Tweede Kamer der Staten-Generaal

Transcriptie

1 Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar XVI Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1997 Nr. 67 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG Vastgesteld 6 juni 1997 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport 1 heeft op 14 mei 1997 overleg gevoerd met minister Borst van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de brief van 7 maart 1997 inzake gebruik van taxoïden in ziekenhuizen (VWS ). Van het gevoerde overleg brengt de commissie bijgaand beknopt verslag uit. Vragen en opmerkingen uit de commissie 1 Samenstelling: Leden: Lansink (CDA), Schutte (GPV), Van Nieuwenhoven (PvdA), voorzitter, Van der Heijden (CDA), ondervoorzitter, Van Heemskerck Pillis-Duvekot (VVD), M. M. H. Kamp (VVD), Doelman-Pel (CDA), Swildens- Rozendaal (PvdA), Vliegenthart (PvdA), Mulder-van Dam (CDA), Versnel-Schmitz (D66), Middel (PvdA), Leerkes (Unie 55+), Nijpels-Hezemans (groep-nijpels), Fermina (D66), Oedayraj Singh Varma (GroenLinks), Dankers (CDA), Marijnissen (SP), Essers (VVD), Oudkerk (PvdA), Cherribi (VVD), Sterk (PvdA), Van Boxtel (D66), Van Vliet (D66) en Van Blerck-Woerdman (VVD). Plv. leden: Soutendijk-van Appeldoorn (CDA), Van der Vlies (SGP), Lilipaly (PvdA), Th. A. M. Meijer (CDA), Rijpstra (VVD), Voûte-Droste (VVD), Smits (CDA), Dijksman (PvdA), Houda (PvdA), Beinema (CDA), Van den Bos (D66), Rouvoet (RPF), R. A. Meijer (groep-nijpels), Van Waning (D66), Sipkes (GroenLinks), De Jong (CDA), Passtoors (VVD), Apostolou (PvdA), J.M. de Vries (VVD), Noorman-den Uyl (PvdA), Bremmer (CDA), Bakker (D66) en Hoogervorst (VVD). Mevrouw Kamp (VVD) was heel erg blij met de beslissing van de minister om het gebruik van taxol door de ziekenhuizen voor de behandeling van vrouwen die lijden aan eierstok- en borstkanker voor 90% te vergoeden. Echter, de procedure die is gevolgd om tot deze beslissing te komen had haar verbaasd. De procedure is afwijkend van die van het toelaten van aids-remmers en Interferon B. Het is bovendien de vraag of de Ziekenfondsraad, die ten aanzien van taxol overigens een verdeeld advies uitbracht, wel het geschikte college is om over het gebruik van nieuwe geneesmiddelen te adviseren. Een definitief beslismodel voor de vergoeding van geheel nieuwe geneesmiddelen is er echter nog niet maar dat zou er in deze kabinetsperiode nog wel moeten komen. Uit de stukken zou opgemaakt kunnen worden dat een en ander nog lang gaat duren, maar dit zou niet aanvaardbaar zijn. Ook over het nieuwe geneesmiddel Lamictal tegen epilepsie zou snel een beslissing moeten worden genomen. De minister heeft gezegd 35 mln. uit te trekken in het kader van de behandeling met het middel taxol. In de brief aan de Ziekenfondsraad wordt gesproken van een bedrag van 20 mln. in 1997 en van 30 mln. in Het een spoort dus niet met het ander. Het feit dat dat laatste bedrag 5 mln. lager is dan het bedrag dat oorspronkelijk is toegezegd, zou erop kunnen duiden dat de minister al geld uittrekt voor een ander nieuw geneesmiddel voor de tweedelijnsbehandeling van eierstokkanker, namelijk voor topotecan. Overigens wordt niet duidelijk op welke manier het bedrag van 35 mln. wordt gefinancierd. Wordt dit bedrag geput uit de extra middelen die beschikbaar zijn respectievelijk worden gesteld in het kader van de begrotingen voor 1997 en 1998 of worden de kosten voor het gebruik van 7K1966 ISSN Sdu Uitgevers s-gravenhage 1997 Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 67 1

