Tweede Kamer der Staten-Generaal

Transcriptie

1 Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar Kostenbeheersing in de zorgsector Nr. 45 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG Vastgesteld 19 september 1996 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport 1 heeft op 4 september 1996 overleg gevoerd met minister Borst-Eilers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over haar brieven van 12 juni en 27 augustus 1996 inzake het rapport Tweede evaluatie beperking aanspraak tandheelkunde per 1 januari 1995 van de Ziekenfondsraad (24 124, nrs. 37 en 40). Van het gevoerde overleg brengt de commissie bijgaand beknopt verslag uit. Vragen en opmerkingen uit de commissie 1 Samenstelling: Leden: Lansink (CDA), Schutte (GPV), Van Nieuwenhoven (PvdA), voorzitter, Van der Heijden (CDA), ondervoorzitter, Van Heemskerck Pillis-Duvekot (VVD), M. M. H. Kamp (VVD), Doelman-Pel (CDA), Swildens- Rozendaal (PvdA), Vliegenthart (PvdA), Mulder-van Dam (CDA), Versnel-Schmitz (D66), Middel (PvdA), Leerkes (Unie 55+), Nijpels-Hezemans (groep-nijpels), Fermina (D66), Oedayraj Singh Varma (GroenLinks), Dankers (CDA), Marijnissen (SP), Essers (VVD), Oudkerk (PvdA), Cherribi (VVD), Sterk (PvdA), Van Boxtel (D66), Van Vliet (D66), Van Blerck-Woerdman (VVD). Plv. leden: Soutendijk-van Appeldoorn (CDA), Van der Vlies (SGP), Lilipaly (PvdA), Rijpstra (VVD), Voûte-Droste (VVD), Smits (CDA), Dijksman (PvdA), Houda (PvdA), Beinema (CDA), Van den Bos (D66), Vreeman (PvdA), Rouvoet (RPF), Meijer (groep-nijpels), Van Waning (D66), Sipkes (GroenLinks), De Jong (CDA), Passtoors (VVD), Kalsbeek-Jasperse (PvdA), J. M. de Vries (VVD), Noorman-den Uyl (PvdA), Bremmer (CDA), Bakker (D66), Hoogervorst (VVD). De heer Rijpstra (VVD) miste in het rapport van de Ziekenfondsraad (ZFR) een aanduiding van mogelijke landelijke verschillen in het percentage aanvullend verzekerden. Ook wordt niet duidelijk of er grote verschillen zijn tussen de pakketten die door zorgverzekeraars worden aangeboden. Wat vindt de minister van het door de gemeente Dordrecht samen met zorgverzekeraar Trias ontwikkelde tand-g-pakket? In zijn rapportages signaleert de ZFR dat voor prothetische, paradontale en orthodontische hulp in de aanvullende verzekering hogere eigen betalingen worden gevraagd dan voorheen het geval was in de ziekenfondsverzekering en dat het geheel van de aanvullend verzekerde tandheelkundige zorg een geringere aanspraak vertegenwoordigt dan voorheen via de ziekenfondsverzekering het geval was. Soms zijn aanspraken omvangrijker, maar leidt maximering van de vergoeding gecombineerd met eigen betalingen ertoe dat de vergoeding per saldo minder is. Tegen de achtergrond van dit alles verbaasde het hem enigszins dat de minister zich in haar brief van 12 juni jl. beperkt tot problemen rond de verstrekking van gebitsprothesen. Daarbij is er volgens haar sprake van een zeer beperkt probleem voor een zeer beperkte groep, waarvoor een oplossing geboden zou moeten worden in overeenstemming met de aard en de omvang van het probleem. Wat bedoelt zij daarmee? In de brief van 27 augustus kiest de minister ervoor om in overleg met zorgverzekeraars te trachten de aanvullende verzekering voor volledige gebitsprothesen te verbeteren. Daar moet dan wel meer druk achter worden gezet dan spreekt uit de tekst van de brief. Hoe 6K2866 ISSN Sdu Uitgevers s-gravenhage 1996 Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 45 1

2 groot acht de minister de kans van slagen? Hoe reageert zij op de problemen die de NMT signaleert bij de vergoeding voor orthodontie? Patiënten met gecompliceerde, meer tijd vergende afwijkingen worden met hoge eigen betalingen geconfronteerd, omdat vrijwel alle verzekeringen een maximale vergoeding hanteren, ongeacht de ernst van de afwijking. Ook zijn er nauwelijks aanvullende verzekeringen met een redelijke dekking voor orthodontische hulp voor volwassenen. Is hierover overlegd door NMT en zorgverzekeraars en zo ja, welke rol speelde het ministerie van VWS daarbij? De heer Van Boxtel (D66) verheugde zich erover dat uit de evaluatie blijkt dat na 1 januari 1995 velen de eigen verantwoordelijkheid voor de tandheelkundige zorg op zich hebben genomen. Desondanks verontrustte het hem dat van de ziekenfondsverzekerden thans nog slechts 42% de hand houdt aan de halfjaarlijkse controle. Vroeger was dat 60%. Ook signaleerde hij met zorg dat de eigen