binnen enkele dagen weer een stuk beter De laatste keer kon hij niet meer naar de praktijk komen; hij belde toen hij al 3 dagen in bed lag, was benauwd in rust en erg angstig; een opname bleek nodig Hij is 2 weken terug weer thuis gekomen en komt nu voor de al eerder afgesproken controle 42

43 Rollenspel HA/POH met de heer Hoekstra Vorm 3-tallen Speel 3 rollenspellen van 5-10 minuten, waarbij steeds 1 hulpverlener (HA/POH), 1 patiënt en 1 observator; bespreek kort na en wissel dan van rol Opdracht hulpverlener: bespreek de opname met de patiënt en probeer hem te winnen voor acties die hij zou willen uitvoeren tijdens de volgende exacerbatie; geef het herken- en actieplan aan hem mee 43

44 Plenaire nabespreking Wat kwam over? (als je in de patiëntenrol zat), wat hielp om je interesse te wekken voor wat te doen bij de volgende exacerbatie? Heb je als hulpverlener iets gehoord waarvan je dacht: zo ga ik dat ook voortaan bespreken 44

45 Module 3: De praktijkorganisatie bij exacerbaties bij COPD (een jaar later) de heer Hoekstra belt; de assistente neemt op ik hoest me weer kapot en ik doe geen oog dicht Wat vraagt de assistente in zo n geval in jullie praktijk? Ziet ze ook de patiëntgegevens? En waar kijkt ze naar als ze die ziet? Wat zijn de afspraken over direct doorverbinden met de huisarts? Wissel in tweetallen uit 45

46 TRIAGEwijzer doktersassistente: maar wordt dit ook allemaal gevraagd? (toevoeging Heeft u astma of COPD? ) Hoesten VRAGEN ADVIES TRIAGECRITERIA ACHTERGROND Geeft u bloed op bij het hoesten? [Bloed ophoesten] Hoeveel? Een streepje bloed of meer? Hoe ziek is de patiënt? Te merken aan ADL-activiteiten, eetlust, alertheid. Heeft u pijn in of aan de borstkas? Kunt u aangeven hoe erg (pijnladder)? Piept u bij het ademhalen? Bij in- of uitademen? Is er een snelle ademhaling? Heeft u het gevoel te weinig lucht te krijgen? Hoe lang hoest u al? Heeft u door leeftijd, zwangerschap, chronische ziekte of behandeling een verminderde weerstand? Zijn er andere klachten? Denk aan 'Zie ook' klachten. 46

47 Hoe wordt de COPD-patiënt met veel/ernstige exacerbaties herkend? Hangt af van mogelijkheden HIS; opties: - POP-up verschijnt vanzelf als patiënt opgeroepen wordt - D.A. krijgt automatisch patiëntgegevens te zien én kijkt er ook naar (episodelijst, ruiter, signalering) 47

48 Werkafspraken Bij wie komt de COPD-patiënt terecht als die zich bij de D.A. meldt met een toename van klachten? Zijn er werkafspraken over de follow up? Door wie en wanneer? Zijn er afspraken over samenwerking met ziekenhuis over nazorg na exacerbatie? Is er dan overleg POH/PVK met longverpleegkundige? 48

49 RISICOPATIËNTEN Gem. 35 COPD-patiënten per normpraktijk (soms meer; bij oude praktijken tot 50) 20% hiervan veel exacerbaties Díe moet je hebben! Daar is de winst te boeken Van deze 7 zitten er gem. 5 alleen in de eerste lijn (2 tevens bij de longarts) 49

50 MEESTAL NIET ZO MAGNIFICENT 50

51 Zonder gerichte aandacht voor exacerbaties in het zorgplan Bellen deze patiënten bij exacerbaties na gem dagen. 51

52 REDUX in de eigen praktijk? 52

53 Stappenplan in eigen praktijk: Na een exacerbatie (ook na opname) wordt patiënt gezien door POH of longvpk (± 2 wk) POH neemt vragenlijst door met patiënt en maakt in overleg: 1. Herken- en aktieplan 2. Dagenregistratie Bij volgende exacerbatie vult HA/POH dagenregistratie in (zn nieuwe follow up) Dagenregistratie wordt opgestuurd (LUMC) 53

54 Let op invullen dagenregistratie 54

55 OVERGEBLEVEN VRAGEN? LEERPUNTEN? Is dit uitvoerbaar in de praktijk? 55

56 TAKE HOME: Zorg dat patiënten met exacerbaties direct (h)erkend worden als ze bellen En handel dan ook meteen Coach de patiënt t.a.v. het omgaan met komende exacerbaties: gebruik shared decision making! Gebruik daarbij de hulpmiddelen (vragenlijst, herken- en actieplan, dagenregistratie) 56