2 taxol betaald met de opbrengst die het gevolg is van de invoering van de Wet geneesmiddelenprijzen? Nog niet duidelijk is wat de opbrengst van invoering van deze wet zal zijn. Ze vormt overigens geen mechanisme voor bevordering van de marktwerking, maar het hanteren van die wet wordt wel door de VVD gesteund. De wet zorgt namelijk voor verlaging van de prijzen voor geneesmiddelen en met die verlaging zal ruimte kunnen ontstaan voor vergoeding van nieuwe geneesmiddelen. Met het opzetten van een registratie- en evaluatiesysteem, dat van de behandelaars en internisten overigens heel veel werk vergt, wordt heel goed werk verricht. Aan de hand van dat systeem, waarbij de gehele patiëntenpopulatie in aanmerking wordt genomen, zal de werking van het geneesmiddel beoordeeld kunnen worden, maar wel dient in aanmerking genomen te worden dat het resultaat van een medicijn niet in alle opzichten is te bepalen. Wel kan men nagaan wat het kwantitatieve effect is, hoeveel dagen bijvoorbeeld aan iemands leven worden toegevoegd. Echter, welke parameter geldt voor de kwaliteit van het leven? Het is overigens de vraag of men wel onderscheid kan maken tussen intramurale en extramurale geneesmiddelen, ook met het oog op het eventueel in de toekomst schrappen van artikel 13 van de WOG. Geneesmiddelen die nu intramuraal worden toegepast, kunnen ook extramuraal worden toegepast. Veel vrouwen worden nu behandeld met cisplatine en taxol, maar misschien kan in plaats van cisplatine carboplatine toegepast worden. Wellicht geeft dat laatste medicijn hetzelfde effect, terwijl dan poliklinische behandeling mogelijk is. Op die manier kan reductie van de ziekenhuiskosten bereikt worden. Ook het geneesmiddel topotecan kan waarschijnlijk volgend jaar al in tabletvorm toegediend worden. Moet in een te kiezen beslismodel wel sprake zijn van een extra fase-3-onderzoek door de industrie, dus van onderzoek na registratie om voor vergoeding in aanmerking te komen? Daarmee zou Nederland zich onderscheiden van de andere Europese landen en het enige land zijn dat van de industrie extra onderzoek verlangt. Kun je dit patiënten wel aandoen? Mevrouw Kamp sprak vervolgens over de criteria die in het beslismodel aan de orde moeten komen waarbij zij weleens wijst op het advies van b.v. Winzum. Allereerst is dat het criterium van de noodzakelijkheid. De noodzakelijkheid van taxol is nu door de specialisten bepaald, maar misschien zal op dit punt een taak voor de Wetenschappelijke vereniging blijven bestaan, die dan met andere instanties, bijvoorbeeld patiëntenverenigingen, moet samenwerken. Vervolgens moet gedacht worden aan het maatschappelijke inverdieneffect van een middel. Het gebruik van bepaalde medicijnen zou tot gevolg kunnen hebben dat mensen naar hun werk kunnen blijven gaan. Daarmee zou dan een medicijn extra waarde krijgen. Een ander criterium is dat van de werkzaamheid, zowel in kwantitatief als in kwalitatief opzicht. De werkzaamheid kan in de toekomst misschien medebeoordeeld worden door het College ter beoordeling van de geneesmiddelen. Dan is er nog het criterium van de doelmatigheid. Dat behoort beoordeeld te worden door de mensen van het vakgebied van de gezondheidseconomie. Dit vakgebied heeft zich nog niet echt ontwikkeld en hoewel het voor de hand ligt dat verdere ontwikkeling ervan op de universiteit gebeurt, zou toch ook de Gezondheidsraad of de Nationale raad voor de volksgezondheid zich hiermee bezig kunnen houden. Tot slot is het criterium voor eigen rekening en verantwoording een politieke beslissing; van regering en parlement. Mevrouw Van Vliet (D66) vond dat de richtlijn gebruik taxoïden in de oncologische praktijk verhelderend werkt, maar dat daarmee op veel vragen nog geen antwoord is gegeven. Hoe staat het bijvoorbeeld met de overlevingsduur, met de toxiciteit van het middel en wat is bij verlenging Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 67 2