bijdrage voor een prothese inmiddels van ongeveer f 300 is opgelopen tot zo n f 700. Grote problemen ontstaan voor degenen die om financiële redenen hebben afgezien van een aanvullende verzekering en nu een gebitsprothese moeten aanschaffen. Dat probleem voor deze specifieke groep moet worden opgelost. In haar brief van 12 juni onderkent de minister dit probleem voor deze beperkte groep, maar na overleg in het kabinet komt zij in haar brief van 27 augustus niet verder dan de aankondiging in overleg met verzekeraars te willen zoeken naar een oplossing ervoor. Mede gezien de slechts zeer geringe concurrentie die uitgaat van de aanvullende verzekering achtte hij het van weinig realiteitszin getuigen om ervan uit te gaan dat langs deze weg een oplossing kan worden geboden. Hoe groot acht de minister zelf de kans van slagen? De redenering op grond waarvan een beroep op de bijzondere bijstand is afgewezen vond hij op zich plausibel. Zou echter niet de verstrekking van individuele zorgsubsidies kunnen worden overwogen? Ook kleven er nadelen aan het weer onderbrengen van de gebitsprothese in de ziekenfondsverzekering. Heeft kabinet nog andere mogelijkheden overwogen? Zo kunnen met de WTG in de hand de kosten van het weer opnemen van de gebitsprothese in het ziekenfondspakket worden gedekt uit een kleine korting op de (zich veelal op het maximum bevindende) tarieven die tandartsen in rekening brengen. Ook vroeg hij aandacht voor de regeling die de gemeente Dordrecht en zorgverzekeraar Trias hebben getroffen. Dat die tot nu toe nog niet door andere gemeenten is overgenomen, verbaasde hem. Is deze regeling strijdig met vigerende wet- en regelgeving, omdat de gemeente optreedt als assurantietussenpersoon? Zo ja, dan moet wetgeving worden aangepast als dit dé oplossing zou blijken te zijn voor het gesignaleerde probleem. Over dit alles wenste hij een nadere uiteenzetting van de minister alvorens zijn oordeel te geven en eventueel zelf een voorstel te doen. Aandacht vroeg de heer Van Boxtel voor de verwarring die is ontstaan over de frequentie van het preventief onderzoek en over de daaronder vallende verrichtingen. Uitgangspunt is een drempelloze toegang tot de preventieve controle, twee keer per jaar, inclusief de verwijdering van tandsteen en nog enkele kleine verrichtingen. Pleidooien voor een extra premieopslag ter bestrijding van de kosten die voortvloeien uit het voldoen aan wettelijke vereisten ten aanzien van een hygiënische praktijk stuitten bij hem op volstrekt onbegrip. Ondanks de beantwoording van schriftelijke vragen over een mogelijk tekort aan tandartsen, blijven berichten hierover in de media de ronde doen. Welke waarde moet hieraan worden gehecht? Is het een kunstmatig tekort omdat tandartsen geen ziekenfondspatiënten meer aannemen of is het er echt? Welke instrumenten heeft de minister in het laatste geval om de opleidingscapaciteit te vergroten en heen te breken door het mechanisme van beroepsgroepen die via een wetenschappelijke vereniging de omvang van Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 45 2

3 het aanbod sturen en zo de collega s verzekeren van een goed gevulde praktijk? De heer Marijnissen (SP) was sinds de tandheelkundemaatregel overstelpt met berichten dat het de verkeerde kant opgaat met de tandheelkundige zorg in Nederland. De evaluatie van de ZFR bevestigt de vrees dat een grote groep mensen om financiële redenen afziet van een aanvullende verzekering. Verwijzend naar het ook door regeringsfracties aangegane commitment om het armoedevraagstuk aan te pakken, riep hij op om aan deze ongehoorde situatie een eind te maken. Hoewel hij de motivatie niet deelde, was hij het ermee eens dat de oplossing van het probleem niet moet worden gezocht in het openen van een beroep op de bijzondere bijstand. Nader overleg met verzekeraars wees hij af. Het antwoord op schriftelijke vragen van december 1994 geeft immers al aan dat de minister daarin geen onderhandelingspositie heeft. Waarom is hiervoor gekozen? Als al tot een beter pakket wordt gekomen, zal het zeker duurder worden, waardoor nog meer mensen zich om financiële redenen uitgesloten zullen zien. Tekenend voor de situatie vond hij de recent door Anova aan haar verzekerden verzonden aankondiging van premieverhogingen voor aanvullende tandartsverzekeringen met resp. 20% en 30%. Wat vindt de minister daarvan? Van het zogenaamde Dordtse model gruwelde hij. Dit zal