3 van het leven de kwaliteit daarvan? In het te kiezen beslismodel zou aan deze aspecten aandacht moeten worden besteed. De thans gekozen procedure roept vragen op. Heeft de rapportage door de Ziekenfondsraad niet voor onnodige vertraging gezorgd? Hierbij dient in aanmerking te worden genomen dat bij de beoordeling van een ander nieuw geneesmiddel, bijvoorbeeld topotecan, opnieuw een slepende procedure zou moeten worden gevolgd. Dat zou voor de patiënten die het aangaat, onaanvaardbaar zijn. De fractie van D66 zou graag zien dat in een adviescommissie werd ingesteld waarin mensen van de diverse vakgebieden zitting hadden. Te denken valt aan de specialisten, de behandelaars, de onderzoekers van de integrale kankercentra, maar ook aan ambtenaren van het ministerie. Op een gegeven moment is namelijk de financiering aan de orde. Ook de patiëntenorganisaties dienen een inbreng te leveren. Het belangrijkste is echter dat op deze manier voorkomen wordt dat langs elkaar heen wordt gewerkt en dat procedures onnodig lang duren. Wie moet verantwoordelijk worden voor de werkwijze van een dergelijke commissie? Te denken valt aan de Gezondheidsraad. Het is namelijk de vraag of de Ziekenfondsraad in dit verband wel het geschikte college is, maar wel kan die een rol blijven vervullen bij het bepalen van de kosteneffectiviteit van een geneesmiddel. Ook kan het werk van de raad van nut zijn in het geval vergelijkend onderzoek mogelijk is. Waarom is overigens de prijs voor taxol extreem hoog? Vooral de behandelaars veronderstellen dat het medicijn duur is vanwege de onderzoekskosten. Echter, het onderzoek is voor een groot deel in de Verenigde Staten verricht. Kan het ministerie wel beoordelen of voor taxol een reële prijs is berekend? Bij de beoordeling van een medicijn is ook aan de orde of het zowel klinisch als poliklinisch toegediend kan worden. Dat element speelt eveneens een rol bij de vraag of de prijs voor een medicijn reëel is. Ook de industrie heeft een verantwoordelijkheid op het punt van de kosteneffectiviteit en het is te hopen dat de industrie op het afgegeven signaal wil reageren. De heer Oudkerk (PvdA) was ook blij met de beslissing van de minister, maar zette evenals de voorgaande sprekers vragen bij de gevolgde procedure. Met name heeft het hem verbaasd, dat nadat de behandelrichtlijn klaar was, het nog vijf maanden duurde voordat de Ziekenfondsraad werd gevraagd de budgettaire gevolgen van toepassing van taxol te onderzoeken. Een bureauladeperiode van vier, vijf maanden is wel wat lang als het gaat om een medicijn dat het leven van vrouwen kan verlengen. In de toekomst moet daarom een onnodig lange procedure voorkomen worden. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een besluit over het nieuwe geneesmiddel tegen epilepsie. Direct nadat de Raad voor de volksgezondheid en de commissie Zorg een uitspraak hebben gedaan over de farmaco-economische aspecten zou de minister een besluit moeten kunnen nemen. In het algemeen moet nagegaan worden of de Ziekenfondsraad in de te volgen procedure wel een rol kan vervullen. In het onderhavige geval moest de Ziekenfondsraad onderzoeken of bij de toepassing van taxol sprake was van willekeur. Dat bleek het geval te zijn. Vervolgens bestond de rol van de Ziekenfondsraad uit: onderzoeken wat de budgettaire gevolgen zijn van toepassing van taxol; uitspraken doen over het begrip «betekenisvolle levensverlenging; het aanbrengen van prioritering in door beroepsgroepen en patiënten opgestelde richtlijnen. De heer Oudkerk achtte het zeer wel mogelijk dat de Ziekenfondsraad onderzoekt wat de budgettaire gevolgen zijn van vergoeding van een bepaald geneesmiddel, maar de twee andere punten zijn misschien niet Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 67 3