landelijk tot grote rechtsongelijkheid leiden. De Kamer moet beslissen over fundamentele zaken als de toegang tot de gezondheidszorg. Alles afwegende is alleen het terugdraaien van de maatregel van januari 1995 een echte oplossing voor het gerezen probleem. Dat voorkomt ook mogelijke substitutie-effecten. Uit de ZFR-rapportage begreep de heer Marijnissen dat de tandheelkundemaatregel heeft geleid tot verlaging van de collectieve last met 420 mln. Onduidelijk blijft echter welke stijging van particuliere kosten hier tegenover staat. Inzicht daarin is nodig om echt te kunnen beoordelen welk effect maatregelen hebben en welke baat de samenleving als geheel er eigenlijk bij heeft. Vormen ze niet eigenlijk gewoon een aanslag op het bereikte beschavingsniveau, dat tot uitdrukking komt in een daling van het aantal mensen met kunstgebitten? De kans is nu meer dan levensgroot dat Nederland op langere termijn wordt geconfronteerd met een toename van het aantal mensen met onvolledige gebitten en kunstgebitten. Om dit te voorkomen overwoog hij een voorstel in te dienen om de maatregel van januari 1995 terug te draaien en betuigde hij bij voorbaat steun aan een eventueel voorstel om alleen de gebitsprotheses in het ziekenfondspakket terug te brengen. Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks) betwijfelde sterk dat de problemen rondom de aanvullende verzekering voor gebitsprotheses beperkt zijn tot een kleine groep. De verstrekte gegevens tonen immers aan dat 60% van de mensen met een kunstgebit geen aanvullende verzekering heeft. Hoe klein is de groep eigenlijk en welke oplossing wil de minister hen bieden? Hoe reageert zij op de constatering van de ZFR dat de toegankelijkheid voor ziekenfondsverzekerden tot een volledige gebitsprothese thans als gevolg van de hoge financiële drempels niet volledig is gewaarborgd? Niet aanvullend verzekerde prothesedragers moeten f 1400 betalen als zij een nieuw gebit nodig hebben. Daarbij gaat het niet aan om te suggereren dat dit bedrag in tien jaar bijeen kan worden gespaard, want de tandartsen zullen direct betaald willen worden. Rekening houdend met de maandelijkse premie van f 10 à f 15 is een eigen bijdrage van f 650 voor een volledige gebitsprothese zeer hoog. Dit komt erop neer dat de meeste mensen meer premie betalen dan zij ooit vergoed zullen krijgen. Ervan uitgaande dat in de Kamer geen meerderheid bestaat voor volledige terugdraaiing van de maatregel van januari 1995, pleitte zij ervoor de volledige gebitsprothese weer op te Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 45 3

4 nemen in het ziekenfondspakket. In de beleidslijn van de minister zag zij niet veel. Is al bekend of zorgverzekeraars bereid zijn een oplossing te bieden? Wat gebeurt er als die er niet komt? Waarom biedt de minister niet gewoon zelf een oplossing? Het ergerde mevrouw Oedayraj Singh Varma dat één op de vijf tandartsen ziekenfondspatiënten tot een maximum van f 200 zelf contant laten betalen. Is dat wel juist? Brengt dit de toegankelijkheid tot gezondheidszorg echt niet in het gedrang? Onbekend is hoeveel mensen met een minimuminkomen om deze reden hebben afgezien van een bezoek aan de tandarts. Benieuwd was zij naar de uitkomst van het onderzoek van de ZFR naar het declaratiegedrag van tandartsen ten aanzien van tandsteenverwijdering. Mocht dit aantonen dat verontrustende berichten hierover op waarheid berusten, dan moeten zeker maatregelen worden genomen. Kunnen zorgverzekeraars in dezen niet alerter optreden? Wat kan de minister hieraan doen? Uit recente berichtgeving in de pers maakte mevrouw Oedayraj Singh Varma op dat de FNV voornemens is een eigen ziektekostenverzekering op de markt te brengen. Andere bedrijven en organisaties zouden dit voorbeeld kunnen volgen. Wat gebeurt er dan met mensen die nergens bij horen? In dat verband is wellicht landelijke introductie van Dordtse model zinvol. In ieder geval moet dit nader worden bestudeerd. De heer Leerkes (Unie 55+) vond het onaanvaardbaar dat de tandheelkundemaatregel ouderen, laag opgeleiden en autochtonen laat zitten met een slecht of slecht zittend gebit. Een goed gebit is voorwaarde voor een goede spijsvertering. Verslechtering ervan kan derhalve op termijn leiden tot andere gezondheidsklachten (reumatoïde artritis) die veel meer geld kosten. Informatie bij een tandtechnisch bureau bevestigt dat het met de gebitsvoorziening totaal de verkeerde kant opgaat. De afname van prothesetanden is sinds januari 1995 met 30% teruggelopen, terwijl de omzet van uitneembare protheses met 20% afnam. Wat vindt de minister hiervan en welke prognoses zijn er over de toename van slechte, niet goed passende gebitten? Nu al zijn de laagst betaalden niet meer in staat om de eigen bijdrage voor een gebit te betalen. Er mag niet terug worden gegaan naar de toestanden van voor de oorlog. Wil de minister aandacht besteden aan het Dordtse model, dat uitgaat van een premie van f 7,50 voor de aanvullende verzekering in plaats van de gebruikelijke f 10 à f 15? Alles overziende onderschreef de heer Leerkes de conclusie van de ZFR, dat de toegankelijkheid tot de volledige gebitsprothese voor ziekenfondspatiënten niet voldoende is gewaarborgd. De prothesedrager betaalt thans meer aan premie dan hij of zij ooit vergoed kan krijgen. Een oplossing voor het gerezen probleem wordt geboden door de gebitsprothese weer op te nemen in het ziekenfondspakket. Hij herinnerde eraan, hierom ook al verzocht te hebben in een motie van december Na onderbrenging in het ziekenfondspakket kan de minister met de zorgverzekeraars gaan overleggen over de hoogte van de aanvullende premie. De heer Lansink (CDA) maakte met instemming uit het ZFR-rapport op, dat de (destijds ook door zijn fractie gesteunde) tandheelkundemaatregel er inderdaad toe heeft geleid dat mensen meer hun eigen verantwoordelijkheid in dezen hebben genomen. Signalen uit het verleden duidden ook al in deze richting. De rapportage signaleert echter ook dat er naast degenen die bewust afzien van een aanvullende verzekering ook mensen zijn die daartoe om financiële redenen gedwongen zijn. Dit probleem zou niet zijn ontstaan als was gekozen voor een IZA-achtig model met genormeerde eigen bijdragen en inkomensafhankelijke premies. Het kan worden opgelost door de maatregel geheel terug te draaien, maar dat riekt naar zig-zagbeleid en roept precedenten op andere gebieden op. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 45 4

5 Bovendien gaat het juist verkregen draagvlak voor het nemen van eigen verantwoordelijkheid daarmee verloren. Ook voelde hij weinig voor het zogenaamde Dordtse model. Doortrekking van die gedachtelijn kan er in extremis toe leiden dat men op gemeentelijk niveau de keuze krijgt tussen een extra sportkanaal op TV of verstrekking van een kunstgebit. Het is aan de Kamer om te beslissen over het beleid in de gezondheidszorg en dus ook over wat al dan niet in het verstrekkingenpakket wordt opgenomen. Derhalve resten slechts twee mogelijke oplossingen, te weten het weer opnemen van de volledige gebitsprothese in het ziekenfondspakket en betrokkenen een beroep laten doen op de bijzondere bijstand. Laatstgenoemde oplossing, waaraan zeker problemen verbonden zijn, had zijn voorkeur, omdat zij het best aansluit bij de oorzaak van het probleem: de inkomenspositie van de betrokken groep. De heer Oudkerk (PvdA) constateerde een discrepantie tussen de gegevens uit het ZFR-rapport en signalen uit de samenleving over een zorgelijke terugloop van het tandartsbezoek. Wat is er waar van berichten dat tandartsen hun patiënten voorhouden dat zij nog maar één keer per jaar recht hebben op een preventief onderzoek en dat voor volgende bezoeken f 51,50 moet worden betaald? Dergelijk gedrag is toch in strijd met gemaakte afspraken? Tandsteenverwijdering is toch in het pakket gebleven als onderdeel van de preventieve controle? In dat verband vroeg hij aandacht voor berichten over het declareren van tandsteenverwijdering als aanvullende handeling onder de titel scaling en rootplaning. Als dit zo is, is er sprake van fraude. Wil de minister de ZFR vragen het onderzoek hiernaar zoveel te bespoedigen dat het kan worden betrokken bij de begroting en het JOZ? Eventueel moet het preventieclustertarief zodanig worden verlaagd dat vergoedingen voor niet verrichte handelingen worden vermeden. Dat de tandheelkundemaatregel nodig was in het kader van het streven om de druk van de collectieve lasten te verlagen, onderschreef de heer Oudkerk. De eruit voortvloeiende kosten voor de burger mogen echter niet uit het oog worden verloren. Zo staat tegenover de verlaging van collectieve lasten met ongeveer 500 mln. een verhoogde premiedruk voor aanvullende tandartsverzekeringen van 840 mln. en is een gebitsprothese f 200 duurder geworden. De suggestie dat de hogere eigen bijdrage voor een