4 onderwerpen die deze raad zou moeten behandelen. Dat is hem ook gebleken uit berichten uit het veld. Daarom kan voor het beoordelen of een medicijn in aanmerking moet komen voor vergoeding misschien beter de Raad voor de volksgezondheid, de Gezondheidsraad of de door mevrouw Van Vliet voorgestelde commissie ingeschakeld worden. De heer Oudkerk sprak voorts over de vergoeding van nieuwe geneesmiddelen. Er zijn in het verleden verschillende mogelijkheden geopperd en die wil hij nog in herinnering roepen. Hij denkt hierbij met name aan de mogelijkheden die worden genoemd in de brief van 10 juli van vorig jaar. Daarin stonden er vier. 1. Het oprekken van bijlage 1A, dus meer middelen voor vergoeding in aanmerking laten komen. 2. Verstrekking laten plaatsvinden op indicatie, dus niet het geneesmiddel in alle gevallen vergoeden. 3. Nieuwe geneesmiddelen bekijken aan de hand van een ontwikkelingsgeneeskundig traject. 4. Schuiven met geld. Je kunt bijvoorbeeld geld uitsparen door een middel toe te dienen dat voorkomt dat intramurale behandeling nodig is. Het geld dat op die manier vrijkomt zou je in kunnen zetten voor andere geneesmiddelen. De heer Oudkerk sprak voorts over de beoordeling van nieuwe geneesmiddelen in het algemeen en de manier waarop ze voor vergoeding in aanmerking kunnen komen. Daarbij dacht hij aan een vijfstappenplan. De eerste stap zou kunnen zijn dat door de beroepsgroep een richtlijn wordt opgesteld. Vervolgens zou een onafhankelijke commissie een leidraad moeten opstellen. Vervolgens zou sprake moeten zijn van tripartiet overleg tussen artsen, verzekeraars en patiënten. Daarna moet de uitkomst van het overleg vastgelegd worden en ten slotte moet de politiek een beslissing nemen. De heer Oudkerk wees erop, dat als er niet een snelle en duidelijke procedure komt het stuwmeer aan nieuwe geneesmiddelen zal toenemen. Omdat op een gegeven moment noodzakelijke medicijnen op de markt zijn, maar zij niet voor vergoeding in aanmerking komen, kan de situatie ontstaan dat de rijken wel de nodige medicijnen kunnen krijgen maar mensen met weinig geld niet. Er ontstaat dan als het ware een breuk in de stuwdam met de kans op tweedeling in de zorg. In dit verband valt al te denken aan het middel topotecan. Misschien zal dat medicijn na taxol de eerste keus worden, maar hoe gaat de minister de beoordeling van dit medicijn aan de hand van bestaande protocollen vorm geven? Aan welke vorm van financiering denkt zij? Overigens, was het de heer Oudkerk ook niet duidelijk welk bedrag voor de vergoeding van taxol beschikbaar komt. In het ene geval wordt gesproken van 35 mln. en in het andere van 20 mln. en 30 mln. Wat de financiering in het algemeen betreft, meende de heer Oudkerk dat ook de industrie een bijdrage zou kunnen leveren. Hij opperde de mogelijkheid met de nieuwe voorzitter van Nefarma alsmede met de producent van taxol en topotecan in overleg te treden. De heer Smits (CDA), die zich kon vinden in de waarderende woorden aan het adres van de minister, wees op het belang van een goede voorlichting bij de vergoeding van het gebruik van taxol. Men