gebitsprothese alleen wordt veroorzaakt door de hogere prijs ervan verwierp hij. Dat is gewoonweg veroorzaakt door de overheveling van het tweede naar het derde compartiment. Is de WTG nog werkzaam in het derde compartiment en waardoor worden deze enorme prijsstijgingen veroorzaakt? Veel verzekeraars hebben hun aanvullende verzekering aan de man gebracht via de negatieve optiemethode. Wat vindt de minister daarvan? Dat de ZFR constateert dat de toegankelijkheid tot de volledige gebitsprothese voor ziekenfondsverzekerden onvoldoende is omdat een groep mensen om financiële redenen niet in staat blijkt zich aanvullend te verzekeren vond de heer Oudkerk getuigen van sociale onrechtvaardigheid. De grondwettelijke plicht om de toegang tot het ziekenfondspakket voor iedereen zoveel mogelijk gelijk te houden, noopt de Kamer tot het nemen van maatregelen. Dan kan niet worden volstaan met verzekeraars te vragen een aantrekkelijke aanvullende verzekering aan te bieden. Hoe groot is de groep precies? Het ZFR-rapport suggereert een beperkt aantal, maar uit discussies in de Amsterdamse gemeenteraad zou kunnen worden afgeleid dat het alleen al in die stad zou gaan om een groep van zo n personen. Wil de minister de gemeenten hierover harde feiten vragen? Het zogenaamde Dordtse model zou alleen een oplossing kunnen bieden als het wettelijk landelijk verplicht kan worden gesteld. Is dat mogelijk? Vooralsnog gaf hij er de voorkeur aan, de volledige gebitsprothese weer op te nemen in het ziekenfondspakket. Dat men daardoor zou afzien van curatieve zorg geloofde hij niet. Ook zal het er Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 45 5

6 niet toe leiden dat een groot deel van de tandheelkundige zorg uit het pakket moet worden verwijderd. Het moet mogelijk zijn om ruimte te vinden voor de ongeveer 100 mln. die terugheveling van de volledige gebitsprothese naar het ziekenfondspakket kost. Gedacht kan worden aan bijstelling van de hoge geharmoniseerde tarieven in de richting van de ziekenfondstarieven en aan correctie van onjuist declaratiegedrag. Wil de minister de Kamer hierover voorafgaand aan de bespreking van het JOZ schriftelijk informeren? Het antwoord van de minister De minister vond een goede kauwfunctie behoren bij een goede gezondheid. Tegen deze achtergrond erkende zij dat er bij de toegang tot de volledige gebitsprothese voor een beperkte groep ziekenfondsverzekerden sprake is van een groot probleem en toonde zij zich bereid een oplossing hiervoor te zoeken. Wel verwachtte zij dat gezien de ontwikkelingen in de tandheelkunde, de problematiek van de prothesedragers in de toekomst zal afnemen. Het is bijzonder moeilijk om precies vast te stellen hoe groot de groep is die met problemen wordt geconfronteerd. Gemeenten zal worden gevraagd hierover harde gegevens te verstrekken. Bekend is wel dat 59% van de in totaal 2,3 mln. ziekenfondsverzekerden met een prothese om verschillende redenen geen aanvullende verzekering heeft afgesloten. Voor een deel komt het voort uit onwetendheid, maar ook zijn er mensen met een pas nieuwe prothese die hebben uitgerekend dat het voordeliger is om zelf voor vervanging ervan te sparen. Zo n 40% van de ziekenfondsverzekerden met een prothese heeft zich om financiële motieven niet bijverzekerd. Ervan uitgaande dat dit de groep is waarvoor het gewoonweg te duur werd, zou gesteld kunnen worden dat het probleem zich concentreert rond een groep van ongeveer personen. Een generieke oplossing als het weer terugbrengen van de volledige gebitsprothese in het ziekenfondspakket kost ongeveer 150 mln. Ervan uitgaande dat iemand gemiddeld eens in de tien à twintig jaar een nieuwe prothese nodig heeft, zou een specifieke oplossing voor alleen de beperkte groep zo n 35 mln. kosten. Dat vergt echter wel nauwkeurige vaststelling van wie er recht op hebben, maar daartoe ontbreken in de systematiek van de gezondheidszorg de instrumenten. Dit is alleen te verhelpen met een ongewenst groot aantal zeer ingewikkelde regelingen. Dit probleem zou kunnen worden omzeild via de naar de gemeenten gedecentraliseerde Algemene bijstandswet (ABW), maar daar kan alleen een beroep op worden gedaan door degenen die ondanks het sluiten van een aanvullende verzekering (voorliggende voorziening) in financiële problemen komen. In de nieuwe ABW krijgen gemeenten meer mogelijkheden op dit gebied, maar thans kunnen degenen die zich niet aanvullend hebben verzekerd, geen beroep doen op de ABW. Dit zou namelijk leiden tot vrijwel automatische compensatie van de pakketbeperking via de ABW, hetgeen niet stimuleert tot het nemen van eigen verantwoordelijkheid. Eigen bijdragen kunnen wel worden gecompenseerd via de ABW. In het door de gemeente Dordrecht en zorgverzekeraar Trias ontwikkelde model vergoedt Trias 25% van een volledige gebitsprothese en vult de gemeente via de ABW de aanzienlijke eigen bijdrage van 75% aan. Dit past in het regime van de ABW en is niet strijdig met verzekeringswetgeving. Nadeel is, dat dit model alleen werkt voor degenen aan wie de gemeente reeds een bijstandsuitkering verstrekt. Personen die wel op het sociaal minimum zitten maar geen recht hebben op een bijstandsuitkering, vallen erbuiten. Bovendien valt ongelijkheid tussen gemeenten te vrezen. Het terugbrengen van de volledige gebitsprothese in het ziekenfondspakket wees de minister in principe af. Slechts als uiterste redmiddel kan dit worden overwogen. De extra kosten daarvan moeten dan wel worden Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 45 6

7 gedekt, want van verder snoeien in het zorgpakket is niet veel te verwachten. Of financiële dekking gevonden kan worden in een korting op de geharmoniseerde tandartstarieven kan worden onderzocht. Voorzover het maximumtarieven betreft is de WTG nog werkzaam in het derde compartiment. Daarnaast onderzoekt de ZFR signalen over onjuist declaratiegedrag van tandartsen inzake de preventieve controle en de in dat verband gemaakte afspraken over het clustertarief. Zij zegde toe de ZFR te vragen het daarheen te leiden dat de resultaten van het onderzoek voorafgaand aan de begrotingsbehandeling bekend zijn. Desgevraagd gaf zij aan er in het algemeen geen moeite mee te zullen hebben als de primaire hulpverleners in de gezondheidszorg zouden besluiten om in loondienst te gaan functioneren. Vooralsnog zag zij er echter niets in om dit tegen de wil en de tradities van de beroepsgroepen in te forceren. Alles afwegend hield de minister er vooralsnog aan vast om te trachten in overleg met Zorgverzekeraars Nederland (ZVN) de inhoud van de aanvullende verzekering voor ziekenfondsverzekerden aantrekkelijker te maken en een betere verhouding tussen premie en vergoeding te creëren. Met name de vergoeding voor de prothese zou omhoog moeten. Gezien de zorg die de voorzitter van ZVN nog onlangs uitsprak over de verschraling in de zorg verwachtte zij hiervoor bij verzekeraars een gewillig oor te vinden. Naar verwachting is het resultaat hiervan eind 1996, begin 1997 bekend. Daarnaast is een voorlichtingscampagne in voorbereiding om de doelgroep nog eens extra te attenderen op de aanvullende verzekering. Verder wordt via de peilstations van de NMT zorgvuldig de ontwikkeling van de zorgconsumptie gevolgd. De prijsstijging voor een volledige prothese van f 1200 naar ongeveer f 1400 komt vooral voort uit gestegen materiaalprijzen. De redenering dat voor het pakket dat vroeger 450 mln. kostte, thans zo n 900 mln. moet worden opgebracht en dat dus voor hetzelfde thans twee keer zoveel moet worden betaald, vond de minister te simpel. Daarbij moet niet uit het oog worden verloren dat de ziekenfondspremie volstrekt niet kostendekkend is. Jaarlijks stort het Rijk een bijdrage van 5,5 mld. in de ziekenfondskas, waarbij nog eens 500 mln. MOOZ-bijdragen komt. In het particuliere circuit worden echter gewoon kostendekkende premies gerekend. De door verzekeraars aangeboden aanvullende pakketten en dekkingen variëren inderdaad sterk. Sommige verzekeraars bieden hoge vergoedingen voor orthodontie, maar vragen daar dan ook een hoge premie voor. Doordat vergoedingen voor orthodontie en paradontale hulp thans veelal zijn gebonden aan een zeker maximum, kunnen patiënten met specifieke problemen worden geconfronteerd met hogere lasten. In het algemeen zijn beide vormen van behandeling echter toegankelijk gebleven. Noodzakelijke zorg bij bijzondere tandheelkundige problemen is gegarandeerd. Het aantal personen dat zich aanvullend heeft verzekerd schommelt per verzekeraar tussen de 35% en 95%. Over mogelijke verschillen tussen regio s is niets bekend. Verbijsterd was zij over de door Anova aangekondigde premieverhoging met 20% en 30%. Dat tandartsen wettelijke vereisten betreffende een hygiënische praktijk zouden aangrijpen voor extra tariefeisen, verwonderde haar. Hoewel onderzoek geen concrete aanwijzingen oplevert voor een tekort aan tandartsen (ook niet omdat tandartsen geen ziekenfondspatiënten meer zouden aannemen) was de minister bereid hiernaar navraag te doen bij de NMT. De scheve leeftijdsopbouw van het tandartsenbestand kan er wel toe leiden dat zo n tekort over zo n tien à vijftien jaar ontstaat. Dit kan worden vermeden door de numerus fixus aan te passen. In overleg met de tandartsen wordt ook bezien of een betere taakverdeling tussen tandarts en assistent(e) een oplossing kan bieden. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 45 7