moet voorkomen dat de indruk wordt gewekt dat met toepassing van taxol volkomen genezing in het verschiet ligt. Er is daarentegen slechts sprake van verlenging van het leven. De toepassing van het middel zal plaatsvinden aan de hand van een protocol, maar heeft het ministerie bij de opstelling van dat protocol ook inspraak? Het is overigens mogelijk dat men na de evaluatie tot een minder positieve conclusie ten aanzien van taxol komt. Zal dan de vergoeding worden stopgezet? De ziekenhuizen is nog niet duidelijk op welke manier nu de vergoeding zal plaatsvinden. Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 67 4

5 Ook de heer Smits moest constateren dat de vergoeding van medicijnen een actuele problematiek blijft. Hij heeft eerder de suggestie gedaan het Franse systeem in aanmerking te nemen, aangezien zich in Frankrijk de problematiek waarmee men in Nederland voortdurend te maken heeft, niet voordoet. Wellicht zijn onderdelen van het Franse systeem in Nederland toepasbaar. Het antwoord van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport De minister was blij met de positieve uitlatingen van de leden over haar besluit om het gebruik van taxol door ziekenhuizen voor 90% te vergoeden hoewel nog niet helemaal duidelijk is hoe groot de therapeutische waarde van het middel is. Daarbij valt vooral te denken aan de secundaire behandeling van ovariumcarcinoom en mammacarcinoom. De therapeutische waarde zal bepaald kunnen worden aan de hand van een evaluatie, waarna besloten moet worden of het middel voor vergoeding in aanmerking kan blijven komen. Bij de beslissing over de vergoeding van het gebruik van taxol kreeg de regering te maken met de moeilijkheid dat niet alle partijen eenzelfde oordeel hadden. Mede daardoor heeft de procedure lang geduurd, maar zeker heeft een rapport niet vier, vijf maanden in een bureaulade gelegen. Die veronderstelling is dus geheel onjuist. Niettemin zal in de toekomst voor een betere procedure gekozen moeten worden. Voor de zomer zal het kabinet zijn standpunt daarover kenbaar maken. Overigens mag niet vergeten worden dat ook de ziekenhuizen in dezen een eigen verantwoordelijkheid hebben. Zij kunnen bijvoorbeeld aanspraak maken op gebruik van een nieuw medicijn zodra dat is geregistreerd. De minister kan weliswaar een bepaald medicijn niet in aanmerking laten komen voor verstrekking in een ziekenhuis, echter, dat is in het geval van taxol niet gebeurd. Niettemin hebben de ziekenhuizen, wellicht op budgettaire gronden, niet voor de aanschaf van taxol gekozen. Daardoor ontstond druk op de regering om het middel te vergoeden. Wellicht is de suggestie, gedaan in een artikel in Medisch Contact, bruikbaar. Die houdt in dat men zo snel mogelijk na de registratie via een geneesmiddelenindicatiesysteem zou moeten komen tot een behandelingsprotocol voor de toepassing van het middel. Vervolgens sprak de minister over het verschil in bedragen. Het verschil heeft te maken met het feit dat de kosten 35 mln. bedragen en dat de vergoeding 90% is. In 1997 is slechts 20 mln. uitgetrokken omdat het systeem pas in de loop van dit jaar is gaan gelden. Structureel zal vanaf 1998 totdat het onderzoek is afgerond 30 mln. per jaar beschikbaar worden gesteld. Als het gebruik van het middel voor 100% vergoed zou worden, zou er voor de ziekenhuizen geen enkele reden zijn bij de toepassing van taxol kritisch tewerk te gaan. Op vragen van Mevrouw Kamp en de heer Oudkerk antwoordde de minister dat de harmonisering van de intra- en extramurale geneesmiddelen een onderwerp is dat de aandacht van de ambtenaren op het ministerie heeft. Voorkomen moet worden dat gewerkt zal worden met een lijst van medicijnen die intramuraal wel of niet mogen worden toegepast. De kans zou dan bestaan dat een dergelijke lijst consequenties heeft voor andere behandelingen in het ziekenhuis. Overigens, de nagestreefde gelijkheid in behandeling van patiënten blijft moeilijk te realiseren. Waar komt het geld eigenlijk vandaan? Geput wordt uit de extra middelen voor De opbrengst van de Wet geneesmiddelenprijzen valt niet tegen. Het is de bedoeling dat de opbrengst van die wet in de eerste plaats wordt ingezet om de problemen in de geneesmiddelensector op te lossen. Dat zorgt ook voor een extra rechtvaardiging om deze wet te blijven toepassen. In de wet staat overigens aangegeven in welke situaties Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 67 5

6 die niet meer toegepast zou moeten worden. Echter, de opbrengst van de Wet geneesmiddelenprijzen (WGP) voor geneesmiddelen kan niet uitsluitend ingezet worden voor de financiering van nieuwe geneesmiddelen. Een groot aantal maatregelen is nodig voor de dekking van de generale problematiek. De overheveling van de kosten voor de bejaardenoorden en verzorgingshuizen naar de AWBZ zorgden voor een financieel gat dat gedicht kon worden mede dankzij de opbrengst van de WGP. Hoe kan men bepalen dat de kwaliteit van het leven wordt verbeterd? Natuurlijk is de kwaliteit van het leven iets subjectiefs. Toch zijn er aangrijpingspunten. De patiënt zou zelf kunnen zeggen of hij de behandeling al dan niet de moeite waard vond. Het blijft echter ook dan een subjectieve beleving en er is dus niet sprake van een echt meetinstrument. De Raad voor de volksgezondheid en zorg komt zeer binnenkort met een advies waarbij ook de farmaco-economische aspecten aan de orde komen. Dat advies kan dan betrokken worden bij het kabinetsstandpunt over nieuwe geneesmiddelen dat voor de zomer bekend zal worden gemaakt. Bij dat standpunt zullen onder andere de criteria van noodzakelijkheid en doelmatigheid worden betrokken. Ook zal de rol van de Ziekenfondsraad aan de orde moeten komen alsmede de vraag wie tijdens de procedure wat moet doen. Als uitvoeringsorgaan van de sociale ziektekostenverzekering is de Ziekenfondsraad niet langer een adviesorgaan. De Ziekenfondsraad kan wel de budgettaire gevolgen van een bepaalde richtlijn beoordelen. De vragen over de werkzaamheid en de effectiviteit van het middel zouden misschien beoordeeld moeten worden door een commissie die voor de Gezondheidsraad werkt. Alle suggesties die op dit punt zijn gedaan, wil de minister betrekken bij het opstellen van het kabinetsstandpunt. Bij de nieuwe procedure valt ook te denken aan de commissie ex artikel 56 van de Ziekenfondswet. Die commissie adviseert de minister rechtstreeks met betrekking tot nieuwe geneesmiddelen. Weliswaar is dit een commissie van de Ziekenfondsraad, maar in de nieuwe situatie zou deze commissie kunnen blijven bestaan zonder dat zij aan de Ziekenfondsraad rapporteert. Minister Borst ging voorts in op een door mevrouw Kamp gemaakte vergelijking met de situatie in andere Europese landen. De registratie van geneesmiddelen voor toelating tot de markt is een echt Europese aangelegenheid geworden. Echter, in ieder land is de vergoeding van de geneesmiddelen anders geregeld. Dat blijft ook een nationale aangelegenheid. Op den duur zal het bestaan van een Europese registratie natuurlijk consequenties hebben. Minister Borst ging voorts in op de vraag: waarom is taxol zo duur? De prijs van een geneesmiddel is niet alleen het