8 Aanvullende gedachtewisseling De heer Rijpstra (VVD) begreep dat de minister mede tegen de achtergrond van de afnemende populatie prothesedragers vooralsnog aan de door haar voorgestane oplossing wenst vast te houden, maar was toch ook niet ongevoelig voor de problemen waarmee een beperkte groep verzekerden thans kampt. Alvorens bij de behandeling van de begroting of het JOZ tot besluitvorming over te gaan, wenste hij zich in zijn fractie te beraden op eventuele nadere voorstellen. De heer Van Boxtel (D66) vond het onaanvaardbaar dat verzekerden fors worden gedupeerd door de generieke tandheelkundemaatregel. Wil de minister bezien of dit probleem kan worden opgelost door in de sfeer van de ABW individuele zorgsubsidies te verstrekken? Als zo n specifieke oplossing niet kan worden geboden, moet desnoods de generieke maatregel ten aanzien van de volledige gebitsprotheses worden heroverwogen. Is de minister bereid met het kabinet de voorgestane beleidslijn te heroverwegen, te zoeken naar dekking voor het weer opnemen van de volledige gebitsprotheses in het ziekenfondspakket en de Kamer hierover te informeren voor de behandeling van het FOZ? Bij het zoeken van financiële dekking ware primair te denken aan bijstelling van het preventieclustertarief en de geharmoniseerde maximumtarieven in het derde compartiment. De heer Marijnissen (SP) benadrukte dat zijn verontwaardiging over de onderhavige maatregel niet alleen voortkomt uit zorg voor degenen aan de onderkant van de samenleving, maar vooral uit zijn ideologisch uitgangspunt dat er gemeenschappelijke zorg moet zijn voor wat gemeenschappelijk wordt geacht te behoren tot een beschaafde standaard. Hiervan uitgaande klaagde hij de retoriek rondom bevordering van de eigen verantwoordelijkheid aan. Het veroorzaakt niet alleen een tweedeling in de maatschappij, maar is ook duurder voor de burger. Onmiskenbaar zijn de miljarden die jaarlijks aan het ziekenfonds toevloeien te beschouwen als een vorm van solidariteit, maar volstrekt onduidelijk blijft voor welke meerkosten de burger is komen te staan als gevolg van de tandheelkundemaatregel. Wil de minister daar exacte cijfers over verstrekken? Uit het verloop van de discussie begreep de heer Marijnissen dat er voor de beleidslijn van de minister weinig steun is in de Kamer. Als al wordt gekomen tot een aantrekkelijker pakket, dan moet er ongetwijfeld een hogere premie voor worden betaald, waardoor waarschijnlijk een nog grotere groep mensen zich om financiële redenen genoodzaakt zal zien om af te zien van een aanvullende verzekering. De handelwijze van Anova spreekt in dezen boekdelen. In het openen van een beroep op de bijzondere bijstand zag hij niets, omdat betrokkenen dit beleven als een enorme aanslag op hun waardigheid. Verder worden hiermee niet de mensen bereikt die net boven het bijstandsniveau zitten en die wel degelijk ook met problemen worden geconfronteerd. Bovendien mag niet worden vergeten dat oplossingen op gemeentelijk niveau per definitie tot rechtsongelijkheid leiden. Alles overwegende concludeerde de heer Marijnissen dat minimaal moet worden besloten om de volledige gebitsprothese weer terug te brengen in het ziekenfonds. Omdat zich voor zo n voorstel een meerderheid in de Kamer begint af te tekenen, verzocht hij plenaire behandeling van het verslag van dit algemeen overleg, teneinde een desbetreffende motie te kunnen indienen. Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks) was teleurgesteld dat de minister ondanks de door de commissie geuite zorgen vasthield aan haar beleidslijn. Zij had geen hoge verwachtingen van de welwillendheid Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 45 8