gevolg van de onderzoekskosten, maar ook van de marktwerking. Zij wees erop, dat taxol thans ook met duidelijke kortingen aan ziekenhuizen wordt aangeboden. Ook komt koppelverkoop met een ander middel van dezelfde fabrikant voor. Dit kan men zien als een verschijnsel van marktwerking. In het algemeen bestaat weinig inzicht in de prijsvorming van een product. Over het Franse vergoedingensysteem wil de minister iets op schrift laten stellen, maar zij wees er op voorhand op dat de situatie in Frankrijk geheel anders is dan in Nederland. Frankrijk kent een grote farmaceutische industrie en de Franse regering maakt deals met die industrie. Op een vraag van de heer Oudkerk en mevrouw Kamp antwoordde de minister dat door de behandelaars een protocol voor lamotrigine is opgesteld. Het is de bedoeling dat het op 27 mei door de Ziekenfondsraad wordt vastgesteld. Daarmee zou dan voor dat middel ook duidelijkheid zijn geschapen. Overigens zijn de regels van het geneesmiddelenvergoedingensysteem zodanig, dat in het geval er een geneesmiddel komt voor een ziekte waarvoor nog geen afdoende behandeling mogelijk is, Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 67 6

7 bijvoorbeeld voor aids dat middel direct voor vergoeding in aanmerking komt. Weliswaar is daarmee het probleem van de financiering niet opgelost, maar men hoeft dan niet af te wachten wat de uitkomst van een slepende procedure is. Op een vraag van de heer Oudkerk en mevrouw Van Vliet antwoordt de minister dat voor de vergoeding van medicijnen waarvan de therapeutische waarde niet overduidelijk kan worden aangetoond, er altijd sprake zal moeten zijn van een afweging. Bij de beoordeling of een middel voor vergoeding in aanmerking komt, speelt ook een rol of iemand sneller goed kan functioneren. Bij het beoordelen van de kosten van de gezondheidszorg wordt overigens nog steeds niet in aanmerking genomen wat de opbrengst van behandelingen in maatschappelijk opzicht is. Het zou interessant zijn dat wel te doen. Misschien zal men dan tot de conclusie komen dat de gezondheidszorg, gelet op de opbrengst in maatschappelijk opzicht, goedkoop is. Een project waarmee het werkelijke rendement in beeld zou komen, moet ooit verricht worden. Zou Nefarma een bijdrage kunnen leveren aan de kosten voor de gezondheidszorg? Nefarma zelf beschikt niet over een budget. Dus de producent zou iets moeten doen. Enigszins is nagegaan of producenten bereid waren een financiële bijdrage te leveren. Daarvan is echter niet veel gebleken. Wel zouden de producenten mee kunnen betalen aan het onderzoek. Van veel onderzoek is echter niet duidelijk of de uitkomst voor de producent interessant is. De minister reageerde voorts op de woorden van de heer Smits over het protocol. Dat is niet alleen door de internisten opgesteld. Het protocol voor de monitoring is opgesteld door de Nederlandsche Internistenvereeniging en de Vereniging van integrale kankercentra. Deze verenigingen en de Ziekenfondsraad zullen op 10 juni over het protocol komen te spreken. De bedoeling is het dan ook vast te stellen. Vervolgens kan voorlichting gegeven worden aan de ziekenhuizen over de betaling. Die zal geschieden aan de hand van een subsidieregeling. De vergoeding zelf zal plaatsvinden op declaratiebasis. Als uit het onderzoek blijkt, dat het middel niet echt een therapeutische meerwaarde heeft, moet de consequentie zijn dat vergoeding van het middel wordt afgeschaft. De voorzitter van de commissie, Van Nieuwenhoven De griffier van de commissie, Van der Windt Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 67 7