9 van zorgverzekeraars in dezen. Het openen van de mogelijkheid om een beroep te doen op bijzondere bijstand zag ook zij niet als een oplossing. Betrokkenen hebben hier grote weerstand tegen en bovendien zal iedere gemeente aan zo n regeling een andere invulling geven. Alles overwegende was zij voor het weer terugbrengen van de volledige gebitsprothese in het ziekenfondspakket. Ten slotte drong zij erop aan de resultaten van het onderzoek naar het declaratiegedrag van tandartsen voor de begrotingsbehandeling aan de Kamer te zenden. De heer Leerkes (Unie 55+) hoopte van harte dat het kabinet erin zal slagen om dekking te vinden voor het weer opnemen van de volledige gebitsprothese in het ziekenfondspakket. Ook hij zag niets in het openen van een beroep op de bijzondere bijstand. Dat is in strijd met de waardigheid van betrokkenen. De heer Lansink (CDA) concludeerde dat het zakelijk goede antwoord van de minister politiek onvoldoende weerklank vond bij de coalitiepartners. De nu ingenomen standpunten leiden ertoe dat het kabinetsbeleid op dit punt is opengebroken en dat de 1,3% in feite van tafel is. Hier wreekt zich dat er nog geen draagvlak is voor een houdbare, allesomvattende stelselwijziging. Nu dit is gebeurd op het gebied van de tandheelkunde (waarvoor destijds toch een redelijk breed draagvlak bestond) is te verwachten dat besparingsmaatregelen op het gebied van psychotherapie, fysiotherapie en dergelijke eenzelfde lot zullen ondergaan. De heer Oudkerk (PvdA) waardeerde het dat de minister het bestaan van het probleem erkent, maar vond tegelijkertijd dat de door haar aangedragen oplossing niet in verhouding staat tot de ernst ervan. Ook hij bepleitte de volledige gebitsprothese weer op te nemen in het ziekenfondspakket. Wil de minister de Kamer voor de behandeling van het JOZ informeren over de daartoe benodigde financiële dekking en wil zij uit een oogpunt van kostenbeheersing intensief aandacht schenken aan pogingen om probleemgroepen zo goed mogelijk te identificeren? De minister bestreed dat het beleid dat erop gericht is mensen meer bewust te maken van hun eigen verantwoordelijkheid, slechts zou berusten op retoriek. Hoewel zij de juistheid van de tandheelkundemaatregel staande hield, erkende zij wel dat het eleganter zou zijn geweest als deze eerst alleen van toepassing was verklaard op jongvolwassenen, om van daaruit verder te gaan. Het nemen van eigen verantwoordelijkheid veronderstelt namelijk een basis in goede preventieve jeugdtandzorg. Doordat de maatregel in één keer voor de hele bevolking moest worden genomen om de taakstelling van het kabinet te halen, zijn er mensen bij betrokken die deze basis ontberen. Voor deze groep, die in feite het slachtoffer is geworden, moet een oplossing worden gevonden. De meerkosten waarmee de burger door de tandheelkundemaatregel wordt geconfronteerd zijn niet exact aan te geven. Daarom zal worden getracht, de Kamer hiervan een zo nauwkeurig mogelijke schatting te geven. Dat voor een aantrekkelijker aanvullend verzekeringspakket hogere premies moeten worden betaald, bestreed de minister. Primair zal ernaar worden gestreefd om het pakket specifiek voor de betrokken doelgroep aantrekkelijker te maken. Dat behoeft niet te leiden tot een breder pakket. Daarbij is het aan de verzekeraars om een zodanige premiestelling te hanteren dat meer personen besluiten tot een aanvullende verzekering. Dat de acceptatie hierbij een probleem kan gaan vormen, erkende zij. Om die reden kon zij begrip opbrengen voor de eerder door verzekeraars gehanteerde negatieve optiemethode. Ook erkende zij dat het doen van een beroep op de ABW in de samenleving een zodanige lading heeft Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 45 9

10 gekregen dat er vaak van af wordt gezien. In deze context was zij bereid aandacht te schenken aan voorstellen tot introductie van begrippen als individuele zorgsubsidie of vouchers. Door het verloop van het algemeen overleg zag de minister zich genoodzaakt de gekozen beleidslijn aan het kabinet voor te leggen en suggesties voor financiële dekking van andere voorstellen nader te bestuderen. Voor de begrotingsbehandeling wordt de Kamer hierover geïnformeerd. Gehoord de discussie en mede om de minister in de vorm van een motie een steun in de rug te geven bij haar overleg in het kabinet, hield de heer Marijnissen (SP) vast aan zijn verzoek om een plenair debat over het verslag van dit algemeen overleg. De voorzitter van de commissie, Van Nieuwenhoven De griffier van de commissie, Van der Windt Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr